professione infermieristicaAnno XXIII - n. 5/2013 - Sped. Abbonamento Postale 70% 2 DCB FI

n. 5/2013

Obbiettivo

Periodico diinformazioneattualitàe cultura

IPASVIFIRENZE

www.ipasvifi.it

Lo stato di necessità di una persona lo assoggetta achiunque indossi le vesti giuste per dare aiuto. Nascecosì la relazione diseguale, una forma di maltratta-mento più fine della violenza, ma non meno dolorosa.

Infermieri: noi ci siamo

Obbiettivoprofessione infermieristicaOrgano Ufficiale del Collegio InfermieriProfessionali Assistenti SanitariVigilatrici d’Infanzia di Firenze

Anno XXIII n. 5/2013Spedizione in a. p. 70% 2DCB

Direttore responsabileLuca BARTALESI

Comitato di redazioneFrancesca CASTIUAnna CIUCCIARELLILorenzo GIOVANNONILucia MAGNANILucia SALVADORILucia SETTESOLDINiccolò SCALABRINStefano CASPRINI

collaboratore esterno

Contatti: redazione@ipasifi.it

Segreteria di redazioneSilvia Miniati, Elisabetta TralloriTania Stella

Direzione e RedazioneCollegio IPASVIVia Pier Luigi da Palestrina, 1150144 FirenzeTel. 055 359866, fax 055 355648e-mail: redazione@ipasvifi.itAutorizzazione del Tribunaledi Firenze n. 4103 del 10/05/91È consentita la riproduzione totale o parziale degli articolie del materiale contenuto nella rivista purché vengano ci-tatati l’autore e la fonte («Obbiettivo professione infermie-ristica» rivista del Collegio IPASVI di Firenze). È graditacomunicazione per conoscenza alla redazione

Chiuso in tipografia il 20 novembre 2013Impaginazione e stampaTip. Coppini Via Senese 56r50124 Firenze - Tel. 055.2207133

Sommario1 Maltrattare = esercitare senza serietà e competenza D. Massai - Presidente Collegio IPASVI Firenze

2 Il nostro zio Tom, come funziona L. Bartalesi

4 I have dream F. Castiu

5 L’infermiere militare L. Barone

6 CIVES G. Ballerini

8 Cambiamenti climatici e salute dell’uomo: l’infermiere di fronte alla responsabilitàambientale G. Brunetti

10 La terapia compressiva per il trattamento delle ulcere flebo-linfatiche dell’arto inferioreB. Linari

13 Child Abuse M.P. Santoro

17 Autodeterminazione terapeutica e eutanasia: incontro con Beppino Englaro M. Fadanelli

20 Delirium… di cosa parliamo? D. Donati, S. Felici

Riferimenti fotograficiMarco Chisci, Infermiere ASF, chiscimarco@libero.it

L’editore è a disposizione con gli aventi diritto non potuti reperire.

Dove siamoIl Collegio IPASVI della provincia di Firenze si trova in Via Pier Luigi da Palestrina, 11 aFirenze a 200 metri dalla Stazione Leopolda dove è possibile trovare parcheggio auto etreni da e per Empoli.Per contattarci telefonare al numero 055/359866 oppure inviarci un fax al numero055/355648 www.ipasvifi.it segreteria@ipasvifi.itLa segreteria è composta da: Elisabetta Trallori, Silvia Miniati e Tania StellaL’orario di apertura al pubblico è: Lunedì 12.00-15.00 Mercoledì 14.00-17.00

Venerdì 9.30 - 12.30

Come inviare gli articoli a «Obbiettivo professione Infermieristica»• Gli articoli devono avere una lunghezza massima di 6000 battute spazi compresi oltre l’i-

conografia• Devono avere un taglio tipicamente positivo, apolitico.• Non devono contenere la bibliografia ma solo l’indirizzo a cui richiederla.• Devono essere inviati via mail all’indirizzo redazione@ipasvifi.it riportando i recapiti

dell’autore.• Le pubblicazioni avverranno a discrezione della redazione previo liberatoria compilata e

firmata dall’autore da richiedere alla segreteria@ipasvifi.it• Le immagini (di buona qualità) devono riportare l’autore.

BibliografiaLa redazione demanda ogni responsabilità relativa a contenuti e bibliografia degli articolied elaborati agli Autori. La bibliografia è da richiedere direttamente all’autore.

in breve

“Obbiettivo” ricercacollaboratori

editorialisti e fotografiLa redazione ricerca tra gli iscritti alCollegio IPASVIFI collaboratori editoriali-sti e fotografi per la produzione autonomao su commissione di materiale da pubbli-care sulle proprie riviste ufficiali.Le proposte dovranno pervenire allacasella redazione@ipasvifi.it

Il Collegio IPASVI di Firenzeaugura a tutti gli Iscritti e ai cittadini

Buon Natale e sereno Anno Nuovo

Obbiettivo 5/2013 IPASVI - Firenze Editoriale 1

Maltrattare =esercitare senzaserietà e competenzaUna delle tante interpretazioni che ildizionario Treccani attribuisce alla pa-rola maltrattare. Una frase che mettea nudo le possibili ricadute su chi dautente/cliente ripone fiducia nelle ma-ni dell’infermiere o operatore sanita-rio che sia. Casi di maltrattamenti in sanità ce nesono, ce lo dice la cronaca, anche loca-le. Episodi che ci lasciano sbigottiti, in-creduli, fatto salva, fino a prova con-traria, la convinzione d’innocenza.Il Collegio solidale con i coinvolti, espri-me vicinanza ai professionisti che ope-rano sei servizi ove emergono i presuntiilleciti deontologici e sdegno per unastampa che sbatte il mostro in prima pa-gina senza curarsi se vero o presunto,accomunando per etichette e responsa-bilità l’intera famiglia professionale mi-nando l’immagine ed il ruolo che gli in-fermieri hanno nella società. Altrettanto potremo riempire pagine digiornale sulla dedizione, supporto e sa-crificio che Noi infermieri mettiamonel garantire vicinanza e dignità allapersona assistita, ma questo non fanotizia.Le parole maltrattamento, abuso, vio-lenza stridono anche per assonanza quan-do abbinate a parole come salute, sani-tà, etica e deontologia professionale. Sepoi le contestualizziamo con la delica-tezza del ruolo rivestito e con l’obbli-gata fiducia che l’utente/cliente ripo-ne in chi lo assiste per stato di necessi-tà, diventa raccapricciante!Tuttavia gli strumenti di tutela per si-tuazioni di abuso e maltrattamento esi-stono, e sono determinati dalle normeimposte dai Codici che riflettono sullemodalità comportamentali, etiche e deon-tologiche più adeguate nelle relazionicon il cittadino, con i colleghi, con laprofessione e la pubblica amministra-zione.

Il “Codice Deontolgoico dell’Infer-miere”, 2009 approvato dalla Federa-zione Nazionale Collegi IPASVI, con-sta di 51 articoli, alcuni dei quali trat-tano questo argomento. È bene ricor-darli.Art. 3: “La responsabilità dell’infer-miere consiste nell’assistere, nel cura-re e nel prendersi cura della persona nelrispetto della vita, della salute, della li-bertà e della dignità dell’individuo”.Art.5: “Il rispetto dei diritti fonda-mentali dell’uomo e dei principi eticidella professione è condizione essen-ziale per l’esercizio della professioneinfermieristica”.Art. 7: “L’infermiere orienta la sua azio-ne al bene dell’assistito di cui attiva lerisorse sostenendolo nel raggiungimentodella maggiore autonomia possibile, inparticolare, quando vi sia disabilità,svantaggio, fragilità”.Art. 9: “L’infermiere, nell’agire pro-fessionale, si impegna ad operare conprudenza al fine di non nuocere”.Art. 33: “L’infermiere che rilevi mal-trattamenti o privazioni a carico del-l’assistito mette in opera tutti i mezziper proteggerlo, segnalando le circo-stanze, ove necessario, all’autorità com-petente”.Art. 42: “L’infermiere tutela la dignitàpropria e dei colleghi, attraverso com-portamenti ispirati al rispetto e alla so-lidarietà”.Art. 43: “L’infermiere segnala al pro-prio Collegio professionale ogni abusoo comportamento dei colleghi contra-rio alla deontologia”.Art. 51: “L’infermiere segnala al pro-prio Collegio professionale le situazio-ni in cui sussistono circostanze o persi-stono condizioni che limitano la qua-lità o il decoro dell’esercizio profes-sionale”.Ulteriori garanzie sono fissate nel Co-

dice di comportamento dei dipendentidelle Pubbliche amministrazioni: qua-lità dei servizi, prevenzione dei feno-meni di corruzione, rispetto dei dovericostituzionali di diligenza, lealtà, im-parzialità e servizio esclusivo alla curadell’interesse pubblico, attuazione delmeccanismo sanzionatorio per la vio-lazione dei doveri di comportamento.“Il dipendente deve assicurare la pienaparità di trattamento astenendosi da pra-tiche che comportino discriminazionibasate su sesso, nazionalità, origine et-nica, caratteristiche genetiche, lingua,religione o credo, convinzioni personalio politiche, appartenenza a una mino-ranza nazionale, disabilità, condizionisociali o di salute, età e orientamentosessuale o su altri diversi fattori.” E an-cora: “Il dirigente, quando viene a co-noscenza di un illecito, deve intrapren-dere con tempestività le iniziative ne-cessarie e segnalare il caso all’autoritàdisciplinare, prestando ove richiestala propria collaborazione e provveden-do a inoltrare denuncia all’autorità giu-diziaria.”Il Codice deontologico dell’infermie-re, invitiamo tutti a una rilettura perio-dica, è il documento di orientamentoprofessionale e giusto agire. L’osser-vanza delle norme etiche deve esserediffusa dalla dirigenza a tutti i livelli diresponsabilità estendendosi anche a co-loro che collaborano con gli infermie-ri. È un documento che deve essere por-tato a conoscenza dei cittadini in qual-siasi lingua venga letto ed il Collegio sista adoprando per una diffusione in talsenso. Sarebbe, anzi ritengo lo sia, op-portuna l’esposizione in tutti i servizidove si eroga assistenza come bandie-ra e strumento per dare e ottenere fi-ducia nei confronti con i cittadini.

Danilo Massai

Danilo Massai

5/2013 IPASVI - Firenze Obbiettivo2 Attualità/Primo piano

TOM, acromio di Traning On-lineManagement è una piattaforma soft-ware per la gestione web della for-mazione ECM adottata da molteagenzie formative pubbliche e pri-vate.I vantaggi ottenuti con l’utilzzo del-la piattaforma riguardano sia il pro-vider o promotore dell’evento for-mativo, sia l’utente in quanto at-traverso una visione d’insieme puòvisionare e gestire autonomenentele proprie attività semplicemente dalweb.

Ma vediamo per punti come proce-dere.

1. attraverso il proprio terminale Pc,Mac, o smartphone collegarsi alsito del collegio www.ipasvifi.it.Dalla home-page nella sezione ser-vizi per gli iscritti-albo degli iscrit-ti verificare il prorpio numero d’i-scrizione al Collegio.

2. Sempre da www.ipasvifi.it allasezione formazione troverete tuttele indicazioni compreso il link contutte le locandine dei vari eventi in-clusi in TOM, ed il link specifico percollegarsi alla piattaforma TOM, co-sa possibile anche digitando nellapropria barra degli indirizzi webhttps://tom.ipasvifi.it (Figura 1).

3. Una volta collegati a TOM saràpossibile visionare tutti i corsi in evi-denza, e cliccando sul titolo del cor-so si aprirà la pagina con tutte le spe-cifiche dell’evento.

4. Per accedere alla piattaforma edeffettuare le iscrizioni è necessarioregistrarsi inserendo nei due campiin alto a sinistra username costi-tuito dal prefisso I (infermiere), AS(assistente sanitari ), VI (infermie-re pediatrico) + numero d’iscizioneall’Albo. La password al primo ac-cesso corrisponde al codice fiscalee dovrà essere obbligatoriamentemodificata (Figure 2 e 3).

5. Una volta entrati in TOM la piat-taforma chiederà di modificare e per-sonalizzare la password, che saràpoi utilizzata in tutti gli accessi suc-cessivi.

Il nostro zio TOM come funziona

Figura 1

Figura 2

IPASVI Firenzesu Radio ToscanaTutti i lunedì fino

al 31/12/2013 gli infermieriiscritti all’Ente avranno

a disposizione 15 minutidalle h 10,30 per avvicinare

la popolazioneinterattivamente.

Ascoltaci su FM 104,7

Obbiettivo 5/2013 IPASVI - Firenze Attualità/Primo piano 3

6. Nella bacheca corsi verrannovisualizzati tutti i corsi in eviden-za, le date delle varie edizioni,edi crediti ECM rilasciati per ogniedizione. Sarà possibile scaricareil programma, e tutto il materialeche i docenti decideranno di dif-fondere.

7. Cliccando sul titolo del corso osulla data dell’edizione si accedealle specifiche del corso, alla dis-ponibilità di posti e al format d’i-scrizione, che sarà possibile effet-

tuare soltanto nello specifico arcotemporale indicato e fino ad esau-rimento posti. Le iscrizioni sonovincolate al pagamento della quo-ta contributiva (Figura 4).

8. L’iscrizione ad un evento potràessere annullata per giustificati mo-tivi fino a 24 ore prima dell’eventomantenendo il credito della quotaversata da riutilizzare per un cor-so successivo. Il posto reso dispo-nibile sarà visualizzato dalla piat-taforma e ridistribuito.

Figura 3

Figura 4

IPASVI FirenzeAggiornamento

indirizziposta elettronica

Avendo riscontrato che molti indi-rizzi email presenti nella mailing listdegli iscritti al collegio, sono errati onon più attivi, chiediamo a tutti gliiscritti all'albo d'inviare un messag-gio email dalla propria casella di po-sta a segreteria@ipasvifi.it avendocura d'indicare nome cognome e da-ta di nascita dell'iscritto .Questo consentirà di migliorare e ve-locizzare lo scambio d'informazio-ne tra l'Ente ed i propri iscritti.

5/2013 IPASVI - Firenze Obbiettivo4 Attualità/Primo piano

Francesca CastiuInfermiera libero professionista.

argentodiluna@gmail.com

“I am happy to join with you to-day in what will go down in historyas the greatest demonstration forfreedom in the history of our na-tion”; così cominciava il celebrediscorso pronunciato da MartinLuther King il 28 Agosto del 1963al Lincoln Memorial di Washing-ton in occasione della marcia peril lavoro e la libertà, passato allastoria per la frase “I have a dream”con la quale il grande attivista peri diritti umani denunciava con for-za le disparità presenti fra bianchie neri e le dure condizioni di la-voro cui quest’ultimi erano sotto-posti. L’abolizione delle leggi raz-ziali, il rifiuto di ogni forma di vio-lenza e prevaricazione sociale e ilmiglioramento delle condizioni dilavoro: un grande sogno per il qua-le egli lottò con forza fino al gior-no del suo assassinio e che gli val-se l’assegnazione del prestigiosopremio Nobel a soli trentacinqueanni oltre all’accostamento ad al-tre figure cardine della lotta nonviolenta per i diritti umani. Un so-gno che Martin Luther King ha sa-puto trasmettere alle generazionisuccessive e che a distanza di qua-ranticinque anni dalla sua scom-parsa rappresenta una preziosa ere-dità morale e mirabile esempio diquel sentimento di appartenenzae cittadinanza che dovrebbe ca-ratterizzare ogni membro di unasocietà che si dichiari “civile”, nelsenso comunemente inteso. Sonotrascorsi tanti anni e profondi mu-tamenti hanno interessato le isti-tuzioni e il tessuto sociale, tutta-via sussistono ad oggi ancora mol-

I have a dream Una frase pronuncia-ta cinquantanni fa ediventata icona uni-versale per chiunquesperi nel riconosci-mento dei propri dirit-ti civili o professionali

te disparità il cui peso è reso piùevidente dalla crisi economica inatto; così nel lavoro come altrove,i sogni si moltiplicano e il mal-contento cresce, accompagnato darivendicazioni che stanno assu-mendo tonalità sempre più calde.Anche noi infermieri abbiamo inostri sogni, anzi, è possibile af-fermare che la nostra categoria,causa lo scarso riconoscimento so-ciale o le condizioni lavorativespesso inadeguate, abbia avuto dasempre una forte propensione al-l’attività onirica! Ci si domanda perché, nonostan-te la figura dell’infermiere rivestaun ruolo essenziale all’interno distrutture ospedaliere e private, (lacui attività si può dire che sia as-sicurata in buona parte dal nostrolavoro) sia sistematicamente re-sa oggetto di delegittimazione eoscurata dall’ombra di profes-sionalità che a causa di un vecchioretaggio culturale duro a morire,sono considerate maggiormentedegne di prestigio; ignote anche lemotivazioni per le quali, alla cre-scente richiesta di avanzate com-

petenze professionali certificatemediante titoli accademici postlaurea e corsi di perfezionamento,non faccia fronte un corrispettivoin termini economici. Più spessoaccade che il professionista (in par-ticolare nel settore privato) si ve-da corrispondere una retribuzionedi poco superiore a quella di per-sonale non laureato o non qualifi-cato. Ma questi sono solo alcunidegli interrogativi che affliggo-no la nostra professione. Conti-nuare a lottare per ottenere ciò cheper altre figure è scontato, appareancora oggi l’unica alternativa,l’unica strada da praticare, maga-ri urlando a gran voce: “We havea dream”.

Obbiettivo 5/2013 IPASVI - Firenze Professione Nursing 5

Il recente bando di concorso pubblico indetto dalla Polizia di Stato per “vice revi-sore tecnico infermiere”, ha provocato per alcuni contenuti, una serie di reazioninella comunità professionale tanto da indurre la Federazione Nazionale IPASVInella persona della Presidente Annalisa Silvestro, a notificare un ricorso al TARnon tanto per bloccare il concorso, come si legge nella comunicazione della FNinviata a tutti i Collegi italiani, ma a fare dichiarare l’illegittimità di due norme delbando: - l’art. 2, nella parte in cui non richiede tra i requisiti necessari per l’ammissione alconcorso l’iscrizione all’Albo degli Infermieri, così violando la legge 43/2006, chestabilisce l’obbligo dell’iscrizione all’albo professionale per tutti gli infermieri; - l’art. 7, nella parte in cui, anche rinviando all’allegato al bando, prevede che laprova scritta debba vertere per il 50% sulle nozioni teoriche relative ai compitiprevisti in un mansionario dell’infermiere che ancora oggi è applicato nella Polizia,così violando la legge 42/1999 che, come noto, ha abrogato ogni tipologia man-sionariale per gli infermieri.Vediamo quindi quali sono le specificità di questo particolare aspetto dell’infer-mieristica con una presentazione tratta dalla Tesi di Laurea dell’autore.

Luana BaroneInfermiera libero professionista

luana-barone@alice.it

L’Infermiere militare è un Sottufficia-le come stabilito dalla legge n° 599 del31/07/1954 che ha conseguito una lau-rea in Infermieristica. Svolge essenzialmente due incarichi:militare di carriera, come previstodal D. Lgs n° 66/2010, soggetto a di-sciplina militare e l’Infermiere comedisposto dalla legge n° 43 del01/02/2006.Il percorso formativo, avviene pressole scuole militari di ciascuna forzaarmata e nelle università convenzio-nate. Dopo un primo ciclo di studi, ca-ratterizzato dalla formazione militarestessa, segue la laurea specifica.Opera in maniera similare all’internodei vari corpi d’armata, dove il rispet-to delle regole gerarchiche e discipli-nari prevalgono su quello infermieri-stico, ponendo cosi dei limiti per l’e-sercizio autonomo della professione edi conseguenza dei freni per la sua va-lorizzazione rispetto all’infermiere ci-vile. La questione viene in parte giustifica-ta dall’ipotetico contesto bellico chemotiva il fine militare dove dovere didiligenza verso i soldati feriti moltospesso non riesce a essere applicatopoiché prevalgono scenario e ordini

militari. L’espletamento della missio-ne militare può avere una priorità mag-giore dell’evacuazione immediata delferito o dell’assistenza alla persona.Condizione in evidente conflitto conquanto generalmente imposto dai det-tami etico-deontologici dell’infermie-re. Il campo di battaglia stesso, luogo an-titetico all’ambiente medico ideale, im-pone modalità operative diverse daquelle standard pur richiamando in al-cuni aspetti quanto è raccomandatodalle Linee guida internazionali perscenari civili. Per esempio Il triage SIEVE con me-todo M.I.M.M.S. utilizzato in ambien-te militare è sovrapponibile a quanto ri-troviamo per la medicina di catastrofi.Ipotizzando un intervento vedremo chele richieste di soccorso sono inviate viaradio, il primo approccio avviene at-traverso l’attività di autosoccorso conl’uso dei Kit di First Aid in dotazioneindividuale. Con l’arrivo della primaambulanza sulla scena (First Respon-der Team) il Maresciallo infermiereesegue il triage SIEVE e comunica viaradio tutte le coordinate dell’inciden-te, in più controlla la scena e attendenuovi rinforzi per incrementare i soc-corsi. Nella preparazione dell’infermiere mi-litare rientrano competenze avanzate

L’infermiere militarecome il Tactical Combat Casualtly Ca-re (TCCC), il primo soccorso tatticoin combattimento. I principi alla basedel TCCC sono diversi dall’assisten-za praticata nei traumi civili e le dif-ferenze nascono dall’unicità delle fe-rite riportate in combattimento nel con-testo delle condizioni ambientali cheil personale sanitario deve affrontare.In battaglia le ferite maggiormente ri-portate sono da arma da fuoco, da mi-ne, da ustioni. Il trauma è la condi-zione più ricorrente spesso associatoa shock ipovolemico e/o pneumoto-race. Di grande rilevanza anche l’impegnoinfermieristico richiesto nei casi di dis-turbo post traumatico da stress (DPTS),che frequentemente sfocia in abuso dialcool e tabacco, depressione e il sui-cidio. Dal punto di vista dell’inquadramen-to professionale vediamo che nellamaggioranza dei Paesi Europei e neiPaesi del Patto Atlantico (N.A.T.O.),nelle missioni di pace, gli infermierinascono come Ufficiali e nella pro-gressione della loro carriera, possonoraggiungere le cariche più alte, fino algrado di Generale al pari dei medici,questo è legato al livello di formazio-ne raggiunto. In Italia l’Infermiere militare rivesteancora il grado di sottufficiale in tut-te le FF.AA. a differenza di altri pae-si della Comunità Europea come, Ger-mania, Francia ma anche in Uk ed USAil ruolo è di ufficiali.Una suddivisione esemplare è rap-presentata nella Marina USA: – i Corpsman ovvero sottufficialibarellieri in possesso di abilitazioniper rianimazione di base e trattamen-to dei principali traumi secondo pro-tocolli definiti, possono somministrareterapia intramuscolare analgesica esalvavita (Morfina, Fentanyl, Atropi-na, ecc.);– gli Infermieri, Ufficiali, possono pre-stare servizio in ambienti operativi enon con competenze che superano dimolto quelle previste in Italia, comela prescrizione di alcuni tipi di farmacisecondo protocolli ed il trattamentodi alcune patologia traumatiche e nontraumatiche.

6 CIVES 5/2013 IPASVI - Firenze Obbiettivo

Gabriele BalleriniInfermiere AOU- Careggi

ziobrasi@libero.it

Ripresentiamo questo articolo già usci-to sul numero 1/2012 di questa rivista,in quanto le calamità ambientali di que-sti giorni richiamano l'attenzione sulvolontariato impegnato nei soccorsi e,per la nostra comunità professionale,su CIVES infemieri per l'emergenza.

Costituita nel 1998 per volontàdella Federazione Nazionale Col-legi IPASVI, CIVES è un’asso-ciazione di volontariato nazio-nale articolata su base provin-ciale formata esclusivamente dainfermieri regolarmente iscrittiai Collegi provinciali IPASVI. Ilprogetto CIVES che si sviluppanell’ambito delle attività di pro-tezione civile ed emergenza sa-nitaria di massa in Italia e all’E-stero, è quello di offrire uno stru-mento organizzativo per otti-mizzare la disponibilità dei pro-fessionisti infermieri.Nell’ottica di valorizzazione ditutte le professionalità infer-mieristiche, si può parlare diun intervento a tutto campo diprofessionisti volontari che pos-sono garantire una presenza qua-lificata in tutti i settori della sa-nità. Cives opera con gli obietti-vi e le finalità desumibili anchedal documento preliminare di co-stituzione dell’associazione: “Ilmondo infermieristico, è da sem-pre per propria cultura, attento esensibile al tema della solidarietàe dell’aiuto alle fasce deboli edalle popolazioni vittime di dis-astri e calamità. Gli infermierida sempre sono stati in prima fi-la in tutti gli scenari di sofferen-za e di bisogno,dall’impegnoquotidiano negli ospedali e sulterritorio alle drammatiche si-tuazioni di calamità e disastri,naturali o militari. L’idea che na-sce con Cives è quella di orga-nizzare lo spirito di solidarietàdei professionisti costruendo un

CIVESCoordinamento

InfermieriVolontari

EmergenzaSanitaria

sistema di intervento volontarioche sappia esaltare la competenzae le specializzazioni che gli in-fermieri sono in grado di espri-mere”.Cives nasceva per dare visibili-tà agli infermieri che operava-no in protezione civile e allostesso tempo per portare il con-tributo dell’Infermieristica ita-liana all’interno della protezio-ne civile stessa. Quando l’as-sociazione è nata, molti infer-mieri che operavano in prote-zione civile lo facevano senzapoter svolgere appieno il lororuolo: grazie allo sviluppo siaformativo che normativo che daallora ha interessato la profes-sione infermieristica ed anchegrazie all’operato di Cives og-gi gli infermieri sono impiega-ti per attività di protezione ci-vile a pieno titolo sia all’inter-no di Cives che con altre asso-ciazioni di volontariato.Inseriti come professionisti inemergenze per catastrofi natu-rali e/o grandi eventi, in tutti imomenti in cui la protezione ci-vile ha bisogno di personale sa-nitario qualificato.In questi anni gli infermieri Ci-ves hanno operato nelle squadredi soccorso, sulle ambulanze enei Posti Medici Avanzati (Pma)di altre associazioni di volonta-riato raggiungendo importantirisultati anche in termini di in-tegrazione e contribuendo ad au-mentare la visibilità degli infer-mieri nei confronti delle istitu-zioni e dei cittadini. In emergenzedi tipo intraospedaliero ed ex-traospedaliero in pochi minutil’infermiere deve considerare lapossibilità e la modalità di tra-sporto e il codice di priorità (tria-ge) ed infine collaborare con per-sonale medico e gli altri soccor-ritori nelle fasi di stabilizzazio-ne delle vittime.Tutte queste attività richiedono

Un intervento a tuttocampo di professioni-sti volontari che posso-no garantire una pre-senza qualificata in tut-ti i settori della sanità

celerità e precisione, poiché inemergenza anche i minuti assu-mono un valore diverso. Il ruo-lo dell’infermiere in protezionecivile, nella gestione delle ma-xiemergenze è quindi importan-te, dalla fase di prevenzione eprevisione con la formulazionedei piani di emergenza a quelladelle operazioni di soccorso, quan-do assiste le vittime nei Pma concompetenza e tempestività in si-tuazioni spesso drammatiche e/oimprevedibili con la consapevo-lezza dei propri limiti ma con lacertezza delle proprie possibili-tà. L’infermiere può e deve ga-rantire standard di qualità, con-tribuendo allo sviluppo della pro-fessione, partecipando attiva-mente alla formulazione di pia-ni di emergenza per massiccioafflusso di feriti, piani di emer-genza intraospedalieri, protocollioperativi in caso di maxiemer-genze, dando il suo contributonelle commissioni ed ai tavolidove vengono attuate e pianifi-cate le strategie di protezione ci-vile, partecipando anche ai pro-

getti di informazione e di for-mazione nelle scuole e per la cit-tadinanza. Con la consapevolez-za che questo debba essere il ruo-lo dell’infermiere in protezionecivile, Cives opererà ed ha giàiniziato ad operare affinché sipossano raggiungere risultati sem-pre migliori.Anche per questo motivo è sta-to creato il progetto Sistema Avan-zato Risposta Infermierstico eche noi infermieri potevamo ag-giungere un tassello al NostroSistema di Protezione Civile,questa idea viene maturata do-po l’esperienza in Abruzzo do-ve causa sisma abbiamo opera-to per più mesi in contesti nonottimali.Possono iscriversi a CIVES tut-ti gli infermieri inseriti negli al-bi provinciali IPASVI. Chi lo de-siderasse può chiedere di esse-re accreditato nell’elenco dei so-ci operativi, disponibili cioè adessere mobilitati in caso di ne-cessità alle attività di protezionecivile in Italia e all’estero. Ognivolontario ha la facoltà di dare la

propria disponibilità in terminidi luogo della missione (missio-ni provinciali, regionali, nazio-nali o internazionali), preavviso(partenza immediata oppure preav-viso di 6 ore, 1 giorno, 1 setti-mana), durata della missione (mis-sioni brevi da 1 a 7 giorni, mis-sioni intermedie fino a 15 giornia un mese, missioni lunghe oltreun mese). È importante che laprofessione infermieristica siapresente con tutte le proprie areedi competenza, questo perchèpermette all’associazione di in-tervenire non solo nelle prime fa-si dell’emergenza, ma anche suc-cessivamente, quando si rendo-no necessarie competenze diversacome: Emergenza e Terapia In-tensiva Ospedaliera, Area Medi-ca, Area Chirurgica, Area Pedia-trica, Emodialisi, Ortopedia eTraumatologia, Area di salutementale, Sanità pubblica ed as-sistenza territoriale.Per informazioni potete contat-tare�segreteria.firenze@cives-onlus.org o visitare il sito www.cives-firenze.it

Obbiettivo 5/2013 IPASVI - Firenze CIVES 7

Secondo quanto definito dalla Legge 2/2009, art.16al comma 71 “I professionisti iscritti in albi ed elen-chi istituiti con legge dello Stato comunicano airispettivi ordini o collegi il proprio indirizzo di postaelettronica certificata o analogo indirizzo di postaelettronica di cui al comma 6 entro un anno dalladata di entrata in vigore del presente decreto. Gliordini e i collegi pubblicano in un elenco riservato,consultabile in via telematica esclusivamente dallepubbliche amministrazioni, i dati identificativi degliiscritti con il relativo indirizzo di posta elettronicacertificata”.La scadenza a cui si riferisce era quella del novembre2009, per cui i professionisti che non abbiano anco-ra provveduto, risultano di fatto inadempienti all’ob-bligo di legge. Per offrire un aiuto a quanti non siano ancora riusci-

ti ad ottemperare a quanto previsto, il CollegioIPASVI di Firenze, tramite una convenzione in atto trala Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI ed unprovider di PEC identificato dalla Federazione stessa,mette a disposizione gratuitamente ai propri iscritti lafornitura di una casella di Posta ElettronicaCertificata personale.Per ottenere tale casella PEC gli iscritti interessatidovranno far pervenire alla Segreteria del Collegio ilmodulo apposito (scaricabile anche dal sitowww.ipasvifi.it) firmato in originale con allegata lacopia di un documento d’identità in corso di validità.Una opportunità non compresa dagli iscritti, che adoggi soltanto in 300 circa hanno richiesto l’atti-vazione PEC nome.cognome@ipasvi.legalmail.it .Il Collegio di Firenze rinnova l’invito a fruttare l’oc-casione.

Casella Posta Elettronica Certificataper gli iscritti al Collegio di Firenze

8 Nursing nel mondo 5/2013 IPASVI - Firenze Obbiettivo

L’infermiere di frontealla responsabilità ambientale

Giancarlo Brunetti

Infermier coordinatore ASFgcbrunetti@gmail.com

L’Organizzazione Mondiale della Sa-nità (OMS) ha pubblicato, il 29 otto-bre 2012, un atlante mondiale sui cam-biamenti climatici correlati alla salu-te dell’uomo: “Atlas of Health andClimate” (1).Nel corso degli ultimi 50 anni, le at-tività umane, in particolare l’utilizzodi combustibili fossili, hanno rila-sciato nell’atmosfera grandi quanti-tà di anidride carbonica e di altri gasserra provocando il riscaldamentoglobale della Terra. Negli ultimi 100anni la temperatura è aumentata me-diamente di circa 0,75°�gradi C e gliultimi decenni vedono un ulterioreincremento del tasso di riscaldamento.Ormai gli effetti sono sotto gli occhidi tutti, il livello del mare è in aumento,i ghiacciai si stanno sciogliendo edeventi climatici estremi come allu-vioni, tifoni e ondate di calore sonosempre più intensi e frequenti.Il cambiamento climatico colpisce ideterminanti sociali e ambientali del-la salute, aria pulita, acqua potabile,cibo sufficiente e un riparo sicuro. I rischi per la salute sono moltepli-ci, temperature estreme portano alcambiamento dei modelli di trasmis-sione delle malattie infettive spo-standole a latitudini più alte; forti piog-ge, inondazioni e uragani, distruggo-no proprietà e mezzi di sostentamen-to; fluttuazioni di breve termine del-la temperatura possono causare stressda ipertermia o da ipotermia e porta-re ad un aumento dei tassi di morta-lità per malattie cardiache e respira-torie;�l’incremento delle temperatu-re aumentano i livelli di allergeni e i

Nella comunità professionale si parla da tempo diresponsabilità ambientale, la discussione in Italianon ha la risonanza che merita, ma in altri paesi laquestione viene seriamente affrontata da associazio-ni infermieristiche e organizzazioni internazionali

casi di asma; l’innalzamento del li-vello del mare causa inondazioni co-stiere con rischi di infezione da ma-lattie trasmesse da vettori e lo spo-stamento di popolazioni. Un altro gra-ve problema è dato dalla siccità chepuò pregiudicare l’approvvigiona-mento di acqua dolce�compromet-tendo l’igiene e la salute. Il cambia-mento climatico può portare a care-stie causando malnutrizione e unamaggiore vulnerabilità a malattie in-fettive come malaria, diarrea e ma-lattie respiratorie. Questo è un elenco molto sintetico de-gli effetti del cambiamento climaticosulla salute dell’uomo. I governi e le organizzazioni interna-zionali stanno cercando di invertirela rotta, ma azioni politiche concre-

te vanno a scontrarsi con forti inte-ressi economici. Le associazioni am-bientaliste fanno la loro parte nel de-nunciare i disastri ambientali causatidall’eccessivo impatto delle attivitàumane. Vale la pena segnalare la cam-pagna di Greenpeace “Save the Ar-tic” (2), che denuncia lo sfruttamen-to intensivo delle risorse petrolifereda parte delle grandi compagnie pe-trolifere, che dallo scioglimento deighiacci artici traggono ulteriori pro-fitti, accelerando la spirale negativaper il clima del pianeta. Nella professione infermieristica nonmanca la sensibilità e la volontà di af-frontare la questione ci sono molteprese di posizione ufficiali delle as-sociazioni infermieristiche. A giudicare dai documenti a disposi-

Cambiamenti climatici e salute dell’uomo

Obbiettivo 5/2013 IPASVI - Firenze Nursing nel mondo 9

zione i paesi più sensibili risultano ilCanada, l’Australia e gli Stati Uniti. Nel 2008 l’International Council ofNurses ha preso per prima una posi-tion statement (3) invitando gli in-fermieri a sostenere tutte le azioni perridurre il riscaldamento globale e ilcambiamento climatico e il suo im-patto sulla salute, nello stesso annol’American Nurses Association haapprovato una risoluzione che inco-raggia gli infermieri ad impegnarsi alivello individuale e pubblico ap-poggiando politiche a favore dellefonti di energia rinnovabili e soste-nendo iniziative volte a ridurre il con-tributo al riscaldamento globale daparte del settore sanitario. Nel 2009 la Canadian Nurses Asso-ciation (4) nel suo documento affer-ma che il ruolo dell’infermiere com-prende: valutare e comunicare i rischiambientali alle persone, alle famigliee alla comunità, dare impulso a poli-tiche per la salute prevenendo i rischiambientali e promuovendo uno svi-luppo sostenibile e infine ampliare lescienze infermieristiche con ricercheinterdisciplinari sulla salute corre-late all’ambiente Sono seguite altreinteressanti documenti con contenu-ti coerenti a quelli precedentementecitati: nel 2010 l’australiana NewSouth Wales Nurses and Midwives’Association (5) e nel 2011 l’Austra-lian Nursing Federation (6).La responsabilità verso la salute delpianeta ha stimolato anche una dis-cussione su nuovi paradigmi nellaprofessione, molto interessante l’ar-ticolo di Dorothy Kleffel “Environ-mental paradigms: toward an eco-centric prespective”(7) apparso nel1996 su Advances Nursing Science.

Questo articolo esamina tre paradig-mi ambientali: il paradigma ego-centrico che si fonda sulla persona esi basa sul presupposto che ciò cheè bene per l’individuo è un bene perla società; il paradigma antropocen-trico che rispecchia l’etica utilitari-stica del maggior bene per il maggiornumero di persone e infine il para-digma ecocentrico fondato sul co-smo e sull’ambiente considerato untutt’uno, vivente e interconnesso. Sto-ricamente, gli infermieri hanno ade-rito principalmente al paradigma ego-centrico e in misura minore al para-digma antropocentrico. Tuttavia, poi-ché il mondo sta diventando una co-munità globale, gli studiosi contem-poranei di infermieristica stanno spo-stando l’interesse verso il paradigmaecocentrico. Una teoria ecologica di cura viene il-lustrata da Gary Laustsen in “Envi-ronment, ecosystems, and ecologicalbehavior: a dialogue toward develo-ping nursing ecological theory”(8),con l’obiettivo di ampliare le attualiprospettive di cura, incorporando iconcetti di ecosistemi globali, di co-munità e le interrelazioni derivate dal-le scienze ecologiche.�Secondo l’au-tore gli infermieri devono affronta-re la sfida di tradurre le preoccupa-zioni per l’ambiente e le convinzioniecologiche nelle attività professio-nali.�Definire una teoria ecologica dicura può guidare la professione in-fermieristica verso nuove direzioninella cura olistica portando beneficiai nostri pazienti, alla professione eal pianeta Terra. Mi auguro che la comunità infermie-ristica italiana non rimanga nelle re-trovie e, rispetto alle grandi sfide con-temporanee, possa definire e propor-re con forza le proprie posizioni fa-cendo pressione sulle decisioni poli-tiche nel campo della salute anche inun momento di crisi, come questo,dove l’unica priorità sembra esserel’economia. Io credo che sia possibi-le, se una ripresa ci sarà questa dovràessere accompagnata ad un adegua-ta attenzione ai problemi globali, so-ciali ed ambientali, gli infermieri so-no titolati per poter dare il loro con-tributo per minimizzare le ricadute diquesti sul lungo termine. Concludo segnalando il sito econur-se.org (9) di June Kaminski, unico nel

suo genere, questo spazio web si ispi-ra alle direttive dell’ICN e ha lo sco-po di fornire risorse e informazionisu come gli infermieri possono in-fluenzare le politiche ambientali, leproprie pratiche assistenziali e le mi-nacce potenziali per la salute degli es-seri umani e delle altre specie di que-sto pianeta.

Note(1) http://www.who.int/globalchange/publi-cations/atlas/en/index.html(2) http://www.savethearctic.org/(3) http://www.icn.ch/images/stories/docu-ments/publications/position_statements/E08_Nurses_Climate_Change_Health.pdf(4) http://www2.cna-aiic.ca/cna/docu-ments/pdf/publications/ps100_climate_change_.pdf(5) http://www.nswnma.asn.au/wp-con-tent/uploads/2013/07/NSWNMA-Policy-on-Nursing-and-the-Environment.pdf(6) http://anmf.org.au/documents/policies/PS_Climate_Change.pdf(7) Environment And Health Environmen-tal Paradigms: Moving Toward an Ecocen-tric Perspective Kleffel, Dorothy RN, MPH,DNSc Advances in Nursing Science: June1996 - Volume 18 - Issue 4 - pp 1-10http://journals.lww.com/advancesinnursing-science/Abstract/1996/06000/Environmen-tal_Paradigms__Moving_Toward_an.4.aspx(8) Laustsen, Gary “Environment, ecosys-tems, tand ecological behavior: a dialogue to-ward developing nursing ecological theo-ry”Advances in Nursing Science: January/March2006 - Volume 29 - Issue 1 - p 43–54http://journals.lww.com/advancesinnursing-science/Abstract/2006/01000/Environ-ment,_Ecosystems,_and_Ecological_Be-havior_.5.aspx(9) http://econurse.org/index.html

10 Studi e progetti 5/2013 IPASVI - Firenze Obbiettivo

Bianca LinariInfermiera libero professionista

bianca.linari@libero.it

Le ulcere vascolari dell’arto infe-riore sono delle soluzioni di conti-nuo che si caratterizzano per la per-dita di sostanza degli strati del der-ma e dell’ipoderma e da scarsa ten-denza alla riparazione; sono espres-sione di una patologia del sistemacircolatorio. In particolare, il meccanismo sot-tostante la formazione delle ulcerevenose è l’insufficienza venosa cro-nica che può manifestarsi con vari-cosità delle vene o con trombofle-biti; queste ulcere rappresentano il65% di tutte le lesioni dell’arto in-feriore. Le ulcere linfatiche sono in-vece espressione di un deficit deldrenaggio dei vasi linfatici che puòdeterminare il linfedema e la suc-cessiva formazione della lesione;esse rappresentano il 5-10% dellelesioni.Da molti anni si sostiene che la te-rapia compressiva sia alla base delprocesso di guarigione e di miglio-ramento di tali ulcere; esistono pe-rò molteplici sistemi per garantireuna compressione all’arto inferio-re. Tradizionalmente il trattamentodi prima scelta risulta essere il ben-daggio multistrato, mentre il siste-ma a doppia calza sembra essere unasoluzione alternativa, nonostante lasua efficacia dimostrata da moltistudi e dalle Linee Guida Italianeed Internazionali.A tal proposito riportiamo i risulta-ti del nostro studio sugli effetti deltrattamento mediante bendaggio

La terapia compressiva per il trattamentodelle ulcere flebo-linfatiche dell’arto inferioreStudio osservazionale retrospettivo sui pazienti afferentiall’am bulatorio delle lesioni difficili dell’Ospedale di Empoli

Figura 1: Grafico relativo all’attività fisica dei pazienti con bendaggio e con dop-pia calaza al Tempo 0 e 3.

multistrato o a doppia calza, in ter-mini di guarigione/miglioramentodelle ulcere, tolleranza, dolore edeconomicità.Lo studio effettuato sui pazienti af-ferenti all’ambulatorio delle lesio-ni difficili dell’Ospedale di Empo-li (USL11) è stato realizzato con me-todo osservazionale retrospettivo suun campione di 100 pazienti, deiquali: 51 hanno ricevuto il bendag-gio a 4 strati, 49 con il sistema adoppia calza, ossia l’ applicazionedi una calza antitrombo e di una se-conda calza compressiva. Per quanto riguarda i criteri di in-clusione/esclusione, sono stati com-presi nell’indagine tutti coloro cheantecedentemente ad Ottobre 2012si sono presentati in Ambulatorioper il trattamento delle loro ulcereflebo-linfatiche già diagnosticate;sono stati dunque esclusi tutti colo-ro che presentavano lesioni di ori-gine arteriosa e diabetica con Indi-

ce Pressorio Braccio-Caviglia (An-kle Brachial Pressure Index) mino-re di 0,7.La raccolta dei dati relativi ai pa-zienti e alle caratteristiche delle lo-ro ulcere, è stata effettuata dall’In-fermiere specializzato in Wound Ca-re presso l’Ambulatorio nel corsodi 2 mesi di osservazione; quindi aTempo 0, 1, 2 e 3 per osservare e de-terminare gli effetti dei 2 trattamenti.Per quanto riguarda i risultati emer-si in questa indagine, possiamo no-tare come i due gruppi non abbianopresentato differenze statisticamentesignificative riguardo all’attività fi-sica giornaliera: variabile analizza-ta in quanto elemento fondamen-tale per il miglioramento clinico del-le lesioni, (Figura 1).Uno degli obiettivi di tale studio eraappunto osservare gli effetti del ben-daggio e della doppia calza in ter-mini di guarigione; possiamo nota-re infatti che la guarigione è stata

Obbiettivo 5/2013 IPASVI - Firenze Studi e progetti 11

osservata nel 41,20% dei pazienticon bendaggio e nel 46,90% dei pa-zienti con doppia calza (Figura 2);sono percentuali simili tra loro, lie-vemente a favore del gruppo condoppia calza, senza però differenzastatisticamente significativa, anchese è opportuno comunicare che i pa-zienti con bendaggio presentavano

Dimensione Bendaggio Doppia Dimensione Bendaggio Doppia(Tempo 0) Calza (Tempo 3) Calza

≤ 5 cm 17,60% 44,90% ≤ 5 cm 17,60% 44,90%5-7 cm 54,90% 40,80% 5-7cm 54,90% 40,80%7-10 cm 27,50% 14,30% 7-10 cm 27,50% 14,30%

Figura 4: Grafico relativo alla presenzadel dolore a riposo in entrambi i gruppidi pazienti al Tempo 0 e 3.

Figura 3: Dati relativi alle dimensioni delle ulcere in entrambi i gruppi di pazientisia al Tempo 0 sia al Tempo 3; è presente una differenza statisticamente significa-tiva (p ≤ 0,05).

Figura 2: Grafico che illustra la percen-tuale di guarigione nei pazienti conbendaggio multistrato e con sistema adoppia calza.

to più imbarazzo rispetto a quellicon bendaggio, probabilmente a cau-sa dell’immagine di “presidio sani-tario curativo” che offre maggior-mente il bendaggio rispetto alla cal-za nella popolazione. Questo è unpo’ in contraddizione con il dato che

ulcere di dimensioni più grandi ri-spetto a coloro con doppia calza (Fi-gura 3).Dalla Tabella, possiamo inoltre os-servare che nei casi di mancata gua-rigione entro il periodo di osser-vazione, si è riscontrato un miglio-ramento generale delle ulcere, intermini di dimensioni, profondità efondo lesionale in entrambi i grup-pi di pazienti.Anche la valutazione del dolore rap-presenta un altro obiettivo impor-tante di questo studio; tramite la Sca-la VAS è stata ricavata l’intensitàdel dolore da Tempo 0 al Tempo 3.Dai dati raccolti risulta che i pazienticon bendaggio multistrato hannoavuto più dolore a riposo e duran-te la deambulazione rispetto ai pa-zienti con doppia calza (con valoridi p ≤ 0,05); nonostante ciò, al ter-

mine dell’osservazione, abbiamopotuto constatare che il dolore si èridotto notevolmente in entrambi igruppi di pazienti (Figura 4 e 5).È stato anche confrontato il dolorenotturno nei due gruppi di pazien-ti e risulta che i pazienti con ben-daggio abbiano manifestato più do-lore rispetto a coloro con doppia cal-za (Figura 6).Inoltre, analizzando la qualità di vi-ta dei due gruppi di pazienti, risul-ta che al Tempo 0, i pazienti con ben-daggio hanno considerato la propriaqualità di vita più insoddisfacenterispetto ai pazienti con doppia cal-za (p ≤ 0,05), ma al termine delperiodo, risulta esserci un miglio-ramento in entrambi i gruppi (Fi-gura 7) e ciò può essere correlatocon la progressiva riduzione del do-lore (p < 0,05).Sempre riguardo alla tolleranza,è stato possibile ricavare informa-zioni riguardo ai problemi di con-vivenza e gestione dei trattamen-ti; i pazienti con doppia calza ri-sultano avere meno problemi ad in-dossare il trattamento rispetto a co-loro che hanno un bendaggio, an-che se la differenza non è statisti-camente significativa (Figura 8)con p > 0,05. Nel dettaglio si com-prende come i pazienti con ben-daggio siano più diffidenti per l’u-tilità del bendaggio rispetto a co-loro con doppia calza (Figura 9).Una differenza significativa tra i duegruppi, si è evidenziata conside-rando la deambulazione: i pazienticon bendaggio hanno manifestatomaggior disagio durante la deam-bulazione (25,5%) rispetto a quellicon la doppia calza (10,2%), tutta-via quelli con la calza hanno riferi-

Figura 5: Grafico relativo alla presenzadel dolore durante la deambulazione inentrambi i gruppi di pazienti al Tempo0 e 3; riduzione del dolore in entrambii gruppi al Tempo 3.

12 Studi e progetti 5/2013 IPASVI - Firenze Obbiettivo

Figura 6: Grafico relativo alla presenzadel dolore notturno in entrambi i grup-pi di pazienti al Tempo 0 e 3; riduzionedel dolore in entrambi i gruppi alTempo 3.

Figura 7: Grafico relativo alla qualitàdi vita dei pazienti al Tempo 0 e 3.

Figura 8: Grafico relativo ai problemidi gestione/tolleranza quotidiana delbendaggio multistrato e del sistema edoppia calza.

il 9,8% dei pazienti con bendaggioconsiderano inutile il trattamentorispetto al 2,0% di quelli con la dop-pia calza.Complessivamente, i pazienti conla doppia calza si sono trovati più aloro agio con tale sistema com-pressivo (61,2%), mentre il ben-daggio ha dimostrato di avere piùdifficoltà di gestione e di comfort(49,0%), così come riportato in nu-merosi studi.Dall’analisi dei dati raccolti dal-l’Ambulatorio delle Lesioni Diffi-cili dell’Ospedale di Empoli, si puòchiaramente notare come sia incre-mentata l’aderenza al trattamentocompressivo, in entrambi i gruppidi pazienti osservati dal Tempo 1 alTempo 3. Valutata effettuata trami-te intervista con i pazienti e loro fa-miliari, per rilevare se la rimozionedel trattamento è avvenuta prima deltempo previsto (7 giorni di mante-nimento) e per quali motivi. Al pri-mo controllo è risultato che il 25,5%dei pazienti con bendaggio e il26,5%di quelli con doppia calza han-no rimosso prima del tempo previ-sto il trattamento compressivo. Dopo aver spiegato nuovamente (re-fresh) ai pazienti dei due gruppi ibenefici che il trattamento determi-na, si è avuto un progressivo in-cremento dell’adesione che al Tem-po 3 ha raggiunto il 98,0% dei pa-zienti con bendaggio e il 100,0% diquelli con doppia calza.Come ultimo obiettivo, si è valuta-

to i costi relativi ai due trattamen-ti: medicazioni, bendaggi, calze,prestazioni infermieristiche. Le differenze significative sono ri-sultate a carico della frequenza delrinnovo di tali medicazioni, in quan-to i pazienti con bendaggio si sonorecati più spesso in ambulatorio ri-spetto ai pazienti con doppia cal-za, nonostante la prestabilita pro-grammazione settimanale (P= 0.01),motivato dalla richiesta del rinno-vo della medicazione per il dolorepercepito.Ne deriva che il sistema a doppiacalza risulta essere più economicorispetto al bendaggio, per la possi-bilità di riutilizzo di alcune parti deltrattamento (1381,00 euro vs. 763,00,P= 0.01).Concludendo, questo studio con-ferma altri studi (Studio di Marianiet al, Campitiello et al), sull’effica-cia di entrambi i trattamenti nellacura delle ulcere flebo-linfatiche,con qualche vantaggio in termini dicompliance per il paziente nonchèeconomici per il sistema a doppiacalza.Rimane basilare la gestione specia-listica per una corretto Percorso Dia-gnostico Terapeutico Assistenzia-le (PDTA) basato sull’ Evidence Ba-sed Medicine, in modo da assicura-re il massimo grado di appropria-tezza degli interventi in campo vul-nologico e di ridurre la carenza diconoscenze e la soggettività nellescelte delle strategie assistenziali.

Tipologia Bendaggio Doppia Calzadi problema

Disagio durante la 25,50% 10,20%deambulazione

Fastidio/Prurito 2,00% 8,20%

Imbarazzo 0,00% 8,20%

Limita le attività 13,70% 10,20%quotidiane

Non è utile 9,80% 2,00%

Nessun Problema 49,00% 61,20%

Figura 9: Tabella relativa alla tipologia di problema dei trattamenti compressivi.

Obbiettivo 5/2013 IPASVI - Firenze Nursing di genere 13

Maria Pia Santoro

Infermiera Ospedale Meyerm.santoro@meyer.it

Il triste fenomeno del maltratta-mento e dell’abuso sessuale ai dan-ni dei bambini (Child Abuse) è pur-troppo sempre presente nella no-stra società. È necessario predi-sporre gli strumenti affinché il per-sonale sanitario assuma un ruoloattivo nell’evidenziare e contra-stare precocemente situazioni mi-sconosciute di abuso.

Definizione Il WHO, nel “World Report on Vio-lence and Health”, 2002 definiscecome abuso “ogni forma di catti-va salute fisica ed emozionale, abu-so sessuale, trascuratezza o negli-genza o sfruttamento commercia-le o altro che comporta un pregiu-dizio reale o potenziale per la sa-lute del bambino, per la sua so-pravvivenza, per il suo sviluppo oper la sua dignità, nell’ambito diuna relazione caratterizzata da re-sponsabilità, fiducia e potere”.

Classificazione degli abusiLa suddivisione tipologica dellaviolenza all’infanzia si distingue in:– maltrattamento fisico: evento dalquale consegue un danno fisico, aseguito di comportamentoattivooppure omissivo, che non lo pre-viene e permette che avvenga;– violenza sessuale (abuso ses-suale): coinvolgimento di un bam-bino in attività sessuali che noncomprende pienamente, a cui nonè capace di dare un consenso in-formato. I comportamenti abusanti possonoessere racchiusi in tre categorie: 1)atti sessuali che implicano un con-

tatto fisico violento; 2) atti sessua-li che implicano un contatto fisi-co non violento; 3) atti sessuali incui manca il contatto fisico.L’abuso sessuale si distingue in:abuso sessuale intrafamiliare-in-tradomestico, dove l’abusante è uncomponente stretto della famigliadel bambino; abuso sessuale in-trafamiliare-extradomestico, inquesto caso l’abusante è sempreun componente della famiglia delbambino ma non abita nella stes-sa casa; abuso sessuale extrafa-miliare, riguarda persone che so-no al di fuori della famiglia delbambino.Trascuratezza, è la persistente ca-renza o mancanza di cure affetti-ve e/o materiali adeguate a ri-spondere ai bisogni, fisici, emo-tivi e psichici del bambino in rap-porto alla sua età.Si possono distinguere le seguen-ti forme: – incuria: carenza di cure fornite(la cosiddetta violenza per omis-sione); – discuria: cure, distorte ed ina-deguate se rapportate al momentoevolutivo del bambino;– ipercura: eccesso di cure, in mo-do patologico.In questo gruppo sono comprese:la sindrome di Münchausen carat-terizzata dalla continua costruzio-ne di sintomi da parte dei genito-ri, con conseguente improprio ri-corso a consulenze mediche o adindagini diagnostiche e terapie, svi-luppando nel bambino una gravepsicosi; il medical shopping, si-mile alla sindrome di Mùnchausenma è meno grave in quanto il ge-nitore per un fine preventivo por-

ta ripetutamente il figlio dal pe-diatra per farsi rassicurare che stiabene; il chemical abuse, il genito-re somministra farmaci o sostan-ze chimiche pensando che il figlione abbia bisogno.Il maltrattamento psicologico, com-portamenti, quali: aggressioni ver-bali, minacce, umiliazioni, che pro-ducono o hanno un’alta probabili-tà di produrre danni allo sviluppofisico, cognitivo, emotivo e socia-le del bambino; La violenza assistita, riguarda bam-bini silenziosi che sono testimonidella violenza fisica, psicologica,verbale e sessuale compiuta da ungenitore su un altro genitore o suun altro figlio/a o sugli animali do-mestici e non.

Quando sospettare un abuso:ruolo dei sanitariGeneralmente il sanitario può ve-nire a conoscenza di un caso di abu-so/maltrattamento principalmen-te in due modi: a) rivelazione espli-cita diretta: quando è l’abusato stes-so o un accompagnatore a rivela-re l’accaduto al sanitario; b)rive-lazione indiretta o smascherata del-l’abuso: quando il sospetto di abu-so/maltrattamento nasce in segui-to all’intervento di un operatoresanitario che s’imbatte, nella suaattività ordinaria, in una situazio-ne con caratteristiche compatibiliad un caso di abuso/maltrattamento(rilevato grazie agli indicatori diabuso).

Riconoscimento degli indicatoriPur tenendo conto che in una buo-na percentuale di casi può mani-festarsi come asintomatico, il bam-bino vittima di abuso di solito ma-nifesta certi comportamenti o sin-

Child AbuseQuando ero piccolo i miei geni-tori mi volevano talmente beneche mi misero nella culla unorsacchiotto. Vivo.

Woody Allen

14 Nursing di genere 5/2013 IPASVI - Firenze Obbiettivo

tomi che possono essere conside-rati come indicatori di una possi-bile violenza subita.

IndicatoriMaltrattamento fisico: ustioni daimmersione in liquidi bollenti;ustioni a secco con oggetti incan-descenti; bruciature da sigarette(sono più profonde e rotonde quel-le intenzionali rispetto a quelle ac-cidentali); lividi di forme parti-colari determinati da oggetti con-tundenti; segni di morsi, segni difrustate o cinghiate; segni provo-cati da schiaffi e calci; lesionialla mucosa orale da alimentazioneforzata e da colpi alla faccia, ta-lora con frattura o avulsione didenti; fratture diffuse o lussazio-ni: possono essere sospette sottoi due anni quando la mobilità delbambino è limitata; emorragie de-rivanti da distacco del cuoio ca-pelluto in seguito a tirate di ca-pelli; traumi cranici da scuotimentoviolento.Traumi contusivi: contusioni suigenitali, sulla schiena, sul dorsodelle mani, sulle orecchie hannominore probabilità di essere acci-dentali. (Fig. 1 - 2).Alcune contusioni hanno la carat-teristica di riprodurre a stampo lamorfologia del corpo contundente(mano, corda, cinghia) (Fig. 3 - 4) Escoriazioni, lacerazioni, ecchi-mosi: sono sospette nel bambinomolto piccolo che non cammina,nel bambino più grande quandosono localizzate all’addome o altorace oppure in tutte le età, quan-do sono bilaterali e simmetriche(Fig. 6 - 7).L’entità e il colore dell’ecchimo-si possono essere utili per stabili-re quando all’incirca è stata pro-curata la lesione.Ferite, morsi: è importante capi-re se il morso è stato inferto da unadulto o da un bambino. In questaultima evenienza la distanza tra icanini è < 3 cm (Fig. 8).Ustioni: ustioni da sigaretta sonoperfettamente circolari e profon-de (Fig. 9 - 10), interessano il der-

Figura 1

Figura 2

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Figura 5

Figura 6

Figura 8

Figura 8

Obbiettivo 5/2013 IPASVI - Firenze Nursing di genere 15

Maltrattamento PsicologicoRitardo nello sviluppo (linguag-gio, motricità), regressione. Scar-sa socievolezza, capacità di rela-zione, inadeguatezza nel relazio-narsi coi coetanei, comportamen-ti autoritari. Iperattività, distrut-tività, crudeltà, impulsività

Patologia della fornitura dellecureMalnutrizione, ritardo nello svi-luppo fisico. Igiene scadente, as-senza di controlli medici, vacci-nazione. Abbigliamento inade-guato. Stanchezza costante, disat-tenzione. Scarso rendimento sco-lastico, assenteismo. Uso precocedi alcool/ droghe, vandalismo.

Abuso sessualeLesioni genitali, anali, alla bocca,al seno, alle cosce. Gonorrea pe-diatrica, perdite vaginali o uretra-li; dolore ad urinare. Infezioni tra-smesse per via sessuale. Pruritonell’area genitale e/o anale. Bian-cheria intima macchiata, strappa-ta. Tracce di sangue o di liquidoseminale sugli indumenti o sullacute, vagina, bocca. Gravidanzanella primissima adolescenza inassenza di partner noto. Insuffi-ciente tono sfinterico. Presenza dicorpi estranei uretrali, vaginali e/orettali. Dilatazione vaginale o ure-trale ingiustificata. Infiammazio-ni, emorragie senza cause orga-niche evidenti. Neovascolarizza-zioni del derma o delle grandi lab-bra (nelle femmine). Irritazioni delglande o del prepuzio (nei maschi)e della vagina (nelle donne). Esi-bizionismo, sensi di colpa. Abusodi sostanze, insofferenza delleregole, fughe da casa. Richiesta diessere cambiato spesso da partedel bimbo piccolo. Passività, pau-ra, sfiducia verso gli altri. Cono-scenza e comportamenti sessualiinadeguati per l’età. Atteggiamentiseduttivi verso gli altri (per esem-pio, ricerca del bacio sulla bocca).Calo del rendimento scolastico.Il manifestarsi di più sintomi ac-

cresce i motivi di sospetto di unabuso. L’assenza di segni fisici,non esclude una qualsiasi formadi violenza, ed è per questo che sirichiede all’infermiere, la capaci-tà di sentire, di comunicare nonsolo nell’accezione comune e ste-rile di tipo semantico, ma di per-cepire la comunicazione verba-le, non-verbale e i segni paralin-guistici.

Come effettuare l’accoglienzaÈ sempre necessario:– assicurare un ambiente adatto(quiete e riservatezza);– limitare il numero degli opera-tori, delle procedure e degli spo-stamenti a quelli strettamente ne-cessari;– aver adeguato tempo a disposi-zione;– garantire che l’atteggiamento de-gli operatori sia rassicurante;– effettuare la visita in presenza delgenitore o di altra persona adulta.

Porre la massima attenzione a:– offrire spiegazioni sulla modali-tà della visita ed ottenere il con-senso del minore;– non utilizzare mai forza, coerci-zione e/o inganno, riprogrammandoeventualmente lavisita;– non porre domande dirette sulfatto e raccogliere l’eventuale rac-conto spontaneo del minore ripor-tando le stesse espressioni usatedal bambino;– evitare, se possibile, che il rac-conto dell’accompagnatore av-venga in presenza del minore.

Come raccogliere l’anamnesianamnesi patologica remota: conparticolare attenzione a preceden-ti accessi al P.S. o ricoveri per sin-tomi riferibili all’apparato ga-strointestinale, genitourinario otraumi.

anamnesi patologica prossima conparticolare attenzione a traumi del-la regione genito-anale, corpi estra-nei, perdite ematiche anali e/o va-

Figura 10

Figura 9

ma oppure lesioni da immersione,hanno netta linea di demarcazio-ne e sono a guanto o a calza.Lesioni scheletriche: Fratture inassenza di storia anamnestica spe-cie nei bambini di età < 1 anno.Fratture pregresse in varie fasi diconsolidamento (segno inequivo-cabile di abuso).Fratture delle ossa lunghe speciein bambini che non camminano.Tipi di fratture che non si spiega-no con la dinamica del trauma ri-ferita.Trauma cranico: I bambini al di sot-to dei 2 anni presentano maggior ri-schio a causa della fisiologia cere-brale che li espone più facilmentealle conseguenze del trauma.Ematoma sub-durale associato ademorragie intraoculari è l’espres-sione di una concussione cronicachiamata Shaken Baby Syndrome(Sindrome del bambino scosso).Fratture lineari del cranio, ede-ma cerebrale diffuso o localizza-to è una delle complicanze più fre-quenti del Battered Child (Bam-bino maltrattato).

16 Nursing di genere 5/2013 IPASVI - Firenze Obbiettivo

ginali, flogosi genitali e urinarie,stipsi, enuresi, encopresi, imbrat-tamento fecale.

Come condurre l’esame obietti-vo generaleÈ opportuno che:– tutto il corpo del bambino sia esa-minato prestando molta attenzio-ne a ricoprire le parti del corpo giàsottoposte a controllo man manoche si procede nella visita;– si descrivano eventuali lesioni(su tutto il corpo) specificando: lasede, le dimensioni ed i caratterimorfologici (ecchimosi, cicatricietc.);– si documenti fotograficamenteogni lesione;– siano registrati peso, altezza, sta-diazione di Tanner e centili di cre-scita;

– si valuti lo stato igienico gene-rale;– si osservi l’atteggiamento delbambino durante la visita.

La segnalazione dei casi di so-spetto abuso Dopo aver svolto l’iter diagnosti-co e ipotizzato l’abuso il medicoe/o infermiere in quanto pubbliciufficiali hanno l’obbligo di infor-mare/segnalare all’Autorità Giu-diziaria ed ai servizi territoriali ri-portando quanto osservato e/o ascol-tato:– dati anagrafici del minore;– da chi sia accompagnato il mi-nore e chi sia presente alla visita;– durata della visita;– anamnesi;– esame obbiettivo e comporta-mento del bambino durante la vi-

sita specificando se sono state ri-levate lesioni recenti o pregresse;– descrizione dell’area genitale,anale, perianale;– accertamenti eseguiti o che so-no stati richiesti;– eventuale racconto del minore;data e firma;– presenza di documentazione fo-tografica.La segnalazione deve essere pre-sentata entro le 48 ore successivealla visita secondo l’art. 334 delCodice Penale, inoltre deve esse-re obbiettiva e deve descrivere lecondizioni sanitarie del fanciul-lo. L’operatore non segnala un rea-to accertato ma denuncia un’ipo-tesi di abuso”, poi spetterà allaMagistratura indagare sull’ef-fettivo maltrattamento del mi-nore.

Con una direttiva europea ap-provata nel 2011, i cittadinidell’unione europea a partiredal 25 ottobre 2013 potrannousufruire dell’accordo tras-frontaliero e richiedere le cu-re in uno stato membro del-l’U.E.Così detta sembrerebbe cosafacile, ma rimane l’ostacolo di“specifici criteri e condizioni”.Vediamo come: la personache necessita o richiede cu-re in un paese dell’U.E. saràrimborsata per le spese pertrasporto e alloggio, visitespecialistiche, degenza, far-maci, protesi, a patto che le

cure non siano prestate perservizi a lungo termine, o incliniche private. Sono esclu-si anche i trapianti d’organoe le profilassi di vaccinazio-ne decise dal singolo stato.Preventiva autorizzazioneandrà richiesta quando si pre-vede anche soltanto un gior-no di degenza, quando le cu-re richiedono utilizzo di in-frastrutture o macchinari co-stosi. Sarà stabilito di voltain volta il livello di priorità,nei casi più gravi o quandole cure anche se previste delsistema sanitario del paesedi origine, non sono eroga-

bili per impossibilità struttu-rali o per lunghe attese.Nel caso l’autorizzazionevenga negata si può farricorso a Solvit http://ec.europa.eu/solvit/site/in-dex una rete online comuneagli stati membri per la so-luzione dei problemi deri-vanti dalla applicazione scor-retta delle norme sul merca-to interno.

Cure senza frontiere in Europa

Obbiettivo 5/2013 IPASVI - Firenze Spazio etico 17

Mara FadanelliInfermiera ag. per la Formazione USL 11

m. fadanelli@usl.toscana.it

Quando sono stata contattata dadue mie ex-studenti del corso diLaurea in Infermieristica, per par-tecipare al dibattito, con Beppi-no Englaro, dopo la proiezione deldocu-film “7 Giorni” su EluanaEnglaro, non potevo non accetta-re. È dal 2004 che sono docente dietica e bioetica al corso di Lau-rea in Infermieristica e trattandoanche le questioni etiche di finevita non potevo non affrontare lastoria di Eluana Englaro, che an-no dopo anno mi ha accompagna-ta durante le mie lezioni. Il circo-lo Arci di Brusciana sede dell’e-vento, è gestito da un gruppo digiovani e si respira la voglia di fa-re, di stare insieme, organizzanoserate musicali, proiezioni di films.Quando arriva Beppino Englarolo riconosco subito. Ci presentia-mo. Mi chiede se possiamo darcidel tu. È una persona molto allamano. Quello che mi ricorderòsempre di lui è il suo grande ri-spetto per l’altro. Chiunque per luiè degno di ascolto. La sua vita hauna grande missione: far conoscerela verità, e questo merito lui lo at-tribuisce a Eluana, e far capire chel’autodeterminazione terapeuicanon è eutanasia perché Luana èmorta in un Stato di diritto, Lua-na è morta nel rispetto delle leggi.La sala è gremita. Giovani, menogiovani. Veniamo accolti dal pre-sidente dell’ARCI di Bruscianae dalla responsabile del settore cul-

Incontro con Beppino EnglaroAutodeterminazione terapeutica e eutanasia

[…] Nessuno può essere obbliga-to a un determinato trattamento sa-nitario se non per disposizione dilegge. La legge non può in nessuncaso violare i limiti imposti dalrispetto della persona umana.

Costituzione Italiana, art. 32 seconda parte

tura-informazione e comunica-zione nonché del progetto “nuovilinguaggi giovanili” sempre del-l’ARCI. Prima della proiezione delfilm documentario, Beppino michiede di spiegare alla platea checos’è lo Stato Vegetativo Perma-nente e perché ci si arriva. Per-ché dice lui “tutto parte da qui”.Tutto parte da qui…18 gennaio1992, ore 3.30 Eluana al rientro dauna festa, alla guida della macchi-na del padre, slitta sull’asfalto ghiac-ciato fa testacoda e si schianta con-tro un muro e un palo. Eluana sipresenta subito grave.

Perché si viene a creare uno sta-to vegetativo permanente comequello di Eluana?Lo stato vegetativo deriva dallaperdita delle funzioni della cor-teccia cerebrale, mentre permanel’attività del tronco cerebrale chegarantisce il proseguimento del-la vita perché vi si trovano i cen-tri dei riflessi e del controllo dimolti visceri, i centri che regola-no il respiro, i centri che regola-no la temperatura corporea e lacircolazione sanguigna. La cor-teccia cerebrale può vivere senzaossigeno dai 4 ai 6 minuti. Alla

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Inizia un nuovo servizio del Collegio. Un podcast dedicato a noti-zie ed approndimenti che riguardano il nostro mondo e la nostraprofessione. Il podcast è una registrazione audio o video trasmes-sa in internet ed ascoltabile con computer e dispositivi mobili.Realizzata e condotta da Enrico Dolabelli siamo giunti alla terzapuntata con punte di ascolti che ci hanno posizionato per qual-che giorno in vetta alle classifiche di iTunes.Inoltre è possibile abbonarsi gratuitamente all’ascolto attraverso lapiattaforma iTunes oppure scaricare la puntata da www.ipasvifi.it,podcast e ed ascoltarla in comodità con il tuo computer o dispo-sitivo mobile.Aiutaci e collabora, Ti aspettiamo redazione@ipasvifi.it

DeNurse Podcast

corteccia cerebrale, come sap-piamo, si devono le nostre capa-cità sensoriali, motorie e percet-tive, la memoria e le funzioni chechiamiamo superiori (linguaggio,coscienza, capacità logica, pre-visione delle conseguenze delleazioni, creatività). Il tronco cere-brale invece può resistere senzaossigeno più a lungo. Quando Eluana fu ricoverata inospedale, risultò che soltanto iltronco cerebrale era rimasto vi-tale, mentre la corteccia era statadistrutta.Il soggetto che versa in stato ve-getativo permanente (che vienediagnosticato nel tempo) é vigi-le e il ritmo sonno-veglia é par-zialmente conservato, ma nonha coscienza di sé e dell’ambien-te che lo circonda e non può co-municare con altre persone. L’at-tività motoria degli arti é limitataa movimenti di retrazione in ri-sposta a stimoli dolorosi, senzamovimenti finalistici. Il soggettopuò produrre suoni incomprensi-bili e sono presenti spasticità-ri-gidità, incontinenza urinaria e fe-cale. La persona in stato vegeta-tivo si alimenta grazie all’ali-mentazione artificiale (attraversoil sondino naso gastrico o alla“PEG”). Quindi possiamo affer-mare che le persone come Elua-na, sessant’anni fa sarebbero mor-te subito perché la tecnologia nonera così avanzata. Questo è quanto Beppino Englaromi ha chiesto di spiegare, primadella proiezione del film-dibatti-to, mentre lui ha spiegato che la vo-lontà di Eluana era chiara: nonavrebbe voluto “sopravvivere” inquelle condizioni. Eluana avevachiaramente affermato questo,quando qualche mese prima delsuo incidente, era successa una co-sa simile ad un suo amico che si erafatto male sciando.Nel filmato viene raccontata tuttala tragica storia che, iniziata in unanotte profonda dell’ormai lontano1992, trova il suo epilogo nel de-

cesso di Eluana alla Clinica “LaQuiete” di Udine il 9 febbraio 2009.La regia di Ketty Riga e Giovan-ni Chironi alterna numerose, si-gnificative interviste fatte ai pro-tagonisti della vicenda, dal me-dico Riccardo Massei che per pri-mo la ebbe in cura in rianimazio-ne, al neurologo Defanti che le dia-gnosticò lo stato vegetativo per-manente, al medico Amato DeMonte che si mise a disposizione,insieme all’équipe infermieristi-ca, per interrompere le terapie nelrispetto della sentenza della Cor-te d’Appello di Milano del luglio2008. Nel filmato si vedono sus-seguire anche le interviste ai pa-renti che testimoniano la volontàdi Eluana. Si nota l’assenza delgrande protagonista Beppino En-glaro. Eluana la vediamo, comesempre, solo nelle bellissime fo-tografie che la ritraggono piena divita come era prima del tragico in-cidente. Alla fine un’attrice le dàvoce leggendo la lettera, che scris-se ai suoi genitori, a testimonian-za della sua personalità e del le-game forte che c’era con i suoi ge-nitori.Dopo la proiezione ha aperto il di-battito Viorica Guerri. Dibatittoricco di di interventi e domandeposte dal pubblico.Beppino ha iniziato ribadendo ledifficoltà, che lui e sua moglie Sa-turna, hanno fin da subito riscon-trato con il medico Riccardo Mas-sei quando hanno rivendicato il di-ritto alla sospensione di tutte le te-rapie poiché era ormai evidenteche i danni cerebrali� erano spa-ventosamente importanti.

Ma come mai ci sono voluti qua-si vent’anni per giungere allasentenza della Corte d’Appellodi Milano del luglio 2008?Negli anni ’90 la stagione dellabioetica, che vede come principioguida l’autodeterminazione dellapersona, era agli albori in Italiae si lasciava alle spalle una sta-gione dell’etica medica, durata se-

Spazio etico 19Obbiettivo 5/2013 IPASVI - Firenze

coli di storia (dal giuramento diIppocrate V sec.a.C.) che vedevaprotagonista il medico nella deci-sione delle cure del paziente “peril suo bene”. Quindi è comprensi-bile che un medico, come Riccar-do Massei, che proviene da unacultura in cui è lui a decidere, inscienza e coscienza, le cure mi-gliori, che si trovi disorientato difronte ad una richiesta di due ge-nitori che chiedono di sospende-re le cure.

Ma perché è nata la bioetica?La bioetica nasce prima in Ame-rica (anni ’70) per l’aumento espo-nenziale della tecnologia che inmedicina ha creato nuovi pro-blemi morali a cui l’etica tradi-zionale non riusciva a rispondere.Le persone si chiedevano se eragiusto che fosse la tecnologia a de-terminare il prolungamento dellavita in determinate condizioni. Sto-rie simili a quella di Eluana si so-no avute negli Stati Uniti con NancyCruzan, Karen Quinlan, negli an-ni 70-80. Ecco che con la bioeti-ca si fa avanti il principio del-l’autodeterminazione terapeutica(in cui è la persona a decidere ilproprio percorso di cura) che nonva assolutamene confuso con l’eu-

tanasia. Autodeterminazione chetutela la volontà della persona, siaessa cristiana, per cui può deside-rare continuare a “vivere” anchese è un “vegetale” perché credeche sia “Dio” che debba porre fi-ne alla sua esistenza, sia la perso-na laica secondo la quale la vitaè vita, solo se c’è la possibilità direlazionarsi con gli altri, proget-tarsi il futuro, di pensare. Beppi-no ha voluto che sua figlia moris-se in uno Stato di diritto, altrimentiavrebbe potuto ascoltare coloroche gli avevano consigliato di “stac-care la spina” a “telecamere spen-te”. Negli anni molte ricorsi diBeppino sono stati respinti perchél’alimentazione artificiale era con-siderata un atto assistenziale e nonun atto terapeutico, che la stessaCostituzione Italiana permette, co-me recita la seconda parte dell’art.32, di rifiutarlo. “[…] Nessuno puòessere obbligato a un determina-to trattamento sanitario se non perdisposizione di legge. La leggenon può in nessun caso violare ilimiti imposti dal rispetto dellapersona umana.”Altre norme di riferimento, comela Convenzione di Oviedo (Con-venzione per la protezione dei di-ritti dell’uomo e la dignità del-

l’essere umano riguardo alle ap-plicazioni della biologia e dellamedicina-Convenzione sui dirittidell’uomo e la biomedicina- nor-mativa del Consiglio Europeo 1997ratificata anche in Italia) sono ve-nute a sostegno dell’autodetermi-nazione terapeutica, per cui è sta-to possibile per i magistrati giun-gere a quella sentenza. Due sonostati i pilastri su cui si è basata:il primo l’irreversabilità delle con-dizioni di Eluana, il secondo tu-telare la volontà di Eluana.Ancora oggi, in Italia, non c’è unalegge sul testamento biologico,c’è un disegno di legge che è fer-mo in parlamento dal 2009. Un di-segno di legge che molti hannocriticato perché non tutela la vo-lonta di tutti (ad esempio vieta lasospensione della nutrizione e idra-tazione, afferma che l’ultima pa-rola spetta al medico…). Comun-que possiamo affermare, come ab-biamo visto, che non c’è un vuo-to normativo.

Beppino auspica che…“si possa arrivare ad una legge percui tutti abbiano la possibilità di tu-telarsi, sia coloro che vogliono oche non vogliono sospendere le cu-re qualora si trovino in una situa-zione di incapacità di intedere e vo-lere. Nessuno deve avere il poteredi disporre della vita di un altro co-me è avvenuto per Eluana”.Questa è l’autodereminazione te-rapeutica.

La lettera che Eluana scrisse aigenitori nel Natale del 1991 ter-mina con queste parole“Non vi scambierei per nulla almondo perché Dio quando vi hacreato ha buttato lo stampino. Co-me al solito la più fortunata sonostata io, perché ho ricevuto da Diovoi. Il più bel regalo del mondo.Quindi vi sbagliate di grosso quan-do pensate di non essere dei buo-ni genitori. Penso che finalmenteil tempo ve ne ha dato una dimo-strazione”

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Delirium...di cosa parliamo?

Dorella Donati - Sara FeliciInfermiera Coordinatore T.I SMN, dorella.donati@asf.toscana.it

Infermiera T.I. SMN, sara.felici@asf.toscana.it

È una condizione clinica d’ur-genza presente nel 60% di tuttala popolazione ospedalizzatacon età superiore a 65anni, chetocca percentuali ben più altefra i degenti delle terapie intensi-ve (T.I). Una vera e propria dis-funzione d’organo che si mani-festa con una fluttuazione dellostato della coscienza, pensieroincoerente e disattenzione. Ildelirium, sottostimato non valu-tato e non monitorato risultamisconosciuto agli operatori sanitari pur essendo responsabile diun aumento della morbilità e mortalità ospedaliera di circa trevolte, aumento dei giorni di degenza e dei giorni di ventilazionemeccanica in T. I, peggioramento della ripresa neurologica alungo termine e aumento dei costi ospedalieri e sanitari in genere.Può manifestarsi nei tre sottotipi: iperattivo (sicuramente quello dipiù facile riconoscimento ma anche il meno frequente in T .I),ipoattivo e misto ad eziologia multifattoriale e presente, in gen-erale, in tutte le condizioni cliniche di alta severità. Cosa fare?Sensibilizzare e formare l’equipe, implementare un protocollo diprevenzione, valutazione, monitoraggio e trattamento che introd-uca, oltre ai necessari interventi farmacologici, strategie infer-mieristiche di orientamento del paziente e miglioramento ambi-entale, favoriti dalla presenza dei familiari e dalla fondamentaleriduzione della contenzione fisica.Il tema oggetto di studio nella T.I. del P.O. Santa Maria Nuova diFirenze è stato più volte presentato nei congressi di area. Ci propo-niamo di pubblicarlo in uno dei prossimi numeri della nostra rivista.

[...] tutti i familiari intervistati erano in grado di ricono-scere un cambiamento mentale nel proprio congiunto...nell’88% dei casi non era stato riconosciuto dal perso-nale sanitario...in tutti i casi si parlava di delirium [...].