NİKOTİN BAĞIMLILIĞININ FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ

Dr. Zeynep Aytemur SolakEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs

Hastalıkları Anabilim Dalı

Tütün kullanımı tedavi edilebilir kronik bir hastalıktır

(US Public Health Service, JAMA 2000; 283: 3244 - 3254)

Nikotin Bağımlılığının TanısıMental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Kılavuzu

(DSM-IV-R 1994)

Tanıda anahtar özellikler:1. Bırakmayı istemeye rağmen içmeyi sürdürme2. Önceden bırakma girişimleri3. Hastalıklarla yüz yüze olmaya rağmen sürekli kullanma4. Tolerans5. Yoksunluk semptomları

Klinik Değerlendirme - Değişim Evreleri

Sürdürme Deneme Hazırlanma Düşünme Düşünmeme

Aktif içici Sigarayı bırakmış

(Semin Respir Crit Care Med 1996; 17: 289-297)

Sigarayı Bırakma Tedavi Kılavuzları

AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research

1996, update 2000) APA (American Psychiatric Assocation, 1996) EMASH (European Medical Association Smoking or Health 1997) HEA (Health Education Authority 1998, update 2000)

Farmakolojik TedaviKimlere Uygulanmalı?

15 adet/gün sigara içen olgular Günün ilk 30 dakikası içinde sigara içen olgular (EMASH, Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 282-

284)

10-15 adet/gün <10 adet/gün

Farmakolojik Tedavi Birinci basamak Nikotin replasman tedavisi - Sakız (1984)

- Transdermal bant (1992)

- Nazal spray (1996)

- İnhaler (1998)

Nikotin içermeyen tedavi - Bupropion HCL (1997)

Nikotin Replasman Tedavisi - 1:

Nikotin Sakızı- 2 ve 4 mg. lık iki form, 24 adet/gün- 8-12 hafta tedavi- 20-30 dakikada kan tepe değeri- Ağızda irritasyon, çene ağrısı, GİS yan

etkileri (Chest 2000; 117: 169S-

175S)

Nikotin Replasman Tedavisi – 2:

Nikotin Bantı- 21, 14, 7 mg/gün nikotin salınan üç form- 8 hafta tedavi- 2-4 saatte kan tepe değeri- Lokal irritasyon, baş ağrısı, uykusuzluk (JAMA 2000; 283: 3244-3254)

Nikotin Replasman Tedavisi – 3:

Nikotin Nazal Spray- Bir püskürtme 0.5mg nikotin,

maks.40mg/gün- 3-6 ay tedavi- 5-10 dakikada kan tepe değeri- Burun, boğaz irritasyonu, göz, burun

akıntısı (N Engl J Med 2002; 346 (7): 506-

512)

Nikotin Replasman Tedavisi – 4:

Nikotin İnhaler- Bir inhalasyonla 13cg nikotin, bir

kartuşla 80 inhalasyon, 6-16 kartuş/gün- 6 ay tedavi- 20 dakikada kan tepe değeri- Öksürük, ağız ve boğaz irritasyonu (Arch Intern Med 1997; 157: 1721-

1728)

Nikotin Replasman Tedavisi - 5:

Tüm formlarda tedavi başarısı farksız (meta-analiz).

(Arch Intern Med 1999;159:2033-8)

Kombinasyon: Bant + Sakız (2 mg)

<18 yaş, gebe, hospitalize hastalarda veriler sınırlı

Kontrendikasyon ? (AMI, ciddi aritmi, kronik deri hastalığı)

Bupropion HCL - 1:

Nontrisiklik, aminoketon antidepresan (2. Basamak)

Mani, dikkat defisit bozukluğu

Sigarayı bırakmada yardımcı preparat: 150 mg tb, 300 mg/gün, 8 hafta

Nikotin

Locus caeruleus Nucleus accumbens noradrenalin dopamin Yüksek kortikal aktivasyon Pozitif pekiştirici

etki(Dikkat, konsantrasyon, vb) (Keyif verici

özellik) Yoksunluk Bağımlılık

Bupropion HCL – 2:

Placeboya göre bırakma oranları 2 kat yüksek Placebo: %12.4, 300 mg/gün Bupropion: %23.1 (N Engl J Med 1997; 337: 1195-202)

NRT ile kombinasyon, tek tek kullanımdan üstün Bupropion: %30.3, Bant+Bupropion: %35.5 (N Engl J Med 1999; 340:685-91)

Kilo artışını önleme üzerine olumlu etki

(N Engl J Med 1997; 337: 1195-202)

Bupropion HCL – 3:

Yan etki:Baş ağrısı, uykusuzluk, ağız kuruluğu, rinit

Uyarı: (Doza bağlı nöbet riski)-Kafa travması öyküsü, -MSS tümörü, -Alkolik olma -Nöbet eşiğini düşüren ilaç kullanımı (risk 1/1000)

-Bipolar bozukluğun depresif fazında manik epizod riski

-Duyarlı olgularda latent psikoz aktivasyonu

Bupropion HCL – 4:

Mutlak kontrendikasyon:

- Epilepsi öyküsü

- Bulumia ya da anoreksia nervoza öyküsü

- MAO inhibitörü ile birlikte kullanım

Tedavi Başarısını Değerlendirme:

2 hafta içinde sigara bırakılmamışsa; İlaç rejimi ve motivasyon yeniden

değerlendirilmeli. Diğer ilaç eklenebilir, NRT alıyorsa doz artırılabilir

4 hafta tedaviden sonra aynı düzeyde sigara içmeye devam ediyorsa;

Tedavi kesilmeli, tedavi programı yeniden değerlendirilmeli, başarısızlığın nedenleri

araştırılmalı

NRT + Bupropion HCL Endikasyonları:

Daha önce uygulanan yöntemle başarısız olmuşsa

İlacı yüksek dozda kullanma eğilimi varsa

Farmakolojik Tedavi

İkinci basamak (FDA onayı yok) Clonidine: - 2 noradrenerjik agonist,

antihipertansif - Oral ve bant formu - Uzun süreli sonuçlar ümit verici

değil - Ciddi yan etkiler

Nortriptyline:

- Trisiklik antidepresan - Bırakma oranlarında 2 kat artış - Ciddi antikolinerjik yan etki - Uzun süreli sonuçlar?

Yöntem Hedef kitle Kontrol placebo ile fark

Kısa öneri Bırakmaya hazır, ayaktan hasta %2Uzm-dav.dest. Yardım ihtiyacı olan orta-ağır içici %7Uzm-dav.dest Gebe %7Uzm-dav.dest. Hastanede yatan içici %4Proaktif Tlf Yardım isteyen, destek almamış %2Yazılı döküman Yardım isteyen, destek almamış %1Nikotin sakızı Sınırlı destek, orta-ağır içici %5Nikotin sakızı Yoğun destek, orta-ağır içici %8Transdermal Bant Sınırlı destek, orta-ağır içici %5Transdermal Bant Yoğun destek, orta-ağır içici %6Nazal Spray Yoğun destek, orta-ağır içici %12Nikotin İnhaler Yoğun destek, orta-ağır içici %8Dil altı tablet Yoğun destek, orta-ağır içici %8Bupropion Yoğun destek, orta-ağır içici %9Yoğ. Des + NRT Poliklinikte izlenen, orta-ağır %13-19ya da bupropion (Cochrane 2000, meta-analiz)

Diğer Tedaviler:

Hipnoz Akupunktur

Luksopunktur

?