nutriciÓn en el paciente oncolÓgico … · grado de caquexia variable enfermedad cancerosa...

Institut Català d'Oncologia

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

TERMINAL

Barcelona, 15 de Marzo de 2014

Lorena Arribas

Unidad Funcional de Nutrición Clínica


TRATAMIENTO RADICAL

TRATAMIENTO PALIATIVO

TRATAMIENTO SÍNTOMÁTICO


FASE TERMINAL:

• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable

• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico

• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes

• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte

• Pronóstico de vida inferior a 6 meses


Paciente terminal → obsoleto


Síndrome multifactorial caracterizado por una pérdida continuada de masa muscular (con o sin pérdida de masa grasa) que no puede ser revertida por completo mediante un apoyo nutricional convencional y que conduce a un deterioro funcional progresivo


FASES DE LA CAQUEXIA EN CÁNCER

PRECAQUEXIA CAQUEXIACAQUEXIA

REFRACTARIA

NORMAL MUERTE

Reducción de peso ≤ 5%

Anorexia y cambio metabólico

• Reducción de peso >5% ó

• IMC <20 y pérdida de peso >2% ó

• Sarcopenia y pérdida de peso >2%

A menudo reducción de la ingesta alimentaria e inflamación sistémica

Grado de caquexia variable

Enfermedad cancerosa procatabólica y sin respuesta al tratamiento antineoplásico

Supervivencia esperada < 3 meses


ENTONCES….

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES ONCOHEMATOLÓGICOS EN FASE

TERMINAL

• Minimizar el disconfort relacionado con la comida

• Maximizar el disfrute de los alimentos

Acreman S, Br J Com Nurs, 2009

• Recomendaciones dietéticas

• Suplementación nutricional??

• Estimulantes del apetito


¿Cómo podemos compaginar este distres que el paciente sufre, con el soporte nutricional cuyo objetivo generalmente está enfocado a la promoción de la salud?

¿Qué intervenciones deberían iniciarse cuando el paciente comienza a perder peso?

¿Cómo mediremos el “éxito” de la terapia: ganancia, mantenimiento o pérdida más lenta del peso?

¿Cuándo comienza una terapia nutricional a provocar malestar y convertirse en inapropiada?

¿Puede provocar la retirada del soporte nutricional malestar en el paciente o la familia?


MEDIDAS ADOPTADA O RECHAZADAS

VALOR O SIGNIFICADO QUE EL ENFERMO / FAMILIA OTORGUEN A ESTAS

MEDIDAS

BALANCE TERAPÉUTICO

VISION BIOMEDICA

VISION PARTICULAR


CONCEPTOS A TENER EN CUENTA…

• El soporte nutricional no cambiará el curso de la enfermedad

• No revertirá el proceso de caquexia– A pesar de cubrir “teóricamente” reqs nutricional ⇒ pierden peso

• No es “esencial”

• No mejorará necesariamente la calidad de vida

Hutton J et al. Am J Clin Nutr, 2006

Orrevall Y et al. Clin Nutr, 2005

Culine S et al. Support Care Cancer, 2014

Fouldin M et al. Cancer, 2005

Prevost V & Grach M. Eur j Cancer care, 2012


“La última cena”Leonardo da Vinci

1495-1497


ALIMENTACIONProceso multidimensional con valor gastronómico, cultural y de satisfacción personal

NUTRICIÓNProceso fisiológico, involuntario y no consciente para funciones vitales

CUIDADO BÁSICO


ALIMENTACION ORAL

• La anorexia y la astenia son los síntomas principales

• Reducción de la ingesta, plenitud precoz, astenia y alteración de la imagen corporal ⇒ distrés psicológico serio

• Los pacientes que comen menos presentan menos distrés

Shragge J et al. Palliat Med, 2007Mc Clement et al, J Wound Ost Cont Nurs, 2005

Van der Riet et al. J Law Med, 2006


EN EL ENTORNO DEL PACIENTE

-En ocasiones el distrés que sufre la familia es mayor que el que experimenta el propio paciente

- Encuesta de 145 pacientes y 101 familiares para evaluar la presencia/ausencia de anorexia y su grado de ansiedad sobre este síntoma. El 36% pacientes vs 87% familiares Armes PJ et al. Br J Cancer, 1992


452 familias encuestadas

• 71% distrés y distrés elevado

• 79% percibían impotencia o culpa

• 52% no estaban preparados para enfrentarse al final de la vida

• 47% querían continuar con el tratamiento

El 60% cree en una mejora de la información y del soporte a las familias


CANTIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA INGESTA

ORAL

BARÓMETRO DE LA SALUD

Mc Clement S et al. Eur J Cancer Care, 1997Shragge J et al. Palliat Med, 2007Strasser F et al. Palliat Med, 2007


3 tipos de familias:

1) Las familias que insisten en forzar la ingesta – bajo nivel de aceptación y conciencia de muerte inminente

2) Las familias que aceptan la situación – parte del proceso de morir

3) Las familias que oscilan entre la 1) y la 2) – ambivalentes


Am J Clin Nutr, 2006

n = 151 pacientes con cáncer avanzado

� Ingesta variable de 4-53 kcal / kg / d

� 3 grupos de hábitos dietéticos

� El grupo con alimentos más energéticos comía más veces

� Gasto energético en reposo 22-23.6 kcal / kg /d

�El 70% de los pacientes no incluyó suplementación nutricional comercial

Pacientes con ingesta superior a sus requerimientos perdían peso


El aumento de la ingesta es esencial para evitar el deterioro físico

NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA

Finucane TE et al, JAMA 1999Borum M et al, Am J Geriatr Soc, 2000Bozzeti F et al. Clin Nutr, 2002Langmore SE et al, Cochrane Databse Syst Rev, 2006Good P et al, Cochrane Databse Syst Rev, 2011


FALTA DE CONCORDANCIA

OPINIÓN DEL MÉDICO

RESPONSABLE

LA PRÁCTICA DIARIA

LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Hanson L et al. J Palliat Med, 2008Del Rio MI et al. Psycho-Oncology, 2012


n= 274 enfermeras y auxiliares

Resultados:• > 75% que nunca se habían enfrentado a paciente terminal consideraba contrario a la ley, ética, sus creencias y religión y parte de suicidio asistido (!!)• 1 de cada 4 no sabia que retirar el soporte nutricional estaba avalado por la ley francesa desde 2005• Cuidado básico vs tratamiento médico?


CRITERIOS EN LA DECISION DE RETIRAR SOPORTE NUTRICIONAL

1. Decisión del paciente → principio de autonomía (no es muy habitual en la práctica diaria)

2. Decisión conjunta del equipo multidisciplinar – idealmente

3. Efectos secundarios – el 98% de los cuidadores aceptará el SN independientemente de los riesgos ( Ke LS et al, Cancer Nurs, 2008)

4. Opinión de la familia – la mayoría de los pacientes involucran a la familia en > 90% del cuidado

5. Esperanza de vida

6. Edad del paciente…

Leheup BF et al. Am J Hosp Palliat Care, 2014


DIFERENCIAS CULTURALES

La reducción de la ingesta acelera la muerte

la reducción de la ingesta es una señal no la causa

si una persona muere de hambre su alma vaga “hambrienta” en la eternidad

respeta la inevitabilidad de la muerte


CUANDO INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICAL

• Esperanza de vida > 3 meses

• IK > 50

• PS 0

Bozzetti F et al. Ann Oncol, 2014Culine S et al. Support Care Cancer, 2014


Influencia sociocultural, demográfica, religiosa y

emocional

INDIVIDUALIZAR EL ENFOQUE DE CADA

PACIENTE

PROCESO CENTRADO

EN PACIENTE


¿CUANDO NOS PLANTEAMOS RETIRAR EL SOPORTE NUTRICIONAL?

¿CÓMO LO HACEMOS?


DILEMA SOBRE LA RETIRADA DEL SOPORTE NUTRICIONAL

• ¿El paciente sentirá disconfort?Los paciente no explican hambre o sed en los últimos días

Mayores niveles de disconfort fueron disnea y agitación

Problemas relacionados con la nutrición artificial

• ¿La nutrición es un cuidado básico?El soporte nutricional está legal y éticamente categorizado como terapia médica

• ¿Acelera el proceso de muerte?¿El derecho a la vida siempre es equivalente al deb er de seguir viviendo en cualquier circunstancia?...

Van der Riet et al. J Law Med, 2006

Gillick MR. N Engl J Med, 2000

Pasman HRW. Arch Inter Med, 2005


CASO CLÍNICOFJ LA de 36 años Dx poliposis intestinal múltiple (sd Gardner) en 2002 → proctocolectomia total con reservorio ileonal en J (6/02). No candidato a tto complementario. En 2/03 cierre de ileostomia

• TC 09/05: progresión masiva abscesificada de tumor desmoide. 5/06: trasplante intestinal → rechazo agudo. Buena respuesta a glucocorticoides

• Linfoma intestinal → QT + RDT → RC

• Ingreso por fistula enterica, viriasis sistémica x CMV y rechazo del trasplante intestinal

• 10/07: enterectomia total e inicia NPT

• 1/08: TC progresion del tumor desmoide con abscesos múltiples• 28/1/08: Laparotomia expl: abscesos abdominales multiples, fistulización perianal y muñon rectal, fibrosis retroperitoneal y masa fungoide pelvica irresecable. →→→→ UCP


• Astenia y anorexia muy severas, caquexía clínica, sin dolor abdominal ni fallo cognitivo, encamado 100% y totalmente dependiente AVD

• Información completa del diagnóstico y pronóstico vital

• Pérdida del sentido de la vida, sensación de carga e ideas de muerte

• Casado con hijo menor (afecto por sd gardner) → intensa culpa

• Esposa impactada y agotada por el sufrimiento de su marido y necesidad de compartir con su hijo

CARTA MANUSCRITA


DILEMA ÉTICO- CLÍNICO


LA ARGUMENTACIÓN BIOÉTICA SE BASA EN 4 PRINCIPIOS:

• Beneficiencia: obligación de hacer el bien

• No maleficiencia: ante todo no dañar

• Justicia: reparto equitativo de cargas y beneficios

• Autonomía: capacidad de decidir en asuntos que afectan

directamente

Informe Belmont (Modif Beauchamp y Childress, 1979) – Observatorio Bioética y Derecho (UB)


ALARGAR vs ACORTAR el tiempo de vida

Maleficiencia:

• Tiempo como valor absoluto. No sujeto a discusión

• NP cuidado básico, no negociable o pactable

Beneficiencia:• No prolongar una fase de sufrimiento

• el tiempo de una vida penosa y muerte inevitable era irrelevante

• NP proceso activo artificial → tto médico ⇒ autorización


CONCEPTOS EMERGENTES EN LA ARGUMENTACIÓN DE LOS CUIDADOS EN EL FINAL DE LA VIDA

• El sufrimiento

• La futilidad de un tratamiento o limitación del esfuerzo terapéutico

• La dignidad

• La responsabilidad

• La muerte tranquila o en paz


FUTILIDAD“Acto médico cuya aplicación a un enfermo está desaconsejada porquees clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico, los síntomas o lasenfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produceperjuicios personales, familiares, económicos o sociales,desproporcionados al beneficio aportado”

M. Iceta. 1995

Concepto de LET:

“Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada de una forma eficaz y no iniciarmedidas de soporte”

David Callahan. 1990

Intervención fútil independientemente de los recursos disponibles


• La RESPONSABILIDAD entendida como elconocimiento de la repercusión de sus decisiones y elrespeto a las normas y a la autonomía de las demáspersonas.

• La AUTONOMÍA

� Decisión intencional basada en la voluntad� Información completa� Ausencia de control externo� Autenticidad (coherencia con el sistema de valores de vida)

Protegida por la Normativa Legal Española Ley 41/2002


Concepto: DIGNIDAD

Dignidad es un valor primario, genuino y absoluto. Es aquella sensación que tiene una persona de ser tributario de derechos y depositarios de deberes, en su individualización del sistema de valores morales.

Chochivov et al. J Palliat Med.2006; 9 (3): 666-672

N= 211 encuestas semiestructuradasExplora el concepto de dignidad en enfermos al final de la vida

Resultados:> 85% comprendían como dignidad: la independencia (física y emocional) en la toma de decisiones, buen soporte social, planificación de sus cuidados y no ser una carga


CASO CLÍNICO

Se concluyó:� El paciente estaba en plena autonomía� La NP estaba sujeta a la autorización del paciente� Los argumentos expuestos eran coherentes al sistema de valores del enfermo� Respeto a la voluntad de las decisiones → dignidad , no comprometía el ppio de justicia

EL PRINCIPIO DE AUTONOMIA jerárquicamente superior en la toma de decisiones


CASO CLÍNICO 2

CGL de 62 años en seguimiento por HCL por gammapatía monoclonal de significado incierto sin tto hematoespecifico

• Ingresa en 1/08 por cuadro de deposiciones líquidas e hipotensión arterial con episodios de disminución de nivel de conciencia asociados a la ingesta oral

• Proteinograma: componente monoclonal compatible con cels plasmáticas (mielona)

• PET: hipertrofia ventricular izq con engrosamiento del tabique interventricular

• Sospecha amiloidosis primaria → biopsia: aparición de rojo congo positivo (patognomónico de amiloidosis)

• TC abd: engrosamiento difuso del colon


DURANTE EL INGRESO:

• Episodios vasovagales graves con dieta oral (TA 60/30 FC 50) coincidiendo con la ingesta

• Posible afectación de los vasos sanguíneos por amiloidosis

• SNG para realizar NE continua a baja velocidad de infusión

• Se inicia Lenalidomida/Dexa (2 ciclos) sin clara mejoría

…


Ante la severidad de la enfermedad, la falta de respuesta al tto y el pronóstico se decide realizar reunión conjunta y multidisciplinar

Tras el proceso de información completa, entienden y aceptan el proceso de final de vida. Se decide, de acuerdo con familia y paciente, la retirada de la NE y dieta oral a demanda y alta a domicilio

A pesar de la previsión por parte del equipo y de lo explicado a la familia, la paciente sobrevive más de 4 meses

¿Podría la paciente haberse beneficiado del soporte nutricional artificial? NP vs NE


CONCLUSIONES

• En situación de últimas semanas de vida, la intervención nutricional intensiva no aporta mejoría clara en la sintomatología ni en la expectativa de vida.

• Es necesario replantear objetivos ajustando a las necesidades del enfermo priorizando el control de síntomas y el confort.

• La toma de decisiones ha de basarse en datos objetivos desde una visión biomédica y en la jerarquización individual del sistema de valores del enfermo.

• Los conceptos de autonomía, sufrimiento, futilidad, dignidad y muerte tranquila emergen como prioritarios en el proceso de toma de decisiones.


TOMA DE DECISIONES

REUNIÓN FAMILIAR

EvidenciaInstrucciones previas

Ley

Etica

Emociones Cultura

Religión


MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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