ESTRATEGIA DE DIAGNOacuteSTICO EN REUMATOLOGIacuteARESULTADOS DE APRENDIZAJELos objetivos globales Al final de este capiacutetulo el estudiante seraacute capaz de diferenciar los siacutendromes reumaacuteticos principal generar representaciones cortas de casos cliacutenicos y los utilizan como guiacutea para un enfoque estructurado para interrogatorio y examen fiacutesico del paciente y como marco de referencia para el diagnoacutestico finalLos objetivos especiacuteficos1048707 Reconocer la importancia de la representacioacuten de casos resuacutemenes y cadenas de la enfermedad1048707 Diferenciar los principales siacutendromes en reumatologiacutea basa en el interrogatorio adecuado y fiacutesicaexamen1048707 Generar una breve descripcioacuten de resumen (las representaciones) de los casos cliacutenicos1048707 Use los siacutendromes que guiacutea el razonamiento cliacutenico y preguntas (en dos pasos diagnoacutesticos)1048707 Diferenciar la artritis inflamatoria de la osteoartritis1048707 Reconocer la osteoartritis atiacutepicos1048707 Distinguir las diferentes causas del siacutendrome regional1048707 Caracterizar los patrones maacutes comunes de la artritis y su diagnoacutestico diferencial1048707 reconocer la fibromialgia1048707 Diferenciar las enfermedades del tejido maacutes comuacutenLAS BASES DEL RAZONAMIENTO DE DIAGNOacuteSTICOLa investigacioacuten educativa ha demostrado que la principal diferencia entre un principiante y un experto en el diagnoacutestico cliacutenico no reside en el conocimiento (el alumno puede estar en el nivel maacutes alto en este sentido) sino en la velocidad y la agilidad durante el proceso de diagnoacutestico Esto se basa en la capacidad del experto para reconocer patrones e identificar a y seguir liacuteneas de pensamiento A las representaciones abstractas de las enfermedades y siacutendromes que precisa de acceso directo las viacuteas de razonamiento lo que conduce a un resultado final maacutes raacutepido El experto sigue un mapa el novicio estaacute construyendo unaLa investigacioacuten sugiere que los cliacutenicos expertos en sus conocimientos cliacutenicos organizado en torno a los patrones o enfermedad scripts 12 fuertemente ligada a las representaciones de problemas de resumen Este razonamiento no analiacutetico guiado por guiones conceptos y representaciones es un componente esencial de la experiencia en el diagnoacutesticoPodemos pensar que no hay mejor manera de transmitir estos conceptos que por el uso de papel recientes Judith Bowen en cliacutenica razonamiento publicado por el New England Journal of Medicine3El autor se aparta de un caso hipoteacutetico cliacutenico y su descripcioacuten por un novato y experimentado unresidenteLa historia del paciente Mi rodilla me doliacutea mucho la noche anterior me desperteacute de un suentildeo Que estaba bien cuando me fui a la camaAhora estaba inflamado Es el peor dolor que he tenido He tenido problemas de este tipo antes en la misma rodilla una vez 9 meses y una vez hace dos antildeos No me molesta entre los tiemposPresentacioacuten residente novato Mi proacuteximo paciente es un hombre blanco de 54 antildeos de edad con dolor en la rodilla Que comenzoacute el pasado por la noche No informar de cualquier trauma En el examen sus signos vitales son normales Su rodilla estaacute inflamada enrojeciday sensible al tacto Le duele mucho cuando prueba su rango de movimiento Que ha tenido este problema en dos ocasionesExperto residente de presentacioacuten Mi proacuteximo paciente es un hombre blanco de 54 antildeos de edad con

un inicio repentino de dolor en la rodilla derecha que lo despertoacute de su suentildeo No informar de cualquier trauma y era esencialmente asintomaacutetica cuando se fue a la cama Su historia es notable por dos episodios de dolor similares grave 9 meses y hace 2 antildeos Eacutel es libre de dolor entre los episodios Eacutel es hoy sin fiebre Su rodilla estaacute inflamado sensible al tacto y eritematosaTenga en cuenta las principales diferencias entre las dos presentacionesComo sentildealoacute Bowen el residente novato transformado la historia del paciente un poco pero sin ninguacuten tipo de concreto estructura Los elementos clave del proceso de razonamiento diagnoacutestico cliacutenico no son evidentes o estructuradaEl experto residente transformoacute la historia del paciente en un problema cliacutenico significativo una primera impresioacutenEsto puede ser designada como la representacioacuten del problema Es un primer paso muy importante de la proceso de razonamiento diagnoacutesticoEsta primera representacioacuten guioacute a su seleccioacuten de las preguntas adicionales y ha ayudado a centrar su examen cliacutenicoLas palabras del paciente se traducen en abstracto cliacutenicamente relevante los teacuterminosAyer por la noche se convierte en inicio agudoHe tenido este problema antes de que se convierte en recurrente 3Presentoacute un breve resumen de los resultados que era denso en informacioacuten relevante destacando la la definicioacuten de las caracteriacutesticas de la condicioacuten y las caracteriacutesticas que ayudaron a la discriminacioacuten de diagnoacutestico alternativoSu descripcioacuten hecha en una sola frase podriacutea haber sido la siguiente monoartritis aguda recurrente en un contrario sanos de mediana edad el hombre Por supuesto la adecuacioacuten y precisioacuten del lenguaje son absolutamente cruciales para la eficacia del procesoAunque los meacutedicos pueden no ser conscientes de este proceso la descripcioacuten resumida la representacioacuten del problema ayuda a obtener la informacioacuten relevante de la memoria y las guiacuteas de la sesioacuten de ejercicios de diagnoacutestico posterior La incapacidad para producir un resumen apropiado de problema y de las representaciones se traduciraacute en la exploracioacuten de muacuteltiples hipoacutetesis diagnoacutesticas derivadas de hallazgos aislados Un resumen incorrecta ocasionaraacute mal diagnoacutesticoPor esta razoacuten el lector estaacute fuertemente estimulados a ejercer su su capacidad de analizar y sintetizar informacioacuten la comprobacioacuten de su validez ya que la exploracioacuten cliacutenica evoluciona

El enfoque de dos pasos para el diagnoacutesticoAl final todos siguen un mapa una viacutea de razonamiento no analiacutetico Ser conscientes de ello se espera que garantizan que se basa en la evidencia y experiencia soacutelida en lugar de conceptos erroacuteneos o incuestionable comuacuten la sabiduriacutea Aunque la experiencia se considera indispensable para el disentildeo de su propio mapa de este capiacutetulo trata de ofrecen un ejemplo de una al tratar de llamar la atencioacuten del lector a su mapa la suya y la necesidad de regular comprobar su exactitudPor favor aseguacuterese de ser criacuteticos de todo el camino empezando por el mapa que le estamos ofreciendo Estamos seguros de que puede mejorarloSe propone un enfoque de dos pasos para el diagnoacutestico 4 El primer paso tiene como objetivo definir el tipo geneacuterico de la patologiacutea es decir para establecer un siacutendrome principal Usando la analogiacutea de viaje podriacuteamos decir que estos siacutendromes principales son Barrios en la ciudad de reumatologiacutea El segundo paso consiste en una investigacioacuten maacutes detallada que se adapta a cada siacutendrome y su objetivo es diferenciar entre las posibles causas de ese siacutendrome con lo que una final diagnoacutestico diferencial

Este enfoque nos permite identificar con precisioacuten las principales caracteriacutesticas que definen a cada siacutendrome de principal y el claves maacutes importantes para diferenciar entre las mismas condiciones y evaluar su gravedad Esto es lo que finalmente que realmente importa para las decisiones cliacutenicas Estos deben por supuesto ser los guiacuteas y el foco de nuestra asociacioacuten estrateacutegica interrogatorio y el examen El meacutedico practicante debe ser lo maacutes precisa y detallada posible sobre elaspectos que debe importar a su razonamiento y decisioacuten al tratar de ser econoacutemico y raacutepido de despedir a Ruido de fondoEsperamos que esto ayudaraacute al lector a construir y mantener un mapa maacutes raacutepido y fiable para la experiencia cliacutenica en reumatologiacuteaI-PRINCIPALES SIacuteNDROMESEl objetivo de nuestro primer paso es establecer el siacutendrome de principal que es el maacutes representativo de nuestros pacientes cuadro cliacutenico (reconocimiento de patrones) Los principales siacutendromes se proponen a continuacioacuten representan nuestra estrategia de diagnoacutesticomadurado y revisados a lo largo de los antildeos Otros expertos pueden identificar otros patrones de operacioacuten se considere uacutetil para su praacutectica cliacutenicaFigura 1 - syndromes5 reumatoloacutegicas principalLa figura 1 presenta una breve lista de los nueve principales siacutendromes que se propone como una forma de organizar el primer paso de diagnoacutestico En el siguiente texto vamos a explorar las caracteriacutesticas baacutesicas de cada siacutendrome y su diferenciacioacuten de los otrosSaldremos de los uacuteltimos pasos de la viacutea de diagnoacutestico cliacutenico de los distintos capiacutetulos que tratan con determinados condicionesEs importante tener en cuenta que los siacutendromes individuales no son mutuamente excluyentes La presencia de un modelo no excluye la otra Las enfermedades reumaacuteticas son muy variables en su presentacioacuten diferentes siacutendromes pueden ser sugeridas en pacientes consecutivos con la misma enfermedadSeronegativos espondiloartropatiacuteas por ejemplo podriacutea presentar con oligoartritis en un caso y con el puro dolor de espalda baja en el siguiente En otros casos la participacioacuten periarticular o poliartritis dominaraacute la imagen que requieren completo diagnoacutestico diferencial diversos entrenamientos Nuestro mapa debe ser lo suficientemente flexible como para permitir esta variabilidad y hay que asegurarse de que los signos de neoacuten sugieren la posibilidad de seronegativos espondiloartropatiacuteas en todos los barrios Esto nos permitiraacute llegar raacutepidamente a un diagnoacutestico correcto cualquiera que sea el siacutentoma predominante de presentacioacuten

I-1 Siacutendromes regionalesSiacutendromes regionales se caracterizan por el dolor que afecta un aacuterea de muacutesculo-esqueleacuteticos individuales (por ejemplo hombro mano o la rodilla) Interrogatorio y el examen permitiraacute a la distincioacuten de cuatro oriacutegenes principales

1) periarticulares dolor2) Dolor en las articulaciones

3) El dolor neurogeacutenicoDolor 4) Referido

El aacuterea en cuestioacuten ofrece una pista importante las lesiones periarticulares predominan en los hombros y los codos mientras que las articulaciones son maacutes comuacutenmente la causa del dolor en las patas delanteras y las rodillas Los patrones maacutes comunes de dolor neurogeacutenico son la ciaacutetica y el siacutendrome del tuacutenel carpiano

I-1-1 periarticulares dolorDolor periarticular se origina en las estructuras anatoacutemicas que intervienen en la movilidad de las articulaciones pero se encuentran fuera de la caacutepsula articular Condiciones que afectan a la caacutepsula en realidad producen cuadros cliacutenicos que son similares a los de intra-articulares de las condicionesEstas estructuras son a menudo la localizacioacuten de la enfermedad que suele ser inflamatorio como resultado de repetidos locales trauma (por ejemplo el uso intensivo de la mano o el hombro) o como manifestaciones locales de enfermedades sisteacutemicas sinovial como la artritis reumatoide Inflamacioacuten de los puntos de insercioacuten de tendones y ligamentos puede ocurrir de forma aislada como como despueacutes de un trauma y en ocasiones puede no tener causa aparente Por otra parte recurrentes y muacuteltiples inflamacioacuten de la insercioacuten del tendoacuten puede ser una caracteriacutestica de las espondiloartropatiacuteas seronegativasUn origen periarticular es especialmente sugerido por el dolor que se produce o agrava por los movimientos especiacuteficos que implican o comprimir la estructura inflamada Otros movimientos no son dolorosas ni limitado (selectividad de los dolorosos movimientos) Aunque la enfermedad es generalmente de naturaleza inflamatoria el ritmo de dolor tiende a ser Mecaacutenica es decir empeora con el movimiento y mejora con el reposo sin rigidez en las articulacionesOtro indicio de cuestionamiento reside en el dolor que se agrava en las posiciones que inducen a una compresioacuten de la estructura (por ejemplo aumento del dolor al acostarse sobre el hombro afectado en la tendinitis del manguito de los rotadores)En el examen cliacutenico los pacientes con lesiones periarticulares maacutes dolor en activo que pasivo enmovimiento (aseguacuterese de que su paciente estaacute relajado en el movimiento pasivo para evaluar adecuadamente esta pista) Pasivo el movimiento no se limita en las lesiones periarticulares Esto es de esperar que la estructura de inflamacioacuten se mantiene en descansar durante el movimiento pasivo Por el contrario los pacientes con lesiones articulares tienden a tener un dolor de intensidad similar en movimiento activo y pasivo y puede mostrar la limitacioacuten de movimiento pasivoMovimientos contra resistencia que afectan la estructura inflamada puede causar dolor intenso Tales maniobras no causan agravamiento del dolor cuando el problema es puramente intra-articularLa palpacioacuten directa sobre la estructura inflamada puede causar dolor en comparacioacuten con el dolor difuso a lo largo de la articulacioacuten maacutergenes lo que sugiere la artritisHinchazoacuten calor y enrojecimiento normalmente no se ven salvo en la inflamacioacuten aguda de las bolsas superficialesI-1-2 monoartropatiacuteaUna lesioacuten que afecta a una sola articulacioacuten obviamente dar lugar a un siacutendrome regional El dolor estaacute relacionado con el uso de la articulacioacuten Al contrario de las lesiones periarticulares sin embargo todos los movimientos tienden a causar dolor Fiacutesico examen tambieacuten mostraraacute el dolor en todos los movimientos con movimientos activos y pasivos que igualmente dolorosoMovimiento de la articulacioacuten pasiva suele ser limitado debido a los dantildeos estructurales o hinchazoacuten Movimientos contra resistencia no causar dolor exacerbado (como era de esperar la articulacioacuten se mantiene auacuten durante las maniobras de este tipo) Las articulaciones afectadas son con frecuencia sensible a la palpacioacuten a lo largo de los maacutergenes de las articulacionesCrepitacioacuten derrame hinchazoacuten calor y puede articular cuando estaacute presente que la participacioacuten de la articulacioacuten evidenteI-1-3 neurogeacutenica dolorEl dolor neurogeacutenico es causada por la compresioacuten o irritacioacuten de las raiacuteces nerviosas o los nervios

perifeacutericos CiaacuteticaEl siacutendrome del tuacutenel carpiano y el siacutendrome del nervio cubital son los ejemplos maacutes comunes en la praacutecticaEl dolor neurogeacutenico es tiacutepicamente disaestesic (ardor hormigueo entumecimiento choque eleacutectrico) y afecta a la sensibilidad aacuterea de un nervio en particular o de la raiacutez El dolor derivado de lesiones de las raiacuteces se ve agravada por la movilizacioacuten de los afectados la columna vertebral segmento o maacutes raramente por la maniobra de ValsalvaEn ausencia de patologiacutea asociada examen musculoesqueleacutetico regional es normalGuiados neuroloacutegicos el examen es la clave para el diagnoacutestico (por ejemplo el aumento de la pierna recta la prueba de Tinnel reflejos de los tendones) Porque examen neuroloacutegico detallado no se realiza rutinariamente por muchos meacutedicos el diagnoacutestico puede ser faacutecilmente alto si la investigacioacuten no para obtener las pistas Tenga en cuenta que la atrofia muscular (como en el siacutendrome del tuacutenel carpiano) y peacuterdida de sensibilidad pinchazo son las caracteriacutesticas finales de lesiones de las raiacuteces y las compresiones nerviosas

I-1-4 Dolor referidoEl dolor referido se refiere a siacutentomas que sienten a una distancia de su origen anatoacutemico Localizada musculoesqueleacutetico el dolor puede ser referido de viacutesceras internas o maacutes raramente en otras articulacionesEl dolor tiene ritmo caracteriacutestico los maacutes afectados por la fisiologiacutea de las viacutesceras que por el movimiento de las articulaciones y puede estar acompantildeada de siacutentomas sugestivos Examen local es normalLa Figura 2 muestra los sitios maacutes comunes de dolor musculoesqueleacutetico de origen visceralEular Curso on-line sobre las enfermedades reumaacuteticas - Moacutedulo N deg 1Prof Joseacute da Silva el Prof Karen Lisbeth Faarvang el Dr Duarte Catia 6Figura 2 - La mayoriacutea de los sitios comunes y los oriacutegenes del dolor referidoTabla n deg 1 - Las caracteriacutesticas distintivas de los siacutendromes regionalesPeriarticularesDolor Articular el dolor neurogeacutenicodolor Dolor referidoConsulta doloroso selectivomovimientosTodos los conjuntos los movimientos son dolorosoDisaestesicAgravada por la compresioacuten de los nervios o la movilizacioacuten de la columna vertebralNo relacionados con movimiento Visceral de tiempoDolor en el movimientoActivogt pasivoMovimientos seleccionados~ Activos pasivosVariosinstruccionesNormal Si la raiacutezDolor El dolor en movimiento de la columna vertebral afectada segmentoNormalAmplia gama de MovimientoEl movimiento activo puede estar limitada pordolor Pasivo movimiento completaPuede ser limitado en

activa y El movimiento pasivoNormal NormalResistidomovilizacioacutenDolor en especiacuteficomaniobrasSin efecto Sin efecto Sin efectoLocalPalpacioacutenDolor a la estructura afectadaPosibleCrepitacioacuten inflamacioacuten derrame calorDolor a lo largo conjunta margenNormal Normal Neuroloacutegico examenNormal normal puede ser anormalNormalI-2 dolor generalizadoEn este siacutendrome el dolor afecta a diferentes partes del cuerpo de forma difusa e imprecisa con un enfoque poco o ninguacuten efecto sobre las articulacionesLa fibromialgia representa la mayoriacutea de los casos de siacutendrome de dolor generalizadoLos pacientes a menudo del uso o de acuerdo con la expresioacuten dolor en todo El dolor es a menudo migratorios y peor despueacutes en lugar de durante el ejercicioLa exposicioacuten al friacuteo y el estreacutes son a menudo reconocidas como factores agravantes Es comuacuten que otros se presentan siacutentomas como dolores de cabeza estreacutes migrantildea siacutendrome de intestino irritable opresioacuten en el pecho la depresioacuten el insomnioLos pacientes con fibromialgia pueden presentar diferentes patrones de siacutentomas dominantes que pueden ser engantildeosasNo pocas veces estos pacientes son mal diagnosticados y tratados por una variedad de condiciones incluyendo reumatoide la artritis la espondilitis anquilosante hernia de disco etc Estos pacientes deben ser cuidadosamente examinados para descartar inflamacioacuten de las articulaciones anormalidad neuroloacutegica y cualquier otra explicacioacuten posible para sus quejasLas pruebas de laboratorio y de imagen debe ser normal o al menos insuficiente para explicar los siacutentomasEl meacutedico sabio tener en cuenta las limitaciones de los criterios existentes para la fibromialgia especialmente con respecto a la cantidad de puntos dolorosos Otras enfermedades reumaacuteticas y metaboacutelicas pueden incluir dolor generalizado por encima y por debajo de la cintura bilateral la artritis reumatoide lupus eritematoso sisteacutemico SjoumlgrenEl siacutendrome polimialgia reumaacutetica espondilitis anquilosante la polimiositis el hipotiroidismo hipoparatiroidismopolineuropatiacutea y debilitantes enfermedades sisteacutemicas Un cuidadoso interrogatorio y el examen con un miacutenimo de investigacioacuten suele ser suficiente para aclarar el diagnoacutesticoLa asociacioacuten de fibromialgia con cualquier enfermedad reumaacutetica otros es comuacuten y representa algunos de los situaciones cliacutenicas maacutes difiacuteciles de la reumatologiacuteaI-3 del dolor de espalda y cuelloEl dolor de espalda es muy frecuente en la praacutectica meacutedica Sin embargo la gran mayoriacutea de los casos se precisa de escape diagnoacutestico etioloacutegico incluso despueacutes de una investigacioacuten meticulosa Esto se debe a la complejidad de la columna vertebral los muacutesculos ligamentos nervios y el apoyo a los tejidos blandos en el aacuterea que conduce a una multiplicidad de causas La contribucioacuten de los actuales meacutetodos de diagnoacutestico para el diagnoacutestico cliacutenico es muy limitada La correlacioacuten entre la auacuten imaacutegenes sofisticadas y las manifestaciones cliacutenicas es pobre Utilizados de manera inapropiada las imaacutegenes se puede de hecho conducir a maacutes problemas que soluciones en esta aacuterea

Sabemos que en la gran mayoriacutea de los casos seraacute imposible hacer un diagnoacutestico preciso y el tratamiento se guiarse por las normas generales de manejo del dolor ejercicio y control de factores de riesgo Soacutelo un pequentildeo porcentaje de casos se trata de una etiologiacutea especiacutefica que requieren medidas especiales de diagnoacutestico y terapeacuteuticos Sin embargo la subyacente causas potencialmente tratables y pueden ser potencialmente mortales como las metaacutestasis y la infeccioacuten Ellos no pueden se lo pierdaEl primer grupo puede ser designado como el dolor lumbar inespeciacutefico o dolor de cuello no especiacuteficoFrente a la informacioacuten subjetiva e investigaciones fiables el meacutedico sabio se centraraacute en la cliacutenica manifestaciones la intensidad del dolor y la discapacidad maacutes de la etiologiacutea mientras se mantiene una vigilancia cuidadosa de cualquier indicios que pueden sugerir una causa potencialmente seria y o tratables para cada caso individualLa estrategia maacutes recomendable para el dolor de espalda y de cuello uterino se basa en la buacutesqueda y el reconocimiento de alarma siacutentomas y signos sentildeales de alarma que indican una mayor probabilidad de una causa especiacutefica subyacente Tabla 2un resumen de las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja de acuerdo a la presencia Cuadro N deg 2 - Las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja las manifestaciones sugerentes y sentildeales de alarmaBanderas RojasEl dolor de espalda con el ritmo inflamatorioDolor localizadoEl dolor nocturnoSiacutentomas viscerales o constitucionalesInicio antes de los 30 antildeos o despueacutes de los 50Dolor en el movimiento en todas las direccionesAntecedentes de neoplasiaRiesgo o evidencia de la osteoporosisLas manifestaciones neuroloacutegicasSacroileiacutetisEspondilodiscitisMetaacutestasisFractura osteoporoacutetica

El dolor neurogeacutenicoEl dolor referidoLigamentitis interespinoso

No hay sentildeales de alerta aguda lumbalgia mecaacutenicaCroacutenica lumbalgia mecaacutenicaLa fibromialgiaRazonamiento sobre el dolor de cuello sigue una loacutegica similarEn la mayoriacutea de los casos el dolor tiene un ritmo mecaacutenico Se activa por el movimiento y mejora con el reposo En los adultos la mayor parte de estas condiciones son causadas por espondiloartrosis En muchos otros casos sobre todo en los joacutevenes no hay causa aparente para el dolor y se cree que es el resultado de la inestabilidad articular leve y irritacioacuten de los nervios y haces musculares que conducen a dolorosas contracciones musculares reflejas Ambas situaciones deben ser tratados de forma conservadora con el objetivo de aliviar el dolor y restaurar la funcioacuten sin ninguacuten tipo especiacutefico intervencioacuten etioloacutegica En algunos casos el dolor puede ser de origen nervioso enfermedades inflamatorias infecciosas neoplaacutesicas o origen psicoacutegeno Las pistas de las condiciones especiales son similares a las descritas anteriormente La posibilidad de dolor referido desde el veacutertice del corazoacuten pulmoacuten y el hombro se debe tener en cuenta Agudo linfadenopatiacutea la tiroiditis y la meningitis representan importantes no reumaacutetica causa del dolor de cuello

I-4 articular Siacutendrome deArtropatiacuteas es decir enfermedades que afectan a las articulaciones estaacuten en el corazoacuten de la reumatologiacutea El diagnoacutestico final implicaraacute la identificacioacuten de una enfermedad especiacutefica la

evaluacioacuten de su actividad el dantildeo acumulado el impacto funcional y el pronoacutesticoEn el primer paso que tenemos que reconocer que este es un siacutendrome articular Como se describioacute anteriormente este es sugerido por el dolor que surge en casi todos los movimientos de la articulacioacuten (en comparacioacuten con dolor selectivo encontrado en las lesiones periarticulares) Los pacientes por lo general puede localizar el dolor precisamente en la articulacioacuten de la (s) involucrado (a diferencia de muscular o dolor difuso como en la enfermedad de los muacutesculos o la fibromialgia) En el examen el dolor tiene una intensidad similar con movilizacioacuten activa y pasiva y ambos pueden ser de alcance limitado (movimiento pasivo no debe ser limitada en puramente lesiones extra-articular) La palpacioacuten suele causar dolor a lo largo de los maacutergenes de la articulacioacuten La presencia de crepitacioacuten calor hinchazoacuten o derrame de la articulacioacuten se confirme el origen del problema articularEn el segundo paso el objetivo maacutes importante es la evaluacioacuten de las pistas de frente inflamatoria degenerativa enfermedad de las articulaciones Consulta y examen fiacutesico son fundamentales en este sentidoLa enfermedad degenerativa de las articulaciones (osteoartritis) se asocia tiacutepicamente con mecaacutenica del dolor el dolor que aumenta con el uso repetido de la articulacioacuten y lo peor es al final del diacutea La intensidad del dolor disminuye durante el reposo rara vez se presente en la noche y el paciente generalmente puede encontrar una posicioacuten libre de dolor Los pacientes pueden describir el dolor que aumenta nuevamente despueacutes de descansar y esto puede ir acompantildeado de gelificantes la rigidez que desaparece en 2-3 minutos Temprano rigidez matinal asociado con la artritis degenerativa deja en pocos minutos (lt10)Por el contrario en la enfermedad inflamatoria activa el dolor es peor en la mantildeana y se alivia con el uso continuo de la articulacioacuten El paciente puede presentar dolor durante la noche no relacionados con el movimiento en la cama y no se puede identificar una sin dolor posicioacuten Rigidez matutina dura maacutes de 30 minutos y la rigidez post-reposo puede persistir durante maacutes de 5 minutosAsociados manifestaciones extra-articulares pueden acompantildear a una variedad de artritis inflamatoria pero son ausente en la enfermedad degenerativa de las articulacionesEs de destacar que la enfermedad articular degenerativa artrosis tiene un componente inflamatorio que se traduce en ocasionales erupciones inflamatorias Durante esos periacuteodos el dolor asociado puede tener una respuesta inflamatoria tinte como maacutes rigidez matutina prolongada o el dolor en reposo por la noche Pero desde hace mucho tiempo inactivo artritis inflamatoria obviamente estar asociado con mecaacutenica del dolorTenga en cuenta que el ritmo de dolor pueden ser engantildeosas si se aplica al dolor no articular El dolor asociado con El siacutendrome de fibromialgia o siacutendrome del tuacutenel carpiano tiene inflamatorio caracteriacutesticas tales como el predominio mantildeana aunque no existe un proceso inflamatorio subyacente Por el contrario el dolor de la tenosinovitis puede tener un mecaacutenico ritmo Tenga en cuenta las excepciones y lagunas en toda reglaEl examen fiacutesico apoyo para la enfermedad degenerativa de las articulaciones si crepitacioacuten aacutespera dolor focal a lo largo de la articulacioacuten margen y o los osteofitos se encuentran Derrame puede estar presente en las etapas posteriores de la enfermedadEn la enfermedad inflamatoria articular que puede encontrar hinchazoacuten de consistencia firme elaacutestica que es un signo de una inflamacioacuten sinovial llena de sangre y derrame asociado Como la membrana sinovial se ve limitada por la caacutepsula esta inflamacioacutenes uniforme en forma de huso y globulares en las articulaciones superficiales El calor local se encuentra con frecuencia pero es el enrojecimientopoco frecuente excepto en la gota seacuteptica y la artritis psoriaacutesica Incluso la artritis seacuteptica puede estar presente sin enrojecimiento visible de la piel que lo recubrePor supuesto la edad del paciente el modo de aparicioacuten y la distribucioacuten de las articulaciones afectadas tambieacuten influyen en nuestra el diagnoacutestico diferencial de las artropatiacuteas degenerativas e inflamatorias Afectos conjunta antes de la edad de 40 antildeos se casi siempre inflamatorio La artritis inflamatoria por lo general se estableceraacute en cuestioacuten de horas a la semana mientras que los pacientes con enfermedad degenerativa de las articulaciones tienden a visitar al meacutedico soacutelo despueacutes

de antildeos de incremento en el dolorTanto la enfermedad inflamatoria de las articulaciones y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribucioacuten que cuando Actualmente reforzar la base de diagnoacutestico La consideracioacuten de estos modelos tambieacuten nos acercan a una final diagnoacutestico Esto sigue siendo parte de nuestro segundo pasoPor razones de claridad la diferenciacioacuten entre los patrones de artritis inflamatoria es explorada a fines de este capiacutetuloI-5 Siacutendrome de osteoporosisEsta se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para osteoporosis Aunque no es un verdadero siacutendrome que creo que esto es una construccioacuten uacutetil como la osteoporosis es una enfermedad comuacuten y es el momento ideal para la intervencioacuten antes de que aparezcan los siacutentomas Por lo tanto es importante la buacutesqueda de factores de riesgo y adoptar medidas proactivas incluidas las medidas preventivas la densitometriacutea oacutesea u otras investigaciones en su casoLos factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son post-menopaacuteusicas de estado la menopausia precoz menarquia tardiacuteabajo peso y la altura el tratamiento prolongado con corticoides sedentarismo ingesta insuficiente de laacutecteos productos antecedentes familiares de osteoporosis o fractura Algunas enfermedades pueden conducir a la osteoporosis secundariaincluyendo el hipertiroidismo hiperparatiroidismo malabsorcioacuten alcoholismo croacutenico y enfermedad hepaacuteticaEn casi todos los casos la osteoporosis debe ser identificado como un tema secundario gracias a la consideracioacuten del meacutedicode los factores relevantes en un paciente que consulta por una razoacuten totalmente diferenteI-6 del hueso Siacutendrome de Se caracteriza por una profunda dolor difuso continuo sin relacioacuten con el movimientoCon frecuencia el dolor se empeora por la noche y perturbar el suentildeo del paciente Maacutes comuacutenmente afecta la columna vertebral la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades El examen local suele ser normalEstas caracteriacutesticas deben plantear las hipoacutetesis de los tumores oacuteseos enfermedades metaboacutelicas oacuteseas o inflamacioacuten de la periostio Los tumores metastaacutesicos son las neoplasias maacutes comunes de hueso y es la tercera causa maacutes comuacuten sitio de la metaacutestasis despueacutes del pulmoacuten e hiacutegado Dolor debido a una lesioacuten metastaacutesica puede ser el primer siacutentoma de la subyacente malignidadI-7 Siacutendrome muscularLa implicacioacuten patoloacutegica de los muacutesculos es maacutes comuacutenmente se refleja en la debilidad de predominio proximal y atrofia muscular Pacientes miopaacuteticos pueden tener dificultades para subir y bajar escaleras levantarse de una baja silla o peinarse el cabello pero su apretoacuten de manos es firme y se puede caminar en puntas de pie El examen neuroloacutegico puede revelar la disminucioacuten de potencia muscular proximal y dolor muscular La atrofia muscular es una tarde y hallazgo inconstantePolimiositis dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusioacuten son las causas maacutes tiacutepicas de este patroacutenLa artritis y artralgia de grado bajo tambieacuten puede ocurrir sobre todo cuando la inflamacioacuten del muacutesculo se produce como parte de un enfermedades del tejido conectivo como la esclerosis sisteacutemica o enfermedad mixta del tejido conectivoEl diagnoacutestico diferencial de polimiositis adulto debe incluir una amplia gama unas condiciones capaces de afectar el muacutesculo esqueleacuteticoHipotiroidismo la sarcoidosis y la osteomalacia especialmente deben tenerse en cuenta en este contexto cliacutenico como la miopatiacutea asociada con estas condiciones pueden llegar a dominar el cuadro cliacutenicoDolor muscular y rigidez de los anillos oacuteseos proximal caracteriacutestico de la polimialgia reumaacutetica puede ser interpretarse como una miopatiacutea La confusioacuten puede ser mayor en el caso de arteritis de ceacutelulas gigantes debido a fatiga y debilidad constitucional

Los reumatoacutelogos tambieacuten deben prestar especial atencioacuten a los medicamentos de uso comuacuten que puede causarLas complicaciones neuromusculares como glucocorticoides la hidroxicloroquina la colchicina ciclosporina las estatinas y los fibratos entre muchos otrosLas miopatiacuteas inflamatorias no-tambieacuten deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neuroloacutegicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal miastenia gravis enfermedad miotoacutenica las miopatiacuteas congeacutenitas y las enfermedades de almacenamientoI-8 Siacutendrome deTodas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompantildeada de manifestaciones extra-articulares con la participacioacuten de otros oacuterganosy sistemas En busca de estas manifestaciones extra-articulares cliacutenica es por lo tanto una parte criacutetica de la investigacioacuten de las enfermedades reumaacuteticas En muchos casos estas manifestaciones se producen junto con poliartritisque pueden constituir la base de nuestro diagnoacutestico diferencial posterior En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro cliacutenico por lo tanto el establecimiento de un siacutendrome de como la mejor base para explorar maacutes el diagnoacutesticoLas manifestaciones maacutes comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3Cuadro N deg 3 - Principales manifestaciones sisteacutemicas asociadas a enfermedades reumaacuteticasEnfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia)Manifestaciones constitucionalesFiebrePeacuterdida de pesoFatiga severaEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaLa artritis reumatoideEnfermedad mixta del tejido conectivoVasculitis Las manifestaciones cutaacuteneasFotosensibilidadErupciones en la pielLa esclerodermiaPuacuterpuraLivedo reticularisUacutelcerasAlopeciaTelangiectasia

HeliotropoPaacutepulas de GottronEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaDermatomiositisEnfermedad mixta del tejido conectivoSuperposicioacuten de siacutendromesVasculitisManifestaciones mucosasAftas orales y genitalesSequedad en los ojos y la bocaDe ojos rojosBalanitis El siacutendrome de SjoumlgrenEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa artritis reumatoideLa artritis reactivaEspondilitis anquilosante

La enfermedad de Behccedilet y vasculitis otros Serositis enfermedades del tejido conectivoLa artritis reumatoideFenoacutemeno el fenoacutemeno de Raynaud idiopaacutetico RaynaudLa esclerosis sisteacutemicaEl lupus eritematoso sisteacutemico Arteriales o venosas trombosis VasculitisEl siacutendrome antifosfoliacutepidoAborto recurrente el siacutendrome antifosfoliacutepidoDisfagia esclerosis sisteacutemica

Disnea enfermedades del tejido conectivoEdema de miembros inferioreshipertensioacutenEnfermedades del tejido conectivoLinfadenopatiacutea enfermedades del tejido conectivoMiositis debilidad muscularSuperposicioacuten de siacutendromesConvulsionesPsicosis

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

un inicio repentino de dolor en la rodilla derecha que lo despertoacute de su suentildeo No informar de cualquier trauma y era esencialmente asintomaacutetica cuando se fue a la cama Su historia es notable por dos episodios de dolor similares grave 9 meses y hace 2 antildeos Eacutel es libre de dolor entre los episodios Eacutel es hoy sin fiebre Su rodilla estaacute inflamado sensible al tacto y eritematosaTenga en cuenta las principales diferencias entre las dos presentacionesComo sentildealoacute Bowen el residente novato transformado la historia del paciente un poco pero sin ninguacuten tipo de concreto estructura Los elementos clave del proceso de razonamiento diagnoacutestico cliacutenico no son evidentes o estructuradaEl experto residente transformoacute la historia del paciente en un problema cliacutenico significativo una primera impresioacutenEsto puede ser designada como la representacioacuten del problema Es un primer paso muy importante de la proceso de razonamiento diagnoacutesticoEsta primera representacioacuten guioacute a su seleccioacuten de las preguntas adicionales y ha ayudado a centrar su examen cliacutenicoLas palabras del paciente se traducen en abstracto cliacutenicamente relevante los teacuterminosAyer por la noche se convierte en inicio agudoHe tenido este problema antes de que se convierte en recurrente 3Presentoacute un breve resumen de los resultados que era denso en informacioacuten relevante destacando la la definicioacuten de las caracteriacutesticas de la condicioacuten y las caracteriacutesticas que ayudaron a la discriminacioacuten de diagnoacutestico alternativoSu descripcioacuten hecha en una sola frase podriacutea haber sido la siguiente monoartritis aguda recurrente en un contrario sanos de mediana edad el hombre Por supuesto la adecuacioacuten y precisioacuten del lenguaje son absolutamente cruciales para la eficacia del procesoAunque los meacutedicos pueden no ser conscientes de este proceso la descripcioacuten resumida la representacioacuten del problema ayuda a obtener la informacioacuten relevante de la memoria y las guiacuteas de la sesioacuten de ejercicios de diagnoacutestico posterior La incapacidad para producir un resumen apropiado de problema y de las representaciones se traduciraacute en la exploracioacuten de muacuteltiples hipoacutetesis diagnoacutesticas derivadas de hallazgos aislados Un resumen incorrecta ocasionaraacute mal diagnoacutesticoPor esta razoacuten el lector estaacute fuertemente estimulados a ejercer su su capacidad de analizar y sintetizar informacioacuten la comprobacioacuten de su validez ya que la exploracioacuten cliacutenica evoluciona

El enfoque de dos pasos para el diagnoacutesticoAl final todos siguen un mapa una viacutea de razonamiento no analiacutetico Ser conscientes de ello se espera que garantizan que se basa en la evidencia y experiencia soacutelida en lugar de conceptos erroacuteneos o incuestionable comuacuten la sabiduriacutea Aunque la experiencia se considera indispensable para el disentildeo de su propio mapa de este capiacutetulo trata de ofrecen un ejemplo de una al tratar de llamar la atencioacuten del lector a su mapa la suya y la necesidad de regular comprobar su exactitudPor favor aseguacuterese de ser criacuteticos de todo el camino empezando por el mapa que le estamos ofreciendo Estamos seguros de que puede mejorarloSe propone un enfoque de dos pasos para el diagnoacutestico 4 El primer paso tiene como objetivo definir el tipo geneacuterico de la patologiacutea es decir para establecer un siacutendrome principal Usando la analogiacutea de viaje podriacuteamos decir que estos siacutendromes principales son Barrios en la ciudad de reumatologiacutea El segundo paso consiste en una investigacioacuten maacutes detallada que se adapta a cada siacutendrome y su objetivo es diferenciar entre las posibles causas de ese siacutendrome con lo que una final diagnoacutestico diferencial

Este enfoque nos permite identificar con precisioacuten las principales caracteriacutesticas que definen a cada siacutendrome de principal y el claves maacutes importantes para diferenciar entre las mismas condiciones y evaluar su gravedad Esto es lo que finalmente que realmente importa para las decisiones cliacutenicas Estos deben por supuesto ser los guiacuteas y el foco de nuestra asociacioacuten estrateacutegica interrogatorio y el examen El meacutedico practicante debe ser lo maacutes precisa y detallada posible sobre elaspectos que debe importar a su razonamiento y decisioacuten al tratar de ser econoacutemico y raacutepido de despedir a Ruido de fondoEsperamos que esto ayudaraacute al lector a construir y mantener un mapa maacutes raacutepido y fiable para la experiencia cliacutenica en reumatologiacuteaI-PRINCIPALES SIacuteNDROMESEl objetivo de nuestro primer paso es establecer el siacutendrome de principal que es el maacutes representativo de nuestros pacientes cuadro cliacutenico (reconocimiento de patrones) Los principales siacutendromes se proponen a continuacioacuten representan nuestra estrategia de diagnoacutesticomadurado y revisados a lo largo de los antildeos Otros expertos pueden identificar otros patrones de operacioacuten se considere uacutetil para su praacutectica cliacutenicaFigura 1 - syndromes5 reumatoloacutegicas principalLa figura 1 presenta una breve lista de los nueve principales siacutendromes que se propone como una forma de organizar el primer paso de diagnoacutestico En el siguiente texto vamos a explorar las caracteriacutesticas baacutesicas de cada siacutendrome y su diferenciacioacuten de los otrosSaldremos de los uacuteltimos pasos de la viacutea de diagnoacutestico cliacutenico de los distintos capiacutetulos que tratan con determinados condicionesEs importante tener en cuenta que los siacutendromes individuales no son mutuamente excluyentes La presencia de un modelo no excluye la otra Las enfermedades reumaacuteticas son muy variables en su presentacioacuten diferentes siacutendromes pueden ser sugeridas en pacientes consecutivos con la misma enfermedadSeronegativos espondiloartropatiacuteas por ejemplo podriacutea presentar con oligoartritis en un caso y con el puro dolor de espalda baja en el siguiente En otros casos la participacioacuten periarticular o poliartritis dominaraacute la imagen que requieren completo diagnoacutestico diferencial diversos entrenamientos Nuestro mapa debe ser lo suficientemente flexible como para permitir esta variabilidad y hay que asegurarse de que los signos de neoacuten sugieren la posibilidad de seronegativos espondiloartropatiacuteas en todos los barrios Esto nos permitiraacute llegar raacutepidamente a un diagnoacutestico correcto cualquiera que sea el siacutentoma predominante de presentacioacuten

I-1 Siacutendromes regionalesSiacutendromes regionales se caracterizan por el dolor que afecta un aacuterea de muacutesculo-esqueleacuteticos individuales (por ejemplo hombro mano o la rodilla) Interrogatorio y el examen permitiraacute a la distincioacuten de cuatro oriacutegenes principales

1) periarticulares dolor2) Dolor en las articulaciones

3) El dolor neurogeacutenicoDolor 4) Referido

El aacuterea en cuestioacuten ofrece una pista importante las lesiones periarticulares predominan en los hombros y los codos mientras que las articulaciones son maacutes comuacutenmente la causa del dolor en las patas delanteras y las rodillas Los patrones maacutes comunes de dolor neurogeacutenico son la ciaacutetica y el siacutendrome del tuacutenel carpiano

I-1-1 periarticulares dolorDolor periarticular se origina en las estructuras anatoacutemicas que intervienen en la movilidad de las articulaciones pero se encuentran fuera de la caacutepsula articular Condiciones que afectan a la caacutepsula en realidad producen cuadros cliacutenicos que son similares a los de intra-articulares de las condicionesEstas estructuras son a menudo la localizacioacuten de la enfermedad que suele ser inflamatorio como resultado de repetidos locales trauma (por ejemplo el uso intensivo de la mano o el hombro) o como manifestaciones locales de enfermedades sisteacutemicas sinovial como la artritis reumatoide Inflamacioacuten de los puntos de insercioacuten de tendones y ligamentos puede ocurrir de forma aislada como como despueacutes de un trauma y en ocasiones puede no tener causa aparente Por otra parte recurrentes y muacuteltiples inflamacioacuten de la insercioacuten del tendoacuten puede ser una caracteriacutestica de las espondiloartropatiacuteas seronegativasUn origen periarticular es especialmente sugerido por el dolor que se produce o agrava por los movimientos especiacuteficos que implican o comprimir la estructura inflamada Otros movimientos no son dolorosas ni limitado (selectividad de los dolorosos movimientos) Aunque la enfermedad es generalmente de naturaleza inflamatoria el ritmo de dolor tiende a ser Mecaacutenica es decir empeora con el movimiento y mejora con el reposo sin rigidez en las articulacionesOtro indicio de cuestionamiento reside en el dolor que se agrava en las posiciones que inducen a una compresioacuten de la estructura (por ejemplo aumento del dolor al acostarse sobre el hombro afectado en la tendinitis del manguito de los rotadores)En el examen cliacutenico los pacientes con lesiones periarticulares maacutes dolor en activo que pasivo enmovimiento (aseguacuterese de que su paciente estaacute relajado en el movimiento pasivo para evaluar adecuadamente esta pista) Pasivo el movimiento no se limita en las lesiones periarticulares Esto es de esperar que la estructura de inflamacioacuten se mantiene en descansar durante el movimiento pasivo Por el contrario los pacientes con lesiones articulares tienden a tener un dolor de intensidad similar en movimiento activo y pasivo y puede mostrar la limitacioacuten de movimiento pasivoMovimientos contra resistencia que afectan la estructura inflamada puede causar dolor intenso Tales maniobras no causan agravamiento del dolor cuando el problema es puramente intra-articularLa palpacioacuten directa sobre la estructura inflamada puede causar dolor en comparacioacuten con el dolor difuso a lo largo de la articulacioacuten maacutergenes lo que sugiere la artritisHinchazoacuten calor y enrojecimiento normalmente no se ven salvo en la inflamacioacuten aguda de las bolsas superficialesI-1-2 monoartropatiacuteaUna lesioacuten que afecta a una sola articulacioacuten obviamente dar lugar a un siacutendrome regional El dolor estaacute relacionado con el uso de la articulacioacuten Al contrario de las lesiones periarticulares sin embargo todos los movimientos tienden a causar dolor Fiacutesico examen tambieacuten mostraraacute el dolor en todos los movimientos con movimientos activos y pasivos que igualmente dolorosoMovimiento de la articulacioacuten pasiva suele ser limitado debido a los dantildeos estructurales o hinchazoacuten Movimientos contra resistencia no causar dolor exacerbado (como era de esperar la articulacioacuten se mantiene auacuten durante las maniobras de este tipo) Las articulaciones afectadas son con frecuencia sensible a la palpacioacuten a lo largo de los maacutergenes de las articulacionesCrepitacioacuten derrame hinchazoacuten calor y puede articular cuando estaacute presente que la participacioacuten de la articulacioacuten evidenteI-1-3 neurogeacutenica dolorEl dolor neurogeacutenico es causada por la compresioacuten o irritacioacuten de las raiacuteces nerviosas o los nervios

perifeacutericos CiaacuteticaEl siacutendrome del tuacutenel carpiano y el siacutendrome del nervio cubital son los ejemplos maacutes comunes en la praacutecticaEl dolor neurogeacutenico es tiacutepicamente disaestesic (ardor hormigueo entumecimiento choque eleacutectrico) y afecta a la sensibilidad aacuterea de un nervio en particular o de la raiacutez El dolor derivado de lesiones de las raiacuteces se ve agravada por la movilizacioacuten de los afectados la columna vertebral segmento o maacutes raramente por la maniobra de ValsalvaEn ausencia de patologiacutea asociada examen musculoesqueleacutetico regional es normalGuiados neuroloacutegicos el examen es la clave para el diagnoacutestico (por ejemplo el aumento de la pierna recta la prueba de Tinnel reflejos de los tendones) Porque examen neuroloacutegico detallado no se realiza rutinariamente por muchos meacutedicos el diagnoacutestico puede ser faacutecilmente alto si la investigacioacuten no para obtener las pistas Tenga en cuenta que la atrofia muscular (como en el siacutendrome del tuacutenel carpiano) y peacuterdida de sensibilidad pinchazo son las caracteriacutesticas finales de lesiones de las raiacuteces y las compresiones nerviosas

I-1-4 Dolor referidoEl dolor referido se refiere a siacutentomas que sienten a una distancia de su origen anatoacutemico Localizada musculoesqueleacutetico el dolor puede ser referido de viacutesceras internas o maacutes raramente en otras articulacionesEl dolor tiene ritmo caracteriacutestico los maacutes afectados por la fisiologiacutea de las viacutesceras que por el movimiento de las articulaciones y puede estar acompantildeada de siacutentomas sugestivos Examen local es normalLa Figura 2 muestra los sitios maacutes comunes de dolor musculoesqueleacutetico de origen visceralEular Curso on-line sobre las enfermedades reumaacuteticas - Moacutedulo N deg 1Prof Joseacute da Silva el Prof Karen Lisbeth Faarvang el Dr Duarte Catia 6Figura 2 - La mayoriacutea de los sitios comunes y los oriacutegenes del dolor referidoTabla n deg 1 - Las caracteriacutesticas distintivas de los siacutendromes regionalesPeriarticularesDolor Articular el dolor neurogeacutenicodolor Dolor referidoConsulta doloroso selectivomovimientosTodos los conjuntos los movimientos son dolorosoDisaestesicAgravada por la compresioacuten de los nervios o la movilizacioacuten de la columna vertebralNo relacionados con movimiento Visceral de tiempoDolor en el movimientoActivogt pasivoMovimientos seleccionados~ Activos pasivosVariosinstruccionesNormal Si la raiacutezDolor El dolor en movimiento de la columna vertebral afectada segmentoNormalAmplia gama de MovimientoEl movimiento activo puede estar limitada pordolor Pasivo movimiento completaPuede ser limitado en

activa y El movimiento pasivoNormal NormalResistidomovilizacioacutenDolor en especiacuteficomaniobrasSin efecto Sin efecto Sin efectoLocalPalpacioacutenDolor a la estructura afectadaPosibleCrepitacioacuten inflamacioacuten derrame calorDolor a lo largo conjunta margenNormal Normal Neuroloacutegico examenNormal normal puede ser anormalNormalI-2 dolor generalizadoEn este siacutendrome el dolor afecta a diferentes partes del cuerpo de forma difusa e imprecisa con un enfoque poco o ninguacuten efecto sobre las articulacionesLa fibromialgia representa la mayoriacutea de los casos de siacutendrome de dolor generalizadoLos pacientes a menudo del uso o de acuerdo con la expresioacuten dolor en todo El dolor es a menudo migratorios y peor despueacutes en lugar de durante el ejercicioLa exposicioacuten al friacuteo y el estreacutes son a menudo reconocidas como factores agravantes Es comuacuten que otros se presentan siacutentomas como dolores de cabeza estreacutes migrantildea siacutendrome de intestino irritable opresioacuten en el pecho la depresioacuten el insomnioLos pacientes con fibromialgia pueden presentar diferentes patrones de siacutentomas dominantes que pueden ser engantildeosasNo pocas veces estos pacientes son mal diagnosticados y tratados por una variedad de condiciones incluyendo reumatoide la artritis la espondilitis anquilosante hernia de disco etc Estos pacientes deben ser cuidadosamente examinados para descartar inflamacioacuten de las articulaciones anormalidad neuroloacutegica y cualquier otra explicacioacuten posible para sus quejasLas pruebas de laboratorio y de imagen debe ser normal o al menos insuficiente para explicar los siacutentomasEl meacutedico sabio tener en cuenta las limitaciones de los criterios existentes para la fibromialgia especialmente con respecto a la cantidad de puntos dolorosos Otras enfermedades reumaacuteticas y metaboacutelicas pueden incluir dolor generalizado por encima y por debajo de la cintura bilateral la artritis reumatoide lupus eritematoso sisteacutemico SjoumlgrenEl siacutendrome polimialgia reumaacutetica espondilitis anquilosante la polimiositis el hipotiroidismo hipoparatiroidismopolineuropatiacutea y debilitantes enfermedades sisteacutemicas Un cuidadoso interrogatorio y el examen con un miacutenimo de investigacioacuten suele ser suficiente para aclarar el diagnoacutesticoLa asociacioacuten de fibromialgia con cualquier enfermedad reumaacutetica otros es comuacuten y representa algunos de los situaciones cliacutenicas maacutes difiacuteciles de la reumatologiacuteaI-3 del dolor de espalda y cuelloEl dolor de espalda es muy frecuente en la praacutectica meacutedica Sin embargo la gran mayoriacutea de los casos se precisa de escape diagnoacutestico etioloacutegico incluso despueacutes de una investigacioacuten meticulosa Esto se debe a la complejidad de la columna vertebral los muacutesculos ligamentos nervios y el apoyo a los tejidos blandos en el aacuterea que conduce a una multiplicidad de causas La contribucioacuten de los actuales meacutetodos de diagnoacutestico para el diagnoacutestico cliacutenico es muy limitada La correlacioacuten entre la auacuten imaacutegenes sofisticadas y las manifestaciones cliacutenicas es pobre Utilizados de manera inapropiada las imaacutegenes se puede de hecho conducir a maacutes problemas que soluciones en esta aacuterea

Sabemos que en la gran mayoriacutea de los casos seraacute imposible hacer un diagnoacutestico preciso y el tratamiento se guiarse por las normas generales de manejo del dolor ejercicio y control de factores de riesgo Soacutelo un pequentildeo porcentaje de casos se trata de una etiologiacutea especiacutefica que requieren medidas especiales de diagnoacutestico y terapeacuteuticos Sin embargo la subyacente causas potencialmente tratables y pueden ser potencialmente mortales como las metaacutestasis y la infeccioacuten Ellos no pueden se lo pierdaEl primer grupo puede ser designado como el dolor lumbar inespeciacutefico o dolor de cuello no especiacuteficoFrente a la informacioacuten subjetiva e investigaciones fiables el meacutedico sabio se centraraacute en la cliacutenica manifestaciones la intensidad del dolor y la discapacidad maacutes de la etiologiacutea mientras se mantiene una vigilancia cuidadosa de cualquier indicios que pueden sugerir una causa potencialmente seria y o tratables para cada caso individualLa estrategia maacutes recomendable para el dolor de espalda y de cuello uterino se basa en la buacutesqueda y el reconocimiento de alarma siacutentomas y signos sentildeales de alarma que indican una mayor probabilidad de una causa especiacutefica subyacente Tabla 2un resumen de las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja de acuerdo a la presencia Cuadro N deg 2 - Las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja las manifestaciones sugerentes y sentildeales de alarmaBanderas RojasEl dolor de espalda con el ritmo inflamatorioDolor localizadoEl dolor nocturnoSiacutentomas viscerales o constitucionalesInicio antes de los 30 antildeos o despueacutes de los 50Dolor en el movimiento en todas las direccionesAntecedentes de neoplasiaRiesgo o evidencia de la osteoporosisLas manifestaciones neuroloacutegicasSacroileiacutetisEspondilodiscitisMetaacutestasisFractura osteoporoacutetica

El dolor neurogeacutenicoEl dolor referidoLigamentitis interespinoso

No hay sentildeales de alerta aguda lumbalgia mecaacutenicaCroacutenica lumbalgia mecaacutenicaLa fibromialgiaRazonamiento sobre el dolor de cuello sigue una loacutegica similarEn la mayoriacutea de los casos el dolor tiene un ritmo mecaacutenico Se activa por el movimiento y mejora con el reposo En los adultos la mayor parte de estas condiciones son causadas por espondiloartrosis En muchos otros casos sobre todo en los joacutevenes no hay causa aparente para el dolor y se cree que es el resultado de la inestabilidad articular leve y irritacioacuten de los nervios y haces musculares que conducen a dolorosas contracciones musculares reflejas Ambas situaciones deben ser tratados de forma conservadora con el objetivo de aliviar el dolor y restaurar la funcioacuten sin ninguacuten tipo especiacutefico intervencioacuten etioloacutegica En algunos casos el dolor puede ser de origen nervioso enfermedades inflamatorias infecciosas neoplaacutesicas o origen psicoacutegeno Las pistas de las condiciones especiales son similares a las descritas anteriormente La posibilidad de dolor referido desde el veacutertice del corazoacuten pulmoacuten y el hombro se debe tener en cuenta Agudo linfadenopatiacutea la tiroiditis y la meningitis representan importantes no reumaacutetica causa del dolor de cuello

I-4 articular Siacutendrome deArtropatiacuteas es decir enfermedades que afectan a las articulaciones estaacuten en el corazoacuten de la reumatologiacutea El diagnoacutestico final implicaraacute la identificacioacuten de una enfermedad especiacutefica la

evaluacioacuten de su actividad el dantildeo acumulado el impacto funcional y el pronoacutesticoEn el primer paso que tenemos que reconocer que este es un siacutendrome articular Como se describioacute anteriormente este es sugerido por el dolor que surge en casi todos los movimientos de la articulacioacuten (en comparacioacuten con dolor selectivo encontrado en las lesiones periarticulares) Los pacientes por lo general puede localizar el dolor precisamente en la articulacioacuten de la (s) involucrado (a diferencia de muscular o dolor difuso como en la enfermedad de los muacutesculos o la fibromialgia) En el examen el dolor tiene una intensidad similar con movilizacioacuten activa y pasiva y ambos pueden ser de alcance limitado (movimiento pasivo no debe ser limitada en puramente lesiones extra-articular) La palpacioacuten suele causar dolor a lo largo de los maacutergenes de la articulacioacuten La presencia de crepitacioacuten calor hinchazoacuten o derrame de la articulacioacuten se confirme el origen del problema articularEn el segundo paso el objetivo maacutes importante es la evaluacioacuten de las pistas de frente inflamatoria degenerativa enfermedad de las articulaciones Consulta y examen fiacutesico son fundamentales en este sentidoLa enfermedad degenerativa de las articulaciones (osteoartritis) se asocia tiacutepicamente con mecaacutenica del dolor el dolor que aumenta con el uso repetido de la articulacioacuten y lo peor es al final del diacutea La intensidad del dolor disminuye durante el reposo rara vez se presente en la noche y el paciente generalmente puede encontrar una posicioacuten libre de dolor Los pacientes pueden describir el dolor que aumenta nuevamente despueacutes de descansar y esto puede ir acompantildeado de gelificantes la rigidez que desaparece en 2-3 minutos Temprano rigidez matinal asociado con la artritis degenerativa deja en pocos minutos (lt10)Por el contrario en la enfermedad inflamatoria activa el dolor es peor en la mantildeana y se alivia con el uso continuo de la articulacioacuten El paciente puede presentar dolor durante la noche no relacionados con el movimiento en la cama y no se puede identificar una sin dolor posicioacuten Rigidez matutina dura maacutes de 30 minutos y la rigidez post-reposo puede persistir durante maacutes de 5 minutosAsociados manifestaciones extra-articulares pueden acompantildear a una variedad de artritis inflamatoria pero son ausente en la enfermedad degenerativa de las articulacionesEs de destacar que la enfermedad articular degenerativa artrosis tiene un componente inflamatorio que se traduce en ocasionales erupciones inflamatorias Durante esos periacuteodos el dolor asociado puede tener una respuesta inflamatoria tinte como maacutes rigidez matutina prolongada o el dolor en reposo por la noche Pero desde hace mucho tiempo inactivo artritis inflamatoria obviamente estar asociado con mecaacutenica del dolorTenga en cuenta que el ritmo de dolor pueden ser engantildeosas si se aplica al dolor no articular El dolor asociado con El siacutendrome de fibromialgia o siacutendrome del tuacutenel carpiano tiene inflamatorio caracteriacutesticas tales como el predominio mantildeana aunque no existe un proceso inflamatorio subyacente Por el contrario el dolor de la tenosinovitis puede tener un mecaacutenico ritmo Tenga en cuenta las excepciones y lagunas en toda reglaEl examen fiacutesico apoyo para la enfermedad degenerativa de las articulaciones si crepitacioacuten aacutespera dolor focal a lo largo de la articulacioacuten margen y o los osteofitos se encuentran Derrame puede estar presente en las etapas posteriores de la enfermedadEn la enfermedad inflamatoria articular que puede encontrar hinchazoacuten de consistencia firme elaacutestica que es un signo de una inflamacioacuten sinovial llena de sangre y derrame asociado Como la membrana sinovial se ve limitada por la caacutepsula esta inflamacioacutenes uniforme en forma de huso y globulares en las articulaciones superficiales El calor local se encuentra con frecuencia pero es el enrojecimientopoco frecuente excepto en la gota seacuteptica y la artritis psoriaacutesica Incluso la artritis seacuteptica puede estar presente sin enrojecimiento visible de la piel que lo recubrePor supuesto la edad del paciente el modo de aparicioacuten y la distribucioacuten de las articulaciones afectadas tambieacuten influyen en nuestra el diagnoacutestico diferencial de las artropatiacuteas degenerativas e inflamatorias Afectos conjunta antes de la edad de 40 antildeos se casi siempre inflamatorio La artritis inflamatoria por lo general se estableceraacute en cuestioacuten de horas a la semana mientras que los pacientes con enfermedad degenerativa de las articulaciones tienden a visitar al meacutedico soacutelo despueacutes

de antildeos de incremento en el dolorTanto la enfermedad inflamatoria de las articulaciones y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribucioacuten que cuando Actualmente reforzar la base de diagnoacutestico La consideracioacuten de estos modelos tambieacuten nos acercan a una final diagnoacutestico Esto sigue siendo parte de nuestro segundo pasoPor razones de claridad la diferenciacioacuten entre los patrones de artritis inflamatoria es explorada a fines de este capiacutetuloI-5 Siacutendrome de osteoporosisEsta se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para osteoporosis Aunque no es un verdadero siacutendrome que creo que esto es una construccioacuten uacutetil como la osteoporosis es una enfermedad comuacuten y es el momento ideal para la intervencioacuten antes de que aparezcan los siacutentomas Por lo tanto es importante la buacutesqueda de factores de riesgo y adoptar medidas proactivas incluidas las medidas preventivas la densitometriacutea oacutesea u otras investigaciones en su casoLos factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son post-menopaacuteusicas de estado la menopausia precoz menarquia tardiacuteabajo peso y la altura el tratamiento prolongado con corticoides sedentarismo ingesta insuficiente de laacutecteos productos antecedentes familiares de osteoporosis o fractura Algunas enfermedades pueden conducir a la osteoporosis secundariaincluyendo el hipertiroidismo hiperparatiroidismo malabsorcioacuten alcoholismo croacutenico y enfermedad hepaacuteticaEn casi todos los casos la osteoporosis debe ser identificado como un tema secundario gracias a la consideracioacuten del meacutedicode los factores relevantes en un paciente que consulta por una razoacuten totalmente diferenteI-6 del hueso Siacutendrome de Se caracteriza por una profunda dolor difuso continuo sin relacioacuten con el movimientoCon frecuencia el dolor se empeora por la noche y perturbar el suentildeo del paciente Maacutes comuacutenmente afecta la columna vertebral la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades El examen local suele ser normalEstas caracteriacutesticas deben plantear las hipoacutetesis de los tumores oacuteseos enfermedades metaboacutelicas oacuteseas o inflamacioacuten de la periostio Los tumores metastaacutesicos son las neoplasias maacutes comunes de hueso y es la tercera causa maacutes comuacuten sitio de la metaacutestasis despueacutes del pulmoacuten e hiacutegado Dolor debido a una lesioacuten metastaacutesica puede ser el primer siacutentoma de la subyacente malignidadI-7 Siacutendrome muscularLa implicacioacuten patoloacutegica de los muacutesculos es maacutes comuacutenmente se refleja en la debilidad de predominio proximal y atrofia muscular Pacientes miopaacuteticos pueden tener dificultades para subir y bajar escaleras levantarse de una baja silla o peinarse el cabello pero su apretoacuten de manos es firme y se puede caminar en puntas de pie El examen neuroloacutegico puede revelar la disminucioacuten de potencia muscular proximal y dolor muscular La atrofia muscular es una tarde y hallazgo inconstantePolimiositis dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusioacuten son las causas maacutes tiacutepicas de este patroacutenLa artritis y artralgia de grado bajo tambieacuten puede ocurrir sobre todo cuando la inflamacioacuten del muacutesculo se produce como parte de un enfermedades del tejido conectivo como la esclerosis sisteacutemica o enfermedad mixta del tejido conectivoEl diagnoacutestico diferencial de polimiositis adulto debe incluir una amplia gama unas condiciones capaces de afectar el muacutesculo esqueleacuteticoHipotiroidismo la sarcoidosis y la osteomalacia especialmente deben tenerse en cuenta en este contexto cliacutenico como la miopatiacutea asociada con estas condiciones pueden llegar a dominar el cuadro cliacutenicoDolor muscular y rigidez de los anillos oacuteseos proximal caracteriacutestico de la polimialgia reumaacutetica puede ser interpretarse como una miopatiacutea La confusioacuten puede ser mayor en el caso de arteritis de ceacutelulas gigantes debido a fatiga y debilidad constitucional

Los reumatoacutelogos tambieacuten deben prestar especial atencioacuten a los medicamentos de uso comuacuten que puede causarLas complicaciones neuromusculares como glucocorticoides la hidroxicloroquina la colchicina ciclosporina las estatinas y los fibratos entre muchos otrosLas miopatiacuteas inflamatorias no-tambieacuten deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neuroloacutegicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal miastenia gravis enfermedad miotoacutenica las miopatiacuteas congeacutenitas y las enfermedades de almacenamientoI-8 Siacutendrome deTodas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompantildeada de manifestaciones extra-articulares con la participacioacuten de otros oacuterganosy sistemas En busca de estas manifestaciones extra-articulares cliacutenica es por lo tanto una parte criacutetica de la investigacioacuten de las enfermedades reumaacuteticas En muchos casos estas manifestaciones se producen junto con poliartritisque pueden constituir la base de nuestro diagnoacutestico diferencial posterior En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro cliacutenico por lo tanto el establecimiento de un siacutendrome de como la mejor base para explorar maacutes el diagnoacutesticoLas manifestaciones maacutes comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3Cuadro N deg 3 - Principales manifestaciones sisteacutemicas asociadas a enfermedades reumaacuteticasEnfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia)Manifestaciones constitucionalesFiebrePeacuterdida de pesoFatiga severaEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaLa artritis reumatoideEnfermedad mixta del tejido conectivoVasculitis Las manifestaciones cutaacuteneasFotosensibilidadErupciones en la pielLa esclerodermiaPuacuterpuraLivedo reticularisUacutelcerasAlopeciaTelangiectasia

HeliotropoPaacutepulas de GottronEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaDermatomiositisEnfermedad mixta del tejido conectivoSuperposicioacuten de siacutendromesVasculitisManifestaciones mucosasAftas orales y genitalesSequedad en los ojos y la bocaDe ojos rojosBalanitis El siacutendrome de SjoumlgrenEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa artritis reumatoideLa artritis reactivaEspondilitis anquilosante

La enfermedad de Behccedilet y vasculitis otros Serositis enfermedades del tejido conectivoLa artritis reumatoideFenoacutemeno el fenoacutemeno de Raynaud idiopaacutetico RaynaudLa esclerosis sisteacutemicaEl lupus eritematoso sisteacutemico Arteriales o venosas trombosis VasculitisEl siacutendrome antifosfoliacutepidoAborto recurrente el siacutendrome antifosfoliacutepidoDisfagia esclerosis sisteacutemica

Disnea enfermedades del tejido conectivoEdema de miembros inferioreshipertensioacutenEnfermedades del tejido conectivoLinfadenopatiacutea enfermedades del tejido conectivoMiositis debilidad muscularSuperposicioacuten de siacutendromesConvulsionesPsicosis

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

Este enfoque nos permite identificar con precisioacuten las principales caracteriacutesticas que definen a cada siacutendrome de principal y el claves maacutes importantes para diferenciar entre las mismas condiciones y evaluar su gravedad Esto es lo que finalmente que realmente importa para las decisiones cliacutenicas Estos deben por supuesto ser los guiacuteas y el foco de nuestra asociacioacuten estrateacutegica interrogatorio y el examen El meacutedico practicante debe ser lo maacutes precisa y detallada posible sobre elaspectos que debe importar a su razonamiento y decisioacuten al tratar de ser econoacutemico y raacutepido de despedir a Ruido de fondoEsperamos que esto ayudaraacute al lector a construir y mantener un mapa maacutes raacutepido y fiable para la experiencia cliacutenica en reumatologiacuteaI-PRINCIPALES SIacuteNDROMESEl objetivo de nuestro primer paso es establecer el siacutendrome de principal que es el maacutes representativo de nuestros pacientes cuadro cliacutenico (reconocimiento de patrones) Los principales siacutendromes se proponen a continuacioacuten representan nuestra estrategia de diagnoacutesticomadurado y revisados a lo largo de los antildeos Otros expertos pueden identificar otros patrones de operacioacuten se considere uacutetil para su praacutectica cliacutenicaFigura 1 - syndromes5 reumatoloacutegicas principalLa figura 1 presenta una breve lista de los nueve principales siacutendromes que se propone como una forma de organizar el primer paso de diagnoacutestico En el siguiente texto vamos a explorar las caracteriacutesticas baacutesicas de cada siacutendrome y su diferenciacioacuten de los otrosSaldremos de los uacuteltimos pasos de la viacutea de diagnoacutestico cliacutenico de los distintos capiacutetulos que tratan con determinados condicionesEs importante tener en cuenta que los siacutendromes individuales no son mutuamente excluyentes La presencia de un modelo no excluye la otra Las enfermedades reumaacuteticas son muy variables en su presentacioacuten diferentes siacutendromes pueden ser sugeridas en pacientes consecutivos con la misma enfermedadSeronegativos espondiloartropatiacuteas por ejemplo podriacutea presentar con oligoartritis en un caso y con el puro dolor de espalda baja en el siguiente En otros casos la participacioacuten periarticular o poliartritis dominaraacute la imagen que requieren completo diagnoacutestico diferencial diversos entrenamientos Nuestro mapa debe ser lo suficientemente flexible como para permitir esta variabilidad y hay que asegurarse de que los signos de neoacuten sugieren la posibilidad de seronegativos espondiloartropatiacuteas en todos los barrios Esto nos permitiraacute llegar raacutepidamente a un diagnoacutestico correcto cualquiera que sea el siacutentoma predominante de presentacioacuten

I-1 Siacutendromes regionalesSiacutendromes regionales se caracterizan por el dolor que afecta un aacuterea de muacutesculo-esqueleacuteticos individuales (por ejemplo hombro mano o la rodilla) Interrogatorio y el examen permitiraacute a la distincioacuten de cuatro oriacutegenes principales

1) periarticulares dolor2) Dolor en las articulaciones

3) El dolor neurogeacutenicoDolor 4) Referido

El aacuterea en cuestioacuten ofrece una pista importante las lesiones periarticulares predominan en los hombros y los codos mientras que las articulaciones son maacutes comuacutenmente la causa del dolor en las patas delanteras y las rodillas Los patrones maacutes comunes de dolor neurogeacutenico son la ciaacutetica y el siacutendrome del tuacutenel carpiano

I-1-1 periarticulares dolorDolor periarticular se origina en las estructuras anatoacutemicas que intervienen en la movilidad de las articulaciones pero se encuentran fuera de la caacutepsula articular Condiciones que afectan a la caacutepsula en realidad producen cuadros cliacutenicos que son similares a los de intra-articulares de las condicionesEstas estructuras son a menudo la localizacioacuten de la enfermedad que suele ser inflamatorio como resultado de repetidos locales trauma (por ejemplo el uso intensivo de la mano o el hombro) o como manifestaciones locales de enfermedades sisteacutemicas sinovial como la artritis reumatoide Inflamacioacuten de los puntos de insercioacuten de tendones y ligamentos puede ocurrir de forma aislada como como despueacutes de un trauma y en ocasiones puede no tener causa aparente Por otra parte recurrentes y muacuteltiples inflamacioacuten de la insercioacuten del tendoacuten puede ser una caracteriacutestica de las espondiloartropatiacuteas seronegativasUn origen periarticular es especialmente sugerido por el dolor que se produce o agrava por los movimientos especiacuteficos que implican o comprimir la estructura inflamada Otros movimientos no son dolorosas ni limitado (selectividad de los dolorosos movimientos) Aunque la enfermedad es generalmente de naturaleza inflamatoria el ritmo de dolor tiende a ser Mecaacutenica es decir empeora con el movimiento y mejora con el reposo sin rigidez en las articulacionesOtro indicio de cuestionamiento reside en el dolor que se agrava en las posiciones que inducen a una compresioacuten de la estructura (por ejemplo aumento del dolor al acostarse sobre el hombro afectado en la tendinitis del manguito de los rotadores)En el examen cliacutenico los pacientes con lesiones periarticulares maacutes dolor en activo que pasivo enmovimiento (aseguacuterese de que su paciente estaacute relajado en el movimiento pasivo para evaluar adecuadamente esta pista) Pasivo el movimiento no se limita en las lesiones periarticulares Esto es de esperar que la estructura de inflamacioacuten se mantiene en descansar durante el movimiento pasivo Por el contrario los pacientes con lesiones articulares tienden a tener un dolor de intensidad similar en movimiento activo y pasivo y puede mostrar la limitacioacuten de movimiento pasivoMovimientos contra resistencia que afectan la estructura inflamada puede causar dolor intenso Tales maniobras no causan agravamiento del dolor cuando el problema es puramente intra-articularLa palpacioacuten directa sobre la estructura inflamada puede causar dolor en comparacioacuten con el dolor difuso a lo largo de la articulacioacuten maacutergenes lo que sugiere la artritisHinchazoacuten calor y enrojecimiento normalmente no se ven salvo en la inflamacioacuten aguda de las bolsas superficialesI-1-2 monoartropatiacuteaUna lesioacuten que afecta a una sola articulacioacuten obviamente dar lugar a un siacutendrome regional El dolor estaacute relacionado con el uso de la articulacioacuten Al contrario de las lesiones periarticulares sin embargo todos los movimientos tienden a causar dolor Fiacutesico examen tambieacuten mostraraacute el dolor en todos los movimientos con movimientos activos y pasivos que igualmente dolorosoMovimiento de la articulacioacuten pasiva suele ser limitado debido a los dantildeos estructurales o hinchazoacuten Movimientos contra resistencia no causar dolor exacerbado (como era de esperar la articulacioacuten se mantiene auacuten durante las maniobras de este tipo) Las articulaciones afectadas son con frecuencia sensible a la palpacioacuten a lo largo de los maacutergenes de las articulacionesCrepitacioacuten derrame hinchazoacuten calor y puede articular cuando estaacute presente que la participacioacuten de la articulacioacuten evidenteI-1-3 neurogeacutenica dolorEl dolor neurogeacutenico es causada por la compresioacuten o irritacioacuten de las raiacuteces nerviosas o los nervios

perifeacutericos CiaacuteticaEl siacutendrome del tuacutenel carpiano y el siacutendrome del nervio cubital son los ejemplos maacutes comunes en la praacutecticaEl dolor neurogeacutenico es tiacutepicamente disaestesic (ardor hormigueo entumecimiento choque eleacutectrico) y afecta a la sensibilidad aacuterea de un nervio en particular o de la raiacutez El dolor derivado de lesiones de las raiacuteces se ve agravada por la movilizacioacuten de los afectados la columna vertebral segmento o maacutes raramente por la maniobra de ValsalvaEn ausencia de patologiacutea asociada examen musculoesqueleacutetico regional es normalGuiados neuroloacutegicos el examen es la clave para el diagnoacutestico (por ejemplo el aumento de la pierna recta la prueba de Tinnel reflejos de los tendones) Porque examen neuroloacutegico detallado no se realiza rutinariamente por muchos meacutedicos el diagnoacutestico puede ser faacutecilmente alto si la investigacioacuten no para obtener las pistas Tenga en cuenta que la atrofia muscular (como en el siacutendrome del tuacutenel carpiano) y peacuterdida de sensibilidad pinchazo son las caracteriacutesticas finales de lesiones de las raiacuteces y las compresiones nerviosas

I-1-4 Dolor referidoEl dolor referido se refiere a siacutentomas que sienten a una distancia de su origen anatoacutemico Localizada musculoesqueleacutetico el dolor puede ser referido de viacutesceras internas o maacutes raramente en otras articulacionesEl dolor tiene ritmo caracteriacutestico los maacutes afectados por la fisiologiacutea de las viacutesceras que por el movimiento de las articulaciones y puede estar acompantildeada de siacutentomas sugestivos Examen local es normalLa Figura 2 muestra los sitios maacutes comunes de dolor musculoesqueleacutetico de origen visceralEular Curso on-line sobre las enfermedades reumaacuteticas - Moacutedulo N deg 1Prof Joseacute da Silva el Prof Karen Lisbeth Faarvang el Dr Duarte Catia 6Figura 2 - La mayoriacutea de los sitios comunes y los oriacutegenes del dolor referidoTabla n deg 1 - Las caracteriacutesticas distintivas de los siacutendromes regionalesPeriarticularesDolor Articular el dolor neurogeacutenicodolor Dolor referidoConsulta doloroso selectivomovimientosTodos los conjuntos los movimientos son dolorosoDisaestesicAgravada por la compresioacuten de los nervios o la movilizacioacuten de la columna vertebralNo relacionados con movimiento Visceral de tiempoDolor en el movimientoActivogt pasivoMovimientos seleccionados~ Activos pasivosVariosinstruccionesNormal Si la raiacutezDolor El dolor en movimiento de la columna vertebral afectada segmentoNormalAmplia gama de MovimientoEl movimiento activo puede estar limitada pordolor Pasivo movimiento completaPuede ser limitado en

activa y El movimiento pasivoNormal NormalResistidomovilizacioacutenDolor en especiacuteficomaniobrasSin efecto Sin efecto Sin efectoLocalPalpacioacutenDolor a la estructura afectadaPosibleCrepitacioacuten inflamacioacuten derrame calorDolor a lo largo conjunta margenNormal Normal Neuroloacutegico examenNormal normal puede ser anormalNormalI-2 dolor generalizadoEn este siacutendrome el dolor afecta a diferentes partes del cuerpo de forma difusa e imprecisa con un enfoque poco o ninguacuten efecto sobre las articulacionesLa fibromialgia representa la mayoriacutea de los casos de siacutendrome de dolor generalizadoLos pacientes a menudo del uso o de acuerdo con la expresioacuten dolor en todo El dolor es a menudo migratorios y peor despueacutes en lugar de durante el ejercicioLa exposicioacuten al friacuteo y el estreacutes son a menudo reconocidas como factores agravantes Es comuacuten que otros se presentan siacutentomas como dolores de cabeza estreacutes migrantildea siacutendrome de intestino irritable opresioacuten en el pecho la depresioacuten el insomnioLos pacientes con fibromialgia pueden presentar diferentes patrones de siacutentomas dominantes que pueden ser engantildeosasNo pocas veces estos pacientes son mal diagnosticados y tratados por una variedad de condiciones incluyendo reumatoide la artritis la espondilitis anquilosante hernia de disco etc Estos pacientes deben ser cuidadosamente examinados para descartar inflamacioacuten de las articulaciones anormalidad neuroloacutegica y cualquier otra explicacioacuten posible para sus quejasLas pruebas de laboratorio y de imagen debe ser normal o al menos insuficiente para explicar los siacutentomasEl meacutedico sabio tener en cuenta las limitaciones de los criterios existentes para la fibromialgia especialmente con respecto a la cantidad de puntos dolorosos Otras enfermedades reumaacuteticas y metaboacutelicas pueden incluir dolor generalizado por encima y por debajo de la cintura bilateral la artritis reumatoide lupus eritematoso sisteacutemico SjoumlgrenEl siacutendrome polimialgia reumaacutetica espondilitis anquilosante la polimiositis el hipotiroidismo hipoparatiroidismopolineuropatiacutea y debilitantes enfermedades sisteacutemicas Un cuidadoso interrogatorio y el examen con un miacutenimo de investigacioacuten suele ser suficiente para aclarar el diagnoacutesticoLa asociacioacuten de fibromialgia con cualquier enfermedad reumaacutetica otros es comuacuten y representa algunos de los situaciones cliacutenicas maacutes difiacuteciles de la reumatologiacuteaI-3 del dolor de espalda y cuelloEl dolor de espalda es muy frecuente en la praacutectica meacutedica Sin embargo la gran mayoriacutea de los casos se precisa de escape diagnoacutestico etioloacutegico incluso despueacutes de una investigacioacuten meticulosa Esto se debe a la complejidad de la columna vertebral los muacutesculos ligamentos nervios y el apoyo a los tejidos blandos en el aacuterea que conduce a una multiplicidad de causas La contribucioacuten de los actuales meacutetodos de diagnoacutestico para el diagnoacutestico cliacutenico es muy limitada La correlacioacuten entre la auacuten imaacutegenes sofisticadas y las manifestaciones cliacutenicas es pobre Utilizados de manera inapropiada las imaacutegenes se puede de hecho conducir a maacutes problemas que soluciones en esta aacuterea

Sabemos que en la gran mayoriacutea de los casos seraacute imposible hacer un diagnoacutestico preciso y el tratamiento se guiarse por las normas generales de manejo del dolor ejercicio y control de factores de riesgo Soacutelo un pequentildeo porcentaje de casos se trata de una etiologiacutea especiacutefica que requieren medidas especiales de diagnoacutestico y terapeacuteuticos Sin embargo la subyacente causas potencialmente tratables y pueden ser potencialmente mortales como las metaacutestasis y la infeccioacuten Ellos no pueden se lo pierdaEl primer grupo puede ser designado como el dolor lumbar inespeciacutefico o dolor de cuello no especiacuteficoFrente a la informacioacuten subjetiva e investigaciones fiables el meacutedico sabio se centraraacute en la cliacutenica manifestaciones la intensidad del dolor y la discapacidad maacutes de la etiologiacutea mientras se mantiene una vigilancia cuidadosa de cualquier indicios que pueden sugerir una causa potencialmente seria y o tratables para cada caso individualLa estrategia maacutes recomendable para el dolor de espalda y de cuello uterino se basa en la buacutesqueda y el reconocimiento de alarma siacutentomas y signos sentildeales de alarma que indican una mayor probabilidad de una causa especiacutefica subyacente Tabla 2un resumen de las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja de acuerdo a la presencia Cuadro N deg 2 - Las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja las manifestaciones sugerentes y sentildeales de alarmaBanderas RojasEl dolor de espalda con el ritmo inflamatorioDolor localizadoEl dolor nocturnoSiacutentomas viscerales o constitucionalesInicio antes de los 30 antildeos o despueacutes de los 50Dolor en el movimiento en todas las direccionesAntecedentes de neoplasiaRiesgo o evidencia de la osteoporosisLas manifestaciones neuroloacutegicasSacroileiacutetisEspondilodiscitisMetaacutestasisFractura osteoporoacutetica

El dolor neurogeacutenicoEl dolor referidoLigamentitis interespinoso

No hay sentildeales de alerta aguda lumbalgia mecaacutenicaCroacutenica lumbalgia mecaacutenicaLa fibromialgiaRazonamiento sobre el dolor de cuello sigue una loacutegica similarEn la mayoriacutea de los casos el dolor tiene un ritmo mecaacutenico Se activa por el movimiento y mejora con el reposo En los adultos la mayor parte de estas condiciones son causadas por espondiloartrosis En muchos otros casos sobre todo en los joacutevenes no hay causa aparente para el dolor y se cree que es el resultado de la inestabilidad articular leve y irritacioacuten de los nervios y haces musculares que conducen a dolorosas contracciones musculares reflejas Ambas situaciones deben ser tratados de forma conservadora con el objetivo de aliviar el dolor y restaurar la funcioacuten sin ninguacuten tipo especiacutefico intervencioacuten etioloacutegica En algunos casos el dolor puede ser de origen nervioso enfermedades inflamatorias infecciosas neoplaacutesicas o origen psicoacutegeno Las pistas de las condiciones especiales son similares a las descritas anteriormente La posibilidad de dolor referido desde el veacutertice del corazoacuten pulmoacuten y el hombro se debe tener en cuenta Agudo linfadenopatiacutea la tiroiditis y la meningitis representan importantes no reumaacutetica causa del dolor de cuello

I-4 articular Siacutendrome deArtropatiacuteas es decir enfermedades que afectan a las articulaciones estaacuten en el corazoacuten de la reumatologiacutea El diagnoacutestico final implicaraacute la identificacioacuten de una enfermedad especiacutefica la

evaluacioacuten de su actividad el dantildeo acumulado el impacto funcional y el pronoacutesticoEn el primer paso que tenemos que reconocer que este es un siacutendrome articular Como se describioacute anteriormente este es sugerido por el dolor que surge en casi todos los movimientos de la articulacioacuten (en comparacioacuten con dolor selectivo encontrado en las lesiones periarticulares) Los pacientes por lo general puede localizar el dolor precisamente en la articulacioacuten de la (s) involucrado (a diferencia de muscular o dolor difuso como en la enfermedad de los muacutesculos o la fibromialgia) En el examen el dolor tiene una intensidad similar con movilizacioacuten activa y pasiva y ambos pueden ser de alcance limitado (movimiento pasivo no debe ser limitada en puramente lesiones extra-articular) La palpacioacuten suele causar dolor a lo largo de los maacutergenes de la articulacioacuten La presencia de crepitacioacuten calor hinchazoacuten o derrame de la articulacioacuten se confirme el origen del problema articularEn el segundo paso el objetivo maacutes importante es la evaluacioacuten de las pistas de frente inflamatoria degenerativa enfermedad de las articulaciones Consulta y examen fiacutesico son fundamentales en este sentidoLa enfermedad degenerativa de las articulaciones (osteoartritis) se asocia tiacutepicamente con mecaacutenica del dolor el dolor que aumenta con el uso repetido de la articulacioacuten y lo peor es al final del diacutea La intensidad del dolor disminuye durante el reposo rara vez se presente en la noche y el paciente generalmente puede encontrar una posicioacuten libre de dolor Los pacientes pueden describir el dolor que aumenta nuevamente despueacutes de descansar y esto puede ir acompantildeado de gelificantes la rigidez que desaparece en 2-3 minutos Temprano rigidez matinal asociado con la artritis degenerativa deja en pocos minutos (lt10)Por el contrario en la enfermedad inflamatoria activa el dolor es peor en la mantildeana y se alivia con el uso continuo de la articulacioacuten El paciente puede presentar dolor durante la noche no relacionados con el movimiento en la cama y no se puede identificar una sin dolor posicioacuten Rigidez matutina dura maacutes de 30 minutos y la rigidez post-reposo puede persistir durante maacutes de 5 minutosAsociados manifestaciones extra-articulares pueden acompantildear a una variedad de artritis inflamatoria pero son ausente en la enfermedad degenerativa de las articulacionesEs de destacar que la enfermedad articular degenerativa artrosis tiene un componente inflamatorio que se traduce en ocasionales erupciones inflamatorias Durante esos periacuteodos el dolor asociado puede tener una respuesta inflamatoria tinte como maacutes rigidez matutina prolongada o el dolor en reposo por la noche Pero desde hace mucho tiempo inactivo artritis inflamatoria obviamente estar asociado con mecaacutenica del dolorTenga en cuenta que el ritmo de dolor pueden ser engantildeosas si se aplica al dolor no articular El dolor asociado con El siacutendrome de fibromialgia o siacutendrome del tuacutenel carpiano tiene inflamatorio caracteriacutesticas tales como el predominio mantildeana aunque no existe un proceso inflamatorio subyacente Por el contrario el dolor de la tenosinovitis puede tener un mecaacutenico ritmo Tenga en cuenta las excepciones y lagunas en toda reglaEl examen fiacutesico apoyo para la enfermedad degenerativa de las articulaciones si crepitacioacuten aacutespera dolor focal a lo largo de la articulacioacuten margen y o los osteofitos se encuentran Derrame puede estar presente en las etapas posteriores de la enfermedadEn la enfermedad inflamatoria articular que puede encontrar hinchazoacuten de consistencia firme elaacutestica que es un signo de una inflamacioacuten sinovial llena de sangre y derrame asociado Como la membrana sinovial se ve limitada por la caacutepsula esta inflamacioacutenes uniforme en forma de huso y globulares en las articulaciones superficiales El calor local se encuentra con frecuencia pero es el enrojecimientopoco frecuente excepto en la gota seacuteptica y la artritis psoriaacutesica Incluso la artritis seacuteptica puede estar presente sin enrojecimiento visible de la piel que lo recubrePor supuesto la edad del paciente el modo de aparicioacuten y la distribucioacuten de las articulaciones afectadas tambieacuten influyen en nuestra el diagnoacutestico diferencial de las artropatiacuteas degenerativas e inflamatorias Afectos conjunta antes de la edad de 40 antildeos se casi siempre inflamatorio La artritis inflamatoria por lo general se estableceraacute en cuestioacuten de horas a la semana mientras que los pacientes con enfermedad degenerativa de las articulaciones tienden a visitar al meacutedico soacutelo despueacutes

de antildeos de incremento en el dolorTanto la enfermedad inflamatoria de las articulaciones y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribucioacuten que cuando Actualmente reforzar la base de diagnoacutestico La consideracioacuten de estos modelos tambieacuten nos acercan a una final diagnoacutestico Esto sigue siendo parte de nuestro segundo pasoPor razones de claridad la diferenciacioacuten entre los patrones de artritis inflamatoria es explorada a fines de este capiacutetuloI-5 Siacutendrome de osteoporosisEsta se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para osteoporosis Aunque no es un verdadero siacutendrome que creo que esto es una construccioacuten uacutetil como la osteoporosis es una enfermedad comuacuten y es el momento ideal para la intervencioacuten antes de que aparezcan los siacutentomas Por lo tanto es importante la buacutesqueda de factores de riesgo y adoptar medidas proactivas incluidas las medidas preventivas la densitometriacutea oacutesea u otras investigaciones en su casoLos factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son post-menopaacuteusicas de estado la menopausia precoz menarquia tardiacuteabajo peso y la altura el tratamiento prolongado con corticoides sedentarismo ingesta insuficiente de laacutecteos productos antecedentes familiares de osteoporosis o fractura Algunas enfermedades pueden conducir a la osteoporosis secundariaincluyendo el hipertiroidismo hiperparatiroidismo malabsorcioacuten alcoholismo croacutenico y enfermedad hepaacuteticaEn casi todos los casos la osteoporosis debe ser identificado como un tema secundario gracias a la consideracioacuten del meacutedicode los factores relevantes en un paciente que consulta por una razoacuten totalmente diferenteI-6 del hueso Siacutendrome de Se caracteriza por una profunda dolor difuso continuo sin relacioacuten con el movimientoCon frecuencia el dolor se empeora por la noche y perturbar el suentildeo del paciente Maacutes comuacutenmente afecta la columna vertebral la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades El examen local suele ser normalEstas caracteriacutesticas deben plantear las hipoacutetesis de los tumores oacuteseos enfermedades metaboacutelicas oacuteseas o inflamacioacuten de la periostio Los tumores metastaacutesicos son las neoplasias maacutes comunes de hueso y es la tercera causa maacutes comuacuten sitio de la metaacutestasis despueacutes del pulmoacuten e hiacutegado Dolor debido a una lesioacuten metastaacutesica puede ser el primer siacutentoma de la subyacente malignidadI-7 Siacutendrome muscularLa implicacioacuten patoloacutegica de los muacutesculos es maacutes comuacutenmente se refleja en la debilidad de predominio proximal y atrofia muscular Pacientes miopaacuteticos pueden tener dificultades para subir y bajar escaleras levantarse de una baja silla o peinarse el cabello pero su apretoacuten de manos es firme y se puede caminar en puntas de pie El examen neuroloacutegico puede revelar la disminucioacuten de potencia muscular proximal y dolor muscular La atrofia muscular es una tarde y hallazgo inconstantePolimiositis dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusioacuten son las causas maacutes tiacutepicas de este patroacutenLa artritis y artralgia de grado bajo tambieacuten puede ocurrir sobre todo cuando la inflamacioacuten del muacutesculo se produce como parte de un enfermedades del tejido conectivo como la esclerosis sisteacutemica o enfermedad mixta del tejido conectivoEl diagnoacutestico diferencial de polimiositis adulto debe incluir una amplia gama unas condiciones capaces de afectar el muacutesculo esqueleacuteticoHipotiroidismo la sarcoidosis y la osteomalacia especialmente deben tenerse en cuenta en este contexto cliacutenico como la miopatiacutea asociada con estas condiciones pueden llegar a dominar el cuadro cliacutenicoDolor muscular y rigidez de los anillos oacuteseos proximal caracteriacutestico de la polimialgia reumaacutetica puede ser interpretarse como una miopatiacutea La confusioacuten puede ser mayor en el caso de arteritis de ceacutelulas gigantes debido a fatiga y debilidad constitucional

Los reumatoacutelogos tambieacuten deben prestar especial atencioacuten a los medicamentos de uso comuacuten que puede causarLas complicaciones neuromusculares como glucocorticoides la hidroxicloroquina la colchicina ciclosporina las estatinas y los fibratos entre muchos otrosLas miopatiacuteas inflamatorias no-tambieacuten deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neuroloacutegicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal miastenia gravis enfermedad miotoacutenica las miopatiacuteas congeacutenitas y las enfermedades de almacenamientoI-8 Siacutendrome deTodas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompantildeada de manifestaciones extra-articulares con la participacioacuten de otros oacuterganosy sistemas En busca de estas manifestaciones extra-articulares cliacutenica es por lo tanto una parte criacutetica de la investigacioacuten de las enfermedades reumaacuteticas En muchos casos estas manifestaciones se producen junto con poliartritisque pueden constituir la base de nuestro diagnoacutestico diferencial posterior En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro cliacutenico por lo tanto el establecimiento de un siacutendrome de como la mejor base para explorar maacutes el diagnoacutesticoLas manifestaciones maacutes comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3Cuadro N deg 3 - Principales manifestaciones sisteacutemicas asociadas a enfermedades reumaacuteticasEnfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia)Manifestaciones constitucionalesFiebrePeacuterdida de pesoFatiga severaEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaLa artritis reumatoideEnfermedad mixta del tejido conectivoVasculitis Las manifestaciones cutaacuteneasFotosensibilidadErupciones en la pielLa esclerodermiaPuacuterpuraLivedo reticularisUacutelcerasAlopeciaTelangiectasia

HeliotropoPaacutepulas de GottronEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaDermatomiositisEnfermedad mixta del tejido conectivoSuperposicioacuten de siacutendromesVasculitisManifestaciones mucosasAftas orales y genitalesSequedad en los ojos y la bocaDe ojos rojosBalanitis El siacutendrome de SjoumlgrenEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa artritis reumatoideLa artritis reactivaEspondilitis anquilosante

La enfermedad de Behccedilet y vasculitis otros Serositis enfermedades del tejido conectivoLa artritis reumatoideFenoacutemeno el fenoacutemeno de Raynaud idiopaacutetico RaynaudLa esclerosis sisteacutemicaEl lupus eritematoso sisteacutemico Arteriales o venosas trombosis VasculitisEl siacutendrome antifosfoliacutepidoAborto recurrente el siacutendrome antifosfoliacutepidoDisfagia esclerosis sisteacutemica

Disnea enfermedades del tejido conectivoEdema de miembros inferioreshipertensioacutenEnfermedades del tejido conectivoLinfadenopatiacutea enfermedades del tejido conectivoMiositis debilidad muscularSuperposicioacuten de siacutendromesConvulsionesPsicosis

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

I-1-1 periarticulares dolorDolor periarticular se origina en las estructuras anatoacutemicas que intervienen en la movilidad de las articulaciones pero se encuentran fuera de la caacutepsula articular Condiciones que afectan a la caacutepsula en realidad producen cuadros cliacutenicos que son similares a los de intra-articulares de las condicionesEstas estructuras son a menudo la localizacioacuten de la enfermedad que suele ser inflamatorio como resultado de repetidos locales trauma (por ejemplo el uso intensivo de la mano o el hombro) o como manifestaciones locales de enfermedades sisteacutemicas sinovial como la artritis reumatoide Inflamacioacuten de los puntos de insercioacuten de tendones y ligamentos puede ocurrir de forma aislada como como despueacutes de un trauma y en ocasiones puede no tener causa aparente Por otra parte recurrentes y muacuteltiples inflamacioacuten de la insercioacuten del tendoacuten puede ser una caracteriacutestica de las espondiloartropatiacuteas seronegativasUn origen periarticular es especialmente sugerido por el dolor que se produce o agrava por los movimientos especiacuteficos que implican o comprimir la estructura inflamada Otros movimientos no son dolorosas ni limitado (selectividad de los dolorosos movimientos) Aunque la enfermedad es generalmente de naturaleza inflamatoria el ritmo de dolor tiende a ser Mecaacutenica es decir empeora con el movimiento y mejora con el reposo sin rigidez en las articulacionesOtro indicio de cuestionamiento reside en el dolor que se agrava en las posiciones que inducen a una compresioacuten de la estructura (por ejemplo aumento del dolor al acostarse sobre el hombro afectado en la tendinitis del manguito de los rotadores)En el examen cliacutenico los pacientes con lesiones periarticulares maacutes dolor en activo que pasivo enmovimiento (aseguacuterese de que su paciente estaacute relajado en el movimiento pasivo para evaluar adecuadamente esta pista) Pasivo el movimiento no se limita en las lesiones periarticulares Esto es de esperar que la estructura de inflamacioacuten se mantiene en descansar durante el movimiento pasivo Por el contrario los pacientes con lesiones articulares tienden a tener un dolor de intensidad similar en movimiento activo y pasivo y puede mostrar la limitacioacuten de movimiento pasivoMovimientos contra resistencia que afectan la estructura inflamada puede causar dolor intenso Tales maniobras no causan agravamiento del dolor cuando el problema es puramente intra-articularLa palpacioacuten directa sobre la estructura inflamada puede causar dolor en comparacioacuten con el dolor difuso a lo largo de la articulacioacuten maacutergenes lo que sugiere la artritisHinchazoacuten calor y enrojecimiento normalmente no se ven salvo en la inflamacioacuten aguda de las bolsas superficialesI-1-2 monoartropatiacuteaUna lesioacuten que afecta a una sola articulacioacuten obviamente dar lugar a un siacutendrome regional El dolor estaacute relacionado con el uso de la articulacioacuten Al contrario de las lesiones periarticulares sin embargo todos los movimientos tienden a causar dolor Fiacutesico examen tambieacuten mostraraacute el dolor en todos los movimientos con movimientos activos y pasivos que igualmente dolorosoMovimiento de la articulacioacuten pasiva suele ser limitado debido a los dantildeos estructurales o hinchazoacuten Movimientos contra resistencia no causar dolor exacerbado (como era de esperar la articulacioacuten se mantiene auacuten durante las maniobras de este tipo) Las articulaciones afectadas son con frecuencia sensible a la palpacioacuten a lo largo de los maacutergenes de las articulacionesCrepitacioacuten derrame hinchazoacuten calor y puede articular cuando estaacute presente que la participacioacuten de la articulacioacuten evidenteI-1-3 neurogeacutenica dolorEl dolor neurogeacutenico es causada por la compresioacuten o irritacioacuten de las raiacuteces nerviosas o los nervios

perifeacutericos CiaacuteticaEl siacutendrome del tuacutenel carpiano y el siacutendrome del nervio cubital son los ejemplos maacutes comunes en la praacutecticaEl dolor neurogeacutenico es tiacutepicamente disaestesic (ardor hormigueo entumecimiento choque eleacutectrico) y afecta a la sensibilidad aacuterea de un nervio en particular o de la raiacutez El dolor derivado de lesiones de las raiacuteces se ve agravada por la movilizacioacuten de los afectados la columna vertebral segmento o maacutes raramente por la maniobra de ValsalvaEn ausencia de patologiacutea asociada examen musculoesqueleacutetico regional es normalGuiados neuroloacutegicos el examen es la clave para el diagnoacutestico (por ejemplo el aumento de la pierna recta la prueba de Tinnel reflejos de los tendones) Porque examen neuroloacutegico detallado no se realiza rutinariamente por muchos meacutedicos el diagnoacutestico puede ser faacutecilmente alto si la investigacioacuten no para obtener las pistas Tenga en cuenta que la atrofia muscular (como en el siacutendrome del tuacutenel carpiano) y peacuterdida de sensibilidad pinchazo son las caracteriacutesticas finales de lesiones de las raiacuteces y las compresiones nerviosas

I-1-4 Dolor referidoEl dolor referido se refiere a siacutentomas que sienten a una distancia de su origen anatoacutemico Localizada musculoesqueleacutetico el dolor puede ser referido de viacutesceras internas o maacutes raramente en otras articulacionesEl dolor tiene ritmo caracteriacutestico los maacutes afectados por la fisiologiacutea de las viacutesceras que por el movimiento de las articulaciones y puede estar acompantildeada de siacutentomas sugestivos Examen local es normalLa Figura 2 muestra los sitios maacutes comunes de dolor musculoesqueleacutetico de origen visceralEular Curso on-line sobre las enfermedades reumaacuteticas - Moacutedulo N deg 1Prof Joseacute da Silva el Prof Karen Lisbeth Faarvang el Dr Duarte Catia 6Figura 2 - La mayoriacutea de los sitios comunes y los oriacutegenes del dolor referidoTabla n deg 1 - Las caracteriacutesticas distintivas de los siacutendromes regionalesPeriarticularesDolor Articular el dolor neurogeacutenicodolor Dolor referidoConsulta doloroso selectivomovimientosTodos los conjuntos los movimientos son dolorosoDisaestesicAgravada por la compresioacuten de los nervios o la movilizacioacuten de la columna vertebralNo relacionados con movimiento Visceral de tiempoDolor en el movimientoActivogt pasivoMovimientos seleccionados~ Activos pasivosVariosinstruccionesNormal Si la raiacutezDolor El dolor en movimiento de la columna vertebral afectada segmentoNormalAmplia gama de MovimientoEl movimiento activo puede estar limitada pordolor Pasivo movimiento completaPuede ser limitado en

activa y El movimiento pasivoNormal NormalResistidomovilizacioacutenDolor en especiacuteficomaniobrasSin efecto Sin efecto Sin efectoLocalPalpacioacutenDolor a la estructura afectadaPosibleCrepitacioacuten inflamacioacuten derrame calorDolor a lo largo conjunta margenNormal Normal Neuroloacutegico examenNormal normal puede ser anormalNormalI-2 dolor generalizadoEn este siacutendrome el dolor afecta a diferentes partes del cuerpo de forma difusa e imprecisa con un enfoque poco o ninguacuten efecto sobre las articulacionesLa fibromialgia representa la mayoriacutea de los casos de siacutendrome de dolor generalizadoLos pacientes a menudo del uso o de acuerdo con la expresioacuten dolor en todo El dolor es a menudo migratorios y peor despueacutes en lugar de durante el ejercicioLa exposicioacuten al friacuteo y el estreacutes son a menudo reconocidas como factores agravantes Es comuacuten que otros se presentan siacutentomas como dolores de cabeza estreacutes migrantildea siacutendrome de intestino irritable opresioacuten en el pecho la depresioacuten el insomnioLos pacientes con fibromialgia pueden presentar diferentes patrones de siacutentomas dominantes que pueden ser engantildeosasNo pocas veces estos pacientes son mal diagnosticados y tratados por una variedad de condiciones incluyendo reumatoide la artritis la espondilitis anquilosante hernia de disco etc Estos pacientes deben ser cuidadosamente examinados para descartar inflamacioacuten de las articulaciones anormalidad neuroloacutegica y cualquier otra explicacioacuten posible para sus quejasLas pruebas de laboratorio y de imagen debe ser normal o al menos insuficiente para explicar los siacutentomasEl meacutedico sabio tener en cuenta las limitaciones de los criterios existentes para la fibromialgia especialmente con respecto a la cantidad de puntos dolorosos Otras enfermedades reumaacuteticas y metaboacutelicas pueden incluir dolor generalizado por encima y por debajo de la cintura bilateral la artritis reumatoide lupus eritematoso sisteacutemico SjoumlgrenEl siacutendrome polimialgia reumaacutetica espondilitis anquilosante la polimiositis el hipotiroidismo hipoparatiroidismopolineuropatiacutea y debilitantes enfermedades sisteacutemicas Un cuidadoso interrogatorio y el examen con un miacutenimo de investigacioacuten suele ser suficiente para aclarar el diagnoacutesticoLa asociacioacuten de fibromialgia con cualquier enfermedad reumaacutetica otros es comuacuten y representa algunos de los situaciones cliacutenicas maacutes difiacuteciles de la reumatologiacuteaI-3 del dolor de espalda y cuelloEl dolor de espalda es muy frecuente en la praacutectica meacutedica Sin embargo la gran mayoriacutea de los casos se precisa de escape diagnoacutestico etioloacutegico incluso despueacutes de una investigacioacuten meticulosa Esto se debe a la complejidad de la columna vertebral los muacutesculos ligamentos nervios y el apoyo a los tejidos blandos en el aacuterea que conduce a una multiplicidad de causas La contribucioacuten de los actuales meacutetodos de diagnoacutestico para el diagnoacutestico cliacutenico es muy limitada La correlacioacuten entre la auacuten imaacutegenes sofisticadas y las manifestaciones cliacutenicas es pobre Utilizados de manera inapropiada las imaacutegenes se puede de hecho conducir a maacutes problemas que soluciones en esta aacuterea

Sabemos que en la gran mayoriacutea de los casos seraacute imposible hacer un diagnoacutestico preciso y el tratamiento se guiarse por las normas generales de manejo del dolor ejercicio y control de factores de riesgo Soacutelo un pequentildeo porcentaje de casos se trata de una etiologiacutea especiacutefica que requieren medidas especiales de diagnoacutestico y terapeacuteuticos Sin embargo la subyacente causas potencialmente tratables y pueden ser potencialmente mortales como las metaacutestasis y la infeccioacuten Ellos no pueden se lo pierdaEl primer grupo puede ser designado como el dolor lumbar inespeciacutefico o dolor de cuello no especiacuteficoFrente a la informacioacuten subjetiva e investigaciones fiables el meacutedico sabio se centraraacute en la cliacutenica manifestaciones la intensidad del dolor y la discapacidad maacutes de la etiologiacutea mientras se mantiene una vigilancia cuidadosa de cualquier indicios que pueden sugerir una causa potencialmente seria y o tratables para cada caso individualLa estrategia maacutes recomendable para el dolor de espalda y de cuello uterino se basa en la buacutesqueda y el reconocimiento de alarma siacutentomas y signos sentildeales de alarma que indican una mayor probabilidad de una causa especiacutefica subyacente Tabla 2un resumen de las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja de acuerdo a la presencia Cuadro N deg 2 - Las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja las manifestaciones sugerentes y sentildeales de alarmaBanderas RojasEl dolor de espalda con el ritmo inflamatorioDolor localizadoEl dolor nocturnoSiacutentomas viscerales o constitucionalesInicio antes de los 30 antildeos o despueacutes de los 50Dolor en el movimiento en todas las direccionesAntecedentes de neoplasiaRiesgo o evidencia de la osteoporosisLas manifestaciones neuroloacutegicasSacroileiacutetisEspondilodiscitisMetaacutestasisFractura osteoporoacutetica

El dolor neurogeacutenicoEl dolor referidoLigamentitis interespinoso

No hay sentildeales de alerta aguda lumbalgia mecaacutenicaCroacutenica lumbalgia mecaacutenicaLa fibromialgiaRazonamiento sobre el dolor de cuello sigue una loacutegica similarEn la mayoriacutea de los casos el dolor tiene un ritmo mecaacutenico Se activa por el movimiento y mejora con el reposo En los adultos la mayor parte de estas condiciones son causadas por espondiloartrosis En muchos otros casos sobre todo en los joacutevenes no hay causa aparente para el dolor y se cree que es el resultado de la inestabilidad articular leve y irritacioacuten de los nervios y haces musculares que conducen a dolorosas contracciones musculares reflejas Ambas situaciones deben ser tratados de forma conservadora con el objetivo de aliviar el dolor y restaurar la funcioacuten sin ninguacuten tipo especiacutefico intervencioacuten etioloacutegica En algunos casos el dolor puede ser de origen nervioso enfermedades inflamatorias infecciosas neoplaacutesicas o origen psicoacutegeno Las pistas de las condiciones especiales son similares a las descritas anteriormente La posibilidad de dolor referido desde el veacutertice del corazoacuten pulmoacuten y el hombro se debe tener en cuenta Agudo linfadenopatiacutea la tiroiditis y la meningitis representan importantes no reumaacutetica causa del dolor de cuello

I-4 articular Siacutendrome deArtropatiacuteas es decir enfermedades que afectan a las articulaciones estaacuten en el corazoacuten de la reumatologiacutea El diagnoacutestico final implicaraacute la identificacioacuten de una enfermedad especiacutefica la

evaluacioacuten de su actividad el dantildeo acumulado el impacto funcional y el pronoacutesticoEn el primer paso que tenemos que reconocer que este es un siacutendrome articular Como se describioacute anteriormente este es sugerido por el dolor que surge en casi todos los movimientos de la articulacioacuten (en comparacioacuten con dolor selectivo encontrado en las lesiones periarticulares) Los pacientes por lo general puede localizar el dolor precisamente en la articulacioacuten de la (s) involucrado (a diferencia de muscular o dolor difuso como en la enfermedad de los muacutesculos o la fibromialgia) En el examen el dolor tiene una intensidad similar con movilizacioacuten activa y pasiva y ambos pueden ser de alcance limitado (movimiento pasivo no debe ser limitada en puramente lesiones extra-articular) La palpacioacuten suele causar dolor a lo largo de los maacutergenes de la articulacioacuten La presencia de crepitacioacuten calor hinchazoacuten o derrame de la articulacioacuten se confirme el origen del problema articularEn el segundo paso el objetivo maacutes importante es la evaluacioacuten de las pistas de frente inflamatoria degenerativa enfermedad de las articulaciones Consulta y examen fiacutesico son fundamentales en este sentidoLa enfermedad degenerativa de las articulaciones (osteoartritis) se asocia tiacutepicamente con mecaacutenica del dolor el dolor que aumenta con el uso repetido de la articulacioacuten y lo peor es al final del diacutea La intensidad del dolor disminuye durante el reposo rara vez se presente en la noche y el paciente generalmente puede encontrar una posicioacuten libre de dolor Los pacientes pueden describir el dolor que aumenta nuevamente despueacutes de descansar y esto puede ir acompantildeado de gelificantes la rigidez que desaparece en 2-3 minutos Temprano rigidez matinal asociado con la artritis degenerativa deja en pocos minutos (lt10)Por el contrario en la enfermedad inflamatoria activa el dolor es peor en la mantildeana y se alivia con el uso continuo de la articulacioacuten El paciente puede presentar dolor durante la noche no relacionados con el movimiento en la cama y no se puede identificar una sin dolor posicioacuten Rigidez matutina dura maacutes de 30 minutos y la rigidez post-reposo puede persistir durante maacutes de 5 minutosAsociados manifestaciones extra-articulares pueden acompantildear a una variedad de artritis inflamatoria pero son ausente en la enfermedad degenerativa de las articulacionesEs de destacar que la enfermedad articular degenerativa artrosis tiene un componente inflamatorio que se traduce en ocasionales erupciones inflamatorias Durante esos periacuteodos el dolor asociado puede tener una respuesta inflamatoria tinte como maacutes rigidez matutina prolongada o el dolor en reposo por la noche Pero desde hace mucho tiempo inactivo artritis inflamatoria obviamente estar asociado con mecaacutenica del dolorTenga en cuenta que el ritmo de dolor pueden ser engantildeosas si se aplica al dolor no articular El dolor asociado con El siacutendrome de fibromialgia o siacutendrome del tuacutenel carpiano tiene inflamatorio caracteriacutesticas tales como el predominio mantildeana aunque no existe un proceso inflamatorio subyacente Por el contrario el dolor de la tenosinovitis puede tener un mecaacutenico ritmo Tenga en cuenta las excepciones y lagunas en toda reglaEl examen fiacutesico apoyo para la enfermedad degenerativa de las articulaciones si crepitacioacuten aacutespera dolor focal a lo largo de la articulacioacuten margen y o los osteofitos se encuentran Derrame puede estar presente en las etapas posteriores de la enfermedadEn la enfermedad inflamatoria articular que puede encontrar hinchazoacuten de consistencia firme elaacutestica que es un signo de una inflamacioacuten sinovial llena de sangre y derrame asociado Como la membrana sinovial se ve limitada por la caacutepsula esta inflamacioacutenes uniforme en forma de huso y globulares en las articulaciones superficiales El calor local se encuentra con frecuencia pero es el enrojecimientopoco frecuente excepto en la gota seacuteptica y la artritis psoriaacutesica Incluso la artritis seacuteptica puede estar presente sin enrojecimiento visible de la piel que lo recubrePor supuesto la edad del paciente el modo de aparicioacuten y la distribucioacuten de las articulaciones afectadas tambieacuten influyen en nuestra el diagnoacutestico diferencial de las artropatiacuteas degenerativas e inflamatorias Afectos conjunta antes de la edad de 40 antildeos se casi siempre inflamatorio La artritis inflamatoria por lo general se estableceraacute en cuestioacuten de horas a la semana mientras que los pacientes con enfermedad degenerativa de las articulaciones tienden a visitar al meacutedico soacutelo despueacutes

de antildeos de incremento en el dolorTanto la enfermedad inflamatoria de las articulaciones y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribucioacuten que cuando Actualmente reforzar la base de diagnoacutestico La consideracioacuten de estos modelos tambieacuten nos acercan a una final diagnoacutestico Esto sigue siendo parte de nuestro segundo pasoPor razones de claridad la diferenciacioacuten entre los patrones de artritis inflamatoria es explorada a fines de este capiacutetuloI-5 Siacutendrome de osteoporosisEsta se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para osteoporosis Aunque no es un verdadero siacutendrome que creo que esto es una construccioacuten uacutetil como la osteoporosis es una enfermedad comuacuten y es el momento ideal para la intervencioacuten antes de que aparezcan los siacutentomas Por lo tanto es importante la buacutesqueda de factores de riesgo y adoptar medidas proactivas incluidas las medidas preventivas la densitometriacutea oacutesea u otras investigaciones en su casoLos factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son post-menopaacuteusicas de estado la menopausia precoz menarquia tardiacuteabajo peso y la altura el tratamiento prolongado con corticoides sedentarismo ingesta insuficiente de laacutecteos productos antecedentes familiares de osteoporosis o fractura Algunas enfermedades pueden conducir a la osteoporosis secundariaincluyendo el hipertiroidismo hiperparatiroidismo malabsorcioacuten alcoholismo croacutenico y enfermedad hepaacuteticaEn casi todos los casos la osteoporosis debe ser identificado como un tema secundario gracias a la consideracioacuten del meacutedicode los factores relevantes en un paciente que consulta por una razoacuten totalmente diferenteI-6 del hueso Siacutendrome de Se caracteriza por una profunda dolor difuso continuo sin relacioacuten con el movimientoCon frecuencia el dolor se empeora por la noche y perturbar el suentildeo del paciente Maacutes comuacutenmente afecta la columna vertebral la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades El examen local suele ser normalEstas caracteriacutesticas deben plantear las hipoacutetesis de los tumores oacuteseos enfermedades metaboacutelicas oacuteseas o inflamacioacuten de la periostio Los tumores metastaacutesicos son las neoplasias maacutes comunes de hueso y es la tercera causa maacutes comuacuten sitio de la metaacutestasis despueacutes del pulmoacuten e hiacutegado Dolor debido a una lesioacuten metastaacutesica puede ser el primer siacutentoma de la subyacente malignidadI-7 Siacutendrome muscularLa implicacioacuten patoloacutegica de los muacutesculos es maacutes comuacutenmente se refleja en la debilidad de predominio proximal y atrofia muscular Pacientes miopaacuteticos pueden tener dificultades para subir y bajar escaleras levantarse de una baja silla o peinarse el cabello pero su apretoacuten de manos es firme y se puede caminar en puntas de pie El examen neuroloacutegico puede revelar la disminucioacuten de potencia muscular proximal y dolor muscular La atrofia muscular es una tarde y hallazgo inconstantePolimiositis dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusioacuten son las causas maacutes tiacutepicas de este patroacutenLa artritis y artralgia de grado bajo tambieacuten puede ocurrir sobre todo cuando la inflamacioacuten del muacutesculo se produce como parte de un enfermedades del tejido conectivo como la esclerosis sisteacutemica o enfermedad mixta del tejido conectivoEl diagnoacutestico diferencial de polimiositis adulto debe incluir una amplia gama unas condiciones capaces de afectar el muacutesculo esqueleacuteticoHipotiroidismo la sarcoidosis y la osteomalacia especialmente deben tenerse en cuenta en este contexto cliacutenico como la miopatiacutea asociada con estas condiciones pueden llegar a dominar el cuadro cliacutenicoDolor muscular y rigidez de los anillos oacuteseos proximal caracteriacutestico de la polimialgia reumaacutetica puede ser interpretarse como una miopatiacutea La confusioacuten puede ser mayor en el caso de arteritis de ceacutelulas gigantes debido a fatiga y debilidad constitucional

Los reumatoacutelogos tambieacuten deben prestar especial atencioacuten a los medicamentos de uso comuacuten que puede causarLas complicaciones neuromusculares como glucocorticoides la hidroxicloroquina la colchicina ciclosporina las estatinas y los fibratos entre muchos otrosLas miopatiacuteas inflamatorias no-tambieacuten deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neuroloacutegicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal miastenia gravis enfermedad miotoacutenica las miopatiacuteas congeacutenitas y las enfermedades de almacenamientoI-8 Siacutendrome deTodas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompantildeada de manifestaciones extra-articulares con la participacioacuten de otros oacuterganosy sistemas En busca de estas manifestaciones extra-articulares cliacutenica es por lo tanto una parte criacutetica de la investigacioacuten de las enfermedades reumaacuteticas En muchos casos estas manifestaciones se producen junto con poliartritisque pueden constituir la base de nuestro diagnoacutestico diferencial posterior En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro cliacutenico por lo tanto el establecimiento de un siacutendrome de como la mejor base para explorar maacutes el diagnoacutesticoLas manifestaciones maacutes comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3Cuadro N deg 3 - Principales manifestaciones sisteacutemicas asociadas a enfermedades reumaacuteticasEnfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia)Manifestaciones constitucionalesFiebrePeacuterdida de pesoFatiga severaEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaLa artritis reumatoideEnfermedad mixta del tejido conectivoVasculitis Las manifestaciones cutaacuteneasFotosensibilidadErupciones en la pielLa esclerodermiaPuacuterpuraLivedo reticularisUacutelcerasAlopeciaTelangiectasia

HeliotropoPaacutepulas de GottronEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaDermatomiositisEnfermedad mixta del tejido conectivoSuperposicioacuten de siacutendromesVasculitisManifestaciones mucosasAftas orales y genitalesSequedad en los ojos y la bocaDe ojos rojosBalanitis El siacutendrome de SjoumlgrenEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa artritis reumatoideLa artritis reactivaEspondilitis anquilosante

La enfermedad de Behccedilet y vasculitis otros Serositis enfermedades del tejido conectivoLa artritis reumatoideFenoacutemeno el fenoacutemeno de Raynaud idiopaacutetico RaynaudLa esclerosis sisteacutemicaEl lupus eritematoso sisteacutemico Arteriales o venosas trombosis VasculitisEl siacutendrome antifosfoliacutepidoAborto recurrente el siacutendrome antifosfoliacutepidoDisfagia esclerosis sisteacutemica

Disnea enfermedades del tejido conectivoEdema de miembros inferioreshipertensioacutenEnfermedades del tejido conectivoLinfadenopatiacutea enfermedades del tejido conectivoMiositis debilidad muscularSuperposicioacuten de siacutendromesConvulsionesPsicosis

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

perifeacutericos CiaacuteticaEl siacutendrome del tuacutenel carpiano y el siacutendrome del nervio cubital son los ejemplos maacutes comunes en la praacutecticaEl dolor neurogeacutenico es tiacutepicamente disaestesic (ardor hormigueo entumecimiento choque eleacutectrico) y afecta a la sensibilidad aacuterea de un nervio en particular o de la raiacutez El dolor derivado de lesiones de las raiacuteces se ve agravada por la movilizacioacuten de los afectados la columna vertebral segmento o maacutes raramente por la maniobra de ValsalvaEn ausencia de patologiacutea asociada examen musculoesqueleacutetico regional es normalGuiados neuroloacutegicos el examen es la clave para el diagnoacutestico (por ejemplo el aumento de la pierna recta la prueba de Tinnel reflejos de los tendones) Porque examen neuroloacutegico detallado no se realiza rutinariamente por muchos meacutedicos el diagnoacutestico puede ser faacutecilmente alto si la investigacioacuten no para obtener las pistas Tenga en cuenta que la atrofia muscular (como en el siacutendrome del tuacutenel carpiano) y peacuterdida de sensibilidad pinchazo son las caracteriacutesticas finales de lesiones de las raiacuteces y las compresiones nerviosas

I-1-4 Dolor referidoEl dolor referido se refiere a siacutentomas que sienten a una distancia de su origen anatoacutemico Localizada musculoesqueleacutetico el dolor puede ser referido de viacutesceras internas o maacutes raramente en otras articulacionesEl dolor tiene ritmo caracteriacutestico los maacutes afectados por la fisiologiacutea de las viacutesceras que por el movimiento de las articulaciones y puede estar acompantildeada de siacutentomas sugestivos Examen local es normalLa Figura 2 muestra los sitios maacutes comunes de dolor musculoesqueleacutetico de origen visceralEular Curso on-line sobre las enfermedades reumaacuteticas - Moacutedulo N deg 1Prof Joseacute da Silva el Prof Karen Lisbeth Faarvang el Dr Duarte Catia 6Figura 2 - La mayoriacutea de los sitios comunes y los oriacutegenes del dolor referidoTabla n deg 1 - Las caracteriacutesticas distintivas de los siacutendromes regionalesPeriarticularesDolor Articular el dolor neurogeacutenicodolor Dolor referidoConsulta doloroso selectivomovimientosTodos los conjuntos los movimientos son dolorosoDisaestesicAgravada por la compresioacuten de los nervios o la movilizacioacuten de la columna vertebralNo relacionados con movimiento Visceral de tiempoDolor en el movimientoActivogt pasivoMovimientos seleccionados~ Activos pasivosVariosinstruccionesNormal Si la raiacutezDolor El dolor en movimiento de la columna vertebral afectada segmentoNormalAmplia gama de MovimientoEl movimiento activo puede estar limitada pordolor Pasivo movimiento completaPuede ser limitado en

activa y El movimiento pasivoNormal NormalResistidomovilizacioacutenDolor en especiacuteficomaniobrasSin efecto Sin efecto Sin efectoLocalPalpacioacutenDolor a la estructura afectadaPosibleCrepitacioacuten inflamacioacuten derrame calorDolor a lo largo conjunta margenNormal Normal Neuroloacutegico examenNormal normal puede ser anormalNormalI-2 dolor generalizadoEn este siacutendrome el dolor afecta a diferentes partes del cuerpo de forma difusa e imprecisa con un enfoque poco o ninguacuten efecto sobre las articulacionesLa fibromialgia representa la mayoriacutea de los casos de siacutendrome de dolor generalizadoLos pacientes a menudo del uso o de acuerdo con la expresioacuten dolor en todo El dolor es a menudo migratorios y peor despueacutes en lugar de durante el ejercicioLa exposicioacuten al friacuteo y el estreacutes son a menudo reconocidas como factores agravantes Es comuacuten que otros se presentan siacutentomas como dolores de cabeza estreacutes migrantildea siacutendrome de intestino irritable opresioacuten en el pecho la depresioacuten el insomnioLos pacientes con fibromialgia pueden presentar diferentes patrones de siacutentomas dominantes que pueden ser engantildeosasNo pocas veces estos pacientes son mal diagnosticados y tratados por una variedad de condiciones incluyendo reumatoide la artritis la espondilitis anquilosante hernia de disco etc Estos pacientes deben ser cuidadosamente examinados para descartar inflamacioacuten de las articulaciones anormalidad neuroloacutegica y cualquier otra explicacioacuten posible para sus quejasLas pruebas de laboratorio y de imagen debe ser normal o al menos insuficiente para explicar los siacutentomasEl meacutedico sabio tener en cuenta las limitaciones de los criterios existentes para la fibromialgia especialmente con respecto a la cantidad de puntos dolorosos Otras enfermedades reumaacuteticas y metaboacutelicas pueden incluir dolor generalizado por encima y por debajo de la cintura bilateral la artritis reumatoide lupus eritematoso sisteacutemico SjoumlgrenEl siacutendrome polimialgia reumaacutetica espondilitis anquilosante la polimiositis el hipotiroidismo hipoparatiroidismopolineuropatiacutea y debilitantes enfermedades sisteacutemicas Un cuidadoso interrogatorio y el examen con un miacutenimo de investigacioacuten suele ser suficiente para aclarar el diagnoacutesticoLa asociacioacuten de fibromialgia con cualquier enfermedad reumaacutetica otros es comuacuten y representa algunos de los situaciones cliacutenicas maacutes difiacuteciles de la reumatologiacuteaI-3 del dolor de espalda y cuelloEl dolor de espalda es muy frecuente en la praacutectica meacutedica Sin embargo la gran mayoriacutea de los casos se precisa de escape diagnoacutestico etioloacutegico incluso despueacutes de una investigacioacuten meticulosa Esto se debe a la complejidad de la columna vertebral los muacutesculos ligamentos nervios y el apoyo a los tejidos blandos en el aacuterea que conduce a una multiplicidad de causas La contribucioacuten de los actuales meacutetodos de diagnoacutestico para el diagnoacutestico cliacutenico es muy limitada La correlacioacuten entre la auacuten imaacutegenes sofisticadas y las manifestaciones cliacutenicas es pobre Utilizados de manera inapropiada las imaacutegenes se puede de hecho conducir a maacutes problemas que soluciones en esta aacuterea

Sabemos que en la gran mayoriacutea de los casos seraacute imposible hacer un diagnoacutestico preciso y el tratamiento se guiarse por las normas generales de manejo del dolor ejercicio y control de factores de riesgo Soacutelo un pequentildeo porcentaje de casos se trata de una etiologiacutea especiacutefica que requieren medidas especiales de diagnoacutestico y terapeacuteuticos Sin embargo la subyacente causas potencialmente tratables y pueden ser potencialmente mortales como las metaacutestasis y la infeccioacuten Ellos no pueden se lo pierdaEl primer grupo puede ser designado como el dolor lumbar inespeciacutefico o dolor de cuello no especiacuteficoFrente a la informacioacuten subjetiva e investigaciones fiables el meacutedico sabio se centraraacute en la cliacutenica manifestaciones la intensidad del dolor y la discapacidad maacutes de la etiologiacutea mientras se mantiene una vigilancia cuidadosa de cualquier indicios que pueden sugerir una causa potencialmente seria y o tratables para cada caso individualLa estrategia maacutes recomendable para el dolor de espalda y de cuello uterino se basa en la buacutesqueda y el reconocimiento de alarma siacutentomas y signos sentildeales de alarma que indican una mayor probabilidad de una causa especiacutefica subyacente Tabla 2un resumen de las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja de acuerdo a la presencia Cuadro N deg 2 - Las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja las manifestaciones sugerentes y sentildeales de alarmaBanderas RojasEl dolor de espalda con el ritmo inflamatorioDolor localizadoEl dolor nocturnoSiacutentomas viscerales o constitucionalesInicio antes de los 30 antildeos o despueacutes de los 50Dolor en el movimiento en todas las direccionesAntecedentes de neoplasiaRiesgo o evidencia de la osteoporosisLas manifestaciones neuroloacutegicasSacroileiacutetisEspondilodiscitisMetaacutestasisFractura osteoporoacutetica

El dolor neurogeacutenicoEl dolor referidoLigamentitis interespinoso

No hay sentildeales de alerta aguda lumbalgia mecaacutenicaCroacutenica lumbalgia mecaacutenicaLa fibromialgiaRazonamiento sobre el dolor de cuello sigue una loacutegica similarEn la mayoriacutea de los casos el dolor tiene un ritmo mecaacutenico Se activa por el movimiento y mejora con el reposo En los adultos la mayor parte de estas condiciones son causadas por espondiloartrosis En muchos otros casos sobre todo en los joacutevenes no hay causa aparente para el dolor y se cree que es el resultado de la inestabilidad articular leve y irritacioacuten de los nervios y haces musculares que conducen a dolorosas contracciones musculares reflejas Ambas situaciones deben ser tratados de forma conservadora con el objetivo de aliviar el dolor y restaurar la funcioacuten sin ninguacuten tipo especiacutefico intervencioacuten etioloacutegica En algunos casos el dolor puede ser de origen nervioso enfermedades inflamatorias infecciosas neoplaacutesicas o origen psicoacutegeno Las pistas de las condiciones especiales son similares a las descritas anteriormente La posibilidad de dolor referido desde el veacutertice del corazoacuten pulmoacuten y el hombro se debe tener en cuenta Agudo linfadenopatiacutea la tiroiditis y la meningitis representan importantes no reumaacutetica causa del dolor de cuello

I-4 articular Siacutendrome deArtropatiacuteas es decir enfermedades que afectan a las articulaciones estaacuten en el corazoacuten de la reumatologiacutea El diagnoacutestico final implicaraacute la identificacioacuten de una enfermedad especiacutefica la

evaluacioacuten de su actividad el dantildeo acumulado el impacto funcional y el pronoacutesticoEn el primer paso que tenemos que reconocer que este es un siacutendrome articular Como se describioacute anteriormente este es sugerido por el dolor que surge en casi todos los movimientos de la articulacioacuten (en comparacioacuten con dolor selectivo encontrado en las lesiones periarticulares) Los pacientes por lo general puede localizar el dolor precisamente en la articulacioacuten de la (s) involucrado (a diferencia de muscular o dolor difuso como en la enfermedad de los muacutesculos o la fibromialgia) En el examen el dolor tiene una intensidad similar con movilizacioacuten activa y pasiva y ambos pueden ser de alcance limitado (movimiento pasivo no debe ser limitada en puramente lesiones extra-articular) La palpacioacuten suele causar dolor a lo largo de los maacutergenes de la articulacioacuten La presencia de crepitacioacuten calor hinchazoacuten o derrame de la articulacioacuten se confirme el origen del problema articularEn el segundo paso el objetivo maacutes importante es la evaluacioacuten de las pistas de frente inflamatoria degenerativa enfermedad de las articulaciones Consulta y examen fiacutesico son fundamentales en este sentidoLa enfermedad degenerativa de las articulaciones (osteoartritis) se asocia tiacutepicamente con mecaacutenica del dolor el dolor que aumenta con el uso repetido de la articulacioacuten y lo peor es al final del diacutea La intensidad del dolor disminuye durante el reposo rara vez se presente en la noche y el paciente generalmente puede encontrar una posicioacuten libre de dolor Los pacientes pueden describir el dolor que aumenta nuevamente despueacutes de descansar y esto puede ir acompantildeado de gelificantes la rigidez que desaparece en 2-3 minutos Temprano rigidez matinal asociado con la artritis degenerativa deja en pocos minutos (lt10)Por el contrario en la enfermedad inflamatoria activa el dolor es peor en la mantildeana y se alivia con el uso continuo de la articulacioacuten El paciente puede presentar dolor durante la noche no relacionados con el movimiento en la cama y no se puede identificar una sin dolor posicioacuten Rigidez matutina dura maacutes de 30 minutos y la rigidez post-reposo puede persistir durante maacutes de 5 minutosAsociados manifestaciones extra-articulares pueden acompantildear a una variedad de artritis inflamatoria pero son ausente en la enfermedad degenerativa de las articulacionesEs de destacar que la enfermedad articular degenerativa artrosis tiene un componente inflamatorio que se traduce en ocasionales erupciones inflamatorias Durante esos periacuteodos el dolor asociado puede tener una respuesta inflamatoria tinte como maacutes rigidez matutina prolongada o el dolor en reposo por la noche Pero desde hace mucho tiempo inactivo artritis inflamatoria obviamente estar asociado con mecaacutenica del dolorTenga en cuenta que el ritmo de dolor pueden ser engantildeosas si se aplica al dolor no articular El dolor asociado con El siacutendrome de fibromialgia o siacutendrome del tuacutenel carpiano tiene inflamatorio caracteriacutesticas tales como el predominio mantildeana aunque no existe un proceso inflamatorio subyacente Por el contrario el dolor de la tenosinovitis puede tener un mecaacutenico ritmo Tenga en cuenta las excepciones y lagunas en toda reglaEl examen fiacutesico apoyo para la enfermedad degenerativa de las articulaciones si crepitacioacuten aacutespera dolor focal a lo largo de la articulacioacuten margen y o los osteofitos se encuentran Derrame puede estar presente en las etapas posteriores de la enfermedadEn la enfermedad inflamatoria articular que puede encontrar hinchazoacuten de consistencia firme elaacutestica que es un signo de una inflamacioacuten sinovial llena de sangre y derrame asociado Como la membrana sinovial se ve limitada por la caacutepsula esta inflamacioacutenes uniforme en forma de huso y globulares en las articulaciones superficiales El calor local se encuentra con frecuencia pero es el enrojecimientopoco frecuente excepto en la gota seacuteptica y la artritis psoriaacutesica Incluso la artritis seacuteptica puede estar presente sin enrojecimiento visible de la piel que lo recubrePor supuesto la edad del paciente el modo de aparicioacuten y la distribucioacuten de las articulaciones afectadas tambieacuten influyen en nuestra el diagnoacutestico diferencial de las artropatiacuteas degenerativas e inflamatorias Afectos conjunta antes de la edad de 40 antildeos se casi siempre inflamatorio La artritis inflamatoria por lo general se estableceraacute en cuestioacuten de horas a la semana mientras que los pacientes con enfermedad degenerativa de las articulaciones tienden a visitar al meacutedico soacutelo despueacutes

de antildeos de incremento en el dolorTanto la enfermedad inflamatoria de las articulaciones y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribucioacuten que cuando Actualmente reforzar la base de diagnoacutestico La consideracioacuten de estos modelos tambieacuten nos acercan a una final diagnoacutestico Esto sigue siendo parte de nuestro segundo pasoPor razones de claridad la diferenciacioacuten entre los patrones de artritis inflamatoria es explorada a fines de este capiacutetuloI-5 Siacutendrome de osteoporosisEsta se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para osteoporosis Aunque no es un verdadero siacutendrome que creo que esto es una construccioacuten uacutetil como la osteoporosis es una enfermedad comuacuten y es el momento ideal para la intervencioacuten antes de que aparezcan los siacutentomas Por lo tanto es importante la buacutesqueda de factores de riesgo y adoptar medidas proactivas incluidas las medidas preventivas la densitometriacutea oacutesea u otras investigaciones en su casoLos factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son post-menopaacuteusicas de estado la menopausia precoz menarquia tardiacuteabajo peso y la altura el tratamiento prolongado con corticoides sedentarismo ingesta insuficiente de laacutecteos productos antecedentes familiares de osteoporosis o fractura Algunas enfermedades pueden conducir a la osteoporosis secundariaincluyendo el hipertiroidismo hiperparatiroidismo malabsorcioacuten alcoholismo croacutenico y enfermedad hepaacuteticaEn casi todos los casos la osteoporosis debe ser identificado como un tema secundario gracias a la consideracioacuten del meacutedicode los factores relevantes en un paciente que consulta por una razoacuten totalmente diferenteI-6 del hueso Siacutendrome de Se caracteriza por una profunda dolor difuso continuo sin relacioacuten con el movimientoCon frecuencia el dolor se empeora por la noche y perturbar el suentildeo del paciente Maacutes comuacutenmente afecta la columna vertebral la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades El examen local suele ser normalEstas caracteriacutesticas deben plantear las hipoacutetesis de los tumores oacuteseos enfermedades metaboacutelicas oacuteseas o inflamacioacuten de la periostio Los tumores metastaacutesicos son las neoplasias maacutes comunes de hueso y es la tercera causa maacutes comuacuten sitio de la metaacutestasis despueacutes del pulmoacuten e hiacutegado Dolor debido a una lesioacuten metastaacutesica puede ser el primer siacutentoma de la subyacente malignidadI-7 Siacutendrome muscularLa implicacioacuten patoloacutegica de los muacutesculos es maacutes comuacutenmente se refleja en la debilidad de predominio proximal y atrofia muscular Pacientes miopaacuteticos pueden tener dificultades para subir y bajar escaleras levantarse de una baja silla o peinarse el cabello pero su apretoacuten de manos es firme y se puede caminar en puntas de pie El examen neuroloacutegico puede revelar la disminucioacuten de potencia muscular proximal y dolor muscular La atrofia muscular es una tarde y hallazgo inconstantePolimiositis dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusioacuten son las causas maacutes tiacutepicas de este patroacutenLa artritis y artralgia de grado bajo tambieacuten puede ocurrir sobre todo cuando la inflamacioacuten del muacutesculo se produce como parte de un enfermedades del tejido conectivo como la esclerosis sisteacutemica o enfermedad mixta del tejido conectivoEl diagnoacutestico diferencial de polimiositis adulto debe incluir una amplia gama unas condiciones capaces de afectar el muacutesculo esqueleacuteticoHipotiroidismo la sarcoidosis y la osteomalacia especialmente deben tenerse en cuenta en este contexto cliacutenico como la miopatiacutea asociada con estas condiciones pueden llegar a dominar el cuadro cliacutenicoDolor muscular y rigidez de los anillos oacuteseos proximal caracteriacutestico de la polimialgia reumaacutetica puede ser interpretarse como una miopatiacutea La confusioacuten puede ser mayor en el caso de arteritis de ceacutelulas gigantes debido a fatiga y debilidad constitucional

Los reumatoacutelogos tambieacuten deben prestar especial atencioacuten a los medicamentos de uso comuacuten que puede causarLas complicaciones neuromusculares como glucocorticoides la hidroxicloroquina la colchicina ciclosporina las estatinas y los fibratos entre muchos otrosLas miopatiacuteas inflamatorias no-tambieacuten deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neuroloacutegicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal miastenia gravis enfermedad miotoacutenica las miopatiacuteas congeacutenitas y las enfermedades de almacenamientoI-8 Siacutendrome deTodas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompantildeada de manifestaciones extra-articulares con la participacioacuten de otros oacuterganosy sistemas En busca de estas manifestaciones extra-articulares cliacutenica es por lo tanto una parte criacutetica de la investigacioacuten de las enfermedades reumaacuteticas En muchos casos estas manifestaciones se producen junto con poliartritisque pueden constituir la base de nuestro diagnoacutestico diferencial posterior En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro cliacutenico por lo tanto el establecimiento de un siacutendrome de como la mejor base para explorar maacutes el diagnoacutesticoLas manifestaciones maacutes comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3Cuadro N deg 3 - Principales manifestaciones sisteacutemicas asociadas a enfermedades reumaacuteticasEnfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia)Manifestaciones constitucionalesFiebrePeacuterdida de pesoFatiga severaEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaLa artritis reumatoideEnfermedad mixta del tejido conectivoVasculitis Las manifestaciones cutaacuteneasFotosensibilidadErupciones en la pielLa esclerodermiaPuacuterpuraLivedo reticularisUacutelcerasAlopeciaTelangiectasia

HeliotropoPaacutepulas de GottronEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaDermatomiositisEnfermedad mixta del tejido conectivoSuperposicioacuten de siacutendromesVasculitisManifestaciones mucosasAftas orales y genitalesSequedad en los ojos y la bocaDe ojos rojosBalanitis El siacutendrome de SjoumlgrenEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa artritis reumatoideLa artritis reactivaEspondilitis anquilosante

La enfermedad de Behccedilet y vasculitis otros Serositis enfermedades del tejido conectivoLa artritis reumatoideFenoacutemeno el fenoacutemeno de Raynaud idiopaacutetico RaynaudLa esclerosis sisteacutemicaEl lupus eritematoso sisteacutemico Arteriales o venosas trombosis VasculitisEl siacutendrome antifosfoliacutepidoAborto recurrente el siacutendrome antifosfoliacutepidoDisfagia esclerosis sisteacutemica

Disnea enfermedades del tejido conectivoEdema de miembros inferioreshipertensioacutenEnfermedades del tejido conectivoLinfadenopatiacutea enfermedades del tejido conectivoMiositis debilidad muscularSuperposicioacuten de siacutendromesConvulsionesPsicosis

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

activa y El movimiento pasivoNormal NormalResistidomovilizacioacutenDolor en especiacuteficomaniobrasSin efecto Sin efecto Sin efectoLocalPalpacioacutenDolor a la estructura afectadaPosibleCrepitacioacuten inflamacioacuten derrame calorDolor a lo largo conjunta margenNormal Normal Neuroloacutegico examenNormal normal puede ser anormalNormalI-2 dolor generalizadoEn este siacutendrome el dolor afecta a diferentes partes del cuerpo de forma difusa e imprecisa con un enfoque poco o ninguacuten efecto sobre las articulacionesLa fibromialgia representa la mayoriacutea de los casos de siacutendrome de dolor generalizadoLos pacientes a menudo del uso o de acuerdo con la expresioacuten dolor en todo El dolor es a menudo migratorios y peor despueacutes en lugar de durante el ejercicioLa exposicioacuten al friacuteo y el estreacutes son a menudo reconocidas como factores agravantes Es comuacuten que otros se presentan siacutentomas como dolores de cabeza estreacutes migrantildea siacutendrome de intestino irritable opresioacuten en el pecho la depresioacuten el insomnioLos pacientes con fibromialgia pueden presentar diferentes patrones de siacutentomas dominantes que pueden ser engantildeosasNo pocas veces estos pacientes son mal diagnosticados y tratados por una variedad de condiciones incluyendo reumatoide la artritis la espondilitis anquilosante hernia de disco etc Estos pacientes deben ser cuidadosamente examinados para descartar inflamacioacuten de las articulaciones anormalidad neuroloacutegica y cualquier otra explicacioacuten posible para sus quejasLas pruebas de laboratorio y de imagen debe ser normal o al menos insuficiente para explicar los siacutentomasEl meacutedico sabio tener en cuenta las limitaciones de los criterios existentes para la fibromialgia especialmente con respecto a la cantidad de puntos dolorosos Otras enfermedades reumaacuteticas y metaboacutelicas pueden incluir dolor generalizado por encima y por debajo de la cintura bilateral la artritis reumatoide lupus eritematoso sisteacutemico SjoumlgrenEl siacutendrome polimialgia reumaacutetica espondilitis anquilosante la polimiositis el hipotiroidismo hipoparatiroidismopolineuropatiacutea y debilitantes enfermedades sisteacutemicas Un cuidadoso interrogatorio y el examen con un miacutenimo de investigacioacuten suele ser suficiente para aclarar el diagnoacutesticoLa asociacioacuten de fibromialgia con cualquier enfermedad reumaacutetica otros es comuacuten y representa algunos de los situaciones cliacutenicas maacutes difiacuteciles de la reumatologiacuteaI-3 del dolor de espalda y cuelloEl dolor de espalda es muy frecuente en la praacutectica meacutedica Sin embargo la gran mayoriacutea de los casos se precisa de escape diagnoacutestico etioloacutegico incluso despueacutes de una investigacioacuten meticulosa Esto se debe a la complejidad de la columna vertebral los muacutesculos ligamentos nervios y el apoyo a los tejidos blandos en el aacuterea que conduce a una multiplicidad de causas La contribucioacuten de los actuales meacutetodos de diagnoacutestico para el diagnoacutestico cliacutenico es muy limitada La correlacioacuten entre la auacuten imaacutegenes sofisticadas y las manifestaciones cliacutenicas es pobre Utilizados de manera inapropiada las imaacutegenes se puede de hecho conducir a maacutes problemas que soluciones en esta aacuterea

Sabemos que en la gran mayoriacutea de los casos seraacute imposible hacer un diagnoacutestico preciso y el tratamiento se guiarse por las normas generales de manejo del dolor ejercicio y control de factores de riesgo Soacutelo un pequentildeo porcentaje de casos se trata de una etiologiacutea especiacutefica que requieren medidas especiales de diagnoacutestico y terapeacuteuticos Sin embargo la subyacente causas potencialmente tratables y pueden ser potencialmente mortales como las metaacutestasis y la infeccioacuten Ellos no pueden se lo pierdaEl primer grupo puede ser designado como el dolor lumbar inespeciacutefico o dolor de cuello no especiacuteficoFrente a la informacioacuten subjetiva e investigaciones fiables el meacutedico sabio se centraraacute en la cliacutenica manifestaciones la intensidad del dolor y la discapacidad maacutes de la etiologiacutea mientras se mantiene una vigilancia cuidadosa de cualquier indicios que pueden sugerir una causa potencialmente seria y o tratables para cada caso individualLa estrategia maacutes recomendable para el dolor de espalda y de cuello uterino se basa en la buacutesqueda y el reconocimiento de alarma siacutentomas y signos sentildeales de alarma que indican una mayor probabilidad de una causa especiacutefica subyacente Tabla 2un resumen de las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja de acuerdo a la presencia Cuadro N deg 2 - Las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja las manifestaciones sugerentes y sentildeales de alarmaBanderas RojasEl dolor de espalda con el ritmo inflamatorioDolor localizadoEl dolor nocturnoSiacutentomas viscerales o constitucionalesInicio antes de los 30 antildeos o despueacutes de los 50Dolor en el movimiento en todas las direccionesAntecedentes de neoplasiaRiesgo o evidencia de la osteoporosisLas manifestaciones neuroloacutegicasSacroileiacutetisEspondilodiscitisMetaacutestasisFractura osteoporoacutetica

El dolor neurogeacutenicoEl dolor referidoLigamentitis interespinoso

No hay sentildeales de alerta aguda lumbalgia mecaacutenicaCroacutenica lumbalgia mecaacutenicaLa fibromialgiaRazonamiento sobre el dolor de cuello sigue una loacutegica similarEn la mayoriacutea de los casos el dolor tiene un ritmo mecaacutenico Se activa por el movimiento y mejora con el reposo En los adultos la mayor parte de estas condiciones son causadas por espondiloartrosis En muchos otros casos sobre todo en los joacutevenes no hay causa aparente para el dolor y se cree que es el resultado de la inestabilidad articular leve y irritacioacuten de los nervios y haces musculares que conducen a dolorosas contracciones musculares reflejas Ambas situaciones deben ser tratados de forma conservadora con el objetivo de aliviar el dolor y restaurar la funcioacuten sin ninguacuten tipo especiacutefico intervencioacuten etioloacutegica En algunos casos el dolor puede ser de origen nervioso enfermedades inflamatorias infecciosas neoplaacutesicas o origen psicoacutegeno Las pistas de las condiciones especiales son similares a las descritas anteriormente La posibilidad de dolor referido desde el veacutertice del corazoacuten pulmoacuten y el hombro se debe tener en cuenta Agudo linfadenopatiacutea la tiroiditis y la meningitis representan importantes no reumaacutetica causa del dolor de cuello

I-4 articular Siacutendrome deArtropatiacuteas es decir enfermedades que afectan a las articulaciones estaacuten en el corazoacuten de la reumatologiacutea El diagnoacutestico final implicaraacute la identificacioacuten de una enfermedad especiacutefica la

evaluacioacuten de su actividad el dantildeo acumulado el impacto funcional y el pronoacutesticoEn el primer paso que tenemos que reconocer que este es un siacutendrome articular Como se describioacute anteriormente este es sugerido por el dolor que surge en casi todos los movimientos de la articulacioacuten (en comparacioacuten con dolor selectivo encontrado en las lesiones periarticulares) Los pacientes por lo general puede localizar el dolor precisamente en la articulacioacuten de la (s) involucrado (a diferencia de muscular o dolor difuso como en la enfermedad de los muacutesculos o la fibromialgia) En el examen el dolor tiene una intensidad similar con movilizacioacuten activa y pasiva y ambos pueden ser de alcance limitado (movimiento pasivo no debe ser limitada en puramente lesiones extra-articular) La palpacioacuten suele causar dolor a lo largo de los maacutergenes de la articulacioacuten La presencia de crepitacioacuten calor hinchazoacuten o derrame de la articulacioacuten se confirme el origen del problema articularEn el segundo paso el objetivo maacutes importante es la evaluacioacuten de las pistas de frente inflamatoria degenerativa enfermedad de las articulaciones Consulta y examen fiacutesico son fundamentales en este sentidoLa enfermedad degenerativa de las articulaciones (osteoartritis) se asocia tiacutepicamente con mecaacutenica del dolor el dolor que aumenta con el uso repetido de la articulacioacuten y lo peor es al final del diacutea La intensidad del dolor disminuye durante el reposo rara vez se presente en la noche y el paciente generalmente puede encontrar una posicioacuten libre de dolor Los pacientes pueden describir el dolor que aumenta nuevamente despueacutes de descansar y esto puede ir acompantildeado de gelificantes la rigidez que desaparece en 2-3 minutos Temprano rigidez matinal asociado con la artritis degenerativa deja en pocos minutos (lt10)Por el contrario en la enfermedad inflamatoria activa el dolor es peor en la mantildeana y se alivia con el uso continuo de la articulacioacuten El paciente puede presentar dolor durante la noche no relacionados con el movimiento en la cama y no se puede identificar una sin dolor posicioacuten Rigidez matutina dura maacutes de 30 minutos y la rigidez post-reposo puede persistir durante maacutes de 5 minutosAsociados manifestaciones extra-articulares pueden acompantildear a una variedad de artritis inflamatoria pero son ausente en la enfermedad degenerativa de las articulacionesEs de destacar que la enfermedad articular degenerativa artrosis tiene un componente inflamatorio que se traduce en ocasionales erupciones inflamatorias Durante esos periacuteodos el dolor asociado puede tener una respuesta inflamatoria tinte como maacutes rigidez matutina prolongada o el dolor en reposo por la noche Pero desde hace mucho tiempo inactivo artritis inflamatoria obviamente estar asociado con mecaacutenica del dolorTenga en cuenta que el ritmo de dolor pueden ser engantildeosas si se aplica al dolor no articular El dolor asociado con El siacutendrome de fibromialgia o siacutendrome del tuacutenel carpiano tiene inflamatorio caracteriacutesticas tales como el predominio mantildeana aunque no existe un proceso inflamatorio subyacente Por el contrario el dolor de la tenosinovitis puede tener un mecaacutenico ritmo Tenga en cuenta las excepciones y lagunas en toda reglaEl examen fiacutesico apoyo para la enfermedad degenerativa de las articulaciones si crepitacioacuten aacutespera dolor focal a lo largo de la articulacioacuten margen y o los osteofitos se encuentran Derrame puede estar presente en las etapas posteriores de la enfermedadEn la enfermedad inflamatoria articular que puede encontrar hinchazoacuten de consistencia firme elaacutestica que es un signo de una inflamacioacuten sinovial llena de sangre y derrame asociado Como la membrana sinovial se ve limitada por la caacutepsula esta inflamacioacutenes uniforme en forma de huso y globulares en las articulaciones superficiales El calor local se encuentra con frecuencia pero es el enrojecimientopoco frecuente excepto en la gota seacuteptica y la artritis psoriaacutesica Incluso la artritis seacuteptica puede estar presente sin enrojecimiento visible de la piel que lo recubrePor supuesto la edad del paciente el modo de aparicioacuten y la distribucioacuten de las articulaciones afectadas tambieacuten influyen en nuestra el diagnoacutestico diferencial de las artropatiacuteas degenerativas e inflamatorias Afectos conjunta antes de la edad de 40 antildeos se casi siempre inflamatorio La artritis inflamatoria por lo general se estableceraacute en cuestioacuten de horas a la semana mientras que los pacientes con enfermedad degenerativa de las articulaciones tienden a visitar al meacutedico soacutelo despueacutes

de antildeos de incremento en el dolorTanto la enfermedad inflamatoria de las articulaciones y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribucioacuten que cuando Actualmente reforzar la base de diagnoacutestico La consideracioacuten de estos modelos tambieacuten nos acercan a una final diagnoacutestico Esto sigue siendo parte de nuestro segundo pasoPor razones de claridad la diferenciacioacuten entre los patrones de artritis inflamatoria es explorada a fines de este capiacutetuloI-5 Siacutendrome de osteoporosisEsta se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para osteoporosis Aunque no es un verdadero siacutendrome que creo que esto es una construccioacuten uacutetil como la osteoporosis es una enfermedad comuacuten y es el momento ideal para la intervencioacuten antes de que aparezcan los siacutentomas Por lo tanto es importante la buacutesqueda de factores de riesgo y adoptar medidas proactivas incluidas las medidas preventivas la densitometriacutea oacutesea u otras investigaciones en su casoLos factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son post-menopaacuteusicas de estado la menopausia precoz menarquia tardiacuteabajo peso y la altura el tratamiento prolongado con corticoides sedentarismo ingesta insuficiente de laacutecteos productos antecedentes familiares de osteoporosis o fractura Algunas enfermedades pueden conducir a la osteoporosis secundariaincluyendo el hipertiroidismo hiperparatiroidismo malabsorcioacuten alcoholismo croacutenico y enfermedad hepaacuteticaEn casi todos los casos la osteoporosis debe ser identificado como un tema secundario gracias a la consideracioacuten del meacutedicode los factores relevantes en un paciente que consulta por una razoacuten totalmente diferenteI-6 del hueso Siacutendrome de Se caracteriza por una profunda dolor difuso continuo sin relacioacuten con el movimientoCon frecuencia el dolor se empeora por la noche y perturbar el suentildeo del paciente Maacutes comuacutenmente afecta la columna vertebral la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades El examen local suele ser normalEstas caracteriacutesticas deben plantear las hipoacutetesis de los tumores oacuteseos enfermedades metaboacutelicas oacuteseas o inflamacioacuten de la periostio Los tumores metastaacutesicos son las neoplasias maacutes comunes de hueso y es la tercera causa maacutes comuacuten sitio de la metaacutestasis despueacutes del pulmoacuten e hiacutegado Dolor debido a una lesioacuten metastaacutesica puede ser el primer siacutentoma de la subyacente malignidadI-7 Siacutendrome muscularLa implicacioacuten patoloacutegica de los muacutesculos es maacutes comuacutenmente se refleja en la debilidad de predominio proximal y atrofia muscular Pacientes miopaacuteticos pueden tener dificultades para subir y bajar escaleras levantarse de una baja silla o peinarse el cabello pero su apretoacuten de manos es firme y se puede caminar en puntas de pie El examen neuroloacutegico puede revelar la disminucioacuten de potencia muscular proximal y dolor muscular La atrofia muscular es una tarde y hallazgo inconstantePolimiositis dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusioacuten son las causas maacutes tiacutepicas de este patroacutenLa artritis y artralgia de grado bajo tambieacuten puede ocurrir sobre todo cuando la inflamacioacuten del muacutesculo se produce como parte de un enfermedades del tejido conectivo como la esclerosis sisteacutemica o enfermedad mixta del tejido conectivoEl diagnoacutestico diferencial de polimiositis adulto debe incluir una amplia gama unas condiciones capaces de afectar el muacutesculo esqueleacuteticoHipotiroidismo la sarcoidosis y la osteomalacia especialmente deben tenerse en cuenta en este contexto cliacutenico como la miopatiacutea asociada con estas condiciones pueden llegar a dominar el cuadro cliacutenicoDolor muscular y rigidez de los anillos oacuteseos proximal caracteriacutestico de la polimialgia reumaacutetica puede ser interpretarse como una miopatiacutea La confusioacuten puede ser mayor en el caso de arteritis de ceacutelulas gigantes debido a fatiga y debilidad constitucional

Los reumatoacutelogos tambieacuten deben prestar especial atencioacuten a los medicamentos de uso comuacuten que puede causarLas complicaciones neuromusculares como glucocorticoides la hidroxicloroquina la colchicina ciclosporina las estatinas y los fibratos entre muchos otrosLas miopatiacuteas inflamatorias no-tambieacuten deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neuroloacutegicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal miastenia gravis enfermedad miotoacutenica las miopatiacuteas congeacutenitas y las enfermedades de almacenamientoI-8 Siacutendrome deTodas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompantildeada de manifestaciones extra-articulares con la participacioacuten de otros oacuterganosy sistemas En busca de estas manifestaciones extra-articulares cliacutenica es por lo tanto una parte criacutetica de la investigacioacuten de las enfermedades reumaacuteticas En muchos casos estas manifestaciones se producen junto con poliartritisque pueden constituir la base de nuestro diagnoacutestico diferencial posterior En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro cliacutenico por lo tanto el establecimiento de un siacutendrome de como la mejor base para explorar maacutes el diagnoacutesticoLas manifestaciones maacutes comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3Cuadro N deg 3 - Principales manifestaciones sisteacutemicas asociadas a enfermedades reumaacuteticasEnfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia)Manifestaciones constitucionalesFiebrePeacuterdida de pesoFatiga severaEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaLa artritis reumatoideEnfermedad mixta del tejido conectivoVasculitis Las manifestaciones cutaacuteneasFotosensibilidadErupciones en la pielLa esclerodermiaPuacuterpuraLivedo reticularisUacutelcerasAlopeciaTelangiectasia

HeliotropoPaacutepulas de GottronEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaDermatomiositisEnfermedad mixta del tejido conectivoSuperposicioacuten de siacutendromesVasculitisManifestaciones mucosasAftas orales y genitalesSequedad en los ojos y la bocaDe ojos rojosBalanitis El siacutendrome de SjoumlgrenEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa artritis reumatoideLa artritis reactivaEspondilitis anquilosante

La enfermedad de Behccedilet y vasculitis otros Serositis enfermedades del tejido conectivoLa artritis reumatoideFenoacutemeno el fenoacutemeno de Raynaud idiopaacutetico RaynaudLa esclerosis sisteacutemicaEl lupus eritematoso sisteacutemico Arteriales o venosas trombosis VasculitisEl siacutendrome antifosfoliacutepidoAborto recurrente el siacutendrome antifosfoliacutepidoDisfagia esclerosis sisteacutemica

Disnea enfermedades del tejido conectivoEdema de miembros inferioreshipertensioacutenEnfermedades del tejido conectivoLinfadenopatiacutea enfermedades del tejido conectivoMiositis debilidad muscularSuperposicioacuten de siacutendromesConvulsionesPsicosis

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

Sabemos que en la gran mayoriacutea de los casos seraacute imposible hacer un diagnoacutestico preciso y el tratamiento se guiarse por las normas generales de manejo del dolor ejercicio y control de factores de riesgo Soacutelo un pequentildeo porcentaje de casos se trata de una etiologiacutea especiacutefica que requieren medidas especiales de diagnoacutestico y terapeacuteuticos Sin embargo la subyacente causas potencialmente tratables y pueden ser potencialmente mortales como las metaacutestasis y la infeccioacuten Ellos no pueden se lo pierdaEl primer grupo puede ser designado como el dolor lumbar inespeciacutefico o dolor de cuello no especiacuteficoFrente a la informacioacuten subjetiva e investigaciones fiables el meacutedico sabio se centraraacute en la cliacutenica manifestaciones la intensidad del dolor y la discapacidad maacutes de la etiologiacutea mientras se mantiene una vigilancia cuidadosa de cualquier indicios que pueden sugerir una causa potencialmente seria y o tratables para cada caso individualLa estrategia maacutes recomendable para el dolor de espalda y de cuello uterino se basa en la buacutesqueda y el reconocimiento de alarma siacutentomas y signos sentildeales de alarma que indican una mayor probabilidad de una causa especiacutefica subyacente Tabla 2un resumen de las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja de acuerdo a la presencia Cuadro N deg 2 - Las causas maacutes comunes de dolor de espalda baja las manifestaciones sugerentes y sentildeales de alarmaBanderas RojasEl dolor de espalda con el ritmo inflamatorioDolor localizadoEl dolor nocturnoSiacutentomas viscerales o constitucionalesInicio antes de los 30 antildeos o despueacutes de los 50Dolor en el movimiento en todas las direccionesAntecedentes de neoplasiaRiesgo o evidencia de la osteoporosisLas manifestaciones neuroloacutegicasSacroileiacutetisEspondilodiscitisMetaacutestasisFractura osteoporoacutetica

El dolor neurogeacutenicoEl dolor referidoLigamentitis interespinoso

No hay sentildeales de alerta aguda lumbalgia mecaacutenicaCroacutenica lumbalgia mecaacutenicaLa fibromialgiaRazonamiento sobre el dolor de cuello sigue una loacutegica similarEn la mayoriacutea de los casos el dolor tiene un ritmo mecaacutenico Se activa por el movimiento y mejora con el reposo En los adultos la mayor parte de estas condiciones son causadas por espondiloartrosis En muchos otros casos sobre todo en los joacutevenes no hay causa aparente para el dolor y se cree que es el resultado de la inestabilidad articular leve y irritacioacuten de los nervios y haces musculares que conducen a dolorosas contracciones musculares reflejas Ambas situaciones deben ser tratados de forma conservadora con el objetivo de aliviar el dolor y restaurar la funcioacuten sin ninguacuten tipo especiacutefico intervencioacuten etioloacutegica En algunos casos el dolor puede ser de origen nervioso enfermedades inflamatorias infecciosas neoplaacutesicas o origen psicoacutegeno Las pistas de las condiciones especiales son similares a las descritas anteriormente La posibilidad de dolor referido desde el veacutertice del corazoacuten pulmoacuten y el hombro se debe tener en cuenta Agudo linfadenopatiacutea la tiroiditis y la meningitis representan importantes no reumaacutetica causa del dolor de cuello

I-4 articular Siacutendrome deArtropatiacuteas es decir enfermedades que afectan a las articulaciones estaacuten en el corazoacuten de la reumatologiacutea El diagnoacutestico final implicaraacute la identificacioacuten de una enfermedad especiacutefica la

evaluacioacuten de su actividad el dantildeo acumulado el impacto funcional y el pronoacutesticoEn el primer paso que tenemos que reconocer que este es un siacutendrome articular Como se describioacute anteriormente este es sugerido por el dolor que surge en casi todos los movimientos de la articulacioacuten (en comparacioacuten con dolor selectivo encontrado en las lesiones periarticulares) Los pacientes por lo general puede localizar el dolor precisamente en la articulacioacuten de la (s) involucrado (a diferencia de muscular o dolor difuso como en la enfermedad de los muacutesculos o la fibromialgia) En el examen el dolor tiene una intensidad similar con movilizacioacuten activa y pasiva y ambos pueden ser de alcance limitado (movimiento pasivo no debe ser limitada en puramente lesiones extra-articular) La palpacioacuten suele causar dolor a lo largo de los maacutergenes de la articulacioacuten La presencia de crepitacioacuten calor hinchazoacuten o derrame de la articulacioacuten se confirme el origen del problema articularEn el segundo paso el objetivo maacutes importante es la evaluacioacuten de las pistas de frente inflamatoria degenerativa enfermedad de las articulaciones Consulta y examen fiacutesico son fundamentales en este sentidoLa enfermedad degenerativa de las articulaciones (osteoartritis) se asocia tiacutepicamente con mecaacutenica del dolor el dolor que aumenta con el uso repetido de la articulacioacuten y lo peor es al final del diacutea La intensidad del dolor disminuye durante el reposo rara vez se presente en la noche y el paciente generalmente puede encontrar una posicioacuten libre de dolor Los pacientes pueden describir el dolor que aumenta nuevamente despueacutes de descansar y esto puede ir acompantildeado de gelificantes la rigidez que desaparece en 2-3 minutos Temprano rigidez matinal asociado con la artritis degenerativa deja en pocos minutos (lt10)Por el contrario en la enfermedad inflamatoria activa el dolor es peor en la mantildeana y se alivia con el uso continuo de la articulacioacuten El paciente puede presentar dolor durante la noche no relacionados con el movimiento en la cama y no se puede identificar una sin dolor posicioacuten Rigidez matutina dura maacutes de 30 minutos y la rigidez post-reposo puede persistir durante maacutes de 5 minutosAsociados manifestaciones extra-articulares pueden acompantildear a una variedad de artritis inflamatoria pero son ausente en la enfermedad degenerativa de las articulacionesEs de destacar que la enfermedad articular degenerativa artrosis tiene un componente inflamatorio que se traduce en ocasionales erupciones inflamatorias Durante esos periacuteodos el dolor asociado puede tener una respuesta inflamatoria tinte como maacutes rigidez matutina prolongada o el dolor en reposo por la noche Pero desde hace mucho tiempo inactivo artritis inflamatoria obviamente estar asociado con mecaacutenica del dolorTenga en cuenta que el ritmo de dolor pueden ser engantildeosas si se aplica al dolor no articular El dolor asociado con El siacutendrome de fibromialgia o siacutendrome del tuacutenel carpiano tiene inflamatorio caracteriacutesticas tales como el predominio mantildeana aunque no existe un proceso inflamatorio subyacente Por el contrario el dolor de la tenosinovitis puede tener un mecaacutenico ritmo Tenga en cuenta las excepciones y lagunas en toda reglaEl examen fiacutesico apoyo para la enfermedad degenerativa de las articulaciones si crepitacioacuten aacutespera dolor focal a lo largo de la articulacioacuten margen y o los osteofitos se encuentran Derrame puede estar presente en las etapas posteriores de la enfermedadEn la enfermedad inflamatoria articular que puede encontrar hinchazoacuten de consistencia firme elaacutestica que es un signo de una inflamacioacuten sinovial llena de sangre y derrame asociado Como la membrana sinovial se ve limitada por la caacutepsula esta inflamacioacutenes uniforme en forma de huso y globulares en las articulaciones superficiales El calor local se encuentra con frecuencia pero es el enrojecimientopoco frecuente excepto en la gota seacuteptica y la artritis psoriaacutesica Incluso la artritis seacuteptica puede estar presente sin enrojecimiento visible de la piel que lo recubrePor supuesto la edad del paciente el modo de aparicioacuten y la distribucioacuten de las articulaciones afectadas tambieacuten influyen en nuestra el diagnoacutestico diferencial de las artropatiacuteas degenerativas e inflamatorias Afectos conjunta antes de la edad de 40 antildeos se casi siempre inflamatorio La artritis inflamatoria por lo general se estableceraacute en cuestioacuten de horas a la semana mientras que los pacientes con enfermedad degenerativa de las articulaciones tienden a visitar al meacutedico soacutelo despueacutes

de antildeos de incremento en el dolorTanto la enfermedad inflamatoria de las articulaciones y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribucioacuten que cuando Actualmente reforzar la base de diagnoacutestico La consideracioacuten de estos modelos tambieacuten nos acercan a una final diagnoacutestico Esto sigue siendo parte de nuestro segundo pasoPor razones de claridad la diferenciacioacuten entre los patrones de artritis inflamatoria es explorada a fines de este capiacutetuloI-5 Siacutendrome de osteoporosisEsta se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para osteoporosis Aunque no es un verdadero siacutendrome que creo que esto es una construccioacuten uacutetil como la osteoporosis es una enfermedad comuacuten y es el momento ideal para la intervencioacuten antes de que aparezcan los siacutentomas Por lo tanto es importante la buacutesqueda de factores de riesgo y adoptar medidas proactivas incluidas las medidas preventivas la densitometriacutea oacutesea u otras investigaciones en su casoLos factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son post-menopaacuteusicas de estado la menopausia precoz menarquia tardiacuteabajo peso y la altura el tratamiento prolongado con corticoides sedentarismo ingesta insuficiente de laacutecteos productos antecedentes familiares de osteoporosis o fractura Algunas enfermedades pueden conducir a la osteoporosis secundariaincluyendo el hipertiroidismo hiperparatiroidismo malabsorcioacuten alcoholismo croacutenico y enfermedad hepaacuteticaEn casi todos los casos la osteoporosis debe ser identificado como un tema secundario gracias a la consideracioacuten del meacutedicode los factores relevantes en un paciente que consulta por una razoacuten totalmente diferenteI-6 del hueso Siacutendrome de Se caracteriza por una profunda dolor difuso continuo sin relacioacuten con el movimientoCon frecuencia el dolor se empeora por la noche y perturbar el suentildeo del paciente Maacutes comuacutenmente afecta la columna vertebral la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades El examen local suele ser normalEstas caracteriacutesticas deben plantear las hipoacutetesis de los tumores oacuteseos enfermedades metaboacutelicas oacuteseas o inflamacioacuten de la periostio Los tumores metastaacutesicos son las neoplasias maacutes comunes de hueso y es la tercera causa maacutes comuacuten sitio de la metaacutestasis despueacutes del pulmoacuten e hiacutegado Dolor debido a una lesioacuten metastaacutesica puede ser el primer siacutentoma de la subyacente malignidadI-7 Siacutendrome muscularLa implicacioacuten patoloacutegica de los muacutesculos es maacutes comuacutenmente se refleja en la debilidad de predominio proximal y atrofia muscular Pacientes miopaacuteticos pueden tener dificultades para subir y bajar escaleras levantarse de una baja silla o peinarse el cabello pero su apretoacuten de manos es firme y se puede caminar en puntas de pie El examen neuroloacutegico puede revelar la disminucioacuten de potencia muscular proximal y dolor muscular La atrofia muscular es una tarde y hallazgo inconstantePolimiositis dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusioacuten son las causas maacutes tiacutepicas de este patroacutenLa artritis y artralgia de grado bajo tambieacuten puede ocurrir sobre todo cuando la inflamacioacuten del muacutesculo se produce como parte de un enfermedades del tejido conectivo como la esclerosis sisteacutemica o enfermedad mixta del tejido conectivoEl diagnoacutestico diferencial de polimiositis adulto debe incluir una amplia gama unas condiciones capaces de afectar el muacutesculo esqueleacuteticoHipotiroidismo la sarcoidosis y la osteomalacia especialmente deben tenerse en cuenta en este contexto cliacutenico como la miopatiacutea asociada con estas condiciones pueden llegar a dominar el cuadro cliacutenicoDolor muscular y rigidez de los anillos oacuteseos proximal caracteriacutestico de la polimialgia reumaacutetica puede ser interpretarse como una miopatiacutea La confusioacuten puede ser mayor en el caso de arteritis de ceacutelulas gigantes debido a fatiga y debilidad constitucional

Los reumatoacutelogos tambieacuten deben prestar especial atencioacuten a los medicamentos de uso comuacuten que puede causarLas complicaciones neuromusculares como glucocorticoides la hidroxicloroquina la colchicina ciclosporina las estatinas y los fibratos entre muchos otrosLas miopatiacuteas inflamatorias no-tambieacuten deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neuroloacutegicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal miastenia gravis enfermedad miotoacutenica las miopatiacuteas congeacutenitas y las enfermedades de almacenamientoI-8 Siacutendrome deTodas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompantildeada de manifestaciones extra-articulares con la participacioacuten de otros oacuterganosy sistemas En busca de estas manifestaciones extra-articulares cliacutenica es por lo tanto una parte criacutetica de la investigacioacuten de las enfermedades reumaacuteticas En muchos casos estas manifestaciones se producen junto con poliartritisque pueden constituir la base de nuestro diagnoacutestico diferencial posterior En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro cliacutenico por lo tanto el establecimiento de un siacutendrome de como la mejor base para explorar maacutes el diagnoacutesticoLas manifestaciones maacutes comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3Cuadro N deg 3 - Principales manifestaciones sisteacutemicas asociadas a enfermedades reumaacuteticasEnfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia)Manifestaciones constitucionalesFiebrePeacuterdida de pesoFatiga severaEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaLa artritis reumatoideEnfermedad mixta del tejido conectivoVasculitis Las manifestaciones cutaacuteneasFotosensibilidadErupciones en la pielLa esclerodermiaPuacuterpuraLivedo reticularisUacutelcerasAlopeciaTelangiectasia

HeliotropoPaacutepulas de GottronEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaDermatomiositisEnfermedad mixta del tejido conectivoSuperposicioacuten de siacutendromesVasculitisManifestaciones mucosasAftas orales y genitalesSequedad en los ojos y la bocaDe ojos rojosBalanitis El siacutendrome de SjoumlgrenEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa artritis reumatoideLa artritis reactivaEspondilitis anquilosante

La enfermedad de Behccedilet y vasculitis otros Serositis enfermedades del tejido conectivoLa artritis reumatoideFenoacutemeno el fenoacutemeno de Raynaud idiopaacutetico RaynaudLa esclerosis sisteacutemicaEl lupus eritematoso sisteacutemico Arteriales o venosas trombosis VasculitisEl siacutendrome antifosfoliacutepidoAborto recurrente el siacutendrome antifosfoliacutepidoDisfagia esclerosis sisteacutemica

Disnea enfermedades del tejido conectivoEdema de miembros inferioreshipertensioacutenEnfermedades del tejido conectivoLinfadenopatiacutea enfermedades del tejido conectivoMiositis debilidad muscularSuperposicioacuten de siacutendromesConvulsionesPsicosis

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

evaluacioacuten de su actividad el dantildeo acumulado el impacto funcional y el pronoacutesticoEn el primer paso que tenemos que reconocer que este es un siacutendrome articular Como se describioacute anteriormente este es sugerido por el dolor que surge en casi todos los movimientos de la articulacioacuten (en comparacioacuten con dolor selectivo encontrado en las lesiones periarticulares) Los pacientes por lo general puede localizar el dolor precisamente en la articulacioacuten de la (s) involucrado (a diferencia de muscular o dolor difuso como en la enfermedad de los muacutesculos o la fibromialgia) En el examen el dolor tiene una intensidad similar con movilizacioacuten activa y pasiva y ambos pueden ser de alcance limitado (movimiento pasivo no debe ser limitada en puramente lesiones extra-articular) La palpacioacuten suele causar dolor a lo largo de los maacutergenes de la articulacioacuten La presencia de crepitacioacuten calor hinchazoacuten o derrame de la articulacioacuten se confirme el origen del problema articularEn el segundo paso el objetivo maacutes importante es la evaluacioacuten de las pistas de frente inflamatoria degenerativa enfermedad de las articulaciones Consulta y examen fiacutesico son fundamentales en este sentidoLa enfermedad degenerativa de las articulaciones (osteoartritis) se asocia tiacutepicamente con mecaacutenica del dolor el dolor que aumenta con el uso repetido de la articulacioacuten y lo peor es al final del diacutea La intensidad del dolor disminuye durante el reposo rara vez se presente en la noche y el paciente generalmente puede encontrar una posicioacuten libre de dolor Los pacientes pueden describir el dolor que aumenta nuevamente despueacutes de descansar y esto puede ir acompantildeado de gelificantes la rigidez que desaparece en 2-3 minutos Temprano rigidez matinal asociado con la artritis degenerativa deja en pocos minutos (lt10)Por el contrario en la enfermedad inflamatoria activa el dolor es peor en la mantildeana y se alivia con el uso continuo de la articulacioacuten El paciente puede presentar dolor durante la noche no relacionados con el movimiento en la cama y no se puede identificar una sin dolor posicioacuten Rigidez matutina dura maacutes de 30 minutos y la rigidez post-reposo puede persistir durante maacutes de 5 minutosAsociados manifestaciones extra-articulares pueden acompantildear a una variedad de artritis inflamatoria pero son ausente en la enfermedad degenerativa de las articulacionesEs de destacar que la enfermedad articular degenerativa artrosis tiene un componente inflamatorio que se traduce en ocasionales erupciones inflamatorias Durante esos periacuteodos el dolor asociado puede tener una respuesta inflamatoria tinte como maacutes rigidez matutina prolongada o el dolor en reposo por la noche Pero desde hace mucho tiempo inactivo artritis inflamatoria obviamente estar asociado con mecaacutenica del dolorTenga en cuenta que el ritmo de dolor pueden ser engantildeosas si se aplica al dolor no articular El dolor asociado con El siacutendrome de fibromialgia o siacutendrome del tuacutenel carpiano tiene inflamatorio caracteriacutesticas tales como el predominio mantildeana aunque no existe un proceso inflamatorio subyacente Por el contrario el dolor de la tenosinovitis puede tener un mecaacutenico ritmo Tenga en cuenta las excepciones y lagunas en toda reglaEl examen fiacutesico apoyo para la enfermedad degenerativa de las articulaciones si crepitacioacuten aacutespera dolor focal a lo largo de la articulacioacuten margen y o los osteofitos se encuentran Derrame puede estar presente en las etapas posteriores de la enfermedadEn la enfermedad inflamatoria articular que puede encontrar hinchazoacuten de consistencia firme elaacutestica que es un signo de una inflamacioacuten sinovial llena de sangre y derrame asociado Como la membrana sinovial se ve limitada por la caacutepsula esta inflamacioacutenes uniforme en forma de huso y globulares en las articulaciones superficiales El calor local se encuentra con frecuencia pero es el enrojecimientopoco frecuente excepto en la gota seacuteptica y la artritis psoriaacutesica Incluso la artritis seacuteptica puede estar presente sin enrojecimiento visible de la piel que lo recubrePor supuesto la edad del paciente el modo de aparicioacuten y la distribucioacuten de las articulaciones afectadas tambieacuten influyen en nuestra el diagnoacutestico diferencial de las artropatiacuteas degenerativas e inflamatorias Afectos conjunta antes de la edad de 40 antildeos se casi siempre inflamatorio La artritis inflamatoria por lo general se estableceraacute en cuestioacuten de horas a la semana mientras que los pacientes con enfermedad degenerativa de las articulaciones tienden a visitar al meacutedico soacutelo despueacutes

de antildeos de incremento en el dolorTanto la enfermedad inflamatoria de las articulaciones y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribucioacuten que cuando Actualmente reforzar la base de diagnoacutestico La consideracioacuten de estos modelos tambieacuten nos acercan a una final diagnoacutestico Esto sigue siendo parte de nuestro segundo pasoPor razones de claridad la diferenciacioacuten entre los patrones de artritis inflamatoria es explorada a fines de este capiacutetuloI-5 Siacutendrome de osteoporosisEsta se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para osteoporosis Aunque no es un verdadero siacutendrome que creo que esto es una construccioacuten uacutetil como la osteoporosis es una enfermedad comuacuten y es el momento ideal para la intervencioacuten antes de que aparezcan los siacutentomas Por lo tanto es importante la buacutesqueda de factores de riesgo y adoptar medidas proactivas incluidas las medidas preventivas la densitometriacutea oacutesea u otras investigaciones en su casoLos factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son post-menopaacuteusicas de estado la menopausia precoz menarquia tardiacuteabajo peso y la altura el tratamiento prolongado con corticoides sedentarismo ingesta insuficiente de laacutecteos productos antecedentes familiares de osteoporosis o fractura Algunas enfermedades pueden conducir a la osteoporosis secundariaincluyendo el hipertiroidismo hiperparatiroidismo malabsorcioacuten alcoholismo croacutenico y enfermedad hepaacuteticaEn casi todos los casos la osteoporosis debe ser identificado como un tema secundario gracias a la consideracioacuten del meacutedicode los factores relevantes en un paciente que consulta por una razoacuten totalmente diferenteI-6 del hueso Siacutendrome de Se caracteriza por una profunda dolor difuso continuo sin relacioacuten con el movimientoCon frecuencia el dolor se empeora por la noche y perturbar el suentildeo del paciente Maacutes comuacutenmente afecta la columna vertebral la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades El examen local suele ser normalEstas caracteriacutesticas deben plantear las hipoacutetesis de los tumores oacuteseos enfermedades metaboacutelicas oacuteseas o inflamacioacuten de la periostio Los tumores metastaacutesicos son las neoplasias maacutes comunes de hueso y es la tercera causa maacutes comuacuten sitio de la metaacutestasis despueacutes del pulmoacuten e hiacutegado Dolor debido a una lesioacuten metastaacutesica puede ser el primer siacutentoma de la subyacente malignidadI-7 Siacutendrome muscularLa implicacioacuten patoloacutegica de los muacutesculos es maacutes comuacutenmente se refleja en la debilidad de predominio proximal y atrofia muscular Pacientes miopaacuteticos pueden tener dificultades para subir y bajar escaleras levantarse de una baja silla o peinarse el cabello pero su apretoacuten de manos es firme y se puede caminar en puntas de pie El examen neuroloacutegico puede revelar la disminucioacuten de potencia muscular proximal y dolor muscular La atrofia muscular es una tarde y hallazgo inconstantePolimiositis dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusioacuten son las causas maacutes tiacutepicas de este patroacutenLa artritis y artralgia de grado bajo tambieacuten puede ocurrir sobre todo cuando la inflamacioacuten del muacutesculo se produce como parte de un enfermedades del tejido conectivo como la esclerosis sisteacutemica o enfermedad mixta del tejido conectivoEl diagnoacutestico diferencial de polimiositis adulto debe incluir una amplia gama unas condiciones capaces de afectar el muacutesculo esqueleacuteticoHipotiroidismo la sarcoidosis y la osteomalacia especialmente deben tenerse en cuenta en este contexto cliacutenico como la miopatiacutea asociada con estas condiciones pueden llegar a dominar el cuadro cliacutenicoDolor muscular y rigidez de los anillos oacuteseos proximal caracteriacutestico de la polimialgia reumaacutetica puede ser interpretarse como una miopatiacutea La confusioacuten puede ser mayor en el caso de arteritis de ceacutelulas gigantes debido a fatiga y debilidad constitucional

Los reumatoacutelogos tambieacuten deben prestar especial atencioacuten a los medicamentos de uso comuacuten que puede causarLas complicaciones neuromusculares como glucocorticoides la hidroxicloroquina la colchicina ciclosporina las estatinas y los fibratos entre muchos otrosLas miopatiacuteas inflamatorias no-tambieacuten deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neuroloacutegicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal miastenia gravis enfermedad miotoacutenica las miopatiacuteas congeacutenitas y las enfermedades de almacenamientoI-8 Siacutendrome deTodas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompantildeada de manifestaciones extra-articulares con la participacioacuten de otros oacuterganosy sistemas En busca de estas manifestaciones extra-articulares cliacutenica es por lo tanto una parte criacutetica de la investigacioacuten de las enfermedades reumaacuteticas En muchos casos estas manifestaciones se producen junto con poliartritisque pueden constituir la base de nuestro diagnoacutestico diferencial posterior En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro cliacutenico por lo tanto el establecimiento de un siacutendrome de como la mejor base para explorar maacutes el diagnoacutesticoLas manifestaciones maacutes comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3Cuadro N deg 3 - Principales manifestaciones sisteacutemicas asociadas a enfermedades reumaacuteticasEnfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia)Manifestaciones constitucionalesFiebrePeacuterdida de pesoFatiga severaEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaLa artritis reumatoideEnfermedad mixta del tejido conectivoVasculitis Las manifestaciones cutaacuteneasFotosensibilidadErupciones en la pielLa esclerodermiaPuacuterpuraLivedo reticularisUacutelcerasAlopeciaTelangiectasia

HeliotropoPaacutepulas de GottronEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaDermatomiositisEnfermedad mixta del tejido conectivoSuperposicioacuten de siacutendromesVasculitisManifestaciones mucosasAftas orales y genitalesSequedad en los ojos y la bocaDe ojos rojosBalanitis El siacutendrome de SjoumlgrenEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa artritis reumatoideLa artritis reactivaEspondilitis anquilosante

La enfermedad de Behccedilet y vasculitis otros Serositis enfermedades del tejido conectivoLa artritis reumatoideFenoacutemeno el fenoacutemeno de Raynaud idiopaacutetico RaynaudLa esclerosis sisteacutemicaEl lupus eritematoso sisteacutemico Arteriales o venosas trombosis VasculitisEl siacutendrome antifosfoliacutepidoAborto recurrente el siacutendrome antifosfoliacutepidoDisfagia esclerosis sisteacutemica

Disnea enfermedades del tejido conectivoEdema de miembros inferioreshipertensioacutenEnfermedades del tejido conectivoLinfadenopatiacutea enfermedades del tejido conectivoMiositis debilidad muscularSuperposicioacuten de siacutendromesConvulsionesPsicosis

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

de antildeos de incremento en el dolorTanto la enfermedad inflamatoria de las articulaciones y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribucioacuten que cuando Actualmente reforzar la base de diagnoacutestico La consideracioacuten de estos modelos tambieacuten nos acercan a una final diagnoacutestico Esto sigue siendo parte de nuestro segundo pasoPor razones de claridad la diferenciacioacuten entre los patrones de artritis inflamatoria es explorada a fines de este capiacutetuloI-5 Siacutendrome de osteoporosisEsta se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para osteoporosis Aunque no es un verdadero siacutendrome que creo que esto es una construccioacuten uacutetil como la osteoporosis es una enfermedad comuacuten y es el momento ideal para la intervencioacuten antes de que aparezcan los siacutentomas Por lo tanto es importante la buacutesqueda de factores de riesgo y adoptar medidas proactivas incluidas las medidas preventivas la densitometriacutea oacutesea u otras investigaciones en su casoLos factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son post-menopaacuteusicas de estado la menopausia precoz menarquia tardiacuteabajo peso y la altura el tratamiento prolongado con corticoides sedentarismo ingesta insuficiente de laacutecteos productos antecedentes familiares de osteoporosis o fractura Algunas enfermedades pueden conducir a la osteoporosis secundariaincluyendo el hipertiroidismo hiperparatiroidismo malabsorcioacuten alcoholismo croacutenico y enfermedad hepaacuteticaEn casi todos los casos la osteoporosis debe ser identificado como un tema secundario gracias a la consideracioacuten del meacutedicode los factores relevantes en un paciente que consulta por una razoacuten totalmente diferenteI-6 del hueso Siacutendrome de Se caracteriza por una profunda dolor difuso continuo sin relacioacuten con el movimientoCon frecuencia el dolor se empeora por la noche y perturbar el suentildeo del paciente Maacutes comuacutenmente afecta la columna vertebral la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades El examen local suele ser normalEstas caracteriacutesticas deben plantear las hipoacutetesis de los tumores oacuteseos enfermedades metaboacutelicas oacuteseas o inflamacioacuten de la periostio Los tumores metastaacutesicos son las neoplasias maacutes comunes de hueso y es la tercera causa maacutes comuacuten sitio de la metaacutestasis despueacutes del pulmoacuten e hiacutegado Dolor debido a una lesioacuten metastaacutesica puede ser el primer siacutentoma de la subyacente malignidadI-7 Siacutendrome muscularLa implicacioacuten patoloacutegica de los muacutesculos es maacutes comuacutenmente se refleja en la debilidad de predominio proximal y atrofia muscular Pacientes miopaacuteticos pueden tener dificultades para subir y bajar escaleras levantarse de una baja silla o peinarse el cabello pero su apretoacuten de manos es firme y se puede caminar en puntas de pie El examen neuroloacutegico puede revelar la disminucioacuten de potencia muscular proximal y dolor muscular La atrofia muscular es una tarde y hallazgo inconstantePolimiositis dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusioacuten son las causas maacutes tiacutepicas de este patroacutenLa artritis y artralgia de grado bajo tambieacuten puede ocurrir sobre todo cuando la inflamacioacuten del muacutesculo se produce como parte de un enfermedades del tejido conectivo como la esclerosis sisteacutemica o enfermedad mixta del tejido conectivoEl diagnoacutestico diferencial de polimiositis adulto debe incluir una amplia gama unas condiciones capaces de afectar el muacutesculo esqueleacuteticoHipotiroidismo la sarcoidosis y la osteomalacia especialmente deben tenerse en cuenta en este contexto cliacutenico como la miopatiacutea asociada con estas condiciones pueden llegar a dominar el cuadro cliacutenicoDolor muscular y rigidez de los anillos oacuteseos proximal caracteriacutestico de la polimialgia reumaacutetica puede ser interpretarse como una miopatiacutea La confusioacuten puede ser mayor en el caso de arteritis de ceacutelulas gigantes debido a fatiga y debilidad constitucional

Los reumatoacutelogos tambieacuten deben prestar especial atencioacuten a los medicamentos de uso comuacuten que puede causarLas complicaciones neuromusculares como glucocorticoides la hidroxicloroquina la colchicina ciclosporina las estatinas y los fibratos entre muchos otrosLas miopatiacuteas inflamatorias no-tambieacuten deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neuroloacutegicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal miastenia gravis enfermedad miotoacutenica las miopatiacuteas congeacutenitas y las enfermedades de almacenamientoI-8 Siacutendrome deTodas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompantildeada de manifestaciones extra-articulares con la participacioacuten de otros oacuterganosy sistemas En busca de estas manifestaciones extra-articulares cliacutenica es por lo tanto una parte criacutetica de la investigacioacuten de las enfermedades reumaacuteticas En muchos casos estas manifestaciones se producen junto con poliartritisque pueden constituir la base de nuestro diagnoacutestico diferencial posterior En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro cliacutenico por lo tanto el establecimiento de un siacutendrome de como la mejor base para explorar maacutes el diagnoacutesticoLas manifestaciones maacutes comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3Cuadro N deg 3 - Principales manifestaciones sisteacutemicas asociadas a enfermedades reumaacuteticasEnfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia)Manifestaciones constitucionalesFiebrePeacuterdida de pesoFatiga severaEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaLa artritis reumatoideEnfermedad mixta del tejido conectivoVasculitis Las manifestaciones cutaacuteneasFotosensibilidadErupciones en la pielLa esclerodermiaPuacuterpuraLivedo reticularisUacutelcerasAlopeciaTelangiectasia

HeliotropoPaacutepulas de GottronEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaDermatomiositisEnfermedad mixta del tejido conectivoSuperposicioacuten de siacutendromesVasculitisManifestaciones mucosasAftas orales y genitalesSequedad en los ojos y la bocaDe ojos rojosBalanitis El siacutendrome de SjoumlgrenEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa artritis reumatoideLa artritis reactivaEspondilitis anquilosante

La enfermedad de Behccedilet y vasculitis otros Serositis enfermedades del tejido conectivoLa artritis reumatoideFenoacutemeno el fenoacutemeno de Raynaud idiopaacutetico RaynaudLa esclerosis sisteacutemicaEl lupus eritematoso sisteacutemico Arteriales o venosas trombosis VasculitisEl siacutendrome antifosfoliacutepidoAborto recurrente el siacutendrome antifosfoliacutepidoDisfagia esclerosis sisteacutemica

Disnea enfermedades del tejido conectivoEdema de miembros inferioreshipertensioacutenEnfermedades del tejido conectivoLinfadenopatiacutea enfermedades del tejido conectivoMiositis debilidad muscularSuperposicioacuten de siacutendromesConvulsionesPsicosis

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

Los reumatoacutelogos tambieacuten deben prestar especial atencioacuten a los medicamentos de uso comuacuten que puede causarLas complicaciones neuromusculares como glucocorticoides la hidroxicloroquina la colchicina ciclosporina las estatinas y los fibratos entre muchos otrosLas miopatiacuteas inflamatorias no-tambieacuten deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neuroloacutegicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal miastenia gravis enfermedad miotoacutenica las miopatiacuteas congeacutenitas y las enfermedades de almacenamientoI-8 Siacutendrome deTodas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompantildeada de manifestaciones extra-articulares con la participacioacuten de otros oacuterganosy sistemas En busca de estas manifestaciones extra-articulares cliacutenica es por lo tanto una parte criacutetica de la investigacioacuten de las enfermedades reumaacuteticas En muchos casos estas manifestaciones se producen junto con poliartritisque pueden constituir la base de nuestro diagnoacutestico diferencial posterior En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro cliacutenico por lo tanto el establecimiento de un siacutendrome de como la mejor base para explorar maacutes el diagnoacutesticoLas manifestaciones maacutes comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3Cuadro N deg 3 - Principales manifestaciones sisteacutemicas asociadas a enfermedades reumaacuteticasEnfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia)Manifestaciones constitucionalesFiebrePeacuterdida de pesoFatiga severaEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaLa artritis reumatoideEnfermedad mixta del tejido conectivoVasculitis Las manifestaciones cutaacuteneasFotosensibilidadErupciones en la pielLa esclerodermiaPuacuterpuraLivedo reticularisUacutelcerasAlopeciaTelangiectasia

HeliotropoPaacutepulas de GottronEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa esclerosis sisteacutemicaDermatomiositisEnfermedad mixta del tejido conectivoSuperposicioacuten de siacutendromesVasculitisManifestaciones mucosasAftas orales y genitalesSequedad en los ojos y la bocaDe ojos rojosBalanitis El siacutendrome de SjoumlgrenEl lupus eritematoso sisteacutemicoLa artritis reumatoideLa artritis reactivaEspondilitis anquilosante

La enfermedad de Behccedilet y vasculitis otros Serositis enfermedades del tejido conectivoLa artritis reumatoideFenoacutemeno el fenoacutemeno de Raynaud idiopaacutetico RaynaudLa esclerosis sisteacutemicaEl lupus eritematoso sisteacutemico Arteriales o venosas trombosis VasculitisEl siacutendrome antifosfoliacutepidoAborto recurrente el siacutendrome antifosfoliacutepidoDisfagia esclerosis sisteacutemica

Disnea enfermedades del tejido conectivoEdema de miembros inferioreshipertensioacutenEnfermedades del tejido conectivoLinfadenopatiacutea enfermedades del tejido conectivoMiositis debilidad muscularSuperposicioacuten de siacutendromesConvulsionesPsicosis

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

Neuropatiacutea perifeacutericaEl lupus eritematoso sisteacutemicoVasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas maacutes comunes del siacutendrome sisteacutemicoSu distincioacuten se basa en las manifestaciones cliacutenicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4) El meacutedico debe sin embargo el ejercicio flexibilidad aquiacute como superposicioacuten entre las distintas enfermedades es muy comuacutenTabla n deg 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes El nuacutemero de + refleja el peso de la manifestacioacuten como un argumento a favor de un diagnoacutestico En caiacuteda siacutendrome antifosfoliacutepido anticuerpos spades crisis hipertensiva en la depuracioacuten de creatininaEl lupus sisteacutemicoeritematosoSisteacutemicaesclerosisPolimiositisDermatomiositisMixtoconectivotejidoenfermedadVasculitisConstitucionallos siacutentomas+ + - + + + + +Artritis + + + + + + + + +Inflamacioacuten difusade las manosRaro Raro + + + + -Fotosensibilidad + + + + + + + + -Cutaacuteneoesclerosis- + + + - + -Eritema + + - + + + -Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + +Raynaud + + + + + + + +Caiacuteda del cabello + + + + Raro Raro RaroSiacutendrome seco + + + + + + + -UveiacutetisSerositis + + - - + + -Arterial yvenosotrombosis + Raro Raro Raro + + +Abortos involuntarios + Raro Raro Raro Raro

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

SNC + + Raro Raro RaroMuscular - + + + + + + +Digestivo - + + + + + -Hematoloacutegicos + + + - - + + -Renal + + + + + spades Raras + + +Pulmonar + + + + + + + +Vasculitis incluyen un gran nuacutemero de condiciones diferentes a las manifestaciones de proteoacutemica Esto es auacuten maacutes explorado en un debate dedicado en este moacuteduloLa enfermedad de Still se presenta tiacutepicamente en nintildeos y adultos con un siacutendrome de dominado por la fiebre erupcioacuten cutaacutenea peacuterdida de peso y linfadenopatiacutea y leucocitosis ademaacutes de la artritisSerositis neumonitis hepatomegalia mialgia tambieacuten pueden estar presentes en un complejo escenario multisisteacutemica cliacutenicos exigentes diagnoacutestico diferencial con enfermedades tejido conectivo vasculitis neoplasias e infecciones entre otrosEn ocasiones la artritis reactiva puede estar dominada por las caracteriacutesticas extra-articulares como la uveiacutetis nefritis carditis intestinal y la inflamacioacuten ocularLa policondritis recidivante Fiebre mediterraacutenea familiar y sarcoidosis tambieacuten puede merecer la consideracioacuten de la contexto de un siacutendrome sisteacutemico pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caracteriacutesticas que sugierenI-9 Siacutendromes PediatriacuteaMuchas de las enfermedades reumaacuteticas que afectan a los nintildeos son similares a las enfermedades de los adultos Sin embargo algunos son especiacutefica a los nintildeos Todos ellos tienen caracteriacutesticas especiales que merecen consideracioacuten y debe ser vista en un contexto especiacutefico de diagnoacutestico diferencial La investigacioacuten y el examen requiere de una estrategia de adaptacioacuten y dedicada habilidades Por estas razones el enfoque cliacutenico de pediatriacutea siacutendromes reumaacuteticos se aborda en un debate en profundidad en este moacuteduloI-10 una mayor exploracioacuten del siacutendrome de articularUna vez que se establece que el paciente tiene una artropatiacutea es uacutetil y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria El segundo paso del diagnoacutestico es ayudado por la consideracioacuten de los diferentes modelos de la presentacioacutenLos patrones de la enfermedad degenerativa de las articulacionesOsteoartritis tiacutepica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo Peso las articulaciones que soportan como la cadera la rodilla y la columna vertebral son los sitios maacutes comunes de la osteoartritis Tenga en cuenta sin embargo que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalaacutengicas son frecuentemente afectados mientras que el los tobillos suelen ser perdonadoArtrosis nodal es considerado como una artrosis tiacutepica En este caso interfalaacutengicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estaacuten involucradas A menudo es hereditaria y es maacutes comuacuten en la mediana edad y ancianasEl dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunesTiacutepica La osteoartritis es comuacuten fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicioacuten geneacutetica No causa especiacutefica puede ser identificada (primaria la osteoartritis)Atiacutepica la artrosis es sugerido por extrantildeas caracteriacutesticas tales como el afecto de los pacientes maacutes joacutevenes o lugares poco comunes tales como los hombros los codos o las articulaciones metacarpofalaacutengicas Tiende a desarrollarse maacutes raacutepido que la osteoartritis tiacutepica

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

Estas caracteriacutesticas deben alertar al meacutedico a una sugerencia de un ejemplo secundaria la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especiacutefica que debe ser identificado y tratado si es posible (tabla 5)Tabla n ordm 5 - Las causas maacutes comunes de artrosis secundariaLos patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulacionesEl siacutendrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el ritmo inflamatorio y confirmado por el demostracioacuten de la inflamacioacuten de las articulaciones (inflamacioacuten difusa elaacutestica alrededor de la articulacioacuten con o sin enrojecimiento y calor)Cuando se evaluacutea un paciente con artritis es importante para determinar 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patroacuten de distribucioacuten 2) coacutemo el estado comenzoacute y coacutemo se desarrolloacute con el tiempo y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja y 4) que acompantildean las manifestaciones extraarticularesUna vez que tenga esta informacioacuten usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de paraacutemetros que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnoacutestico finalNuacutemero de articulaciones afectadasMonoartritis una sola articulacioacuten involucradosOligoartritis 2 a 4 articulaciones afectadasPoliartritis 5 o maacutes articulaciones afectadasAguda o croacutenicaInicio en horas o diacuteas AgudoCroacutenica aparicioacuten durante semanas o mesesAditivo contra migratoriasAditivo las articulaciones afectadas se antildeaden progresivamenteMigratorias El revolotea proceso inflamatorio de una articulacioacuten a otraPersistente frente a recurrentesPersistentes una vez que se ha fijado la artritis persiste en el tiempoRecurrente episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de siacutentomaspredominio proximal versus distal predominantementeProximal la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes es decir proacuteximo a la muntildeeca o el tobillo y la columna vertebralDistal la artritis afecta principalmente a las pequentildeas articulaciones de las manos y los pies con osin la muntildeeca y el tobilloSimeacutetrica versus asimeacutetricaSimeacutetrica afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpoAsimeacutetrica no hay relacioacuten entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpoCon o sin dolor inflamatorio de espalda bajaCon o sin manifestaciones sisteacutemicasFractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistenteDesviaciones axiales meniscectomiacuteaNecrosis aseacuteptica inestabilidad articular Intra-articular cuerpos sueltos condrocalcinosisLa osteocondritis disecanteTrabajos particularmente exigentesEl uso apropiado de esta clasificacioacuten representa el paso maacutes importante en el diagnoacutestico diferencial de la artritis Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicioacuten de su paciente con palabras

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

tan poco como sea posible por ejemplo oligoartritis asimeacutetrica con dolor de espalda inflamatorio o artritis aguda con fiebre y erupcioacuten Esto hacer el diagnoacutestico final sea mucho maacutes faacutecil y fiable A continuacioacuten se describen los patrones maacutes comunes que usamos en la praacutectica Ser criacuteticos con ellos es posible que otros modelos funcionan mejor para ustedI-10-1 monoartritisEs uacutetil separar aguda (de comienzo en horas o diacuteas) de monoartritis croacutenicaMonoartritis aguda La causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda es la gota y el trauma pero esta condicioacuten deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario ya que la artritis seacuteptica es raacutepidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamenteLa presentacioacuten claacutesica de la artritis seacuteptica consiste en la raacutepida aparicioacuten de dolor intenso enrojecimiento e hinchazoacuten en una sola articulacioacuten Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre malestar general pueden estar presentes Noacutetese sin embargo que el inicio puede serprolongado durante diacuteas y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves En caso de duda es aconsejable pedir cultivos bacterianos del liacutequido sinovialLa gota es la causa maacutes comuacuten de monoartritis aguda Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falaacutengica en el 50 de los casos Esta es una caracteriacutestica notable que exige la misma consideracioacuten de la alternativa obvia otra articulacioacuten se ve afectada en todos los casos segundo El dolor tiene un inicio repentino con frecuencia por la noche y alcanza su maacuteximo en cuestioacuten de horas La articulacioacuten afectada suele ser rojo e hinchado brillante caliente y muy tierna Los siacutentomas sisteacutemicos como fiebre y malestar pueden estar presentesEpisodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patroacuten recurrente monoarticular con intervalos libres de siacutentomas sobre todo en las extremidades inferiores Con el tiempo los intervalos se hacen maacutes cortos las extremidades superiores tambieacuten se ha involucradoy maacutes de una articulacioacuten puede verse afectada en cada episodio en ocasiones conduce a un patroacuten poliarticularEl diagnoacutestico definitivo de la gota requiere la demostracioacuten de cristales de urato monosoacutedico en el liacutequido sinovialOtras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumaacutetico Palindroacutemico reumatismo la artritis reactiva la artritis psoriaacutesica y bacterianas endocarditis tambieacuten debe ser considerado La distrofia simpaacutetica refleja puede plantear diferencial difiacutecil diagnoacutestico de monoartritis aguda y croacutenicaMonoartritis croacutenica Monoartritis puede tener un curso indolente con una duracioacuten de semanas a meses El principal las posibles causas son las infecciones (brucella micobacterias enfermedad de Lyme otros) inducida por cristales la artritis y la presentacioacuten monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idiopaacutetica juvenil artritis reactiva sarcoidosis spondyloarhropathy seronegativos)El diagnoacutestico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropatiacutea como la artrosishidrarthrosis recurrente osteonecrosis la distrofia simpaacutetica refleja neuropaacutetico articulaciones (Carchot) y tumores incluyendo sinovitis villonodularEl diagnoacutestico etioloacutegico de la monoartritis croacutenica por lo general requiere la biopsia sinovial patoloacutegica y con el examen bacterioloacutegico Algunos informes sugieren que las teacutecnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones En un gran nuacutemero de casos ninguna causa especiacutefica puede ser identificadaI-10-2 aditivos simeacutetrica poliartritis croacutenica perifeacutericaEste modelo describe la inflamacioacuten de la articulacioacuten que implica al mismo tiempo cinco o maacutes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

articulaciones (poliartritis) para maacutes de seis semanas (croacutenica) Pequentildeas articulaciones de las manos y los pies son maacutes afectado con o sin el muntildeeca y el tobillo (perifeacuterica) y aproximadamente las mismas articulaciones estaacuten involucradas en cada lado del cuerpo (Simeacutetrica) No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver maacutes abajo)La causa maacutes comuacuten de este patroacuten es la artritis reumatoide y este es el patroacuten maacutes comuacutende la presentacioacuten de esta enfermedad Aparicioacuten de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompantildeado por manifestaciones como fiebre y adenopatiacuteas Esto podriacutea sugerir un siacutendrome de pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro cliacutenico en la gran mayoriacutea de los pacientes Otros sisteacutemica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente maacutes leves que la artritis tienden a ocurrir maacutes tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoideEste patroacuten de la artritis es comuacuten a otras enfermedades reumaacuteticas especialmente el tejido conectivoenfermedades como lupus eritematoso sisteacutemico siacutendrome de Sjoumlgren primario polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad La artritis psoriaacutesica tambieacuten puede presentarse con este patroacuten (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser maacutes asimeacutetrica y supone ni la interfalaacutengica distal o las articulaciones sacroiliacuteacas El diagnoacutestico diferencial puede ser difiacutecil pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psoriaacutesicaCondrocalcinosis merece una consideracioacuten especial en pacientes de edad avanzadaUn patroacuten preexistente de enfermedad degenerativa con episodios recurrentes de inflamacioacuten pueden sugerir esta condicioacuten pero no siempre es presentes Gota poliarticular puede tener un patroacuten similar de distribucioacuten Sin embargo el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un periacuteodo de monoartritis recurrente en el pasadoArtritis virales como la los relacionados con el parvovirus B19 el VIH y la hepatitis puede seguir un patroacuten similar pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivoLa contribucioacuten cliacutenica para el diagnoacutestico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacioacuten de las manifestaciones extra-articularesVarias investigaciones pueden ser uacutetiles para este propoacutesito dependiendo del escenario cliacutenicoI-10-3 croacutenica oligo asimeacutetrica poliartritisEsto describe una artritis asimeacutetrica que afecta a las articulaciones proximales o distales Dactilitis o la participacioacuten de distal las articulaciones interfalaacutengicas distales es una caracteriacutestica comuacuten pero no es obligatorioLa artritis psoriaacutesica es la causa maacutes comuacuten de este patroacuten Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnoacutestico Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalaacutengicas proximales y distales osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnoacutestico alternativo Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa Croacutenico artropatiacutea sarcoidosis puede evolucionar con un patroacuten similar - la articulacioacuten inflamada tiende a mostrar una lesioacuten nodular aspecto asimeacutetrico en comparacioacuten con la forma de huso de la sinovitis psoriaacutesicaEspondiloartropatiacuteas seronegativas otros como la espondilitis anquilosante tambieacuten pueden causar este patroacuten de la artritis Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicioacuten pero puede no ser obvia La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patroacuten pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucioacuten simeacutetricaOtras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente la artritis idiopaacutetica juvenil la gota poliarticular

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

pseudo-gota y la enfermedad de Behccedilet Una vez maacutes una cuidadosa investigacioacuten de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnoacutesticoI-10-4 oligoartritis proximalLos pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal Las causas maacutes comunes son los espondiloartropatiacuteas seronegativas Un cuestionamiento completa y un examen fiacutesico es importante para diagnoacutestico diferencial La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja antecedentes personales o familiares de psoriasis enfermedad inflamatoria intestinal la aparicioacuten de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa las viacuteas urinarias infeccioacuten) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacioacutenOtras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behccedilet la artritis idiopaacutetica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide No pocas veces la artritis con este modelo desafiacutea cualquier clasificacioacuten formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados

I-10-5 Artritis de anillos oacuteseosEsta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada que afecta la cadera y anillos del hombroEl examen fiacutesico se encuentra las caracteriacutesticas de la artritis en el hombro y o las caderas a veces con leves participacioacuten de las articulaciones perifeacutericasLa polimialgia reumaacutetica es el paradigma de este modelo de artritis El paciente suele ser una persona de edad avanzada con dolor y rigidez en el cuello hombros y cadera Articulaciones perifeacutericas pueden estar involucradosAlgunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorioMalestar general fiebre fatiga anorexia y peacuterdida de peso son caracteriacutesticas comunes Claudicacioacuten mandibular dolor de cabeza temporal y peacuterdida de la visioacuten sugieren asociados arteritis de la temporalEspondiloartropatiacuteas seronegativas artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patroacuten de la artritisI-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel ylas membranas mucosasEsta se caracteriza por un inicio raacutepido de oligo o poliartritis a menudo asociados con una infeccioacuten reciente fiebre o cambios en la piel y las membranas mucosasEste patroacuten sugiere la posibilidad de la artritis reactiva En estos casos el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino La investigacioacuten debe explorar la presencia de una infeccioacuten significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis Hay una amplia variedad de posibles agentes causales pero con mayor frecuencia esto se infeccioacuten gastrointestinal genitourinario o respiratorio superior La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcioacuten cutaacutenea eritema pioderma queratodermia plantar ) y mucosas (conjuntivitis uretritis uacutelceras orales o genitales balanitis circinada )El patroacuten de afectacioacuten articular es variable Oligoartritis proximal es la maacutes comuacuten pero por ejemplo postviralLa artritis suele ser poliarticular simeacutetrica y distalLa enfermedad de Still (en adultos o nintildeos) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis asociados con fiebre exantema evanescente piel peacuterdida de peso linfadenopatiacutea y o esplenomegalia El lupus sisteacutemico eritematoso sisteacutemico dermatomiositis enfermedad de Behccedilet y en ocasiones la artritis reumatoide pueden presentar con caracteriacutesticas similares y se deben considerar en el diagnoacutestico diferencialI-10-7 el dolor inflamatorio de espalda bajaSe refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche no exime a con el reposo sino maacutes bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracioacuten

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacioacuten tiacutepica de espondiloartropatiacuteas seronegativas anquilosante espondilitis artritis psoriaacutesica siacutendrome de Reiter la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal Tambieacuten es una caracteriacutestica de la enfermedad de Behccedilet y discitis infecciosa o aseacutepticaEn espondiloartropatiacutea seronegativa la participacioacuten de la columna vertebral es muy comuacuten y puede ser acompantildeada con juntas de afectacioacuten perifeacuterica o no Cuando la condicioacuten se limita estrictamente a la columna vertebral anquilosante espondilitis se convierte en el diagnoacutestico maacutes probable Si las articulaciones perifeacutericas tambieacuten estaacuten involucrados el patroacuten de distribucioacuten y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnoacutestico final La psoriasis inflamacioacuten ulceraciones enfermedad intestinal uretritis conjuntivitis uveiacutetis trombosis venosa y arterial y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examenI-10-8 poliartritis con manifestaciones sisteacutemicasEsta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sisteacutemica la participacioacutenEl lupus eritematoso sisteacutemico es la causa maacutes comuacuten pero otras enfermedades del tejido conectivo se debe considerados en la cara de este modelo de participacioacutenLa artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacioacuten poliarticular y se asocian con manifestaciones sisteacutemicas aunque por lo general son de naturaleza diferente La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patroacutenII-oacuteptimo CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGIacuteASi somos conscientes de ello o no comenzamos nuestro diagnoacutestico diferencial con la primera pregunta y luego probar reforzar o eliminar la hipoacutetesis de que la investigacioacuten continuacutea La investigacioacuten ideal deberiacutea ser econoacutemico y criacuteticoCentrarse en las cuestiones relevantesPor econoacutemico que queremos decir corto limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa no temas relevantes deben ser informacioacuten a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado y tan pronto como sea posibleEsto es importante no soacutelo porque el meacutedico tiacutepico es siempre corto de tiempo sino porque la mayoriacutea de todos los informacioacuten irrelevante funciona como un distractor como ruido de fondo manteniendo su mente de lo que realmente importaEl dominio de esta habilidad crucial requiere que el cliacutenico tiene una visioacuten muy clara de lo que hace que una informacioacuten diferencia lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnoacutestico o de la seleccioacuten del tratamiento Vamos a usar un ejemplo La secuencia de la participacioacuten de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnoacutestico la interpretacioacuten de una poliartritis croacutenica simeacutetrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos las muntildeecas o las articulaciones MCF Este detalle es por lo tanto irrelevante y no deben ser exploradas No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis Sin embargo debemos hacer que la relacioacuten con un dolor de espalda asociado En la mayoriacutea de los casos seraacute dolor de espalda inespeciacutefico mecaacutenico sin mayor importancia Por el contrario el dolor la espalda baja con un patroacuten inflamatorio es una pista crucial para la interpretacioacuten de poliartritisNo hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacioacuten que se puede aplicar a todas las cliacutenicas ajuste Ser criacuteticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones explorar sus propias ideas sobre este tema tenga en cuenta de su mapa y los signos que cuentan en su interior Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamientoEvaluar la validez de la informacioacutenPara hacer el trabajo de investigacioacuten de una manera oacuteptima tambieacuten es crucial que evaluar criacuteticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacioacuten la pregunta de cada conclusioacuten parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamientoEl mapa estaacute hecho de cruce en el que la eleccioacuten se guiacutea por una sentildeal o siacutentoma Si usted malinterpretoacute una sentildeal que estaacute obligado a tomar el camino equivocado en el diagnoacutestico Pagar una

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

buena atencioacuten en especial a los signos que lo lleve a una direccioacuten muy diferente Nunca se olvide de hacer una investigacioacuten de sistemas apropiados en pacientes con inflamacioacuten la artritisLos siacutentomas y signos son auacuten poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologiacutea No siempre se puede Aseguacuterese de haber leiacutedo los signos con precisioacuten Esto es inherente a este campo pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados Una sugerencia es que usted discuta los siacutentomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras el uso de expresiones variable hasta que esteacute seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se sentiacutea Es muy uacutetil para este fin para resumir su interpretacioacuten y negociar con el pacienteEsta propuesta debe estimular para mantener un espiacuteritu criacutetico abierto de las sentildeales y siacutentomas que son influyente pero no muy precisa Cuando se enfrenta a una hacer lo que hariacutea durante el viaje explorar una direccioacuten suponiendo que la sentildeal es real y confiable Explorar las distintas direcciones es decir las diferentes interpretaciones de que signoEscuchar al pacienteLas recomendaciones anteriores si se toma demasiado estricto puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales Este debe ser absolutamente evitado Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro cliacutenico En la parte superior de que pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral abre los ojos en torno a predeterminado scripts y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su liacutenea de pensamientoLos ejemplos son numerosos y comunes el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su peacuterdida de peso dolor de espalda es finalmente en relacioacuten con una uacutelcera perforada al escuchar los pacientes las molestias digestivas dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia etcMantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresioacuten de toda la informacioacuten pertinente el paciente puede tener para usted Aseguacuterese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente iquesthay nada maacutes inquietante que yo no he pedido estoExaminar adecuadamenteEl examen fiacutesico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnoacutestico El examen es muy importante aclarar el origen anatoacutemico del dolor (articular periarticular muacutesculo neurogeacutenicos etc) y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas inflamatorias atrapamiento ) Una vez finalizada la investigacioacuten su mente tendraacute una tendencia natural de acercarse a un examen fiacutesico con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas Lo ocurre con todo el mundo pero esto es una causa frecuente de error y el meacutedico sabio mantenerla bajo controlSi antes del examen que estaacute convencido de que su paciente tiene fibromialgia puedes poner un poco maacutes presioacuten sobre los puntos sensibles ignorar las sentildeales de dudosa inflamacioacuten de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroiliacuteacasExamen musculoesqueleacutetico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar faacutecilmente con un examen general adecuada Aunque este examen no es teacutecnicamente exigente que se debe hacer con atencioacuten adecuada y de detalle o el diagnoacutestico puede ser completamente perdidoDolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles por ejemplo la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser erroacuteneamente como lo que indica la artritis el siacutendrome pronador nunca seraacuten diagnosticados sin las teacutecnicas de examen adecuado bursitis trocanteacuterea puede parecerse ciaacutetica etc conteo las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente realEsto es obvio por supuesto Sin embargo hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de teacutecnicas de examen presentado por alumnos avanzados y reumatoacutelogos incluso con experiencia Los meacutetodos utilizados para examinar la misma articulacioacuten o muacutesculo variacutean enormemente entre los meacutedicos Algunos son mejores que otros Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracioacuten cliacutenica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especiacuteficos de la ensentildeanza y evaluacioacuten de teacutecnicas de examen Asiacute aseguacuterese de que estaacute

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

haciendo bien - estos son los maacutes fundamentos de la excelencia cliacutenicaPesas para sus palabras Resumir los datosTambieacuten sugerimos que trate de definir cada siacutentoma o siacutendrome de palabras tan poco como sea posible Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra en otros y en siacute mismo Una vez que decidir o decir que un paciente tiene artritis se permite a siacute mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracioacuten Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis puede considerar el uso de la artralgia palabra o artralgia inflamatoria o artropatiacutea para referirse a las condiciones menos definido Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza El uso de palabras que son tan especiacuteficos como sea posible pero soacutelo posible mejoraraacute la precisioacuten de su comunicacioacuten con los demaacutes y de su propio razonamiento procesoAl resumir los datos que se centran en lo que es relevante disminuir el impacto de ruido de fondo y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento Por supuesto la informacioacuten de fondo seguiraacute estando ahiacuteUsted todaviacutea seraacute capaz de recordar los matices de los siacutentomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnoacutestico La mayoriacutea de los matices no son cruciales para el diagnoacutestico no hay por ejemplo un cierto perfil de temperatura que es maacutes tiacutepico de la enfermedad de Still pero usted debe pensar en esta hipoacutetesis en cualquier paciente con fiebre artritis y adenopatiacuteas Matices que son realmente importante debe ser parte de su Descripcioacuten resumida de todos modosMientras viaja a traveacutes de la exploracioacuten cliacutenica el meacutedico debe tener la mente dividida una parte es la interaccioacuten y mantener la empatiacutea con el paciente la otra es comprobar el mapa la calidad y pertinencia de los signos y la direccioacuten que estaacute tomando el caminoIII-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIacuteALas pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnoacutestico de la mayoriacutea de las enfermedades reumaacuteticas Su influencia variacutea de acuerdo a la situacioacuten cliacutenica y deben por supuesto ser elegidos para aclarar cliacutenicamente compatibles hipoacutetesis Pedido de una bateriacutea de pruebas de laboratorio con maacutes frecuencia introducen falsos positivos de la informacioacuten el ruido y el costo de aclarar el diagnoacutesticoLa capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidadLa sensibilidad es la proporcioacuten de verdaderos positivos (es decir pacientes es cierto) que son correctamente identificados como tales y por lo tanto igual a 1 menos la tasa de falsos negativos La especificidad es la proporcioacuten de verdaderos negativos (es decir nopatients) que son correctamente identificados como tales y por tanto igual a 1 menos la tasa de falsos positivosLa especificidad se ve profundamente afectado por la poblacioacuten utiliza para establecer por ejemplo el nuacutemero y condiciones meacutedicas de la poblacioacuten control Por ejemplo la prevalencia del factor reumatoide en la poblacioacuten general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumaacutetica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumaacuteticas como el siacutendrome de Sjoumlgren y el lupus La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementaraacute por la exclusioacuten de las condiciones de confusioacuten en el grupo control y disminuido por la inclusioacuten de las personas mayores o pacientes con LES Lo ideal seriacutea tener un nuacutemero exacto que reflejan el contexto cliacutenico de cada paciente individual sino que es obviamente imposibleTomar a la ligera sensibilidad y especificidad puede ser faacutecilmente sobrevalorada en la praacutectica El cliacutenico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nuacutemeros Consideremos por ejemplo los anticuerpos ANA y el diagnoacutestico de la sisteacutemica lupusSin duda es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95 de los pacientes con lupus sisteacutemico Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnoacutestico de LES muy poco probable Una prueba positiva apoya el diagnoacutestico pero la impacto dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica ANA positivos tambieacuten se encuentra en alrededor del 5 de la poblacioacuten en generalSin embargo el LES es una enfermedad rara que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes

poblacioacuten Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA Admitiendo que todas las personas con siacutentomas musculoesqueleacuteticos fueron a ciegas pruebas de deteccioacuten con ANA (aproximadamente el 20 de la poblacioacuten total) 20 en el antildeo 2000 de la poblacioacuten se encuentra tener ANA mientras que soacutelo uno padece esta enfermedad real La mayoriacutea de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad cualquier enfermedad reumaacutetica otros Limitaciones similares obviamente se aplican a otras pruebasAdecuada ponderacioacuten de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a siacute mismo de la complementaria mensaje el factor reumatoide estaacute presente en el 80 de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto 20 de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92 por lo tanto el 8 de aquellos sin la enfermedad teniacutean ANA positivosEl impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnoacutestico es mejor con el apoyo de la consideracioacuten de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro moacutedulo de este curso dedicado a la evaluacioacuten criacutetica de pruebasPUNTOS CLAVE RESUMEN1048707 Dispuesto o no todos los meacutedicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento mapas de razonamiento cliacutenico se consciente de su propia revisioacuten y asegurar su exactitud haraacuten una contribucioacuten crucial para su experiencia y el rendimiento1048707 reflexionar sobre su praacutectica tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa1048707 centrarse en las caracteriacutesticas tiacutepicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares Prestar gran atencioacuten a indicadores fidedignos de pronoacutestico la actividad y el progreso1048707 Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacioacuten y la exploracioacuten en el diagnoacutestico reumatoloacutegico1048707 Equilibrio la mejor manera posible la necesidad de guiar a su paciente a traveacutes de la investigacioacuten y su libertad de expresar sus preocupaciones1048707 siempre ser criacutetico con la claridad validez precisioacuten sensibilidad y especificidad de la cliacutenica y los datos de laboratorio que utiliza1048707 Sea consciente de la importancia de las palabras como guiacuteas de pensamiento el ejercicio del uso de los descriptores cliacutenicos que son tan exactos y precisos como sea posible1048707 Considerar el mapa mental que ofrecemos en este capiacutetulo como un mero ejemplo a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por siacute mismo en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes