PALYATİF BAKIMDA AĞRI YÖNETİMİ

Uzm. Hem. Yasemin OYUMAcıbadem Bursa Hastanesi

Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi

Hazırlanma Tarihi: 08 Nisan 2015

http://mavilotus.org/yasli-bakimi/palyatif-bakimin-onkoloji-boyutu/

Sunu Planı

Palyatif Bakım Palyatif Bakım HedefleriPalyatif Bakım EkibiAğrı TanımıKanser Hastalarında Ağrı YaşantısıHastaların Ağrı DeneyimleriAğrı Yönetimi

Ağrının DeğerlendirilmesiAğrının TedavisiAğrı Tedavisinde Karşılaşılan Güçlükler http://kanser.gov.tr/haberler/1279-palyatif-bak%C4%B1m-

hizmetlerinin-uygulama-usul-ve-esaslar%C4%B1-hakk%C4%B1nda-y%C3%B6nerge.html

Palyatif Bakım

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre palyatif bakım; hasta ve ailesiyaşamı tehdit eden sorunlarla karşılaştığında ağrı başta olmaküzere diğer fiziksel, psiko-sosyal, manevi ve sosyal sorunlarınerken dönemde belirlenmesi, dikkatlice değerlendirilmesi vetedavi edilmesiyle acı çekmenin önlenmesini, hasta ve ailesininyaşam kalitesinin artırılmasını sağlayan bir bakım sistemidir.

http://zorgprofessionals.com/tr/zorg/paliatatieve-zorg/

Palyatif Bakımda Temel HedefHastaların ağrı ve diğer semptomlarının kontrol altına alınması, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerinin karşılanması ve yaşam kalitelerinin yükseltilmesi temel hedeflerdendir.

Palyatif bakımda temel kalite göstergesi ve hayat kalitesiniarttırmanın en temel yolu, hastaların ölüme kadar ağrı ve acıçekme süreçlerini iyi yönetmektir.

http://zorgprofessionals.com/tr/zorg/paliatatieve-zorg/

Palyatif Bakım Ekibi

•Hekimler•Hemşireler•Psikologlar•Din adamları•Sosyal hizmet çalışanları•Beslenme uzmanları•Fizik tedavi terapistleri ve gönüllerden oluşur.

http://www.duvargiydir.com/ofis-duvar-kagidi-dekorasyon-ekip-calismasi

http://www.igkh.gov.tr/ContentViewer.php?id=233

Ağrı

Ağrının pek çok tanımı olup; Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği(IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre, vücudun herhangi biryerinden kaynaklanan organik bir nedene bağlı olan ya da olmayankişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, sensoriyal, emosyonel hoşolmayan bir duygu olarak tanımlanmıştır.

http://priorityrehabindy.com/

Palyatif bakım şartlarında ise altın standart; Margo MC Caffery'nin tanımıyla “Ağrı, hasta ne tanımlıyorsa odur” şeklinde kabul edilmektedir.

http://hadens-acapuncture.com/

Kanser hastalarında ağrı, yaşam kalitesini en çok bozan ve en sık görülen semptomdur.

Özellikle ilerlemiş kanser vakalarının %70'inde ağrı ortaya çıkmaktadır.

Bu oran terminal dönemde %90'a kadar ulaşmaktadır.

http://1.bp.blogspot.com/zEUYpeLMw0/UZqaQA3p6PI/AAAAAAAAApM/jRIcK3UFIbA/s1600/olcme-degerlendirme.jpg

Ağrı Sıklığı;

Kemik, serviks baş ve boyun kanserlerinde…..%80,Mide, akciğer, pankreas ve meme kanserlerinde.....%60-70Kolorektal, ince barsak, böbrek, erkek ve kadın genitoürinersistem kanserlerinde…..%40-60Lenfoma ve lösemide…..%20

http://artvinsaglik.gov.tr/2012/online/ailehekimligi/performans.jpg

Yine birçok ülkede ve ülkemizde kanserli hastaların %50-80'ininözellikle yaşamlarının son döneminde ağrı ile baş başabırakıldığı belirtilmektedir.

http://pain.com/archives/2012/09/25-pain-scale/

Bu nedenle kanser ağrısı hem evrensel, hem de toplumsal bir sorun olarak hekimlerin,

hastaların ve yakınlarının önünde durmaktadır.

Kanser Hastalarında Ağrı Yaşantısı

Ağrı Deneyimleri

En kötü

günlerim nasıl

olacak ?

Başka ağrı

kesiciler ve

alternatifleri

bulunmakta

mıdır ?

Morfin

gelecekte de

etkili

olabilecek mi?

Ağrı için de mi

olacağım ?

Ağrılarım ve diğer

belirtilerim

gelecekte kontrol

altına alınabilecek

mi?

Şimdi

başlamam

durumunda,

bedenim

morfine alışır

mı?

Beni kabız

yapar mı?

Ağrı Yönetimi

Terminal dönem hastalarda ağrı tedavisi; ağrının fiziksel,emosyonel, ruhsal ve sosyal tüm yönlerini içeren, multidisipliner,farmakolojik ve non-farmokolojik yöntemlerin gerektiğinde birarada kullanıldığı, kişiye özel bir tedavi programını içermelidir.

http://tedzonguldak.k12.tr/rehberlik-ve psikolojik-danismanlik-34.html.

Ağrının düzenli aralıklar ile değerlendirilmesi ve tedavinin gözden geçirilmesi palyatif bakımın önemli bir parçasıdır.

Ağrının Değerlendirilmesi;

http://4everyoungatlanta.com/services/comprehensive-pain-management/pain-management/

Ağrının kişiye özgü öznel bir semptom olması hastayı tüm yönleri ile tanıma ve doğru öykü almayı, sürekli gözlem yapmayı, ağrı değerlendirmesinde uygun yöntemleri kullanmayı gerektirir.Ağrı ölçüm yöntemi seçilirken; ağrının gelişme evresi, hastanın yaşı, fonksiyonel durumu, anlama düzeyi, yetenekleri ve duygusal durumu göz önüne alınır.

Ağrının Değerlendirilmesinde dikkat

edilmesi gereken durumlar:

http://www.hayatinanlaminedir.com/ben-dedigimiz-kavram-insan-beyni-ise-bu-konuda-bilimsel-acidan-nekadarini-biliyoruz/

Hastanın ağrı ifadesi ve ağrıya karşıgeliştirdiği davranışsal tepkilere ön yargıile bakılmamalı,Ölçümün amacı belirlenmeli, Farklı değerlendirme yöntemlerikullanılmalı,Hastaya ve ağrı nedenine ilişkin güvenilirve tama yakın bilgiler hemen sağlanmalı,Ağrı değerlendirmesinde multidisiplinerekip yaklaşımı, herkesçe benimsenen vefarklı yorumlara neden olmayan ağrıölçekleri kullanılmalıdır.

Ağrının Değerlendirilmesi;

http://asgnetv2.acibadem.com.tr/DYS/ASG/TR/A/Alinti_ALG_P01.pdf

Hastaya uygun ağrı skalası seçilmelidir.Seçilen ağrı skalası doğrultusunda hasta ağrı skorunu belirler.

Ağrının Değerlendirilmesi;

http://asgnetv2.acibadem.com.tr/DYS/ASG/TR/A/Alinti_ALG_P01.pdf

Kendi değerlendirmesini yapamayan hastada seçilen skalaya bağlı olarak ağrı skorunu hemşire belirler.

Hastanın ağrısı olduğunda hekim veya hemşire tarafından, ağrının yeri, sıklığı ve niteliğini kapsayan ayrıntılı ağrı değerlendirmesi yapılır.

Ağrının Tedavisi; Ağrı Tedavisi temel olarak şu amaçları kapsamaktadır;

1)Optimal ağrı tedavisi2)En az yan etki ve en ucuz tedavi3)Hastanın aktivitesinin arttırılması, fiziksel ve psikolojik iyiliğin sağlanması4)Yaşam kalitesinin arttırılması

http://dunyakalite.com/kurs/amac-ve-hedef-belirleme/

Dünya sağlık örgütü, kanser ağrısının farmakolojik tedavisinde, basamak sistemini önermektedir;

1. Non-opioid analjezikler,2. Zayıf opioidler,3. Kuvvetli opioidler kullanılır.

İlaçlar ağrı oldukça değil, ağrının oluşmasını önleyecek şekilde düzenli aralıklarla kullanılmalıdır. Ağrının ilaçlarla kontrol altına alınamadığı durumlarda, girişimsel tedaviler yarar sağlayabilir.

http://www.medicalzone.net/emergency-strategy---how-to-treat-opioid-poisoning.html

1- Ağrının Farmakolojik Tedavisi

Klinisyenler ve hastalar çoğu zaman bağımlılık gelişeceği korkusu ile opioid kullanımında çekingen davranmaktadır.

Gerekçe kronik ağrı hastalarında opioid bağımlılığı sanılandan çok daha nadirdir.

Ağrı tedavisinde morfin en temel ilaçlardan birisidir.

http://www.eurodressage.com/equestrian/2012/10/09/fei-accept-morphine-controlled-medication

Tek başına narkotikler genelliklekemik ağrılarının tedavisindeyetersiz kalır. Sıklıkla önerilenkortikosteroidlerdir. Bifosfonatlarkemik ağrısı tedavisinde çokefektif ve genellikle iyi tolereedilen ilaçlardır. http://www.bayrampasadh.gov.tr/detay.php?cid=110&id=240

Amitriptilin, desipramin,mipramin, duloksetin gibi anti-depresanların da hem nöropatikağrı tedavisine yardımcı olmalarıhem de hastalığa eşlik edendepresyonu tedavi etmeleriaçısından tercih edilebileceğibildirilmiştir.

http://www.medikalblog.net/medikal/depresyon/

Non-opioid İlaçlar;

http://www.agri-tedavi.com/agri-cesitleri/kanser-agrisi.html

Parasetemol ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar hafif ya da orta şiddetli kanser ağrısının başlangıç tedavisinde kullanılırlar.

Non-opioid İlaçlar;

Analjezik ve antipretik bir ajandır, antiinflamatuvar etkisiyoktur.

Rektal ve parenteral formları da mevcuttur. Parasetemol genellikle iyi tolere edilir ve eliminasyonu yaştan

etkilenmez. Böbrek ve karaciğer yetmezliği durumunda doz azaltılmalı ya

da kullanılmamalıdır. Parasetemolün yan etki profili çok güvenli olduğundan

özellikle yaşlı hastalarda kanser tedavisinde uzun sürelikullanımı güvenlidir.

4x500 mg dozunda başlanabilir.

http://www.haberkita.com/saglik/parasetamol-kullananlarda-olum-riski-artiyor-h250374.html

Parasetamol

Non-opioid İlaçlar;

http://petsadviser.supercopyeditors.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2014/07/aspirin.jpg

Prostaglandinler ve inflamatuvar mediatörlerin biyosentezini blokeederek analjezi oluştururlar.

Kemik metastazı ve inflamasyon ile seyreden kanser ağrılarında NSAİilaçlar ağrı kontrolünde çok etkilidir.

Nonselektif NSAİ' ler (asprin, ibuprofen, vb.) gastrointestinalülserasyon, renal disfonksiyon ve platelet agregasyon bozukluğunaneden olabilirler.

Gastrointestinal sistem yan etkisi daha az olan NSAİ ilaçlarınseçilmesi ve 15 günden daha uzun süreyle kullanılmaması uygundur.

Nonsteroidal antiinflamatuvar (NSAİ) ilaçlar

Zayıf Opioid İlaçlar;

http://http://worldfineart.com/online/tramadol/

İki etki mekanizması olan santral etkili bir analjeziktir. Nöropatik ağrıda etkili olabileceği düşünülmektedir. 50-100 mg tramadol ile ağrı tedavisine başlanır. 4 ile 6 saatte bir doz tekrarlanabilir. Maximum doz 400 mg/gün ile sınırlandırılmalıdır. Tramadol özellikle epilepsi hastalarında, epileptik nöbetlere

neden olabilir veya nöbetleri kötüleşebilir.

Tramadol ( Contramal)

Zayıf Opioid İlaçlar;

http://www.addictionsearch.com/treatment_articles/article/codeine-addiction-effects-and-treatment_46.html

Etkin analjezi sağlamasının yanı sıra kronik kullanımda dahiönemli bir tolerans ve bağımlılığa beden olmamaktadır.

Kodein için önerilen oral doz ağrının şiddeti, adjuvan venon-opioid kombinasyonuna bağı olarak, 4 ile 6 saatte bir15-60 mg' dır.60 mg Kodein uygulaması, 5 mg morfin uygulamasına

eşdeğerdir.

Kodein

Güçlü Opioid İlaçlar;

Oral, rektal, sublingual veparenteral formlarda bulunur.

Karaciğerde metabolize olur, renalyol ile atılır.

Morfin kullanılması gerekenhastalarda renal fonksiyondeğerlendirilmelidir.

2x10-30 mg ile tedaviye başlanır vedoz yanıta göre arttırılır.

Morfin

http://www.eurodressage.com/equestrian/2012/10/09/fei-accept-morphine-controlled-medication

Güçlü Opioid İlaçlar;

Transdermal, oral transmukozal,injektabl formda bulunur veparenteral, spinal, transdermal,transmukozal, bukkal yollauygulanabilir.

Sentetik ve yağda çözünen biropioiddir.

Transdermal bantlar 48-72 saatlikaralıklarla değiştirilebilir.

Fentanil

http://imgarcade.com/1/fentanyl-vial-100mcg2ml/

Adjuvan Analjezik İlaçlar;

Analjezik olarak üretilmedikleri halde özelliklebelirli tiplerdeki kronik ağrıyı tedavi etmekamacıyla, kanser ağrı tedavisinin tümbasamaklarında yardımcı, destekleyici olarakve gerekli anljezik dozun azaltılması amacıylakullanılan ilaçlardır.

http://www.ivek.org.tr/amitriptilin-mekanizmasi-ve-zehirlenmesi-2001h.htm

http://www.doktoramcam.com/Makale/Detay/epilepsi-ilaclari/85

Bu grupta yer alan en önemli ilaçlar trisiklikantidepresanlar ve antiepileptiklerdir.

Adjuvan Analjezik İlaçlar;

Norepinefrin ve serotonin' in geri alımını inhibe ederekanaljezi oluştururlar.

Bir konsensus raporunda nöropatik ağrıda birinci sıradakullanımı önerilmektedir.

http://www.ivek.org.tr/amitriptilin-mekanizmasi-ve-zehirlenmesi-2001h.htm

Trisiklik Antidepresanlar

Adjuvan Analjezik İlaçlar;

http://www.doktoramcam.com/Makale/Detay/epilepsi-ilaclari/85Nöropatik ağrı tedavisinde en yaygın

şekilde kullanılan antiepileptiklerkarbamazepin, gabapentin ve pregabalin'dir.Gabapentinin yarı ömrü yaşlı hastalarda 24

saatten daha çok uzayabilir.Opioidlere eklendiklerinde 4-8 gün içinde ek

iyileşme sağlarlar.

Antiepileptikler

2- İnvaziv Ağrı Tedavisi

Dünya Sağlık Örgütü’ nün, analjezik basamak uygulamasınınbaşarılı olamadığı hastaların ağrı kontrolü için yeni basamakönerileri bulunmaktadır. Bu basamaklar spinalopioid uygulamaları ve sinir blokları başta olmak üzeregirişimsel ağrı kontrolü yöntemlerini içerir.

http://anesteziwebline.com/konularTeknisyen9.html

http://engelliler.gen.tr/f74/spinal-kord-stimulasyon-nedir-hangi-durumlarda-uygulanir-22230/

http://www.mscarita.com/warning-sign-radio-frequency-hazard-p-1054-l-en.html

http://threetouch-longtimeliner.blogspot.com.tr/2012_07_01_archive.html

2- İnvaziv Ağrı Tedavisi

1. Sinir Blokları2. Radyofrekans Termokoagülasyon3. Epidural, İntratekal ve İntraventriküler Opioid Uygulaması4. Hipofize Alkol-Gliserol Uygulaması5. Spinal Kord Stimulasyonu6. Açık Cerrahi Girişimler

Girişimsel Analjezik Teknikler

Kanser hastalarının %20 ile % 83 arasında değişen oranlarda enaz bir kez tamamlayıcı tedavi yöntemlerine baş vurduğugörülmektedir. Bu yöntemler gevşemeyi sağlayarak, ağrı, stres veanksiyete azaltarak ve uykuyu arttırarak ağrıyı azaltmayayardımcı olacaktır.

http://zorgprofessionals.com/tr/zorg/paliatatieve-zorg/

3- Noninvaziv, Nanfarmakolojik Yöntemler

Masaj, transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), sıcak-soğuk uygulama, akupuntur, fizik tedavi ve gevşeme hareketleri,müzik gibi kognitif davranışsal teknikler ve son yıllarda kronikhastalarda sıklıkla palyatif bakımın bir parçası olarak farmakolojikyöntemlere eşlik edecek şekilde kullanılmaya başlanmıştır.

http://www.hayatisaglik.com/saglik-bilgiler/akupunktur-nedir.html

Günümüzde palyatif bakım hastalarının önemli bir kısmınıoluşturan kanser hastalarında yapılan çalışmalar ağrının uygunyaklaşımla %90'lara varan oranda tedavi edilebileceği gösterilmişolsa da ne yazık ki bir çok hasta hala yetersiz tedavi nedeniyleağrı çekmektedir.

Ağrı Tedavisinde Karşılaşılan Güçlükler

http://www.dmchiropractic.my/do-you-like-pain/

Palyatif bakım hastalarında ağrı tedavisinde karşılaşılanzorlukların nedenleri başlıca hastaya, sağlık personeline ve sağlıksistemine bağlı olmak üzere üç grupta değerlendirilir.

Bu nedenlere bağlı olarak tedavide başarısızlık oranları değişiklikgöstermektedir.

http://www.borsatek.com/haber-1044/piyasalar/gosterge-faizde-oran-1050/

Tedavi olanaklarının bilinmemesi

Kanserde ağrının doğal sayılması

Ağrı kesiciler de fayda etmezse artık öleceğim yakındır korkusu

Hasta Kaynaklı Nedenler;

http://www.refakatci.net/goruntulu-hasta-ziyareti-.html

Düşük dozla tedavi

Tolerans ve bağımlılık korkusu

İlaçların tam olarak bilinmemesi

Yasal zorluklar

Sağlık Personeline Bağlı Nedenler;

http://www.turkiyeonline.com/testler/118/dogru-

mu-yanlis-mi/

Sağlık Sistemi Kaynaklı Nedenler;

İlaçların ulaşılabilirliğindeki güçlükler

İlaç yönetmeliklerindeki yetersizlikler

Araştırma desteğinin az olması

Kanuni düzenlemelerdeki eksiklikler

http://www.saglikpersonelininsesi.com/haber/7857/2020de-saglik-sistemi-nasil-olacak.html

Kanser hastalarında ağrının en iyi yönetimi, sürekli eğitim,doktor, hasta ve hasta yakınları arasında güvene dayanan yakınişbirliği ile mümkün olacaktır.

http://www.kristalkalp.com/en-buyuk-basari-kendin-olmaktir.html/

Başarılı bir kanser ağrı tedavisi programında multidisiplineryaklaşım şart olup, ağrı yönetiminde analjeziklerinkombinasyonunun yanında duygusal, psikolojik ve ruhsal destekde tedavide yer almalıdır, tüm yaklaşımlara rağmen hiçbir zamanağrının tümüyle yok olmayacağı konusunda da hastaların mutlakabilinçlendirilmeleri ve eğitilmeleri gerekmektedir.

DSÖ ağrı basamak tedavisinin uygulandığı hastalarda % 45-100 arasında ağrıda azalma tespit edilmiş, bulantı, konstipasyon, kusma, en sık karşılaşılan yan etkiler olarak saptanmıştır.

http://www.hamilemiyim.org/forum/konu/kusma-icin-dogal-tedavi-yontemleri.7059/

http://www.maviylepembe.net/kabizliga-iyi-gelen-yiyecekler-nelerdir-13812.Aspxhttp://www.kabizlikilaci.com/kabizlik-teshisi.html

Terminal dönemdeki bir hastada etkili ağrı kontrolü ve konforsağlamak amacıyla yan etkiler görülse bile opioid aneljeziklerincömertçe kullanılması gerekir.

Sonuç;

İlerlemiş medikal hastalıklarda ve hayatın sonunda etkili ağrı tedavisi sakin, güvenli ve rahat bir ölümü garanti edecek kaliteli bir palyatif bakımın en önemli kompenantıdır.

Palyatif bakım ve hospis konusunda eğitimli sağlık personelinden oluşan ekiplerin kurulmasının, ağrı merkezleri ve ağrı ekiplerine geç olmadan danışmanın vurgulanmasının ağrı tedavisinde yararlı olacaktır.

Unutulmamalıdır ki, Hipokrat'ın da dediği gibi «Ağrı dindirmek ilahi bir sanattır».

http://www.kentyasam.com/ileri-yas-sempozyumunun-temasi-palyatif-bakim-hbrdty-30001.html

Kaynaklar 1. Akbulut G, Akçiçek F, Çiçek Fadıllıoğlu Z. Palyatif Bakım, Evde ve Hastanede Çalıştay Raporu.

http://tepecikeah.saglik.gov.tr/userfiles/files/kitapmail.pdf, 2013, Erişim tarihi: 08 Nisan 2015.2. Ankay Yılbaş A, Çelebi N. Palyatif bakımda ağrı tedavisi ve sorunlar. Journal of Anesthesia-JARSS 2014; 22 (3):

124-134.3. Artıran İğde F, Kadıoğlu E, Sarıhan E. Kanser ağrısı, tedavi prensipleri ve Dünya Sağlık Örgütü ağrı basamak

tedavisi. Nobel Medicus 2012; 8 (1): 5-15.4. Aydoğan F, Uygun K. Kanser hastalarında palyatif tedaviler. www.klinikgelisim.org.tr/kg_243/2.pdf, Erişim Tarihi:

08 Nisan 2015.5. Bag B. Almanya örneğinde sağlık sisteminde palyatif bakım uygulamaları. Türk Onkoloji Derneği Dergisi 2012; 27

(3): 142-149.6. Bıçaklı D, Çalışkan Z, Elbi H, Eyigör C, Eyigör S, Fadıloğlu Ç, Güzel Y, Hophancı Özaydemir G, Karabulut B, Kuzeyli

Yıldırım Y. Önen Sertöz Ö, Özçelik H, Uyar M. Kanser hastalarında palyatif bakımda vaka yönetimine dayalımultidisipliner bakım protokolü. Ağrı 2014; 26 (2): 45-56.

8. Dedeli Ö, Karadeniz G, Kanser ağrısının kontrolü ile psikososyal-spiritüel modelin birleştirilmesi. Ağrı 2009; 21 (2):45-53.

9. Eti Aslan F. Ağrı değerlendirme yöntemleri. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002; 6 (1): 9-16.10. Eyigör C, Uyar M. Geriatride kanser ağrısına yaklaşım. Ege Journal of Medicine 2014; 53: 38-45.11. Gülhan M. Palyatif Bakım, http://file.lookus.net/TGHYK/tghyk.39.pdf, Erişim Tarihi: 20 Nisan 2015.