DİSPNETEDAVİSİNDEPALYATİFYAKLAŞIMLAR

DrÜlküYılmaz

Dispne hastanın hissettiği ve kendince tanımladığı solunum zorluğudur, bu algının fizyolojik,psikolojik,sosyal,çevreselpekçokbileşenivardır(1).

Dispneveyasoluksuzluk ;pekçoksomatikalgıyı içerirvehastalarbudurumu,havaaçlığı, solunumçabasında artma, göğüs katılığı, hızlı soluma isteği, soluğun çıkmaması, boğulma hissi gibi farklışekillerdetanımlar(1,2).Oldukçasıkgözlenenbuönemlisemptommalignvemalignitedışıpekçokhastalığın seyrinde kimi zaman yaşamın sonunda kısa bir süre, kimi zaman da kronik bir hastalığınseyrindeyıllarcasürmektedir.Busemptomunoptimalyönetimibaşlıcagöğüshastalıklarıolmaküzerepekçokuzmanlıkalanınıilgilendirmektedir(2).

Palyatif bakım; yaşamı tehdit eden veya ciddi bir hastalık ile karşı karşıya kalan hasta ve hastayakınlarının olası semptomlarını önleyerek veya kontrol altına alarak yaşam kalitesini yükseltmeyeyönelik yaklaşımlar topluluğudur. Palyatif bakım yalnızca yaşamın sonu değil hastalığın tümevrelerindesemptomkontrolünühedefleyenbiryaklaşımdır(3).

Nefesdarlığı; solunumsal,kardiyovasküler,psikolojik, sistemikçoksayıdahastalığın seyrindeortayaçıkabilmektedir(Tablo1).

Patofizyolojikyönüiledeğerlendirildiğindeisedispnebaşlıcadörttemelsorundankaynaklanır(4):

- Hastanın solunum eforu artmıştır; obstrüktif veya restriktif bir akciğer hastalığı, plevralefüzyonseyrindeolduğugibi,- Solunumkaskuvvetiazalmıştır;kanserkaşeksisivenöromüskülerhastalıkgibi,- Ventilatuvar gereksinim artmıştır; hipoksemi, hiperkapni, metabolik asidoz ve anemiörneğindeolduğugibi,- Santralalgıdeğişikliği;anksiyetevedepresyon…Hastaların büyük bir bölümünde yukarıda söz edilen patofizyolojik mekanizmaların birkaç tanesisemptomuntemelindeyeralmaktadırvebudadeğerlendirmeyigüçleştirmektedir.Klinikbakışaçısıile dispnesi olan bir hastada altta yatan hastalık ve hangi mekanizma ile semptoma yol açtığınındeğerlendirilmesiçokönemlidir.Örneğinakciğerkanserlibirhastadadispne;masifplevralefüzyon,mediasten şifti, şiddetli kaşeksi, paraneolastikmyastenik sendromaveya şiddetli hipoksemiyebağlıolabilir. Bunların tümünde yaklaşım farklı olacağından altta yatanmekanizmanın ortaya çıkarılmasıçokönemlidir.Çokilerievrehastalıklariçindebutemelilkegeçerlidir.

‘Ölçmeden bilemezsin, bilmeden yönetemezsin!’ söyleminde ifade edildiği gibi dispnenin ayırıcıtanısını yaptıktan sonra ölçümü yapılmalıdır. Palyatif bakımda dispneyi değerlendirmenin amacı;yoğunluğunu, neden olduğu kaygıyı, fonksiyonel parametreler üzerine etkisini değerlendirmektir.Dispnenin değerlendirilmesinde başlıca dört yöntem vardır; birincisi semptomun neden olduğukaygının tekrarlayanölçümleri,dispneningünlükyaşamaktiviteleriüzerineetkisi, egzersiz sırasındadispnenin ölçümü ve yaşam kalitesi değerlendirmesinin bir bölümü olarak dispnenindeğerlendirilmesidir(4).

Semptomlarınnedenolduğukaygınıntekrarlayanölçümlerindeensıkkullanılanyöntemvizüelanalogskala(VAS)dır.Numerikölçümesasınadayanmaktadır.Benzerşekildemodifiyeborgskalasıdaverbal

skalaolupklinikolarakkoreleolduklarıgösterilmiştir (5,6)Dispnesürekliolabildiğigibi, istirahatte,küçükbireforileyadaepizodikolabilir.Epizodikdispne;olasıgünlükdalgalanmalarındışındaşiddetliveyoğunolarakhissedilennefesdarlığıdır(7).Numerikskalaileölçümlerdeenbüyüksorun,epizodikdispneyideğerlendirememeleridir,birdiğer sorun ise farklı fizyopatolojikmekanizmalarınyeraldığıveçokkomponentlibirsemptomolandispneyinetolarakdeğerlendirememeleridir.

Bunedenlegeliştirilençokboyutludispneskalası(TheMultidimensionalDyspnoeaProfile)veDispne-12semptomunemosyonelboyutunudadeğerlendirenayrıntılıölçümyöntemleridir(8-10).

DispneliHastayaYaklaşım:

Dispneli hastaya yaklaşımda başlıca amaç semptomun neden olduğu kaygıyı ortadan kaldırmaktır.Terminalhastalığayönelikpalyatifbakımverilenhastada,sıklıkladispneyenedenolanhastalıkküratiftedaviye uygun değildir. Bununla birlikte hasta değerlendirildiğinde; bronkospazm, pulmonertromboemboli, üst hava yolu obstrüksiyonu, plevral efüzyon gibi tedavi edilebilir bir neden ortayakonduğunda, seçkin yaklaşım hastaya uygun bir yaklaşım ile bu durumun tedavisidir. Bu bölümdetartışacağımız tedavi yöntemleri bu spesifik tedavi edilebilir nedenlerin ötesindeki tedaviyaklaşımlarıdır.Butedaviyaklaşımlarınonfarmakolojikvefarmakolojiktemellidir.

Dispnenin çok boyutlu fizyopatolojik temeli nedeniyle, bu semptomdamultidisipliner yaklaşım çokönemlidir(Tablo2).Dispnelihastadamultidisplineryaklaşımınönemiikirandomizekontrollüçalışmaile ortaya konmuştur. Farguhar ve arkadaşlarının çalışmasında dispneli hastalar “Dispne GirişimServisi” (Breathlessness Intervention Service: BIS) ve standart yaklaşımın değerlendirildiği iki kolaayrılmışvedeğerlendirilmiştir(11).Pratisyendoktor,uzmandoktor,iş-uğraşıterapisti,fizyoterapistinbulunduğu multidisipliner serviste hastalara non-farmakolojik ve farmakolojik yaklaşımları içerenplanlı bir palyatif bakım yaklaşımı uygulanmıştır. Sonuçta dispne girişim servisinde tedavi edilenhastalardadispneölçümparametrelerindedüzelmedahabelirgin,yaklaşımmaliyetlerinindahadüşükolduğubildirilmiştir.

Higginson ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen diğer çalışmada uzmanlaşmış dispne servisindeyönetilen, farklı hastalık grubundan hastalarda semptom kontrolünün yanı sıramalignite dışındakihastagrubundasağkalımavantajıdasağlandığıbildirilmiştir(12).

Non-FarmakolojikYaklaşımlar:

Dispne tedavisinde önerilen non-farmakolojik tedavi yöntemleri; hastanın kondisyon kaybınıönlemeye,göğüsduvarıveiskeletkaslarınınmekaniketkinliğiniartırmaya,dispnealgısınıazaltmayayönelik yaklaşımlardır (2).Malign ve non-malign hastalarda dispnenin non farmakolojik tedavisinindeğerlendirildiği Cochrane derlemesinde; göğüs duvarı vibrasyonu, nöromüsküler elektrikstimülasyon,fan,destekliyürüyüş,solunumeğitimi,solunumrelaksasyoneğitimi,psikoterapiyiiçerenyöntemler değerlendirilmiştir. Göğüs duvarı vibrasyonu ve nöromüsküler elektrik stimülasyonundispne tedavisinde yüksek kanıt düzeyinde en etkili yöntemler, destekli yürüme ve solunumeğitiminin orta kanıt düzeyinde etkin yöntemler olduğu bildirilmiştir. Sonuç olarak yazarlar, busonuçların KOAH dışında tümhasta grupları için genellenemeyeceğini ve kesin sonuca ulaşabilmekiçintümhastagruplarını içerendahagenişkapsamlıçalışmalaragereksinimolduğunubildirmişlerdir(13).

Oksijen:

Nazal kanül ile oksijen verilmesimedikal tedavinin sembolühaline gelmiştir.Dispnesi olanhastadaoksijentedavisininsemptomalgısınıazaltmamekanizmaları;hipokseminindüzeltilmesi,serumlaktikasit düzeyinin düşürülmesi, pulmoner arter basıncının azaltılması, dinamik hiperinflasyonunazaltılması, solunum kas ve diyafragma yorgunluğunun azaltılması, bronkospazmın azaltılması, yüz,nazal ve faringeal mekanoreseptörlerin uyarılması, egzersiz toleransının artırılması ve plaseboetkisidir (14). Hipoksemik hastada oksijen tedavisi standart tedavidir ancak hipokseminin varlığı,oksijen tedavisi ile hastanın semptomlarında düzelme olacağının kesin göstergesi değildir. Ağırakciğer hastalığı ve kanser nedeniyle hipoksemisi olan hastalarda oksijen tedavisini konu alançalışmaların sonuçlarınabakıldığında:Dispnealgısınındüzeldiğini bildiren çalışmaların yanı sıraodahavasıileoksijentedavisininfarklıolmadığıdabildirilmiştir(15,16,17).

Non-hipoksemik hastalarda ise oksijen desteğinin oda havasına kıyasla ek kazanım sağlamadığırandomizekontrollüçalışmalarilegösterilmiştir(18,19).

İngilizToraksDerneği(BritishThoracicSociety:BTS)evdeoksijentedavisirehberinde,palyatifoksijentedavisi konusuna yer verilmiş, kanser ve ileri dönem kardiyopulmoner hastalık nedeniyle dispnesiolannon-hipoksemikhastalarda (SaO2≥%92)palyatifoksijen tedavisiönerilmemiştir (ÖneridüzeyiA).Rehberdebutürhastalarınopioidtedavisi(KanıtdüzeyiA)veyafanveyadiğernonfarmakolojiktedaviyöntemleri(KanıtdüzeyiD)içindeğerlendirilmesibildirilmiştir(Tablo3)(20).

Palyatifbakımünitelerindeoksijentedavisininuygulanımıileilgiliklinikdeğerlendirmeüzerinegörüşbirliği mevcut değildir. Tüm değerlendirmeler olgu bazında yapılmalıdır. Kanser veya ileri dönemkardiyopulmoner hastalığı bulunan bir olgu istirahatte hipoksemik ise (SaO2≤ %92) veyanormoksemikfakatdispneyenedenolabilecektümpotansiyelnedenlerdeğerlendirilmişvetümdiğeryaklaşımlardenemişolmasınarağmennumerikskalailedispne³4veözellikle³7isebudurumda2-5lt/dkgeçmemeküzereoksijentedavisiuygulanabilir(20).

Helyum/Oksijen(Heliox)

Helyum/oksijen kombinasyonu ile laminar akımı kolaylaşır, hava yolu rezistansı azalır, alveolarventilasyonartarböylece solunum işi azalır.Akciğerkanserli veKOAH’lınon-hipoksemikhastalardaodahavasınagöreegzersiztoleransıvedispnealgısınıazalttığıbildirilmiştir(21,22).Buözellikleriileheliox parsiyel hava yolu obstrüksiyonu olan veya yeterli inspiratuvar basınç oluşturamayanhastalardaalternatifbir tedavi gibi görünmeklebirlikte, fiyatı, kolaylıklaulaşılabilirolmaması vebukonuda deneyimin az olması nedeniyle dispnenin semptomatik tedavisindeki yeri tam olarakbelirlenememiştir.

Non–invazivventilasyon

Non-invaziv mekanik ventilasyonun (NIMV) klinik faydası KOAH’a bağlı akut ve kronik solunumyetmezliği, kardiyojeniködemebağlıhipoksemi, immünyetmezlikli hastalardahipoksemik solunumyetmezliği,amiyotrofik lateral sklerozadaolduğugibi ilerinöromüskülerhastalıklardagösterilmiştir.Sözkonusudurumterminalhastalıkolduğunda;amfizemveakciğerkanserbirlikteliğiolan,özelliklehiperkapnikhastalarda,progresifnöromüsküler zayıflığı yenmekamacıylakullanılmıştır (23,24).Bugrup hasta içerisinde, özellikle de interstisyel akciğer hastalığı ve bronşektazi olmak üzere, hangihastagubununyoğunbakımtedavisindenfaydagöreceği,hangihastagrubununnon-invazivmekanikventilasyondanfaydagöreceğinetolarakbelirlenememiştir.

Son dönem kanser ve ileri derecede solunum yetmezliği olan hastaların değerlendirildiği 200 olguiçeren randomize çalışmada NIMV’un kullanıldığı grupta, oksijen tedavisine göre dispneyi kontrolaltınaalmakiçingereklimorfindozunundahadüşükolduğugösterilmiştir(25).

Non-invaziv mekanik ventilasyonun terminal dispneli hastada palyatif amaçlı kullanımı, cihazınkonforluolmaması,gürültülüolması,terminaldönemhastadayüzmaskesinetoleransındüşükolmasınedeniyleklinikpratiktesınırlıdır.

Fan

Fan, basit, ucuz, taşınabilir, nedeni her ne olursa olsun, nefes darlığına palyatif yaklaşımdakullanılabilenbircihazdır.Etkimekanizmasıtamolarakortayakonmamışolmaklabirlikte,nazalyadaoral mukozada soğumanın dispne algısını azalttığı bildirilmektedir. Olası mekanizma, dalma yanıtıolarak bilinen yüzün trigeminal bölgesinde soğuma ile ventilatuvar baskılanmadır (26). Fanındispnenin palyatif tedavisinde etkinliği randomize, kontrollü bir çalışmada gösterilmiştir (27).Özelleşmiş dispne servislerinde nasıl çalıştığının, ne zaman kullanılması gerektiğinin hastayaöğretilmesi ile etkinliğin artırıldığı bildirilmektedir (11). Cihaz, ağız ve burun (trigeminal bölge)mukozasından 15-20 cm uzakta tutularak uygulanmalıdır. Hastalar sıklıkla rahatladıkları mesafeyiayarlayabilmektedir.

Pulmonerrehabilitasyon

Pulmoner rehabilitasyon, başlıca kronik obstrüktif akciğer hastalığı grubunda değerlendirilmiş veetkinliği ortaya konmuş olmakla birlikte dispneli hastaya yaklaşımda en önemli tedaviyöntemlerinden biridir (28). Egzersiz eğitimi, psikososyal destek yaklaşımları, nutrisyonel tedavi,diyafragmatik ve büzük dudak solunumu bu önemli tedavi yaklaşımının başlıca bileşenleridir.PulmonerrehabilitasyonunstandarttedaviyaklaşımlarıilekarşılaştırılarakdeğerlendirildiğiCochraneverisinde pulmoner rehabilitasyonun sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi parametreleri, fonksiyonel vemaksimumegzersizkapasitesiüzerineetkinliğideğerlendirilmiş,sonuçtapulmonerrehabilitasyonilekronik solunum hastalıkları ile değerlendirilen dispnede belirgin düzelme gösterilmiştir . Etkinlikminimalklinikanlamlılığınüzerindedeğerlendirilmiştir(29).Üstvealtekstremitegüçlendirmeeğitimive egzersizi de içeren pulmoner rehabilitasyon KOAH’lı hastalarda önerilmektedir (Kanıt düzeyi A)(30).Pulmonerrehabilitasyon(PR)yaklaşımlarınınerkenvelokalilerievrehastalıktaegzersiztoleransıve fizyolojik parametrelerde düzelme oluşturduğuna ilişkin veriler olmakla birlikte kısa yaşambeklentisiolanhastalardaPRyaklaşımlarıçokuygunolmayabilir(31).

Bilişsel-davranışsalveözyönetimyöntemleri:

Nefes darlığı ile anksiyete arasındaki ilişki fonksiyonel nörofizyolojik çalışmalarda, amigdalabölgesindeki değişimler gösterilerek ortaya konmuştur (32). Nefes darlığının bilişsel-davranışsal veanksiyete ile ilgili kompleks yapısının iyi bilinmesi semptom ile baş etme yöntemlerinin ortayakonmasını kolaylaştıracaktır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan 222 hasta üzerinde yapılanrandomizekontrollüçalışmadahastalaradoğrudüşünmeteknikleri,relaksasyonegzersizleri,düşünceiçeriği,dikkatdağıtmayöntemleriniiçereneğitimvekitapçıkilesadecesözeleğitimkarşılaştırılmışvehastalarınson12aydaacilservisvehastanebaşvurusunun,nefesdarlığıveanksiyetelerininazaldığıortayakonmuştur(33).

Solunumtekniklerivepozisyonlama:

Büzük dudak solunumu, diyafragmatik solunum ve yoga temelli solunum tekniklerinin KOAH’lıhastalardaegzersizkapasitesi,dispnealgısıvesağlıklailişkiliyaşamkalitesiparametrelerindedüzelmesağladığıgösterilmiştir(34).SolunumteknikleriveetkimekanizmalarıTablo4’debelirtilmiştir(2,30).Nefes darlığının azaltılmasına yönelik pozisyonların öğretilmesi de bu hastalara yaklaşımın önemlikomponentlerindenbiridir(Şekil1)(30).

Akapunktur:

Akapunkturdispneazaltmakamacıylatedaviamaçlıdenenmekteolan,etkinliğirandomizeçalışmaveretrospektif olgu serilerindedeğerlendirilmişbir yöntemdir (35, 36).Orta ve ağır KOAH’lı olgulardaaltıdakikayürümemesafesiveBorgskalasıiledeğerlendirilendispnealgısındadüzelmebildirilmiştir.Orta- ağır KOAH’lı hastalarda bu tedavi yöntemini tercih eden hasta grubunda bir tedavi seçeneğiolarak hastaya sunulabilir. Terminal hasta grubunda ise veriler bu hasta grubuna akapunkturuönermekiçinyeterlideğildir.

Malignhavayoluobstrüksiyonu:

Malign hava yolu obstrüksiyonunda temel yaklaşım; terapötik bronkoskopidir. Bu yaklaşımlardabirincil teknikbaşarı;normalhavayoluaçıklığının%50’sindenfazlasınınsağlanabildiğigirişim,ikincilbaşarı ise; dispne skorunda azalmadır(37). Bu hastalarda uygulanabilecek yöntemler; mekanikdebridman,brakiterapi, tümörablasyonuvestentuygulanımıdır (38).Küratif tedaviadayıolmayan,performans statusu iyi, lokal ileri hastalık veya ileri evre hastalığı olan hastalarda eksternalradyoterapininsağkalımvesemptomskorlarındadüzelmeoluşturduğubildirilmiştir.Asemptomatikhastalardatekbaşınaveyadiğeryöntemler ilebirliktebrakiterapiönerilmemektedir(39).Genellikleproksimalhavayoluobstrüksiyonlarıendobronşiyalgirişimselyöntemleriletedaviedilmektedir.

FarmakolojikYaklaşımlar:

Opioidtedavisi:

Opioidilaçlarpalyatifdispnetedavisindesıklıklakullanılmaktadır.Builaçlarındispnetedavisindeolasıetki mekanizması; dispnenin santral algısını azaltması, dispne ile ilişkili anksiyete hissini azaltması,oksijen tüketimini azaltması, hiperkapniye duyarlılığı azaltması ve kardiyovasküler fonksiyonlardadüzelme oluşturmasıdır. Olasılıkla farklı hastalarda farklı etki mekanizması ön plana çıkmaktadır.Morfinüzerindeen fazlaçalışılmışolanopioiddir.Kodein,hidrokodein,diamorfinindeetkinolduğubildirilmiştir. Malignite veya malignite dışı nedenlere bağlı dispne tedavisinde sistemik opioidtedavisinin etkinliği randomize çalışmalar ile gösterilmiştir (40, 41). Abernethy ve arkadaşlarınınrandomizeçalışmasındabaşlıcaKOAH’lıhastalardayavaşsalınımlıdüşükdoz(20mg)morfinindirençlidispnede belirgin düzelme sağladığı bildirilmiştir (40). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulunaolgulardadispnetedavisineyönelikopioidtedaviprotokolüTablo4’debelirtilmiştir(42).

Düşük doz morfin kullanımının yeterli olabileceği, 85 KOAH’lı olguda yapılan, faz II doz artım vefarmakovijidans çalışması ile gösterilmiştir. Olgularda 10 mg yavaş salınımlı morfin ile tedaviyebaşlanmışyanıtvermeyenlerde10mgartırılmışvemaksimum30mgaçıkılmıştır.Hastalarındispnealgısında%10düzelmeyanıtolarakkabuledilmiştir(43).

Maligniteli hastalarda yaşam beklentisi doğrultusunda opioid kullanım önerileri Tablo 5’degösterilmiştir(44).

Opioidkullanımındatemelilkeopioidkullanmayanhastadamümkünolanendüşükdozdabaşlayarak,hasta yanıtı doğrultusunda titrasyon yapmaktır. Ağrı veyadispnenedeniyle kronikopioid kullananhastada%25dozartımıönerilmektedir(45).

Olası yan etkileri nedeniyle opioid ilaç kullanımına hekimler tarafından çekimser yaklaşılmaktadır.Opioid tedavisine bağlı olası yan etkiler; bulantı, kusma, ağız kuruluğu, sedasyon,mental durumdabozulma,konstipasyon,uykudaoksijendesatürasyonuvesolunumdepresyonudur.Ençokkorkulansolunum depresyonu etkisi bir çok çalışmada değerlendirilmiş, iki çalışma, az sayıda hastada 40mmHg üzerine yükselmekle birlikte hiçbirinde opioid kullanımı ile ilişkili mortalitede artışgösterilmemiştir(46,47).CiddiKOAH,kronikakciğerhastalığıolanlarda,karaciğerhastalığıolanlardadoz%50azaltılarakbaşlanmalıdır.Ciddinefesdarlığıolanterminalhastalardasürekliinfüzyongerekliolabilir.

Sistemik emilimin az, yan etki profilinin düşük olabileceği gerekçesiyle nebülizasyon yolu ile opioidtedavisideğerlendirilmiştirancakmevcutverilerdispnetedavisindeinhalasyonyoluileopioidtedaviönermek içinyetersizdir.Güncelbilgiler ışığında,dispnetedavisindeopioidlerinsistemikuygulanımıseçkinyaklaşımdır.

Benzodiazepinler

Şiddetli dispneye anksiyetenin eşlik ettiği durumlarda benzodiazepinler tedavinin önemli birkomponentini oluşturur. İleri evre kanser ce KOAH’lı hastalarda gelişen dispne tedavisindebenzodiazepinlerin değerlendirildiği Cochrane derlemede benzodiazepinlerin etkinliğigösterilememiştir (48).Ataklarla gelendispne tedavisindedebenzodiazepinleretkinbulunmamıştır(48).Benzodiazepinveopioidlerinbirliktedeğerlendirildiğiprospektifçalışmadamortaliteveartmışhastane başvurusu üzerine etkinlik gösterilmemiştir (48). Benzodiazepinler nefes darlığınayaklaşımdabirincisıratedaviseçeneğideğildir.

Sonuç olarak nefes darlığı olan hastaya yaklaşımda farmakolojik ve non farmakolojik tedaviyaklaşımlarıbirlikte,multidisiplineryaklaşımileuygulanmalıdır.

Düşükdozopioidkullanımıbuhastalarıntedavisindeçokönemlibiryertutmaktadır.

LİTERATÜRLER

1- Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Minning HL, Bourbeau J, et al. Anofficial American Thoracic Society Statement: Update on the mechanism, assesment andmanagementofdyspnea.AmJRespirCritCareMed2012;185:435-52.2- ChinC,BoothS.Managingbreathlessness:apalliativecareapproach.PostgradMedJ2016;0:1-8.3- Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee. World HealthOrganTechRepSer1990;804:1-75.Availableat:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1702248.4- BrueraE,NeumannC.M.Assessmentofdyspneainclinicalpracticeandaudit. In:AhmedzaiS.H,MuersM.F.(Eds) Supportive Care in RespiratoryDisease.OxfordUniversity Press, 2008.p.135-143.

5- BauseweinC,BoothS,HigginsonIJ.Measurementofdyspnoeaintheclinicalratherthantheresearchsetting.CurrOpinSupportPalliatCare2008;2:95–99.6- Dorman S, Byrne A, Edwards A. Which measurement scales should we use to measurebreathlessnessinpalliativecare?Asystematicreview.PalliatMed2007;21:177–191.7- Weingartner V, Scheve C, Gerdes V,et al. Characteristic of epizodic breathlessness asreportedbypatientswithadvancedchronicobstructivepulmonarydiseaseandlungcancer:resultsofadescriptivecohortstudy.PalliatMed2015;29:420-8.8- Meek PM, Banzett R, ParshallMB. Reliability and validity of themultidimensional dyspneaprofileChest2012;141:1546-53.9- BanzettRB,O’DonnellCR,GuilfoyleTE.Multidimensionaldyspneaprofile:aninstrumentforclinicalandlaboratoryresearch.EurRespirJ2015;45:1681-91.10- YorkeJ,MoosaviSH,ShuldhamC.Quantificationofdyspneausingdescriptors.Developmentandinitialtestingofthedyspnea-12.Thorax2010;65:21-6.11- FarguharMC, Prevost AT, McCrone P, Brafman-Price B, Bentley A, Hıgginson IJ et al. Is aspecialistbreathlessnessservicemoreeffectiveandcost-effectiveforpatientswithadvaancedcancerandtheircarersthanstandardcare?Findingsofamixed-methodrandomisedcontrolledtrial.BMCMedicine2014;12:194.12- Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, Gao W, Gysels M, Dzingina M, et al. An integratedpalliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractorybreathlessness:arandomisedcontrolledtrial.LancetRespirMed2014;2:979–8713- Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson IJ. Non-pharmacological interventions forbreathlessnessinadvancedstagesofmalignantandnon-malignantdiseases.CochraneDatSystRev2008;(2):CD00562314- Booth S. Oxygen and airflow. . In: Ahmedzai S.H, Muers M.F.(Eds) Supportive Care inRespiratoryDisease.OxfordUniversityPress,2008.p.166-188.15- SwinburnCR,MouldH,StoneTN,CorrisPA,GibsonGJ.Symptomaticbenefitofsupplementaloxygeninhypoxemicpatientswithchroniclungdisease.AmRevRespirDis.1991;143(5Pt1):913.16- Bruera E, Schoeller T, MacEachern T Symptomatic benefit of supplemental oxygen inhypoxemicpatientswith terminal cancer: theuseof theNof1 randomizedcontrolled trial. J PainSymptomManage.1992;7(6):365

17- BrueraE,deStoutzN,Velasco-LeivaA,SchoellerT,HansonJ.Effectsofoxygenondyspnoeainhypoxaemicterminal-cancerpatients.Lancet.1993;342(8862):1318- Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, Clark K, Herndon JE, Marcello J, et al. Effect ofpalliativeoxygenversusroomair inreliefofbreathlessness inpatientswithrefractorydyspnoea:adouble-blind,randomisedcontrolledtrial.Lancet.2010;376(9743):784-793.19- Bruera E, Sweeney C, Willey J, Palmer JL, Strasser F, Morice RC, Pisters K A randomizedcontrolled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Palliat Med.2003;17(8):659.20- HardingeM, Annandale J, Bourne S, Cooper B, Evans A, FreemanD, et al. British ThoracicSocietyguidelinesforhomeoxygenuseinadults.Thorax2015;70:i1–i43.21- AhmedzaiSH,LaudeE,RobertsonA,TroyG,VoraV.Adouble-blind,randomised,controlledPhaseIItrialofHeliox28gasmixtureinlungcancerpatientswithdyspnoeaonexertion.BrJCancer.2004;90(2):366

22- Laude EA, Duffy NC, Baveystock C, Dougill B, CampbellMJ, Lawson R, et al. The effect ofheliumandoxygenonexerciseperformanceinchronicobstructivepulmonarydisease:arandomizedcrossovertrial.AmJRespirCritCareMed.2006;173(8):865.23- YeowME,MehtaRS,WhiteDB,SzmuilowiczE.Usingnoninvasiveventilationat theendoflife.JPalliatMed.2010;13(9):114924- GiffordAH.Noninvasiveventilationasapalliativemeasure.CurrOpinSupportPalliatCare.2014Sep;8(3):218-24.25- NavaS,FerrerM,EsquinasA,ScalaR,GroffP,CosentiniR,etal.Palliativeuseofnon-invasiveventilation in end-of-life patients with solid tumours: a randomised feasibility trial. Lancet Oncol.2013;14(3):219.26- Liss HP, Grant JB. The effect of nasal flow on breathlessness in patients with chronicobstructivepulmonarydisease.AmRevRespirDis1988;137:1285-1288.27- Galbraith S, Fagan P, DipG, Perkins P, LynchA, Booth S. Does theUse of aHandheld FanImproveChronicDyspnea?ARandomized,Controlled,CrossoverTrial.JournalofPainandSymptomManagement2010;39(5):831-838.28- Donesky D, Nguyen HQ, Paul SM, Carrieri-Kohlman V. The affective dimension of dyspneaimproves in a dyspnea self-managementprogramwith exercise training. J Pain SymptomManage.2014Apr;47(4):757-71.29- McCarthyB,CaseyD,DevaneD.,MurphyK,MurphyE,LacasseE.Pulmonaryrehabilitationforchronicobstructivepulmonarydisease.CochraneDatabaseSystRev2015;2:CD003793.30- BottJ,BlumenthalS,BuxtonM.Guidelinesforthephysiotherapymanagementoftheadult,medical,spontaneouslybreathingpatient.Thorax2009;64(Suppl1):i1-52.31- RiesenbergH,LübbeAS.Inpatientrehabilitationoflungcancerpatients:aprospectivestudy.SupportCareCancer.2010Jul;18(7):877-82.32- Pattinson KTS, JohnsonMJ. Neuroimaging of central breathlessnessmechanism. CurrOpinSupportPalliatCare2014;8:225-33.33- HowardC,DupontS.‘TheCOPDbreathlessnessmanual’:arandomisedcontrolledtrialtotestacognitive-behaviouralmanualversusinformationbookletsonhealthserviceuse,moodandhealthstatus, in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. NPJ Prim Care Respir Med2014;24:24;14076.34- Holland AE, Hill CJ, Jones AY, et al. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonarydisease.CochraneDatabaseSystRev2012;10:CD008250.35- SuzukiM,MuroS,AndoY,OmoriT,ShiotaT,EndoK,etal.Arandomized,placebo-controlledtrial of acupuncture in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): the COPD-acupuncturetrial(CAT).ArchInternMed.2012;172(11):878.36- MinchomA,PunwaniR,Filshie J,Bhosle J,NimakoK,MyersonJ,etal.Arandomisedstudycomparing the effectiveness of acupuncture ormorphine versus the combination for the relief ofdyspnoeainpatientswithadvancednon-smallcelllungcancerandmesothelioma.EurJCancer.2016Jul;61:102-10.37- Ost DE, Ernst A, Grosu HB, Xiudung L, Diaz-Mendoza J, Slade M, et al. TherapeuticBronchoscopy forMalignantCentralAirwayObstruction:SuccessRatesand ImpactonDyspneaandQualityofLife.Chest.2015;147(5):1282-1298.38- SimoffMJ,LallyB,SladeMG,GoldbergWG,LeeP,MichaudGC,etal.SymptomManagementinPatientsWithLungCancer:DiagnosisandManagementofLungCancer,3rded:AmericanCollegeof Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2013;143(5_suppl):e455S-e497S.

39- RodriguesG, Videtic GMM, SurR, et al.Palliative thoracic radiotherapy in lung cancer: anAmerican Society for Radiation Oncology evidence-based clinical practice guideline.PracticalRadiationOncology.2011;1(2):60-71.40- AbernethyAP,CurrowDC,FrithP,FazekasBS,McHughA,BuiC.Randomised,doubleblind,placebocontrolledcrossover trialofsustainedreleasemorphine for themanagementof refractorydyspnoea.BMJ.2003;327(7414):523.41- JohnsonMJ,HuiD,CurrowDCOpioids,Exertion,andDyspnea:AReviewoftheEvidence.AmJHospPalliatCare.2016;33(2):194.42- Marcinuik DD, Goodridge D, Hrrnandez P, Rocker G, Balter M, Bailey P, et al. Managingdyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: A Canadian ThoracicSocietyclinicalpracticeguideline.CanRespirJ2011;18(2):69-78.43- CurrowDC,McDonaldC,Oaten S, KennyB,Allcroft P, FrithP, et al.Once-dailyopioids forchronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage.2011;42(3):388-99.44- https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdfNCCN Clinical PracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)PalliativeCareVersion1.201745- TemelJS,PirlWF,LynchTJ.Comprehensivesymptommanagementinpatientswithadvancedstagenon-small-celllungcancer.ClinicalLungCancer2006;7:241-249.46- Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ The etiology and management of intractablebreathlessness in patientswith advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy.NatClinPractOncol.2008;5(2):90-9.47- Hallenbeck J. Pathophysiologies of dyspnea explained: why might opioids relieve dyspneaandnothastendeath?JPalliatMed.2012;15(8):848-52.48- Sion ST,Higginson IJ, Booth S, et al Benzodiazepines fort he relief of breathlessness inadvanced malignant and non malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst rev 2016;(1):CD007354.49- EkströmMP,Bornefalk-HermanssonA,AbernethyAP.Safetyofbenzodiazepinesandopioidsinverysevererespiratorydiseasenationalprospectivestudy.BMJ2014:348:415-19.

Tablo1:Nefesdarlığınedenleri

Solunumsal PnömoniAtelektaziPulmoneremboliİnterstisyelakciğerhastalığıObstrüktifhavayoluhastalığıPlevralefüzyonMaligniteler• Primerveyametastatik• Lenfanjitikyayım• Mezotelyoma

Kardiyovasküler KonjestifkalpyetmezliğiAritmiPerikardiyalefüzyonPulmonerhipertansiyon

Kas-iskeletsistemi Solunumkaszayıflığı(motornöronhastalığı)DiyafragmakaszayıflığıGöğüsduvarıdeformiteleri(kifoskolyoz)

Basıetkisi LenfadenopatiSüperiyorvenakavaobstrüksiyonuAscite

Sistemik SepsisAnemiÜremiKaşeksiObeziteSistemik hastalıkların pulmoner tutulumu (Kollajen vaskülerhastalıklar,sarkoidoz…)

Psikolojik Anksiyete,depresyon

Tablo2:Dispnetedavisinemultidisiplineryaklaşım

DispneyiazaltanönlemlerEgzersizeğitimi(Üst-altekstremitedayanıklılıkeğitimi,nöroelektrikkasstimülasyonu)Solunumteknikleri(Büzükdudak,diyafragmatiksolunum)OksijenNutrisyoneğitimiDispnealgısınıazaltmayayönelikönlemlerFanDikkatidağıtmayayönelikönlemler(Akapunktur,müzikterapi,bilişsel,davranışsalyöntemler)Respiratuvarafferentsinirstimülasyonu(Göğüsduvarıvibrasyonu)Farmakolojiktedavi(opioidler)SemptomunetkileriniazaltmayayönelikyöntemlerEnerjikorumayöntemleriUyumönlemleri(günlükyaşamaktivitelerinindüzenlenmesi,sıkdinlenme)SemptomahazırlıklıolmakiçinönlemlerAlevlenmeiçineylemplanıHastaalgısınındeğerlendirilmesi

Tablo3:Palyatifoksijentedavisi(20)

Öneri KanıtdüzeyiDispne algı düzeyi ile oksijenizasyon ölçümü her zaman doğru orantılıdeğildir

2+

Hipoksemisi olan hastaya palyatif oksijen tedavisi uygulandığındaoksijen saturasyonunun düzelmesine rağmen semptom algısındabelirgindeğişiklikolmaz.

2+

Hipoksemisi olmayan veya hafif derecede hipoksemisi olan hastalardaoda havası ile oksijen arasında semptomatik düzelme yönünden farkyoktur

1+++

Opioid uygulanımı semptom algısını, palyatif oksijen tedavisine görebelirgindüzeydeazaltır

1+

Tablo4.Temelsolunumteknikleriveetkimekanizmaları

Solunumtekniği EtkimekanizmasıBüzükdudaksolunumu Ekspiratuvar hava yolu basıncını artırarak hava

yolu bütünlüğünü sağlar böylece ekspiratuvarakımdüzelir,dinamikinflasyonazalır

Zorluekspiryum Hastanın ekspiryuma odaklanmasını vesolunumunkolaylaşmasınısağlar

Kontrollüsolunum Hiperventilasyonuönleyereksolunumkaslarınınetkinçalışmasınısağlanır

Tempolusolunum Egzersiz sırasında dispneyi azltır ve kontrolsağlar

Yavaş,derinsolunum Solunum sayısının azalması, daha etkinventilasyon,gevşemevesakinleşmeyisağlar

Tablo5:İlerievreKOAH’lıhastalariçinönerilenopioiduygulanımı(42)

.Oralhızlısalınımlımorfinilebaşlayarak,haftalıkkontrollerile,4-6haftalıksüreçtetitreedilmeli

.Oral0.5mgmorfingündeikidozbaşlanaraktolereedebiliyorsailkhaftanınsonunda4saataralıklarverilenile0.5mgdozaçıkılabilir.Hastatolereedebiliyorveendikasyonvarsa1mgoraldoz4saataralıklarileverilecekdoğrultudaartırılabilir. Doz artırımı %25 dozda veya haftada 1 mg olacak şekilde önerilir. Etkin doz dispnealgısınınazaldığıendüşükdozdur..Stabildozaulaşıldığında(2haftaboyuncadozstabiltutulabildiyse)yavaşsalınımlımorfinpreperatıiledevamedilebilir..Hastadaopioidlerebağlıbulantı,kusma,konfüzyongeliştiyseeşdoğerdozfarklımorfinpreperatınageçilebilir*.Opioid ilişkilikonstipasyonuönlemeyeyönelikolarak purgatifveya laksatif ilaçbaşlanarakönlemalınmalıdır

Tablo6:Dispnetedavisindeopioidkullanımı(NCCN)(44)

Yaşam beklentisi; hafta-ay, ay-yıl, yıllar iletanımlananhasta

-Morfin2.5-10mgpobaşlanarak,gerektiğinde2saataralıklarlatekraredilebilir- Opioid kullanmayan hastada 1-3 mg ıv yollabaşlanarak2saataralıklarlatitrasyonyapılır.-Anksiyetesiolanhasta:Lorazepam0.5-1mg

Yaşam beklentisi hafta-günler ile ifade edilenhasta

-Genel:Opioidalmayanhastadamorfin2.5-10mgpo 2 saatte bir veya 1-3mg iv 2 saatte birgerektiğindetekrarlanabilir.-Opioidalanhastadadoz%25artırılır-Akutprogresivdispnedeveyaopioidkullanmışhastadadahaagresiftitrasyongerekebilir.- Anksiyetesi olan hasta: Benzodiazepinalmıyorsa lorazepam 0.25-1 mg po dört saataralıklarile.-Sıvıyüklenmesi;furosemid- Yoğun sekresyon varsa: Scopolamine 0.4 mgsc,gerektiğinde4saataralıklarlatekrarlanabilir.Glikopirolat 0.2-0.4mg iv veya sc, 4 saatte birtekrarlanabilir.

Şekil:Nefesdarlığınıazaltmayayönelikpozisyonlar