nutrición parenteral royal canin

7/27/2019 Nutricin Parenteral Royal Canin

1/28

Directora dePublicaciones

cientficas, Grupode Comunicacinde Royal Canin

Director del Programade investigacin

nutricional,Centro de Investigacin

de Royal Canin

Directora deComunicaciones

cientficas,Royal Canin

USA

Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott

Nutricin

E n c i c l o p e d i a d e l a

Clnica Canina

Close window to return to IVIS

Este libro es reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Royal Canin. IVIS agradece a Royal Canin por su apoyo.


2/28

Nutricin canina

en cuidadosintensivos

Sean DELANEY

BS, MS, DVM,Dipl ACVN

Andrea FASCETTI

DVM, PhD, Dipl

ACVIM, Dipl ACVN

Denise ELLIOTT

BVSc (Hons) PhDDipl ACVIM,

Dipl ACVN

1 - Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

2 - Indicaciones del soporte nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

3 - Pruebas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

4 - Determinacin del mejor abordaje del soporte nutricional: algoritmos . . . . . . . . . . . . . . . 459

5 - Nutricin enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459

6 - Nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466

7 - Complicaciones asociadas con la nutricin enteral o parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

Informacin nutricional de Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

Cu

idadosintensivos

453


3/28

Cuidadosintensivos

454

Los efectos beneficiosos derivados del soporte nutricional

en pacientes humanos y en modelos animales experimentalesincluyen la mejora de la funcin inmunitaria, la reparacin

de las heridas, la respuesta al tratamiento, el tiempo de

recuperacin y la supervivencia. Pese a estos beneficios,

a menudo se ignoran las necesidades nutricionales de los

pacientes hospitalizados al centrarse principalmente

en los problemas mdicos y quirrgicos potencialmente mortales.

El objetivo del soporte nutricional es aportar energay nutrientes en proporciones que el paciente pueda utilizar

con la mxima eficacia.

Nutricin canina

en cuidados intensivosSean J. DELANEY

BS, MS, DVM, Dipl ACVN

El Dr. Delaney es licenciado en Zoologa por la Universidad de California, Santa Barbara, posee un Master en Nutricin y est doctorado

en Medicina Veterinaria por la Universidad de California, Davis. Obtuvo su Diplomatura por el American College of Veterinary Nutrition

tras un periodo de residencia en nutricin clnica en la UC Davis. Actualmente es Profesor Clnico Auxiliar en el Hospital Mdico

Veterinario de Formacin en la UC Davis. Tambin es fundador de Davis Veterinary Medical Consulting, Prof. Corp., que estespecializado en consultora nutricional en el sector de la nutricin de los animales domsticos.

Andrea J. FASCETTI

DVM, PhD, Dipl ACVIM, Dipl ACVN

Andrea Fascetti se gradu en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Pensilvania. Despus de su graduacin realiz su internado

y su residencia de Medicina Veterinaria en el Animal Medical Center de Nueva York. Tiene un doctorado en nutricin por la Universidad

de California, Davis, y est diplomada por el American College of Veterinary Internal Medicine y el American College of Veterinary

Nutrition. Actualmente es Profesora agregada de Nutricin de la Universidad de California, Davis. Tambin dirige el Servicio de ApoyoNutricional del Hospital Mdico Veterinario de Formacin de esa misma universidad. Sus intereses actuales son el metabolismo

de los oligoelementos en el perro y en el gato, las mejoras de la alimentacin de los animales de compaa y la biodisponibilidad

y el metabolismo de la taurina en el perro.

Denise A. ELLIOTT

BVSc (Hons) PhD Dipl ACVIM, Dipl ACVN

Denise Elliott se gradu por la Universidad de Melbourne en Medicina Veterinaria con distincin en 1991. Tras un internado en Medicina

y en Ciruga de pequeos animales en la Universidad de Pensilvania, se traslad a la Universidad de Davis, California, donde complet

una residencia en Medicina Interna de pequeos animales y en Nutricin Clnica, y realiz un periodo de investigacin en nefrologa

y en hemodilisis. Se convirti en miembro del American College of Veterinary Internal Medicine en 1996 y del American College

of Veterinary Nutrition en el ao 2001. Se doctor en Nutricin en la Universidad de Davis en el 2001 por su trabajo sobre el Anlisis

de la Impedancia Bioelctrica de Multifrecuencia en gatos y en perros sanos. Actualmente es Directora de Comunicacin Cientfica

en la filial estadounidense de Royal Canin.


4/28

Probablemente la malnutricin es ms frecuente de lo que se reconoce en los pacientes veterinarios.Es un desequilibrio en el aporte de protenas y caloras necesarias para mantener el metabolismo tisu-lar y que tiene el potencial de atenuar el tratamiento teraputico mdico o quirrgico apropiado delperro hospitalizado (Remillard et al., 2001). Algunos perros tienen tendencia a una carencia proteica

y/o calrica como resultado de un menor aporte de alimentos.En una publicacin reciente se ha estimado el porcentaje de perros hospitalizados con balance ener-gtico negativo (Remillard et al., 2001). El estudio se llev a cabo en cuatro hospitales veterinarios dereferencia de Estados Unidos. En conjunto, se evaluaron los datos de la alimentacin diaria y los resul-tados en 276 perros durante 821 das en hospitalizacin. En el 73% de esos das se observ un balan-ce energtico negativo (NEB < 95%; NEB, Necesidades energticas basales).

Ello se atribuy a tres factores principales:- En el 22% de los casos, a pautas dietticas incorrectas- En el 34% de los casos, a prescripcin de restriccin alimentaria- En el 44% de los casos, a que los perros se negaron a comer.

En conjunto, en el estudio se encontr que el aporte calrico tena una influencia positiva y significa-tiva en los resultados del paciente.

1 - FisiopatologaLa inanicin simple implica que el paciente est sano, pero de algn modo privado de alimento, mien-tras que la inanicin complicada se reserva a los pacientes cuya enfermedad ha inducido un estado deanorexia. La capacidad del organismo para responder ala inanicin suele estar alterada en la enfermedad. Porconsiguiente, no hay que basarse en la capacidad delperro sano para afrontar el ayuno como modelo exclu-sivo del perro enfermo y anorxico. Numerosos estadospatolgicos pueden provocar una mayor necesidad de

energa y de nutrientes ms all de lo que se precisa enla inanicin simple (Tabla 1).

Los pacientes con estrs fisiolgico experimentan un

notable aumento de las catecolaminas, los glucocorti-coides y el glucagn. Aunque se desconoce en qumedida exacta aumentan las necesidades de nutrientesen diversos estados de inanicin complicada, est muyjustificado el soporte nutricional.

Ningn dato sugiere que existan factores de riesgo es-pecficos y consistentes para necesitar soporte nutricio-nal. La gravedad de la enfermedad ha sido el nico factor comn en los pacientes que precisan sopor-te nutricional.

Al margen de la predisposicin de las razas a padecer enfermedades que precisen un soporte nutricio-nal para tratarlas, ninguna raza tiene ms probabilidad que otra de necesitar soporte nutricional.

2 - Indicaciones del soporte nutricionalAlgunos facultativos consideran til disponer de medidas que permitan precisar cundo debe aplicar-se soporte nutricional. En condiciones ideales, dicho indicador sera un marcador biolgico especficoy sensible que pudiese cuantificarse con facilidad. Lamentablemente, pese a los intentos de encontrar

uno, no se dispone de ningn indicador fiable (De Bruijne, 1979; Fascetti et al., 1997). No obstante, enla literatura hay recomendaciones acerca de los criterios que pueden servir para indicar cundo debeinstaurarse el soporte nutricional en el perro (Remillard et al., 2001).

1-Fisiopatologa

Cuidadosintensivos

TABLA 1 - INFLUENCIA DE LA INANICINY DEL ESTRS EN EL METABOLISMO

Inanicin Estrs fisiolgico

Activacin de mediadores

Sntesis proteica

Catabolismo

Gluconeognesis

Gasto energtico

Grado de malnutricin

455


5/28

Primer criterio: duracin prevista de la anorexia

Los pacientes caninos que llevan con anorexia de tres a cinco das se encuentran ya en un estado deinanicin y (segn los cocientes respiratorios (CR) humanos) recurriendo principalmente al tejido mus-cular y adiposo como sustratos energticos (Owen et al., 1979). El organismo carece de reservas de pro-

tenas por lo que cualquier catabolismo produce una prdida de protenas funcionales. En cualquier enfer-medad est contraindicado un estado de catabolismo proteico y es vital minimizar o eliminar dicho cata-bolismo para conseguir un control satisfactorio de los pacientes en estado crtico.

No en todos los perros hay un inicio claro de la anorexia. El dueo puede no haberse percatado de lamenor ingestin de alimento dependiendo de las condiciones ambientales de la vivienda y de la estra-tegia de alimentacin utilizada.

- Es muy difcil evaluar los alimentos que ingieren los perros que conviven con otros perros en unamisma casa y que comen ad libitum.

- Los propietarios pueden ser reacios a posteriori a admitir la duracin de la anorexia o pueden exa-gerar lo que comen sus perros.

Para superar esta dificultad, los autores recomiendan al facultativo esforzarse por cuantificar la cantidadde alimentos que toma el animal. A partir de esa informacin, podr calcularse la ingesta calrica aproxi-mada del paciente y compararse con sus necesidades energticas (consultar los clculos de las necesi-dades energticas en el apartado 5B).

Es incluso ms difcil prever la duracin esperada de la anorexia. La progresin de la enfermedad es, en s

misma, impredecible, sin embargo, muchas patologas se comportan de un modo relativamente previsible.

En aquellos casos en los que es muy probable que el perro no coma por voluntad propia, deber planifi-carse realizar un soporte nutricional. Se recomienda encarecidamente anticipar la posible necesidad de

intervencin diettica cuando los perros sean anestesiados con fines diagnsticos o teraputicos. En este

caso, colocar simultneamente una sonda de alimentacin durante la intervencin quirrgica es una estra-

tegia teraputica fundamental. Este procedimiento aumenta de manera importante la probabilidad de que

los pacientes que necesiten soporte nutricional lo reciban.

Otros criterios: el estado corporal, los cambiosen el peso y el nivel de albmina

Hay tres parmetros que deben controlarse para asegurar que el soporte nutricional es el adecuado.- Debe considerarse que los pacientes con una puntuacin corporal inferior a 3 en una escala de 9 pun-

tos (Laflamme et al., 1994) o a 2 en una de 5 puntos tienen un mal estado nutricional inadecuado ydeber proponerse de inmediato un soporte nutricional (Figura 1).

- Una prdida del peso superior a un 5-10% no secundaria a deshidratacin tambin indica la necesi-dad de un soporte nutricional inmediato.

- La hipoalbuminemia como consecuencia de una menor produccin es un indicador claro de que sedebe intervenir.

3 - Pruebas complementariasHistorial alimentario

En todos los pacientes debe realizarse un historial alimentario exhaustivo y preciso, que puede ser muytil para determinar la duracin y el grado de anorexia. Habr que preguntar detalladamente a losdueos no slo sobre la marca y el tipo de alimento que toma su perro sino tambin sobre la cantidady la frecuencia con que come. Este historial alimentario deber ser lo suficientemente detallado comopara permitir precisar el aporte calrico diario total y compararlo con las necesidades calricas calcu-

ladas. La determinacin del aporte de alimentos suele complicarse porque muchos propietarios se handesviado de las dietas habituales de sus perros hacia alimentos nuevos en un intento por incitarles acomer. Con frecuencia, los alimentos nuevos tienen un mayor contenido de humedad o grasa. El care-cer de una comparacin fcil dificulta la interpretacin de una perdida de peso involuntaria. Hay una

2-Indicacionesdelsoportenutricional

C

uidadosintensivos

456

Si la anorexia es persistenteo se prev que dure como mnimode tres a cinco das, debe plantearse

una respuesta nutricional (nutricinenteral o parenteral)


6/28

tendencia natural a suponer que el consumo de alimento del paciente ha sido adecuado, ya que ello

implicara un mejor pronstico para el dueo y que el veterinario no tendra que intervenir con unsoporte nutricional. No obstante, dicha suposicin debe demostrarse cuantitativamente.

Afortunadamente la llegada de Internet ha facilitado el acceso de todo el mundo a datos sobre lasconcentraciones energticas de los alimentos, que antes eran difciles de encontrar. Muchas pginasweb de fabricantes de comida para animales de compaa proporcionan las kilocaloras por volumen okilogramo, que a menudo no figuran en las etiquetas de sus productos. Adems, numerosos fabricantesfacilitan guas de productos a los consumidores. Los datos de densidad energtica de alimentos para per-sonas pueden consultarse fcilmente en la USDA (Base de Datos de Nutrientes para Referencia Estn-dar) en www.nal.usda.gov. El sitio web del autor principal (SJD) (www.balanceit.com) tambin se hadiseado con el fin de suministrar informacin sobre la alimentacin humana y la de los animales decompaa. Por medio de estos instrumentos, pueden evaluarse los historiales alimentarios detallados yprecisos de todos los pacientes y utilizarse para determinar el grado y la duracin de su anorexia.

Peso corporal

La determinacin del peso de un paciente, ajustado en funcin de su estado de hidratacin, es un par-metro clnico importante. Sin embargo, para un paciente enfermo en estado crtico que precise sopor-te nutricional, su valor disminuye a menos que se disponga de datos recientes de su peso corporal. Slo

deben realizarse comparaciones de lecturas realizadas en una misma bscula, ya que la variacin de unabscula a otra puede ser engaosa.Todos los perros deben pesarse, y sus pesos anotarse, a diario durante todo el periodo de hospitaliza-cin. Una intervencin realizada nicamente cuando el paciente ha perdido peso durante la hospita-

3-Prueba

scomplementarias

Cuidadosintensivos

457

FIGURA 1 - SISTEMA DE VALORACIN DEL ESTADO CORPORAL DE 5 PUNTOS

Estadio 1Delgadez Extrema: no hay tejido adiposovisible. Costillas y vrtebras lumbaresmuy visibles.Atrofia muscular clara.

Estadio 2Delgadez, poca grasa de cobertura.Costillas y vrtebras lumbares fciles

de palpar. Atrofia muscular leve.

Estadio 3Condicin corporal idnea: buen

equilibrio entre masa grasa y masa magra.

Estadio 4Exceso de peso:depsitos de grasa

visibles en las costillas y las vrtebraslumbares. Cintura apenas visible.

Estadio 5Obesidad mrbida: depsitos de grasamuy significativos sobre las costillas

y las vrtebras lumbares.No se distingue la cintura.

Una puntuacin de condicincorporal inferior a 2 justifica

la introduccin de soporte

nutricional. Una prdida de pesosuperior al 10%, una inanicin

de ms de tres dasy la hipoalbuminemia son

otros criterios para evaluar

el estado nutricional del perro.


7/28

lizacin representa una mala estrategia teraputica. En condiciones ideales, todos los perros hospitali-zados mantendrn un peso relativamente estable o, si est indicado, lo aumentarn durante su estan-cia en el hospital. El incremento de peso debe interpretarse con cautela ya que la mayora de perrosganarn peso al ser rehidratados. Por lo tanto, todos los pacientes deben ser pesados a diario paraasegurarse de que la intervencin nutricional es apropiada. El facultativo debe interpretar la prdidasistemtica de peso en los perros hospitalizados como un signo evidente de que la intervencin nutri-cional no es la adecuada o de que no se ha realizado con suficiente prontitud.

Composicin corporal

La evaluacin clnica de la composicin corporal se limita a un sistema validado de utilizacin de clavesvisuales y tctiles para valorar la adiposidad (Laflamme, 1994). Aunque el sistema de puntuacin delestado corporal tiene limitaciones, como la imposibilidad de cuantificar la masa corporal magra, requie-

re un entrenamiento mnimo sin preparacin especial del paciente ni un equipo especial.

Los mtodos experimentales ms precisos de determinacin de la composicin corporal,como la absorciometra de doble haz de rayos X (DEXA), la impedancia bioelctrica y ladilucin de istopo estable son ms exigentes desde el punto de vista tcnico y econmico,lo cual limita su uso clnico.

Por consiguiente, la utilizacin del ndice de condicin corporal (ICC) es el mtodo msprctico para cuantificar la composicin corporal del paciente (Figura 1 y vase el Captulo1). Tambin constituye una excelente herramienta para transmitir una imagen del animala los colegas de la misma consulta o a los veterinarios a los que se remiten los perros. Pese a

que, incluso el clnico ms experimentado, no puede detectar cambios sutiles a lo largo devarios das, el uso del ICC proporciona informacin del estado nutricional global del pacien-te que no puede obtenerse midiendo el peso corporal solo. As pues, deber emplearse el ICCcomo medida del estado crnico y utilizarse los cambios diarios del peso corporal comoindicadores del estado ms agudo.

El peso corporal y el ICC no suelen ser lo bastante dinmicos como para permitir evalua-ciones y ajustes diarios; sin embargo, constituyen un mejor indicador de la respuesta a largoplazo de un animal con soporte nutricional.

Nivel de Albmina

Alrededor del 50% de toda la sntesis proteica diaria se dedica a la produccin de albmina. Un apor-te inadecuado de protenas en la dieta puede alterar dicha produccin. No obstante, puesto que la vidamedia de la albmina en el perro es de unos ocho das, pueden pasar das hasta que aparezcan cambiosque lo reflejen (Kaneko et al., 1997). Un artculo de De Bruijne (1979) muestra la discrepancia queexiste entre el nivel de albmina y el aporte calrico. En ese estudio, no se detectaron cambios en laconcentracin de albmina en sangre en perros sanos que experimentaban inanicin simple durante21 das. En otro estudio, la concentracin srica de albmina en el momento del ingreso de 105

perros hospitalizados demostr tener un valor predictivo estadsticamente significativo en cuanto alresultado clnico se refiere (Michel, 1993). Por consiguiente, las disminuciones de los niveles de alb-mina deben considerarse como una evidencia de que su produccin est drsticamente reducida, o deque no es posible cubrir su demanda, o bien de que las prdidas son excesivas. Por lo tanto, no debeutilizarse la normoalbuminemia como justificacin para programar una intervencin nutricional.

Otros marcadores biolgicos

En la actualidad no existe ningn signo clnico patolgico, ni marcador bioqumico aislado que ayude adeterminar el estado nutricional de los perros. Se han investigado como medidas del estado nutricional

la leucopenia y la creatinn quinasa en gatos, y protenas como la protena C reactiva, la prealbmina,la transferrina y la protena captadora de retinol en humanos. Sin embargo, estos marcadores biolgicosestn influidos por mltiples factores, lo que dificulta su interpretacin(Phang & Aeberhardt, 1996; Fas-cetti et al., 1997). En este momento, las mejores herramientas de que dispone el clnico para evaluarnutricionalmente a sus pacientes son:

3-Prueba

scomplementarias

C

uidadosintensivos

458

RoyalCanin

Beauceron sobre una bscula - No puede

emplearse un peso corporal de aos o inclusomeses antes para determinar el nivel de prdida

involuntaria de peso.


8/28

4-Determinacindelmejorabordajede

soportenutricional

C

uidadosintensivos

- Historiales clnicos y dietticos detallados- Exploraciones fsicas- Pesos corporales- Puntuacin de estado corporal actual y anterior- Analtica sangunea sistemtica.

4 - Determinacin del mejorabordaje del soporte nutricional:algoritmos

Los nutrientes pueden administrarse a travs de dos vas: enteral o parenteral. Es respon-sabilidad del facultativo determinar cul es el mejor abordaje respecto a la administracin

del soporte nutricional en cada caso (Figura 2).

La nutricin parenteral debe emplearse slo cuando no es viable la nutricin enteral. Laprimera es complicada, ms costosa y se asocia con un riesgo de infeccin.

5 - Nutricin enteralLa nutricin enteral debe ser la primera opcin en el tratamiento nutricional a menos queel estado del paciente no la tolere. Se aplica la teora de Si el intestino funciona, utilzalo ya que la

alimentacin enteral se considera ms apropiada desde el punto de vista fisiolgico que la administra-cin por va intravenosa. La nutricin enteral mantiene la salud del tracto gastrointestinal y previenela translocacin bacteriana. En un ensayo clnico aleatorio y controlado reciente se ha investigado elefecto de la nutricin enteral temprana en perros con enteritis por parvovirus, en comparacin con lautilizacin de la va oral (Mohr et al. 2003).

La nutricin enteral se asoci con una recuperacin ms rpida, un mayor incremento de peso y unamejora de la funcin de la barrera intestinal. Este estudio sugiere que una pronta nutricin enteral seasocia con una mejora clnica ms rpida. La nutricin enteral puede llevarse a cabo por va nasoe-sofgica, por esofagostoma, por gastrostoma o por yeyunostoma.

Diferentes tipos de sondaspara la nutricin enteral

El apetito del paciente hospitalizado experimenta altibajos. Por lo tanto, se le ofrececomida por va oral y, si no la ingiere, se le mezcla y se le administra a travs de una sonda.

> Sondas nasoesofgicas

Este tipo de sonda constituye una opcin excelente para la nutricin a corto plazo (< 7

das) de los perros hospitalizados. Las sondas nasoesofgicas no requieren ningn equipoespecial y no son caras. En general, se utilizan sondas entre 3 - 8 F. En el perro, la longitudptima de la sonda nasoesofgica equivale a la distancia entre la punta de la nariz y la sp-tima costilla.

Entre las contraindicaciones se encuentran los perros que han sufrido traumatismos facialesgraves que afectan a las fosas nasales, los que presentan vmitos o regurgitacin de mane-ra repetida, los que se hallan en un estado de semiconsciencia o los que muestran anomalasfsicas o funcionales larngeas, farngeas o esofgicas.

No obstante, el calibre pequeo de la sonda puede resultar molesto y obliga a administrarnicamente lquidos. Las sondas nasoesofgicas tambin pueden incrementar el riesgo deneumona por aspiracin si la sonda se coloca accidentalmente en la trquea o si el animalla regurgita y la inhala hacia la trquea. Para minimizar esta complicacin, debera verifi-carse siempre la colocacin de la sonda nasoesofgica antes de la alimentacin.

Mercier

Pesando a un cachorro de West Highland

White Terrier

La nutricin enteral temprana ayuda a combatir

la prdida de peso y minimiza los efectos del

catabolismo en enfermedades como la gastroenteritis

por parvovirus.

SIAMU,

coleNationaleVtrinairedeLyon

La mayora de los pacientes en estado crtico

toleran la colocacin de una sonda nasoesofgica,aunque algunos individuos pueden necesitar

sedacin.

459


9/28

4-Determinacindelmejorabordajede

soportenutricional

C

uidadosintensivos

1. Cubre el paciente sus necesidades energticas basales (NEB = 70 x [peso cor-poral hidratado en kilogramos]0,75) con un consumo voluntario de alimentos ?

S. Probablemente no est indicado el soporte nutricional.Continuar con la alimentacin voluntaria por va oral.

No. Est indicado el soporte nutricional

2. Presenta el paciente vmitos, diarrea grave refractaria al tratamiento, est anestesiado, no puedecolocrsele una sonda de alimentacin, padece una pancreatitis grave y no puede colocrsele una sonda

de yeyunostoma o est recuperndose de una reseccin gstrica o intestinal importante?

S. Probablemente est indicada laadministracin parenteral de los nutrientes.

No. Probablemente est indicadala nutricin enteral.

3. Existe o puede colocarse una va central

(a travs de la vena yugular, safena, etc.)?

S. Es preciso emplear unasolucin parenteral adminis-

trada por va central.

No. Es necesario utilizar unasolucin parenteral administra-

da por va perifrica.

4. Presenta el paciente uremia,tiene riesgo de desarrollarla

o padece encefalopata hepticacuando recibe una dieta con msdel 15% de las caloras de origen

proteico?

S. Administrarpor va paren-teral centraluna solucincon un bajocontenido en

protenas

5. Deben cubrirselas NEB del perroexclusivamente a travs

de la administracinde la solucin

parenteral perifrica?

No. Administrarpor va parenteral

perifrica unasolucin con uncontenido normal

en grasas

S. Administrar una solucin parenteral perifrica

pobre en grasas a un nivel inferior a NEBy replantearse si es posible administrar al menosuna parte por va enteral.

No. Considerar el uso

de una solucinparenteral perifrica ricaen grasas.

S

6. Tieneel paciente

hiperlipidemia?

No.Administrar por

va parenteralcentral unasolucin conun contenidonormal en

protenas

FIGURA 2 - ALGORITMO DE ELECCIN DEL TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL

7. El perro puede ser anestesiado?

Ver Tabla 1

S No

8. Tiene el paciente pancreatitisy/o es necesario sortear

el estmago y el duodeno?

9. Pesa ms de 15 kg?

S. Colocaruna sonda dealimentacinnasoesofgica

de 8 Fr.10. Se prev que el paciente vayaa necesitar la sonda de alimentacin

durante ms de un par de meses y/o tieneel paciente la funcin esofgica alterada?

No. Colocaruna sonda

nasoesofgicade 5 Fr.

No. No. Colocaruna sonda de

esofagostoma de 12a 18 Fr.

No

S. Colocar una sondade gastrostoma de 18

a 24 Fr por va quirrgicao endoscpica.

S. Plantearse colocar unasonda de yeyunostoma de

5 a 8 Fr.


10/28

5

-Nutricinenteral

C

uidadosintensivos

461

> Sondas de esofagostoma

Las sondas de esofagostoma estn indicadas en los pacientes que precisen soporte nutricional a medioplazo. Por lo general, son bien toleradas y pueden colocarse con facilidad utilizando un anestsicosuave y un equipo mnimo. La nica complicacin asociada significativa es la posibilidad de infec-

cin en el lugar de acceso, por lo que es esencial un cuidado meticuloso de la herida quirrgica paramantener la sonda. Entre sus indicaciones incluyen pacientes con enfermedad mandibular, maxilar,nasal y nasofarngea y/o que no pueden coger o masticar el alimento.

Se anestesia ligeramente al perro, colocado en posicin de decbito lateral derecho, y se realiza unapreparacin asptica de la regin cervical izquierda. Puede colocarse una sonda de alimentacin 5-12 Fr de caucho, de plstico o de silicona.

El extremo de la sonda de esofagostoma debe colocarse en el medio del esfago. La parte exterior dela sonda se fija al cuello con sutura cruzada a la piel o con palomillas de esparadrapo suturadas a la piel.

La alimentacin a travs de la sonda puede iniciarse una vez que elpaciente se ha recuperado de la anestesia. El alimento debe presen-tarse en forma de suspensin muy lquida. Puede consistir en un ali-mento seco o enlatado mezclado con agua o en una solucin lista parautilizar. La herida cicatrizar mediante la formacin de tejido de gra-nulacin en un plazo de dos semanas despus de retirar la sonda.

> Sondas de gastrostoma

Las sondas de gastrostoma estn disponibles en diversostamaos; las de 18-20 Fr estn indicadas para los perros peque-

os y las 24 Fr son adecuadas para los perros ms grandes. Lassondas estn hechas de ltex o de silicona. Existen varios mode-los (Figura 3). Pueden fijarse mltiples adaptadores de alimen-tacin a la sonda de alimentacin; se prefiere el conector en Yya que consta de una doble va:- Una va para el catter a travs de la cual se administra el ali-

mento cuando la sonda lleva colocada al menos 24 horas.

- Una va para las jeringuillas con un extremo Luer, utilizadapara administrar medicacin por va oral.

Ms recientemente se han desarrollado dispositivos de gastros-toma de bajo perfil o botn, que se utilizan en Norteamri-ca tanto en las tcnicas de inicio como de recolocacin. Estos

dispositivos se colocan a ras de la pared del cuerpo gstrico(Figura 4). Estn hechos de silicona y parecen producir menosinflamacin en el lugar de su insercin en el exterior. Se fija un

adaptador de alimentacin al extremo del dispositivo duranteel procedimiento de alimentacin.

Las sondas de silicona duran habitualmente de 6 a 12 meses yson menos irritantes en el lugar de insercin (Figura 5).

> Sondas de yeyunostoma

La sonda de yeyunostoma est justificada nicamente cuando debenevitarse el estmago o el duodeno. Se coloca normalmente median-

te una laparotoma o una enteropexia. El alimento que se adminis-tra debe ser lquido y elemental ya que las sondas son habitualmen-te de 5-8 Fr de dimetro y se colocan directamente en el yeyuno.

Hay tres tcnicas para colocaruna sonda de esofagostoma:

- A travs de la tcnica con aguja

por va percutnea- A travs de un abordaje quirrgico

del esfago- Empleando el aplicador percutneo

para sondas de alimentacin.

FIGURA 3 - DIFERENTES TIPOS DE SONDAS DE GASTROSTOMA

Existen sondas de gastrostoma de diversos

tamaos y modelos, y hechas de ltexo de silicona. El modelo ms habitual

de colocacin inicial es un catteren champin de tipo Pezzar en ltex.

Las sondas de silicona duranhabitualmente de 6 a 12 meses y son

menos irritantes en el lugar de insercin.

FIGURA 4 - ILUSTRACIN DE UNA SONDA DE GASTROSTOMADE BAJO PERFIL DESPUS DE SU COLOCACIN

La aceptacin del cliente y el paciente es mucho mayor

que con las sondas tradicionales, ya que el paciente parecenormal, sin una larga sonda pegada al cuerpo o sin

necesitar un apsito de tejido elstico para cubrirla. Adems,

el extremo en forma de champin posee un diseo

de vlvula antirreflujo para evitar el reflujo del contenidogstrico. Son caras pero se ha documentado que duran al

menos 12 meses.

DAElliott

DAElliott


11/28

Nutricin enteral por sonda:aspectos prcticos

Se introduce agua por la sonda de alimentacin de 12 a 18 horas despus de sucolocacin inicial (salvo en el caso de la nutricin a travs del esfago en la

que no es necesario esperar) y se programa el comienzo de la alimentacin en24 a 36 horas. Por lo general, el primer da se administra de 1/2 a 1/3 del apor-te calrico diario (normalmente NEB).

*NEB = 70 x (peso corporal en kilos)0,75 = kilocaloras/da

Si no se producen complicaciones, se aumenta gradualmente la cantidad de ali-mento hasta alcanzar las necesidades calricas totales el tercer o el cuarto dao, en caso de una inanicin prolongada, el sptimo da.

El volumen total de alimentos se divide en cuatro o seis comidas iguales, queno deben rebasar la capacidad gstrica del paciente (inicialmente 5 ml/kg hasta15 ml/kg por ingesta). El alimento debe calentarse a temperatura ambiente yadministrarse despacio durante 5 a 15 minutos (Figura 6). Al terminar, debelavarse la sonda con 5 a 10 ml de agua tibia.

La investigacin no muestra efectos beneficiosos de una alimentacin intrags-trica continuada frente a la nutricin enteral intermitente con respecto al

incremento de peso y al balance de nitrgeno en los perros sanos (Chandler et al., 1996). Sin embar-go, los animales que no toleran volmenes importantes toleran mejor la administracin continuada denutrientes.

En general, se toleran mejor las comidas ligeras y frecuentes que las copiosas y menos frecuentes. Si eldueo cree que puede seguir con las comidas frecuentes cuando el perro es dado de alta deber prose-guirse con dicha pauta. Sin embargo, si fuera preciso reducir la frecuencia, es importante que el perrose adapte antes del alta hospitalaria a las comidas ms abundantes y menos frecuentes que su dueovaya a emplear en casa. Con el tiempo y la adaptacin al sistema de alimentacin, puede disminuirsela frecuencia de las ingestas hasta llegar a una pauta cmoda de dos a tres veces al da.

Antes de cada comida, deben aspirarse los residuos gstricos con una jeringa. Si hay ms del 50% de lacomida anterior, deber devolverse el contenido al estmago y saltarse esta comida hasta la siguiente tomapautada. La aspiracin frecuente de la comida anterior puede sugerir un retraso del vaciado gstrico y jus-tificar un tratamiento mdico (p. ej., metoclopramida de 20 a 30 minutos antes de la toma).

La mayora de frmacos orales deben administrarse antes de las comidas, salvo los quelantes de fsfo-ro, que deben mezclarse directamente con los alimentos.

La posicin de la sonda en la pared del cuerpo debe comprobarse a diario por si hubiera desplazamiento

y el lugar de insercin debe inspeccionarse en busca de dolor, enrojecimiento, olor y secrecin (Figura.

7). La zona debe limpiarse a diario con una solucin antisptica y debe aplicarse una pomada antimicro-

biana. No deben quedar residuos de alimentos en las proximidades del lugar de insercin de la sonda.

Soporte nutricional

> Agua

El agua es uno de los cuatro macronutrientes bsicos y, en caso de carencia, provocar los efectos perju-diciales ms inmediatos. As pues, se administra soporte nutricional en su mnima expresin a la mayorade los pacientes hospitalizados en forma de agua ad libitum o de lquidos administrados por va paren-

teral. Lamentablemente hay tendencia a administrar slo lo mnimo y a no aplicar ningn otro sopor-te. La fluidoterapia debe considerarse un componente del soporte nutricional y no un soporte nutricio-nal completo.

5

-Nutricinenteral

C

uidadosintensivos

462

JY.

Deschamps

JY.

Deschamps

DAElliott

FIGURA 5 - ILUSTRACIN DE UN PERROCON UNA SONDA DE GASTROSTOMA

TRADICIONAL DESPUS DE SU COLOCACIN

Las sondas de ltex son ms econmicas pero

habitualmente es preciso cambiarlas despusde 8 a 12 semanas debido a su desgaste.

Debe emplearse un endoscopio para

comprobar que la sonda de gastrostomase halla en la posicin correcta.

El alimento se mezcla con lamenor cantidad de agua necesaria

para poderlo administrar con

una jeringa. Si el alimento se da

en forma de suspensin el extremo

de la jeringa debe ser losuficientemente ancho como

para evitar su obstruccin.

FIGURA 6 -NUTRICIN ENTERAL


12/28

5

-Nutricinenteral

C

uidadosintensivos

463

> Densidad energtica de la dieta

La mayora de nutricionistas clnicos veterinarios cree que las necesi-dades energticas de la mayora de los pacientes hospitalizados se aproxi-man a sus necesidades energticas basales (NEB), que se calculan

mediante la ecuacin anterior (Remillard et al., 2001).

Aunque esta ecuacin no siempre satisface las necesidades precisas delpaciente, sirve como punto de partida que debe minimizar la probabili-dad de alimentacin excesiva o insuficiente del paciente. Segn la expe-riencia de los autores, el uso de la NEB produce, en la mayora de losperros, la estabilidad de su peso y el mantenimiento del ICC durantevarias semanas de hospitalizacin.

Para mantener al mnimo el volumen de cualquier bolo individual, debe

maximizarse la densidad energtica de la dieta. Para conseguirlo, debenseleccionarse minuciosamente el volumen y el tipo de lquido utilizadopara reducir la viscosidad de un alimento enlatado. Nunca se dar sufi-ciente importancia a la necesidad de encontrar un equilibrio entre ladensidad energtica de la papilla y su viscosidad. Incluso pequeos incre-mentos de las kilocaloras por unidad de volumen, a menudo puedentener una gran influencia en la frecuencia y el volumen de la alimentacin por va enteral. Ello, a suvez, puede repercutir significativamente en el xito del programa de alimentacin y en la capacidad desatisfacer las necesidades energticas del animal.

El aceite aporta la mayor cantidad de energa, pero tambin el efecto dilucional mximo en losnutrientes. Por tanto, cabe la posibilidad de reducir significativamente los nutrientes esenciales porerror. La utilizacin de agua no modifica el cociente entre nutrientes y kilocaloras, pero reduce la can-tidad de kilocaloras por unidad de volumen. Por otra parte, en perros puede emplearse jarabe (sirope)de arce o maiz para aumentar la densidad energtica de una papilla a la vez que se disminuye la visco-sidad de la dieta. En la mayora de casos puede utilizarse agua de forma efectiva para crear suspensionesque pueden administrarse a travs de una sonda de alimentacin 12 Fr o mayor. Por regla general, incre-mentar la dieta enlatada hasta un grado de humedad del 80% suele originar una suspensin que, unavez mezclada, es relativamente densa en energa (dependiendo de la dieta) y de fcil administracin

(Figura 8).

> Equilibrio de las fuentes energticas

Los macronutrientes bsicos que aportan energa son las protenas, las grasas y los carbohidratos. Cuan-do no se satisfacen las necesidades energticas basales del paciente mediante la administracin de unnico macronutriente proveedor de energa, no hay consenso sobre cmo se emplea dicho macronu-triente. Algunos autores creen que todos los macronutrientes se utilizan exclusivamente para suminis-trar energa hasta que se cubren las necesidades energticas del paciente. Segn otros, algunos sustra-tos pueden tener un efecto ahorrador de protenas limitado incluso cuando no se alcanzan las necesi-

dades calricas del paciente.

Grasas

Por norma general, las dietas ricas en grasas son bien aceptadas y toleradas. La grasa aporta al menosel doble de caloras por unidad de volumen, lo que permite un mayor consumo calrico en pacientescon ingesta limitada de alimentos. Aunque las grasas pueden aumentar la palatabilidad y la aceptacininicial de una dieta, la experiencia de los autores indica que aumentos sbitos del contenido de grasaparecen ser una de las causas ms constantes y menos reconocidas de molestias gastrointestinales, espe-cialmente de pancreatitis.

Muchos de los alimentos comerciales altamente digestibles no tienen restriccin de grasas y suelen pro-porcionar hasta un 30% de las caloras a partir de las mismas. El uso de estas dietas debe limitarse a lospacientes sin intolerancia a las grasas.

FIGURA 7 - DESPLAZAMIENTO DE LA SONDADE GASTROSTROMA HACIA EL TEJIDO SUBCUTNEO

DAElliott

Esta situacin constituye

una urgencia quirrgica pues

puede provocar una peritonitis

sptica.


13/28

5

-Nutricinenteral

Cuidadosintensivos

464

Cuando se reanuda la alimentacin de un perro hospitalizado, suelen recomendarse alimentos como elqueso fresco o el pollo sin piel con arroz. Estos alimentos son palatables, altamente digestibles y consti-tuyen alternativas excelentes a las dietas comerciales altas en grasas.

AminocidosSe ha sugerido que aminocidos como la glutamina administrados por va enteral tendran un efectoahorrador de protenas. Hay un estudio que apoya el posible beneficio de la glutamina administrada porva enteral en funcin de la cintica de la leucina en todo el organismo (Humbert et al., 2002).

Lamentablemente, no hay pruebas clnicas de que un paciente vaya a tolerar una solucin de amino-cidos administrada por va enteral en cantidad suficiente como para cubrir sus necesidades energticascuando no tolera una dieta completa. No obstante, una infusin a velocidad constante de un produc-to enteral por debajo de las NEB del animal, con la administracin simultnea por va parenteral de

las necesidades energticas restantes puede ser til para reducir la atrofia de las microvellosidades y latranslocacin bacteriana (Qin et al., 2002; Kotani et al., 1999).

Complicaciones de la nutricin enteral

En los perros en estado crtico, la mayor parte de la monitorizacin se centra en evitar las complica-ciones asociadas al soporte nutricional.

> Complicaciones quirrgicas

La laceracin esplnica, la hemorragia gstrica, el neumoperitoneo, el desplazamiento a la cavidad peri-toneal y la peritonitis han sido mencionadas como complicaciones infrecuentes de la colocacin de lassondas.Debe observarse atentamente la tolerancia del perro a la sonda de alimentacin, que puede manifes-tarse mediante estornudos, celulitis en el lugar de insercin de la sonda, arcadas o vmitos, dependiendo

1. Es inferior el dimetro de la sonda de alimentacin a 12 Fr?

4. Es el perro intolerante

a las grasas?

NoSConsiderar

una suspensinde una dieta enlatada

baja en protena.

3. El paciente tiene uremia, riesgo de volverse urmicoo una encefalopata heptica cuando es alimentado con una dieta

con ms del 15% de caloras procedentes de las protenas, pero toleralas grasas?

No. Considerar productosenterales lquidos con una

densidad energticade al menos 0,8 kcal/ml.

S. Considerar una dietalquida baja en grasascon un 20% o menos

de caloras procedentesde las grasas y que tengauna densidad energticamnima de 0,75 kcal/ml.

2. Tiene el paciente intolerancia a las grasas(retraso del vaciado gstrico

o riesgo de pancreatitis)?

NoS

S.Considerar una suspensin

de una dieta enlatada bajaen grasas.

No. Considerar una dieta energticamentedensa rica en protenas y, con toda

probabilidad, rica en grasas.

FIGURA 8 - ALGORITMO DE ELECCIN DEL ALIMENTO QUE DEBE ADMINISTRARSE POR SONDA ENTERAL


14/28

5

-Nutricinenteral

C

uidadosintensivos

465

del tipo de sonda. La principal complicacin asociada es la posibilidad de infeccin en el lugar de entra-da.

Es esencial un cuidado meticuloso de la herida quirrgica para mantener la sonda. Las anomalas en ellugar de insercin de la sonda son: secrecin, dolor, hinchazn, eritema, formacin de abscesos y ulce-

racin, que pueden minimizarse prestando una estricta atencin a la limpieza e impidiendo al perrolamerse en ese lugar. La utilizacin de apsitos tibios que contengan una solucin antisptica en elpunto de insercin de la sonda reducirn al mnimo los problemas o acelerarn la recuperacin.

La retirada inadecuada de la sonda por el propio paciente es sin duda la complicacin ms problem-tica. En una revisin, aproximadamente el 20% de los perros se quitaron las sondas de gastrostoma,lo que seala la importancia de restringir el acceso a la sonda mediante algn tipo de tejido de puntoy utilizando un collar isabelino (Figura 9) (Elliott et al., 2000).

La retirada de la sonda de gastrostoma por parte del paciente constituye una urgencia. En la mayorade casos puede colocarse una sonda nueva a travs del anterior punto de insercin existente emplean-do un catter gua. La colocacin apropiada debe comprobarse radiolgicamente tras la inyeccin deagente de contraste yodado. Si la sonda lleva colocada menos de siete das o si hay signos de peritoni-tis o de fuga del agente de contraste radiolgico, se requiere una laparotoma exploratoria para corre-gir la situacin. El uso de dispositivos de botn o de bajo perfil puede reducir la incidencia de retira-da accidental de la sonda de gastrostoma.

> Obstruccin de la sonda

Peridicamente los alimentos obstruyen las sondas. Las tcnicas para eliminar dicha obstruccin consis-ten en masajear el exterior de la sonda a la vez que se irriga y se aspira con agua; instilar bebidas car-bonadas (p. ej., coca cola) soluciones de ablandadores de carne o enzimas pancreticas durante 15 a 20minutos o emplear suavemente un catter de poliuretano para desatascar la obstruccin. El ltimorecurso es retirar la sonda y sustituirla por otra.

> Neumona por aspiracin

La idea de que la nutricin enteral aumenta el riesgo de neumona por aspiracin en el perro en esta-do crtico est justificada con toda probabilidad cuando la nutricin enteral aumenta el riesgo de vmi-

to o aspiracin o cuando el perro se halla en decbito lateral, sedado o anestesiado. Las sondas nasoe-sofgicas colocadas incorrectamente producirn neumona por aspiracin cuando el alimento pase acci-dentalmente a la trquea, y no al esfago.

El contenido gstrico tras la nutricin enteral acta como un reservorio excelente de compuestos gene-radores de neumona a causa de su acidez y de su elevada carga microbiana. Sin embargo, debe tener-se en cuenta que un ser humano produce hasta 63 ml por hora de saliva cargada de bacterias (McCla-ve & Snider, 2002). Por consiguiente, seguramente es incorrecto suponer que todo el material aspiradoprocede del estmago. El papel de la nutricin enteral en el desarrollo de neumona por aspiracin escontrovertido en el ser humano (McClave & Snider, 2002). Sin embargo, debido a la postura ms hori-

zontal que vertical de los perros, parece probable que desempee un papel ms significativo en el pacien-te canino.

> Exceso de alimentacin

La intolerancia al volumen es una complicacin frecuente de la nutricin enteral en humanos (Davieset al., 2002). Puede provocar nuseas o vmitos simples.

El nmero total de kilocaloras diarias que deben aportarse influye en gran medida en el volumen del bolo.Sobrevalorar las necesidades energticas de un paciente aumenta el riesgo de intolerancia al volumen. En

medicina humana, las recomendaciones demasiado agresivas sobre necesidades energticas iniciales parala nutricin enteral provocan a menudo que el paciente reciba menos kilocaloras al da al haberse salta-do comidas en funcin de los residuos o la intolerancia al volumen (McClave & Snider, 2002).

La sonda de gastrostomatradicional debe protegerse del riesgode que el perro la mueva de su sitio.Esto puede lograrse asegurndolaa la pared del cuerpo, medianteun apsito de tejido de punto sobreel abdomen y empleando un collarisabelino.

DAElliott

FIGURA 9 - FIJACINDE LA SONDA


15/28

5

-Nutricinenteral

Se debate el valor de prediccin del residuo gstrico (contenido que ha quedado en el estmago medi-do mediante aspiracin antes de la siguiente toma) para evitar una neumona por aspiracin en huma-nos (McClave & Snider, 2002). El volumen de cada toma puede no ser el nico responsable del volu-men residual, ya que tambin influye la velocidad de vaciado gstrico. Sin embargo, desde un punto devista intuitivo, parece ser un indicador adecuado de la tolerancia al volumen de alimentacin.

Por ltimo, puede aparecer diarrea con cualquier forma de nutricin enteral, en especial cuando sesuministran demasiado deprisa en el yeyuno nutrientes no digeridos o dietas no elementales (debido aefectos osmticos) o cuando los alimentos estn demasiado fros.

> Sndrome de realimentacin

Este sndrome puede producirse despus de la alimentacin enteral, tal y como han demostrado estu-dios realizados en gatos y en el hombre (Solomon & Kirby, 1990; Justin & Hohenhaus, 1995).

En un estado de inanicin, el organismo mantiene concentraciones extracelulares de muchos electro-litos a expensas de las concentraciones intracelulares. Este desplazamiento puede inducir una rectifi-cacin hacia el interior cuando se reintroduce al paciente glucosa y, como consecuencia, insulina alreanudar la alimentacin. Este flujo hacia dentro produce descensos agudos de las concentraciones sri-cas vitales de electrolitos que pueden ser potencialmente mortales. Por ejemplo, la concentracin sri-ca de potasio se mantiene a medida que se agota el potasio intracelular. Cuando la glucosa sanguneaaumenta en respuesta a la alimentacin, el organismo libera insulina, que bombea glucosa y potasiohacia el interior de las clulas. El resultado es una hipopotasemia rpida e intensa (Figura 10). Tam-bin se han comunicado hipomagnesemia e hipofosfatemia (Justin & Hohenhaus, 1995; Macintire,

1997). La hipofosfatemia se ha asociado con hemlisis y podra provocar complicaciones cardacas yneurolgicas aadidas (Justin & Hohenhaus, 1995).

6 - Nutricin parenteral

La alimentacin por va parenteral es costosa y tiene muchos requerimientos tcnicos. Se reser-va para los casos en que debe dejarse en reposo el tracto digestivo por motivos mdicos o quirr-gicos o para pacientes en decbito lateral.

Aspectos prcticos

> Preparacin

Todos los elementos se mezclan minuciosamente en una bolsa estril, en el orden siguiente: glucosa,despus aminocidos y, por ltimo, lpidos. La introduccin de los lpidos al final evita el riesgo de deses-tabilizacin de la emulsin. La bolsa se refrigera y el contenido se utiliza antes de 48 horas medianteconexin al sistema de infusin intravenosa.

> Lugares de colocacin de los catteres

El perro se anestesia o solamente se tranquiliza si ya est dbil. El lugar de inyeccin se preparaquirrgicamente (Figura 11).

Debido a su elevado contenido en glucosa y en aminocidos, las soluciones para nutricin paren-teral son a menudo muy hipertnicas. Por lo tanto, su administracin debe efectuarse a travs deun catter central colocado en la vena cava craneal (abordaje yugular Figura 12) o caudal(abordaje safeno). El gran flujo sanguneo de estas venas permite una dilucin rpida de la mez-cla administrada.

> Velocidad de administracin

La velocidad de administracin de las soluciones parenterales est limitada por tres factores principales:el volumen de lquido, su osmolaridad y el riesgo de alteraciones metablicas. Existen softwares dispo-nibles que permiten ajustar el flujo de la perfusin en funcin de las caractersticas del animal (Figura 13).

La intolerancia a la nutricin enteralsuele estar relacionada con un aporteexcesivo de alimentos que rebasala capacidad gstrica. En general,la frecuencia con que los dueospueden dar de comer a sus perroses limitada. La molestia para el perro,as como el riesgo de diarreay de vmitos puede reducirseal mnimo:- Disminuyendo el volumen total

(aumentando la frecuenciao la densidad energticade las comidas)

- Disminuyendo la velocidadde administracin

- Sirviendo la comida a temperaturaambiente

- Disminuyendo la osmolaridaddel alimento

- Tratando simultneamentelas alteraciones hidroelectrolticasy acidobsicas

Para prevenir el Sndromede Realimentacin, deben seguirselos 3 pasos siguientes:

(1) Reintroduccin lentade los alimentos en los animalesque han estado sin alimentardurante periodos prolongados(ms de cinco das);

(2) Administracin de suplementosadecuados de potasio, de fsforoy potencialmente de magnesio;

(3) Atenta supervisin de loselectrolitos durante las24 primeras horas de la

realimentacin.

Cuidadosintensivos

466


16/28

Cuidadosintensivos

> Volumen de lquido

El volumen de lquido rara vez plantea un problema grave salvo en pacientes con sobrecarga de lquidoso con oliguria/anuria, por ejemplo, en caso de insuficiencia cardiaca congestiva, de insuficiencia renalaguda o nefropata crnica terminal. Cuando el volumen de lquido es una preocupacin, hay que inten-

tar aumentar la densidad energtica de la solucin incrementando, si es posible, la emulsin lipdica.

> Composicin electroltica

Tambin puede ajustarse la composicin electroltica de la solucin parenteral, junto con la cantidadde agua libre, para permitir su uso como lquido de mantenimiento y reducir el volumen global de lqui-

do administrado.El uso de una solucin de osmolaridad elevada incrementa el riesgo de tromboflebitis (Roong-

pisuthipong et al., 1994). Por ejemplo,una solucin con una osmolaridad de

650 mOsmol/l, administrada a travsde un catter perifrico a velocidad demantenimiento, es bien tolerada(Chan et al., 2002; Chandler et al.,2002a,). En cambio, estudios realiza-dos en el hombre han demostrado quela misma solucin administrada aldoble de la velocidad de manteni-miento no se tolera tan bien (Kuwa-

hara et al., 1998). Por otra parte, enteora, puede tolerarse una solucincon una osmolaridad de 1300 mOs-mol/l si se administra a la mitad de lavelocidad de mantenimiento.

Figura 12 - El gran flujo de la vena cavacraneal permite una dilucin rpida

de la solucin parenteral.

UCDVMTHICUService

UCDVMTHICUService

6-Nutricinparenteral

467

ATP

ADP

FIGURA 10 - MECANISMOS FISIOLGICOS QUE PUEDEN PROVOCAR HIPOFOSFATEMIAASOCIADA AL SNDROME DE REALIMENTACIN

Glucosa

Insulina

Energa

Clula

Fsforo

Realimentacin despus

de inanicin

Flujo de glucosa disponible

Aumento de la secrecin de insulina

Activacin de la gluclisis y del metabolismo energtico

Movilizacin masiva de fsforo hacia el interiorde las clulas

Riesgo de hipofosfatemia

Figura 11 - Colocacin de un cattercentral por va yugular.


17/28

> Complicaciones metablicas

Las complicaciones metablicas asociadas con la nutricin parenteral son:- la hiperglucemia- la hiperlipidemia

- el sndrome de realimentacin.La hiperglucemia puede estar asociada con la administracin rpida de soluciones que contienen dex-trosa y que sobrepasan la capacidad del pncreas para responder a la hiperglucemia y de secretar concen-traciones adecuadas de insulina. A menudo se consigue evitar la hiperglucemia reduciendo la veloci-dad de la infusin y/o la administracin de insulina exgena (Tabla 2).

De forma similar, puede aparecer un estado de hiperlipidemia cuando se supera la capacidad del pacien-te para metabolizar las grasas administradas.El sndrome de realimentacin se refiere principalmente a los desplazamientos de electrolitos asocia-dos con el transporte de glucosa al interior de las clulas despus de la reintroduccin del alimento trasun periodo de anorexia prolongado. Para minimizar la mayora de estas complicaciones debe aplicarse

Cuidadosintensivos

468

FIGURA 13 - CMO AJUSTAR LA INFUSIN (SLO PARA SOLUCIONES CRISTALOIDES)

Puede utilizarse un programa de ordenador para regular la velocidad de infusin en nmerode gotas cada 15 segundos y controlar el tiempo de infusin segn el peso del animal,

el volumen total de infusin y la velocidad deseada por hora (en ml/kg/h).

Etapa 1: Peso del animal

1h 23min

359.0 mL/h

30 gotas/15 segundos

500 ml

35.9 kg

10 ml/kg/h

Etapa 2:Volumen de infusin

Etapa 3: Velocidad de infusin deseada(10 ml/kg/h recomendada)

Etapa 4: Estimacin de la duracin de la perfusin

Clic resultados

Clic ratn

LaSemaineVtrinaireandJY.

Deschamps



18/28


Cuidadosintensivos

469

una estrecha vigilancia y utilizar un protocolo de habituacin. En caso de producirse anomalas elec-trolticas con la realimentacin, los autores recomiendan ir reduciendo o retirando de manera gradualla velocidad de administracin de la solucin a la vez que se va corrigiendo cualquier anomala elec-troltica. Una vez resueltas las anomalas electrolticas, puede reanudarse la administracin, o aumen-tarse, para cubrir las necesidades energticas.

TABLA 2 - PROTOCOLO DE REGULACIN DE LA GLUCEMIA

Protocolo de la glucemia

En un principio, debe iniciarse la infusin entre 1/4 y 1/3 de la velocidad que se desea alcanzar y permitir la habi-tuacin conforme a las directrices siguientes aumentando la velocidad en incrementos de un 1/3 a 1/4 hasta llegara la velocidad deseada. Las mismas recomendaciones a la inversa se aplican para interrumpir la infusin. Se reco-mienda comprobar la velocidad de administracin cada 4 horas hasta alcanzar el 100% de la velocidad deseada.

Glucemia (mg/dl) Accin

< 70 mg/dlo 4mmom/l

Posible problema con la medicin, la administracin, la frmula y/o el paciente. Comprobarque se est administrando la solucin correcta y que el paciente no presenta una causasubyacente para desarrollar hipoglucemia. Considerar un incremento de la velocidad

de administracin y/o de la concentracin de dextrosa en la frmula.

< 250 mg/dlo 14 mmol/l

Aumentar la velocidad de infusin hacia el 100% de la velocidad deseada si se est en fasede adaptacin. Continuar con la velocidad actual si ya est al 100% de la velocidaddeseada.

250-300 mg/dl o14-17 mmol/l

Mantener la velocidad de infusin actual durante el periodo de habituacin. Continuara la velocidad actual si ya se encuentra al 100% de la velocidad deseada. Disminuirla velocidad de administracin si la glucemia contina elevada durante tres o cuatromediciones obtenidas a intervalos de 4 horas o si la glucosa urinaria es superiora 1+ en el anlisis de orina con tira reactiva.

> 300 mg/dlo 17 mmol/l

Disminuir la velocidad de infusin. Si no puede alcanzarse la velocidad deseada sin superaruna glucemia de >300 mg/dl, considerar lo siguiente:1. Adoptar la velocidad de perfusin mxima que el animal pueda tolerar.2. Aadir insulina regular a la solucin de nutrientes (1 unidad/10 g de dextrosa).3. Disminuir el contenido en dextrosa de la solucin.


19/28


Cuidadosintensivos

Cobertura de las necesidades nutricionales

(Tabla 3)

SELECCIONAR LA DISTRIBUCIN CALRICA DESEADA EN PORCENTAJEDE ENERGA METABOLIZABLE (% EM)*

Protenas (% EM) Grasas (% EM) Carbohidratos (% EM)

Bajo 8-10 20 0-18

Normal 16-18 30-58 20-50

Elevado 20-22 60-80 Contraindicados

*Slo un macronutriente puede estar bajo o e levado en un momento dado. Por tanto, los otros dos macronutrientes deben hallarseen un nivel normal si el tercero es bajo o alto. La excepcin a esta regla la constituye la elaboracin de una solucin rica en grasas.

% seleccionado de EM de origen proteico %

% seleccionado de EM de origen lipdico %

% seleccionado de EM de origen glucdico %

TOTAL (DEBE SER = 100%) %

3. CALCULAR LAS NECESIDADES CALRICAS DIARIAS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

Si deben administrarse por va perifrica (no utilizandouna solucin rica en grasas)

1/2 NEB = 35 x ( peso corporal en kg) 0.75 = kcal/da

Si deben administrarse por va perifrica (empleandouna solucin rica en grasas) o central

NEB = 70 x ( peso corporal en kg) 0.75 = kcal/da

4. CALCULAR EL VOLUMEN DIARIO DE CADA MACRONUTRIENTE

% de EM proteica x kcal/dia = kcal/mL para la solucin de aminocidos = mL

% de EM lipdica x kcal/dia = kcal/mL para la solucin de emulsin lipdica = mL

% de EM glucdica x kcal/dia = kcal/mL para la solucin de dextrosa = mL

TOTAL ml = mL

TABLA 3 - HOJA DE TRABAJO DE NUTRICIN PARENTERAL CANINA

DETERMINAR SI LA SOLUCIN DEBE ADMINISTRARSEPOR VA PERIFRICA O CENTRAL

Si va a ser perifrica, utilizar una solucin de dextrosa al 5%. Si se va a emplear una va central (es decir,para un perro con un catter yugular), utilizar una solucin de dextrosa al 50%.

470


20/28


Cuidadosintensivos

5. COMPROBAR LA OSMOLARIDAD

mL de solucin de aminocidos x mOsmol/ml de solucin de aminocidos = mOsmol

mL de solucin de emulsin lipdica x mOsmol/ml de solucin de emulsin lipdica = mOsmol

mL ml de solucin de dextrosa x mOsmol/ml de solucin de dextrosa = mOsmol

TOTAL mOsmol = mOsmol

( Total mOsmol Total ml) x 1000 = mOsmol/l)Si mOsmol/l > 750 mOsmol/l y la solucin debe administrarse por va perifrica, aumentar el % de EM de los lpidosSi mOsmol/l > 1.400 mOsmol/l y la solucin debe administrarse por va central, aumentar el % de EM de los lpidos

6. CALCULAR LA DENSIDAD ENERGTICA DE LA SOLUCIN

ml de solucin de aminocidos x kcal/ml de solucin de aminocidos = kcal

ml de solucin de emulsin lipdica x kcal/ml de solucin de emulsin lipdica = kcal

ml de solucin de glucosa x kcal/ml de solucin de dextrosa = kcal

TOTAL kcal = kcal

( Total kcal Total ml) x 1000 = kcal/l)

Si las kcal/ml < 0,4 kcal/ml y la solucin debe administrarse por va perifrica (sin emplear una solucin rica

en grasas), aumentar el % de EM de los lpidos o verificar los clculosSi las kcal/ml < 0,7 kcal/ml y la solucin debe administrarse por va perifrica (empleando una solucin ricaen grasas), aumentar el % de EM de los lpidos, el % de EM de las protenas o verificar los clculosSi las kcal/ml < 0,9 kcal/ml y la solucin debe administrarse por va central, aumentar el % de EMde los lpidos o verificar los clculos

8. CALCULAR LA CANTIDAD DE COMPLEJO DE VITAMINA B QUE DEBE AADIRSE A LA SOLUCINa. Existe una notable variacin en cuanto a las concentraciones

de las vitaminas del complejo B en los productos disponibles

en el mercado. Deben aportar suficientes vitaminas B como

para cubrir las necesidades siguientes:

b. Concentraciones recomendadasy caractersticas de los macronutrientes

Tiamina solucin de 0,29 mg/1000 kcal mOsmol/mL kcal/mL g de protena/ml

Riboflavina solucin de 0,63 mg/1 000 kcal Solucin de aminocidos al 8,5% sin electrlitos 0,78-0,88 0,34 0,085

cido pantotnico solucin de 2,9 mg/1000 kcal Solucin de emulsin l ipdica al 20% 0,27 2,0

Niacina solucin de 3,3 mg/1000 kcal Solucin de dextrosa al 5 % 0,25 0,17

Piridoxina solucin de 0,29 mg/1000 kcal Solucin de dextrosa al 50% 2,52 1,7

Vitamina B12 solucin de 0,006 mg/1000 kcal OBSERVACIN: Existe una gran controversia sobre la cantidad de aminocidos disponiblepara la sntesis de protenas si no se cubren las necesidades energticas basales (NEB)

del paciente. Por tanto, algunos facultativos le suministrarn sus NEB exclusivamente a partirde las grasas y de los carbohidratos y calcularn las necesidades proteicas por separado.Los autores han incluido la contribucin energtica de las protenas en sus clculosde la solucin parenteral para que sean compatibles con los mtodos aceptados de evaluacinde las dietas orales y entricas. Para precisar los gramos de protena por cada 100 kcal puedellevarse a cabo el clculo siguiente:

ml de solucin de aminocidosx g de protena por ml de solucin de aminocidos= g de proteina

( g de proteina x kcal totales)x 100= g protena/100 kcal

La administracin de suplementos de vitaminas liposolubleso de oligoelementos no parece esencial.A menos que existaun dficit especfico evidente, es muy improbable la aparicinde una carencia clnicamente significativa en dosa tres semanas.

c. Recomendaciones habituales para losperros en g de protena por 100 kcal:

Nivel bajo < 4,0 g/100 kcal

Nivel normal 4,0-8,0 g/100 kcal

Nivel elevado > 8,0 g/100 kcal

471

7. CALCULAR LA CANTIDADDE POTASIO Y DE FSFORO

QUE DEBE AADIRSEA LA SOLUCIN

Concentracin de potasio deseada mEq/L

x ( Total mL 1000)= mEq de K que deben aadirse

Concentracin de fsforo deseada mEq/L

x ( Total mL 1000)= mEq de P que deben aadirse

Los suplementos de fsforo deben

considerarse con prudencia enpacientes con insuficiencia renal.El suplemento de potasio debe reflejarel estado de potasio del paciente.


21/28

7-Complicacion

esasociadasconlanutricin

enteraloparenteral

Cuidadosintensivos

> Dextrosa

Es habitual que el clnico enriquezca los cristaloides empleados en la fluidoterapia con dextrosa enun intento por proporcionar cierto soporte nutricional. Puesto que no se realiza una infusin a largoplazo superior al 5% por temor a que una solucin hiperosmolar provoque una tromboflebitis, los pa-

cientes slo reciben aproximadamente un tercio de sus NEB cuando esta solucin se administra a velo-cidades de mantenimiento. Se debate el efecto ahorrador de protenas de la dextrosa al 5%, aunquealgunas investigaciones han demostrado que no es suficiente para evitar un balance de nitrgeno nega-tivo (Chandler et al., 2000b).

> Aminocidos

Un estudio demostr que la infusin de una solucin de aminocidos al 5% produjo un balance de ni-trgeno positivo medio en tres perros sanos (Chandler et al., 2000b). No obstante, es preciso determi-nar el xito de esta estrategia teraputica en una poblacin mayor de perros en estado catablico antes

de poder respaldar esta forma de soporte nutricional.

> Grasas

La solucin ideal para la administracin parenteral sera una solucin de alta densidad energtica conuna osmolaridad baja. Algunos consideran las emulsiones lipdicas como dicha solucin ideal. Por ejem-plo, una emulsin lipdica al 20% puede aportar 2 kcal/ml con una osmolaridad de 268 mOsmol/l.Aunque el cociente kcal/osmolaridad de esta solucin es ideal, preocupa una administracin excesivade grasas. Se ha descrito la acumulacin intravascular de grasas en recin nacidos prematuros con dis-funcin heptica que reciban emulsiones lipdicas (Levene et al., 1980; Puntis & Rushton, 1991; Toce& Keenan, 1995).

En el nmero limitado de casos en los que se ha empleado esta estrategia, los pacientes han toleradosoluciones que aportan hasta un 80% de las NEB a partir de los lpidos. La seguridad y la eficacia deadministrar el 100% de las NEB de un paciente a partir de las grasas requiere una investigacin ms

exhaustiva y no puede recomendarse en la actualidad.

7 - Complicaciones asociadascon la nutricin enteral o parenteral

Tromboflebitis

Las soluciones hiperosmolares aumentan el riesgo de tromboflebitis. Para los vasos sanguneos perifri-cos, se recomienda que las soluciones no superen los 600 a 750 mOsmol/l (Chan et al., 2002; Chand-ler et al., 2002a). La velocidad a la que se administran los miliosmoles (mOsmol) parece ser tan cru-cial desde el punto de vista clnico como la osmolaridad de la solucin. Por tanto, no debe adminis-trarse una solucin de 650 mOsmol al doble de la velocidad de mantenimiento para incrementar lacantidad de caloras aportadas al paciente por unidad de tiempo. Esta limitacin lleva a la necesidad

de emplear soluciones parenterales que contengan una emulsin con concentraciones elevadas de lpi-dos y un cociente energa/miliosmoles elevado o a proporcionar slo una parte de las necesidades ener-gticas del paciente. Segn un autor, se tolera bien la utilizacin de catteres de poliuretano en vasossanguneos no empleados con anterioridad para la administracin de soluciones parenterales perifri-cas, cuando se administra nutricin parenteral perifrica (NPP) (Chan et al., 2002).

Septicemia

Las soluciones de nutricin parenteral representan un medio de cultivo idneo para las bacterias. Parareducir al mnimo el riesgo de infeccin, estas soluciones deben prepararse y administrar en condicionestotalmente aspticas.

Caso clnico: Un perro de 20 kgcuyas necesidades energticasbasales son 70 x (20)0,75 =660 kcal/da

Un litro de solucin de dextrosa al 5%aporta 200 kcal. Por consiguiente,se precisarn 3,3 litros para cubrirlas necesidades energticas diariasde los perros, lo que es muy superioral volumen necesario para garantizarsu estado de hidratacin y provocaramuy probablemente una tromboflebitis.

LOS PROTOCOLOSDE MONITORIZACIN

DE LA NUTRICIN PARENTERALDEBEN INCLUIR LAS

SIGUIENTES EVALUACIONES

DIARIAS:- Peso corporal- Temperatura- Pulso- Frecuencias respiratoria y cardiaca- Auscultacin torcica- Posicin e integridad de la sonda- Glucemia o glucosuria cada 4 horas

durante el periodo de habituacin- Hematocrito y determinaciones

sricas para detectar lipemiao ictericia- Potasio y fosfato en las 12-24

horas siguientes al iniciode la administracin

- Nitrgeno ureico en sangre (BUN)y concentracin de albmina en las24 horas siguientes al iniciode la administracin y, a partirde entonces,cada 2-3 das.

Tambin se recomienda medirlas concentraciones de magnesioionizado (cuando sea posible)en las 24 horas siguientesa la administracin inicial y realizarun recuento sanguneo completoy un perfil bioqumico cada 2 a 3das. Dependiendo del caso, puedenser tiles las radiografas torcicasy determinaciones de los triglicridossricos.

472


22/28

7-Complicacion

esasociadasconlanutricin

enteraloparenteral

Cuidadosintensivos

473

Una vez colocados, el catter y la sonda intravenosa deben protegerse de cualquier riesgo de contami-nacin utilizando un catter especial. Los medicamentos no deben ser administrados por esta va nitampoco deben obtenerse muestras de sangre a travs de este catter.

Hiperglucemia

En la literatura humana son cada vez ms numerosas las pruebas de que la administracin de insulinaexgena para controlar la glucemia en perros hospitalizados en la UCI puede reducir las tasas de mor-talidad gracias a un menor fallo multiorgnico secundario a sepsis (Van den Berghe, 2002).

El efecto parece deberse ms al mantenimiento de una normoglucemia que al efecto beneficioso de lainsulina propiamente dicha, ya que en el ser humano una mayor administracin de insulina se asociapositivamente con la mortalidad (Finney et al., 2003). Desde hace tiempo se sabe que la hiperglucemiadisminuye la funcin inmunitaria por sus efectos adversos sobre la capacidad fagoctica de los leucoci-tos polimorfonucleares y la alteracin de la quimiotaxis, la fagocitosis y la destruccin intracelular

observados en los pacientes con diabetes (Watters, 2001). Ello puede explicar parcialmente la menorincidencia de sepsis que encontr Chan (2002) en una revisin en los pacientes que reciban un 50%de sus NEB de la NPP, en comparacin con la frecuencia comunicada en dos estudios retrospectivosde NPC realizados por Reuter et al. (1998) y Lippert et al. (1993). Aunque la seleccin de los pacientesdesempea probablemente un papel primordial en la probabilidad de desarrollo de septicemia, esposible que tambin fuera relevante la menor incidencia de hiperglucemia asociada con el uso de NPP.

Atrofia de las microvellosidades y translocacin bacteriana

Los enterocitos dependen en gran medida de los nutrientes que obtienen de la luz intestinal comofuentes de energa (Ziegler & Young, 1997). Sin embargo, la energa de que disponen los enterocitosdisminuye al aplicar nutricin parenteral. Esta disminucin de energa deteriora su salud y genera unaatrofia de las microvellosidades, lo que, a su vez, incrementa la permeabilidad intestinal.

La prdida de integridad intestinal puede aumentar el riesgo de entrada de la flora intestinal en el to-rrente circulatorio, lo que se conoce como translocacin bacteriana (Steinberg, 2003). Se debate cun-do y si dicha translocacin se produce realmente, en el ser humano suele tener lugar despus de un pe-riodo prolongado de soporte nutricional parenteral y puede no ser tan significativa como indicaran losmodelos en roedores (Alpers, 2002).

Tambin existe controversia sobre cul es el mejor mtodo para prevenir la atrofia de las microvellosi-dades y la translocacin bacteriana. Aunque algunos estudios realizados en humanos y en animalessugieren que la infusin de glutamina como sustrato energtico para prevenir la atrofia de las vellosi-dades y la translocacin bacteriana tiene algn beneficio, otros estudios no han demostrado que seauna intervencin eficaz (Buchman, 1999; Marks et al., 1999). Adems, existen posibles contraindica-ciones, como la enfermedad heptica, especialmente la encefalopata heptica y una posible enferme-dad renal.

leo paraltico

El leo paraltico es una secuela frecuente de la anorexia, especialmente en los pacientes que recibennutricin parenteral. La nutricin por va enteral puede disminuir el riesgo ya que la presencia denutrientes en la luz intestinal reanuda las seales hormonales y neurolgicas. No siempre se produceleo paraltico y en muchos perros persisten los reflejos peristlticos normales con las elevadas presionesque se generan durante los estados de ayuno (Heddle et al., 1993). Esta observacin tiene implicacionesen los pacientes que han sido sometidos a ciruga intestinal.

La idea de dejar el intestino en reposo para evitar una fuga a travs de los puntos de enteros-tomapuede resultar errnea. Hay pruebas de que puede ser preferible la nutricin por va enteral precoz a lanutricin parenteral despus de una ciruga abdominal mayor (Braga et al., 1998 y 2002).

Una vez colocados, el catter

y la sonda intravenosa deben protegersede cualquier riesgo de contaminacin.

UCDVMTHIC

UService

n


23/28

Conclusin- El soporte nutricional est indicado en perros con anorexia prolongada, disminucin reciente del peso

no relacionada con el estado de hidratacin, un mal estado fsico e hipoalbuminemia no secundariaa prdidas subsanables.

- El soporte nutricional puede mejorar la funcin inmunitaria, la cicatrizacin de las heridas, la respues-ta al tratamiento, el tiempo de recuperacin y la supervivencia.

- La eleccin de la va de administracin y del rgimen empleado para el soporte nutricional debe basar-se en la tolerancia del paciente y en la prevencin de los efectos secundarios adversos.

- La administracin de macronutrientes aislados puede no ser adecuada para satisfacer las necesidadesenergticas y nutricionales del paciente y quiz proporcione slo un efecto ahorrador de protenas limi-tado.

- La velocidad de administracin del soporte nutricional debe proporcionar las necesidades energti-cas basales del paciente sin aumentar el riesgo de intolerancia de volumen o de complicaciones

metablicas como la hiperglucemia, la hiperlipidemia y el sndrome de realimentacin.- La supervisin de los perros que reciben soporte nutricional debe centrarse en prevenir las complica-ciones adversas y en contribuir al xito del tratamiento.

Conclusin

Cuidadosintensivos

474

a


24/28

Bibliografa

Cuidadosintensivos

Alpers DH - Enteral feeding and gut atrophy. Curr

Opin Clin Nutr Metab Care 2002; 5(6): 679-83.

Braga M, Gianotti L, Vignali A et al. - Artificial

nutrition after major abdominal surgery: impact of

route of administration and composition of diet. Crit

Care Med 1998; 26(1): 24-30.

Braga M, Gianotti L, Gentilini O et al. - Feeding

the gut early after digestive surgery: Results of a nine

year experience. Clin Nutr 2002; 21(1): 59-65.

Buchman AL - Glutamine for the gut: mystical

properties of an ordinary amino acid. CurrGastroenterol Rep 1999; 1(5): 417-23.

Chan DL, Freeman LM, Labato MA et al. -

Retrospective evaluation of partial parenteral

nutrition in dogs and cats. J Vet Intern Med 2002;

16: 440-45.

Chandler ML, Guilford WG, Lawoko CR -

Comparison of continuous versus intermittent enteral

feeding in dogs. J Vet Intern Med 1996; 10(3):

133-38.

Chandler ML, Guilford WG, Payne-James J - Use

of peripheral parenteral nutritional support in dogs

and cats. J Am Vet Med Assoc 2000a; 216(5):

669-73.

Chandler ML, Guilford WG, Maxwell A et al. -

A pilot study of protein sparing in healthy dogs using

peripheral parenteral nutrition. Res Vet Sci 2000b;

69: 47-52.

Davies AR, Froomes PR, French CJ et al. -Randomized comparison of nasojejunal and

nasogastric feeding in critically ill patients.

Crit Care Med 2002; 30(3): 586-90.

De Bruijne JJ - Biochemical observations during total

starvation in dogs. Int J Obes 1979; 3: 239-47.

Edney ATB, Smith PM - Study of obesity in dogs

visiting veterinary practices in the United Kingdom.

Vet Rec 1986; 118: 391-6.

Elliott DA, Riel DL, Rogers QR - Complications

and outcomes associated with use of gastrostomy

tubes for nutritional management of dogs with renal

failure: 56 cases (1994-1999). J Am Vet Med

Assoc 2000; 217: 1337-1342.

Fascetti AJ, Mauldin GE, Mauldin GN -

Correlation between serum creatine kinase activities

and anorexia in cats. J Vet Intern Med 1997; 11: 9-13.

Finney SJ, Zekveld C, Elia A et al. - Glucose

control and mortality in critically ill patients. J AmMed Assoc 2003; 290(15): 2041-47.

Heddle R, Miedema BW, Kelly KA - Integration of

canine proximal gastric, antral, pyloric, and proximal

duodenal motility during fasting and after a liquidmeal. Dig Dis Sci 1993; 38(5): 856-69.

Humbert B, Nguyen P, Dumon H et al. - Does

enteral glutamine modulate whole-body leucine

kinetics in hypercatabolic dogs in a fed state?

Metabolism 2002; 51(5): 628-35.

Justin RB, Hohenhaus AE - Hypophosphatemia

associated with enteral alimentation in cats.

J Vet Intern Med 1995; 9(4): 228-33.

Kaneko JJ, Harvey JW, Bruss ML (eds) - Clinical

biochemistry of domestic animals. 5th edition.

Academic Press, San Diego, 1997; 127.

Kotani J, Usami M, Nomura H et al. - Enteral

nutrition prevents bacterial translocation but does not

improve survival during acute pancreatitis. Arch

Surg 1999; 134: 287-92.

Kuwahara T, Asanami S, Kubo S - Experimental

infusion phlebitis: tolerance osmolality of peripheral

venous endothelial cells. Nutrition 1998; 14(6):

496-501.

Laflamme DP, Kealy RD, Schmidt DA - Estimation

of body fat by body condition score. J Vet Int Med

1994; 8: 154.

Levene MI, Wigglesworth JS, Desai R - Pulmonary

fat accumulation after intralipid infusion in the

preterm infant. Lancet 1980; 8199: 815-18.

Lippert AC, Fulton RB, Parr AM - A retrospectivestudy of the use of total parenteral nutrition in dogs

and cats. J Vet Intern Med 1993; 7: 52-64.

Macintire DK - Disorders of potassium, phosphorus,

and magnesium in critical illness. Compendium on

Continuing Education for the Practicing Veterinarian

1997; 19(1): 41-46.

Marks SL, Cook AK, Reader R et al. - Effects of

glutamine supplementation of an amino acid-based

purified diet on intestinal mucosal integrity in cats

with methotrexate-induced enteritis. Am J Vet Res

1999; 60(6): 755-63.

McClave SA, Snider HL - Clinical use of gastric

residual volumes as a monitor for patients on enteral

tube feeding. J Parenter Enteral Nutr 2002; 26(6):

S43-50.

Michel KE - Prognostic value of clinical nutritional

assessment in canine patients. J Vet Emer Crit Care

1993; 3(2): 96-104.

Mohr AJ, Leisewitz AL, Jacobson LS et al. Effect

of early enteral nutrition on intestinal permeability,

intestinal protein loss, and outcome in dogs with

severe parvoviral enteritis. J Vet Inter Med 2003;

17: 791-798.

Owen OE, Reichard GA, Patel MS et al. - Energy

metabolism in feasting and fasting. Adv Exp Med

Biol 1979; 111: 169-88.

Phang PT, Aeberhardt LE - Effects of nutritional

support on routine nutrition assessment parameters

and body composition in intensive care unit patients.

Can J Surg 1996; 39(3): 212-19.

Puntis JW, Rushton DI - Pulmonary intravascular

lipid in neonatal necropsy specimens. Arch Dis Child

1991; 66(1): 26-28.

Qin HL, Su ZD, Hu LG et al. - Effects of earlyintrajejunal nutrition on pancreatic pathological

features and gut barrier function in dogs with acute

pancreatitis. Clin Nutr 2002; 21(6): 469-73.

Remillard RL, Darden DE, Michel KE et al. -

An investigation of the relationship between caloric

intake and outcome in hospitalized dogs. Vet Ther

2001; 2(4): 301-10.

Reuter JD, Marks SL, Rogers QR et al. - Use of

total parenteral nutrition in dogs: 209 cases (1988-

1995). J Vet Emerg Crit Care 1998; 8(3): 201-13.

Roongpisuthipong C, Puchaiwatananon O,

Songchitsomboon S et al. - Hydrocortisone, heparin,

and peripheral intravenous infusion. Nutrition 1994;

10(3): 211-3.

Solomon SM, Kirby DF - The Refeeding Syndrome:

A Review. J Parenter Enteral Nutr 1990; 14(1):

90-97.

Steinberg SM - Bacterial translocation: What it isand what it is not? Am J Surg 2003; 186(3):

301-5.

Toce SS, Keenan WJ - Lipid intolerance in newborns

is associated with hepatic dysfunction but not

infection. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:

1249-53.

Van den Berghe G - Beyond diabetes: saving lives

with insulin in the ICU. Int J Obes Relat Metab

Disord 2002; 26 suppl 3: S 3-8.

Watters JM - Parenteral nutrition in the elderly

patient. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, (eds).

Clinical Nutrition Parenteral Nutrition. 3rd edition.

WB Saunders Co, Philadelphia, 2001; 429-43.

Ziegler TR, Young LS - Therapeutic effects of

specific nutrients. In: Rombeau JL, Rolandelli RH,

(eds). Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding.

3rd edition. WB Saunders Co, Philadelphia, 1997;

112-137.

Bibliografa

475

Informacin n tricional de Ro al Canin


25/28

Informacin nutricional de Royal Canin

476

Cuidadosintensivos

La dieta es parte integral del tratamiento durante el periodo de hospitalizacin.La desnutricin obstaculiza la recuperacin del perro de su grave enfermedad.

Lanceau

En condiciones idneas, el perrodebe mantener un peso estable du-

rante el periodo de hospitalizacin (oaumentarlo si es necesario). Es im-

prescindible pesarlo cada da. El so-porte nutricional estar indicadopara los pacientes con un periodo deingesta inadecuada de alimento (realo prevista) de tres o ms das.

La nutricin enteral es, con diferen-cia, la mejor va para el soporte nutri-cional: evita la atrofia de las vellosi-dades intestinales y facilita una recu-

peracin ms rpida. Cuando no esviable, debe reducirse al mnimo el

tiempo durante el que el intestino norecibe alimento.

Las necesidades energticas de unperro hospitalizado pueden compa-

rarse con las de un perro en reposo.Se estima que su valor no es inferior a

70 kcal/kg (PV)0,75. No obstante, espreciso tener en cuenta que las varia-

ciones individuales pueden incremen-

tar estas necesidades en un 30%.

Debe maximizarse la concentracin

energtica de la dieta a fin de limi-tar el volumen de las tomas. Cuanto

mayor es el contenido en grasa, mayores la densidad energtica. El objetivo

debe ser administrar un 30-50% de

las caloras a partir de los lpidos. Lasolucin ideal es una dieta de densi-

dad energtica elevada y fcil de

diluir en agua.

El contenido de protenas debe bas-

tar para mantener un balance nitro-genado positivo.

El aporte del 30 al 50% de las ca-loras totales a partir de las protenascontribuye a evitar la prdida demasa corporal magra.

Debe tenerse muy presente que las

soluciones muy ricas en glucosa pue-den favorecer la hiperinsulinemia y la

hiperglucemia. No debe superarse el10-25% de caloras totales en formade glucosa.

Debe vigilarse muy estrechamente

el equilibrio hidroelectroltico en el

perro en estado crtico, en particularlas concentraciones de potasio, fsfo-

ro y magnesio. Las soluciones de rehi-

dratacin ayudan a corregir ciertascarencias de electrlitos.

Puntos claveque deben recordarse:

Nutricin de cuidadosintensivos para perros

Informations nutritionnelles Royal Canin



26/28

Informations nutritionnelles Royal Canin

Cuidadosintensivos

477

Cuidadosintensivos

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE NUTRICIN ENTERAL O PARENTEAL

TIPO DE NUTRICIN VENTAJAS INCONVENIENTES INDICACIN

Nutricin manual- Simplicidad- No es estresante para el perro

- Se necesita tiempo- Aplicable slo en determinados

casosNutricin muy breve

Estimulantes del apetito Existen pocos Posible hepatotoxicidad Nutricin breve (2-3 das)

Nutricin por vanasoesofgica

- Colocacin fcil de la sonda- Tcnica no cruenta- Sedacin mnima- Pocas complicaciones

- No siempre se tolera la sonda- Collar isabelino obligatorio- Dieta lquida

Varias semanas de soportenutricional

Nutricin por vaesofgica

- Colocacin rpida y fcilde la sonda- No es obligatorio el uso

de collar isabelino- Ausencia de irritacin nasal- No impide comer al perro

- Necesidad de un equipo especial- Anestesia general obligatoria

Varios meses de soportenutricional

Nutricin porgastrostoma

- Mantenimiento fcilde la sonda en su sitio

- Pocas complicaciones

- Riesgo de infeccin en el lugarde insercin

Patologa del estmago,el duodeno o el intestinodelgado

Nutricin poryeyunostoma

Evita el pncreas

- Anestesia general obligatoria- Colocacin de la sonda delicada- Se requieren cuidados intensivos- Soluciones nutricionales

elementales

Patologa del estmago,del duodeno o del pncreas

Nutricin por vaparenteral

Permite el soporte nutricionaldurante la ciruga digestiva oen caso de afeccin digestivagrave

- Coste- Vigilancia constante- Riesgos importantes: alteraciones

metablicas, tromboflebitis, septi-cemia, atrofia de las vellosidadesintestinales, leo paraltico

Cualquier situacin

en la que el tubo digestivodeba estar en reposo




27/28


478

Cuidadosintensivos

La mayor tasa de gluconeognesis

acelera el catabolismo de la glutami-na en el animal en situacin de

estrs. Ante esta mayor demanda, la

sntesis muscular de glutamina sueleser insuficiente y desciende la

concentracin en sangre de este

aminocido. Aunque la glutaminano es un aminocido esencial, puede

ser condicionalmente esencial en

determinadas circunstancias.

La glutamina desempea mltiples

funciones: interviene en el manteni-miento del equilibrio acidobsico, es

un precursor de las bases pricas y

pirimidnicas, regula determinadosprocesos de sntesis heptica y parti-

cipa en los procesos de desintoxica-

cin metablica.

La glutamina es un sustrato especial-

mente importante para las clulas endivisin rpida como las de tracto di-

gestivo y las del sistema inmunitario.

Las clulas de la mucosa intestinalproductoras de inmunoglobulina-Autilizan la glutamina. Un bajo apor-

te alimentario junto con una mayor

demanda que existe en los animalesen estado crtico puede repercutir en

la integridad de la bar

nutrición parenteral royal canin

Documents