note méthodologique et de synthèse documentaire - … · thromboprophylaxie.....15 2.4....

Note mthodologique et de synthse documentaire

Orthogriatrie et fracture de la hanche

Juin 2017

Haute Autorit de sant juin 2017

Cette note mthodologique est tlchargeable sur :

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Haute Autorit de sant

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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 3

Sommaire

Mthodologie gnrale de collaboration HAS et collges/socits savantes ........................................... 6

Note mthodologique du document .......................................................................................................... 7

1.1. Le groupe de travail .............................................................................................................................................. 7

1.2. Le groupe de lecture ............................................................................................................................................. 7

Stratgie de recherche bibliographique .................................................................................................... 8

Sources dinformations ................................................................................................................................................... 8

Bases de donnes bibliographiques automatises ......................................................................................................... 8

Introduction ............................................................................................................................................ 10

1. Mesures recommandes en phase propratoire dune fracture de hanche .................................... 11

1.1. Prvention des escarres ..................................................................................................................................... 11

1.2. Dpister les troubles cognitifs et prvenir la confusion ....................................................................................... 11

1.3. valuer et prvenir la douleur ............................................................................................................................. 12

1.4. Traiter les comorbidits sans retarder le dlai chirurgical de la fracture qui doit, si possible, tre infrieur

48 heures ......................................................................................................................................................... 12

1.5. Traiter lanmie ................................................................................................................................................... 13

1.6. Antibioprophylaxie .............................................................................................................................................. 14

1.7. valuer la fragilit physique des patients ........................................................................................................... 14

2. Mesures recommandes aprs la chirurgie de hanche .................................................................... 14

2.1. Correction de lanmie ........................................................................................................................................ 14

2.2. Optimisation de lhydratation postopratoire et prise en charge de lhyponatrmie ............................................ 15

2.3. Thromboprophylaxie ........................................................................................................................................... 15

2.4. Prvention de lischmie cardiaque postopratoire ............................................................................................ 15

2.5. Prvention des pathologies urinaires postopratoires (infection, rtention vsicale, incontinence).................... 16

2.6. Prvention des infections pulmonaires ............................................................................................................... 17

2.7. Prvention des escarres postopratoires ........................................................................................................... 17

2.8. Prvention et prise en charge de la confusion postopratoire ............................................................................ 17

2.9. Prvention, diagnostic et prise en charge de la dpression ............................................................................... 17

4 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche

2.10. Prvention de la dnutrition ................................................................................................................................ 18

2.11. Prvention dune nouvelle fracture : supplmentation en vitamine D, calcium, traitement anti-

ostoporotique, protecteurs de hanche .............................................................................................................. 19

2.11.1. Supplmentation en vitamine D et calcium .................................................................................................................... 19

2.11.2. Traitement anti-ostoporotique ...................................................................................................................................... 20

2.11.3. Les protecteurs de hanche ............................................................................................................................................. 20

2.12. Prvention de la constipation et du fcalome ..................................................................................................... 20

2.13. Dpistage des troubles de la dglutition aprs chirurgie de hanche ................................................................... 21

2.14. Mobilisation et rducation prcoces pour prvenir le dclin fonctionnel ........................................................... 21

2.14.1. Chez les patients avec FH non slectionns ................................................................................................................. 21

2.14.2. Chez les patients souffrant dune dmence ................................................................................................................... 22

2.15. Prparation de la sortie du service de chirurgie .................................................................................................. 22

3. Mesures recommandes aprs la prise en charge hospitalire ........................................................ 23

3.1. Rducation ....................................................................................................................................................... 23

4. Intrt de la prise en charge orthogriatrique des patients aprs fracture de hanche....................... 23

4.1. Intrt dune prise en charge orthogriatrique avec mise en place de plusieurs des prconisations

prcdentes ........................................................................................................................................................ 23

4.2. Organisation de la prise en charge orthogriatrique ........................................................................................... 24

5. Conclusion ........................................................................................................................................ 24

6. Analyse de cohrence interne avec les documents de la HAS ......................................................... 25

6.1. Corriger une anmie ........................................................................................................................................... 25

6.2. Prvenir le risque thromboembolique ................................................................................................................. 25

6.3. Prvenir lischmie cardiaque postopratoire ..................................................................................................... 26

6.4. Prvenir les escarres .......................................................................................................................................... 27

6.5. Prvenir la dnutrition ......................................................................................................................................... 28

6.6. Dpister les troubles cognitifs et prvenir la confusion mentale ......................................................................... 29

6.7. Prvenir, reprer et traiter la dpression ............................................................................................................ 30

6.8. Prvenir les infections ........................................................................................................................................ 30

6.9. valuer et traiter la douleur................................................................................................................................. 30

6.10. Sonde urinaire .................................................................................................................................................... 31

6.11. Reprer la fragilit .............................................................................................................................................. 31

6.12. Prvenir une nouvelle fracture de hanche .......................................................................................................... 31

6.12.1. La vitamine D et le calcium ............................................................................................................................................ 31

6.12.2. Traiter lostoporose....................................................................................................................................................... 32

6.12.3. Les protecteurs de hanche ............................................................................................................................................. 34


Annexes ................................................................................................................................................. 36

1. Tableaux rcapitulatifs des mesures recommandes ....................................................................... 36

1.1. Les mesures recommandes avant chirurgie de la hanche................................................................................ 36

1.2. Les mesures recommandes aprs chirurgie de la hanche ............................................................................... 37

2. Tableaux danalyse de la littrature .................................................................................................. 38

2.1. Morbi-mortalit de la fracture de hanche ............................................................................................................ 38

2.2. En propratoire, ds le service des urgences ................................................................................................... 39

2.3. En postopratoire, jusquau retour domicile..................................................................................................... 42

2.4. Lorthogriatrie .................................................................................................................................................... 49

2.5. Les recommandations internationales ................................................................................................................ 50

3. Complment bibliographique 2014-2016 .......................................................................................... 51

4. Niveau de preuve selon le Clinical Evidence, Hip fracture, BMJ 2009 ........................................ 53

Rfrences bibliographiques .................................................................................................................. 54


Mthodologie gnrale de collaboration HAS et collges/socits savantes

Le(s) collge(s) professionnel(s) et/ou socit(s) savante(s) partenaires slectionnent un sujet et le proposent la

HAS pour une production commune .

Un accord-cadre est classiquement sign entre ces institutions. Le(s) collge(s) professionnel(s) et/ou socit(s)

savante(s) constituent un groupe de travail (GT) compos dexperts sur le sujet trait et dsigne son chef de projet.

La HAS dsigne son chef de projet.

Une feuille de route est rdige par le chef de projet de la HAS et prsente au Collge de la HAS pour adoption.

Les membres du GT remplissent une dclaration publique dintrts. Les intrts sont analyss par la commission

danalyse des DPI de la HAS. Lensemble des dclarations publiques dintrts est disponible sur le site Internet de

la HAS.

La mthode dlaboration des documents est fonde sur une analyse critique des donnes identifies de la littra-

ture scientifique et sur lavis argument de professionnels de sant runis en un groupe de travail. Elle sappuie sur

la mthode dlaboration des fiches mmo et des fiches pertinence dite par la HAS en avril 2016.

La recherche documentaire est ralise dans les bases de donnes et les sites Internet publiant des recommanda-

tions par les experts du GT avec laide du service de documentation de la HAS.

Le GT construit un argumentaire (note mthodologique et de synthse bibliographique) sur lanalyse de la littra-

ture et apporte des informations complmentaires par rapport celle-ci, notamment sur la pratique clinique dans

chacune des spcialits reprsentes, et formule des conclusions consensuelles.

Le chef de projet de la HAS procde une analyse de cohrence de cet argumentaire par rapport aux publications

de la HAS (Haute Autorit de sant) et de lANSM (Agence nationale de scurit du mdicament) (ex- AFSSAPS :

Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) et propose une note de synthse (par exemple, sous

forme dune fiche organisation des parcours).

Les documents (argumentaire et note de synthse), une fois valids par le GT, sont envoys pour avis un groupe

de lecture (GL) multidisciplinaire et multiprofessionnel constitu dexperts dsigns par les diffrents collges

professionnels, socits savantes ou autres institutions concerns par le sujet. Les experts du GL ne remplissent

pas de dclaration dintrts. Les avis des experts du groupe de lecture sont transmis au GT pour enrichir les

documents.

Les documents finaux valids par le GT sont envoys aux instances partenaires (collge professionnel ou socit

Savante) pour validation des travaux. Une fois valids par ces instances, ces documents sont prsents au Col-

lge de la HAS pour adoption, puis sont dits sur le site web de la HAS et des collges et/ou socits savantes

partenaires.

Les travaux raliss par les parties restent leur proprit. Les productions de la HAS qui utilisent tout ou partie des

travaux de son (ou ses) partenaire(s) sont proprit de la HAS. ce titre, elles ont vocation tre rendues pu-

bliques et seront librement rutilisables par des tiers.


Note mthodologique du document

La SOFCOT (Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique) et la SFGG (Socit franaise de

griatrie et grontologie) ont propos de raliser avec la HAS un document sur le parcours de soins dun patient

hospitalis pour une fracture de la hanche, dans le cadre dune prise en charge orthogriatrique du service des

urgences jusquau retour domicile. Ce document ne traite pas de la priode opratoire, ni du choix de la tech-

nique opratoire. Les recommandations sur les techniques opratoires sont traites par ailleurs dans un autre

document HAS-SOFCOT (fiche pertinence des soins : Chirurgie des fractures de lextrmit proximale du fmur

chez les patients gs).

1.1. Le groupe de travail

La SOFCOT et la SFGG ont dsign un chef de projet, le Pr Philippe MERLOZ, et ont constitu un groupe de

travail. La HAS a dsign un chef de projet, le Dr Albert SCEMAMA.

Les experts du groupe de travail ont rempli leur dclaration dintrts (DPI). La commission danalyse des DPI de

la HAS a procd une analyse des intrts et a donn un avis favorable la participation au groupe de travail

des membres proposs suivants : Philippe MERLOZ, Jean-Marc FERON, Patrice PAPIN, Jacques BODDAERT,

Charles COURT, Jrme TONETTI, Philippe CHASSAGNE et de Hubert BLAIN.

Les membres du GT ont rdig un argumentaire. Le chef de projet de la HAS en a fait la synthse, sous forme

dune fiche points cls/organisation des parcours qui a t modifie, enrichie et valide par le groupe de travail.

Nom Prnom Profession

Pr MERLOZ PHILIPPE Chirurgie orthopdique SOFCOT

Pr FERON JEAN-MARC Chirurgie orthopdique SOFCOT

Dr PAPIN PATRICE Chirurgie orthopdique SOFCOT

Pr TONETTI JRME Chirurgie orthopdique SOFCOT

Pr COURT CHARLES Chirurgie orthopdique SOFCOT

Pr BODDAERT JACQUES Griatrie SFGG

Pr CHASSAGNE PHILIPPE Griatrie SFGG

Pr BLAIN HUBERT Griatrie SFGG

1.2. Le groupe de lecture

Les institutions suivantes ont t sollicites pour dsigner des experts pour le groupe de lecture : Socit franaise

de griatrie et grontologie, Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique, Conseil national pro-

fessionnel d'anesthsie-ranimation (SFAR et CFAR), Collge de la mdecine gnrale, Collge des masseurs-

kinsithrapeutes, Collge infirmier franais, Association nationale franaise des ergothrapeutes, Socit fran-

aise de mdecine d'urgence, Collge de pharmacie, Fdration franaise des associations de mdecins coordon-

nateurs en Ehpad, Conseil national professionnel de mdecine physique et de radaptation, Socit franaise de

rhumatologie, Collectif interassociatif sur la sant.

Les professionnels de sant suivants ont particip au groupe de lecture et ont envoy leurs commentaires par

mail : Dr Tristan CUDENNEC (griatre), Pr Matthieu EHLINGER (chirurgien orthopdique), Dr Paul ZELTAOUI

(anesthsiste-ranimateur), M. Loc COQUISART (kinsithrapeute), Dr Vivianne PARDESSUS (griatre et mde-

cin de mdecine physique radaptation), Dr Thierry THOMAS (rhumatologue), Dr Fabienne YVAIN (griatre et

mdecin de mdecine physique radaptation) et M. Antoine PERRIER (podologue).

Les avis des experts du groupe de lecture ont t analyss par les membres du groupe de travail. Les documents

ont t enrichis et ont t valids par le groupe de travail.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-02/app_150_fiche_pertinence_chirurgie_fractures_femur_vweb.pdf


Stratgie de recherche bibliographique

La recherche documentaire, dans un premier temps, a eu pour but didentifier les publications de la Haute Autorit

de sant susceptibles dtre contributives la rdaction du document.

Sources dinformations

Bases de donnes bibliographiques automatises

Medline (National Library of Medicine, tats-Unis)

Banque de donnes en sant publique (BDSP)

Science Direct (Elsevier)

National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality, tats-Unis

Cairn

En complment, une recherche documentaire portant sur lorthogriatrie a t conduite dans la base de donnes Medline partir de lquation de recherche suivante sans limite de date, ni de langue de publication :

orthogeriatr* or ortho-geriatr* Field: Title/Abstract

242 rfrences ont t obtenues.

Lexploration des sites Internet internationaux pertinents a permis didentifier les recommandations, rapports et

littrature grise au niveau international.

Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant

Agence nationale de l'valuation et de la qualit des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

Agency for Healthcare Research and Quality

Alberta Heritage Foundation for Medical Research

American Academy of Orthopaedic Surgeons

American College of Physicians

American Medical Association

Australian Government - Department of Health and Ageing

Bibliothque mdicale Lemanissier

British Orthopaedic Association

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

California Technology Assessment Forum

Centre fdral d'expertise des soins de sant

CISMeF

CMAInfobase

Collge des mdecins du Qubec

Cochrane Library Database

Centre for Review and Dissemination databases

Department of Health (UK)

Department of Health and Human Services (USA)

Fdration hospitalire de France

Fdration hospitalire prive

Haute Autorit de sant


Institute for Clinical Systems Improvement

Institut national dexcellence en sant et en services sociaux

Instituto de Salud Carlos III / Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

Iowa Healthcare collaborative

National Coordinating Centre for Health Technology Assessment

National Health and Medical Research Council

National Health committee

National Institute for Health and Clinical Excellence

New Zealand Guidelines Group

Ontario Health Technology Advisory Committee

Care Quality Commission,

Social Care Institute for Excellence

Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias OSTEBA

The Health foundation

West Midlands Health Technology Assessment Collaboration

World Health Organization


Introduction

La fracture de hanche (FH), qui comprend les fractures extra et intracapsulaires, appele aussi fracture de

lextrmit suprieure du fmur chez le sujet g reprsente dans tous les pays industrialiss un problme de

sant publique important. Son incidence annuelle est en France suprieure 50 000 cas chez les femmes et

16 000 cas chez les hommes de plus de 40 ans, lge moyen au moment de la fracture tant de 83 ans (1).

La FH est grave puisque environ 20 % des patients oprs vont prsenter des complications postopratoires, 30

50 % auront leur autonomie fonctionnelle rduite par rapport lautonomie antrieure, 10 30 % deviendront

dpendants et un quart des patients seront admis en institution dans lanne suivant la fracture.

En outre, environ 10 % des malades oprs vont dcder dans le premier mois, 20 % 6 mois, et un tiers dans

lanne qui suit la fracture (British Orthopaedic Association-2007 ; National Hip Fracture Database National report-

2013 ; (2-10).

La mortalit hospitalire tend diminuer en France (5,4 % en 2002 vs 2,8 % en 2008), en particulier chez les plus

gs, rapporte aux progrs chirurgicaux et anesthsiques obtenus lors des dernires annes (11) qui font de la

France un pays de rfrence en termes de prise en charge hospitalire de la FH (12)

Cependant, le pronostic aprs FH ne dpend pas seulement de la qualit de la prise en charge chirurgicale et

anesthsique, la plupart des complications postopratoires et des dcs ntant pas lis la fracture elle-mme

mais aux consquences des comorbidits associes lge, et qui peuvent avoir favoris la chute, voire la fragilit

osseuse (13, 14).

Ainsi, lge, le sexe masculin, le statut fonctionnel avant la fracture (15-19) et les comorbidits, en particulier

lexistence dun syndrome dmentiel patent ou mconnu jusqualors ou la prsence dun diabte, reprsentent des

facteurs de risque de dcs suprieurs au type de fracture et sa prise en charge (5, 6, 13, 20-27)

Leffet majeur provoqu par la fragilit du patient dans le pronostic de la FH explique que les rsidents

dtablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (Ehpad), qui reprsentent environ un tiers

un quart des patients hospitaliss pour FH (28) soient les patients dont le pronostic demeure le plus svre (29),

80 % dentre eux tant dcds 3 ans aprs une FH (30).

En outre, les patients ayant une faible autonomie avant la fracture et des comorbidits, en particulier des troubles

cognitifs, dveloppent davantage de complications postopratoires (6, 27); (13) et restent plus longtemps lhpital

(en moyenne 10 jours contre 5), pour un cot accru de plus de 50 % par rapport aux patients plus robustes (16 000

vs 10 000 dollars) (31). Ces patients vont dvelopper davantage de complications mdicales et fonctionnelles, ces

facteurs de fragilit reprsentant les principaux facteurs de risque de rhospitalisation (32).

Le cot global de prise en charge mdico-sociale de la FH est estim au Royaume-Uni 2 milliards pour une

incidence de 75 000 cas index par an (33), dpassant de beaucoup le cot de la prise en charge hospitalire et de

rducation, estim 500 millions deuros en France, pour 65 000 fractures prises en charge annuellement (34).

La prsente mise au point, prsente sous la forme dune check-list chronologique, fait une revue de la littrature

des mesures non chirurgicales ou anesthsiques qui ont montr une efficacit amliorer le pronostic aprs FH et

les diffrents types de filires orthogriatriques ayant montr une efficacit et une efficience pour favoriser la

mise en place de tout ou partie de ces mesures.


1. Mesures recommandes en phase propratoire dune fracture de hanche

1.1. Prvention des escarres

Chez les rsidents dEhpad, la mortalit aprs FH est accrue de 70 % en cas descarres ou de pneumopathie dans

les 6 mois postopratoires, ceci indpendamment des facteurs de risque prsents au moment de la fracture (sexe

masculin, ge lev, statut fonctionnel bas, anmie, atteinte coronarienne) (30).

Aprs FH, lutilisation de supports rpartissant les pressions (matelas anti-escarres) rduit le risque descarres

chez les patients risque, valu par le score de Braden (7, 35). Lutilisation de supports redistribuant les pres-

sions, associe une lvation des talons chez les patients gs de plus de 65 ans, rduit significativement le

risque de dvelopper une plaie de pression des talons aprs FH par rapport des soins habituels (7 % vs 26 %) (p

< 0,001). Dans le groupe intervention aucun patient na dvelopp descarres des chevilles ou des pieds contre 29

dans le groupe contrle (p < 0,001). La mise en dcharge a t juge confortable chez 59 % des patients (36). Le

dlai raccourci entre la fracture et le traitement chirurgical rduit aussi le risque descarres (37, 38).

Ces donnes suggrent lintrt dvaluer le plus prcocement possible aprs la FH le risque descarres en utili-

sant une chelle valide (score de Braden ou autre aprs 80 ans) (39) et dinstaller le patient prcocement sur un

support adapt (matelas mmoire de forme ou pression alternative si ncessaire). Ces mesures seront dautant

plus utiles que les patients ont des signes de fragilit propratoire (venant dEhpad en particulier) et dautant que

le geste chirurgical risque dtre retard.

1.2. Dpister les troubles cognitifs et prvenir la confusion

Les troubles cognitifs sont des facteurs de risque importants de FH, tant inducteurs de chutes (40). Environ 40 %

des patients avec FH ont des troubles cognitifs (41-44). Comme indiqu prcdemment, les troubles cognitifs sont

des facteurs de risque de mauvais pronostic et de mauvaise rcupration fonctionnelle (45, 46).

Les troubles cognitifs sont lun des principaux facteurs de risque de confusion, qui survient chez 30 50 % des

patients aprs FH, la confusion tant souvent non diagnostique mais prsente ds ladmission (7, 47-50). Outre

un terrain de troubles cognitifs sous-jacents, les facteurs de risque de confusion sont le grand ge, un nombre

lev de comorbidits (index de Charlson), et la prsence dune dpression. La confusion augmente la dure de

sjour, le risque de nouvelle fracture et de dcs (50).

Chez les patients prsentant une confusion, la consultation griatrique na pas montr deffet significatif sur la

svrit et la dure de la confusion (49). De la mme manire, les traitements (donpzil, mlatonine, halopridol)

ne rduisent pas la svrit de la confusion et ne permettent pas de la prvenir (51-53).

Par contre, une valuation par une quipe griatrique propratoire ou dans les 24 heures postopratoires, per-

mettant la mise en place et le suivi de mesures prventives spcifiques, rduit significativement le risque de confu-

sion hospitalire chez les patients avec FH (49, 54). Les mesures recommandes par le National Institute for

Health and Clinical Excellence (NICE) sont environnementales, favorisant lorientation des patients dans le temps

et lespace, loptimisation de lhydratation, des fonctions sensorielles, une oxygnation prcoce au besoin, le con-

trle de la douleur, la rduction du dlai opratoire, la prvention de limmobilit, larrt de mdicaments confusio-

gnes et la prvention de la iatrognie mdicamenteuse (viter les mdicaments anticholinergiques, dont les anti-

mtiques et lhalopridol, et prvenir les effets du sevrage de benzodiazpines en particulier) (55). Ces mesures

rduisent la confusion postopratoire, les troubles cognitifs rsiduels en sortie dhospitalisation et sont cot-

efficaces (54, 56). Une attention particulire doit tre porte la correction des troubles sensoriels, plus de 15 %

des patients avec une FH ayant des troubles visuels (42), prs de 40 % des troubles auditifs et 30 % ayant ces

deux dficiences, facteurs de risque importants de confusion (57).

Ces mesures seront dautant plus indiques que les patients sont risque de confusion, et en particulier ont des

troubles cognitifs sous-jacents.


Ces donnes suggrent lintrt dun dpistage prcoce des patients ayant des troubles cognitifs, et lintrt de

dbuter dans les 24 48 heures chez tous les patients, dautant plus quils prsentent des facteurs de risque de

confusion, en particulier des troubles cognitifs, un ge lev et de multiples morbidits, une prise en charge spci-

fique prventive de la confusion. Chez les patients ayant des troubles cognitifs, un lien prcoce avec la filire gria-

trique permettra daider mettre en place ces mesures et prparer le suivi et lorientation postopratoire des pa-

tients vers des soins de suite griatriques, adapts aux patients ayant des troubles cognitifs, rduisant la dure de

sjour dans les units dorthopdie mais aussi en soins de suite et de radaptation (SSR) (58).

1.3. valuer et prvenir la douleur

La douleur aprs FH est un important facteur de risque de confusion (59).

La douleur est documente chez presque tous les patients ayant une FH au service daccueil des urgences mais

elle nest mesure objectivement par une chelle visuelle analogique que chez 54,4 % des patients. La douleur

nest mesure par une chelle non numrique (chelle de description verbale ou de la mimique) que chez 4,2 %

des patients et les troubles du comportement non verbaux accompagnant la douleur ne sont colligs que chez

7,4 % des patients (60). Quand elle est mesure, lintensit de la douleur est leve (6,8 7,2/10). Les infirmires

jouent un rle crucial dans lvaluation pr et postopratoire de la douleur (61).

Les injections intramusculaires dantalgiques, contre-indiques en raison de la frquente utilisation postopratoire

danticoagulants, ont diminu dans les services daccueil des urgences, suggrant une amlioration significative de

la prise en charge initiale de la douleur lors des dernires annes.

Cependant, seulement 60 % des patients douloureux reoivent un antalgique aux urgences, le plus souvent un

opiode, quel que soit leur niveau cognitif (60). Bien quune utilisation optimise de morphine (intraveineuse, titra-

tion) naugmente pas significativement le risque de confusion (62), lanalgsie par bloc ilio-fascial rduit plus signi-

ficativement que la morphine la douleur (63-69) et, dautant que les patients sont risque modr de confusion, le

risque de confusion et sa dure (66, 69). La combinaison dun bloc obturateur et fmoro-cutan latral est aussi

efficace pour rduire la douleur (69, 70). Certaines tudes testent actuellement lintrt de la ktamine pour traiter

la douleur pr et postopratoire, de manire rduire le risque de confusion (71).

Ces donnes suggrent lintrt dune valuation systmatique, prcoce et rpte de la douleur au service

daccueil des urgences, avec un rle particulirement important jou par les infirmires, utilisant des chelles adap-

tes aux patients, verbalisants (chelle visuelle analogique) ou non verbalisants (Facial Action Coding System

(FACS) ou DOLOPLUS-2) (72).

Dautant que les patients sont risque modr de confusion, lintrt dun bloc nerveux priphrique sera discut

le plus rapidement possible, idalement ds le service daccueil des urgences. La morphine sera utilise par voie

veineuse et posologie titre en complment ou la place du bloc nerveux quand celui-ci nest pas ralisable.

1.4. Traiter les comorbidits sans retarder le dlai chirurgical de la fracture qui doit, si possible, tre infrieur 48 heures

Un dlai suprieur 48 heures entre la fracture et sa prise en charge chirurgicale reprsente le principal facteur de

mortalit des patients, celle-ci variant entre 1,6 % et 10 % en fonction des sries (17-19, 38, 73-75). Un dlai sup-

rieur 48 heures est associ une mortalit accrue, indpendamment des autres facteurs de risque que reprsen-

tent la provenance dun Ehpad ou une pathologie cardiaque prexistante (73).

Ds lors, pour les patients cliniquement stables et sans comorbidit significative, il est recommand une prise en

charge chirurgicale dans les 24 48 heures suivant la FH, la plupart des tudes ayant montr que raccourcir le

dlai dans ce laps de temps permettait de rduire significativement la mortalit (17, 76-80) la dure de sjour, la

douleur et les complications hospitalires, rduisant le risque dinfection priprothtique, dinfection urinaire et

pulmonaire, descarres, de pathologies cardio-vasculaires (37) lanxit et le risque de confusion (37, 81-88). R-

duire le dlai chirurgical moins de 24 heures ne saccompagne pas dune amlioration supplmentaire du pro-

nostic (89).


La prise dantivitamine K, qui peut tre neutralise par 20 UI/kg de concentr en complexe pro-thrombinique (90) et

la prise dantiagrgants plaquettaires, quil sagisse daspirine ou de clopidogrel, ne doit pas faire diffrer la chirur-

gie, au risque daggraver le pronostic (91-95). La prise danticoagulants directs (dabigatran, apixaban, rivaroxaban)

retarde le moment de la chirurgie en labsence actuellement dantidote, lexception de lIdarucizumab pour le

Dabigatran (96).

Pour les patients ayant des situations pathologiques instables, ayant donc un risque accru de dcs hospitalier

(insuffisance rnale, pneumopathie, sepsis, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire) (73, 97), il est plus

prudent dvaluer le rapport bnfice/risque de la chirurgie au cas par cas (24).Cependant, ce sous-groupe de

patients est celui qui bnficiait le plus dun dlai optimal opratoire pour rduire la mortalit (98).

Le NICE propose didentifier et traiter les comorbidits corrigeables immdiatement de manire diffrer le moins

possible la chirurgie. Il recommande de rechercher et prendre en charge tout particulirement linfection aigu

pulmonaire ou une exacerbation de bronchite chronique, un diabte non contrl, une insuffisance cardiaque,

frquemment observe chez ces patients (30 % des cas) (42) une arythmie ou une ischmie cardiaque corri-

geables (14), ces facteurs tant frquents puisque pourvoyeurs de chute et de fracture (99). Siu et al ont propos

une valuation type pour diffrencier sur le plan cardiaque les patients chez qui lintervention doit tre diffre

(100).

On estime quen France ou au Royaume-Uni (89, 101), environ la moiti des patients sont oprs aprs 48 heures.

Si ce dlai opratoire sexplique pour moiti par la situation mdicale des patients, lautre moiti est lie des

difficults organisationnelles (101), suggrant doptimiser les organisations pour rduire significativement les dlais

opratoires (7, 89, 102) (concept dnomm fast track emergency unit ).

Ces donnes recommandent la mise en place dune organisation hospitalire permettant que le dlai entre la FH et

la chirurgie soit autant que possible infrieur 48 heures.

1.5. Traiter lanmie

Le niveau dhmoglobine (Hb) propratoire est un facteur de risque de dcs dans les 30 jours suivant une FH

(73).

Chez les patients ayant un antcdent ou des facteurs de risque de pathologies cardio-vasculaires, un programme

de transfusion restrictif (transfusion si lHb est < 8 g/100 mL ou en cas de mauvaise tolrance clinique de lanmie

selon le clinicien : douleur thoracique considre comme angineuse, insuffisance cardiaque, tachycardie non ex-

plique ou hypotension ne rpondant pas au remplissage) a le mme pronostic, en rduisant le nombre de trans-

fusions, quun programme de transfusion libral (maintien dun taux dHb 10 g/100 mL) concernant le pronostic

global (dcs ou incapacit de marche sans aide 2 mois, aux alentours de 35 %) et le taux de syndromes coro-

nariens (aux alentours de 5 %) (103). Viser un objectif 10 g/100 ml au moins pour lHb ne rduit pas lincidence

de la confusion postopratoire (104).

La mta-analyse de la Cochrane de Brunskill, 2015 (105) montre quune politique restrictive na pas dimpact sur la

mortalit compare une politique librale. Les donnes sont de moins bonne qualit concernant les infections et

les vnements cardio-vasculaires.

Malgr ces donnes en faveur dun rgime restrictif, certaines tudes apportent des donnes discordantes dans

des populations slectionnes en faveur dun rgime libral pour les patients autonomes (106) et pour les patients

rsidant en Ehpad (107).

La transfusion pourrait tre associe un risque infectieux accru (pulmonaire et urinaire) (87).

La compression pneumatique de la zone opratoire ne rduit pas les besoins transfusionnels (108).

Ces donnes suggrent quune transfusion ne sera propose que chez les patients ayant un taux dHb < 8 g/100

mL ou en cas danmie considre comme mal tolre par le clinicien (douleur thoracique considre comme

cardiaque, insuffisance angineuse, tachycardie non explique ou hypotension ne rpondant pas au remplissage).


1.6. Antibioprophylaxie

Aprs une FH, la premire cause de dcs 30 jours est la pneumopathie et la troisime cause le sepsis (latteinte

coronarienne est la deuxime cause) (73).

Une prophylaxie antibiotique rduit le risque dinfection profonde du site opratoire de 60 %, dinfection superfi-

cielle du site opratoire, dinfections respiratoire et urinaire. Leffet de doses rptes na pas montr deffet sup-

rieur une administration unique dantibiotiques. Une tude a montr lefficience cot-conomique dune dose

unique dantibiotique (109).

La prvention des infections aprs FH vise rduire lusage des antibiotiques, facteur favorisant de linfection

postopratoire notamment Clostridium difficile, dont le pronostic et les consquences pour le malade et pour son

environnement sanitaire sont svres (97, 110).

Cependant, cette antibioprophylaxie peut saccompagner elle-mme deffets indsirables (candidose en particulier)

(109), qui devront tre systmatiquement recherchs en postopratoire.

Une seule tude a montr que la prophylaxie par une association amoxicilline-acide clavulanique aprs FH rdui-

sait le risque dinfection staphylocoque mthicilline-rsistant chez des personnes atteintes de cancer ncessitant

une gastrostomie. Dans les autres situations, aucune antibioprophylaxie na montr defficacit pour rduire le

risque infectieux staphylocoque rsistant la mthicilline (111).

La Socit franaise danesthsie et de ranimation (SFAR) a mis des recommandations sur lantibioprophylaxie

en chirurgie et mdecine interventionnelle pour les patients adultes (112).

Ces donnes suggrent lintrt dune antibioprophylaxie lors de linduction anesthsique pour rduire le risque

dinfection du site opratoire, dinfections urinaire et pulmonaire.

1.7. valuer la fragilit physique des patients

Chez les patients ayant une FH, une sarcopnie est prsente chez 71 % dentre-eux (42).

Une force de contraction isomtrique faible (113) les troubles de la marche, la dpendance dans les activits de la

vie quotidienne, la dnutrition (poids faible) (114, 115), les comorbidits (6, 13, 27) dont les troubles cognitifs (116)

et linstitutionnalisation (6, 15, 16, 116) sont des prdicteurs de mauvaise rcupration fonctionnelle, la marche

en particulier, et de dcs aprs FH (114, 115).

Ces donnes suggrent de reprer le plus rapidement possible les patients ayant ces facteurs de mauvais pronos-

tic et de recourir une valuation grontologique, ces patients relevant dune prise en charge multifactorielle,

cible et personnalise des fins doptimisation de la rcupration fonctionnelle (117-120).

2. Mesures recommandes aprs la chirurgie de hanche

2.1. Correction de lanmie

Aprs FH, chez des patients nayant ni inflammation ni hypo ou hyperferritinmie propratoire, une supplmenta-

tion de 4 semaines raison de 200 mg de fer oral en comprims 3 fois/j amliore significativement le taux

dhmoglobine (de 0,76 g/100 mL), sans induire deffet secondaire (121).

Ces donnes suggrent quen labsence de contre-indication, une supplmentation en fer peut tre utile chez les

sujets anmiques en postopratoire, en vrifiant que le traitement ninduise pas de constipation.


2.2. Optimisation de lhydratation postopratoire et prise en charge de lhyponatrmie

Linsuffisance rnale postopratoire est lune des principales causes de dcs hospitalier aprs FH (97).

Loptimisation de lhydratation napporte pas la preuve de son efficacit amliorer le pronostic des patients aprs

intervention pour FH mais rduit la dure du sjour hospitalier (122).

Lhyponatrmie est un facteur de risque de FH (123, 124) et, aprs FH, un facteur de risque de sjour prolong

postopratoire (125) Lhyponatrmie aprs FH est volontiers iatrogne (antidpresseurs, inhibiteurs de la pompe

protons) (126).

Ces donnes suggrent doptimiser lhydratation et prvenir lhyponatrmie avant et aprs chirurgie dune FH.

2.3. Thromboprophylaxie

Lamlioration du pronostic observe lhpital chez les patients oprs dune FH sexplique en partie par

lamlioration de la prvention de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) postopratoire (25).

En labsence de prvention, lincidence de la maladie thromboembolique (MTE) veineuse dans les 35 premiers

jours suivant la chirurgie dune FH est de 4,3 % et 0,5 %, respectivement (127-129). Une prvention de la MTE est

recommande pendant 30 35 jours aprs la chirurgie dune FH.

Cette prvention comporte la prescription en premire intention dune hparine de bas poids molculaire qui rduit

significativement la mortalit postopratoire et rduit lincidence denviron 50 % des complications thromboembo-

liques, sans augmenter significativement, dose prophylactique, le risque de saignement grave (129-133).

En labsence dartriopathie oblitrante des membres infrieurs svre, une compression mcanique intermittente

durant au moins 18 heures/jour rduit significativement le risque de complication thromboembolique (129, 134).

Sur la base de ltude du NEJM (135), la SFAR recommande de prescrire du fondaparinux en prvention throm-

boembolique (112).

Ces donnes suggrent quen labsence de contre-indication, les patients souffrant dune fracture de hanche doi-

vent bnficier dune prvention de la maladie veineuse thromboembolique pendant 30 35 jours, utilisant une

hparine de bas poids molculaire en premire intention et une contention veineuse lastique intermittente au

moins 18 heures par jour.

2.4. Prvention de lischmie cardiaque postopratoire

Ltat prothrombotique induit par la chirurgie augmente significativement le risque de thrombose veineuse mais

aussi artrielle (risque dinfarctus du myocarde et de thrombose de stent). Ainsi, la pathologie coronarienne aigu

explique prs dun tiers des dcs 30 jours aprs FH, le plus souvent chez des patients ayant des antcdents

cardiaques (73, 97), et un quart des dcs 6 mois (25).

Ds lors il est recommand, sauf contre-indication, de poursuivre lantiagrgation plaquettaire prescrite et justifie

en propratoire, quil sagisse de laspirine ou du clopidogrel (94, 136-139) ce dautant que poursuivre ce schma

naugmente pas significativement le risque de saignement opratoire et postopratoire (140). Comme indiqu

prcdemment, la prise dantiagrgant ne constitue pas une raison de diffrer lintervention chirurgicale (141).

Chez les patients stents, le sur-risque de poursuivre une biagrgation plaquettaire en cas de chirurgie non car-

diaque est mal connu, le risque de saignement majeur tant accru de 0,4 1 % par rapport laspirine seule (140,

142).

Chez les patients porteurs de stent nu depuis plus de 4 semaines ou de stent actif depuis plus dun an (143) il est

recommand de ne laisser que laspirine si le risque hmorragique dune double anti-agrgation est considr

comme lev.


Pour les patients qui ont un stent nu depuis moins de 4 semaines ou actif depuis moins d1 an, la poursuite ou non

de la double antiagrgation plaquettaire fera lobjet dune rflexion entre cardiologue, chirurgien et anesthsiste

pour valuation du rapport risque hmorragique/risque thrombotique (143).

Il y a ds lors trois solutions: soit laisser la double antiagrgation plaquettaire (144) soit mettre en place une hpa-

rine de bas poids molculaire vise de prvention de la MVTE et rduire lanti-agrgation plaquettaire, bien

quaucune preuve que cette stratgie soit efficace ne soit publie, ce relais pouvant tre effectu avec des inhibi-

teurs de glycoprotine IIb/IIIa (145) soit arrter le clopidogrel pendant toute la priode priopratoire en le redbu-

tant le plus tt possible, avec ou sans doses de charge (128).

Chez les porteurs de stent, il est recommand que lintervention puisse tre ralise dans un service dorthopdie

proche dun service de cardiologie en mesure deffectuer une intervention coronarienne percutane 24 h/24 en cas

de thrombose de stent priopratoire, ladministration de thrombolytiques tant contre-indique (143).

2.5. Prvention des pathologies urinaires postopratoires (infection, rtention vsicale, incontinence)

Dans les suites dune FH, linfection urinaire reprsente une cause de surmortalit chez les femmes (146). Un

sepsis gnito-urinaire est observ chez 30 % des patients qui dcdent lhpital aprs FH (97).

Les infections urinaires sont prvenues par lantibioprophylaxie ralise en propratoire (109, 147) mais gale-

ment par lutilisation du bladder scanner pour surveiller le volume du rsidu post-mictionnel tmoin dune rtention

urinaire dbutante, plutt que les sondages itratifs (148).

Le risque dinfection urinaire est associ la dure du sjour hospitalier et la dure pendant laquelle les patients

ne sont pas aliments en phase postopratoire, suggrant de ralimenter le plus prcocement possible les patients

pour faciliter le transit digestif et prvenir le risque infectieux urinaire (149).

La rtention vsicale durines pr- et postopratoire est frquente, prsente chez 11 50 % des patients aprs FH

(150, 151). Les troubles cognitifs propratoires et la confusion postopratoire en sont des facteurs de risque

(151).

Ds lors, une rtention vsicale durines doit donc tre systmatiquement dpiste en phase postopratoire dune

FH, dautant que les patients ont des troubles cognitifs (152). Cependant, la surveillance par chographie (bladder

scanner) nest pas effectue de manire routinire dans les services de chirurgie (150).

Dans les chirurgies majeures comme celles de la hanche, un cathter intravsical est mis en place chez 86 % des

patients, et est encore prsent chez 30 50 % des patients aprs 48 heures (Wald-2005, Sorbye-2013) et chez un

tiers des patients sortant de chirurgie orthopdique (153).

Or la prsence dun cathter intravsical pendant plus de 72 heures reprsente un facteur de risque significatif

dinfection du tractus urinaire et de rhospitalisation pour infection du tractus urinaire (153), de rtention vsicale

durines avec difficult de sevrage de la sonde (151), de sepsis postopratoire (154), de confusion, de trouble

cognitif durant le sjour, et un facteur de risque de perte fonctionnelle, de mortalit et dadmission en Ehpad 12

mois (155).

Il est donc recommand dviter les cathters inutiles en utilisant des guidelines rappelant les indications et non-

indications de ceux-ci, incluant une rvaluation de lindication aprs 48 heures postopratoires puis toutes les

24 heures (156). Des cathtrisations intermittentes dont la frquence est adapte la distension vsicale (toutes

les 6 8 heures) sont une alternative au sondage demeure quand celle-ci est indique (157) permettant de

rduire la dure de sondage et le nombre de jours pour rcuprer une vidange vsicale autonome, sans rduire le

risque dinfection urinaire (158, 159).

Un patient sur 5 devient incontinent durant une hospitalisation pour FH. Les facteurs associs au risque de devenir

incontinent sont dtre rsident dun Ehpad, dtre confus pendant lhospitalisation, davoir besoin daides de

marche avant et aprs lhospitalisation (160). Toutes les mesures prcdentes, visant rduire les infections uri-

naires, prvenir, dpister et traiter la rtention vsicale et permettre une rcupration de la vidange vsicale sont

particulirement ncessaires chez les patients les plus fragiles sur le plan cognitif et physique.


La prvention des infections, urinaires en particulier, est dautant plus utile que lusage des antibiotiques postop-

ratoires peut favoriser linfection Clostridium difficile qui est une cause significative de dcs aprs fracture de

hanche (97).

Comme pour la prise en charge de la douleur, lducation des infirmires est cruciale pour prvenir les infections

urinaires et les autres complications urinaires aprs FH (161) . Lducation des infirmires induit une moindre

utilisation des cathters vsicaux (156, 162) et amliore le pronostic des patients (153). Lducation du personnel

associe une prise en charge griatrique est dautant plus indique pour les patients qui souffrent de dmence,

cette stratgie rduisant lincidence des infections urinaires dans cette population (163).

Bien que le lien entre consommation danticholinergiques et risque de rtention vsicale durines ne soit pas tou-

jours observ (151) les antimuscariniques vise vsicale qui peuvent tre donns en raison de symptmes

dincontinence, en particulier en Ehpad, et qui sont pourvoyeurs de fracture de hanche (164) et de confusion de-

vront tre vits en phase postopratoire dune FH.

2.6. Prvention des infections pulmonaires

Aprs FH, la pneumonie est trs frquente, tout particulirement chez les sujets les plus fragiles, issus dEhpad,

touchant prs de trois quarts des patients (107). La premire cause de dcs 30 jours aprs une fracture de

hanche est la pneumopathie (un tiers des dcs) (73). Chez les patients qui dcdent lhpital dans les suites

chirurgicales, 50 % dcdent dune pathologie respiratoire (97).

Les troubles de la dglutition sont le premier facteur de risque dinfection pulmonaire pr et postopratoire.

Les hommes prsentent un sur-risque de dcs par pneumopathie dans la suite dune FH (23, 146). Le fait davoir

une BPCO augmente le risque de dcs 30 jours (73). Un tat gnral fragile, une infection non pulmonaire, une

pathologie pulmonaire sous-jacente, une hypo-albuminmie tmoin dune dnutrition, et une insuffisance rnale

sont des facteurs de risque dinfection pulmonaire postopratoire (165). Pour les patients venant dEhpad, lun des

principaux facteurs de risque de dcs 6 mois est la pneumopathie (30). Lantibioprophylaxie propratoire rduit

le risque dinfection pulmonaire postopratoire (109), de mme que la rduction du dlai opratoire (74, 87, 166).

Une mobilisation prcoce est un des lments dterminants de la prvention des infections pulmonaires postop-

ratoires (167, 168), de mme que la kinsithrapie visant expandre les poumons chez les patients les plus

risque (165). Le traitement des pathologies sous-jacentes, linsuffisance cardiaque en particulier, rduit le risque

dinfection respiratoire postopratoire (165).

2.7. Prvention des escarres postopratoires

La prvention des escarres commence en phase propratoire (cf. 1.1) et doit se poursuivre durant la phase

postopratoire, avec une mobilisation prcoce, une adaptation des supports, un soutien nutritionnel et une valua-

tion rgulire du risque descarres par une chelle valide (chelle de Braden par exemple) (169), et ce dautant

que les patients ont t identifis comme fragiles en propratoire (venant dEhpad, troubles fonctionnels moteurs

et comorbidits multiples avant la fracture) (30, 35, 36).

2.8. Prvention et prise en charge de la confusion postopratoire

Une confusion postopratoire est observe chez 20 40 % des patients aprs FH (47, 48, 50). La confusion pos-

topratoire et sa dure sont des marqueurs de mortalit 6 mois aprs FH (170).

Outre les mesures dcrites dans le paragraphe 1.2, la mobilisation prcoce rduit le risque de confusion postop-

ratoire (167).

2.9. Prvention, diagnostic et prise en charge de la dpression

Durant lhospitalisation pour FH, une dpression est diagnostique chez environ 30 % des patients (42, 47, 48,

171), et une personne sur cinq non dprime avant la FH le devient 8 semaines aprs la fracture (172).


La prsence dune dpression avant la fracture affecte la rcupration fonctionnelle (43), augmente le risque

dinstitutionnalisation et de dcs (173, 174), augmente le risque de troubles du comportement lis des troubles

cognitifs sous-jacents (175) et rduit la participation la rducation (174).

Les facteurs de risque de dpression postopratoire sont lge, un mauvais statut fonctionnel et une altration des

fonctions cognitives (50).

Le lien entre dpression et troubles cognitifs est illustr par le fait quune dpression ou une confusion isole sont

prsentes chez 10 et 20 % des patients respectivement alors que 20 % des patients prsentent dpression et

confusion. Dans ce cas, le pronostic fonctionnel est aggrav, suggrant de dpister et prendre en charge conjoin-

tement dpression et confusion (47, 48, 50).En effet, la dpression, surtout si elle est associe des troubles

cognitifs, altre les effets de la rducation pour amliorer lautonomie dans les activits de la vie quotidienne

(176).

Enfin, la dpression et un niveau ducatif bas sont des facteurs de risque dprouver une douleur leve en posto-

pratoire, suggrant dvaluer tout spcifiquement cette condition chez les patients dprims (177). La prise en

charge de la dpression amliore la qualit de vie postopratoire (178).

La prescription dantidpresseurs doit tre bien value, ces mdicaments tant pourvoyeurs de chute et de frac-

ture, en particulier dans les 6 premires semaines de prescription (179).

Lintervention dune infirmire spcialise permettant un suivi hebdomadaire pendant 3 mois des patients dprims

aprs une FH permettrait de rduire davantage le score de dpression que les traitements mdicamenteux utiliss

seuls et serait cot/conomique favorable. Ce suivi permet dvaluer la concordance entre le traitement antid-

presseur et ltat thymique, le suivi dinformation avec le service prescripteur, une ducation thrapeutique pro-

pos de la dpression et de la rsolution de problmes. En outre, chez les patients indemnes de dpression aprs

FH, une thrapie cognitivo-comportementale rduit lincidence de symptmes dpressifs (180).

Ces donnes suggrent que simultanment la recherche rgulire de la douleur et de la confusion postopra-

toires doivent tre recherchs des symptmes dpressifs, en utilisant par exemple la Mini Geriatric Depression

Scale chez les patients non confus. Un suivi per et post-hospitalier par une infirmire spcialise permettrait

doptimiser la prise en charge.

Globalement, la rcupration sur le plan thymique, cognitif et la capacit effectuer les activits de la vie quoti-

dienne sacquiert sur les 4 premiers mois suivant la FH, justifiant une dure de suivi dau moins 3 mois en cas de

dpression apparue aprs la fracture (181).

2.10. Prvention de la dnutrition

Une dnutrition protino-nergtique (DPE) est constate chez environ 60 % des patients ayant une FH (182).

Elle est associe une mauvaise rcupration fonctionnelle, de la marche en particulier, une perte de masse et

force musculaires et plus de complications de dcubitus (ulcres de pression, atlectasie et pneumonie) (183,

184), expliquant que la DPE est un prdicteur de dure prolonge du sjour hospitalier (42). La DPE est un facteur

de risque de nouvelle chute grave (99), de perte dautonomie dans les activits de la vie quotidienne (182) et de

dcs (114, 115).

La revue Cochrane de 2010 a conclu au peu de preuves quune supplmentation protino-nergtique, calcule

sur des formules bases sur le poids, amliore le pronostic vital et fonctionnel des patients aprs FH (185, 186)

bien que certaines tudes suggrent quelle puisse rduire la mortalit hospitalire (187) ou le taux de complica-

tions postopratoires (188, 189).

Globalement, pour une supplmentation souhaite de 40 g de protines ou 400 calories/jour, les patients ingrent

en moyenne la moiti des supplments nutritionnels prescrits (189), la compliance semblant bonne mme pour des

programmes durant 6 mois (190).


Depuis cette mta-analyse, un certain nombre dtudes ont montr que lassociation de conseils nutritionnels et

dune supplmentation protino-nergtique pendant 3 mois aprs FH amliore le poids pour un cot acceptable

(en moyenne de 613 euros) (114), rduit la dure du sjour hospitalier et le taux de complications infectieuses

(114, 191), amliore la qualit de vie postopratoire 3 mois (192) et a un effet additif avec les bisphosphonates,

la vitamine D et le calcium sur la densit minrale osseuse (DMO) (193), sans modifier le pronostic fonctionnel

(114, 194). Pour amliorer le pronostic fonctionnel (ADL, capacit marcher), la supplmentation protino-

nergtique doit concerner les sujets les plus dnutris et tre associe une valuation griatrique et une prise

en charge rducative pendant 3 mois (182).

Une tude suggre un effet synergique des strodes anabolisant avec une supplmentation alimentaire en pro-

tines (195). Les donnes manquent cependant pour recommander leur utilisation en pratique quotidienne.

Un taux dalbumine bas (< 35 g/L) est un prdicteur de complication postopratoire (escarres, infection nosoco-

miale) et de mortalit aprs FH (196, 197). Cependant, aucune tude na montr que ce dosage ait un effet com-

plmentaire la recherche des facteurs cliniques de malnutrition protino-nergtique et quen consquence le

dosage de lalbumine modifie la prise en charge.

Ainsi, et bien que les preuves manquent quune supplmentation protino-nergtique seule puisse modifier le

pronostic des patients aprs FH, lexception dune diminution des complications hospitalires, il est recommand

dvaluer le statut et les apports nutritionnels des patients aprs FH. Chez les patients dnutris, il convient de

proposer une supplmentation protino-nergtique dans le cadre dune prise en charge globale, griatrique et

rducative, au mieux pour une dure de 3 mois aprs une FH (198, 199).

2.11. Prvention dune nouvelle fracture : supplmentation en vitamine D, calcium, traitement anti-ostoporotique, protecteurs de hanche

La moiti des patients ayant une FH ont un antcdent de fracture (200). Dans lanne suivant une FH, les patients

voient leur DMO diminuer de 2 5 % (201-203). Une nouvelle fracture est observe chez 7 10 % des patients

2 ans (204), le risque tant dautant plus lev quil existe des antcdents de fracture vertbrale ou du poignet

(205).

Le fait dtre une femme, de vivre en Ehpad, davoir une ostoporose, des troubles de lquilibre ou visuels, une

pathologie cardiaque ou respiratoire ou des troubles cognitifs (206), une obsit, une HTA, un diabte, une hyper-

lipidmie (207) est facteur de risque de seconde FH.

Les mesures visant rduire le risque de nouvelle fracture comportent :

une supplmentation en vitamine D et calcium ;

lvaluation de lostoporose et son traitement ;

lutilisation de protecteurs de hanche, en cas de risque de chutes.

2.11.1. Supplmentation en vitamine D et calcium

Une dficience en vitamine D est constate chez 50 60 % des patients ayant prsent une FH, profonde au point

dinduire une hyperparathyrodie chez 15 % des patients, en particulier en cas de dmence volue ou de faible

niveau fonctionnel avant la fracture (42, 208, 209).

Une supplmentation en vitamine D (800 UI/j) rduit le risque de chute chez les sujets institutionnaliss (210) et

chez les patients vivant domicile carencs en vitamine D (211), mais ne rduit pas le risque de fracture (212).

Lassociation de vitamine D (800 UI 1 000 UI/j) et calcium (1 g/j) rduit le risque de fracture non vertbrale chez

les sujets institutionnaliss et chez ceux qui ont des carences en vitamine D et en calcium vivant domicile (212,

213).

Aprs FH, ladministration de vitamine et calcium rduit la PTH (214), amliore la DMO (214), rduit le risque de

chute (214), amliore le cal osseux (215) et rduit la mortalit aprs fracture chez les patients institutionnaliss


(216). Aprs une FH, une supplmentation en vitamine D (2 000 units par jour) chez les femmes rduit de 40 % le

risque de rhospitalisation (217).

Ds lors, il est recommand, chez les patients rsidant en Ehpad et chez les sujets carencs vivant domicile,

sauf contre-indication, de proposer une supplmentation systmatique en vitamine D (800-1 000 UI/j) et calcium

(1 g/j) aprs FH, en surveillant la tolrance digestive (212) en lien avec la prise de calcium.

2.11.2. Traitement anti-ostoporotique

Aprs FH, les traitements anti-ostoporotiques (hors raloxifne) combins une supplmentation en vitamine D et

en calcium sont associs une rduction du risque de prsenter une seconde fracture, en particulier de hanche

(207, 218, 219), et une amlioration globale de la survie (59, 220).

Cependant, seul lacide zoldronique a montr dans une tude randomise contre placebo quadministr par voie

intraveineuse raison de 5 mg, dans les 90 jours aprs la chirurgie pour FH, il permettait une rduction des frac-

tures cliniques et de la mortalit toutes causes confondues (221, 222), augmentant de manire significative chez

les patients des deux sexes la DMO 12 et 24 mois (223).

Le dnosumab a montr son efficacit rduire les fractures vertbrales et non vertbrales chez les femmes m-

nopauses ostoporotiques risque de fracture (224). Il est rembours en France en seconde intention, en relais

des bisphosphonates ou en cas de contre-indication de ceux-ci (clairance de cratinine < 35 ml/min). Bisphospho-

nates et dnosumab sont contre-indiqus en cas dhypocalcmie (225). La normalisation du statut vitaminocal-

cique est donc ncessaire avant de mettre en place un traitement anti-ostoporotique (226). De rares cas

dostoncroses de la mchoire ont t dcrits sous bisphosphonates et dnosumab. Dans le cadre de leur utilisa-

tion comme traitement anti-ostoporotique lincidence de ces vnements est de lordre de 1/10 000 patients-

anne. Il est recommand une valuation de la sant buccale et un suivi dentaire rgulier. Cela ne doit habituelle-

ment pas retarder lintroduction du traitement chez ces patients risque imminent de nouvelle fracture.

Aprs 2 ans de suivi, un tiers des patients continuent prendre un traitement anti-ostoporotique aprs une FH

(227, 228). Le fait que la prise en charge de lostoporose soit dbute ds la prise en charge hospitalire du

patient avec un rendez-vous avec un spcialiste de la prise en charge de lostoporose (229, 230) est un facteur

favorable de compliance au traitement (228).

Ces donnes montrent lintrt ds la phase hospitalire de prendre contact avec un spcialiste de lostoporose

qui va mettre en uvre la prise en charge de lostoporose en lien avec le mdecin traitant de manire optimiser

la compliance et la persistance du traitement anti-ostoporotique, ncessaire une efficacit antifracturaire au long

cours (concept de Fracture Liaison Service).

2.11.3. Les protecteurs de hanche

Les protecteurs de hanche rduisent le risque de fracture quand ils sont utiliss par des patients institutionnaliss

risque de chute. Leur observance au long cours est faible et constitue une barrire leur utilisation large chelle

(231).

Il est recommand de proposer aux rsidents dEhpad ayant fait une FH et gardant un risque significatif de chute le

port de protecteurs de hanche condition de mettre en place les mesures daccompagnement permettant

doptimiser lobservance au long cours de leur port (231).

2.12. Prvention de la constipation et du fcalome

La constipation aprs chirurgie orthopdique est associe une augmentation du risque dilus fonctionnel (232)

et augmente la dure de sjour (233).

La constipation est un problme habituel aprs FH, en particulier en raison de lge, limmobilit, les troubles nutr i-

tionnels et la prescription dopiodes (234, 235). Plus de deux patients sur trois dveloppent une constipation dans

les premiers jours postopratoires. Le transit redevient normal 10 jours aprs la chirurgie en moyenne mais un tiers

des patients gardent une constipation significative 30 jours aprs la chirurgie (236).


Plusieurs audits ont montr que des mesures telles que la mise en place de laxatifs le jour de la chirurgie (237)

associe un suivi journalier du transit, la prise en charge adquate de la douleur, recourant aux opiodes seule-

ment si ncessaire la posologie minimale utile (238), rduisaient la constipation durant le sjour hospitalier (239).

Dautres mesures ont montr leur efficacit rduire la constipation aprs chirurgie orthopdique : un rgime riche

en fibres (240) utilisant le son en particulier (241) et certains laxatifs chez les patients sous opiodes [(methylnal-

trexone (242), lubiprostone (241).

Les laxatifs seuls ntant pas toujours efficaces, il est recommand de prescrire le jour de la chirurgie un laxatif et

de faire un suivi rgulier du transit afin de mettre en place les mesures adquates (hydratation, nutrition base de

fibres, mobilit, laxatifs en cas de constipation, en particulier induite par les opiodes) (243), en utilisant dans ce

cas avec prudence des supplments alimentaires enrichis en calcium et en fer (212, 244, 245).

2.13. Dpistage des troubles de la dglutition aprs chirurgie de hanche

Il a t rcemment observ un lien entre les troubles de la dglutition, qui sobservent chez un tiers des patients

aprs chirurgie, dont la plupart ntaient pas connus avant la FH (246).

La frquence des troubles de la dglutition, non spcifiques la chirurgie de la FH (247), sexplique par lutilisation

rcente de produits anesthsiques, l'intubation et certains mdicaments (opiodes, calcium, fer). Leur reconnais-

sance est importante car ces troubles exposent aux risques de dshydratation, dnutrition, fausse route et pneu-

monie postopratoire (247). Les patients les plus risque sont ceux porteurs connus de troubles cognitifs et de

pathologies neurologiques, en particulier dAVC ou de maladie de Parkinson, et ceux consommant des psycho-

tropes.

Il est recommand de reprer le plus prcocement possible les patients ayant des troubles de la dglutition en

saidant de symptmes tels quune voix mouille (248), une toux la dglutition (249), des sons anormaux

lauscultation cervicale (250), et en utilisant le test leau (251), afin de leur proposer une prise en charge ad-

quate. Il est aussi recommand de transmettre linformation concernant ces troubles dans le courrier de sortie, ce

qui nest le plus souvent pas fait chez les patients quittant lhpital (252).

2.14. Mobilisation et rducation prcoces pour prvenir le dclin fonctionnel

2.14.1. Chez les patients avec FH non slectionns

Aprs une FH, les patients voient leur masse maigre baisser en moyenne de 6,5 % (201-203). Ces modifications

entranent un risque major de dclin fonctionnel (181), la perte de force et de puissance musculaires concernant

tout particulirement les muscles flchisseurs et extenseurs du genou (253), sollicits lors dun rtablissement

aprs dsquilibre (254, 255). La force des abducteurs de hanche est rduite aprs FH, plus encore aprs chirur-

gie de hanche, rduisant la capacit de marche (256). Aprs FH, les femmes qui ont une perte de force dans les

muscles de cheville controlatrale la fracture ont une moins bonne rcupration fonctionnelle (257). Ces muscles

reprsentent donc des cibles de la radaptation fonctionnelle.

Aprs FH, des exercices contre rsistance de ces chanes musculaires, rguliers et dintensit suffisante, associs

des exercices arobies chez les patients les moins fragiles (258), amliorent la force musculaire des membres

infrieurs, la mobilit et la vitesse de marche (259-262), lendurance (258, 261, 263), le niveau dautonomie (263,

264), ltat de sant ressenti (263), la quantit dactivit physique effectue (263, 265) et la qualit de vie (264).

Plusieurs revues ont conclu lintrt de programmes dexercices superviss dintensit suffisante pour amliorer

la rcupration fonctionnelle aprs fracture (266, 267). La rducation post-chirurgicale associe ces exercices

raison dune sance de 30 60 minutes par jour (217).

Cependant, durant la rducation, 12 % des patients font des chutes. Les facteurs de risque de chute sont lge, le

sexe masculin, lincontinence urinaire nocturne, lutilisation dun rollator. Le risque de chute augmente dans le

milieu de la deuxime semaine de rducation. Une attention particulire doit donc tre porte aux sujets les plus

fragiles, pour qui la rducation amliore le plus la mobilit et restaure lautonomie la marche (268).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25473191


La mobilit en fin de sjour sera dautant meilleure que la rducation est ralise dans des structures de soins

avec un nursing adapt au profil des patients qui ont eu une fracture de hanche (269). Le fait que la prise en

charge intgre une valuation grontologique prcoce augmente le temps pass debout par les patients en p-

riode postopratoire (270).

Au total, il est recommand, en accord avec les prconisations du NICE et les rsultats des mta-analyses (271),

quen labsence de contre-indication chirurgicale ou mdicale, les patients puissent bnficier dans les 24 heures

aprs la chirurgie dune FH dune valuation pour mettre en place une mobilisation prcoce et une rducation

multidisciplinaire (14, 272).

2.14.2. Chez les patients souffrant dune dmence

Les facteurs significativement associs la capacit de marche et lautonomie dans les activits de la vie quoti-

dienne 12 mois aprs une FH chez des patients souffrant de dmence sont la capacit de marche et lautonomie

avant la FH et une prise en charge en rducation postopratoire adapte (273).

Chez des patients souffrant de dmence, lducation des professionnels de soins (infirmires en particulier) vis--

vis de la maladie et linformation de la famille par le personnel, le respect dun planning de soins et de rducation

individualiss, le dpistage rapide des complications postopratoires (en particulier de la confusion et des troubles

psychocomportementaux) et leur prise en charge et la rduction de lutilisation des neuroleptiques (274) rduisent

lincidence des complications postopratoires (275) (infection urinaire, confusion, problmes nutritionnels, chutes

4 mois), favorisent le retour domicile (276) et permettent une meilleure reprise de performance de marche et une

meilleure rcupration de lautonomie dans les activits de la vie quotidienne (51, 275, 277, 278). Le bnfice

obtenu est identique pour les patients ayant une dmence lgre modre (277, 278). Une tude rcente de

2017 montre que dans une unit de soins griatriques postopratoires de type UPOG, les patients dments oprs

dune FH ont le mme pronostic de mortalit et de capacit de marche 6 mois postopratoires que les patients

non dments (279).

Ces donnes plaident pour une prise en charge postopratoire dune FH des patients ayant des troubles cognitifs

dans des units spcialises, avec une architecture adapte, disposant de mdecins et paramdicaux forms aux

soins spcifiques ddis cette population.

2.15. Prparation de la sortie du service de chirurgie

Pour les patients les plus autonomes avant la chirurgie, un retour le plus rapide possible (au mieux 48 heures

aprs la chirurgie) associ des soins de rducation au domicile a le mme rsultat sur lautonomie que les soins

effectus en structure de rducation. Les patients retourns prcocement au domicile auraient mme une meil-

leure confiance en eux pour viter les chutes (280) et ncessitent moins daide 1 an aprs fracture (280).

Le NICE recommande de proposer une sortie de lhpital le plus rapidement possible aprs la chirurgie, la dcision

tant multidisciplinaire, en accord avec la famille, et ceci ds que le patient est mdicalement stable, a des fonc-

tions cognitives suffisantes pour participer la rducation, et est capable de se transfrer, et de se mobiliser sur

de courtes distances (14).

En complment de la recommandation prcdente, les patients ne rpondant pas aux conditions permettant un

retour rapide dans le lieu de vie antrieur devront tre adresss dans une structure adapte pour poursuivre les

soins de suite et de radaptation (269).

En outre, il est recommand dvaluer le plus prcocement possible lenvironnement humain et matriel du lieu de

vie, un bon support social tant associ une meilleure rcupration de la marche et une augmentation de la

chance de retourner au domicile (43, 281, 282).


3. Mesures recommandes aprs la prise en charge hospitalire

3.1. Rducation

Au domicile, la poursuite dexercices superviss, le plus souvent par un kinsithrapeute pendant 1 mois (283), 3

mois (284), par un ergothrapeute (285, 286) ou sans supervision mais avec des instructions (217), continue

amliorer la performance physique (264) et lautonomie des patients (285) , rduit le besoin de soins domicile

(285, 286) , amliore la confiance pour effectuer les activits du quotidien et les activits physiques effectues au

quotidien, la qualit de vie (286) et la satisfaction des patients (283, 287). Cette reprise de confiance est impor-

tante, la rduction de la peur de tomber tant associe une rduction de lanxit et une amlioration de

lestime de soi (288) aprs FH.

Les programmes de rducation proposs en sortie dhospitalisation comportent le plus souvent 2 sances de 30

60 minutes par semaine (261, 263) pendant 10 (261) 12 semaines (261, 263), la rcupration de lquilibre et de

la marche pouvant se poursuivre jusqu 9 mois aprs la fracture (181).

Lassociation de cette rducation domicile une supplmentation en vitamine D (2 000 units par jour) rduit

lincidence des chutes et des rhospitalisations aprs FH (217).

Lintensit de la rducation doit tre suffisante et suffisamment longue sinon elle nest pas efficace (289). Un

programme comprenant des exercices augmentant les amplitudes articulaires, de cheville en particulier, des exer-

cices dintensit progressivement croissante contre rsistance et dquilibre pendant 9 mois amliore lautonomie

fonctionnelle davantage quune rducation de moindre intensit (290).

La prise en charge par le kinsithrapeute et/ou lergothrapeute permet doptimiser les aides de marche, la plu-

part des patients nayant aucun conseil dans ce domaine aprs leur retour au domicile aprs FH (291).

Les approches psychosociales aprs retour au domicile (approches cognitivo-comportementales, coaching, visites

au domicile par une infirmire) nont pas jusqualors montr une relle efficacit modifier le pronostic aprs FH

(292).

4. Intrt de la prise en charge orthogriatrique des patients aprs fracture de hanche

4.1. Intrt dune prise en charge orthogriatrique avec mise en place de plusieurs des prconisations prcdentes

Aprs FH, une prise en charge griatrique priopratoire suivie dune intervention multidisciplinaire, en unit de

soins aigus griatriques (7, 293) ou non, permettant de mettre en place plusieurs des mesures prcdentes, rduit

la dure de sjour hospitalier (81), le nombre de complications postopratoires (thrombose veineuse profonde,

escarres, infection du site opratoire, infection du tractus urinaire, dpression) (7, 294-296), le taux

dinstitutionnalisation (293, 297) et le taux de mortalit (7, 28, 297-299), amliore la flexion de hanche, lautonomie

pour les activits de la vie quotidienne, la rcupration de la marche, la qualit de vie, rduit lincidence des

chutes, la peur de tomber (43, 296, 300) (293, 301),le taux de rhospitalisations 6 mois (7) et prserve les fonc-

tions cognitives des patients (278).

Des donnes et les conclusions des recommandations du NICE (14) incitent recommander daccueillir les pa-

tients admis pour FH dans des units de soins proposant une approche multidisciplinaire (chirurgien, anesthsiste,

quipe griatrique) de manire rduire le dlai chirurgical, dbuter prcocement la rducation et organiser le

retour dans le lieu de rsidence antrieur en lien avec les services et les partenaires du maintien domicile. ce

titre, les infirmiers jouent un rle majeur pour valuer et prvenir les complications hospitalires des patients (61).


4.2. Organisation de la prise en charge orthogriatrique

On recense quatre types dorganisation orthogriatrique :

lunit dorthopdie conventionnelle avec appel si ncessaire une quipe locale mobile de griatrie ;

lunit dorthopdie avec la visite quotidienne de lunit mobile de griatrie ;

lunit dorthopdie avec un griatre intgr dans lorganisation de lunit ;

la prise en charge des patients dans une unit de griatrie avec intervention au sein de cette unit des

chirurgiens et anesthsistes.

Il apparat difficile aujourdhui didentifier parmi ces quatre dorganisations celle apportant les meilleurs bnfices

pour les patients (302, 303).

Ltude de Prestmo et al. (Lancet 2015) est la premire dmontrer dans une tude randomise, avec un effectif

important de patients, que la dernire organisation, cest--dire la prise en charge du patient dans une unit de

soins aigus puis de soins de suite griatriques bnficiant de lexpertise mdico-chirurgicale tout au long de la

prise en charge, amliore le pronostic des patients par rapport une prise en charge en unit aigu orthopdique

avec appel au besoin lunit mobile de griatrie (293) , suggrant que ce type dorganisation est privilgier (7).

5. Conclusion

La FH ne doit plus tre considre comme un problme exclusivement chirurgical et anesthsique. Lamlioration

du pronostic des patients ncessite une prise en charge coordonne, multidisciplinaire, incluant, outre les comp-

tences chirurgicales et anesthsiques, des comptences mdicales et paramdicales, griatriques et de radapta-

tion mettre en uvre toutes les phases de prise en charge, de manire prvenir les complications hospita-

lires et optimiser la rcupration fonctionnelle.

Cette prise en charge orthogriatrique doit se dvelopper pour amliorer le pronostic des patients aprs FH. Cette

mise au point laquelle plusieurs socits savantes ont particip reprsente le support de recommandations fran-

aises pour une meilleure prise en charge des patients aprs FH, comme dautres pays lont fait rcemment (14,

33, 55, 304-306).


6. Analyse de cohrence interne avec les documents de la HAS

6.1. Corriger une anmie

Transfusions de globules rouges homologues : produits, indications alternatives - HAS nov. 2014 (307)

Le seuil transfusionnel correspond la valeur de la concentration dhmoglobine en dessous de laquelle il est

recommand de ne pas descendre. Mais la dcision de transfusion prend aussi en compte dautres facteurs : la

cintique du saignement, le degr de correction de la volmie et la tolrance clinique de lanmie (signes

dinsuffisance coronaire, dinsuffisance cardiaque, tachycardie, hypotension, dyspne, confusion mentale).

Les seuils transfusionnels dhmoglobine recommands au cours de la priode priopratoire sont de 7 g/dL chez

les personnes sans antcdents particuliers ; et de 10 g/dL chez les personnes ne tolrant pas cliniquement les

concentrations dhmoglobine infrieures ou atteintes dinsuffisance coronarienne aigu ou dinsuffisance car-

diaque avre ou bta-bloques (grade A). En priopratoire, il est recommand de privilgier un seuil transfu-

sionnel de 8-9 g/dL chez les personnes ayant des antcdents cardio-vasculaires (AE).

Il existe des alternatives possibles la transfusion : lutilisation du fer, recommande en anesthsie chez les pa-

tients uniquement en prsence dune carence martiale (grade B) ; et lutilisation de lEPO, recommande en pro-

pratoire de la chirurgie orthopdique hmorragique chez les patients avec une anmie modre et chez lesquels

on s'attend des pertes de sang modres (grade A).

Le GT propose en propratoire de transfuser les patients ayant un taux dHb < 8 g/100 dL ou une anmie mal

tolre cliniquement. Il propose, en postopratoire, de supplmenter en fer les sujets anmiques avec une ferritine

basse et de transfuser seulement en cas danmie mal tolre cliniquement.

Ceci est globalement conforme aux recommandations HAS, si lon considre que les patients avec une fracture de

hanche ont en moyenne 83 ans et sont le plus souvent fragiles. De plus, laugmentation du risque dinfection en

cas de transfusion postopratoire, releve par le GT, justifie lutilisation dune supplmentation en fer en cas

danmie avec ferritinmie basse en postopratoire, alternative propose par la HAS.

6.2. Prvenir le risque thromboembolique

Point sur les HBPM et rappel des rgles dutilisation des HBPM - Afssaps, avril 2008 (message destin aux profes-

sionnels de sant) (308)

Le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie dans les situations risque

modr ou lev utilise en premire intention les HBPM dose prventive (Lovenox, Fragmine, Innohep). LArixtra

(fondaparinux) est indiqu comme alternative, en cas de risque lev, dans la prvention des vnements throm-

boemboliques veineux en chirurgie orthopdique majeure du membre infrieur telle que la chirurgie pour fracture

de hanche.

La dure du traitement prophylactique par HBPM est < 10 jours en chirurgie gnrale. En cas de chirurgie de la

hanche, la dure prconise est de 4 5 semaines aprs lintervention la dose de 4 000 UI/j pour le Lovenox et

de 35 jours 5 000 UI/ j pour la Fragmine.

La dure du traitement prophylactique par Arixtra, en cas de chirurgie orthopdique majeure du membre inferieur,

est au moins de 5 9 jours aprs lintervention. Dans le cas particulier de la chirurgie pour fracture de hanche, la

dure prconise est au moins de 29 33 jours la dose de 2,5 mg/j.

Commission de la transparence de la HAS, avis du 2 dcembre 2015 sur lArixtra (309)

Le fondaparinus (Arixtra) est un traitement de premire intention, sous rserve dun strict respect des indications,

des prcautions demploi et des dures de traitement valides par les AMM. LArixtra 2,5 mg est indiqu en pr-

vention des vnements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopdique majeure du membre infrieur de

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-02/transfusion_de_globules_rouges_homologues_-_anesthesie_reanimation_chirurgie_urgence_-_fiche_de_synthese.pdf


ladulte. Le SMR est important en thromboprophylaxie initiale et prolonge aprs chirurgie orth

note méthodologique et de synthèse documentaire - … · thromboprophylaxie.....15 2.4....

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