EntrevistaDra.María Galindo Izquierdo“La investigación básica es un componente fundamental del médico”

Escuela del pieCursos en Internet a través dela Universitat Oberta de Catalunya

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■ Abbott ■ Ibáñez&Plaza ■ Novartis ■ Pfizer ■ Schering Plough■ Vita ■ Wyeth ■ Zambón

Editor: Dr. Fco. Javier Ballina García

Consejo Asesor: Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. EliseoPascual Gómez, Dr. Fco. Javier PaulinoTevar, Dr. Pere Benito Ruiz, Dr. JesúsTornero Molina.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José LuisFernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comlosreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Neografis S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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Sociedad Española de Reumatología

La gota es enfermedad de ricos, las varices son achaques de mujeres,las enfermedades reumáticas son cosa de viejos.... He aquí tres boto-nes de muestra de los tópicos que todavía rigen en grandes sectoresde la opinión pública, siempre dada a simplificar lo complejo y a eti-

quetar lo heterogéneo. Saliendo al paso del estereotipo enlo que se refiere a los reumatismos, hemos querido prestarespecial atención en este número de la revista a la artritisidiopática juvenil (AIJ), una de las enfermedades reumáti-cas más frecuentes de las que también aquejan, por des-gracia, a la infancia y la adolescencia.

En el amplio reportaje dedicado al tema se alude a queun uno por mil de la población menor de 16 años estaríaafectada por los trastornos reumáticos que aquejan nosólo al aparato locomotor, sino a un amplio espectro deórganos como piel, ojos y vasos sanguíneos. La pirámidede población española viene a situar en un 20-22% el seg-mento menor de 16 años, lo que nos hablaría de unos8.000 niños afectados por reumatismos.

Los síntomas presentan, del mismo modo, una ampliavariedad incluyendo dolor e inflamación de las articulacio-

nes, erupciones de la piel, fiebre,aumento del tamaño de los gan-glios, inflamación de los ojos, cansancio, retraso enel crecimiento… En lo que respecta a la AIJ, un30% de los niños portará durante más de unadécada la cruz de la enfermedad y una cifra similarpresentará secuelas.Por fortuna,como se recuerdaen el trabajo dedicado al tema, los nuevos trata-mientos pueden modificar el curso de la enferme-dad y mejorar sobre todo la calidad de vida.

En lo que se refiere al tratamiento, el Dr. LópezRobledillo, expresa con un imagen certera que eltratamiento integral del niño y adolescente debeser “un traje a medida”. Una vez más la estrecharelación médico-enfermo aparece en la especiali-dad reumatológica como fundamento de una

terapia eficaz, para la que, en este caso, será condición imprescindible elconocimiento de las características del niño, la gravedad de su enfermedad,el entorno familiar y social, la disponibilidad de recursos de rehabilitaciónpróximos a su domicilio, o la accesibilidad a la consulta de reumatologíacuando tiene problemas, entre otros factores.

Un incremento en la información y en el mejor diagnóstico de la pato-logía ha fomentado en los últimos años su detección precoz y, en conse-cuencia, un abordaje en los estadios tempranos y un mejor pronóstico parael futuro.

La estrecharelación médico-enfermo vuelve aaparecer en lareumatologíainfantil como

fundamento deuna terapia eficaz

Mayorinformación y

mejordiagnóstico de

la artritis juvenilhan potenciadoen los últimos

años sudetección

precoz

Enfermedades tambien de niños

2 Sumario / Los Reumatismos / septiembre-octubre 2004 / Nº 7 / AÑO 2

19Formación Escuela del pie · Conocermás para una mejor marcha. Cursos enInternet a través de la UOC.

22Estudio Estudio AR · Primer estudiosociológico integral sobre artritis que serealiza en nuestro país.

27Asociaciones Estudio calidad de vidaHasta un 27% de los afectados por doloresreumáticos no visita nunca al médico...

29Bibliografía ComentadaArtritis reumatoide · E. de Behçet · AR ycervicales · Sjögren · Osteoporosis.

35Respuestas al BuzónLumbalgia · Consentimiento informado · AR ·Resonancia · Infiltraciones en niños con artritis...

41Noticias Aprobación Remicade UE·Colecoxib y seguridad cardiovascular · Enbrelmás metotrexato mantiene la inhibición...

45Humanidades Dr. Jordi CarbonellVeranoen Manhattan, del Premio NobelIsaac Bashevis.

46Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: Nueva web de la SER ·Reumatología en Vall d´Hebrón · Reumaped.

1Editorial Enfermedades también deniños La gota es enfermedad de ricos, lasvarices son achaques de mujeres...

3Entrevista Dra. María Galindo IzquierdoFacultativo especialista del área del Serviciode Reumatología H. 12 de Octubre.

7Reportaje Artritis idiopática juvenilCuando la artritis no aguarda. Afecta a 1 decada 1000 menores de 16 años.

17· Tratamiento

Nuestra PortadaLa imagen, al tiempo amable eimpactante de una muñeca articulada,sirve de referencia al reportaje quedescribe el aquí y ahora de unaenfermedad reumatológica condramática presencia en nuestrasociedad: la artritis juvenil idiopáticao crónica. Un mejor conocimiento ylos progresos en el diagnóstico hanincrementado la estadística enrelación con esta patología de grancalado social y abierto nuevasperspectivas a su tratamiento. A ello contribuye decisivamente lainvestigación que meritoriamentedesarrollan profesionales como la Dra.Galindo Izquierdo, que protagoniza laentrevista de este número, y tambiénvaliosas iniciativas de formación comola que representa la Escuela del Pie.

3Entrevista / Dra. María Galindo IzquierdoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

LA DRA. María Galindo Izquierdo madrileña, treintaytantos años, es facultativo especialista de área (FEA) del Servicio deReumatología del 12 de Octubre y lleva diez años ejerciendo en la reumatología. Recuerdacomo una de las peores etapas de su vida las ocho semanas que estuvo preparando el MIR.Cuando lo inició no estaba segura de qué iba a escoger, pero pronto se inclinó por estaespecialidad, “por la cantidad de enfermedades diferentes que incluye, sobre todo lasinflamatorias, todo un reto”.

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DR. MARÍA GALINDO IZQUIERDOFACULTATIVO ESPECIALISTA DE ÁREA DEL SERVICIO DE REUMATOLOGÍA H. 12 DE OCTUBRE

“La investigación básica es un componente fundamentaldel médico

4Entrevista / Dra. María Galindo Izquierdo

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

¿Lo peor de la especialidad?.La sobrecarga que existe,como en toda la SanidadPública, la sensación deque no puedes hacer al cienpor cien lo que deberías,

dedicar más tiempo a ciertos enfer-mos, a determinadas enfermedades,porque el sistema no te lo permite”.

La doctora María Galindo terminóla residencia en el 97 y, después deunos meses en el paro, consiguió uncontrato de guardias en urgencias enel Hospital 12 de Octubre de Madrid.Cuando se jubiló el doctor Castillo y eldoctor Gómez Reino se fue a Galicia,donde había unas plazas vacantes,consiguió un contrato permanente.

“No tenía especial vocación porninguna especialidad en concreto,pero al estudiar la reumatología ya mehabía gustado. Sin embargo, no escomo me la imaginaba, es muchomás amplia. Además, en los últimosaños hemos asistido a un avanceespectacular con los nuevos fárma-cos. Si tuviera que empezar volvería aescoger reumatología.”

-¿Crees que la especialidad estásuficientemente reconocida por lapoblación?

-Creo que todavía cuesta asumirque el médico de huesos también esel reumatólogo, y no sólo el traumató-logo. No obstante, en los últimos añosla especialidad va siendo más conoci-da y más demandada; por eso tene-mos cada vez listas de espera más lar-gas.

CLÍNICA E INVESTIGACIÓN

La jornada de la doctora Galindocomienza hacia las 8 de la mañana; lalabor de práctica clínica asistencialdura hasta las 14-15 horas. Dos tardesa la semana tiene consulta fuera delhospital, y las otras tres las dedica a lainvestigación.

-¿Cuáles son las patologías quemás se ven en consulta?

-Vemos mucha osteoporosis ymucha patología degenerativa. En elcaso de la artrosis, por ejemplo, unavez instaurado el tratamiento, pode-mos derivar al apaciente a atenciónprimaria para que siga la terapia. Perono podemos hacer lo mismo con oste-oporosis, porque el médico de prima-

ria no puede solicitar desintometrías.También vemos artritis reumatoide,fibromialgia, lupus…

La fibrosis de la esclerodermia esla primera línea de investigación de ladoctora Galindo, “una patología conmuy escaso número de enfermos ”.Sin embargo, su campo de investiga-ción se ha ampliado a otras patologí-as,”porque también se ha ampliado el

“A la población todavía le cuesta asumir que elmédico de huesos también es el reumatólogo”

5Entrevista / Dra. María Galindo IzquierdoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

“Gran parte de la riqueza sanitaria se mide por la capacidad de investigar, pero enEspaña vamos muy retrasados pues no existe la figura del investigador a secas”

“Hacen falta más reumatólogos, estamos por debajo del número necesario por habitante”

grupo del laboratorio. Ahora somosocho personas, entre ellas el doctorRamírez, biólogo, que trabaja en tera-pia génica”.

-¿Y cuáles son esas líneas de inves-tigación?

-Trabajamos sobre todo en artritisreumatoide, en mecanismos de apop-tosis, fibroblastos, modelos de angio-génesis… Estamos intentando poner apunto un modelo transgénico deexpresión de ciertas quimioquinas yver cómo se comportan, pero nohemos dejado de lado la fibrosis de laesclerodermia. Un poco de todo den-tro del tiempo del que disponemos.

-Si tuvieras que elegir entre clínicao investigación…

-Me quedaría con investigación.Es una maravilla. Al principio es difí-cil, pues como médico no estás acos-tumbrado a trabajar con las técnicasdel laboratorio. Pero una vez que tefamiliarizas con ellas, el tema teengancha. Creo que es un comple-mento básico, por el que todo médicodebería pasar alguna temporada. Ello,a pesar de que no es un trabajo reco-nocido oficialmente. Tampoco esremunerado y es poco agradecido enel sentido de que haces una técnica yno ves el resultado inmediato.

MUCHO POR HACER

Reflexiona la doctora Galindo que enla especialidad todavía hay muchopor hacer y por conocer. “La investi-gación que hacemos es buena, peroestá limitada por el aporte económi-co. No se le da la importancia quedebería, tanto oficialmente, comodentro de la profesión médica. Creo

que gran parte de la riqueza sanitariase mide por la capacidad que tengasde investigar o de intentar avanzar enel campo de la medicina, pero enEspaña vamos muy retrasados porqueno existe la figura del investigador asecas. Hay que hacerlo a cambio detiempo libre, sin liberarse de acometerotro trabajo.”

-En los últimos años se ha observa-do un aumento de las ayudas, tantopor parte de la Administración, laSER, como de la industria…

-Efectivamente, ahora hay unasbecas del FIS que dan la opción deprorrogar la etapa de residente parahacer un proyecto de tesis, terminarun trabajo empezado, etc. Durante laresidencia también puedes rotar unosmeses en determinados grupos, tantodel país, como fuera. En este hospital,por ejemplo, nos vamos durante tresmeses a trabajar con grupos que estánllevando una línea de investigaciónsimilar, bien en España, o en cual-quier otro país. Poco a poco se nosabren más campos de actuación.

-¿Aconsejarías la reumatología afuturos especialistas?

-Por supuesto. Les diría que consi-deren la reumatología, que es unaespecialidad muy completa en la queaún hacen falta reumatólogos, ya queestamos por debajo del número nece-sario por habitante. Y, repito, si se han-cen especialistas en reumatología, queprueben también la investigación.

-¿Es importante la relación con otrasdisciplinas?

-Para mí es algo habitual, porqueen el Hospital siempre ha habido esa

relación, y es que la valoración delpaciente debe ser multidisciplinaria.

-¿Crees que falta un Plan Nacio-nal acerca de estas enfermedades?

-Es fundamental, porque algunasenfermedades pueden detenerse si sedetectan precozmente y para otras,aunque no tengan cura, como laartrosis, sí se pueden hacer campañasde prevención para evitar los factoresque aceleran el proceso: cambiaralgunos hábitos, evitar la obesidad, norealizar ejercicios bruscos, o cargarpeso, hacer ejercicio moderado…

-¿Los pacientes están suficiente-mente informados de las enfermeda-des reumáticas?

-La población del 12 de Octubrees una zona con muchos emigrantes,pero aún así están cada vez más men-talizados y demandan atención clíni-ca e información. Y si no la deman-dan, ahí debemos estar nosotros paraexplicarles la evolución de la enfer-medad y las opciones de tratamiento.

-¿Qué opinas de las medicinasalternativas?

-No las conozco. No sustituyen a lamedicina científica, pero tampococreo que sean dañinas. Supongo quepueden ayudar en determinadas enfer-medades y en determinados casos.

A pesar de la sobrecarga de traba-jo, la Dra. María Galindo está muysatisfecha. Y tiene la fortuna de vivir enuno de los barrios más bonitos deMadrid, al lado del Teatro Real. Fuerade la medicina le gusta es viajar, lamúsica, los toros (“esto no les agrada-rá a algunos”, comenta) salir muchocon los amigos, leer y estar con lafamilia, en especial con los sobrinos.

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7Reportaje / Artritis idiopática juvenilLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

Afecta a 1 de cada 1000 menores de 16 años

Cuando la artritis

no aguarda

DDe todas estas enfer-medades la más fre-cuente es la artritisidiopática juvenil(AIJ) -llamada tam-bién artritis crónica

juvenil- una enfermedad inflama-toria crónica que afecta funda-mentalmente a las articulaciones,pero también puede afectar aotros órganos y repercutir en elcrecimiento y desarrollo normaldel niño. Se calcula que un 30% de losniños permanece más de unadécada con la enfermedad y unacifra similar presenta secuelas.Sin embargo, los nuevos trata-mientos pueden modificar el

curso de la enfermedad y mejorarsobre todo la calidad de vida.

MÁS FRECUENTE EN LAS NIÑAS

La lesión inicial de la artritis es lainflamación de la membrana sino-vial (la membrana que protege ycubre los cartílagos), la responsabledel dolor, de la hinchazón y de lasensación de rigidez que se puedenotar por las mañanas. La inflama-ción aumenta el grosor de la mem-brana y produce mayor cantidad delíquido de lo normal, distendiendola cápsula y los ligamentos. Si lainflamación se mantiene y no sepone freno, puede hacer que el car-tílago adelgace o desaparezca, des-truyendo su función, es decir, el

rozamiento suave entre los huesos.Al igual que en el adulto, la artri-

tis idiopática juvenil es más fre-cuente en las niñas y comienzaentre el primero y cuarto año. No esuna enfermedad rara, se diagnosti-can 10 casos nuevos al año porcada 100.000 niños menores de 16años, por lo que aproximadamenteuno de cada mil niños en el mundopadece artritis crónica. No todas lasartritis son iguales, hay varios tiposcon características propias.

El origen es desconocido. Pue-den estar implicados factores genéti-cos (está asociada a los genes del sis-tema HLA) y también ambientales,tóxicos, hormonales, virus… produ-ciendo alteraciones autoinmunes.

Las enfermedades reumáticas también existen en la infancia y en laadolescencia. Se calcula que aquejan al uno por mil de la poblaciónmenor de 16 años. Son enfermedades que afectan al aparato loco-motor (articulaciones y músculos) y a otros órganos como la piel,ojos, vasos sanguíneos… con síntomas muy variados, como dolor einflamación de las articulaciones, erupciones de la piel, fiebre,aumento del tamaño de los ganglios, inflamación de los ojos, can-sancio, retraso en el crecimiento…

Reportaje / Artritis idiopática juvenilLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 20048

SÍNTOMAS QUE HAY QUE VIGILAR

Los síntomas principales son: dolor,hinchazón y aumento del calor enlas articulaciones, con rigidez ydificultad para realizar los movi-mientos.

■ Unas veces elcomienzo es lento,insidioso y progresi-vo. El niño cojea sinque se aprecietumefacción, otiene un cansanciofuera de lo normalque le obliga a dis-minuir la actividadfísica habitual. Losmás pequeños estánirritables y rehusancaminar y los mayo-res se sienten como“oxidados” allevantarse de lacama.■ Pero como notodas las artritis soniguales, en otroscasos el comienzo esbrusco y grave, conimportantes síntomas

generales, como mal estado general,fiebre alta, manchas en la piel, dolordifuso en brazos y piernas o inflama-ción en muchas articulaciones.■ Si la inflamación persiste en unasarticulaciones que están en creci-miento, altera su morfología defini-tiva y puede deformarlas si no setratan correctamente desde elcomienzo.

DIFERENTES TIPOS DE ARTRITIS

IDIOPÁTICA JUVENIL

Artritis sistémica. El niño tienefiebre persistente y manchas en lapiel, junto con dolor en las articula-ciones (artralgias). Es frecuente enniños menores de 5 años y afecta aambos sexos.

Comienza bruscamente con fie-bre alta en picos, es decir, subemucho por las tardes a 40º C y bajapor las mañanas durante bastantesdías, incluso semanas. Habitual-

mente el pico febril se acompañade una erupción característicade la piel, con unas manchasde color rosa-salmón devarios tamaños que apare-cen y desaparecen.

Se produce unaumento del tamañode los ganglios delcuello, de las axilasy de las ingles; asícomo del hígado y delbazo. Algunas veces se infla-man las membranas que rodean elcorazón y los pulmones.

Desde el primer día el niño tienedolores en los brazos y en las piernas(mialgias) o en las articulacio-nes (artralgias) que seacentúan cuando lafiebre es alta. Aveces no hay sig-nos de inflama-ción y la artritispuede aparecer días,semanas, incluso mesesdespués. Otros niños comienzancon artritis, con una o dos articula-

ciones inflamadas, o con muchasdesde el principio.

En esta fase el niño está muy enfer-mo y si tal estado se prolonga durantealgunas semanas, se encontrará pos-trado, pálido por la anemia, perderápeso y cada vez estará más débil.Necesitará ingreso hospitalario.

Poliartritis. Significa que desde elprincipio se inflaman muchas arti-culaciones (más de cuatro) sinmucha repercusión en el estadogeneral, aunque más adelante apa-rece cansancio, pérdida de apetito,debilidad muscular y dificultadpara realizar los movimientos.Afecta con más frecuencia a las

niñas de cualquier edad.Cuando hay muchas articulacio-

nes hinchadas, los pacientes adop-tan malas posiciones o posturasfijas más cómodas para protegersedel dolor y de la rigidez, es decir,que doblan las articulaciones dolo-rosas. Las rodillas pueden quedarrígidas en flexión, los tobillos pue-den dirigirse hacia abajo, las muñe-cas caídas y el cuello tiende a que-darse hacia delante y torcido. Sig-nos que hay que evitar y tratar ade-cuadamente.

Poliartritis con factor reuma-toide. (del tipo del adulto). Es lamenos frecuente (un 10%). La

La natación es uno de losmejoresdeportes; hay que evitaraquellos que producen“choques” en lasarticulacionescomo saltar,esquiar,montar acaballo

Cuando hay muchas articulacioneshinchadas, los pacientes adoptan malasposiciones o posturas fijas más cómodas

9Reportaje / Artritis idiopática juvenilLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

mayoría de afectadas son niñasmayores entre 11 y 14 años quecomienzan con síntomas inespecí-ficos, pero enseguida presentanuna poliartritis simétrica, es decir seinflaman las mismas articulacionesdel lado derecho y del izquierdo,fundamentalmente las muñecas,las pequeñas articulaciones de lasmanos y de los pies, y a veces lasrodillas, los codos y las caderas. Esfrecuente que el dolor se acompañede rigidez, sobre todo tras el repo-so.

Estas niñas tienen en su sangre el“factor reumatoide” como los adul-tos. Presentan una predisposiciónespecial a un daño importante delas articulaciones, por lo que esfundamental que se diagnostiquecuanto antes y se utilicen los fárma-cos más potentes y de larga acción.

Oligoartritis. Afecta a pocas arti-

culaciones (menos de 4). General-mente comienza entre los 2 y 3años, con más frecuencia en lasniñas. Este tipo de artritis no afectaal estado general del niño, perotiene un alto riesgo de producirinflamación en los ojos, por lo quees importante que sea regularmenteexplorado por un oftalmólogo.

Artritis con entesitis. Aparececon más frecuencia a partir de los10-12 años, y los pacientes son por-tadores del factor genético HLA-B27. Las articulaciones que más seafectan son las de las piernas: cade-

ras, rodillas, tobillos ydedos de los pies.

Es muy caracte-rística la infla-mación de las

zonas deunión del

hueso con lostendones y liga-

mentos. Lo más típicoes en los calcáneos, lo

que produce dolor en lostalones al iniciar la marcha.

Estas lesiones se pueden detectarpor las radiografías.

También aparece un problemaocular, los ojos se ponen rojos ydolorosos. El tratamiento para estainflamación es muy eficaz.

Artritis con psoriasis. Lasdos enfermedades juntas son pocofrecuentes en la infancia, pero pue-den afectar a niños de 8 a 10 años.Es característico que primero seinflamen las pequeñas articulacio-nes de los dedos y luego se afectenlas uñas y por último la piel.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en los sínto-mas que cuenta el niño o sus

padres, en la exploración física delpaciente y en los resultados de losanálisis de sangre y orina, de lasradiografías y de otras pruebas.

Las alteraciones ana-líticas como la anemia yla velocidad de sedimen-tación elevada, indicanla presencia, pero no lacausa, de la inflamación.■ El factor reumatoide,que se encuentra en lamayoría de los adultoscon artritis reumatoide,raramente se ve en losniños y sólo se presentaen el grupo de poliartri-tis tipo del adulto.■ Otra alteración analíti-ca que se puede encon-trar son los llamadosanticuerpos antinuclea-res, que son muy fre-cuentes en las niñas conuveítis anterior crónica(inflamación en los ojos).■ En ocasiones el reumatólogonecesitará sacar líquido sinovial dealgunas articulaciones inflamadas,para analizarlo al microscopio yrealizar cultivos en el laboratorio.■ Las radiografías y ecografías delas articulaciones se realizan paradescartar otras enfermedades en los

huesos y para valorar el grado deevolución de la artritis.■ Por lo general, sólo el niño con eltipo de artritis sistémica necesitaingresar en el hospital, ya que esnecesario realizar más pruebas(ecocardiograma, hemocultivos,estudio de la médula ósea…) parahacer el diagnóstico definitivo.

EVITAR LAS DEFORMIDADES

Aunque es una enfermedadimportante, la mayoría de los

Otraalteración

analítica quese puedeencontrar

son losllamados

anticuerposantinuclearesque son muy

frecuentes en las niñas

Por lo general, sólo el niño con artritissistémica necesita ingresar en el hospital,ya que es necesario realizar más pruebas

10 LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

niños tendrá una vida normal yserán independientes de adultos.La mitad de los niños con artritissistémica se recupera en meses,después de tener varios brotes defiebre y otros síntomas graves,pero en la otra mitad la dolenciaes más agresiva, y persiste duranteaños la inflamación en muchasarticulaciones, quedando secue-las irreversibles y repercutiendonegativamente en el crecimiento ydesarrollo del niño si no recibetratamiento adecuado.

TRATAMIENTOS INDIVIDUALES

El tratamiento ha de instaurarse lomás precozmente posible y cadaniño tiene que ser consideradoindividualmente, por lo que la tera-péutica va a tener distintos nivelesde intensidad, dependiendo deltipo, del momento y de la gravedadde la enfermedad.■ El tratamiento, además de los fár-macos, las medidas generales, losejercicios y los cuidados posturales,incluye la educación del niño y delos padres, así como la colabora-ción de todas las personas de suentorno.■ La alimentación debe ser normaly equilibrada en hidratos de carbo-no y proteínas, proporcionando elaporte calórico necesario para eldesarrollo de los músculos. El cal-cio de la leche es importante paramantener la fuerza de los huesos.No hay que excluir ningún alimen-to de la dieta. El niño no debe estar

grueso, porque se acumula sobrelas articulaciones más peso del quepuede soportar.■ Quedarse todo el día en la camasólo está indicado en los periodosen los que el niño está muy enfer-mo, aunque necesitará periodosde reposo más largos, y a interva-los más frecuentes que sus compa-ñeros.■ La forma más correcta de hacer elreposo en esta enfermedad, es conlos brazos y las piernas estirados,para que las articulaciones manten-gan su postura correcta. Si las cade-ras están afectadas, es convenientedescansar boca abajo durante mediao una hora al acostarse, para queestas articulaciones se pongan dere-chas con su propio peso.■ El colchón debe ser duro y laalmohada baja para que la espaldaadquiera su postura normal.

A veces se necesitan férulas dedescanso para ayudar a mantener

las articulaciones en buena posi-ción durante el sueño, especial-mente en las muñecas y en las rodi-llas. Si los tobillos también estánafectados, las férulas tienen queincluir el pie.■ Los ejercicios son necesariospara mantener y mejorar la funciónarticular y la fuerza muscular. Lospuede realizar el propio niño, obien le puede ayudar otra persona.También puede realizar ejerciciosisométricos que consisten en con-traer un determinado músculodurante unos segundos, sin moverla articulación inflamada.

Durante la fase aguda de laenfermedad los padres le puedenayudar a realizar un programa deejercicios, según indique el espe-cialista.■ El niño con artritis debe aprendera nadar lo antes posible, ya que esuno de los mejores ejercicios pararelajar los músculos y mover lasarticulaciones más fácilmente. ■ Cuando se afectan las caderas ylas rodillas y el niño no quiereandar, el triciclo y la bicicleta sonmuy útiles para mantener la movili-dad articular sin forzar las articula-ciones inflamadas. Hay que evitarlos deportes que producen “cho-ques” en las articulaciones, comosaltar, esquiar, montar a caballo…■ El calor húmedo alivia el dolor, lahinchazón y la rigidez de las articu-laciones, por lo que es muy útil queel niño reciba un baño de aguacaliente, por la mañana y por latarde.

GRUPOS DE FÁRMACOS

Antes o después se aplican las infil-traciones con corticoides en el tra-tamiento de la AIJ, especialmentecuando están inflamadas pocasarticulaciones y en especial la rodi-lla. En los pequeños se realiza bajosedación en quirófano.

El enfoque del tratamiento de laAIJ, especialmente la del tipo poliarti-cular, es similar al tratamiento de la

El calor húmedo aliviael dolor, la hinchazón yla rigidez de lasarticulaciones, por loque es muy útil que elniño reciba un baño deagua caliente, por lamañana y por la tarde

Reportaje / Artritis idiopática juvenil

11Reportaje / Artritis idiopática juvenilLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

artritis reumatoide del adulto. El obje-tivo principal del tratamiento es eldesarrollo normal del niño e intentarcon los tratamientos disponibles eli-minar la inflamación articular, puestoque es la inflamación mantenida laque puede dejar secuelas. Para ello,contamos con diversos grupos de fár-macos. Según el caso se pueden utili-zar en monoterapia, aunque con fre-cuencia se precisa el tratamientocombinado.

Del grupo de los antinflamato-rios, están autorizados para su uso enla edad infantil ibuprofeno, naproxe-no, tolmetín e indometacina. Se utili-zan para controlar la inflamación, eldolor y la rigidez matinal a cortoplazo, pero que no evitan la progre-sión de la enfermedad. La dosis sedebe ajustar siempre al peso del niño.Se usan especialmente en el inicio dela enfermedad y para el control deldolor y la rigidez articular. En generalson bien tolerados, aunque se debetener en cuenta que no evitan la pro-gresión de la enfermedad por sí solos.

Los corticoides (prednisona, defla-zacort, etc) tienen una acción antiin-flamatoria muy potente. Sin embargo,se deben utilizar con precaucióndado que su uso durante un tiempoprolongado puede provocar descalci-

ficación y retraso del crecimientoentre otros efectos secundarios. Sonmuy útiles por vía oral y a dosis redu-cidas para el tratamiento inicial delcontrol de los síntomas, mientrashacen efecto los fármacos llamadosinductores de remisión, como elmetotrexato. Para el tratamiento demanifestaciones sistémicas y cuadrosgraves se utilizan, a dosis altas por víaintravenosa durante varios días.

En el manejo de la presencia o lapersistencia de artritis localizada en

pocas articulaciones, especialmentela rodilla, se utilizan los corticoides eninyección con muy buenos resultadosy con la técnica adecuada, apenasefectos secundarios. En niños peque-ños se aconseja la sedación mientrasse realiza la punción articular.

Sin duda, desde la década delos 90, de los fármacos denomina-dos modificadores de la enfermedado inductores de remisión, el princi-pal es el metotrexato en dosis únicasemanal por vía oral o subcutánea.Un número importante de los niñoscon AIJ van a responder a este fárma-co. La sulfasalacina se suele utilizaren los niños varones con espondilo-

artropatía asociada al antígeno HLA-B27. El resto (hidroxicloroquina,ciclosporina A), se usan ocasio-nalmente en el ACJ.

Desde hace pocos años, para losniños con enfermedad refractaria aestos fármacos, se dispone de los nue-vos agentes biológicos, inhibidores dela citocina TNF. En la edad infantilestá aprobado para su uso Etanercept,en dos dosis subcutánea semanal, conmuy buenos resultados.

En la actualidad se llega al trata-miento quirúrgico en la AIJ en conta-das ocasiones. En esos casos se actúapara evitar la rigidez articular, espe-cialmente en articulaciones de carga.En casos con secuelas funcionalesimportantes en caderas o rodillas, se

puede plantear el uso de prótesis enniños más mayores. No hay que olvi-dar el uso de férulas correctoras enépocas de actividad inflamatoria ymantener un adecuado balance mus-cular con fisioterapia adecuada.

La rehabilitación en muchoscasos debe ser indicada paralela-mente a la evolución de la enferme-dad -algunos centros cuentan conprogramas de protección articular-.Se trata de enseñar habilidades nor-males para que las articulacionessufran menos, acciones fáciles comoleer con atril, abrir objetos sin forzarla muñeca, adoptar posturas que nodañen las articulaciones…

Del grupo de los antinflamatorios, estánautorizados para su uso en la edad infantilibuprofeno, naproxeno, tolmetíne indometacina

En contadas ocasiones se llega al tratamientoquirúrgico en la AIJ. En esos casos se actúapara evitar la rigidez articular

17Reportaje / TratamientoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

DR. JUAN CARLOS LÓPEZ ROBLEDILLOREUMATÓLOGO PEDÍATRICO HOSPITAL NIÑO JESÚS DE MADRID

“El tratamiento integral en niños y adolescentes debe ser un traje a medida”

EEl doctor J. Carlos LópezRobledillo, reumatólogopediátrico del HospitalNiño Jesús de Madrid,señala que el tratamientointegral del niño y ado-

lescente debe ser “un traje amedida”, y que los efectos secun-darios de los fármacos que reper-cuten sobre su aspecto físico sonlos peor llevados. Destaca tam-bién el avance que ha supuesto eltratamiento biológico con más deun 70% de respuesta clínica satis-factoria, en la artritis idiopáticajuvenil.

-¿Qué quiere decir concreta-mente con un “traje a medida”?

-La terapia dependerá de lascaracterísticas del niño, de la gra-vedad de su enfermedad, delentorno familiar y social, del cole-gio, de la disponibilidad de recur-sos de rehabilitación próximos asu domicilio, o de la accesibilidada la consulta de reumatologíacuando tiene problemas, entreotros factores.

-¿Son pacientes cumplidoresde la terapéutica?

-Pensamos que sí, pero todoslos tratamientos de enfermedadescrónicas presentan diferentes gra-dos de adherencia o cumplimien-

to, habida cuenta además de lacoexistencia de tratamientos alter-nativos o complementarios noprescritos por los reumatólogospediátricos. En cuanto a otras

medidas generales, las que másdificultad pueden entrañar son lasférulas de miembros, para evitar oreducir contracturas articulares,más frecuente en niños pequeños.

-¿Qué efectos secundariospueden tener los fármacos ycómo los aceptan?

-Todos los tratamientos queempleamos tienen un riesgo y unbeneficio que se debe exponer alos pacientes (por lo general a lospadres) y decidir conjuntamente.

Por lo general los efectos secun-darios que repercuten sobre elaspecto físico, sobre todo si sonadolescentes o preadolescentes,son los peor llevados, como elexceso de vello (hipertricosis) queproduce la ciclosporina o los glu-cocorticoides; el sobrepeso y elaspecto redondo de la cara por

“ Los efectos secundarios que repercuten sobre el aspecto físico, sobre todo si son adolescentes o preadolescentes, son los peor llevados”

18Reportaje / Tratamiento

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

los glucocorticoides. Por estemotivo conviene utilizarlos en lamenor dosis posible durante elmenor tiempo necesario. Lamayoría de los efectos conotros fármacos son más omenos transitorios, comosucede con la alopecia porciclofosfamida.

TERAPIAS BIOLÓGICAS,

AVANCE IMPORTANTE

-Las nuevas terapias biológi-cas ¿se consideran aplicablesen niños?, ¿cuál es la expe-riencia?

-Las terapias biológicassuponen un avance impor-tante en el manejo de losniños con artritis idiopática juve-nil que presenten inflamación arti-cular persistente o progresiva, y

que no respondan a fármacoscomo el metotrexato (o no lo tole-ren). La experiencia es positivacon etanercept (el único aprobado

hasta la fecha para uso en niños),de tal manera que más de un 70%presentan respuesta clínica satis-

factoria y, además, muy prontouna vez iniciado el tratamiento.

-¿Cuándo se recurre a inter-venciones quirúrgicas?

-Por lo general poco. Serealiza cuando hay contrac-turas articulares importantesque no responden a otrasmedidas y en este caso seprocede al “release” o libera-ción de partes blandas próxi-mas a la articulación, comotendones o inserciones mus-culares. En otras ocasiones serealiza cirugía para realineardedos de pies mediante oste-otomías correctoras. Tam-bién se recurre a la cirugía,

pero excepcionalmente, para elrecambio de una articulación enadolescentes.

SSegún la Doctora JuanaSanpedro, jefe de secciónde Reumatología del H.Virgen de la Salud deToledo, el principal sín-toma por el que el niño

acude a las consultas de reumato-logía es por un trastorno de deam-bulación. “El dolor no es un granproblema en esta etapa, es másbenigno que en la edad adulta”.

Señala que se ha observado enlos últimos años un incremento decasos de artritis idiopática juvenil,“alrededor de un 30%, pero partede este incremento es probableque sea por la mayor información

que hay sobre la enfermedad”.Más frecuente en niñas, “se

observa por igual en todos los esta-mentos y no influyen en ello elclima, la alimentación o sus activi-dades”

-¿Cómo reaccionan los padresal conocer la enfermedad de suhijo?

-La primera reacción es de sor-presa, pero no de rechazo. La enfer-medad va a condicionar parte desus vidas, más la de los padres quela de los niños, al saber que tieneuna enfermedad crónica y que va a

necesitar muchas revisiones perió-dicas. Los especialistas tratamos deque les afecte lo menos posibles,aunque en la familia hay una ten-dencia a tenerlos muy protegidos.

Según esta especialista, la artri-tis juvenil puede afectar al creci-miento y desarrollo del niño. “Alllegar a la edad adulta, va a remitiro a evolucionar a una artritis deadulto. También pueden quedarsecuelas. Afortunadamente en laactualidad ya no se ven deformi-dades por esta enfermedad, yaque disponemos de más armasterapéuticas para intervenir deforma más precoz.”

DRA. JUANA SANPEDROJEFE DE SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD DE TOLEDO

“El dolor reumático es más leve en los niños”

Las terapias biológicassuponen un avance

importante en el manejo de los niños con artritisidiopática juvenil quepresenten inflamaciónarticular persistente o

progresiva

19Formación / Escuela del pieLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

DDesde hace tres añosla Escuela del Pierealiza diversoscursos con el obje-tivo de difundir losconocimientos

actualizados clínicos y terapéuti-cos, es decir, médicos, quirúrgi-cos y ortopodológicos, en lapatología del pie, en el ámbitode las enfermedades del apara-to locomotor. En ellos intervie-nen diversos especialistas,reumatólogos, cirujanosortopedas, pediatras, podó-logos, y técnicos ortopedas,que son considerados refe-rentes en esta patología.

En estos cursos se ha tra-tado de difundir un mayorconocimiento en la anato-mía y biomecánica del pie,en su exploración física y estu-dio de la marcha, en las explo-raciones complementarias, así

como en losavances de los grandessíndromes en la patología de esteárea anatómica y sus tratamientos.

Según datos de esta Escuela,aunque el 40% de las patologíasdetectadas afectan por igual a hom-bres y mujeres, existen factorescolaterales, como la altura y laforma del tacón, que determinan engran medida los trastornos del pieentre las mujeres. Ocho de cadadiez casos relacionados con las

patologías del antepié, se han regis-trado en las mujeres, debido a lasobrecarga que se produce en lazona al caminar con tacones.

Las patologías más frecuentesson los trastornos estáticos conafectación de partes blandas, quecondicionan las durezas y las callo-sidades, la artrosis y la artritis.

cursos en internet a través de la página web de la universitat oberta de catalunya

Escuela del pieconocer más para una mejor marcha

La mayoría de lasenfermedades delantepié se observanen mujeres, debidoa la sobrecarga quese produce en lazona al caminar contacones

20Formación / Escuela del pie

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

CONOCER MEJOR EL PIE

-La mayoría de los españoles–comenta el Dr. Pere Benito- lle-gan a sufrir trastornos en el pie,síntomas importantes pero quesiguen siendo considerando“menores” y que podrían reducir-se mediante una mayor compren-sión de la biomecánica y patologíaasociadas a esta parte del cuerpo.El mejor conocimiento de losmateriales ortésicos (plantillas),ortopédicos y de calzado, juntocon la detección precoz de las

causas anatómicas del dolor, hanevitado, en muchos casos, la afec-tación de las zonas blandas.

Según este especialista y coor-dinador del curso junto con el Dr.Ramón Viladot, “existe un grandesconocimiento de la patologíadel pie, quizá porque las dolenciasmás frecuentes (durezas y callosi-dades, derivadas de malos apoyos)no están cubiertas por la SeguridadSocial”. “Iniciativas como ésta -añade- son útiles para que los pro-fesionales conozcan la patologíadel pie y promuevan campañassanitarias relacionadas con su cui-dado.”

-¿Desde cuándo hay que vigilarposibles anomalías?

-El pie debe observarse desdeque comienza la marcha. Esto noquiere decir que a partir de pocomás de un año deba acudirse almédico. Los niños al iniciar la mar-cha tienen un pie aplanado, quepuede durar más o menos tiempo

(pie plano laxo infantil), y que pro-gresivamente va reduciéndose. Aúnasí, los niños es difícil que expresenmolestias. Antes veremos una mar-cha anómala, un cansancio excesi-vo, una limitación en su actividadfísica, etc. Esas serían indicacionesde consulta. Por otro lado, en laedad adulta la presencia de moles-tias de cualquier tipo, la apariciónde helomas (duricias), callosidades,deformaciones del calzado, sontambién motivo de consulta. Men-ción aparte merecen ciertas enfer-medades endocrino-metabólicas,como puede ser la diabetes, o neu-rológicas, en que el pie es un áreadiana de esta patología. Por logeneral, los médicos especialistasya tienen un especial interés en sucuidado.

-¿A quién corresponden lasenfermedades del pie?

-Lo ideal sería que la formacióndel médico generalista fuera sufi-ciente para detectar esta patología.Lamentablemente no es así, y sonlos podólogos y con menor fre-cuencia los médicos reumatólogosy traumatólogos los consultados.En mi opinión habría de ser elmédico internista del aparatolocomotor, el reumatólogo, el quedebería hacer el primer diagnósti-co, y a partir de ahí remitir, en loscasos que así fuera requerido, aotro especialista de referencia.

EL PAPEL DEL CALZADO

-Un calzado inadecuado, duran-te muchos años, ¿puede llegar a pro-

ducir artrosis, o artritis en los pies?-Un calzado inadecuado

puede exacerbar las molestias decualquier enfermedad reumática.Las artritis no son desencadenadaspor este motivo. Respecto a lasartrosis, el tema ha sido muy con-trovertido. También en este casoes probable que haya una predis-posición genética y que el deto-nante sea una mala función de lasarticulaciones del pie, por ejem-plo por el calzado, en unos piesmorfológicamente predispuestos.

-La moda del calzado, por logeneral, ¿no es saludable?

-La moda suele seguir patronesestéticos y no anatómicos ni fun-cionales. Aún así, hemos sido tes-tigos de diferentes tendencias, queen ocasiones han ayudado a la

función articular y otras no. Casisiempre ello ha sido fruto del azar.

-¿Cuál es el factor más negati-vo?, ¿el tacón?, ¿la puntera muyfina y estrecha?, ¿muy bajos?.

-La forma del zapato ideal va adepender casi siempre del pie queencierra. De todos modos y deuna forma general, el pie debeestar recogido pero no apretadopor el calzado. La mayoría de lapoblación lleva una talla insufi-ciente. Deben quedar unos doscentímetros hasta la puntera, losdedos deben poder moverse en suinterior, y el talón ideal deberíaser entre dos y seis centímetros, aser posible de base ancha. Lasuela debe ser flexible. Sabemosque el apoyo plantar repercute en

21Formación / Escuela del pieLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

las articulaciones superiores.Tobillos, rodillas y columna lum-bar pueden verse implicadas. Aúnsí, lo que probablemente puedeafectarlas más directamente es eltrastorno de la marcha que pordolor pueda producirse.

PIE INFANTIL:

UNA LENTA EVOLUCIÓN

En cuanto a los niños, se calculaque siete de cada diez tienen lospies planos cuando comienzan aandar (entre los 12 y los 14meses). Esta situación, que afectaa la marcha y a la dinámica delpie, es casi constante durante laprimera infancia, muy frecuenteen los niños más mayores y en un15% de los adultos.

La relajación de la musculatu-ra, la acumulación de grasa en labóveda planta o la existencia dealteraciones anatómicas, sonalgunos de los factores que pue-den provocar la aparición de estaafección en el pie infantil.

Los expertos aseguran que laconsulta pediátrica y el uso de uncalzado adecuado a cada etapade crecimiento son fundamenta-les para evitar alteraciones en lamarcha del niño o incapacidadesdurante la vida adulta.

El pie del niño comienza aconfigurarse a partir de los tresaños y se define completamenteentre los 8 y los 9 . Durante la pri-mera etapa de crecimiento, laplanta del pie es plana, dado queaún no se ha desarrollado el arcoplantar y, en su lugar, hay una

gruesa capa de grasa. Esta situa-ción inicial va evolucionando conel tiempo hacia un pie normal, unpie plano laxo (huella aplanada,talones hacia fuera) que normal-mente se corrige solo o, en algu-nos casos y debido a una altera-ción anatómica de los huesos,hacia un pie plano patológico.

A partir del momento en que elniño comienza a caminar va anecesitar un calzado adaptado, conun contrafuerte potente que eviteque los talones se desvíen haciafuera. La puntera ha de ser ancha,alta y reforzada para que cumpla sufunción de proteger los dedos deroces y pisotones y la suela flexiblea la altura de las articulacionesmetatarsofalángicas (las que permi-ten que el pie se flexione). Las botasque encorsetan el pie y el talón, noson las más recomendables.

PODRÁN SEGUIRSE

POR INTERNET

Hasta la fecha se han realizado 9cursos, tres por año, patrocinadospor la SER y la Asociación Espa-ñola de Medicina y Cirugía delPie, y que han sido acreditadospor la Comisión de FormaciónContinuada del Ministerio deSanidad y Consumo y por el Con-

sejo Catalán de Formación Conti-nuada con 3.6 y 5 créditos, res-pectivamente.

En la actualidad se está elaboran-do un módulo sobre la “Patologíadel pie”, que tiene como referenciaesta escuela, y que va a formar partedel Master en Reumatología de laSER, a través de la Universitat Ober-

ta de Catalunya (UOC). Los alumnosque aprueben el módulo tendránopción a realizar una período deprácticas en distintos hospitales deBarcelona, con especial dedicacióna la patología del pie en las enferme-dades del aparato locomotor.

A partir de ahora, las enseñan-zas teóricas podrán seguirse porInternet, a través de la UOC, y lasprácticas, voluntarias, se realiza-rán de forma presencial en Barce-lona. Durante su estancia losalumnos asistirán a diferenteshospitales de referencia para inte-grarse en la asistencia clínico-quirúrgica de los pacientes.

El patrocinio del curso corres-ponde a la SER y la AsociaciónEspañola de Medicina y Cirugíadel Pie, pero ello no habría sidoposible sin la colaboración desin-teresada del Área CientíficaMenarini, a través de la Funda-ción SER.

“Existe un gran desconocimiento de la patología del pie, quizá porque las dolencias más frecuentes

(durezas y callosidades, derivadas de malos apoyos)no están cubiertas por la Seguridad Social”

(Dr. Pere Benito, coordinador del curso)

22Estudio / AR

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

EEl primer informe socio-económico desarrolladoen nuestro país que integraa pacientes, médicos deatención primaria y espe-cializada y sociedad en

general, ha identificado las princi-pales deficiencias que existen en laatención a la artritis reumatoide yrecoge las demandas de los distin-tos colectivos implicados en laenfermedad.

El estudio, que cuenta con elapoyo de la Sociedad Española deReumatología (SER), ha sido pro-movido por la Liga ReumatológicaEspañola (LIRE) y ha contado con elpatrocinio de Abbott Laboratories.Según este primer informe, cercadel 70% de los médicos de aten-ción primaria desconoce algunosde los últimos avances que se hanregistrado sobre la artritis reumatoi-

de y sobre los últimos fármacos(terapias biológicas) disponibles.

Para el presidente de la SER,doctor Jesús Tornero, “sigue siendouna de las enfermedades olvidadasen nuestro país”, a pesar de queconstituye una de las patologíasmás incapacitantes. El 83% de lospacientes sufre dolores articulares,el 58% presenta articulacionesinflamadas y entre un 28% y un32% sufre además cansancio, rigi-dez matutina, malestar general ydolores difusos. Respecto a lasrepercusiones físicas y psicológi-cas, el 76% de los enfermos pade-ce, según el estudio, algún tipo deinmovilidad, siendo una de las pri-meras causas de incapacidad labo-ral y aislamiento. Una parte impor-tante de los pacientes reconocetener secuelas psicológicas y desta-can que muchas de las actividades

cotidianas se convierten en un pro-blema que les genera una situaciónde precariedad y dependencia queno es atendida.

DIAGNÓSTICO TARDÍO

Según el presidente de la LIRE, San-tos Yuste, “los enfermos siguen sien-do diagnosticados de forma tardía;la derivación del médico de aten-ción primaria al especialista tam-bién se prolonga en el tiempo; elseguimiento de la enfermedad seencuentra con la traba de la falta decontacto entre especialistas y aten-ción primaria; y no existe apoyopsicológico ni programas de apoyode rehabilitación o fisioterapia”.

Por ello, las reivindicaciones delos pacientes y familiares se con-centran en aspectos tanto socialescomo médicos. Reclaman másatención psicológica (un 14% de

Primer estudio sociológico integral que se realiza en nuestro país

Más de la mitad de los pacientescon artritis son diagnosticados deforma tardía

■ El 36% de la poblaciónconsidera que el responsa-ble del tratamiento es eltraumatólogo y el 62% elreumatólogo.■ La mayoría conoce losprincipales síntomas: dolore hinchazón, pero cerca del80% no es consciente deque puede causar inmovili-dad y depresión.■ Un porcentaje represen-

tativo de encuestados ase-gura sufrir la enfermedadpor lo que, según la infor-mación recogida, la preva-lencia de la AR entre losencuestados se situaría enel 3,6%. Según datos delestudio EPISER, la preva-lencia se encuentra en el0,5%, lo que refleja ladesinformación que existesobre la enfermedad.

■ El diagnóstico en la mayo-ría de los pacientes se reali-zó en un plazo no superior aun año, aunque el tiempodesde la aparición de lossíntomas hasta el diagnósti-co tiende a reducirse.■ Más de la mitad de losenfermos son tratados porreumatólogos, aunquemenos de la mitad lo fueronpor estos expertos.

■ Sólo un 20% de lospacientes cuenta con unfisioterapeuta y uno de cadatres realiza ejercicios tera-péuticos.■ La mitad de los enfermosha cambiado de tratamientoy en la mayoría de las oca-siones ha sido por la falta deeficacia del mismo paracontrolar los síntomas. ■ La mitad de los pacientes

Principales resultados del estudio

23Estudio / ARLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

los pacientes y un 40% de los médi-cos), una mejora en el acceso a téc-nicas de rehabilitación y fisiotera-pia (el 45% de los enfermos), unmayor número de especialistas (el41% de los pacientes) y un accesomás rápido a los mismos. Asimis-mo, demandan un seguimiento dela enfermedad por parte de losmédicos de atención primaria ysolicitan un mayor compromisohacia su problemática.

“En definitiva, perseguimos–puntualiza Santos Yuste- que laenfermedad sea tratada de unaforma integral que incluya tanto losaspectos médicos como sociales yasistenciales”.

LAS DEBILIDADES DEL SISTEMA

Para el doctor Tornero la reumatolo-gía y, en concreto, la artritis reuma-toide no recibe la atención sanitariaque debería en función de su preva-

lencia e impacto médico-social:“Una visión nihilista de la terapiade la enfermedad y la baja mortali-dad del proceso han influido deforma decisiva en el desconoci-miento que existe sobre ella y en elhecho de que haya sido relegada enfavor de otras especialidades. Pocossaben que esta enfermedad acortala vida de las personas que la sufreny que les incapacita para desarro-llar sus actividades normales con larepercusión económica que ellosupone.”

“En este sentido –añade el espe-cialista-, este estudio constituye unpunto de partida que señala lasdebilidades del sistema y haciadónde debemos dirigirnos.”

En una amplia mayoría de loscasos, el proceso del tratamiento seinicia en el médico de atención pri-maria y en los casos más avanzadossuele comenzar en el reumatólogo.Es en esta primera fase, hasta la pri-mera consulta, donde se producenya los mayores retrasos y más de lamitad de los pacientes muestran ungrado avanzado de la enfermedadcuando se produce el primer diag-nóstico y casi un 27% acude cuan-do la artritis reumatoide está avan-zada. Una vez realizado el diagnós-tico, que se hace relativamente rápi-do, el tiempo hasta la instauracióndel tratamiento es breve situándoseen menos de tres meses y no seaprecian diferencias entre médicosde primaria y reumatólogos.

son tratados con antiinfla-matorios no esteroideos y ensegundo lugar se encuen-tran los analgésicos.■ El 76% de los pacientessufren incapacidad con laslimitaciones que conllevanpara el desarrollo de activi-dades diarias.■ Los enfermos consideranque no están siendo apoya-dos y reclaman a las autori-

dades un aumento en lasinstalaciones y un incre-mento en el número de espe-cialistas.■ Un tercio de los pacientesllega a la consulta en los pri-meros momentos de la enfer-medad, otro tercio cuandoestá avanzada y un 27%cuando la artritis está muyavanzada.■ Al 46% de los pacientes

se les diagnostica de formacasi inmediata, mientrasque al 40% tras haber trans-currido un año desde la apa-rición de los síntomas.■ Los reumatólogos realizanuna valoración de la artritisreumatoide mucho másgrave que los médicos deatención primaria. ■ El 69% de los médicos deatención primaria descono-

ce las terapias biológicas.■ Además de los fármacoscomo tratamiento básico,los reumatólogos se decan-tan por la fisioterapia,mientras que los médicosgeneralistas por otras tera-pias alternativas, como bal-nearios y acupuntura.■ Los antiinflamatorios noesteroideos y los corticoidesson los más utilizados.

24 LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

En opinión de uno de cada cua-tro reumatólogos, el diagnósticoprecoz de la enfermedad represen-ta uno de los puntos clave paramejorar la calidad de vida y la aten-ción al paciente. El carácter inespe-cífico de los síntomas de la artritisreumatoide junto con la baja inci-

dencia de la enfermedad y la satu-ración de consultas, denunciadapor los médicos de atención prima-ria, se encuentran en la raíz de esteproblema.

UN CAMBIO RADICAL

EN EL TRATAMIENTO

En este estudio los médicos de aten-ción primaria denuncian su desco-nocimiento sobre los últimos avan-ces registrados en este campo y, enconcreto, sobre el tratamiento, que,según este colectivo, queda restrin-gido a los especialistas en reumato-logía.

Así las nuevas terapias biológi-cas son desconocidas por el 69%de los médicos de atención prima-ria. “Hoy en día podemos hablarcasi de un control de la enferme-dad –afirma el Dr. Tornero-. Las

nuevas terapias han abierto nuevasperspectivas de manera que, enpacientes diagnosticados y trata-dos de forma precoz, estamoslogrando detener la progresión dela enfermedad. El panorama tera-péutico es radicalmente distinto alde hace diez años. Sin embargo,

como hemos comprobado con losdatos de este informe sociológico,los médicos de atención primariapoco o nada saben de estas nuevasterapias y la amplia mayoría trata apacientes con antiinflamatorios noesteroideos y corticoides”. En opi-nión de este reumatólogo, “se debemejorar el entrenamiento y lacapacitación del médico de aten-ción primaria para que pueda reali-zar un diagnóstico precoz y, unavez establecido del tratamiento,trabajar en sistemas bidirecciona-les entre atención primaria y espe-cialistas.”

Según el presidente de la SER,gracias a los nuevos fármacos, “elgrado de incapacidad que producela artritis reumatoide tiene quereducirse drásticamente en los pró-ximos años”.

De izquierda a derecha, Santos Yuste y el Dr. Jesús Tornero

Estudio / AR

27Asociaciones / Campaña calidad de vidaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

una campaña de médico al paciente recorrerá varias comunidades ofreciendo charlas divulgativas

“Cambia dolor porcalidad de vida”

CCambia dolor por cali-dad de vida” es unainiciativa puesta enmarcha por ArthiritisAction Group (AAG),un comité multidisci-

plinar europeo para concienciarsobre el dolor y la Liga Reumatoló-gica Española (LIRE). Está avaladapor la Sociedad Española del Dolor(SED), la Sociedad Española deReumatología (SER), y la SociedadEspañola de Medicina Rural yGeneralista (SEMERGEN).

Según una encuesta realizadapor la AAG, uno de cada tres enfer-mos reumáticos padece dolor ensilencio, lo que deja patente que,en muchas ocasiones, los pacientesasumen el dolor como parte de suenfermedad o como “algo normal”a partir de una determinada edad.

“Entre las cuatro fuentes de dolorcrónico (oncológico, neuropático,isquémico y del aparato locomotor),el principal por su frecuencia es eldolor crónico del aparato locomotor,y la artrosis es la principal enfermedadreumática que produce dolor crónico,

seguida de las artropatías inflamato-rias y la fibromialgia”, señala el doctorJesús Tornero, presidente de la SER,quien añade: “Tenemos argumentoscientíficos para realizar esta campaña.Disponemos de soluciones parapaliar el dolor o, al menos, aliviarlo,por lo que la gente no tiene que vivircon ese dolor crónico.”

También destaca la actitudderrotista que presenta la sociedadante el dolor y denuncia que “no secomprende cómo no se ha diseña-do aún un plan nacional para lasenfermedades reumáticas”.

Según el presidente AAG en Espa-ña, Dr. Martín Mola, “una mayor con-fianza en los médicos (acudir y pre-guntar) y un perfeccionamiento en elmanejo del dolor por parte de losfacultativos, serán las claves para evitarlas cifras que tenemos en España”.

”

EE l dolor es una señal de alarma de nuestro cuer-po para indicar la presencia de una lesión ouna enfermedad, ya sea aguda o crónica.

■ La artritis y la artrosis son dos de las enfermedadesmás frecuentes que provocan dolor crónico.■ El dolor constante afecta a la calidad de vida.■ Existe una amplia variedad de tratamientos parapaliar el dolor: medicación, estimulación eléctri-ca, rehabilitación, programas de tratamiento deldolor en unidades especializadas, terapias com-plementarias…■ En los países occidentales, el 10% de la pobla-

ción general y hasta el 25% de los mayores de 65años reciben antiinflamatorios para el tratamientode la artritis o la artrosis.■ El autoconsumo y el consumo de fármacos sincontrol puede ser perjudicial para tu salud.■ La mayoría de los pacientes desconocen quefactores como la edad, la toma conjunta con otrosmedicamentos o determinados antecedentes desalud pueden aumentar el riesgo de padecer efec-tos adversos.■ El médico indicará el tratamiento más adecuadopara disminuir riesgos.

El dolor es tratable

Hasta un 27% delos afectados por

dolores reumáticosno visita nunca al

médico y los que lohacen llegan aesperar años en

algunos casos antesde consultar

28Asociaciones / Campaña calidad de vida

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

MÁS DEL 90% CONSULTA

POR DOLOR

Estudios realizados en nuestro paísmuestran que en las consultas deReumatología, más del 90% de losenfermos expone como síntomafundamental el dolor, habitualmen-te de moderado a intenso, y nosiempre experimenta alivio con laintervención terapéutica.

Para el presidente de la LIRE, San-tos Yuste, “campañas de este tipo sonla mejor arma para la mentalizaciónde los pacientes, para que sepan que

el dolor puede ser tratado y que nopor ser mayor hay que tener dolor, nipor tener artrosis hay que padecerdolor de forma permanente”.

La campaña, que cuenta con elapoyo de Pfizer, recorrerá variascomunidades en las que se imparti-rán charlas divulgativas para

pacientes y familiares y se distribui-rá material informativo sobre eldolor, su manejo y tratamiento.

EL DOLOR REUMÁTICO EN

EUROPA. ENCUESTA AAG

La encuesta sobre el manejo del dolorreumático, realizada por ArtritisAction Group (AAG), es la más ampliadesarrollada en Europa. En ella hanparticipado 5.803 pacientes y 1.483médicos de familia, procedentes de 8países europeos (Francia, Alemania,Irlanda, Italia, España, Suecia, Suiza y

Reino Unido). Sus principales conclu-siones -publicadas en la revista Annalsof the Rheumatic Diseases (ARD)- sonlas siguientes:

Hasta un 27% de los afectadospor dolores reumáticos no visitanunca al médico y los que sí lohacen esperan en ocasiones incluso

años antes de recurrir al consejoprofesional.

Casi un 57% de los encuestadosafirma sentir un dolor constante yen el 22% de los casos ese mismodolor es diario.

Alrededor del 33% de lospacientes que sí acuden al médico,considera que la causa de su dolorno ha sido aún diagnosticada.

Sin embargo, hasta un 45% delos pacientes cree que no se puedehacer nada por mejorar su condi-ción y un 58% espera incluso quesu salud empeore.

La percepción de los riesgos aso-ciados a los AINEs es diferente entremédicos y pacientes: mientras que el94% de los facultativos (excepto enItalia) están mentalizados sobre esosriesgos, entre los pacientes el por-centaje sólo es del 37%.

Pocos médicos (16% o menosen todos los países excepto Alema-nia y España) proporcionan deforma rutinaria a sus pacientesinformación escrita sobre las opcio-nes de tratamiento y, como conse-cuencia, los pacientes tratados conAINEs clásicos pueden subestimarlos riesgos.

El 90% o más de los médicos creeque se toma el suficiente interés en tra-tar de mejorar la calidad de vida desus pacientes, ofreciéndoles algunaopción terapéutica (farmacéutica ono). Sólo el 12% considera que no haymucho que hacer por los pacientes.

SS e trata de una iniciativa internacional lidera-da por especialistas con el propósito depotenciar el conocimiento sobre las enfer-

medades reumáticas, al tiempo que quiere fomen-tar la colaboración conjunta de profesionalesmédicos, pacientes y cuidadores, con el fin delograr que los afectados disfruten de una excelen-te calidad de vida. En la actualidad aúna el trabajode expertos procedentes de 8 países, y a lo largodel próximo año se involucrarán otros nuevos detodo el mundo.

AAG está liderada por un comité de direcciónconstituido por 17 especialistas y académicos querepresentan a los 8 países. En España, este grupo,denominado Artritis Action España (AAE), está coor-dinado por el doctor Emilio Martín Mola.

Los miembros de este equipo están especializa-dos en el manejo de las enfermedades del aparatolocomotor y trabajan en un amplio espectro de dis-ciplinas como la Reumatología, la Epidemiología, laGastroenterología, la Geriatría, la Farmacología Clí-nica, la Ortopedia y la Atención Primaria.

Artritis Action Group (AAG)

Santos Yuste, presidente de la LIRE: “Campañas de

este tipo son la mejor armapara la mentalización de

los pacientes, para que sepan que el dolor

puede ser tratado”

29Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

ARTRITIS REUMATOIDE

La resonancia magnética revela muyprecozmente la presencia de erosionesen manos con artritis reumatoide

LAS NUEVAS EROSIONES ÓSEAS RADIOLÓGICAS EN MUÑECAS

DE PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE SE DETECTAN CON

RESONANCIA MAGNÉTICA UNA MEDIA DE 2 AÑOS ANTES. Ostergaard M, Hansen M, Stoltenberg M, et al. ArthritisRheum 2003;48:2128-2131.

Algunos estudios publicados en los últimos años handemostrado que la resonancia magnética detecta más ero-siones que la radiología convencional en pacientes conartritis reumatoide. Este hecho puede ser de importancia ala hora de seleccionar la actitud terapéutica más adecuada.

El objetivo de este trabajo fue conocer en un estudio a 5años, la relación temporal en la aparición y desarrollo deerosiones en carpo evaluadas mediante resonancia magné-tica (RM) frente a radiología convencional (RC), enpacientes con artritis reumatoide. También se evaluó elriesgo de progresión de las erosiones en RC con la presen-cia de erosiones en RM.

En 10 pacientes con artritis reumatoide se realizaronRC y RM anual durante 5 años de la mano dominante. Encada una de las imágenes se evaluó la presencia o ausenciade erosiones a nivel de las bases de los huesos metacarpia-nos, huesos del carpo, radio y cúbito.

A la entrada del estudio (estadio basal), en 9 huesos seapreciaron erosiones en la RC. Durante los 5 años de segui-

miento, se detectaron nuevas erosiones en 27 radiografías,de las que 21 de ellas se detectaron entre 1 a 5 años antesen la RM. Además 3 nuevas erosiones se detectaron deforma simultánea en RC y RM, 2 fueron detectadas de 1 a2 años más tarde en la RM que en la RC y 1 erosión sedetectó en la RC no siendo detectada en la RM.

La detección de erosiones por RM se adelanta a la RC,una media de 2 años. En los huesos con presencia de ero-siones por RM al inicio del estudio, el riesgo relativo deerosiones radiológicas a los 5 años de seguimiento fue del4.5% (Intervalo de confianza -IC- del 95%: 2.6-7.6), com-parado con los huesos sin erosiones evaluados por RM. Sise excluyen las erosiones radiológicas detectadas en el esta-dio basal el riesgo relativo era 4.1 (IC 95%: 2.2-7.5).

Conclusiones. La mayoría de las nuevas erosionesradiológicas (78%) se visualizaron al menos 1 año antespor RM. Este hecho demostraría que la información dadasobre lesión ósea por la radiología está retrasada respecto ala RM. El riesgo de progresión radiológica de las erosionesestá aumentado de forma significativa en los huesos conerosiones en el estado basal demostradas por RM, aplican-do a la RM un valor pronóstico respecto a la evolución pro-longada demostrada en la radiología.

La realización de radiografías de manos de forma perió-dica para evaluar la presencia y evolución de erosiones, esparte de la práctica clínica habitual en las consultas de reu-matología y en los estudios clínicos de pacientes con artritisreumatoide. El objetivo principal del tratamiento es intentarconseguir el control de la enfermedad (remisión), es decir lainflamación, para evitar la destrucción de las articulaciones.

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

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BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE

■ E. DE BEHÇET

■ A.R. Y CERVICALES

■ SÍNDROME DE SJÖGREN

■ OSTEOPOROSIS

30Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

En la actualidad contamos con fármacos y estrategiasterapéuticas eficaces para el control de la enfermedad enun gran número de pacientes. Por tanto, disponer de méto-dos de evaluación del daño estructural articular, sensibles oprecoces para señalar la aparición de lesión ósea no detec-tada en ocasiones en la exploración física, o detectada enlas radiografías de forma más tardía o evolucionada, puedeser vital para el pronóstico funcional de los pacientes conartritis reumatoide.

Aunque este estudio tiene como principal limitación elque se realiza sólo en 10 pacientes, su interés se basa enque intenta conocer cuanto tiempo antes es capaz la RM dedetectar la aparición de nuevas erosiones en las manosfrente a la RC.

El dato más importante del estudio es que la mayoría delas nuevas erosiones (78%) que se detectan en las radio-grafías durante el seguimiento, se visualizaron por RM almenos un año antes. Por tanto se confirma la gran sensibi-lidad de la RM para la detección de erosiones en fase pre-radiológica, con las consecuencias clínicas que puede tenera la hora de decidir tanto el posible cambio de tratamientoo incluso la combinación de fármacos.

Otro aspecto de importancia de este trabajo, es quede las 37 erosiones detectadas por RM al inicio de estu-dio, sólo 51% de ellas lo fueron por radiología durantelos 5 años de seguimiento. El riesgo de presentar erosio-nes radiológicas a los 5 años, en los pacientes que pre-sentan erosiones en RM es de 4.5 (IC: 2.6-7.6). Denuevo estos datos refuerzan la elevada sensibilidad de laRM para la detección de erosiones. Además nos señalanque sólo las erosiones detectadas por RM realmente detamaño o “profundidad” adecuada lo serán también pos-teriormente en lasradiografías. Proba-blemente estamosviendo hechos bio-lógicos no iguales,al menos en lasfases iniciales de laserosiones en la RM.

Comentar quetodos los pacientes alinicio del seguimien-to seguían trata-miento con algúnfármaco inductor de remisión en monoterapia, aunqueninguno con terapia biológica. La media de edad es de 62años, con un tiempo de evolución medio de la enfermedadde 1.5 años.

Con los comentarios anteriores podemos preguntar-nos si estamos cerca de utilizar la RM en la evaluación dela respuesta a los diversos tratamientos de esta enferme-dad. Si bien el coste de la RM puede ser un impedimentopara su uso en la evaluación y seguimiento rutinario delos pacientes con artritis reumatoide, la aparición de

máquinas de menor tamaño, para su uso en manos aba-ratará la exploración y puede hacerlo costo-eficaz, sobretodo en situaciones de duda clínica del control de laenfermedad.

Dr. José Rosas

Enfermedad de Behçet e higienebucodental

LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE BEHÇET PRESENTAN

UNA PEOR SALUD BUCODENTAL, Y ESTA SE RELACIONA CON LA

GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD. Mumcu G, Ergun T, Inanc N et al. Rheumatology 2004 ;43 : 1028-33.

Los autores pretenden estudiar la salud bucodental depacientes turcos con enfermedad de Behçet y si ésta guardaalguna relación con la gravedad de la enfermedad. Paraello utilizan diversas puntuaciones e índices para valorar laplaca bacteriana, los surcos sangrantes, el estado de lasencías y el número de extracciones dentales en 120 pacien-tes con enfermedad de Behçet, 35 pacientes con estomati-tis aftosa recurrente (EAR) y 75 controles sanos.

Los resultados muestran que todos estos índices sonmayores en los pacientes con enfermedad de Behçet y EARque en controles sanos (p < 0,05). En el análisis de regre-sión lineal el índice de placa bacteriana se asocia con la pre-sencia de úlceras orales y el sexo masculino.En el análisisde regresión logística, un índice de placa bacteriana eleva-do constituye un factor de riesgo estadísticamente signifi-

cativo para presentar una mayor pun-tuación de severidad en pacientes conenfermedad de Behçet (p= 0,034).

Los autores concluyen que la saludbucodental está disminuida en lospacientes con enfermedad de Behçet yque ésta se relaciona con una mayorgravedad de la enfermedad. La mejoríadel estado bucodental de los pacientespodría repercutir en la evolución de laenfermedad y en un mejor pronóstico.

Este interesante artículo se inspiraen las recientes evidencias que relacio-

nan las infecciones de la cavidad bucal con determinadasenfermedades, como la arteriosclerosis y la enfermedadcoronaria. Tanto en la enfermedad de Behçet como en laEAR aparecen aftas dolorosas recurrentes que dificultan,sin duda, una correcta limpieza bucodental. Este hecho setraduce en un aumento de la placa bacteriana, que en elanálisis de regresión múltiple realizado por los autores esun factor independiente de gravedad de la enfermedad deBehçet. Son necesarios otros estudios que aclaren si lamayor gravedad de la enfermedad conlleva peor higiene

31Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

bucodental o es al contrario. De cualquier forma parecerazonable tomar las medidas necesarias para que estospacientes tengan una adecuada higiene bucodental, y con-seguir un correcto control de la placa bacteriana.

Dr. José Ivorra

ARTRITIS REUMATOIDLa subluxación atloaxoidea anteriorcervical se asocia a un mayor tiempode evolución de la artritis reumatoidePREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS DE SUBLUXACIÓN

ATLOAXOIDEA ANTERIOR EN UNA MUESTRA NACIONAL DE

PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE. A Naranjo, L Carmona, D Gavrila, A Balsa, MA Belmon-te, X Tena, C Rodríguez-Lozano, R Sanmartí, I González-Alvaro y el Grupo de Estudio EMECAR. Clin Exp Rheu-matol 2004;22:427-432.

El objetivo del estudio fue conocer la prevalencia de sublu-xación atloaxoidea anterior(SAA) en pacientes españolescon artritis reumatoide (AR) y analizar su asociación conmarcadores de la enfermedad.

El análisis se realizó de forma randomizada, en unacohorte seleccionada procedente de un registro de 34 cen-tros españoles. La SAA se definió como el desplazamientoatloaxoideo mayor de 3 mm en una radiografía lateral decolumna cervical en flexión. Se realizaron análisis bivarian-tes y multivariantes para examinar su asociación con varia-bles clínicas, funcionales y de tratamiento.

De los 736 pacientes evaluados con radiografías decolumna cervical disponible, en 88 de ellos (prevalencia12%), se demostró la presencia de SAA (intervalo de con-fianza -IC- 95%: 9.7-14.2).

La presencia de SAA se asoció con un índice de Larsenpara la radiología de manos (rango: 0-150) mayor de 50(Odds ratio: 5.31. IC: 2.68-10.55), evolución de la ARmayor de 10 años (4.48. IC: 2.70-7.44), comienzo de laenfermedad antes de los 50 años (4.15. IC: 2.42-7.12),afectación ocular (3.93. IC: 1.63-9.46) y cirugía previarelacionada con la propia AR (3.90. IC: 2.46-6.19). Sinembargo, no se demostró asociación con la presencia defactor reumatide.

El análisis multivariante demostró como factores inde-pendientes asociados a la SAA al comienzo de la enferme-dad antes de los 50 años, número de fármacos inductoresde remisión utilizados previamente y sobre todos ellos alíndice radiológico de Larsen mayor de 50. De hecho porcada 10 puntos del índice de Larsen existía un riesgoaumentado de SAA del 33%.

La conclusión del estudio fue que la SAA se presentacon frecuencia en los pacientes con AR, especialmente enaquellos con marcadores de enfermedad erosiva.

El estudio EMECAR (Estudio de la Morbilidad y Expre-

sión Clínica de la Artritis Reumatoide), es un trabajo mul-ticéntrico, patrocinado por la Sociedad Española de Reu-matología (SER), con el objetivo de conocer las caracterís-ticas de una cohorte de pacientes con AR atendidos y enseguimiento al menos 5 años por 34 unidades de reumato-logía españolas. Es el primer estudio de estas característi-cas y con esta envergadura, realizado en nuestro país. Unode los aspectos estudiados ha sido conocer la prevalenciapuntual y acumulada de múltiples procesos relacionadoscon la AR, como; presencia de nódulos reumatoideos, sín-drome de Sjögren, serositis, afectación ocular, amiloidosis,vasculitis y la presencia de subluxación atloaxoidea.

La afectación de la columna cervical en la AR aparecede forma característica a nivel superior o atloaxoidea (C1-C2) provocando inestabilidad por la presencia de pannusdestructivo a ese nivel. La subluxación atloaxoidea anteriores la forma más frecuente, variando según las series entre el5% y 61%. Si bien con frecuencia puede ser asintomática,inicialmente suele sospecharse por la presencia de dolorcervical o de forma más tardía ante la aparición de sínto-mas neurológicos de compresión medular.

Los resultados de este estudio reflejan la realidad deeste aspecto en la población de pacientes españoles conAR. En gran medida coincide con lo aportado por otrasseries de otros países. La prevalencia de SAA es del 12%.Llama la atención que a diferencia de otras series no se aso-cie su presencia con la presencia de factor reumatoide. Sinembargo coincide con los datos de enfermedad más grave(índice de afectación radiológica en manos, inicio de enfer-medad antes de los 50 años, cirugía previa, etc) y de evolu-ción más prolongada (más de 10 años de enfermedad). Portanto, señala claramente en nuestro medio, el perfil delpaciente con mayor riesgo de presentar esta complicación.

En los últimos años se están realizando, además delEMECAR, diversos estudios patrocinados o dirigidos por

32Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

la SER para conocer nuestra propia realidad, tanto en laepidemiología de las enfermedades reumáticas (EPISER),como en el manejo de la AR (emAR), promoviendo guíasterapéuticas (GUIPCAR). Sin duda son herramientas quenos ayudan a mejorar la asistencia clínica cotidiana denuestros pacientes.

Dr. José Rosas

SINDROME DE SJÖGREN

La pilocarpina oral mejora los síntomasde sequedad ocular y bucal en lospacientes con síndrome de Sjögren conreserva glandular

PILOCARPINA ORAL EN EL TRATAMIENTO DE LA XEROSTOMÍA

Y XEROFTALMIA EN PACIENTES CON SÍNDROME DE SJÖGREN

PRIMARIO. R Solans, JA Bosch, A Selva, et al. Med Clin (Barc)2004;122:253-255.

El objetivo del estudio ha sido evaluar la eficacia de la pilo-carpina en el tratamiento de la xerostomía y xeroftalmia enpacientes afectados de síndrome de Sjögren primario.

Los autores incluyeron a 40 enfermos (38 mujeres y 2varones), con una edad media de 49.2 años (intervalo: 35-68), con xerostomía y xeroftalmia intensas. Se practicaronpruebas objetivas (gammagrafía salival, prueba de Schir-mer, tiempo de rotura, tinción corneal con rosa de Bengala)y subjetivas (cuestionario de síntomas) para valorar la fun-ción glandular antes de inicio del tratamiento y a los 6meses. Todos los pacientes recibieron inicialmente 15mg/día de pilocarpina distribuidos en 3 tomas; 12 (30%)recibieron 20 mg/día.

El 57.5% refirió mejoría subjetiva de la xerostomía y el35% de la xeroftalmia. La xerostomía mejoró objetiva-mente en 35% de los pacientes y la xeroftalmia, en el 30%.

Conclusiones. El tratamiento con pilocarpina es benefi-cioso en pacientes con síndrome de Sjögren primariomoderado o escasa función glandular. No siempre existeuna adecuada correlación entre la mejoría objetiva y subje-tiva.

El síndrome de Sjögren (SS), es una exocrinopatía cró-nica autoinmune de evolución lenta, que se caracteriza porsequedad bucal (xerostomía) y ocular (xeroftalmia), debi-do a la infiltración linfocitaria focal del epitelio glandular yla presencia de diversos autoanticuerpos. En estudiosrecientes se ha demostrado la presencia, en el suero de lospacientes con síndrome de Sjögren, anticuerpos anti recep-tor muscarínico de tipo 3 (M3), presentes de forma predo-minante en las glándulas salivales y lacrimales. Con fre-cuencia puede afectar a otras glándulas exocrinas y provo-

car sequedad nasal, cutánea o vaginal.El tratamiento de la afectación glandular del SS se basa

en estrategias de protección de las mucosas afectadas porla disminución de la secreción glandular; intentar sustituirpor medio de sustancias lubricantes adecuadas; y el uso defármacos secretagogos que estimulen la producción glan-dular, en los casos que se mantenga la capacidad de res-puesta o reserva glandular. La pilocarpina es un agonistacolinérgico parasimpaticomimético que se une a los recep-tores muscarínicos M3 y estimula la secreción glandularexocrina.

Este trabajo corrobora lo comunicado en otros estudiosrecientes: la pilocarpina mejora de forma subjetiva, la sin-tomatología de las glándulas exocrinas; a nivel bucal(57.5%), lagrimal (35%), nasal (50%), cutánea (50%) yvaginal (32%). Además, cabe destacar que en esta muestrael 50% refirió mejoría en su calidad de vida con el trata-

miento prolongado con pilocarpina oral. Desde el punto devista objetivo, a los 6 meses de tratamiento el 30% de lospacientes con xeroftalmia mejoraron en el resultado de laprueba de Schirmer. A nivel bucal, el grado de afectaciónde la gammagrafía salival había mejorado en el 35% de lospacientes.

Aunque existen diferencias claras en los resultados de laevaluación subjetiva (57.5%) y objetiva (35%) de la xeros-tomía en la respuesta al tratamiento con pilocarpina, notiene que interpretarse como una incongruencia. Por unlado, incluso leves incrementos en el volumen/flujo salivalen pacientes con déficit del mismo pueden interpretarse deforma subjetiva como muy positivo. En el estudio se deci-dió como prueba objetiva de xerostomía el resultado de lagammagrafía salival, frente a la realización de pruebas derecogida de flujo salival con saliva completa. La prueba deflujo salival no estimulado por debajo de 1.5 ml en 15minutos, se considera un criterio para el diagnóstico de sín-drome de Sjögren primario, con especificidad semejantepara ambas pruebas (86%) y sensibilidad superior para lagammagrafía salival (79% vs 66%). Sin embargo, la prue-ba de flujo salival tiene ventajas frente a la gammagrafíasalival: es barata, de fácil realización y puede servir paracomprobar los cambios tras el estímulo con pilocarpina.

34Bibliografía Comentada / Lumbalgia

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

Algunos estudios demuestran unabuena correlación entre la gamma-grafía salival y la respuesta del flujosalival tras el estímulo con pilocar-pina: ambas pruebas son dinámi-cas y evalúan la propia reservaglandular.

Aunque los efectos secundariosfueron leves, durante el seguimien-to se suspendió el tratamiento en10 pacientes: en 5 de ellos por inefi-cacia del fármaco, 3 por diarrea, 1por taquicardia y 1 por sudoraciónprofusa.

Por tanto, al menos para laxerostomía, hasta contar con nue-vos fármacos más potentes, sedebería, al menos probar el efectode la pilocarpina en los pacientescon síndrome de Sjögren. Los pacientes con gammagrafíasalival de grado IV/IV o con flujos salivales escasos o nulos,es decir con escasa reserva salival, obtendrán menor res-puesta.

Dr. José Rosas

OSTEOPOROSIS

Vitamina D y paratohormona (PTH) enmujeres posmenopáusicas conosteoporosisESTUDIO GLOBAL DE LOS NIVELES DE VITAMINA D Y PTH EN

MUJERES POSMENOPÁUSICAS CON OSTEOPOROSIS. DATOS

BASALES PROCEDENTES DEL ENSAYO CLÍNICO PARA LA EVA-LUACIÓN DE MÚLTIPLES VARIABLES TRAS TRATAMIENTO CON

RALOXIFENO (MORE).Lips P, Duong T, Oleksik A et al. J Clin Endocrinol Metab2001 ; 86 : 1212-1221.

Los autores en el presente trabajo pretenden estudiar larelación entre los niveles de 25OHD y los de PTH en unamplio grupo de pacientes, y para ello aprovechan losdatos basales y tras 6 meses de tratamiento con calcio yvitamina D3 del estudio MORE. En el estudio participan7564 mujeres con osteoporosis (definida por densidadmineral ósea según los criterios de la OMS a nivel de cade-ra o columna o por haber sufrido dos fracturas vertebrales)procedentes de 25 países.

Los resultados mostraron una concentración séricamedia de 25OHD (+ desviación estándar) de 70,8 +30,9 nmol/L. Se detectaron unos niveles bajos (< 25nmol/L) en el 4,1% de las pacientes, esta cifra es del8,3% en el grupo de pacientes del sur de Europa. Niveles

entre 25 y 50 nmol/L en el 24,3%de las mujeres. Los niveles dePTH se correlacionaban negati-vamente con los niveles de25OHD (r = -0,25; p< 0,05).Para niveles de 25OHD inferio-res a 25, entre 25 y 50, y superio-res a 50 nmol/L, los nivelesmedios de PTH fueron 4,8, 4,1, y3,5 pmol/L respectivamente(ANOVA, p< 0,001). De formasimilar los niveles de fosfatasaalcalina fueron 83,7, 79,1, y 75,7U/L ( p<0,001).

Sólo a nivel del trocánter losniveles de 25OHD inferiores a 25nmol/L se asociaron a una dismi-nución de masa ósea del 4%.

Tras 6 meses de tratamientocon 400-600 UI/día de vitamina D3 y 500 mg de calcio losniveles séricos de 25OHD pasaron de 70,8 + 29,8 a 92,3 +28,6 nmol/L. Los niveles de PTH experimentaron un des-censo de 0,8, 0,5 y 0,2 pmol/L ( p< 0,001) dependiendo deque los niveles basales de 25OHD fuesen menores de 25,entre 25 y 50, y superiores a 50 nmol/ L respectivamente.

Los autores concluyen que el 4%(8% en el sur deEuropa) de las mujeres del estudio presentaban unos nive-les de 25OHD inferiores a 25 nmol/L y este se asocia conun 30% de aumento de los niveles de PTH. En el 24% delas mujeres los niveles se encontraban entre 25 y 50nmol/L con un aumento del 15% de los niveles de PTHrespecto a las pacientes con más de 50 nmol/L de25OHD. Los bajos niveles de 25OHD se relacionan conun aumento de la fosfatasa alcalina. El tratamiento concalcio y vitamina D aumenta los niveles de 25OHD y dis-minuye los de PTH, este efecto es mayor cuando los nive-les basales de 25OHD son menores.

En el estudio de los pacientes con osteoporosis cadavez se solicitan más pruebas analíticas como los nivelesde 25OHD o PTH. Muchas veces se detectan elevacio-nes en esta última, en un contexto de cifras de Ca y P nor-males y niveles de 25OHD también normales. En estoscasos el paciente suele acabar en la consulta del endocri-nólogo con la sospecha de un hiperparatiroidismo pri-mario normocalcémico. Este artículo pone en evidenciaque elevaciones de la PTH sérica pueden aparecer conniveles considerados como “normales” de 25OHD. Sinembargo, al administrar Ca y vitamina D aumentan losniveles de 25OHD y desciende la PTH sérica, eviden-ciando un hiperparatiroidismo secundario y no prima-rio. Probablemente hay diferentes umbrales individualesde niveles de vitamina D para suprimir la producción dePTH con calcemias normales y es difícil establecer unnivel universal de normalidad para la vitamina D.

Dr. José Ivorra

35Respuestas al Buzón / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

El reposo en eltratamiento de lalumbalgia aguda

Soy una mujer de 35 años ytrabajo en una librería. Desdehace años tengo algunas crisisde lumbago, que en algunaocasión el dolor baja hasta larodilla derecha. Normalmen-te el dolor me dura unos díashaciendo reposo y tomandoantiinflamatorios. En los últi-mos meses he tenido crisiscon más frecuencia, quizásporque he podido hacermenos reposo que en otrasocasiones, a causa de mi tra-bajo. Mis preguntas son:¿cuánto reposo hay que hacercuando tenga una crisis?,¿tiene que ser absoluto encama?, ¿me debo preocuparsi tardo más en mejorar queen otras ocasiones?.

H. Moliner (Benidorm)

La lumbalgia aguda o lumba-go predomina en personasentre 20 y 40 años. El dolor serelaciona con contracturasmusculares, con frecuenciapor sobrecarga o esfuerzosrepetitivos. Cuando se irradiapor debajo de la rodilla indicaafectación discal, habitual-mente por la presencia de unahernia discal. En pacientesmás mayores se debe pensaren la posibilidad de enferme-dad degenerativa o artrosis,fracturas osteoporóticas ycon menor frecuencia eninfección e incluso enferme-

dad neoplásica. El manejo inicial se basa,

en realizar una historia clínicay exploración física adecuada,con el fin de descartar proce-sos potencialmente graves. Seconsideran datos de alarma:dolor constante nocturno,primer episodio en personasmayores de 50 años, pérdidade peso reciente no explicada,uso de fármacos inmunosu-presores como la cortisona,adicción a drogas, infecciónurinaria o de otra localiza-ción, y síntomas de debilidado déficit neurológicos queincluyan esfínter urinario ointestinal.

El tratamiento es conser-vador. Se basa en evitarsobrecargas lumbares y en eluso de analgésicos con fre-cuencia asociados a relajantesmusculares, preferentementede forma pautada y no ademanda, obteniéndose en lamayoría de los casos unamejoría rápida.

Respecto al reposo, seaconseja que sea de cortaduración, si el cuadro no pro-duce gran incapacidad y si nohay ciática asociada. Hay tra-bajos que demuestran que essuficiente, en estos casosreposo durante 2 días, acom-pañado de cierta actividadfísica. El reposo excesivo escontraproducente puesto quese asocia a atrofia muscular,pérdida de masa ósea yrefuerza la sensación deenfermedad. En un estudio elgrupo de reposo más de 2

días, se asoció a mayor tiem-po en volver a su actividadlaboral.

En su caso, no hay datospara la alarma y todo parecetratarse de la aparición de cri-sis en relación con sobrecar-gas no tratadas correctamen-te. Por todo lo comentado,ante una crisis debería evitarsobrecargas como levantarpesos; si es intensa o se irra-dia el dolor por debajo de larodilla asociar reposo durante2 días y asociar analgésicos.Posteriormente con objeto deevitar recurrencias, deberíade valorar un programa deejercicios para fortalecer lamusculatura paravertebral,que puede ser natación ypaseo regular.

Dr. José Rosas

El consentimientoinformadogarantiza unainformaciónadecuada alpaciente

Mi madre tiene una artritisreumatoide que no ha idobien hasta el momento. Sureumatólogo le ha propuestointentar un tratamientonuevo, bien mediante gote-ros cada 2 meses o bien coninyecciones. Parece que sonmedicamentos que vanbien. Le ha dicho que tienefirmar un consentimiento y

además yo debo firmarcomo testigo. No se quéhacer porque si hay que fir-mar es porque el medica-mento debe ser mucho máspeligroso que los que tomahabitualmente o porque seesté probando con mimadre. Me gustaría que mediesen una orientación.

Eva Martínez. Alboraya(Valencia)

Prácticamente todos losmedicamentos tienen efectossecundarios, a veces muy gra-ves. Sin embargo, cuando seaprueba un medicamento sehan realizado estudios en losque los efectos beneficiososque obtenemos con ellossuperan a los riesgos. Por esohasta hace poco en la rela-ción médico- paciente, era elmédico, que conocía estosestudios, el que tomaba la res-ponsabilidad casi exclusivade recetar un determinadomedicamento. En la actuali-dad y para preservar la liber-tad de elección del paciente,el médico informa, basado enlos estudios disponibles delos posibles beneficios perotambién de los posibles ries-gos al paciente, y éste debedecidir de forma conjuntacon el médico si accede a undeterminado tratamiento.Además el paciente debeconocer también las alternati-vas al tratamiento propuesto.Esto y no otra cosa es el con-sentimiento informado. Eshabitual y se considera nor-

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

CCOO

NNSSUU

LLTTOO

RRIIOO

36Respuestas al Buzón / Consultorio

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

mal dar el consentimiento enlas intervenciones quirúrgi-cas, pero a veces crea recelocuando se trata de un medica-mento. Poco a poco tantomédicos como enfermosdebemos acostumbrarnos aque las decisiones sobre lostratamientos se tomen deforma compartida, y que estoquede reflejado en un docu-mento que garantiza que elpaciente ha recibido la infor-mación necesaria para poderparticipar en la toma de deci-siones.

Dr. José Ivorra

La artritisreumatoide noaumenta el riesgode cáncer de mama

Soy una paciente de 53 años,con artritis reumatoide desdehace 4 años. Con el trata-miento de metotrexato en undía a la semana creo que voybien. Mi madre tuvo un cán-cer de mama y de hechomurió por ese motivo variosaños después, al avanzar ypasarle a los huesos. Se quetengo más riesgo de cáncer demama por mi madre, peroquiero saber si este riesgoaumenta al padecer yo artritiso por seguir tratamiento conmetotrexato.

A. Catalá (Madrid)

El cáncer de mama es el másfrecuente en la mujer, afec-tando a una de cada 6 muje-res. Efectivamente el antece-dente familiar es un factorrelevante, con un aumentodel riesgo cerca de 2 veces(RR:1.8), cuando existe unfamiliar directo de primergrado que lo ha padecido.

Por otra parte, como pro-

bablemente conoce, la artri-tis reumatoide afecta al0.5% de la población espa-ñola adulta. Por tanto,ambas enfermedades se dancon relativa frecuencia en lapoblación general y en unnúmero relevante de muje-res podrían coexistir. Hastael momento al menos, nohay estudios que relacionena ambas enfermedades ni altratamiento con metotrexa-to con el cáncer de mama.

Por supuesto, esto no sig-nifica que la artritis reuma-toide y el tratamiento conmetotrexato sean un meca-nismo protector del cáncerde mama. Por ello, laspacientes deberán seguir lasestrategias oficiales del Sis-tema Nacional de Salud parala prevención y detecciónprecoz de este tipo de cánceren la población general.

Dr. José Rosas

Utilidad de laresonanciamagnética en eldolor cervical

Tengo 46 años y desde hace4 ó 5 años me duele el cuellosiempre, y en ocasiones sehace insoportable. Me hetomado de todo, antiinfla-matorios de varios tipos yrelajantes musculares. Heido también a rehabilitación,mejoro por un tiempo perocuando vuelvo a mi trabajoen la farmacia y tengo quecolocar los envases en lasestanterías el dolor vuelvede nuevo. Me han hechoradiografías de la columnacervical, algunos médicosdicen que tengo muchaartrosis y otros que es lonormal para mi edad. Yo me

pregunto si no sería mejorque me hiciese una resonan-cia, pues ahí sale todo, y deesa forma se podría conocercon exactitud la causa de miproblema.

Laura Pérez (Valencia)

El dolor cervical es muy fre-cuente y puede obedecer amúltiples causas. Sin embar-go, la mayoría de los dolorescervicales tienen un origenmuscular, muchas vecesmotivados por alteracionesposturales, por ejemplo en eltrabajo o simplemente al dor-mir, pero también lo pode-mos encontrar en situacionesde estrés. Lo más importantepara su estudio en primerlugar es la investigación a tra-vés de las preguntas que lehace el médico, encaminadasa determinar las característi-cas del dolor y cuando sedesencadena. Esto junto conuna exploración minuciosa ledará a su médico una ideabastante aproximada de cuales la naturaleza de su dolor yde la actitud a seguir. Lamayoría de las veces no seprecisa de más exploraciones,ni radiografías, ni análisis niresonancia para efectuar untratamiento correcto.Muchas veces la realizacióntanto de radiografías como dela resonancia magnéticapuede llevar a errores, porquese ha comprobado que enpersonas normales, sin dolor,podemos encontrar alteracio-nes como artrosis, protusio-nes del disco o hernias deldisco hasta en un 50% de loscasos. Por otra parte los pro-blemas musculares no suelendetectarse en la resonancia.

No hay que pensar en laresonancia magnética comouna máquina en la que secoloca un enfermo e instantá-

neamente se descubre el diag-nóstico. Es más bien un ins-trumento de ayuda una vezque sospechamos un diagnós-tico a través de la historia.Muchas veces sólo debemosrealizar la resonancia cuandopensamos que el pacientepuede mejorar mediante unaintervención quirúrgica y hayque saber exactamente dóndeestá el problema.

En su caso, por las carac-terísticas de su dolor y ellargo tiempo de evolución desu enfermedad probablemen-te se beneficie más de algunasindicaciones de correcciónpostural en su trabajo que dela realización de una resonan-cia, que probablemente depoca luz sobre la causa de susmolestias y sirva más bienpara confundir.

Dr. José Ivorra

Infiltraciones enniños con artritis:una opciónterapéutica

A mi hija de 6 años le handiagnosticado de artritis juve-nil. Hace cerca de 3 mesescomenzó a quejarse de doloren una rodilla. Como seguíaquejándose a pesar de tomarun antiinflamatorio le hanenviado al reumatólogo. Esteespecialista me ha aconsejadoponerle una inyección de cor-tisona en la rodilla para qui-tarle la inflamación antes dedarle otros medicamentos.Aunque me da confianza,tengo miedo por si puedetener consecuencias para mihija. Me gustaría conocer laopinión de otros médicos.

T. Arjona (Valencia)

La artritis idiopática juvenil

CCOO

NNSSUU

LLTTOO

RRIIOO

37Respuestas al Buzón / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

engloba a un grupo de pacien-tes menores de 16 años, quecomo característica principalpresentan artritis. La inciden-cia anual es aproximadamen-te de 10 casos nuevos porcada 100.000 niños al año,con predominio en el sexofemenino.

Se reconocen tres tiposprincipales de formas clíni-cas, según algunas caracterís-ticas cuando aparecen ydurante los primeros mesesde evolución de la enferme-dad; 1) Forma pauciarticular.La más frecuente (50%), conartritis en menos de cincoarticulaciones y con frecuen-cia está presente la rodilla. 2)Forma poliarticular (30%), siafecta más de cuatro articula-ciones. 3) Forma sistémica(20%). En esta, la caracterís-tica principal es la posibleaparición de fiebre y de mani-festaciones fuera de las arti-culaciones.

El enfoque terapéutico deesta enfermedad en la actuali-dad es similar al del adultocon artritis reumatoide: elcontrol de la inflamación.Para ello contamos con fár-macos inductores de remisióncomo el metotrexato, salazo-pirina y si es necesario fárma-cos anti TNF o biológicoscomo el etanercept. En oca-siones será necesario el uso decorticoides por vía oral.

El uso de infiltracionesarticulares con corticoidespuede ser esencial paraobtener mejoría rápida enarticulaciones inflamadas,especialmente en articula-ciones de fácil acceso comorodilla, tobillo o muñeca.Se consigue desaparición dela inflamación durante 6meses en el 60-80% de loscasos y de 12 meses en el

50%, por lo que es muy útily aconsejable su uso en losniños con pocas articulacio-nes inflamadas. Incluso enocasiones no precisan mástratamiento tras la infiltra-ción. Las complicacionesson muy poco frecuentes,aunque a veces se apreciaatrofia cutánea y de formaexcepcional infección de laarticulación. No hay datosque indiquen que sean per-judiciales en el cartílago delniño. Para su administra-ción en niños mayores sueleser suficiente un anestésicotópico en spray, sin embar-go en niños pequeños, lomejor es realizar la infiltra-ción bajo sedación de pocosminutos.

Por lo que usted describe,su hija padece el tipo de artri-tis más frecuente en los niños,la forma pauciarticular. Habi-tualmente el tratamiento conantiinflamatorios es insufi-ciente. Por lo comentado, lainfiltración de la rodilla, en sucaso, es una opción muy ade-cuada. Será la evolución laque indicará la necesidad deotras opciones terapéuticas.

Dr. José Rosas

El tratamiento conmetotrexato noaumenta el riesgode cáncer de pielbasocelular

Soy un varón de 68 años conartritis reumatoide desdehace 12 años. Sigo tratamien-to con algún antiinflamatorioy una dosis de 20 mg semanalde metotrexato. Hace 1 añome apareció un mancha roji-za en la espalda Me hicieron

una biopsia y me dijeron queera un cáncer de piel superfi-cial llamado basocelular. Altomar metotrexato desdehace casi 10 años, el dermató-logo me ha sugerido que con-sulte si debo seguir el trata-miento de metotrexato.

P. Rojo (Alicante)

El carcinoma basocelular dela piel es un tumor muy fre-cuente en la población gene-ral. Suele ser superficial yaunque se denomina carci-noma, de forma muy pocofrecuente metastatiza. Alaño se estima que aparecenentre 500 y 1000 casos porcada 100.000 personas.Aumenta con la edad, conaparición frecuente entre los55 y los 75 años, con unclaro predominio en varones(30 veces más que en muje-res). El factor más importan-te es la exposición solar a lolargo de la vida. La extirpa-ción con anestesia localsuele dar excelentes resulta-dos.

Aunque se ha comunicadoun aumento en relación contratamientos inmunosupreso-res en el manejo de los trans-plantes, no hay datos que ava-len su relación con las artritiscrónicas inflamatorias, comola artritis reumatoide o laartritis psoriática, ni con eltratamiento con metotrexatoa las dosis utilizadas en estasenfermedades, consideradasmás bien “inmunomodulado-ras” más que inmunosupreso-ras.

Por tanto en su caso, aun-que le aconsejamos que debeconsultar con su reumatólo-go, si su artritis está controla-da con metotrexato puedeseguir con el mismo.

Dr. José Rosas

Los pacientes conartritis reumatoidedeben recibir lavacuna antigripal

Mi madre tiene 62 años y latratan por una artritis reu-matoide. Está recibiendocortisona y metotrexate.Todos los años su médico leaconseja que se vacune con-tra la gripe. Hasta ahora noha querido vacunarse por-que tiene amigas que se res-frían más que ella despuésde vacunarse, además comotoma tantos medicamentostiene miedo de tener algunareacción. ¿Qué creen quedebe hacer?

L. Grau. (Valencia)

La respuesta es sencilla, debevacunarse. Su madre tienevarios motivos para vacunar-se, por una parte la edad, lapropia enfermedad y losmedicamentos que utilizapara tratar la artritis reuma-toide. Todo ello hace que elsistema inmune proporcionemenos defensas y sea másfácil que se contagie. Ademáspor el mismo motivo la gripeque padecen estos pacienteses más grave y suele tenercomplicaciones. Como serepite en los diferentesmedios de comunicación lavacuna de la gripe no protegefrente a otros virus como eldel resfriado común, por esoinfecciones respiratorias lasva a seguir teniendo, peroéstas suelen ser más leves quela gripe. Los medicamentosque utiliza su madre no con-traindican la vacunación, másbien al contrario, la aconse-jan como he mencionado másarriba.

Dr. José Ivorra

41NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

La aprobaciónse ha basadoen el Estudio

Impact

La Comisión Europea ha anun-ciado la aprobación de Remi-cade (infliximab) en la Unión

Europea para el tratamiento de laartritis psoriásica activa, en combi-nación con metrotexato, y progresi-va en pacientes que no han respon-dido adecuadamente a fármacosantirreumáticos modificadores de laenfermedad (FAMEs). La aproba-ción europea supone la inmediataautorización de esta nueva indica-ción en España, por lo que se haprocedido a cambiar la ficha técni-ca para incluir esta indicación.Remicade es comercializado enEspaña y Europa por ScheringPlough.

La aprobación es fruto de unaopinión positiva del Comité deMedicamentos de Uso Humano(CHMP) de la Agencia Europea delMedicamento emitido el pasadomes de julio. “Esta aprobación es unhito importante en el manejo de laartritis psoriásica ya que estospacientes cuentan ahora con unanueva opción de tratamiento quepermite abordar aspectos específi-cos de esta enfermedad tan difícilde tratar” ha señalado el Dr. RobertSpiegel, responsable médico y vice-presidente de Schering Plough. “Lanueva indicación demuestra másaún la amplia utilidad de Remicadepara mejorar la calidad de vida delos pacientes que sufren diversostipos de enfermedades inflamato-rias.”

La aprobación europea de Remi-cade para el tratamiento de la artri-tis psoriásica está basada en losdatos del estudio IMPACT (Inflixi-

mab Multinational Psoriatic Arthri-tis Controlled Trial), un estudio alea-torio, doble ciego, controlado conplacebo en el que participaron 104pacientes con artritis psoriásicaactiva y cuyo tratamiento con almenos un fármaco modificador dela enfermedad había fracasado. El

estudio se ha desarrollado en nuevocentros de Estados Unidos, Canadáy Europa. Los resultados handemostrado la seguridad y eficaciade Remicade en el tratamiento deesta enfermedad autoinmune.

ARTRITIS PSORIÁSICA

Se calcula que una de cada 50 per-sonas sufre soriasis. De éstos, 1 decada 14 aproximadamente desarro-lla artritis psoriásica. Aunque estapatología puede desarrollarse a

cualquier edad, el inicio se producenormalmente en la madurez, afec-tando normalmente a adultos entre30 y 50 años. Tanto los hombrescomo las mujeres pueden verseafectados en igual proporción.

Los síntomas incluyen rigidez,dolor, hinchazón y rigidez de lasarticulaciones y el tejido circundan-te. Se produce además reduccióndel movimiento, rigidez matinal ycansancio. Otros síntomas son laaparición de lesiones psoriásicas enla piel, afectación de las uñas,incluyendo pequeñas marcas enforma de puntos o desprendimientode la uña.

EL PAPEL DE REMICADE

Remicade es un anticuerpo mono-clonal que se fija específicamentey de forma irreversible al TNF-alfaque se ha demostrado que juegaun importante papel en la enferme-dad de Crohn, la artritis reumatoi-de, la espondilitis anquilosante y lapsoriasis, y podría ser también unfactor relevante en otras enferme-dades inmunes mediadas pormecanismos inflamatorios. Remi-cade se administra habitualmentecada ocho semanas en pacientescon artritis reumatoide y enferme-dad de Crohn, lo que supone queun paciente tratado con infliximabrecibe únicamente seis infusionesal año. En la Unión Europa Remi-cade también está aprobado parael tratamiento de la espondilitisanquilosante, un grave trastornoinflamatorio que produce rigidez yposteriormente la fusión de la espi-na dorsal

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Remicade® aprobado en laUnión Europea para el tratamientode la artritis psoriásica

Los resultados delestudio IMPACT

(InfliximabMultinational

Psoriatic ArthritisControlled Trial)

han demostrado laseguridad y eficaciade Remicade en eltratamiento de esta

enfermedadautoinmune

42Noticias

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

Celecoxib es el inhibidor dela Cox-2 indicado para eltratamiento del dolor y la

inflamación en artrosis y artritis reu-matoide más seguro desde el puntode vista cardiovascular, según sedesprende de los resultados de unestudio financiado por la AgenciaEstadounidense del Medicamento(Food and Drug Administration–FDA–) y presentado en la 20 Reu-nión Anual de la InternationalSociety for Pharmacoepidemiology,celebrada recientemente en Burde-os, Francia.

Según comenta el doctorManuel Luque, responsable de laUnidad de Hipertensión del Hospi-tal Clínico San Carlos de Madrid-,“este estudio observacional, muybien elaborado, viene a incremen-tar las evidencias que ya teníamosde que, a nivel cardiovascular, notodos los inhibidores específicos dela COX-2 son iguales, en beneficiode celecoxib, que no se asocia aningún riesgo cardiovascular. Sibien en cuanto a la reducción de lainflamación en enfermedades arti-culares, celecoxib y rofecoxib sonfármacos muy similares, no lo sonen este otro aspecto, ya que porrazones que no se conocen bien,rofecoxib aumenta la presión arte-rial, los accidentes cardiovascularesy puede llegar a triplicar el riesgocoronario”.

SEGURIDAD GASTROINTESTINAL

Según otro estudio, realizado por laAsociación Española de Gastroen-

terología, 900 españoles fallecen alaño por complicaciones gástricas eintestinales directamente relaciona-das con el consumo de antiinflama-torios no esteroideos (AINE) clási-cos. Tal como señala el doctor JulioPonce, jefe de Servicio de AparatoDigestivo del Hospital UniversitarioLa Fe de Valencia, “si hay algo evi-dente sobre el tratamiento con

coxibs es que son fármacos másseguros desde el punto de vista gas-trointestinal que los antiinflamato-rios clásicos y no sólo en el tractodigestivo superior, sino también enel inferior, que es la zona en la quelos protectores gástricos (inhibido-res de la bomba de protones) noconfieren protección”.

Entre el 20% y el 30% de losefectos secundarios graves produci-dos por los AINE se localiza precisa-mente en el tracto digestivo inferior.“Por eso, en estas lesiones, que enla actualidad podemos observargracias a la introducción de la cáp-sula endoscópica, es muy útil poderdisponer de los coxibs”, continúa el

doctor Ponce. Según un estudio rea-lizado mediante esta técnica, el tra-tamiento con el inhibidor selectivode la COX-2, celecoxib, ocasionahasta nueve veces menos lesionesen el intestino delgado que el trata-miento con un AINE convencionaljunto a un protector gástrico (inhibi-dor de la bomba de protones).

Respecto a los efectos observa-dos en el empleo de uno de loscoxibs que ha sido retirado del mer-cado mundial, no son en ningúncaso extrapolables a otros inhibido-res específicos de la COX-2, comoya señaló el Ministerio de Sanidad yConsumo.

“En el caso de celecoxib -indicael doctor Manuel Luque- se estánllevando a cabo estudios en otraspatologías como pólipos colorrec-tales y enfermedad de Alzheimer,en los que algunos enfermos llevansiendo tratados más de dos años, yen los que no se ha mostrado unincremento de riesgo cardiovascu-lar. No conocemos exactamente elmecanismo por el cual estos medi-camentos se comportan de maneradiferente en cuanto a efectos car-diovasculares. Las diferencias en laestructura química, en las propieda-des farmacológicas y en los efectossobre importantes factores de riesgocardiovascular como presionesarteriales, función endotelial o mar-cadores de inflamación entreambas moléculas, pueden ser elmotivo por el que el inhibidor de laCox-2 retirado precipite accidentescardiovasculares.”

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Según un estudio financiado por la fda

Colecoxib es el inhibidor de la COX-2 más seguro en el aspectocardiovascular

Asimismo es másseguro desde elpunto de vista

gastrointestinal quelos antiinflamatorios

clásicos

43NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

Después de dos años de segui-miento del estudio TEMPO(Trial of Etanercept and Met-

hotrexate with Radiographic PatientOutcomes), el 78,4% de los pacientescon artritis reumatoide que recibieronEnbrel‚ más metotrexato no presenta-ron progresión del daño estructural.Además, casi la mitad (47%) de lospacientes que recibieron la combina-ción recuperaron su funcionalidadnormal (HAQ £ 0,5), después de 2años de tratamiento. Estos resultadosse han presentado en el ultimo con-greso Americano de Reumatología(ACR), celebrado en San Antonio(Texas) en octubre del 2004, aportan-do aún más evidencia científica sobrela significativa eficacia de Enbrel‚ paratratar la artritis reumatoide.

“Estos resultados reafirman losdatos del estudio TEMPO obtenidosdurante el primer año y resaltan lacapacidad de Enbrel‚ de mantenersu elevada eficacia a largo plazo”indicó la Dra. Désirée van der Heij-de, Profesora de Reumatología en laUniversidad de Maastrich (Holanda).

El estudio TEMPO, aleatorizado ydoble ciego, ha sido diseñado paradeterminar la eficacia y seguridaddel tratamiento con Enbrel‚, metotre-xato o la asociación de ambos en laslesiones articulares de 682 pacientescon artritis reumatoide (rango deevolución de la enfermedad: 6meses – 20 años), en 92 centros deEuropa y Australia. Se trata del pri-mer estudio clínico con resultadosradiográficos que ha valorado elefecto de un antagonista del factorde necrosis tumoral (TNF), con y sin

metotrexato, comparado con meto-trexato en monoterapia.

En resumen, el estudio TEMPOha demostrado que la asociaciónde Enbrel‚ más metotrexato consi-gue las mejores tasas de respuestaen inducir la remisión del cuadroclínico, inhibir la progresión deldaño estructural y mejorar la disca-pacidad functional de la artritis reu-matoide. Junto a los excelentesresultados clínicos, hay que desta-car que el tratamiento con Enbrel‚,en monoterapia o asociado a meto-trexato, fue muy bien tolerado.

NUEVA APROBACIÓN PARA

ENBREL‚ POR LA FDA: ENBREL‚

INDUCE LA MAYOR RESPUESTA

CLÍNICA EN PACIENTES CON AR

Enbrel‚ es el primer y único fármacobiológico en recibir la indicación de“inducir la mayor respuesta clínicaen pacientes con artritis reumatoi-de”, según se anunció el pasado 29de septiembre de 2004, por la Agen-cia Americana del Medicamento(FDA). Esta decisión está basada trasanalizar los elevados niveles de res-puesta clínica ACR70 alcanzadoscon Enbrel‚ durante 6 meses conse-cutivos.

Junto a esta nueva indicación, enla Ficha Técnica Americana deEnbrel‚ se han incluído también losresultados de la extension del estu-dio ERA (“Early Rheumatoid Arthri-tis”), los cuales, demuestran la capa-cidad de Enbrel‚ para mantener lainhibición de la progresión del dañoestructural en más de la mitad (55%)de los pacientes con AR precoz, tras5 años de tratamiento.

Junto a los exce-lentes resultados

clínicos, eltratamiento con

Enbrel fue muy bientolerado

En pacientes con artritis reumatoide

Enbrel® más metotrexato mantiene lainhibición de la progresión del daño

estructural tras 2 años de tratamiento

45Humanidades / Los médicos escribenLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

El libro de Isaac Bashevis Singernos retrata un Nueva York pocovisitado, el de los años quesiguen a la segunda guerra

mundial, y de forma específica elmundo de los judíos centroeuropeosque antes o después del holocaustoconsiguieron rehacer su vida lejos de supatria de origen.

Este verano, como tantas veces, heestado acompañado por un buen libro.A pesar de que debía competir con elextraordinario placer de ver discurrir lasnubes sobre el infinito azul del cielomediterráneo y el dejarme adormecersobre la tumbona protegido del sol deagosto, “Sombras sobre el Hudson” mefue atrayendo hacia sus páginas día trasdía hasta completar su lectura.

No se trata de un libro nuevo. Fuepublicado en Yiddish a mediados de losaños cincuenta en un periódico neo-yorquino por Isaac Bashevis Singer.Años más tarde al autor se le concedióel Premio Nobel de literatura y “Som-bras sobre el Hudson” está consideradasu obra más relevante.

¿Qué aporta el libro? Existen variasrespuestas. Se trata de literatura de cali-dad, es decir una trama que avanza sinfisuras expuesta en un leguaje magnifi-co. El texto nos retrata un Nueva Yorkpoco visitado, el de los años que siguena la segunda guerra mundial, y deforma específica el mundo de los judíoscentroeuropeos que antes o despuésdel holocausto consiguieron rehacer suvida lejos de su patria de origen.

Las diversas historias personales setejen sobre el paisaje urbano de la ciu-dad aunque de forma constante elpasado inmediato de los personajesreaparece en sus sueños y en sus con-versaciones. ¿ Seguirá siendo posibleser judío en medio de los gentiles eneste nuevo mundo? ¿ Volverán a masa-crarnos como siempre se ha hechotambién aquí en América? ¿Se podrá

seguir siendo judío lejos de la religión yla tradición?

La metrópolis de las oportunidadesse abre a los recién llegados que en sumal inglés porfían para abrirse unhueco entre los gentiles con sus pro-pias armas, mientras en sus casasintentan seguir la tradición que en sucaso habla en yiddish y polaco, pala-bras que les retrotraen a sus familiasperdidas en los campos nazis o en elgueto de Varsovia. A algunos la pérdidalos ha destruido y en el nuevo mundosolo son capaces de recordar y pagar elsupremo pecado de su supervivenciaentre tantos ausentes.

Los territorios recurrentes en el textoson centroeuropa, como pasado cons-tantemente presente en las vidas de los

personajes, y Palestina como tierra depromisión donde quizás si sea posiblecrear un futuro con pasado, a pesar deque los jóvenes judíos cojan las armas yatenten contra los británicos.

No todos los personajes cabrán enla ciudad y el texto se cierra con unalarga reflexión de uno de los persona-jes que, años más tarde y tras hallaruna cierta paz lejos de la urbe, expli-ca sus vivencias.

Lean este texto si les gusta la litera-tura y si desean una visión personal ydirecta sobre la nueva diáspora quesufrieron los judíos tan solo hace cin-cuenta años y si desean conocer elimpacto del holocausto sobre lossupervivientes. No hay sangre. Solosentimientos, sensaciones y recuer-dos atraviesan las vidas y las paginasque irán leyendo. Será se lo garantizoun tiempo bien empleado.

Isaac B Singer, judío hijo de rabinode tradición hasídica, emigró a Esta-dos Unidos en 1935 y fue publicandosus obras en yiddish . Su éxito y elreconocimiento le llegaron tras su tra-ducción al inglés. Su obra es extensa ypor ella recibió el Nobel. La traduc-ción de su obra es de gran calidad y seha realizado directamente del originalen yiddish. El texto se acompaña deun pequeño anexo donde se encuen-tra la explicación de los vocabloshebreos que lo pueblan.

DR. JORDI CARBONELL ABELLÓEX PRESIDENTE DE LA SER

Hum

anid

ades Veranoen

ManhattanDel Premio Nobel Isaac Bashevis

46INTERNET

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

ERNESTO PLAZASOCIÓLOGO

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Reum@tismos

NUEVA WEB DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

REUMATOLOGÍA

http://www.reuma.org

La SER estrena Reuma.org, su nueva Web oficial que representa-rá la imagen de la Sociedad en Internet y por tanto ante los diferen-tes interlocutores, socios y profesionales, pacientes y medios decomunicación. El formato y los contenidos están destinados a cubrirlas necesidades de formación e información de los socios, agluti-nando todos sus intereses. Asímismo, parte de la actividad de laSociedad Española de Reumatología pretende ir encaminada a lasnecesidades de información que la sociedad en general y lospacientes en particular reclaman como útiles.

NUEVA SECCIÓN DE PRÁCTICA CLÍNICA

Entre los contenidos de Reuma.org destaca un nuevo áreade concimiento para socios, denominada “Práctica clíni-ca”, que en su desarrollo pretende incluir casos clínicosinteractivos acreditados, conferencias acreditadas y revi-siones científicas de utilidad formativa, así como aquellasnoticias científicas que sean de caracter relevante. Se estructura en los siguientes apartados: Guías de Prácti-ca Clínica, Documentos de Consenso, Notas sobre Medi-camentos, Revisiones, Consentimientos Informados yProtocolos (estos dos últimos requieren que el usuarioesté registrado para acceder a sus contenidos).

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Y

LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN

Para pacientes y medios de comunicación, igualmente, se vana incorporar de forma sistemática las informaciones en elcampo de la reumatología y las enfermedades reumáticas quesean de interés y difundan su actividad como especialidad,permitiendo un mejor conocimiento de la misma.

Buscando dinamismo y atención a las necesidades de losinterlocutores, la Web estará abierta a las opiniones de lossocios y se realizarán encuestas periódicas que permitan audi-tar su utilidad y rendimiento.

GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: CONTENIDO Utilidad de la información

47INTERNETLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2004

VALL D’HEBRON – UNIDAD DE REUMATOLOGÍA

http://www.reumatologiahvh.org/

Página de la Unidad de Reumatología del Hospital Vall d’Hebron de Bar-celona. Traducible al catalán e inglés. Se divide en dos áreas informativas:para pacientes y para profesionales. En la primera destaca su apartadodedicado a las diferentes enfermedades reumáticas (clasificadas de la A ala Z). También dispone de sección de enlaces y un buzón de sugerencias.En el área de profesionales se encuentra una amplia galería de imágenesde reumatología, interesantes artículos recomendados, links a revistas dereumatología, calendario de congresos, etc.

EN DETALLE ARTÍCULOS RECOMENDADOS

(Click en “Artículos Recomendados”, dentro de Área Profesionales)

Selección de destacados textos pertenecientes a revistas nacionales yprestigiosas publicaciones extranjeras. Se pueden buscar por revista, porpalabra o haciendo un listado de los últimos artículos publicados.

REUMAPED

http://www.reumaped.org

Web oficial de la Soc. Española de Reumatología Pediátrica. Disponede algún contenido útil de consulta: como la Guía Europea de For-mación en Reumatología Pediátrica, resúmenes de comunicacionesy pósters presentados en congresos, Protocolos de Reumatología yun directorio de enlaces a revistas biomédicas, organizaciones cien-tíficas y asociaciones de pacientes. Existe un área para socios en laque, puede accederse a un banco de imágenes en reumatología.

EN DETALLE PROTOCOLOS DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

(Click en “Protocolos de Reumatología”, en la página de inicio)En Reumaped están disponibles en formato PDF los 17 Pro-tocolos de Reumatología Pediatrica editados por la Asocia-ción Española de Pediatría (AEP). Aborda temas como laartritis idiopática infantil, dermatomiositis juvenil, lumbalgiaen el niño y adolescente, osteoporosis infantil, vasculitis enlos niños...,etc.

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USABILIDAD Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadores RAPIDEZ Velocidad de carga DISEÑO Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño