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Trauma a Cabeza Trauma a Cabeza Evaluación y Tratamiento en Evaluación y Tratamiento en Sala de Emergencia Sala de Emergencia

Yazmin M. Febres MD Catedratico Auxiliar UPR

Programa de Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico


Objetivos • Discutir la epidemiología. • Discutir evaluación y tratamiento de pacientes con trauma a cabeza. – Severo, Moderado, Leve.

• Discutir examen neurológico y GCS. • Discutir diferentes condiciones presentes con trauma a la cabeza.

• Discutir tratamiento de pacientes con trauma pediátrico.


Epidemiología Epidemiología • Causa principal de muerte por trauma en pacientes

< 40 anos. • Mas de 2 millones de pacientes buscan atención

medica. • 25% son hospitalizados. • 10 % muertes. • 2.5 % mueren antes de llegar a la sala de emergencia. • Predominancia ~ 2X Hombres • Factor de riesgo mayor ~ Ingesta de Alcohol • Causas principales:

•Accidentes de transito. • Caída.


daño Cerebral Traumatico daño Cerebral Traumatico

• daños Primarios: Daño físico o funcional de la masa

encefálica por fuerzas mecánicas • daños Secundarios:

Disfunción o daño celular que ocurre luego del insulto inicial

Hipoxia, hipotensión & ↑ ICP ~ Dobla Mortalidad.


Factores que influyen en daño secundario Factores que influyen en daño secundario • Intrinseco: ↑ Presión intracranial. ↓ flujo sanguineo cerebral Hypotensión. Edema cerebral. Efecto de masa. Herniación. Hemorragia cerebral. Vasospasmo cerebral arterial. Inflamación. Hipertermia. Enfermedad crónica.

• Extrinseco: Sobre hiperventilación. Intoxicación. Infecciones nosocomiales. Hipovolemia. Inadecuada

resucitación.


Indicaciones de CT Scan de Cabeza

• Estatus mental alterado. • Perdida de conocimiento. • Accidente de vehiculo de

motor a alta velocidad. • caída > 10 pies de alto. • Accidente sin testigo. • Abuso de ninos. • Multiples daños craniales.

• Vomitos > 3 veces. • Dolor de cabeza

persistente > 24 hrs despues del trauma.

• Fractura cranial clinica. • Multiples traumas con

daño a la cabeza. • Trauma penetrante. • Coagulopatia. • GCS: < 15.


daño Cerebral Traumatico daño Cerebral Traumatico

• Se clasifica de acuerdo a GLASGOW COMA SCALE:

•Leve: 80%. •Moderado: 10%. •Severo: 10%.


Trauma Cerebral Leve Trauma Cerebral Leve

• GCS 14–15 • 80% de los pacientes • 3% pueden deteriorar inesperadamente • Indicación CT Scan.

Cualquier paciente con trauma leve y déficit neurológico


Trauma Cerebral Moderado Trauma Cerebral Moderado

• GCS 9 –13. • 10 % de los pacientes. • Mortalidad = 20 %. • Todo paciente debe ser admitido para

observación y examen neurológico seriado aunque el CT Scan sea normal.


Trauma Cerebral Severo Trauma Cerebral Severo • 10% de los pacientes. • Contusión, hematoma o laceración. • 60% tienen daño a órgano mayor. • GCS < 8 en 48 horas del daño. • Mortalidad = 40%. • Todos los pacientes con trauma Severo requieren: – CTScan ~ mas útil – Consulta a Neurocirujano temprano

• Trauma a Pecho o Abdomen tiene prioridad sobre Trauma a Cabeza


Historial Neurologico Historial Neurologico • Mecanismo del trauma. • Altura de la caída. • Condición del auto. • Condición, apariencia y actividad del paciente

previo al trauma. • Historial medico pasado, medicamentos,

ingestión de drogas. • Convulsiones, apnea, perdida de conciencia. • Dolor, daños relacionados.


Examen Examen Neurologico Neurologico En El En El Paciente Paciente Con Trauma a la Con Trauma a la Cabeza Cabeza

• ABC’s • Nivel de conciencia. • GCS. • Respuesta y tamano pupilar. • Examinación Motora:

Fuerza / Simetria / Movimientos anormales • Función del Tallo Cerebral:

Patron respiratorio / Movimientos extraoculares

Respuesta oculocefalica y oculovestibular.



• Nervios Craniales: Respuesta pupilar. Gag reflex / Reflejos corneales / Simetria

facial. • Reflejos de Tendones y Patologicos:

Simetria / Babinsky / Reflejos rectales • Cabeza y Cuello:

Signos de trauma. Signos de Fractura de base de cráneo.

• Espina Cervical & Toracolumbar: Deformidad / stepoffs.



• Reflejos de Tendones y Patologicos: Simetria / Babinsky / Reflejos

rectales • Cabeza y Cuello:

Signos de trauma. Signos de Fractura de base de

cráneo.



• Espina Cervical & Toracolumbar: Deformidad / stepoffs.

• Postura Decerebrante Extensión brazos y piernas Es asociado con lesiones del tallo cerebral

• Postura Decorticante Flexión de extremidad superior Es asociada con lesiones bihemisfericas


Does not open eyes to any stimuli

1 None

Opens eyes in response to pain

2 To pain

Opens eyes when told to do so

3 To verbal command

Reticular activating system is intact; patient may not be aware

4 Spontaneously EYE OPENING

Significance Score Response Glasgow Coma Scale Glasgow Coma Scale


Relatively intact CNS, aware of self and environment

5 Oriented, converses

Well articulated, organized, but disoriented

4 Disoriented, converses

Random, exclamatory words 3 Inappropriate words

Moaning, no recognizable words

2 Incomprehensi ble

No response or intubated 1 No response

VERBAL STIMULI Significance Score Response

Glasgow Coma Scale Glasgow Coma Scale


Readily moves limbs when told to 6 Obeys verbal commands

Moves limb in an effort to remove painful stimuli

5 Localizes to painful stimuli

Pulls away from pain in flexion 4 Flexion withdrawal

Decorticate rigidity 3 Abnormal flexion

Decerebrate rigidity 2 Extension

Hypotonia, flaccid: suggests loss of medullary function or concomitant spinal cord injury

1 No response

MOTOR RESPONSE Significance Score Response

Glasgow Coma Scale Glasgow Coma Scale


Manejo y Evaluación en Sala de Emergencias …


V Ví ía A a Aé érea rea • Intubación endotraqueal con sedación consciente. • Agentes:

Lidocaina: suprime el reflejo de la toz (Disminuye la PIC indirectamente).

Succinilcolina, benzodiazepinas. Barbituricos: disminuye demanda metabolica

cerebral. Evitar uso de Ketamina: aumenta la presión

intracranial. • SIEMPRE:

Inmovilizar la columna cervical. Inmovilizar la columna cervical.


Hiperventilación Hiperventilación • Hiperventilación Profiláctica no se recomienda. • Indicación: Herniación o déficit neurológico

progresivo que no responda a tratamiento. • PCO2 debe mantenerse entre 3035 mmHg. • Si el PCO2 se encuentra < 25 produce

vasoconstricción y reducción CBF, por lo tanto aumenta ICP.

• Comienza el efecto a los 30 scs ; pico de acción a los 8 min.

• Esto baja la presión intracraneal 25%. • Pierde efectividad en 2448 horas.


Circulación Circulación

• Siempre piensa en otras causas de sangrado. • Líquidos intravenosos se administran para

mantener una presión sistólica de 90 mm Hg. • Fluidos isotonicos no están contraindicados en

pacientes Hipotensos con trauma a la cabeza.


Manitol Manitol • 0.251g/Kg. • Reduce edema cerebral :

•Produce gradiente osmotico al espacio vascular. •Atrae agua al espacio vascular. •Baja viscosidad de la sangre. •Mejora la capacidad de acarreo de O2 por

glóbulos rojos. •Comienzo en minutes; Pico en 60 min.;

dura 68 hrs.


• Furosemida: – 1020 mg IV –Usar solo si el Manitol no es efectivo

• Esteroides: No son efectivos, estan contraindicados. Se usan solo en: •Daño al cordón espinal. •Tumores cerebrales.


Profilaxis de Convulsiones Profilaxis de Convulsiones • ~9% • Fractura deprimida de cráneo. • Paciente paralizados y entubados. • Episodio convulsivo. • Trauma Penetrante. • Trauma severo GCS < 8. • Hemorragia aguda:

Subdural, Epidural, Intracerebral. • Historial de convulsiones. • Tratamiento:

• Benzodiazepinas •Dilantin 1520 mg/Kg.


Decomprensión Craneal de Emergencia Decomprensión Craneal de Emergencia

• Burr Holes • Indicación:

Pacientes con signos de herniación (pupila dilatada) que están deteriorando rápidamente.

NO respuesta a tratamiento. Hematoma en expansión. Retraso en cuidado neuroquirurgico.


Patologías Especificas… Patologías Especificas…


Contusión Contusión • Pequeñas hemorragias en la superficie ( materia gris). • Daño a vasos de parénquima. • Trauma por deceleración. • Mas común : Lóbulo Frontal y Temporal

Coup ~ mismo lado Coup ~ mismo lado Countercoup ~ Countercoup ~ opuesto opuesto


Hematoma Epidural Hematoma Epidural • Sangre entre la dura y el cráneo. • Mecanismo:

Trauma directo. 80% son asociadas con fracturas. Región Temporoparietal ~ Arteria Meningea media.

• Mas común en 20 – 30 anos de edad. • Epidural Hematoma

0.5% de los pacientes con trauma a la cabeza. Prognosis: • Excelente si se trata efectivamente. •Mortalidad depende : –edad, estado mental , otro daño intracraneano.


Hematoma Epidural Hematoma Epidural • Historial Clásico:

Estado mental deprimido seguido por periodo de lucidez.

Puede presentar signos de herniación. • Tratamiento: Cirugía.


Hematoma Subdural Hematoma Subdural • Mecanismo Aceleracióndeceleración. • Seis veces mas común que el Epidural. • Ruptura de bridging veins entre dura y la capa aracnoidea. • Produce mas daño cerebral (parenquima) que el subdural. • Común en pacientes con atrofia cerebral. • Alcohólicos, envejecientes. • Clasificación del Hematoma Subdural:

Tres tipos: •Agudo <24 horas • Sub agudo >24 horas • Crónico > 2wks.


Hematoma Subdural Hematoma Subdural

Subdural Agudo Subdural Agudo

Subdural Subagudo Subdural Subagudo

Subdural Cronico Subdural Cronico


Hematoma Subdural Hematoma Subdural

• Tratamiento: evacuación quirurgica del hematoma.

• Prognosis: •Depende del grado de daño por presión •Sobrevida 3550% •Prognosis pobre:

Envejecientes, GCS <8, Signos de herniación en SE.


Hemorragia Subaracnoidea Hemorragia Subaracnoidea • Daño a vasos subaracnoideos,

sangre en liquido cefalorraquídeo. • Hemorragia mas común en CT Scan

luego de trauma a cabeza. • Complicación mas seria:

Vasospasmo que produce isquemia cerebral.

Comienzo 48 horas; Persiste hasta 3 semanas.

• Tratamiento: ABC’s. Hidratación con fluidos isotonicos. Profilaxis de convulsiones. Profilaxis de vasoespasmo: Nimodipine 60 mg oral

q 6 horas por 21 dias.


Hematoma Intracerebral Hematoma Intracerebral • Presente en 12% de los pacientes con trauma a la cabeza.

• Arteriolas que sangran en materia blanca. • Mas común en lóbulos frontales y temporales.

• Mortalidad: 45%. • Tratamiento:

•Cirugía


Fracturas de Cráneo Fracturas de Cráneo

• Presente en 60% de los pacientes con trauma severo a cabeza.

• Mecanismo: por trauma directo. • Tres tipos:

•Lineal •Deprimida •Basilar


Fractura Lineal Fractura Lineal

• No tiene manejo quirúrgico. • Es difícil distinguir de la suturas.

• Fracturas > 3mm de separación en parte mas ancha.

• Fracturas sanan: Niños ~ 36 meses. Mas de tres anos en adultos


Fractura Deprimida Fractura Deprimida • Mecanismo:

Trauma directo con objeto contundente.

• Predispone a: Daño cerebral significativo.

Convulsión. Infección.

• Estudio de elección: CT Scan.

• Tratamiento quirúrgico: si la parte interna de cráneo sufre daño o depresión > 5 mm. Anticonvulsivante. Pneumocefalo Pneumocefalo


Fractura de Base de Cráneo • Epidemiologia:

3.5 – 24% de los pacientes con DTC. • Fracturas lineales en la base del cráneo.

Hueso temporal: mas comunmente envuelto. Sangrado en el oido medior ~ Hemotimpano. Liqueo de liquido Cefalorraquideo ~ Debido a laceración de la dura.

Halo test / prueba de glucosa. • Simptomas:

Dolor de cabeza / Vertigo. ↓ audición Paralisis del &7mo par cranial.

• daño traumatico cerebral debe ser descartado.


Fractura de Base de Cráneo


Sangre en el canal auditivo Hemotimpano ⇒ Rinorrea Otorrea

⇐ Battle's sign (hematoma

retroauricular)

Características Clínicas de Fractura de Base de Cráneo

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/P0003174.JPG&imgrefurl=http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Battle&h=460&w=688&sz=19&tbnid=Ooy_8t-RMY4J:&tbnh=91&tbnw=136&start=2&prev=/images%3Fq%3D%2B%2522Battle%2527s%2BSign%2522%26svnum%3D10%26hl%3Den%26lr%3D%26sa%3DG

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/3067.jpg&imgrefurl=http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/3067.htm&h=226&w=306&sz=11&tbnid=yrgKggcOasIJ:&tbnh=82&tbnw=111&start=3&prev=/images%3Fq%3D%2B%2522Battle%2527s%2BSign%2522%26svnum%3D10%26hl%3Den%26lr%3D%26sa%3DG


Raccoon sign (equimosis periorbital) ⇒

Deficit de Nervios Craniales: Paralisis facial Disminucion de agudeza auditiva Mareos Tinito Nistagmus

Características Clínicas de Fractura de Base de Cráneo


Fractura de Base de Fractura de Base de cráneo cráneo • Diagnostico:

CT Scan: Estudio de elección. Rayos X de cráneo: suboptimas.

• Complicaciones: Meningitis / Liqueo de FCR / Fístula de FCR.

• Tratamiento: Admición. Antibioticos profilacticos:

Controversial No indicado para profilaxis en la primera semana. ↓ incidencia de meningitis. Solo en consulta con NS o ENT. Ceftriaxone 1 – 2 g/dia.


Fractura Abierta Fractura Abierta

• Laceración sobre la fractura. • Fracturas paranasales o del oido medio son

consideras abiertas. • Requiere irrigación cuidadosa y debridación. • Blind probing a la herida esta contraindicado


Trauma Trauma Penetrante Penetrante • Herida por bala: Causa principal de muerte por

trauma penetrante. • Homicidio > 50%. • Prognostico es de acuerdo al GCS: • Todos los pacientes con tiros al cerebro deben

ser intubados. • Tratar con antibioticos & anticonvulsantes. • Todos los pacientes requieren intervención

operativa. • Objetos penetrantes deben ser dejados en el

lugar hasta remoción quirurgica.


Trauma Trauma Penetrante Penetrante


Complicaciones Complicaciones de Trauma a la de Trauma a la Cabeza Cabeza… …


Convulsiones Convulsiones

• 3 periodos: Agudo:

en minutos. ↑ mortalidad. No asociadas co convulsiones a largo plazo.

Temprano: Dentro de una semana.

Tardio: > 1 semana. Asociado a desorden de convulsiones a largo plazo.


Convulsiones Convulsiones • Cuatro veces mas comun despues de trauma penetranre. • Resulta: Hipoxia / ↑ PIC / Isquemia. • Fenitoina:

usar por 1 semana despues de daño cerebral traumatico severo.

• Indicaciones para anticonvulsantes: HIC / Hematoma / Fractura deprimida / trauma

penetrante. • Si no hay convulsiones despues de 1 semana,

descontinuar la fenitoina.


Concusión Concusión

• Interrupción breve en función neurológica después de trauma a cabeza.

• Perdida de memoria. • Desorientación, mareo, confusión. • Síntomas resuelven en < de 6 horas. • GCS 15. • CTScan normal.


Infecciones

• Meningitis. • < 72 horas: Pneumococcus. • > 72 horas: Staphylococcus aureus. • Tratamiento: Vancomycin + Ceftazidime.

Cultivos. • Siempre consultar NS para ABX.


Trauma a la Trauma a la Cabeza Cabeza Pediatrico Pediatrico


Trauma a Cabeza Pediátrico Trauma a Cabeza Pediátrico • Fuente de mayor morbilidad por trauma. • Mortalidad 70%. • El tener la cabeza mas grande que el cuerpo predispone a los niños.

• Causa mas común: •Accidentes de transito ~ >2 anos •Caídas ~ < 2 anos


Signos Signos de Trauma No de Trauma No Accidental Accidental • Presencia de quemaduras por immersión. • Quemaduras de cigarrillos, marcas de plancha. • Marcas de correa. • Multiples equimosis / varios estadios de curación. • Fracturas metafiseales. • Fracturas de huesos largos en espiral / nino no ambulante.

• Multiples fracturas de costillas. • Hematomas duodenales / Pseudoquistes Pancreaticos. • Hemorragias Retinales.


Lesiones Lesiones Especificas Especificas …


Trauma Pediatrico Trauma Pediatrico

• Lesiones Especificas. • SAH (79%) ~ Mas común.

Distribución bimodal 04 y; 2025 y. • DAI: segundo hallazgo mas comun. • SDH, EDH ~ relativamente rara


Trauma Pediátrico Trauma Pediátrico • Shaken Baby Syndrome Parafalcine SDH (único). Otros hallazgos: •Hemorragia intracerebral, contusiones occipitales. •Hemorragias retinales ~ Patognomónico

Hemorragia Retinal Hemorragia Retinal

HSD Parafalcino HSD Parafalcino


Trauma Pediátrico Trauma Pediátrico • Historial:

LOC: < 1 min. ~ Concusión Leve >1 min. ~ Evaluación en SE

Vómitos: Significativo si es > 3 episodios Pueden ser causados por llanto. Niño traga aire que distiende el estomago y produce vómitos.

• Examen Físico: Comportamiento del nino & interacción con el ambiente.


• Fontanela elevada. • Suturas separadas • Estado Mental Alterado • Irritabilidad Paradojica • Vomitos Persistentes • The “setting sun” sign (inabilitdad a abrir

completamente los ojos).

Síntomas y Signos Comunes de Presion Intracranial Aumentada en Infantes


• Dolor de cabeza • Rigidez nucal • Fotofobia • Estado Mental Alterado • Vomitos Persistentes • Envolvimiento de los nervios craniales • Papiledema • Hipertensión, bradicardia, e hipoventilación • Postura de decorticación o decerebración.

Síntomas y Signos Comunes de Presión Intracranial Aumentada en Ninos


Trauma Pediátrico Trauma Pediátrico

• CT Scan: Cada caso debe individualizarse, tomando en consideración historial y juicio clínicos.

• Skull series: Evaluar fracturas. Con CT Scan se puede fallar hasta 15% de fracturas no deprimidas.


No Loss of Consciousness, Presenting Glasgow Coma Scale No Loss of Consciousness, Presenting Glasgow Coma Scale Score of 15 Score of 15 •Thorough history and physical examination •If normal examination, observation (up to 24 hr) by a competent caregiver

Brief Loss of Consciousness (<1 min), Presenting Glasgow Brief Loss of Consciousness (<1 min), Presenting Glasgow Coma Scale Score of 15 Coma Scale Score of 15 •Thorough history and physical examination •If normal examination, observation (up to 24 hr) by a competent caregiver •Consider CT scanning if history suggests highrisk minor trauma •Skull films should be considered only if CT scanning not available

Recommendations for Management of Minor ClosedHead Trauma in Children


IMAGING IMAGING Children <1 year of age:

Normal neurologic examination, no symptoms, no scalp hematoma: no imaging Normal neurologic examination, no symptoms, scalp hematoma: skull radiographs

If positive for fracture, follow with CT scanning Abnormal neurologic examination, ± symptoms: CT scanning

Children > 1 year of age: Normal neurologic examination, no symptoms: no imaging Normal neurologic examination, symptoms: consider CT scanning Abnormal neurologic examination, ± seizure: CT scanning

Recommendations for Management of Minor ClosedHead Trauma in Children


Examen Examen …


• (1)Causa principal de muerte e incapacidad en las victimas de trauma es : – a) Cabeza b) Espalda c) Abdomen d) Espina torácica

• (2) Paciente que al evaluarlo neurologicamente no abre los ojos y no tiene respuesta motora ni verbal. GCS es : – A) 0 b) 3 c) 4 d) 5


• (3) El hematoma epidural ; Todas las aseveraciones son ciertas excepto: – a) Esta asociado con fractura de hueso temporal y parietal – b) CT Scan tiene lesión biconvexa – c) Signos y síntomas se deben a efecto de masa por sangrado arterial

– d) Hallazgos en las pupilas aparecen contralateral al área de la lesión

• (4) Fractura de base de cráneo; Todo lo siguiente es correcto excepto : – a) Tubo nasogastrico y intubación nasotraqueal están contraindicados

– B) Rayos X son mas útiles que hallazgos clínicos para diagnostico – C) Hallazgos clínicos : Battle sign, hemotimpano, CSF rinorrea, otorrea y “Ring”sign positivo

– D) Pacientes deben ser consultados con neurocirugía y admitidos para observación


• (5) ¿Que es patognomónico de Shaken Baby Syndrome ?

• (6) Paciente de 45 anos tiene accidente de auto, Tiene GCS 6 , respiraciones suaves, no evidencia obvia de trauma. ¿Que debemos hacer antes de entubar al paciente???

– A) Examen neurológico y rectal (tono) – B) Tomar signos vitales – C) Chin Lift para deshacernos de cualquier obstrucción – D) Rayos X columna cervical – E) Preoxigenar con AMBU Mask con 100% O2


• (7) Un niño de 6 meses sufre trauma a cabeza. ¿Cual de estos es mas indicativo de daño neurológico severo? – A) Niño se puso sudoroso y pálido luego del golpe – B) Vomito una vez luego de trauma – C) Letargo luego del evento – D) Hipotensión – E) Convulsiones luego del trauma

• (8) Paciente de 15 anos tiene trauma a cabeza. Abre los ojos a estimulo profundo, retira a estimulo doloroso, y balbucea palabras incomprensibles. GCS es – A) 10 b) 9 c) 8 d) 7 e) 6


• (9) Niño de 13 anos tuvo accidente esquiando Cual NO es indicativo de fractura de base de cráneo – A) Equimosis en la cara, principalmente alrededor de los ojos

– B) Membrana timpánica azul oscuro en oido izquierdo

– C) Equimosis retroauricular derecha – D) Parálisis facial izquierda – E) Desviación de ojo hacia línea media

• (10) Todos los siguientes se utilizan en trauma severo a cabeza excepto: – A) manitol, b) Lidocaina c) benzodiazepinas d) esteroides e) Lasix


Contestaciones Contestaciones

• 1) A • 2) B • 3) D • 4) B • 5) Hemorragias retinales • 6) E • 7) D • 8) C • 9) E • 10) D


Bibliografia Bibliografia

• Trauma Management an Emergency Medicine approach.

• Emergency Radiology by T. Swartz

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