Diagnostic d’un nodule solitaire

du corps thyroïde

plan du cours

I- Définition - Généralités  II- Rappel anatomo physiologique et

histologique  III- Epidémiologie  IV- Diagnostic Positif IV- Diagnostic Différentiel V- Diagnostic étiologique 

– A- Nodules benins – B- Nodules malins– C- cytoponction douteuse 

VI- Conclusion

I- Définition- Généralités : C’est une tuméfaction localisée de la

thyroïde, arrondie, perçue par la palpation ou grâce à l’échographie.

-il peut être unique au sein d’une thyroïde de volume normal ou augmenté ;

-ou associé à d’autres nodules au sein d’une thyroïde habituellement augmentée de volume = GMN.

Le problème essentiel étant de déterminer la nature histologique d’un nodule isolé froid qui est maligne dans 5 à 10 % des cas.

Malgré la précision des techniques cytologiques récentes, seul l’examen histologique définitif permet à l’heure actuelle une certitude du diagnostic.

Le moindre doute doit donc conduire à la cervicotomie exploratrice.

II- Rappel anatomo physiologique et histologique :

II-1 Rappel anatomique :

La thyroïde est une glande endocrine impaire située dans la partie antérieure de la région sous hyoïdienne médiane, elle comporte un isthme qui réunit deux lobes latéraux. Elle présente des rapports avec la trachée, les para thyroïdes, le larynx et le paquet vasculo nerveux du cou.

II-2 Rappel physiologique :

C’est une glande responsable de la secrétion des hormones thyroïdiennes T3, T4 qui ont un rôle important dans le métabolisme de base, elle secrète aussi de la calcitonine qui joue un rôle dans le maintien de l’équilibre phosphocalcique.

II-3 Rappel histologique :

La thyroïde est formée de tissu épithélial et de tissu conjonctif à structure lobulaire ; chaque lobule est formé d’une trentaine de follicules; qui sont l’unité fonctionnelle de la thyroïde.

III- Epidémiologie :

La prévalence du nodule de la thyroïde est difficile à établir; elle est de 2,5% à la palpation (nodule > à 8 mm), et de 20 à 30 % à l’échographie ( nodule > 2 mm) et de 50% lors des autopsies.

Elle varie selon le sexe, l’age, les apports iodés, le tabac, et d’autres facteurs…(plus fréquent chez la femme et le sujet âgé, avec antécédent d’irradiation dans l’enfance).

IV- Diagnostic Positif:

IV-1 Circonstances de découverte :

1- Le plus souvent fortuite par le patient lui-même, son entourage ou au cours d’un examen systématique clinique ou échographique.

2-Des signes de dysthyroidie peuvent conduire à la découverte d’un nodule ou des signes compressifs : dysphagie, dyspnée, dysphonie ;

3- Exceptionnellement par des adénopathies cervicales ou images médiastinales suite à un Téléthorax.

IV-2 Examen clinique:

1- Interrogatoire : age, sexe, origine géographique et ethnique.

ATCDS :personnels : dysfonctionnement thyroïdien, goitre,traitement goitrigène, irradiations cervicales.

Familiaux : cancer thyroïdien

Endocrinopathies pouvant

rentrer dans le cadre des

NEM

histoire clinique:

-Ancienneté du nodule :

Date et mode d’apparition (brutal ou progressif)

-Caractère évolutif (rapide ou lent)

-Signes accompagnateurs : cervicalgies, signes infectieux

-Signes fonctionnels : dysphagie, dyspnée dysphonie

-Signes de dysthyroidie : Tachycardie, agitation, hypersudation, asthénie, diarrhée, flush (pour le cancer médullaire).

2-examen physique :2-1 Examen local de la thyroïde :-Inspection :De face et de profil avec tête en hyper

extension, médiane ou paramédiane,vérifier la mobilité à la déglutition.

L’état de la peau en regard.Exophtalmie, oedème des paupières (Maladie

de Basedow)-Palpation : examen du nodule doit être minutieux, on se

place devant puis derrière le patient, son cou en légère flexion, elle doit préciser :

-le Siège : isthmique ou latéral

-Son volume

-la forme : arrondie ou irrégulière

-la Surface : lisse ou bosselée

-la Consistance : molle, ferme ou dure.

-la mobilité par rapport à la peau, aux muscles, à la déglutition.

-Les limites : nettes, imprécises.

-La sensibilité.

2-2 Examen du reste du parenchyme :Peut trouver une glande saine, de taille normale ou

au contraire augmentée de volume comme on peut trouver un autre nodule moins évident.

2-3 Auscultation à la recherche d’un souffle.

2-4 Examen régional: à la recherche d’adénopathies, la LI est systématique à la recherche de signes de compression.

2-5 Examen général:Recherche des signes de dysthyroidie, examen du

revêtement cutané et de l’appareil cardio- vasculaire…Recherche de métastases.

3- Examens complémentaires :

3-1-bilan hormonal:

TSH us pour dépister une éventuelle dysthyroidie ou confirmer une euthyroidie.

La T3 et T4 ne sont pas systématiques sauf si la TSH est basse.

La calcitonine si suspicion d’un CMT.

3-2 Echographie cervicale :Est un examen essentiel.Simple, répétitif, non invasif réalisé avec une sonde

à haute fréquence (7.5 Mhz ou à très haute fréquence 13 Mhz pour les nodules de 1 à2mm).

Elle précise la nature du nodule :liquide, solide ou mixte.

les mensurations, son échogénicité (Si hyper échogène :plus rassurant).

Elle retrouve les calcifications.Apprécie l’état du parenchyme adjacent : sain ou

siège de nodules infracliniques, détecte les adénopathies cervicales.

Permet de guider les cytoponctions.L’échographie ne peut apporter aucune certitude

quant à la malignité du nodule.

Critères échographiques de suspicion:

Suspicion de malignité suspicion de bénignitéContours Contoursmal limité forme arrondieSpiculés bien netsÉchogénicité EchogénicitéHypoéchigéne hyperéchogéneMixte isoéchogéneMicro calcifications pas de micro calcificationsabsence de halo hypoéchogéne halo complet épaisPéri nodulaireVascularisation VascularisationCentrale, importante absente, pauvreAdénopathies AdénopathiesCritères de suspicion présents critères de suspicion absentsCroissance nette pendant la Pas de croissance nette durant laSurveillance surveillance

Adénopathies cervicales suspectes:

Arrondi avec un rapport L/S < 2

Hypoéchogène

Perte du hile hyperéchogène

Micro calcifications

Hypervascularisé

Aspect kystique meme en partie

L/S: rapport entre le plus grand diamétre longitudinal (L) et sagital (S).

3-3 Scintigraphie thyroïdienne :

-A l’iode 131 l’irradiation non négligeable qu’elle entraîne fait qu’elle est réservée actuellement aux indications thérapeutiques

-A l’iode 123 idéale car sa ½ vie est très courte, excellent traceur, son coût fait qu’elle est réservée à l’étude fonctionnelle thyroïdienne en pédiatrie.

-Au technétium 99, la plus utilisée vu son faible coût, mais ses images apparaissent plus floues.

- Au thallium 201 a un intérêt particulier car le critère composite hypofixation en iode 123 ou en technétium 99 et fixant en thallium 201est excellent pour identifier les nodules cancéreux.

-Au total, la scintigraphie permet seulement de distinguer:

les nodules chauds hyper fixants toxiques ou pas

Les nodules froids hypo fixants qui posent problème car peuvent correspondre à un cancer; adénome non fonctionnel; kyste thyroïdien; thyroïdite localisée.

Les nodules iso fixants sont considérés comme froids discrets par l’épaisseur du parenchyme périnodulaire.

3-4- Cytoponction à l’aiguille fine: La ponction à l’aiguille s’avère comme l’étape la plus importante dans l’évaluation du nodule thyroïdien.

C’est l’examen clef: échoguidéé ou non, On utilise une aiguille fine de 0.5 mm de diamètre, sans aspiration, en évitant toute hémorragie qui rendrait l’interprétation impossible, trois ponctions sont nécessaires pour chaque nodule, elle donne 04 types d’informations :

-Lésion formellement bénigne 60 à 70% ;-Lésions malignes 4% (carcinome papillaire,

indifférencié) ;-Non contributive 5 à 7% (insuffisamment cellulaire

ou nécrotique) ;-Lésions suspectes ou douteuses 10 à 20% :

tumeurs vésiculaires, thyroidites, tumeurs oncocytaires.

3-5-radio du cou de face et de profil:Permettent en cas de volumineux goitre nodulaire de rechercher des

calcifications :Macro calcifications :lésions anciennes et bénignesMicro calcifications : suspicion de malignité.A la recherche aussi de signes de compressions de la trachée.

3-6-TDM ET IRM:Analysent les rapports entre le nodule et les organes de voisinage.Précisent la présence d’adénopathies.

3-7- examen extemporané: c’est le seul examen fiable à 100% qui précise la nature des lésions.

3-8- Autres explorations :-Retentissement endocrinien : glycémie, cholestérol, TG.-Signes biologique d’inflammation ou d’infection : NFS, VS, CRP,

électrophorèse des protides.-Dosage des Ac anti thyroïdiens et anti ribosomes ;-Dosage des marqueurs tumoraux :thyroglobuline pour les cancers

vésiculaires et la calcitonine pour les CMT.

IV- Diagnostic différentiel :1-Ce qui n’est pas thyroïdien :S’élimine à la

clinique et les examens paracliniques; ce sont :-Les adénopathies pré trachéales ou jugulo

carotidiennes basses.-Lipome : mou à la paplation.-Kyste dermoide : immobile à la déglutition, le

Diagnostic de certitude se pose en per opératoires.

-Ostéome de l’os hyoide :dur, immobile à la déglutition, la radio du cou fait le diagnostic.

-Kyste du tractus thyréo glosse :il est haut situé, ascension à la protrusion de la langue.

-Tumeur vasculaires, phlébectasies, les tumeurs de la capsule carotidienne .

2-Affectios thyroidiennes :Goitre diffus homogène ( Maladie de Basedow, goitre

simple) : la clinique, la biologie et la scintigraphie font le diagnostic.

Goitre multi nodulaire : La palpation et la scintigraphie aussi en font le diagnostic.

Les thyroidites :-Thyroidite lymphocytaire chronique ( de Hashimoto) :

Augmentation homogène rarement multinodulaire : Redouter l’évolution vers un lymphome ou la co existence d’un carcinome

Diadnostic clinique, paraclinique (Ac Antithyroidiens).-thyroïdite sub aigue (de De Quervin) :hypertrophie diffuse ou

sous une forme nodulaire :pouvant faire évoquer un cancer douloureux, le Diagnostic est aidé par la biologie : inflammation, la ponction cytologique retrouve des cellules géantes caractéristiques.

V- Diagnostique étiologique :On se basera sur l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens

complémentaires.Selon la cytoponction on peut avoir:

A- nodules bénins:95%Quand la cytopathologie est bénigne, ce qui est le cas pour la

majorité des patients, ces nodules peuvent être surveillés. Un suivi régulier est nécessaire avec un examen physique et une

échographie. D’ailleurs, si le nodule est de la même taille ou plus petit, un suivi

est fait aux six mois. Si le nodule grandit ou change de caractéristique, une deuxième biopsie est nécessaire, et le traitement dépendra alors des résultats.

Si un nodule bénin est symptomatique ou compresse la trachée ou les structures adjacentes, la chirurgie est recommandée.

Également, une ponction révélant une cytopathologie folliculaire ne permet pas de distinguer une lésion bénigne d’un néoplasme folliculaire; ce qui nécessite une excision chirurgicale.

A-1 adénome:Clinique : consistance ferme, à limites nettes, sans signes de

malignité.Echographie : Masse pleine bien limitée, hypo, iso ou hyper

échogène, arrondie.Scintigraphie : lacune régulière bien limitée.Cytoponction : fait parti des éléments de surveillance : le

moindre doute en faveur de la malignité fera conduire à la pratique d’une cervicotomie exploratrice qui va permettre le Diagnostic histologique de certitude.

Histologie :-adénome macro vésiculaire ou colloïde,- adénome micro vésiculaire- adénome tarbéculaire.-adénome oncocytaire ou à cellules de Hürthle (oxyphile)

devant toujours faire douter de sa bénignité.-Adénome à cellules claires…etc.L’évolution des adénomes est imprévisible, il peut

brutalement ou progressivement augmenter de volume, exceptionnellement régresser.

A-2 Kyste thyroïdien : d’apparition rapide et est souvent douloureux.

Clinique : nodule rénitent à la palpation, bien limité, mobile, lisse.

surtout chez une jeune femme.

Echographie : nature liquidienne (kyste séreux), parfois : colloïde (avec échos linéaires correspondant à la coalescence de vésicules d’un adénome colloïde) ou enfin des pseudo kystes hématiques.

Ponction : doit faire affaisser le kyste, ramène un liquide citrin sans cellules malignes, risque de récidive après la ponction.

A-3 Thyroïdite sub aigue localisée :C’est un nodule qui succède à un syndrome

infectieux viral des VAS, avec pharyngite, fièvre à 38, 38.5 °C accompagnée de cervicalgies basses et d’otalgies.

-Le nodule est sensible à la palpation.-Biologie :Euthyroidie, syndrome

inflammatoire(VS et γ globulines augmentées)

-les signes cliniques et biologiques ont tendance a disparaître.

Association dans des 10% des cas avec un cancer.

A-4 Hématocèle:

D’installation souvent rapide accompagnée de douleurs cervicales,fièvre modérée.

Echographie: nature liquidienne

La ponction peut effondrer définitivement la formation, ramène un liquide hématique.

Si persistance ou récidive devient chirurgical.

A-5 Autres causes rares :

-abcès froid-abcès inflammatoire-adénopathies intraparenchymateuses-gomme syphilitique.

B- nodules malins: 5%Si la cytopathologie démontre un nodule malin, l’excision

chirurgicale est alors nécessaire, sauf dans les cas de lymphome, où le traitement est de nature médicale.

B-1 Les cancers de la thyroïde :Il en existe différents types.D’un nodule froid  et plein ; en faveur de la malignité :-Age entre 40 et 60 ans mais le risque maximal est pour les patients de moins de

20 ans.-Antécédents d’irradiation ionisante dans la jeunesse, de néoplasie familiale

thyroïdienne,-Nodule isolé chez un homme.-Augmentation rapide de la taille du nodule,-Limites irrégulières,-consistance dure, fixation aux structures voisines,-Présence d’adénopathies dures et indolores,-présence de signes de compression (Dysphagie, dyspnée, dysphonie).Le diagnostic de malignité sera affirmé avec certitude par l’étude histologique.La prise en charge et le pronostic varient selon les formes histologiques qui sont

nombreuses .

Les différents types histologiques sont : 1-Epithéliomas différentiés :Représentent 80 % des cancers de la thyroïde, se présentent

sous deux formes :Carcinome papillaire : 65 % des cancers de la thyroïde ;-Se voit chez le sujet jeune avec prédominance féminine (3 F/

1 H)-CDD : Nodule isolé au niveau d’un lobe thyroïdien, sans

signes de dysthyroidie, ni gène fonctionnelle, de consistance +/- ferme, avec adénopathie fréquentes et métastases rares ( 10 %).’

-ana path : Papilles (= axes conjonctivo vasculaires tapissées de cellules tumorales) + anomalies nucléaires ( = noyaux crénelés) le plus souvent.

-Evolution : c’est le plus « bénin » des cancers thyroïdiens-Facteurs de mauvais pronostic :Age > à 40 chez l’homme et > à 50 chez la femme, nodule > à

4 cm, modifications histopathologiques (effractions capsulaires, atypie nucléaire, emboles vasculaires, dédifférenciation cellulaire), métastases à distance.

Carcinome vésiculaire :Plus rare que le carcinome papillaire : 5 à 16 % selon les séries.-touche plus la femme entre 30 et 40 ans.-CDD : classiquement : nodule isolé de plus de 1 cm, les métastases

osseuses sont un mode de révélation.-Le carcinome vésiculaire diffuse exceptionnellement dans les ganglions

cervicaux, en revanche les métastases sont fréquentes au niveau pulmonaire ou osseux.

-La cytoponction, contrairement au carcinome papillaire n’est pas contributive au Diagnostic car elle ne peut pas le différencier de l’adénome bénin. Le Diagnostic sera donc anatomopathologique.

-Histologie :1-Forme encapsulée à invasion minime très proche de l’adénome bénin

( le Diagnostic repose sur l’invasion trans capsulaire et l’envahissement vasculaire)

2-Forme largement invasive :le Diagnostic Différentiel avec l’adénome bénin ne se pose plus..

3-Formes particulières :Carcinome à cellules de Hürthle (oncocytaire) 20 % des carcinomes vésiculaires.

Carcinome à cellules claires Carcinome à cellules en bague à chaton-Evolution, pronostic : péjoratif, donne des métastases fréquentes.

2-Cancer médullaire :-Représente 5 à 10 % des cancers thyroïdiens ; survient le plus souvent

chez la femme d’age moyen, soit de manière sporadique ( 60 à 70 % des cas), soit dans le cadre de formes familiales ( 30 à 40 % des cas isolé ou avec une NeuroEndocrinopathieMultiple de type II )

-Se développe à partir des cellules C à calcitonine,-diagnostic envisagé devant un goitre uni ou bilatéral, souvvnt sensible

accompagné parfois d’une symptomatologie caractéristique comprenant une diarrhée motrice et flushs

Scintigraphie : peu d’apports-Histologie avec immuno marquage, après exérèse du nodule froid mais

la confirmation est essentiellement obtenue grâce au dosage des marqueurs tumoraux :

Calcitonine circulent : sensible et spécifique ( sauf si débutant : stimulation à la pentagastrine ou au Ca en IV)

L’ACE pas spécifique, mais élevé dans 80 % des cas et a une valeur pronostique.

-Cytoponction si elle est couplée à l’immuno histo chimie détecte la présence de calcitonine et d’ACE

-Evolution pronostic :Dépend de l’extension ganglionnaire et viscérale.Les facteurs de mauvais Pc sont:Age > à 40 ans, taux élevé de calcitonine et d’ACE, Absence d’amylose au

sein de la tumeur, Les formes sporadiques.

3- Carcinome indifférencié ( ou anaplasique) :

- Son incidence est de 3 %, le plus souvent chez une femme de plus de 50 ans, parfois avec ATCDS de goitre avec modification récente.

-CDD : Masse cervicale d’évolution rapide, possibles dysphonie, dysphagie, dyspnée, douleur dans 1/3 des cas.

A l’examen : nodule souvent dure, fixé, bilatéral de plus de 5 cm et accompagné d’adénopathies

Un envahissement locorégional et métastatique est retrouvé dans 60 % des cas, métastases dans 20 % des cas avec une prédominance pour le poumon.

Biologie : thyroglobuline élevée, calcitonine et ACE normaux.-Le Diagnostic est histologique quand l’exérèse est possible,-Ana path :Macroscopie :remaniements nécrotiques et hémorragiques,Microscopie : l’aspect typique est celui de nappes pseudo épithéliales de

grandes cellules fusiformesL’immuno histochimie est parfois fondamentale pour le différencier d’un

d’un carcinome médullaire à petite cellules sans amylose ou d’un LMNH.

-Pc et évolution : gravité extrême, la survie moyenne est < à 3 mois.

4-Les métastases thyroïdiennes des cancers à distance :Rares, La fréquence des métastases symptomatiques est comprise

entre 2.8 et 7.5 % de l’ensemble des cancers thyroïdiens ( mais remonte à 26.4 % lors des autopsies des patients porteurs de cancer).

-Sous forme de nodule isolé, de GMN ou de thyroïdite sub aigue.

-Les tumeurs primitives les plus fréquentes sont celles de bronches et des reins, plus rarement :cancers digestifs, génitaux, pancréas, mélanomes malins..

-Le Diagnostic est parfois réalisé à la cytoponction, ou à la biopsie, mais le plus souvent c’est l’étude ana path d’une thyroidectomie, parfois l’immuno marquage est nécessaire pour différencier par ex un carcinome vésiculaire primitif de la métastase d’un adénocarcinome rénal ou d’un carcinome canalaire du sein.

5- LMNH:5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections

thyroïdiennes malignes, son incidence est multipliée par 67 si il existe des lésions de thyroïdite de Hahsimoto.

-Age moyen de découverte 60 - 70 ans avec nette prédominance féminine.

-CDD tumeur thyroïdienne rapidement évolutive, plus souvent nodulaire que diffuse volontiers douloureuse et responsable d’un syndrome compressif, dans 20 % des cas des adénopathies cervicales satellites sont retrouvées lors du premier examen.

-Diagnostic confirmé dans 75 % des cas à la PAF ou plus rarement d’emblée à la biopsie percutanée, la biopsie chirurgicale est ensuite réalisée pour définir le type de lymphome et arrêter la conduite thérapeutique.

-biologie :hyper, mais surtout hypothyroidie (Hashimoto)γ pathie monoclonale surtout si Hashimoto.

6- Sarcomes : exceptionnels, malignité extrême.

C- cytoponction douteuses:

Il est recommandé de refaire la ponction à l’aiguille.Si le résultat est non concluant ou indéterminé, il faut alors exciser le nodule afin d’exclure un cancer.

VI- Conclusion :

La difficulté pour le clinicien face à un nodule thyroïdien est d’identifier le petit nombre de patients avec une pathologie néoplasique afin d’éviter une chirurgie inutile pour plus de 90% d’entre eux.

L’échographie et la cytoponction sont les deux examens qui ont rendu le tendem nodules – cancer thyroïdien mieux pris en charge; ainsi que de respecter les lésions bénignes.