Diagnostic d’un nodule solitaire du Diagnostic d’un nodule solitaire du corps de la thyroïdecorps de la thyroïde

PlanPlan

I Déf-Généralités I Déf-Généralités II Rappel anatomo physiologique et histologique II Rappel anatomo physiologique et histologique III Epidémiologie III Epidémiologie IV Dc PositifIV Dc Positif IV Dc DiffIV Dc Diff V Diagnostique étiologique V Diagnostique étiologique

A Les nodules hyperfixants A Les nodules hyperfixants B-Nodules hypofixants B-Nodules hypofixants C Nodule unique iso fixant C Nodule unique iso fixant D Autres causes rares D Autres causes rares

VI ConclusionVI Conclusion

I Déf-Généralités :I Déf-Généralités :

Est dit nodule toute tuméfaction palpable et Est dit nodule toute tuméfaction palpable et arrondie localisée au niveau de la glande arrondie localisée au niveau de la glande thyroïde, il peut se présenter :thyroïde, il peut se présenter :

-Soit isolé au sein d’une thyroïde de volume -Soit isolé au sein d’une thyroïde de volume normal ou augmenté ;normal ou augmenté ;

-Soit associé à d’autres nodules au sein -Soit associé à d’autres nodules au sein d’une thyroïde habituellement augmentée d’une thyroïde habituellement augmentée de volume = GMN.de volume = GMN.

Le problème essentiel devant l’apparition Le problème essentiel devant l’apparition d’un nodule isolé froid est de déterminer d’un nodule isolé froid est de déterminer son risque de malignité (5 à 10 % des cas).son risque de malignité (5 à 10 % des cas).

Malgré les techniques cytologiques récentes, Malgré les techniques cytologiques récentes, il n’existe aucune méthode d’exploration il n’existe aucune méthode d’exploration fiable pour distinguer une lésion bénigne ou fiable pour distinguer une lésion bénigne ou maligne. Seul l’examen histologique définitif maligne. Seul l’examen histologique définitif permet à l’heure actuelle une certitude de permet à l’heure actuelle une certitude de dc.dc.

Le moindre doute doit donc conduire à la Le moindre doute doit donc conduire à la cervicotomie exploratrice.cervicotomie exploratrice.

On considère actuellement que tout nodule de On considère actuellement que tout nodule de plus d’un cm doit faire l’objet d’une prise plus d’un cm doit faire l’objet d’une prise en charge spécialisée.en charge spécialisée.

II Rappel anatomo physiologique et II Rappel anatomo physiologique et histologique :histologique :

II-1 Rappel anatomique :II-1 Rappel anatomique :

La thyroïde est une glande endocrine impaire La thyroïde est une glande endocrine impaire située dans la partie antérieure de la région située dans la partie antérieure de la région sous hyoïdienne médiane, elle comporte un sous hyoïdienne médiane, elle comporte un isthme transversal, horizontal qui réunit isthme transversal, horizontal qui réunit deux lobes latéraux, verticaux. Elle présente deux lobes latéraux, verticaux. Elle présente des rapports avec la trachée, les paras des rapports avec la trachée, les paras thyroïdes, le larynx, le paquet Vx Nerveux thyroïdes, le larynx, le paquet Vx Nerveux du cou et les récurrents.du cou et les récurrents.

II-2 Rappel physiologique :II-2 Rappel physiologique :

C’est une glande responsable de la secrétion des C’est une glande responsable de la secrétion des hormones thyroïdiennes T3, T4 qui ont un rôle hormones thyroïdiennes T3, T4 qui ont un rôle important dans le métabolisme de base glucido important dans le métabolisme de base glucido lipidique, elle secrète aussi de la calcitonine qui lipidique, elle secrète aussi de la calcitonine qui joue un rôle dans le maintien de l’équilibre joue un rôle dans le maintien de l’équilibre phosphocalcique.phosphocalcique.

II-3 Rappel histologique :II-3 Rappel histologique :

La thyroïde est formée de tissu épithélial et de La thyroïde est formée de tissu épithélial et de tissu conjonctif à structure lobulaire ; chaque tissu conjonctif à structure lobulaire ; chaque lobule est formé d’une trentaine de follicules ;lobule est formé d’une trentaine de follicules ;

III Epidémiologie :III Epidémiologie :

Prévalence : Le nodule thyroidien est fréquent Prévalence : Le nodule thyroidien est fréquent de 2,5 à 4 % à la palpation (nodule > à 8 de 2,5 à 4 % à la palpation (nodule > à 8 mm), et de 27 à 51 % à l’échographie mm), et de 27 à 51 % à l’échographie ( nodule > 2 mm)( nodule > 2 mm)

50 % dans les études necropsiques.50 % dans les études necropsiques.

Il est plus fréquent chez la femme et le sujet Il est plus fréquent chez la femme et le sujet âgé, avec antécédent d’irradiation dans âgé, avec antécédent d’irradiation dans l’enfance ;l’enfance ;

IV Dc PositifIV Dc Positif

IV-1 Circonstances de découverte :IV-1 Circonstances de découverte :

1- Le plus svt fortuite par le patient lui-même, 1- Le plus svt fortuite par le patient lui-même, son entourage ou au cours d’un examen son entourage ou au cours d’un examen systématique ;systématique ;

2-Des signes de dysthyroidie peuvent 2-Des signes de dysthyroidie peuvent conduire à la découverte d’un nodule ou de conduire à la découverte d’un nodule ou de signes compressifs : dysphagie, dyspnée, signes compressifs : dysphagie, dyspnée, dysphonie ;dysphonie ;

3- Exceptionnellement Adpts cervicales ou 3- Exceptionnellement Adpts cervicales ou images médiastinles suite à un TLT.images médiastinles suite à un TLT.

IV-2 Examen cliniqueIV-2 Examen clinique

1Interrogatoire :1Interrogatoire :1-1-ATCDS1-1-ATCDS

Personnels : Thyroidite, goitrePersonnels : Thyroidite, goitre Origine géographique et ethnique Origine géographique et ethnique

(Tchernobyl) (Tchernobyl)Trt goitrigène, irradiations cervicales.Trt goitrigène, irradiations cervicales.Familiaux : Kc thyroïdiens Familiaux : Kc thyroïdiens

Endocrinopathies, pouvant Endocrinopathies, pouvant

rentrer aussi dans le cadre des rentrer aussi dans le cadre des NEMNEM

1-2-histoire clinique1-2-histoire clinique-Ancienneté du nodule :-Ancienneté du nodule :Date et mode d’apparition (brutal ou Date et mode d’apparition (brutal ou

progressif)progressif)-Caractère évolutif (rapide ou lent)-Caractère évolutif (rapide ou lent)-Signes accompagnateurs : cervicalgies, -Signes accompagnateurs : cervicalgies,

signes infectieux signes infectieux-Signes fonctionnels : dysphagie, dyspnée -Signes fonctionnels : dysphagie, dyspnée

dysphoniedysphonie-Signes de dysthyroidie : Tachycardie, -Signes de dysthyroidie : Tachycardie,

agitation, hypersudation, asthénie, diarrhée, agitation, hypersudation, asthénie, diarrhée, flush (ces 2 der évoquent une tumeur à flush (ces 2 der évoquent une tumeur à acétyl choline).acétyl choline).

2-examen physique :2-examen physique :

2-1 Examen local de la thyroïde :2-1 Examen local de la thyroïde :

-Inspection :-Inspection :

De face et de profil avec tête en hyper extension, De face et de profil avec tête en hyper extension, médiane ou paramédiane, faire boire pour l’étude médiane ou paramédiane, faire boire pour l’étude de la mobilité à la déglutition.de la mobilité à la déglutition.

Etat de la peau en regard.Etat de la peau en regard.

Exophtalmie, oedème des paupières (Mdie de Exophtalmie, oedème des paupières (Mdie de Basedow)Basedow)

-Palpation : examen du nodule doit être minutieux, -Palpation : examen du nodule doit être minutieux, en se plaçant devant puis derrière le patient avec en se plaçant devant puis derrière le patient avec son cou en légère flexion elle doit préciser :son cou en légère flexion elle doit préciser :

Le siège thyroïdien du nodule, caractère Le siège thyroïdien du nodule, caractère mobile à la déglutition.mobile à la déglutition.

-Siège : isthmique ou latéral-Siège : isthmique ou latéral

-Son volume-Son volume

-Forme : arrondie ou irrégulière-Forme : arrondie ou irrégulière

-Surface : lisse ou bosselé-Surface : lisse ou bosselé

-Consistance : molle, ferme ou dure.-Consistance : molle, ferme ou dure.

-Mobilité par rapport à la peau, aux muscles, -Mobilité par rapport à la peau, aux muscles, trachée…trachée…

-Les limites : nettes, imprécises, avec le -Les limites : nettes, imprécises, avec le prolongement postéro inf les le prolongement postéro inf les le manubrium sternal.manubrium sternal.

-Le caractère douloureux ou pas-Le caractère douloureux ou pas

2-2 Examen du reste du parenchyme :2-2 Examen du reste du parenchyme :-Peut trouver une glande saine, de taille normale ou -Peut trouver une glande saine, de taille normale ou

au contraire augmenté de volume comme on peut au contraire augmenté de volume comme on peut trouver un autre nodule moins évident.trouver un autre nodule moins évident.

2-3 Auscultation à la recherche d’un souffle.2-3 Auscultation à la recherche d’un souffle.

2-4 Examen régional2-4 Examen régional à la recherche d’Adpts, la LI est à la recherche d’Adpts, la LI est systématique à la recherche de signes de systématique à la recherche de signes de compressionscompressions

2-5 Examen général2-5 Examen général-Recherche des signes de dysthyroidie, examen du -Recherche des signes de dysthyroidie, examen du

revêtement cutané et de l’appareil cardio- revêtement cutané et de l’appareil cardio- vasculaire…Recherche de métastases.vasculaire…Recherche de métastases.

2-5 Examen général2-5 Examen général-Recherche des signes de dysthyroidie, examen du -Recherche des signes de dysthyroidie, examen du

revêtement cutané et de l’appareil cardio revêtement cutané et de l’appareil cardio vasculaire…Recherche de métastases.vasculaire…Recherche de métastases.

3 Examens complémentaires :3 Examens complémentaires :3-1 Radiographies simples du cou :F+P3-1 Radiographies simples du cou :F+PPermettent en cas de volumineux goitre nodulaire de Permettent en cas de volumineux goitre nodulaire de

rechercher des calcifications :rechercher des calcifications : Macrocalcifications :lésions anciennes et bénignesMacrocalcifications :lésions anciennes et bénignes Microcalcifications : suspicion de malignité.Microcalcifications : suspicion de malignité.A la recherche aussi de signes de compressions de A la recherche aussi de signes de compressions de

la trachée.la trachée.Donne une aproximation de l’importance d’un goitre Donne une aproximation de l’importance d’un goitre

plongeant.plongeant.

3-2 Echographie cervicale :3-2 Echographie cervicale :Est un examen très important.Est un examen très important.Simple, répétitif, non invasif réalisé avec une sonde Simple, répétitif, non invasif réalisé avec une sonde

à haute fréquence (7.5 Mhz ou à très haute à haute fréquence (7.5 Mhz ou à très haute fréquence 13 Mhz pour les nodules de 1 à5 mm.fréquence 13 Mhz pour les nodules de 1 à5 mm.

Elle précise la nature du nodule :liquide, solide ou Elle précise la nature du nodule :liquide, solide ou mixte.mixte.

Elle précise aussi les mensurations de la lésion, son Elle précise aussi les mensurations de la lésion, son échogénicité (Si hyper échogène :plus rassurant).échogénicité (Si hyper échogène :plus rassurant).

Elle retrouve les calcifications.Elle retrouve les calcifications.Apprécie l’état du parenchyme adjacent : si sain ou Apprécie l’état du parenchyme adjacent : si sain ou

siège de nodules infracliniques, détecte les adpts siège de nodules infracliniques, détecte les adpts cervicales.cervicales.

Permet de guider les cytoponctions.Permet de guider les cytoponctions.L’échographie ne peut apporter aucun signe de L’échographie ne peut apporter aucun signe de

certitude quant à la malignité du nodule.certitude quant à la malignité du nodule.

3-3 Scintigraphie thyroïdienne :3-3 Scintigraphie thyroïdienne :-A l’iode 131 l’irradiation non négligeable qu’elle -A l’iode 131 l’irradiation non négligeable qu’elle

entraîne fait qu’elle est réservée actuellement aux entraîne fait qu’elle est réservée actuellement aux indications thérapeutiquesindications thérapeutiques

-A l’iode 123 idéale car sa ½ vie est très courte, -A l’iode 123 idéale car sa ½ vie est très courte, excellent traceur, son cout fait qu’elle est réservée excellent traceur, son cout fait qu’elle est réservée à l’étude fonctionnelle thyroïdienne en pédiatrie.à l’étude fonctionnelle thyroïdienne en pédiatrie.

-Au technétium 99, la plus utilisée vu son faible cout, -Au technétium 99, la plus utilisée vu son faible cout, mais ses images apparaissent plus floues, mais ses images apparaissent plus floues,

-Le thallium 201 peut être couplé au technétium et la -Le thallium 201 peut être couplé au technétium et la divergencedivergence

froid-technétium / chaud-thallium est en faveur d'un froid-technétium / chaud-thallium est en faveur d'un cancer. Cependant, les thyroïdites et les cancer. Cependant, les thyroïdites et les adénomes folliculaires fixent également le adénomes folliculaires fixent également le thallium, ce qui limite la portée des informations thallium, ce qui limite la portée des informations données par ce couplage.données par ce couplage.

-Au total, la scintigraphie permet seulement de -Au total, la scintigraphie permet seulement de distinguer les nodules chaudsdistinguer les nodules chauds

(avec le risque de passage à la toxicité) et les (avec le risque de passage à la toxicité) et les nodules froids (avec le risque de cancer), nodules froids (avec le risque de cancer), distinction intéressante mais schématique car un distinction intéressante mais schématique car un certain nombre de cancers ont été retrouvés en certain nombre de cancers ont été retrouvés en présence de nodules chauds (ou les présence de nodules chauds (ou les accompagnant). accompagnant).

Les goitres multinodulaires, volontiers hétérogènes, Les goitres multinodulaires, volontiers hétérogènes, bénéficient pleinement de cet examen qui réalise bénéficient pleinement de cet examen qui réalise une véritable cartographie fonctionnelle. une véritable cartographie fonctionnelle.

Les nodules dits isofixiants doivent être considérés Les nodules dits isofixiants doivent être considérés comme des nodules froids, occultés par comme des nodules froids, occultés par l'épaisseur du parenchyme périnodulaire.l'épaisseur du parenchyme périnodulaire.

3-4- 3-4- Cytoponction à l’aiguille fineCytoponction à l’aiguille fine, échoguidéé ou non :, échoguidéé ou non : On utilise une aiguille fine de 0.5 mm de diamètre, sans On utilise une aiguille fine de 0.5 mm de diamètre, sans aspiration, en évitant toute hémorragie qui rendrait aspiration, en évitant toute hémorragie qui rendrait l’interprétation impossible, trois ponctions sont l’interprétation impossible, trois ponctions sont nécessaires pour chaque nodule, elle donne 04 types nécessaires pour chaque nodule, elle donne 04 types d’informations :d’informations :

Lésion formellement bénigne ;Lésion formellement bénigne ;

Lésions malignes (carcinome papillaire, indifférencié) ;Lésions malignes (carcinome papillaire, indifférencié) ;

Examen ininterprétable (insuffisamment cellulaire ou Examen ininterprétable (insuffisamment cellulaire ou nécrotique) ;nécrotique) ;

Lésions suspectes ou difficiles : tumeurs vésiculaires, Lésions suspectes ou difficiles : tumeurs vésiculaires, thyroidites, tumeurs oncocytaires.thyroidites, tumeurs oncocytaires.

3-5-Examen histologique extemporané3-5-Examen histologique extemporané : Grand intérêt car : : Grand intérêt car :Excellente spécificité : fiabilité pratiquement à 100 % si Excellente spécificité : fiabilité pratiquement à 100 % si

réponce de malignitéréponce de malignitéMais sensibilité plus faible car il existe 20 % de faux négatifs.Mais sensibilité plus faible car il existe 20 % de faux négatifs.

3-6-Bilan hormonal thyroïdien :3-6-Bilan hormonal thyroïdien :TSH pour une éventuelle hyperthyroïdieTSH pour une éventuelle hyperthyroïdieT3, T4.T3, T4.Thyrocalcitonine si suspicion de cancer médullaire.Thyrocalcitonine si suspicion de cancer médullaire.

8 Autres explorations8 Autres explorations : :-Retentissement endocrinien : glycémie, cholestérol, TG.-Retentissement endocrinien : glycémie, cholestérol, TG.-Signes biologique d’inflammation ou d’infection : NFS, VS, -Signes biologique d’inflammation ou d’infection : NFS, VS,

CRP, électrophorèse des protides.CRP, électrophorèse des protides.-Dosage des Ac anti thyroïdiens et anti ribosomes ;-Dosage des Ac anti thyroïdiens et anti ribosomes ;-Dosage des marqueurs tumoraux :thyroglobuline pour les -Dosage des marqueurs tumoraux :thyroglobuline pour les

cancers vésiculaires ;cancers vésiculaires ;

IV Diagnostic différentiel :IV Diagnostic différentiel :

1-Ce qui n’est pas thyroïdien1-Ce qui n’est pas thyroïdien :S’élimine à la :S’élimine à la clinique (devant la mobilité à la déglutition) et les clinique (devant la mobilité à la déglutition) et les examens paracliniques ; ce sont :examens paracliniques ; ce sont :

-Les adénopathies pré trachéales ou jugulo -Les adénopathies pré trachéales ou jugulo carotidiennes basses.carotidiennes basses.

-Lipome : mou à la paplation.-Lipome : mou à la paplation.-Kyste dermoide : immobil à la déglutition, le Dc de -Kyste dermoide : immobil à la déglutition, le Dc de

certitude se pose en per opératoires.certitude se pose en per opératoires.-Ostéome de l’os hyoide :dur, immobil à la -Ostéome de l’os hyoide :dur, immobil à la

déglutition, la radio du cou fait le diagnostic.déglutition, la radio du cou fait le diagnostic.-Kyste du tractus thyréo glosse :il est haut situé, -Kyste du tractus thyréo glosse :il est haut situé,

ascension à la protrusion de la langue.ascension à la protrusion de la langue.-Tumeur svasculaires, phlébectasies, les tumeurs -Tumeur svasculaires, phlébectasies, les tumeurs

de la capsule carotidienne ;de la capsule carotidienne ;

2-Affectios thyroidiennes :2-Affectios thyroidiennes :-Goitre diffus homogène ( Maladie de Basedox, goitres -Goitre diffus homogène ( Maladie de Basedox, goitres

simple) : la clinique, la biologie et la scintigraphie font le simple) : la clinique, la biologie et la scintigraphie font le diagnostic.diagnostic.

-Goitre multi nodulaire : La palpation et la scintigraphie aussi -Goitre multi nodulaire : La palpation et la scintigraphie aussi en font le diagnostic.en font le diagnostic.

-Les thyroidites :-Les thyroidites :*Thyroidite lymphocytaire chronique ( de Hashimoto) : *Thyroidite lymphocytaire chronique ( de Hashimoto) :

Augmentation homogène rarement multinodulaire : Augmentation homogène rarement multinodulaire : Redoutçer l’évolution vers un lymphome ou la co existence Redoutçer l’évolution vers un lymphome ou la co existence d’un carcinomed’un carcinome

Dc clinique, paraclinique (Ac Antithyroidiens).Dc clinique, paraclinique (Ac Antithyroidiens).*thyroïdite sub aigue (de De Quervin) :hypertrophie diffuse ou *thyroïdite sub aigue (de De Quervin) :hypertrophie diffuse ou

sous une forme nodulaire :pouvant faire évoquer une sous une forme nodulaire :pouvant faire évoquer une forme douloureuse de cancer, le Dc est aidé par la forme douloureuse de cancer, le Dc est aidé par la biologie : inflammation, la ponction cytologique retrouve biologie : inflammation, la ponction cytologique retrouve des cellules géantes caractéristiques.des cellules géantes caractéristiques.

*Kyste hydatique thyroidien.*Kyste hydatique thyroidien.

V Diagnostique étiologique :V Diagnostique étiologique :

On se basera sur l’interrogatoire, l’examen On se basera sur l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires.clinique et les examens complémentaires.

Selon l’aspect du nodule à la scintigraphie Selon l’aspect du nodule à la scintigraphie on ditingue :on ditingue :

A Les nodules hyperfixants :A Les nodules hyperfixants :

Leur risque de malignité est extrêmement Leur risque de malignité est extrêmement faible:faible:

1- Nodule chaud toxique :1- Nodule chaud toxique :Autonome, indépendant au control hypophysaire,Autonome, indépendant au control hypophysaire,*Scintigraphie : hyperfixant avec extinction du reste *Scintigraphie : hyperfixant avec extinction du reste

du parenchyme thyroïdiendu parenchyme thyroïdien*Clinique : Nodule thyroïdien, isolé, ferme, avec *Clinique : Nodule thyroïdien, isolé, ferme, avec

signes d’hyper thyroidie.signes d’hyper thyroidie.*Echographie : Homogène, la plus part du temps > à *Echographie : Homogène, la plus part du temps > à

4 cm.4 cm.*Biologie : T3 et T4 augmentés, TSH diminué, test de *Biologie : T3 et T4 augmentés, TSH diminué, test de

freinage : aucune modification de l’image freinage : aucune modification de l’image scintigraphique, test de stimulation : positif.scintigraphique, test de stimulation : positif.

*Anatomie pathologique : Hyperplasie *Anatomie pathologique : Hyperplasie parenchymateuse avec surcharge colloïdale et parenchymateuse avec surcharge colloïdale et hyper vascularisation, parfois aussi : taille hyper vascularisation, parfois aussi : taille irrégulière des vésicules qui ont quelques fois des irrégulière des vésicules qui ont quelques fois des projections papillaires dans leur lumière. projections papillaires dans leur lumière.

*TRT : Médical, puis chirurgical en cas d’échec de ce *TRT : Médical, puis chirurgical en cas d’échec de ce dernier.dernier.

2- Nodule chaud non toxique :2- Nodule chaud non toxique :

*Scintigraphie :- Zone sombre contrastant avec *Scintigraphie :- Zone sombre contrastant avec le reste du parenchyme qui est normal.le reste du parenchyme qui est normal.

-Absence d’extinction complète -Absence d’extinction complète du parenchyme thyroïdien adjacent, c’est un du parenchyme thyroïdien adjacent, c’est un nodule qui reste dépendant de la commande nodule qui reste dépendant de la commande hypophysaire.hypophysaire.

*Le TRT est médical.*Le TRT est médical.

B-Nodules hypofixantsB-Nodules hypofixants : : Pose le problème de son Pose le problème de son éventuelle malignité (5 à 10 % des cas)éventuelle malignité (5 à 10 % des cas)

1-Kyste thyroïdien :1-Kyste thyroïdien : typiquement, il apparaît typiquement, il apparaît rapidement et est svt douloureux.rapidement et est svt douloureux.

*Clinique : nodule rénitent à la palpation, bien limité, *Clinique : nodule rénitent à la palpation, bien limité, mobil, lisse chez une jeune femme ;mobil, lisse chez une jeune femme ;

*Echographie : nature liquidienne (kyste séreux), *Echographie : nature liquidienne (kyste séreux), parfois : colloïde (avec échos linéaires parfois : colloïde (avec échos linéaires correspondant à la coalescence de vésicules d’un correspondant à la coalescence de vésicules d’un adénome colloïde) ou enfin des pseudo kystes adénome colloïde) ou enfin des pseudo kystes hématiques;hématiques;

*Ponction : doit faire s’affaisser le kyste, ramène un *Ponction : doit faire s’affaisser le kyste, ramène un liquide citrin cans cellules malignes, risque de liquide citrin cans cellules malignes, risque de récidive après la ponction.récidive après la ponction.

2-Adénomes :2-Adénomes :*Clinique : consistance ferme, à limites nettes, sans signes *Clinique : consistance ferme, à limites nettes, sans signes

de malignité, non évolutives ;de malignité, non évolutives ;*Echo : Masse pleine bien limitée, hypo, iso ou hyper *Echo : Masse pleine bien limitée, hypo, iso ou hyper

échogène, arrondie.échogène, arrondie.*Scinti : lacune régulière bien limitée.*Scinti : lacune régulière bien limitée.*Cytoponction : fait parti des éléments de surveillance : le *Cytoponction : fait parti des éléments de surveillance : le

moindre doute en faveur de la malignité fera conduire à la moindre doute en faveur de la malignité fera conduire à la pratique d’une cervicotomie exploratrice qui va permettre pratique d’une cervicotomie exploratrice qui va permettre le Dc histologique de certitude.le Dc histologique de certitude.

*Histologie :*Histologie :-adénome macro vésiculaire ou colloïde,-adénome macro vésiculaire ou colloïde,- adénome micro vésiculaire- adénome micro vésiculaire- adénome tarbéculaire.- adénome tarbéculaire.-adénome oncocytaire ou à cellules de Hürthle (oxyphile) -adénome oncocytaire ou à cellules de Hürthle (oxyphile)

devant toujours faire douter de sa bénignité.devant toujours faire douter de sa bénignité.-Adénome à cellules claires…etc.-Adénome à cellules claires…etc.L’évolution des adénomes est imprévisible, il peut L’évolution des adénomes est imprévisible, il peut

brutalement ou progressivement augmenter de volume, brutalement ou progressivement augmenter de volume, exceptionnellement régresser.exceptionnellement régresser.

3-Les cancers de la thyroide :3-Les cancers de la thyroide :Il en existe différents types.Il en existe différents types.Typiquement, il s’agit :Typiquement, il s’agit :*D’un nodule froid et plein ; *D’un nodule froid et plein ; *Avec, en faveur de la malignité :*Avec, en faveur de la malignité :-Age entre 40 et 60 ans mais le risque maximal est pour les patients de – -Age entre 40 et 60 ans mais le risque maximal est pour les patients de –

de 20 ans.de 20 ans.-Antécédents d’irradiation ionisante dans la jeunesse, de néoplasie -Antécédents d’irradiation ionisante dans la jeunesse, de néoplasie

familiale thyroïdienne,familiale thyroïdienne,-Nodule isolé chez un homme.-Nodule isolé chez un homme.-Augmentation rapide de la taille du nodule,-Augmentation rapide de la taille du nodule,-Limites irrégulières,-Limites irrégulières,-consistance dure, fixation aux structures voisines,-consistance dure, fixation aux structures voisines,-Présence d’adénopathies dures et indolores,-Présence d’adénopathies dures et indolores,-présence de signes de compression (Dysphagie, dyspnée, dysphonie).-présence de signes de compression (Dysphagie, dyspnée, dysphonie).*Le diagnostic de malignité sera affirmé avec certitude par l’étude *Le diagnostic de malignité sera affirmé avec certitude par l’étude

histologique,histologique,*La prise en charge et le pronostic varient selon les formes histologiques *La prise en charge et le pronostic varient selon les formes histologiques

qui sont nombreuses ;qui sont nombreuses ;

*Les différents types histologiques sont :*Les différents types histologiques sont : -a-Epithéliomas différentiés :-a-Epithéliomas différentiés :Représentent 80 % des cancers de la thyroïde, se présentent Représentent 80 % des cancers de la thyroïde, se présentent

sous deux formes :sous deux formes :-a-1-Carcinome papillaire-a-1-Carcinome papillaire : 65 % des cancers de la thyroïde ; : 65 % des cancers de la thyroïde ;-Se voit chez le sujet jeune avec prédominance féminine (3 F/ -Se voit chez le sujet jeune avec prédominance féminine (3 F/

1 H)1 H)-CDD : Nodule isolé au niveau d’un lobe thyroidien, sans -CDD : Nodule isolé au niveau d’un lobe thyroidien, sans

signes de dysthyroidie, ni gène fonctionnelle, de signes de dysthyroidie, ni gène fonctionnelle, de consistance +/- ferme, avec adénopathie fréquentes et consistance +/- ferme, avec adénopathie fréquentes et métastases rares ( 10 %).’métastases rares ( 10 %).’

-Anapathe : Papilles (= axes conjonctivo vasculaires -Anapathe : Papilles (= axes conjonctivo vasculaires tapissées de cellules tumorales) + anomalies nucléaires ( = tapissées de cellules tumorales) + anomalies nucléaires ( = noyaux crénelés) le plus svt.noyaux crénelés) le plus svt.

-Evolution : c’est le plus « bénin » des cancers thyroïdiens-Evolution : c’est le plus « bénin » des cancers thyroïdiens-Facteurs de mauvais pronostic :-Facteurs de mauvais pronostic :Age > à 40 chez l’homme et > à 50 chez la femme, nodule > à Age > à 40 chez l’homme et > à 50 chez la femme, nodule > à

4 cm, modifications histopathologiques (effractions 4 cm, modifications histopathologiques (effractions capsulaires, atypie nucléaire, emboles vasculaires, capsulaires, atypie nucléaire, emboles vasculaires, dédifférenciation cellulaire), métastases à distance.dédifférenciation cellulaire), métastases à distance.

-a-2-Carcinome vésiculaire :-a-2-Carcinome vésiculaire :Plus rare que le carcinome papillaire : 5 à 16 % selon les séries.Plus rare que le carcinome papillaire : 5 à 16 % selon les séries.-touche plus la femme entre 30 et 40 ans.-touche plus la femme entre 30 et 40 ans.-CDD : classiquement : nodule isolé de plus de 1 cm, les métastases -CDD : classiquement : nodule isolé de plus de 1 cm, les métastases

osseuses sont un mode de révélation.osseuses sont un mode de révélation.-Le carcinome vésiculaire diffuse exceptionnellement dans les ganglions -Le carcinome vésiculaire diffuse exceptionnellement dans les ganglions

cervicaux, en revanche les métastases sont fréquentes au niveau cervicaux, en revanche les métastases sont fréquentes au niveau pulmonaire ou osseux.pulmonaire ou osseux.

-La cytoponction, contrairement au car pap n’est pas contributive au Dc -La cytoponction, contrairement au car pap n’est pas contributive au Dc car elle ne peut pas le différencier de l’adénome bénin. Le Dc sera car elle ne peut pas le différencier de l’adénome bénin. Le Dc sera donc anapathe.donc anapathe.

-Histologie :-Histologie :*Forme encapsulée à invasion minime très proche de l’adénome bénin ( le *Forme encapsulée à invasion minime très proche de l’adénome bénin ( le

Dc repose sur l’invasion trans capsulaire et l’envahissement Dc repose sur l’invasion trans capsulaire et l’envahissement vasculaire)vasculaire)

*Forme largement invasive :le Dc Diff avec l’adénome bénin ne se pose *Forme largement invasive :le Dc Diff avec l’adénome bénin ne se pose plus..plus..

*Formes particulières :Carcinome à cellules de Hürthle (oncocytaire) 20 % *Formes particulières :Carcinome à cellules de Hürthle (oncocytaire) 20 % des car vés.des car vés.

Carcinome à cellules clairesCarcinome à cellules claires Carcinome à cellules en bague à chatonCarcinome à cellules en bague à chaton-Evolution, pronostic : péjoratif, donne des métastases fréquentes.-Evolution, pronostic : péjoratif, donne des métastases fréquentes.

-b-Cancer médullaire :-b-Cancer médullaire :-Représente 5 à 10 % des cancers thyroidiens ; survient le plus svt chez -Représente 5 à 10 % des cancers thyroidiens ; survient le plus svt chez

la femme d’age moyen, soit de manière sporadique ( 60 à 70 % des la femme d’age moyen, soit de manière sporadique ( 60 à 70 % des cas), soit dans le cadre de formes familiales ( 30 à 40 % des cas isolé cas), soit dans le cadre de formes familiales ( 30 à 40 % des cas isolé ou avec une NeuroEndocrinopathieMultiple de type II )ou avec une NeuroEndocrinopathieMultiple de type II )

-Se développe à partir des cellules C à calcitonine,-Se développe à partir des cellules C à calcitonine,-dc envisagé devant un goitre uni ou bilatéral, svt sensible accompagné -dc envisagé devant un goitre uni ou bilatéral, svt sensible accompagné

parfois d’une symptomatologie caractéristique comprenant une parfois d’une symptomatologie caractéristique comprenant une diarrhée motrice et flushs diarrhée motrice et flushs

Scintigraphie : peu d’apportsScintigraphie : peu d’apports-Histologie avec immuno marquage, après exérèse du nodule froid mais -Histologie avec immuno marquage, après exérèse du nodule froid mais

la confirmation est essentiellement obtenue grâce au dosage des la confirmation est essentiellement obtenue grâce au dosage des marqueurs tumoraux :marqueurs tumoraux :

Calcitonine circulent : sensible et spécifique ( sauf si débutant : Calcitonine circulent : sensible et spécifique ( sauf si débutant : stimulation à la pentagastrine ou au Ca en IV)stimulation à la pentagastrine ou au Ca en IV)

L’ACE pas spécifique, mais élevé dans 80 % des cas et a une valeur L’ACE pas spécifique, mais élevé dans 80 % des cas et a une valeur pronostique.pronostique.

-Cytoponction si elle est couplée à l’immuno histo chimie détecte la -Cytoponction si elle est couplée à l’immuno histo chimie détecte la présence de calcitonine et d’ACEprésence de calcitonine et d’ACE

-Evolution pronostic :Dépend de l’extension ganglionnaire et viscérale.-Evolution pronostic :Dépend de l’extension ganglionnaire et viscérale.Les facteurs de mauvais Pc sont:Les facteurs de mauvais Pc sont:*Age > à 40 ans, taux éleve de calcitonine et d’ACE, Absence d’amylose *Age > à 40 ans, taux éleve de calcitonine et d’ACE, Absence d’amylose

au sein de la tumeur, Les formes sporadiques.au sein de la tumeur, Les formes sporadiques.

-c- Carcinome indifférencié ( ou anaplasique) :-c- Carcinome indifférencié ( ou anaplasique) :

- Son incidence est de 3 %, le plus svt chez une femme de plus de 50 ans, - Son incidence est de 3 %, le plus svt chez une femme de plus de 50 ans, parfois avec ATCDS de goitre avec modification récente.parfois avec ATCDS de goitre avec modification récente.

-CDD : Masse cervicale d’évolution rapide, possibles dysphonie, -CDD : Masse cervicale d’évolution rapide, possibles dysphonie, dysphagie, dyspnée, douleur dans 1/3 des cas. dysphagie, dyspnée, douleur dans 1/3 des cas.

A l’examen : nodule svt dure, fixé, bilatéral de plus de 5 cm et A l’examen : nodule svt dure, fixé, bilatéral de plus de 5 cm et accompagné d’adénomégaliesaccompagné d’adénomégalies

Un envahissement locorégional et métastatique est retrouvé dans 60 % Un envahissement locorégional et métastatique est retrouvé dans 60 % des cas, métastases dans 20 % des cas avec une prédominance pour des cas, métastases dans 20 % des cas avec une prédominance pour le poumon.le poumon.

Biologie : thyroglobuline élevée, calcitonine et ACE normaux.Biologie : thyroglobuline élevée, calcitonine et ACE normaux.-Le Dc est hitologique quand l’exésèse est possible,-Le Dc est hitologique quand l’exésèse est possible,-Anapathe :Macroscopie :remaniments nécrotiques et hémorragiques,-Anapathe :Macroscopie :remaniments nécrotiques et hémorragiques,Microscopie : l’aspect typique est celui de nappes pseudo épithélialesde Microscopie : l’aspect typique est celui de nappes pseudo épithélialesde

grandes cellules fusiformesgrandes cellules fusiformesL’immuno histochimie est parfois fondamentale pour le différencier d’un L’immuno histochimie est parfois fondamentale pour le différencier d’un

d’un carcinome médullaire à petite cellules sans amylose ou d’un d’un carcinome médullaire à petite cellules sans amylose ou d’un LMNH.LMNH.

-Pc et évolution : gravité extrême, la survie moyenne est < à 3 mois.-Pc et évolution : gravité extrême, la survie moyenne est < à 3 mois.

-d-Les métastases thyroïdiennes des Kc à distance :-d-Les métastases thyroïdiennes des Kc à distance :Rares, Rares, La réquence des métastases symptomatiques est comprise La réquence des métastases symptomatiques est comprise

entre 2.8 et 7.5 % de l’ensemble des cancers thyroidiens entre 2.8 et 7.5 % de l’ensemble des cancers thyroidiens ( mais remonte à 26.4 % chez des études autopsiques des ( mais remonte à 26.4 % chez des études autopsiques des patients porteurs de cancer).patients porteurs de cancer).

-Sous forme de nodule isolé, de GMN ou de thyroidite sub -Sous forme de nodule isolé, de GMN ou de thyroidite sub aigue.aigue.

-Les tumeurs primitives les plus fréquentes sont celles de -Les tumeurs primitives les plus fréquentes sont celles de bronches et des reins, plus rarement :cancers digestifs, bronches et des reins, plus rarement :cancers digestifs, génitaux, pancréas, mélanomes malins..génitaux, pancréas, mélanomes malins..

-Le Dc est parfois réalisé à la cytoponction, ou à la biopsie, -Le Dc est parfois réalisé à la cytoponction, ou à la biopsie, mais le plus svt c’est l’étude anapathe d’une mais le plus svt c’est l’étude anapathe d’une thyroidectomie, parfois l’immunomarquage est nécessaire thyroidectomie, parfois l’immunomarquage est nécessaire pour différencier par ex un carcinome vésiculaire primitif pour différencier par ex un carcinome vésiculaire primitif de la métastase d’un adénocar rénal ou d’1 carcinome de la métastase d’un adénocar rénal ou d’1 carcinome canalaire du sein.canalaire du sein.

-e- LMNH-e- LMNH5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections 5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections

thyroïdiennes malignes, son incidence est multipliée par thyroïdiennes malignes, son incidence est multipliée par 67 si il existe des lésions de thyroïdite de Hahsimoto.67 si il existe des lésions de thyroïdite de Hahsimoto.

-Age moyen de découverte 60 - 70 ans avec nette -Age moyen de découverte 60 - 70 ans avec nette prédominance féminine.prédominance féminine.

-CDD tumeur thyroïdienne rapidement évolutive, plus svt -CDD tumeur thyroïdienne rapidement évolutive, plus svt nodulaire que diffuse volontiers douloureuse et nodulaire que diffuse volontiers douloureuse et responsable d’un sd compressif, dans 20 % des cas des responsable d’un sd compressif, dans 20 % des cas des adénopathies cervicales satellites sont retrouvées lors du adénopathies cervicales satellites sont retrouvées lors du premier examen.premier examen.

-Dc confirmé dans 75 % des cas à la PAF ou plus rarement -Dc confirmé dans 75 % des cas à la PAF ou plus rarement d’emblée à la biopsie percutanée, la biopsie chirurgicale d’emblée à la biopsie percutanée, la biopsie chirurgicale est ensuite réalisée pour définir le type de lymphome et est ensuite réalisée pour définir le type de lymphome et arrêter la conduite thérapeutique.arrêter la conduite thérapeutique.

-biologie :hyper, mais surtout hypothyroidie (Hashimoto)-biologie :hyper, mais surtout hypothyroidie (Hashimoto)γ pathie monoclonale surtout si Hashimoto.γ pathie monoclonale surtout si Hashimoto.

-f- Sarcomes : exceptionnels, malignité extrême,-f- Sarcomes : exceptionnels, malignité extrême,

4 Thyroïdite sub aigue localisée :4 Thyroïdite sub aigue localisée :C’est un nodule qui succède à un sd infectieux viral des VAS, C’est un nodule qui succède à un sd infectieux viral des VAS,

avec pharyngite, fièvre à 38, 38.5 °C accompagnée de avec pharyngite, fièvre à 38, 38.5 °C accompagnée de cervicalgies basses et d’otalgies.cervicalgies basses et d’otalgies.

-Le nodule est sensible à la palpation.-Le nodule est sensible à la palpation.-Biologie :Euthyroidie, , sd inflammatoire(VS et γ globulines -Biologie :Euthyroidie, , sd inflammatoire(VS et γ globulines

augmentés)augmentés)-Signalons la tendance à la disparition des signes clinico -Signalons la tendance à la disparition des signes clinico

biologies et le possible Dc de cancer.biologies et le possible Dc de cancer.C Nodule unique iso fixant :C Nodule unique iso fixant :Son Dc est difficile car un petit nodule froid peut apparaître Son Dc est difficile car un petit nodule froid peut apparaître

iso fixant s’il est masqué par le parenchyme sain iso fixant s’il est masqué par le parenchyme sain environant ;environant ;

-Si le nodule est < 1 cm : et ne donne pas de traduction -Si le nodule est < 1 cm : et ne donne pas de traduction scintigraphique il doit être considéré comme nodule froid,scintigraphique il doit être considéré comme nodule froid,

-Si le nodule est > à 1 cm et isofixant il sera surveillé.-Si le nodule est > à 1 cm et isofixant il sera surveillé.

D Autres causes rares :D Autres causes rares :-abcès froid-abcès froid-abcès aux germes banaux pyogènes-abcès aux germes banaux pyogènes-gomme syphilitique.-gomme syphilitique.

VI Conclusion :VI Conclusion :La prise en charge diagnostic de la La prise en charge diagnostic de la pathologie nodulaire thyroïdienne présente pathologie nodulaire thyroïdienne présente plusieurs intérêts:plusieurs intérêts:

Tout d'abord, cette pathologie représente par sa Tout d'abord, cette pathologie représente par sa fréquence un véritable problème de santé fréquence un véritable problème de santé publique.publique.

En suite : même si la plupart des nodules sont En suite : même si la plupart des nodules sont bénins, le ris-que de cancer n'est pas négligeable). bénins, le ris-que de cancer n'est pas négligeable).

Enfin, la prise en charge de la pathologie nodulaire Enfin, la prise en charge de la pathologie nodulaire thyroïdienne nécessite à chacune des étapes thyroïdienne nécessite à chacune des étapes diagnostiques des compé-tences spécialisées.diagnostiques des compé-tences spécialisées.