BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

........oOo........

NGUYỄN TIẾN ĐỨC

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (BNP) HUY ẾT THANH Ở BỆNH NHÂN PHÙ PHỔI CẤP

DO TIM ĐƯỢC THỞ MÁY ÁP L ỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM L ẤN

Chuyên ngành: NỘI - TIM M ẠCH Mã số: 62 72 01 41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ

HUẾ - 2015

Công trình được hoàn thành tại:

Trường Đại Học Y Dược Huế

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS.LÊ THỊ BÍCH THUẬN

2. PGS.TS.HỒ KHẢ CẢNH

Phản biện 1: GS.TS Phạm Nguyên Sơn

Phản biện 2: TS Nguyễn Tá Đông

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án

cấp Đại Học Huế

Vào giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Đại Học Huế

- Thư Viện Trường Đại Học Y Dược Huế

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phù phổi cấp (PPC) do tim là một bệnh cấp cứu nội khoa

thường gặp, chiếm khoảng 20% bệnh nhân suy tim nhập viện vì

PPC. Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong nội viện lên tới 20% và tỷ

lệ tử vong trong năm đầu 25-35% do diễn tiến nặng của bệnh, hay

biến chứng của bệnh nền hoặc giai đoạn cuối của bệnh. Tuy nhiên,

cũng có thể do chẩn đoán và điều trị chưa hợp lý, phác đồ điều trị

chưa đồng nhất. Năm 2002, Hiệp hội Dược liệu-Thực phẩm Hoa Kỳ

(FDA) đã cho phép sử dụng xét nghiệm BNP để chẩn đoán, tiên

lượng và dẫn điều trị suy tim. Bên cạnh đó, bệnh nhân bị phù phổi

cấp (PPC) nặng nên được thở máy áp lực dương không xâm lấn

(ALDKXL). Xu ất phát từ thực tế trên và với mong muốn đóng góp

vào công tác điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân PPC, chúng tôi tiến

hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ Brain Natriuretic Peptide (BNP)

huyết thanh ở bệnh nhân phù phổi cấp tim được thở máy áp lực

dương không xâm lấn” với mục tiêu:

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, khí máu động mạch và biến

đổi nồng độ BNP huyết thanh ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim được

thở máy không xâm lấn.

- Tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố lâm sàng, khí

máu động mạch và nồng độ BNP huyết thanh với thành công của thở

máy áp lực dương không xâm lấn ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim.

Luận án dài 116 trang, được chia thành 4 chương chính với

bố cục: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan 40 trang, đối tượng và phương

pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả nghiên cứu: 22 trang, bàn luận 30

trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Trong luận án có 47 bảng,

12 biểu đồ, 4 hình, 5 sơ đồ, có trích dẫn 112 tài liệu, trong đó có 9

tài liệu tiếng Việt và 103 tài liệu tiếng Anh.

2

Ý nghĩa thực tiễn

Dựa vào hiệu số nồng độ BNP tại thời điểm lúc nhập viện và

sau 6 giờ để tiên lượng bệnh nhân đáp ứng điều trị. Giá trị này sẽ

giúp bác sỹ hồi sức quyết định tiếp tục thở không xâm lấn hay chủ

động thở xâm lấn ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LI ỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ PHÙ PHỔI CẤP

1.1.1. Định nghĩa phù phổi cấp do tim: là hiện tượng tăng áp lực

mao mạch phổi đột nghột, gây thoát dịch từ mao mạch phổi vào

trong lòng phế nang và mô kẽ.

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng PPC do tim

1.1.2.1. Lâm sàng: triệu chứng khởi phát đột ngột, khó thở dữ dội, đi

kèm có lo lắng, hốt hoảng và ho, nếu PPC nặng bệnh nhân ho đàm

lẫn bọt hồng. Nhịp thở tăng, nghe phổi có thể nghe rõ ran ẩm ở hai

đáy phổi, sau đó ran ẩm dâng lên khắp hai phế trường, có thể nghe

được tiếng gollop T3, SpO2 < 90%. Triệu chứng vã mồ hôi, da lạnh,

tím chi phản ảnh cung lượng tim giảm và tăng hoạt tính giao cảm.

1.1.2.2. Cận lâm sàng: X-quang tim phổi thẳng có thể thấy bóng tim

to, sung huyết phổi, tái phân bố tuần hoàn về đỉnh phổi. Siêu âm tim:

có thể thấy buồng tim dãn, EF giảm, hoặc rối loạn vận động vùng.

Nồng độ BNP ≥ 500 pg/ml góp phần cho chẩn đoán xác định.

1.1.2.3. Chẩn đoán phù phổi cấp do tim: hiện nay chưa có tiêu

chuẩn chẩn đoán xác định bệnh nhân phù phổi cấp do tim. Vì vậy để

chẩn đoán xác định bệnh nhân phù phổi cấp phải có triệu chứng suy

tim cấp kết hợp với triệu chứng phù phổi cấp.

1.2. VAI TRÒ CỦA XÉT NGHI ỆM BNP HUYẾT THANH

1.2.1. Theo dõi điều tr ị PPC: bệnh nhân nhập viện, nồng độ BNP

không khác biệt so với mức nền, suy tim mất bù thường không nghĩ

3

đến. Theo Maisel, suy tim sung huyết thường đi kèm với sự tăng ≥

50% so với mức nền, thường liên hệ đến tình trạng suy tim đang trở

nên xấu đi. Mức tăng nồng độ BNP huyết thanh liên quan đến hiện

tượng quá tải thể tích và có thể gợi ý cần tăng liều thuốc lợi tiểu.

1.2.3. Trong tiên lượng suy tim: nồng độ BNP lúc xuất viện tỷ lệ

thuận với tiên lượng tái nhập viện. Nghiên cứu tại Ý, bệnh nhân suy

tim theo phân độ NYHA ≥ III, nếu nồng độ BNP giảm > 46% so với

giá trị lúc nhập viện hoặc giá trị tuyệt đối của BNP < 300 pg/ml thì ít

có nguy cơ tái nhập viện. Một nghiên cứu khác, nồng độ BNP đo

được sau một tuần ≥ 500 pg/ml hoặc không giảm được 50% so với

giá trị lúc nhập viện thì thời gian nằm viện lâu hơn đồng thời khả

năng tái nhập viện cũng cao hơn và tỷ lệ tử vong nhiều hơn.

1.3. THỞ MÁY ÁP L ỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM L ẤN

Có 2 kiểu thở thường áp dụng trên bn PPC do tim: Áp lực

đường thở dương liện tục và áp lực đường thở dương hai mức. Quan

trọng là cài đặt và điều chỉnh sao cho áp lực hay thể tích phù hợp với

từng giai đoạn diễn tiến bệnh để đảm bảo lượng ôxy đầy đủ.

1.4. ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

1.4.1. Thở máy áp lực dương không xâm lấn

Hiện nay, thở áp lực dương không xâm lấn là một giải pháp

ưu tiên trước khi quyết định đặt nội khí quản thở máy xâm lấn. Theo

hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Y Khoa Canada về chăm sóc

khẩn cấp, bệnh nhân PPC do tim, BiPAP hoặc CPAP nên là chọn lựa

đầu tiên cho bệnh nhân (Class IA).

1.4.2. Các biện pháp điều tr ị phù phổi cấp bằng thuốc

- Thuốc Furosemid: liều thuốc khởi đầu 20-40mg, tiêm tĩnh

mạch, có thể tăng lên tới 100mg, tối đa 200mg tùy theo sự đáp ứng.

4

- Morphine: chỉ định ở bệnh nhân hốt hoảng và lo lắng, liều

lượng: 3-5mg tiêm mạch, có thể lập lại 2-3 lần cách nhau 15 phút.

- Thuốc Nitroglycerin: liều lượng: 0,2µg/kg/ph truyền tĩnh

mạch, tăng dần mỗi 5-10µg/mỗi 5-10 phút cho đến khi cải thiện.

- Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể: chỉ định ở

bệnh nhân phù phổi cấp do tim có huyết áp cao.

- Digitalis: chỉ định ở PPC có rung nhĩ nhanh với QRS hẹp.

Liều lượng: 0,25mg, lập lại sau 2 giờ nếu lâm sàng chưa đáp ứng.

- Dopamin: liều dùng ≥ 5 µg/kg/phút có tác dụng tăng co

bóp cơ tim và gây co mạch, tăng huyết áp. Dùng liều cao dopamine

sẽ làm tăng nguy cơ loạn nhịp nhanh.

- Dobutamin: chỉ định ở bệnh nhân PPC có giảm tưới máu

hệ thống, cung lượng tim thấp, sung huyết phổi. Liều khởi đầu 2-3

µg/kg/phút, Có thể tăng liều dobutamine lên đến 15 µg/kg/phút.

- Nesiritide: hiện nay ở Việt Nam thuốc chưa được lưu hành.

1.5. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dụ và cs, năm 2004, nhận thấy

nồng độ BNP huyết tương ở bn suy tim do THA là 568,02 ± 473,86

và không suy tim là 13,61 ± 13,60 pg/ml với độ nhạy 92% độ đặc

hiệu 100% với suy tim độ III –IV. Nghiên cứu của Hoàng Anh Tiến

ở 132 bn suy tim và kết luận: Điểm cắt tốt nhất của nồng độ NT-

proBNP tiên lượng tử vong tim mạch là 2175 pg/ml với độ nhạy

81,52%; độ đặc hiệu 69,87%; diện tích dưới đường cong (AUC) =

0,82 (p < 0,01). Điểm cắt tốt nhất của tăng nồng độ NT-proBNP sau

một tuần điều trị trong tiên lượng tử vong tim mạch là 28,08% với độ

nhạy 65,24%; độ đặc hiệu 54,78%; diện tích dưới đường cong

(AUC) = 0,61 (p < 0,01). Tác giả Tạ Mạnh Cường thực hiện nghiên

cứu NT-proBNP trên 106 bn suy tim mạn tính với các mức độ suy

5

tim (theo NYHA và ACC) và nguyên nhân suy tim khác nhau. Đã

cho kết luận có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ NT-ProBNP

trong huyết tương ở các giai đoạn suy tim và không có khác biệt có ý

nghĩa về nồng độ NT-ProBNP của những bệnh nhân suy tim do các

nguyên nhân khác nhau gây ra.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân PPC do tim có chỉ

định thở máy áp lực dương không xâm lấn ít nhất 6 giờ, được định

lượng nồng độ BNP trong huyết thanh và khí máu động mạch lúc bắt

đầu thở máy và 6 giờ sau thở máy.

2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Bệnh viện Nhân Dân Gia

Định và Nhân Dân 115, từ 9/2011 đến 5/2014.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả có can thiệp điều trị.

2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân chẩn đoán suy tim cấp

(theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Canada 2012) kết hợp với triệu

chứng phù phổi cấp và có nồng độ BNP huyết thanh lúc nhập viện ≥

500 pg/ml, được thở máy áp lực dương không xâm lấn ≥ 6 giờ.

2.2.3. Tiêu chuẩn loại tr ừ: Bệnh nhân suy thận (creatinin huyết

thanh > 1,6mg/dl). hoặc bệnh nhân béo phì, chỉ số BMI ≥ 25kg/m2.

2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu: 70 bệnh nhân.

2.2.5. Phương tiện nghiên cứu: máy thở Vela Comprehensive, máy

phân tích khí máu 238 pH/Blood, máy đo nồng độ BNP trong máu là

MAP Lab Plus và thuốc thử của hãng Peninsula Laboratories.

2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá và kết thúc thở BiPAP: bệnh nhân tỉnh

táo, tiếp xúc tốt, tần số thở < 25 lần/phút, nhịp tim < 100 lần/phút,

HA ổn định, PaO2 ≥ 90%, KMĐM hết rối loạn thăng bằng kiềm toan.

6

2.2.7. Phân nhóm bệnh nhân

- Nhóm thất bại: sau 6 giờ thở máy ALDKXL, diễn tiến lâm

sàng xấu dần, bắt buộc phải đặt NKQ hoặc bệnh nhân tử vong.

- Nhóm thành công: bệnh nhân tỉnh táo, dấu hiệu sinh tồn

ổn định, hết khó thở, phổi thông khí tốt, khí máu động mạch không

còn rối loạn, bệnh nhân được điều trị bảo tồn cho đến khi xuất viện.

2.2.8. Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 20.0

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KM ĐM VÀ BI ẾN ĐỔI NỒNG

ĐỘ BNP Ở BN PPC DO TIM ĐƯỢC THỞ MÁY ALDKXL

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và khí máu động mạch

3.1.1.1. Phân bố theo tuổi: trung bình 74,69 tuổi, giữa 2 nhóm thành

công và thất bại không có sự khác biệt về độ tuổi, (p > 0,05).

3.1.1.2. Phân bố theo giới tính: không có sự khác biệt, (p > 0,05).

3.1.1.3. Lý do nhập viện: 91,4% vì lí do khó thở, 8,6% vì đau ngực.

3.1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: hầu hết bệnh nhân

phù phổi cấp do tim nhập viện có triệu chứng suy hô hấp kết hợp với

triệu chứng sung huyết phổi và trên 60% bệnh nhân có toan hoá máu.

3.1.1.5. Thời gian nằm viện: trung bình 10,26 ± 5,7 ngày không có

sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm, (p > 0,05).

3.1.1.6. Thời gian thở máy: ở nhóm thành công ngắn hơn thất bại và

khác biệt ý có nghĩa (12,58 ± 16,95 so với 14,07 ± 6,97, p < 0,05).

3.1.1.7. Các yếu tố thúc đẩy nhập viện: gắng sức chiếm tỷ lệ: 30%,

kế đến là bỏ thuốc: 20%; nhiễm trùng: 18,6%; điều trị không đầy đủ:

17,1%; rối loạn nhịp: 10% và dùng thuốc đông y: 4,3%.

3.1.1.8. Tiền sử bệnh: không có khác biệt tiền sử 2 nhóm (p< 0,05).

3.1.1.9. Phân suất tống máu: trung bình là 45,75% ± 10,58.

3.1.1.10. Điện tâm đồ: 21,4% bệnh nhân có rối loạn nhịp.

7

3.1.1.11. Chẩn đoán nguyên nhân: Phù phổi cấp có THA chiếm tỷ

lệ 71,40%, thứ nhì là BCTTM: 61,47%, kế đến bệnh van tim

34,30%. Trong số bệnh nhân THA đi kèm BCTTM chiếm tỷ lệ 37%;

tăng huyết áp kết hợp với bệnh van tim 20%. Bên cạnh đó, trong số

61,47% BCTTM, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh van tim đi kèm là 10%.

3.1.1.12. Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau thở máy

+ Dấu hiệu sinh tồn trước thở máy ở 2 nhóm thành công và nhóm

thất bại: không có sự khác biệt ý nghĩa (p > 0,05).

+ Sau 6 giờ thở máy ở nhóm thành công:

Bảng 3.18: Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau 6 giờ thở máy

Nhóm thành công Trước thở máy Sau 6 giờ p

Mạch (l/p)

HA tt (mmHg)

HA tt (mmHg)

Nhịp thở (l/p)

SpO2 (%)

122,69 ± 17,32

158,56 ± 26,24

91,73 ± 15,05

29,44 ± 5,03

82,71 ± 10,13

90,52 ±12,53

113,27 ± 18,44

71,06 ± 11,56

18,62 ± 2,19

97,04 ± 2,39

< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Nhận xét: Sau khi thở máy dấu hiệu sinh tồn có cải thiện và có ý

nghĩa thống kê (p < 0,001).

+ Sau 6 giờ thở máy ở nhóm thất bại:

Bảng 3.19: Sự thay đổi sinh tồn trước và sau 6 giờ thở máy

Nhóm thất bại Trước thở máy Sau 6 giờ p

Mạch (l/p)

Nhịp thở (l/p)

SpO2 (%)

116,17 ± 21,36

27,21 ± 4,27

83,56 ± 7,73

112,50 ± 16,56

25,56 ± 6,52

89,89 ± 12,06

> 0,05

> 0,05

> 0,05

HA tt (mmHg)

HA tt (mmHg)

145,83 ± 29,21

83,89 ± 15,01

125,56 ± 21,69

73,06 ± 12,96

< 0,05

< 0,05

Nhận xét: sự thay đổi mạch, nhịp thở và SpO2 không có ý nghĩa, (p>

0,05). Riêng sự cải thiện huyết áp có ý nghĩa thông kê, (p < 0,05).

8

+ Hiệu số mạch trước và sau 6 giờ: có sự khác biệt giữa 2 nhóm

thành công và thất bại về hiệu số mạch dương và âm, (p<0,01).

+ Hiệu số HA tâm thu trước và sau 6 giờ: có sự khác biệt có ý nghĩa

giữa 2 nhóm thành công và thất bại về số hiệu số huyết áp tâm thu

dương và âm, (p < 0,01).

+ Hiệu số HA tâm trương trước và sau 6 giờ: có sự khác biệt có ý

nghĩa giữa 2 nhóm thành công và thất bại với chỉ số hiệu số huyết áp

tâm trương dương và âm, (p < 0,05).

+ Hiệu số nhịp thở trước và sau 6 giờ: có sự khác biệt có ý nghĩa

giữa 2 nhóm thành công và thất bại với chỉ số hiệu số nhịp thở dương

và âm, (p < 0,001).

+ Hiệu số SpO2 trước và sau 6 giờ: có sự khác biệt 2 nhóm thành

công và thất bại với hiệu số SpO2 dương và âm, (p<0,05).

3.1.1.13. Sự thay đổi KMĐM trước và sau 6 giờ thở máy

+ Dấu hiệu KMĐM trước thở máy ở 2 nhóm thành công và nhóm

thất bại: không có sự khác biệt ý nghĩa (p > 0,05).

+ Dấu hiệu KMĐM sau 6 giờ thở máy ở nhóm thành công:.

Bảng 3.27: Sự thay đổi KMĐM trước và sau ở nhóm thành công

Nhóm thành công Trước thở máy Sau 6 giờ p

pH

PaCO2 (mmHg)

PaO2 (mmHg)

HCO3- (mEq/l)

7,30 ± 0,10

42,87 ± 10,80

59,03 ± 14,39

20,63 ± 5,12

7,41 ± 0,05

35,82 ± 5,78

113,91 ± 48,21

23,30 ± 5,18

< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Nhận xét: Sau 6 giờ thở máy toan hoá máu đã cải thiện (pH: 7,3 tăng

lên pH: 7,41, HCO3-: 20,63 tăng lên 23,3 với p <0,001); áp lực riêng

phần oxy máu động mạch đã cải rõ (PaO2: 59,03 tăng lên 113,91 với

p < 0,001) và áp lực riêng phần khí cacbonic trong máu động mạch

cũng giảm (PaCO2: 42,87 giảm xuống PaCO2: 35,82 với p < 0,001).

9

+ Dấu hiệu KMĐM sau 6 giờ thở máy ở nhóm thất bại:.

Bảng 3.28: Sự thay đổi KMĐM trước và sau 6 giờ ở nhóm thất bại

Nhóm thất bại Trước thở máy Sau 6 máy p

pH

PaCO2 (mmHg)

PaO2 (mmHg)

HCO3- (mEq/l)

7,30 ± 0,12

37,16 ± 14,34

58,37 ± 9,59

18,69 ± 5,80

7,36 ± 0,19

35,86 ± 18,61

60,59 ± 13,56

19,62 ± 5,55

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Nhận xét: khí máu động mạch cải thiện không có ý nghĩa (p > 0,05).

3.1.2. Sự biến đổi nồng độ BNP trong quá trình thở máy

3.1.2.1. Nồng độ BNP trước thở máy ở 2 nhóm thành công và

nhóm thất bại: không có sự khác biệt ý nghĩa (p > 0,05).

+ Nồng độ BNP sau 6 giờ ở nhóm thành công

Bảng 3.32: Nồng độ BNP trước và sau 6 giờ nhóm thành công và

thất bại BNP (pg/ml) Trước thở máy Sau 6 giờ p

Nhóm thành công 1533,75

± 1125,51

908,53

± 606,59 < 0,001

Nhóm thất bại 2089,93 ± 1452,28 2397,15 ±

1514,79 > 0,05

Nhận xét: nồng độ BNP sau 6 giờ thở máy có giảm so với lúc nhập

viện và có ý nghĩa thống kê, (p < 0,001). Sự thay đổi nồng độ BNP

nhóm thất bại không có ý nghĩa, (p > 0,05).

3.2. XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN THÀNH CÔNG

CỦA THỞ MÁY ÁP LỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM L ẤN Ở

BỆNH NHÂN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

3.2.1. Đường cong ROC dự đoán thành công của các yếu tố

3.2.1.1. Diện tích dưới đường cong của các yếu tố sinh tồn

10

Bảng 3.33: Diện tích dưới đường cong của các yếu tố sinh tồn

Biến số Diện tích dưới đường cong P

Khoảng tin cậy 95%

Hiệu số mạch 0,81 0,00 0,68 – 0,94

Hiệu số nhịp thở 0,79 0,00 0,67 – 0,92

Hiệu số HAtt 0,73 0,06 0,61 - 0,85

Hiệu số HAttr 0,48 0,83 0,32 – 0,64

Hiệu số SpO2 0,64 0,08 0,46 – 0,82

Nhận xét: Trong năm yếu tố sinh tồn được khảo sát chỉ có 2 yếu tố

hiệu số mạch và hiệu số nhịp thở có ý nghĩa thông kê (p < 0,05).

3.2.1.2. Điểm cắt (cut-off) giá trị tiên đoán dương và âm

- Hiệu số mạch: diện tích dưới đường cong (AUC) của hiệu số

mạch: 0,81; p = 0,001. Điểm cắt hiệu số mạch là 15,5 lần/phút, với

độ nhạy = 84,61% và độ đặc hiệu = 66,67%.

- Hiệu số nhịp thở: diện tích dưới đường cong (AUC) của hiệu số

nhịp thở: 0,795; p = 0,0001. Điểm cắt của nhịp thở là 4,5 với độ nhạy

= 96,2% và độ đặc hiệu = 50%.

- Hiệu số BNP: diện tích dưới đường cong của hiệu số BNP: 0,801

với p = 0,0001. Điểm cắt hiệu số BNP = 219,94 pg/ml với độ nhạy =

73,08 % và độ đặc hiệu = 72,22%.

- Phần trăm hiệu số BNP: diện tích dưới đường cong của phần trăm

hiệu số BNP: 0,764 với p = 0,00. Điểm cắt phần trăm hiệu số BNP =

26,05% với độ nhạy = 65,4 % độ đặc hiệu = 72,22%.

3.2.1.3. Diện tích dưới đường cong các yếu tố KMĐM: sự thay đổi

của các yếu tố hiệu số KMĐM không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.2.1.4. Diện tích dưới đường cong hiệu số BNP và % hiệu số BNP

sự thay đổi hiệu số BNP và % hiệu số BNP có ý nghĩa (p<0,05).

11

Bảng 3.40: Tóm tắt diện tích dưới đường cong của các yếu tố dự

đoán thành công có ý nghĩa thống kê.

Biến số Diện tích dưới

đường cong P

Khoảng tin cậy

95%

Hiệu số mạch 0,81 0,000 0,68- 0,94

Hiệu số nhịp thở 0,79 0,000 0,67 - 0,92

Hiệu số BNP 0,80 0,000 0,67 - 0,93

% hiệu số BNP 0,76 0,001 0,64 - 0,89

3.2.2. Mối liên hệ từng yếu tố với tiên lượng thành công

3.2.2.1. Phân tích đơn biến từng yếu tố với tiên lượng thành công

Bảng 3.41: Mối liên hệ giữa yếu tố hiệu số nhịp thở; hiệu số mạch và

hiệu số BNP với tiên lượng thành công (phân tích đơn biến)

Yếu tố Thành công

(n = 52) Thất bại (n = 18)

OR (KTC 95%)

P

Hiệu số

nhịp thở

10,9

± 4,54

2,89

± 7,77

0,771

(0,667–0,893) 0,000

Hiệu số

mạch

31,75

± 18,47

2,56

± 28,53

0,934

(0,901–0,969) 0,000

Hiệu số

BNP

625,24

± 821,43

- 307,11

± 813,52

0,998

(0,997–0,999) 0,001

Nhận xét: phân tích mối li ện hệ riêng từng yếu tố với tỷ lệ thành

công hay thất bại, các yếu tố này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

3.2.2.2. Phân tích đa biến các yếu tố với tiên lượng thành công

Bảng 3.42: Mối liên hệ giữa các yếu tố với tiên lượng thành công

Yếu tố Thành công

(n = 52) Thất bại (n = 18)

OR (KTC 95%)

P

Hiệu số

nhịp thở

10,9

± 4,54

2.89

± 7,77

1,23

(0,99 – 1,52) 0,054

12

Hiệu số

mạch

31,75

± 18,47

2,56

± 28,53

1,06

(1,01– 1,11) 0,010

Hiệu số

BNP

625,24

± 821,43

307,11

± 813,52

1,002

(1,001 – 1,004) 0,014

Nhận xét: chỉ có 2 yếu tố hiệu số mạch và hiệu số BNP là thực sự

tương tác với nhau đối với thành công hay thất bại với p = 0,001.

Hiệu số nhịp thở không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.2.2.3. Phương trình hồi quy logistic mối liên hệ giữa hiệu số

BNP và tiên lượng thành công

Bảng 3.43: Kết quả mối liên hệ giữa hiệu số BNP và tiên lượng

Yếu tố Hệ số góc (β) P OR Khoảng tin cậy 95%

Hiệu số BNP -0,002 0,001 0,998 0,997 - 0,999

Hằng số -0,784 0,015 0,457

Từ bảng kết quả trên ta có thể suy ra phương trình hồi quy

logistic:

Như vậy cứ hiệu số BNP tăng lên 1pg/ml thì nguy cơ thất bại giảm đi

1 lần [OR = 0,998, KTC 95% (0,997-0,999), p = 0,001].

3.3. TỶ LỆ THÀNH CÔNG VÀ TH ẤT BẠI

Tỷ lệ thành công sau thở máy 74,3%, tỷ lệ bệnh nhân thất bại

sau thở máy là 25,7%.

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ SỰ

BIẾN ĐỔI BNP Ở BỆNH NHÂN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

ĐƯỢC THỞ MÁY KHÔNG XÂM NH ẬP.

Từ số liệu thu thập, chúng tôi đưa ra những bàn luận sau:

13

4.1.1. Tuổi: trung bình trong cả hai nhóm là 75 tuổi, chính những đối

tượng này có tỷ lệ bệnh tim mạch phổ biến nhất và là nguyên nhân

nhập viện hàng đầu trong các bệnh lý nội khoa. Kết quả của chúng

tôi tương tự với báo cáo nghiên cứu của Mihai Gheorghiade, phần

lớn bn PPC có độ tuổi trung bình là 75. Theo số liệu báo cáo ở Mỹ,

tuổi trung bình bệnh nhân phù phổi cấp nhập viện là 71–76 tuổi.

4.1.2. Giới tính: tỷ lệ giới tính không có sự khác biệt ý nghĩa. Trong

khảo sát về mối liên quan giữa giới tính với phù phổi cấp nhập viện

tại Châu Âu, năm 2008, các tác giả nhận thấy tỷ lệ nhập viện ở bệnh

nhân nữ thấp hơn nam. Các tác giả cho rằng ở nam giới có nhiều yếu

tố nguy cơ tim mạch cao hơn, trong đó hút thuốc lá là nguyên nhân

chính. Trái lại, theo hồi cứu của Fonarow và cs, ở 263 bệnh viện,

năm 2005, tỷ lệ bệnh nhân suy tim cấp ở nữ lại cao hơn nam, điều

này có lẽ do tuổi thọ của nữ cao hơn nam giới. Như vậy, tỷ lệ về giới

tính ở bệnh nhân suy tim cấp nhập viện phụ thuộc vào yếu tố nguy

cơ tim mạch, vùng địa lý và tuổi thọ giới tính của từng quốc gia.

4.1.3. Thời gian nằm viện: Thời gian trung bình nằm viện của bệnh

nhân trong nghiên cứu là 10 ngày, không có sự khác biệt giữa hai

nhóm. Theo tác giả Owais và cs, năm 2008, thời gian nằm viện ở các

nước Châu Âu là 6–14 ngày, trung bình là 9 ngày, gấp hơn 2 lần tại

Hoa Kỳ (trung bình 4,3 ngày). Tác giả cho rằng là do sự khác biệt về

địa lý, công tác tổ chức và hệ thống chăm sóc y tế của từng quốc gia.

4.1.4. Thời gian thở máy: Thời gian thở trung bình khoảng 12 giờ

58 phút. Khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Akihiro, thời gian

thở máy của chúng tôi có ngăn hơn. Nhưng lại dài hơn gấp hai lần

nghiên cứu của tác giả Hassan. Sự khác biệt này là do chúng tôi

muốn giảm từ từ các thông số cài đặt về mức thấp nhất để tránh phù

phổi tái phát, mặc dù các trị số sinh tồn và khí máu ở thời điểm 6 giờ

14

đã cải thiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình

thở máy ở nhóm thành công ngắn hơn nhóm thất bại khoảng 1 giờ.

Để lý giải cho vấn đề này, có lẽ do trong nhóm thất bại có một bệnh

nhân thở máy kéo dài (120 giờ). Chính vì nét ưu điểm của thở máy

ALDKXL so với thở xâm lấn qua nội khí quản, bệnh nhân được giao

diện với máy qua mặt nạ (giao diện hở), do đó bệnh nhân có thể tạm

ngưng thở máy trong một thời gian nhất định để ăn uống hoặc vệ

sinh cá nhân. Vì vậy, bệnh nhân có thể được thở máy dài giờ hoặc

dài ngày nếu bệnh nhân dung nạp tốt và được theo dõi sát. Theo

Baptista, những bệnh nhân phù phổi cấp do tim dung nạp được với

máy thở áp lực không xâm lấn, nên duy trì cho bệnh nhân thở máy.

4.1.5. Yếu tố thúc đẩy PPC: Sự thiếu am hiểu về bệnh tình nên

bệnh nhân hoạt động quá mức hoặc tự ý bỏ thuốc khi bệnh ổn định,

hay không theo dõi tại cơ sở y tế vv...là nguyên nhân chủ quan thúc

đẩy bệnh tim nặng lên khiến bệnh nhân phải nhâp viện. Vì vậy, 50%

bệnh nhân nhập viện vì yếu tố thúc đẩy là gắng sức và bỏ trị. Điều

này cho thấy việc hướng dẫn điều trị ngoại trú còn có nhiều hạn chế.

4.1.6. Tiền sử bệnh: Phần lớn bn lớn tuổi thường có tiền sử bệnh tim

mạch hay bệnh nội khoa trước đó. Và ngay cả trên một bệnh nhân có

nhiều tiền sử bệnh lý như THA đi kèm bệnh ĐTĐ hoặc/và bệnh tim

thiếu máu. Trong đó tiền sử THA chiếm tỷ lệ 93%. Trong báo cáo về

suy tim mất bù cấp tại Hoa Kỳ, năm 2006, tỷ lệ bệnh nhân suy tim

mất bù có tiền sử THA > 90%, tỷ lệ tiền sử BMV chiếm 50–59%.

Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi (61,4%).

Sự kết hợp nhiều tiền sử bệnh lý trên cùng một bệnh nhân cũng

thường xảy ra đặc biệt ở những bênh nhân nữ lớn tuổi. Trong nghiên

cứu ADHERE, bệnh nhân vừa có tiền sử THA và BMV hoặc ĐTĐ

có tỷ lệ rất cao 91%. Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy những

15

bệnh nhân phù phổi cấp nhập viện thường có yếu tố nguy cơ tim

mạch và ngay cả nhiều yếu tố nguy cơ trên cùng một bệnh nhân.

4.1.7. Chẩn đoán nguyên nhân: bệnh nhân phù phổi cấp nhập viện

có bệnh THA chiếm tỷ lệ hàng đầu 71,4%, thứ nhì là BCTTM:

61,47%, kế đến là BVT 34,3% . Theo tác giả Nesbitt, 90% bệnh nhân

suy tim có nguyên nhân từ THA. Điều đáng chú ý trên những bệnh

nhân PPC này thường kết hợp nhiều bệnh lý trên cùng một bệnh

nhân. Thực tế có những bệnh nhân suy tim do BCTTM kết hợp với

đái tháo đường có tăng huyết áp lâu năm, khi chúng tôi làm siêu âm

tim phát hiện bệnh nhân bị hở van tim nặng do thoái hoá van. Do đó,

để xác định nguyên nhân chính gây suy tim thường rất khó khăn.

Thật vậy, ở Anh Quốc, theo báo cáo tổng kết về nguyên nhân suy tim

năm 2011, tỷ lệ bệnh nhân suy tim do bệnh mạch vành kết hơp với

tăng huyết áp chiếm 26%, trong số này có 34% bệnh nhân suy tim do

bệnh mạch vành có nhồi máu trước đó mà bác sỹ chưa phát hiện .

4.1.8. Về dấu hiệu sinh tồn: Kết quả của chúng tôi cũng tương tự

như nghiên cứu của Bersten. Theo tác giả Singh, những bệnh nhân

đáp ứng tốt với thở máy, mạch và nhịp thở giảm sẽ giảm trong giờ

đầu và tiếp tục giảm trong những giờ tiếp theo. Có thể dựa trên dấu

hiệu sinh tồn như mạch và nhịp thở để tiên đoán thành công bệnh

nhân. Naughton cũng cho rằng huyết áp tâm thu và tâm trương giảm

là do cải thiện cung lượng tim và giản áp lực xuyên thành thất. Cuối

cùng họ kết luận bệnh nhân PPC được điều trị với thở máy

ALDKXL, nh ịp tim giảm rất nhạy với sự thay đổi tiền tải và có lẽ do

cải thiện sự tưới máu dưới nội mạc cơ tim và đổ đầy tâm trương thất

trái tốt hơn. Sự cải thiện nhịp tim < 100 lần/phút là dấu hiệu tiên

đoán thành công. Như vậy, kết quả của chúng tôi cũng không khác

biệt so với nghiên cứu của các tác giả trên. Để làm sáng tỏ hơn,

16

chúng tôi tiến hành lấy hiệu số từng dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện

và ở thời điểm 6 giờ sau khi thở máy. Nếu giá trị hiệu số này ≥ 0

nghĩa là sau 6 giờ thở máy dấu hiệu sinh tồn đã giảm. Trái lại, giá trị

thu được < 0 nghĩa là sau 6 giờ thở máy dấu hiệu sinh tồn đã tăng.

Từ kết quả trên chúng tôi nhận thấy sự tăng, hoặc giảm của hiệu số

này có liên quan tới kết quả thành công và thất bại. Tuy nhiên, chúng

tôi nhận thấy một số những bệnh nhân có hiệu số mạch ≥ 0 lại thất

bại và một số bệnh nhân có hiệu số mạch < 0 lại thành công. Để giải

quyết cho vấn đề này, chúng tôi sử dụng đường cong ROC độ nhạy

và độ đặc hiệu. Khi khảo sát về sự thay đổi của nhịp thở, huyết áp

trước và sau 6 giờ thở máy, chúng tôi cũng nhận thấy sự thay đổi này

cũng đồng bộ với sự thay đổi của mạch. Sự thay đổi trái chiều SpO2

cũng diễn ra sau 6 giờ thở máy, và có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ

thành công so với thất bại. Như vậy nếu khảo sát sự thay đổi của

từng dấu hiệu sinh tồn, chúng tôi nhận thấy mỗi yếu tố đều có ý

nghĩa tiên đoán thành công bại. Do đó, cần phải xác định yếu tố nào

là yếu tố chính để tiên đoán thành công hay thất bại, và yếu tố nào là

yếu tố bị ảnh hưởng (gây nhiễu).

4.1.9. Về khí máu động mạch: Sau khi thở máy 6 giờ khí

máu và thăng bằng kiềm toan được cải thiện. Kết quả của chúng tôi

cũng tương tự như nghiên cứu của Othman. Theo tác giả, sự cải thiện

khí máu là do giảm các shunts phổi và tăng thông khí phế nang, giúp

ôxy trao đổi dễ hơn. Trong nghiên cứu phân tích tổng hợp, Kallet đã

cho thấy sự cải thiện có ý nghĩa về khí máu động mạch. Theo Ferrer

và cs sự giảm PaCO2 là do tăng áp lực trong lồng ngực làm tăng

dung tích cặn chức năng và cải thiện ngưỡng hít vào bởi áp lực

dương cuối kỳ thở ra, đồng thời làm tăng thông khí phế nang.

17

4.1.10. Sự thay đổi nồng độ BNP ở bệnh nhân PPC do tim trước

và sau thở máy 6 giờ: Trong nghiên cứu 70 bệnh nhân PPC của

chúng tôi, hầu hết là suy tim giai đoạn III, IV theo NYHA và có giá

trị BNP đo được lúc nhập viện trung bình: 1676,77 ± 1231,22 pg/ml,

với mức BNP nhập viện cho thấy bệnh nhân đang suy tim nặng và có

hiện tượng quá tải về thể tích. Theo nghiên cứu của Fonarow và cs,

có mối tương quan giữa nồng độ BNP trong ngày đầu nhập viện với

tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy và tử vong nội viện. Tuy nhiên, với duy

nhất kết quả nồng độ BNP đo được lúc nhập viện không thể phản

ánh toàn bộ diễn tiến lâm sàng hay đáp ứng điều trị hoặc tiên lượng

tử vong trên bệnh nhân suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân PPC. Nồng độ

BNP giảm trong quá trình điều trị, cho thấy tình trạng suy tim cải

thiện, tiên liệu bệnh nhân tốt lên. Trái lại, nồng độ BNP không giảm

chỉ ra rằng bệnh nhân đang có dự hậu xấu. Nhưng nồng độ BNP thay

đổi bao nhiêu so với trị số ban đầu thì chưa có con số cụ thể. Dựa

trên cơ sở này, chúng tôi đo nồng độ BNP lần hai sau khi bệnh nhân

được thở máy 6 giờ, nhằm đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân với

điều trị hỗ trợ thở máy không xâm lấn. Sau 6 giờ, chúng tôi xét

nghiệm lại BNP lần 2 và nhận thấy có một sự khác biệt có ý nghĩa về

giá trị BNP giữa hai nhóm. Ở nhóm thành công, nồng độ trung bình

BNP lần 2 đã giảm có ý nghĩa. Trái lại, nhóm thất bại nồng độ BNP

tăng lên. Doust và cs đã phân tích 19 nghiên cứu trong 10 năm

(1994-2004) về mối tương quan giữa nồng độ BNP và suy tim và kết

luận rằng: “Ở bệnh nhân suy tim nồng độ BNP tăng thêm 100pg/ml

thì tỷ lệ biến cố tử vong tăng lên 35%”. Như vậy sự thay đổi nồng độ

BNP sẽ phản ánh diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị. Thật vậy,

khi quan sát nồng độ BNP trước và sau từng bệnh nhân, chúng tôi

nhận thấy phần lớn những bệnh nhân trong nhóm thành công có hiệu

18

số BNP trước trừ BNP sau là số dương (giảm đi) và một vài bệnh

nhân có giá trị âm. Trái lại, trong nhóm thất bại phần lớn hiệu số

BNP trước trừ BNP sau là số âm (tăng lên) và một số bệnh nhân có

BNP lần sau giảm đi. Chúng tôi tiến hành tính hiệu số BNP giữa hai

lần thử, rồi vẽ đường cong ROC hiệu số BNP này. Diện tích dưới

đường cong (AUC) của hiệu số BNP là 0,801 với p = 0,001 (AUC =

80,1%, p = 0,001). Chúng tôi chọn điểm cắt hiệu số BNP = 220

pg/ml với độ nhạy = 73,8 % và độ đặc hiệu = 72,22%. Bên cạnh đó,

chúng tôi cũng tiến hành vẽ đường cong ROC độ nhạy và dương giả

của phần trăm hiệu số BNP. Diện tích dưới đường cong (AUC) của

phần trăm hiệu số BNP là 0,764 với p = 0,001 (AUC = 76,4%, p =

0,001), chọn điểm cắt phần trăm hiệu số BNP = 26% với độ nhạy =

65,4 % độ đặc hiệu = 72,22%.

Trong nghiên cứu RED trên 287 bệnh nhân suy tim cấp có

nồng độ trung bình BNP lúc vào viện 822 pg/ml. Tác giả ghi nhận ở

những bệnh nhân không có biến có tim mạch, sau 24 giờ nồng độ

trung bình BNP giảm xuống còn 593pg/ml (25,9 %, AUC = 0,64%, p

< 0,001). Những bệnh nhân ra viện nồng độ BNP giảm > 46% (AUC

= 0,7; p < 0,001) so với lúc vào viện và giá trị BNP lúc ra viện <

300pg/ml thì ít có khả năng tái nhập viên và tử vong. Kết quả của

chúng tôi tương tự như nghiên cứu RED. Mặt khác, bên cạnh sự thay

đổi nồng độ BNP trước và sau 6 giờ thở máy, chúng tôi nhận thấy

phần lớn những bệnh nhân trong nhóm thành công có trị số sinh tồn:

mạch, nhịp thở, huyết áp và SpO2 và khí máu động mạch: pH, PaO2,

HCO3- cũng giảm đi. Trái lại phần lớn những bệnh nhân thất bại các

trị số này lại tăng lên. Như vậy ngoài yếu tố nồng độ BNP có thể tiên

lượng thành công hay thất bại ở bệnh nhân PPC do tim thở máy

ALDKXL, còn có những yếu tố sinh tồn hoặc khí máu tham gia vào

19

tiên lượng bệnh nhân. Do đó, chúng tôi tiến hành vẽ đường cong

ROC từng hiệu số của các yếu tố này và tính độ nhạy và độ đặc hiệu.

Từ kết quả có được (bảng 3.25) chúng tôi nhận thấy chỉ có

yếu tố hiệu số mạch và hiệu số nhịp thở của bệnh nhân thay đổi trước

và sau 6 giờ là có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi tiến hành vẽ đường

cong ROC độ nhạy và dương giả của hiệu số mạch. Diện tích dưới

đường cong (AUC) của hiệu số mạch 0,809 với p = 0,001 (AUC =

80,9%, p=0,001). Chúng tôi chọn điểm cắt hiệu số mạch = 16

lần/phút với độ nhạy = 84,61 % và độ đặc hiệu = 66,67%. Bên cạnh

đó, chúng tôi cũng tiến hành vẽ đường cong ROC độ nhạy và dương

giả của hiệu số nhịp thở. Diện tích dưới đường cong (AUC) của hiệu

số nhịp thở là 0,795 với p = 0,0001 (AUC = 79,5%, p = 0,0001),

chọn điểm cắt hiệu số nhịp thở = 5 lần/phút với độ nhạy = 96,2 % độ

đặc hiệu = 55,56%.

4.2. CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN THÀNH CÔNG CỦA THỞ MÁY

ÁP LỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM NH ẬP Ở BỆNH NHÂN PHÙ

PHỔI CẤP DO TIM

Ở bệnh nhân suy hô hấp nói chung và PPC do tim nói riêng,

để quyết định bệnh nhân có chỉ định thở máy ALDKXL hoặc đặt nội

khí quản thở máy xâm lấn và theo dõi bệnh nhân trong quá trình thở

máy, các nhà lâm sàng thường sử dụng xét nghiệm khí máu động

mạch để đánh giá sự đáp ứng xấu của bệnh nhân với máy thở. Cụ

thể, PaCO2 tăng hoặc/và PaO2 giảm trong quá trình thở máy báo hiệu

đáp ứng kém với phương thức điều trị này. Trái lại, đối với những

bệnh nhân có PaCO2 giảm hoặc/và PaO2 tăng thì không thể tiên

lượng bệnh nhân PPC do tim. Cũng cần phải nói thêm về thực tế lâm

sàng, việc lấy máu động mạch không hoàn toàn đơn giản, vì đây là

một thủ thuật xâm lấn vào động mạch, cần phải thực hiện bởi chính

20

những bác sĩ điều trị để tránh những tai biến có thể xảy ra, đặc biệt ở

những bệnh nhân PPC nặng do tim trong tình trạng tinh thần hốt

hoảng, khó thở phải ở tư thế ngồi hoặc/và có sử dụng thuốc kháng

đông trước đó. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hiệu số các

thông số khí máu động mạch trước và sau sáu giờ thở máy không có

ý nghĩa trong dự đoán thành công hay thất bại. Để xác định yếu tố

nào liên quan tới tỷ lệ thành công và thất bại, chúng tôi tiến hành

phân tích hồi quy logistic từng yếu tố (phân tích đơn biến) và nhận

thấy chỉ có yếu tố hiệu số mạch, hiệu số nhịp thở và hiệu số BNP có

liên quan tới tỷ lệ thành công và có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố còn

lại có liên quan nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Khi phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi nhận thấy yếu tố

hiệu số nhịp thở ảnh hưởng lên quá trình thành công hay thất bại

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,054). Như vậy yếu tố nhịp thở

chính là yếu tố gây nhiễu, chỉ có yếu tố BNP và mạch thật sự tác

động đến sự thành công và thất bại và có ý nghĩa thống kê (với p <

0,05). Theo tác giả Singh, nhận thấy rằng dường như khi bệnh nhân

đáp ứng tốt thì mạch và nhịp thở của bệnh nhân sẽ giảm đi. Alasdair

Gray và cộng sự kết luận rằng thở máy không xâm lấn cải thiện nhịp

tim sau 1 giờ (4 nhịp/phút, KTC 95%, 1-6; p=0,004). Nhiều nghiên

cứu thở máy ALDKXL ảnh hưởng lên huyết động học ở bệnh nhân

PPC cho thấy rằng sự cải thiện nhịp tim ở bệnh nhân có liên quan tới

tăng cung lượng tim, phân suất tống máu, thể tích cuối tâm trương và

giảm kháng lực mạch máu hệ thống. Gray và cộng sự kết luận sự

thay đổi nhịp tim là yếu tố tiên lượng khả năng đáp ứng của thở máy

áp lực dương ở bệnh nhân suy tim cấp. Như vậy thêm một lần nữa,

kết quả nghiên cứu của chúng tôi góp phần khẳng định và minh

chứng sự thay đổi nhịp tim là yếu tố tiên lượng bệnh nhân PPC do

21

tim được điều trị thở máy. Bên cạnh đó còn có yếu tố hiệu số nồng

độ BNP cũng góp phần tiên lượng bệnh nhân bị PPC do tim được thở

máy không xâm lấn.

Giá tr ị tiên đoán thành công hay thất bại

+ Về hiệu số mạch: Sau khi phân tích hồi quy logistic chúng

tôi nhận thấy rằng cứ hiệu số mạch tăng lên 1 nhịp/phút thì nguy cơ

thất bại giảm đi 0,93 lần, tương đương hiệu mạch tăng lên 10 nhịp thì

nguy cơ thất bại giảm đi 9,3 lần (KTC 95%, p < 0,01).

+ Về hiệu số BNP: Cứ hiệu số BNP tăng lên 1pg/ml thì nguy

cơ thất bại giảm đi 1 lần (KTC 95%, p < 0,01). Theo hướng dẫn sử

dụng BNP để điều trị suy tim, dựa vào nồng độ BNP lúc nhập viện ở

bệnh nhân suy tim cấp và sự thay đổi nồng độ BNP trong quá trình

điều trị để tiên lượng bệnh. Bởi lẽ, nồng độ BNP có tương quan

tuyến tính với tiên lượng tử vong. Thật vậy, xét nghiệm BNP trong

huyết thanh có ý nghĩa trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều

trị. Xét nghiệm này một lần nữa thực hiện nghiên cứu trên bn PPC do

tim được điều trị thở ALDKXL trong đề tài này.

Tóm lại: một bệnh nhân phù phổi cấp do tim vào viện được

thở máy không xâm lấn và được định lượng BNP trong huyết thanh

lúc nhập viện, sau thời gian 6 giờ đo lại nồng độ BNP lần 2. Nếu

nồng độ BNP trong huyết thanh giảm đi ≥ 220pg/ml (hoặc ≥ 26%) so

với lần đầu thì tiên lượng sẽ thành công. Trái lại nếu nồng độ BNP

trong huyết thanh giảm < 220pg/ml (< 26%) sẽ báo hiệu khả năng

thất bại, độ nhạy 73,8% và độ đặc hiệu 72,22%.

Phân tích mối tương quan giữa 2 yếu tố hiệu số BNP và hiệu

số mạch với tỷ lệ thành công hay thất bại, chúng tôi nhận thấy 2 yếu

tố này thực sự tương tác với nhau đối với thành công hay thất bại. Ở

bệnh nhân cùng hiệu số mạch, khi hiệu số BNP lúc bắt đầu thở máy

22

so với 6 giờ tăng lên 1 pg/ml thì nguy cơ thất bại giảm đi 1 lần, [OR

= 1,0024 KTC 95% (1,0005 – 1,0044), p = 0,014]. Bệnh nhân cùng

hiệu số BNP, khi hiệu số mạch lúc bắt đầu thở máy so với 6 giờ tăng

lên 10 nhịp thì khả năng thất bại giảm đi 10,6 lần [OR =1,06, KTC

95% (1,01 – 1,11), p = 0,01].

Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, một số bệnh nhân có

dấu hiệu huyết áp, nhịp thở, SpO2 và khí máu bệnh nhân có cải thiện

sau 6 giờ nhưng nồng độ BNP hoặc mạch tăng lên thì nguy cơ bệnh

nhân thất bại với thở ALDKXL. Trái l ại, một số bệnh nhân có nồng

độ BNP hoặc mạch giảm xuống so với lần đầu thì thành công. Như

vậy hiệu số nồng độ BNP trong huyết thanh hoặc hiệu số mạch bệnh

nhân PPC do tim được điều trị thở máy áp lực dương trước và sau 6

giờ có khả năng tiên đoán thành công hay thất bại.

4.3. Tỷ lệ thành công và thất bại: Tỷ lệ thành công của chúng tôi

cũng tương đương với nghiên cứu phân tích của tác giả Winck. Khi

so sánh với nghiên cứu của Shirakabe, tỷ lệ thành công của chúng tôi

có thấp hơn. Sự khác biệt này có lẽ do đối tượng nghiên cứu của

chúng tôi có nồng độ BNP lúc vào viện cao hơn, mức độ suy tim

nặng hơn. Mặt khác, tác giả nhận thấy rằng tỷ lệ thành công tuỳ

thuộc rất lớn vào thời gian từ lúc khởi bệnh tới khi thở máy và nồng

độ ôxy ban đầu cung cấp cho bn. Thật vậy, đối tượng nghiên cứu của

chúng tôi do nhiều yếu tố khách quan nên bệnh nhân thường vào

viện giai đoạn trễ. Bên cạnh đó, các máy thở có hệ thống điều chỉnh

nồng độ ôxy hít vào (FiO2) chưa được ứng dụng rộng rải tại khoa cấp

cứu, nên khó tránh khỏi tỷ lệ thất bại cao.

Trong nghiên cứu của Nouira và cs 200 bệnh nhân phù phổi

cấp do tim, có nồng độ BNP lúc nhập viện > 400pg/ml, được thở

máy áp lực không xâm lấn, được định lượng nồng độ BNP lần 2 sau

23

6 giờ. Kết quả cho thấy bệnh nhân có nồng độ BNP > 500pg/ml và

tăng PaCO2, tỷ lệ đặt nội khí quản và tử vong cao hơn nhiều so với

nhóm không tăng PaCO2 (p < 0,009), và thở áp lực đường thở dương

tính 2 mức cải thiện nhanh triệu chứng khó thở hơn thở áp lực đường

thở dương liên tục (p < 0,01). Như vậy, thở máy áp lực dương đã

đóng một vai trò tích cực trong quá trình điều trị bệnh nhân PPC do

tim.

KẾT LUẬN VÀ KI ẾN NGHỊ

Kết luận

Qua nghiên cứu nồng độ BNP huyết thanh ở 70 bệnh nhân

phù phổi cấp do tim được điều trị thở máy áp lực dương không xâm

lấn, từ 9 - 2011 tới 4 -2014, tại hai bệnh viện Nhân Dân Gia Định và

Nhân Dân 115 TP.HCM, chúng tôi rút ra được kết luận sau:

� Đặc điểm lâm sàng, khí máu động mạch và biến đổi BNP

- Phần lớn bệnh nhân là người lớn tuổi, có tỷ lệ nam nữ

ngang nhau. 50% yếu tố thúc đẩy bệnh nhân phải nhập viện là do

gắng sức và bỏ trị. 91,4% bệnh nhân nhập viện vì lý do khó thở.

Bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp cấp khi vào viện: tim nhanh:120

lần/phút, nhịp thở 29 lần/phút, SpO2 = 83%. 71,4 % bệnh nhân có

tăng huyết áp. 21,4% bệnh nhân có rối loạn nhịp, trong đó hơn 50%

bệnh nhân này bị rung nhĩ. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp chiếm

tỷ lệ 92%, bệnh mạch vành 61,4%.

- Bệnh nhân phù phổi cấp do tim được điều trị thở máy áp

lực dương không xâm lấn sau 6 giờ cải thiện dấu hiệu sinh tồn, khí

máu động mạch và nồng độ BNP trong huyết thanh (p< 0,05).

- Thời gian thở máy áp lực dương không xâm lấn trung bình

khoảng 12giờ 58 phút và thời gian bệnh nhân nằm viện điều trị

khoảng 10,26 ngày.

24

� Yếu tố dự đoán thành công của thở máy áp lực dương

không xâm lấn ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim

- Hiệu số nồng độ BNP trước và sau sáu giờ ≥ 220 pg/ml

giúp tiên lượng khả năng thành công với độ nhạy 73,8%, độ đặc hiệu

72,22%, diện tích dưới đường cong (AUC) = 0,801; p = 0,0001. Hiệu

số BNP < 220pg/ml tiên lượng bệnh nhân thất bại, chủ động thở máy

xâm lấn.

- Nồng độ BNP lúc bắt đầu thở máy so với nồng độ BNP lúc

sáu giờ tăng lên 1pg/ml thì nguy cơ đặt nội khí quản giảm đi 1 lần

[OR = 0,998, KTC 95% (0,997 – 0,999), p = 0,001].

- Có mối tương quan giữa yếu tố hiệu số mạch và hiệu số

BNP với tiên lượng thất bại: bệnh nhân cùng hiệu số mạch, khi hiệu

số BNP lúc bắt đầu thở máy so với 6 giờ tăng lên 1 pg/ml thì nguy cơ

thất bại giảm đi 1 lần, [OR = 1,0024 KTC 95% (1,0005 – 1,0044), p

= 0,014]. Bệnh nhân cùng hiệu số BNP, khi hiệu số mạch lúc bắt đầu

thở máy so với 6 giờ tăng lên 10 nhịp thì khả năng thất bại giảm đi

10,6 lần [OR =1,06, KTC 95% (1,01 – 1,11), p = 0,01].

- Bệnh nhân phù phổi cấp do tim được điều trị thở máy áp

lực dương không xâm lấn có tỷ lệ thành công 74,3%.

Ki ến nghị

1/ Bệnh nhân phù phổi cấp do tim có chỉ định thở máy áp lực

dương không xâm lấn nên theo dõi tần số mạch và nồng độ BNP

trong huyết thanh trước và trong quá trình thở máy để có hướng tiên

lượng và can thiệp kịp thời.

2/ Thở máy áp lực dương không xâm lấn nên được sử dụng

sớm cho bệnh nhân phù phổi cấp do tim mức độ nặng để hạn chế

việc đặt nội khí quản.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GI Ả

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Tiến Đức, Lê Đức Thắng, Trần Văn Thi,

(2010), “Vai trò của thông khí áp lực dương

không xâm lấn ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim",

Tạp chí Y Học Thực Hành, số 8; tr. 38 -40.

2. Nguyễn Tiến Đức, Lê Thị Bích Thuận, Hồ Khả

Cảnh, (2013), “Bước đầu nghiên cứu sự biến đổi

nồng độ BNP trong huyết thanh bệnh nhân phù

phổi cấp được thở máy áp lực dương không xâm

lấn”, Tạp chí Y Dược Học, số 15; tr. 171-177.

3. Nguyễn Tiến Đức, Lê Thị Bích Thuận, Hồ Khả Cảnh, (2015), “Đánh giá hiệu quả điều trị phù phổi cấp do tim bằng thông khí áp lực dương không xâm nhập tại khoa hồi sức chống độc bệnh viện Nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh”, Tạp chí Y Học Thực Hành, số 01, tập 949; tr. 8-12.

MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING HUE UNIVERSITY

HUE UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

---oOo---

NGUYEN TIEN DUC

RESEARCH ON BLOOD LEVEL OF BRAIN

NETRIURETIC PEPTIDE (BNP) ON PATIENTS

WITH CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA

TREATED WITH NONINVASIVE POSITIVE

PRESSURE VENTILATION

Field of Study: CARDIOLOGY

Code: 62 72 01 41

SUMMARY OF DOCTOR OF PHILOSOPHY THESIS

HUE – 2015

This thesis was completed at: Hue University of Medicine and Pharmacy

Supervisors:

1. Assoc. Prof .Dr. LE THI BICH THUAN 2. Assoc. Prof. Dr. HO KHA CANH

Reviewers: 1. Assoc. Prof. Dr. PHAM NGUYEN SON 2. Dr. NGUYEN TA DONG

The thesis will be defended at the council for the university level thesis assessment.

Meeting at Hue University, at … o’clock, date … month … year …

Thesis can be found and studied at: - National library of Viet Nam - Library of Hue University - Library of Hue University of Medicine and

Pharmacy

1

Introduction Acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE) is a common, with a

potential of fatal cardiac due to acute respiratory distress. This disease

is usually seen in emergency rooms, accounted for approximately 20%

hospitalized heart failure. It also has a very poor prognosis with

mortality rate up to 20% for inpatients and 25-35% for all patients in

the first year because of the progression of disease, complications or

when the disease comes to the end stage. However, the unsatisfactory

prognosis may be caused by the inaccurate diagnosis and the

inconsistent in treatment regimens. In 2002, the Food and Drug

Administration of the United States of America or FDA has allowed

the use of BNP testing for diagnosis, prognosis and treatment patients

with heart failure. In the other side, noninvasive positive pressure

ventilation (NPPV) should be considered for ACPE patients.

The data of ACPE listed above were came from foreign

researchers, urged us desire to perform this research:

“Research on blood level of Brain Netriuretic Peptide (BNP) on

patients with cardiogenic pulmonary edema treated with noninvasive

positive pressure ventilation ” for the following purposes:

- Survey the clinical presentation, arterial blood gas

measurements and changes in serum level of BNP in ACPE patients

treated with NPPV.

- Study the correlation between the clinical presentation,

arterial blood gas measurements, serum level of BNP and successful

outcome of NPPV in ACPE patients.

2

This 117-page thesis is divided into 6 parts which are the

Introduction (3 pages), Overview (40 pages), Methods (19 pages),

Results (22 pages) and Discussion (30 pages) and the final part is

Conclusions and Suggestions (3 pages). In addition, this study also

presented information with 47 tables, 12 charts, 5 diagrams and 4

pictures. 112 references are quoted including 9 Vietnamese and 103

English.

Practical significance: This study evaluated the responses of ACPE patients with NPPV

based on the difference between two values of BNP serum

concentration, which measured at the initial admission and six hours

of NPPV treatment. The finding then would help the attending

physicians decide to whether continue using NPPV or to start invasive

ventilation in ACPE patients.

Chapter 1: OVERVIEW

1.1. BACKGROUND OF ACPE:

1.1.1. Definition:

ACPE is defined as a pulmonary edema condition due to

dramatically increased capillary hydrostatic pressure, results in forcing

fluid from pulmonary capillary into the interstitial and alveoli.

1.1.2. Clinical presentation and laboratory tests:

1.1.2.1. Clinical presentation:

Symptoms may include dyspnea, tachypnea, anxiety, restlessness

and coughing. In severe cases, patients may develop cough producing

3

frothy sputum that may be tinged with blood. During the attack

episodes, respiratory rate increases, SpO2 reduces and usually below

90%, lung auscultation reveals crackles (moist rales) with or without

wheezing and abnormal heart sounds (gallop T3). The individual may

report feeling as if they are "drowning" or that they cannot get enough

air. Excessive sweating, pale, shaking chill and cyanosis may reflect a

low cardiac output and an increased sympathetic stimulation.

1.1.2.2. Laboratory tests:

Enlargement of the cardiac silhouette, pulmonary congestion and

redistribution of pulmonary blood flow toward the apex of the lung

are often showed on chest x-ray. Echocardiogram may detect dilated

heart chambers, reduced ejection fraction or regional dyskinesia. BNP

level ≥ 500pg/ml is useful of making an ACPE diagnosis.

1.1.2.3. Diagnosis:

There is still no definitive diagnosis of ACPE. Therefore, patients

are usually diagnosed based on the associated clinical features of both

acute heart failure and acute pulmonary edema.

1.2. ROLE OF SERUM CONCENTRATION OF BNP:

1.2.1. Follow-up treatment:

In hospitalized patients, if BNP serum level is not much different

from the background level which is likely not to indicate a

decompensation heart failure. According to Maisel et al., congestion

heart failure condition with an increasing of BNP level of 50% more

than basal level often accompanied with a worsening development of

the disease. Increasing serum concentration of BNP correlated with

overload phenomenon and suggests an increase in diuretic dose.

4

1.2.2. Prognosis:

Discharged BNP serum level may predict the readmission ability.

In an Italian study performed in NYHA class III-IV heart failure

patients, a lower BNP level of 46% than admission level or an

absolute BNP value < 300 pg/ml were indicated a low risk of re-

hospitalization. In other study, BNP level after one week ≥ 500 pg/ml

or a reduction of BNP level less than 50% compared to the admission

value showed a longer hospitalization and a higher readmission ability

and mortality.

1.3. NONINVASIVE POSITIVE PRESSURE VENTILATION:

Two ventilation patterns are usually applied in ACPE patients:

continuous positive airway pressure and bi-level positive airway

pressure. The key point is to set and adjust the appropriate pressure

and volume according to every stage of the disease in order to

maintain the correct level of oxygen administered.

1.4. MANAGEMENT OF ACPE:

1.4.1. Noninvasive positive pressure ventilation:

Recently, NPPV is considered as the priority administration prior

to intubation and invasive ventilation. According to the clinical

practice guidelines of the Canadian Medical Association for

emergency care, bi-level positive airway pressure or continuous

positive airway pressure is the first choice for treatment ACPE

patients (Class IA).

5

1.4.2. Medications:

- Furosemide: the initial dose is 20 to 40mg given IV as a

single dose, maybe increased to 100mg to a maximum of 200mg if an

inadequate response is seen.

- Morphine: indicated in anxious or panic patients, initial dose

is 3-5mg IV, the 2th and the 3rd dose similar to the initial dose may be

given every 15 minutes if needed.

- Nitroglycerin: the initial dose is 0.2 µg/kg/min given as a

continuous IV infusion, raised by 5-10 µg every 5-10 minutes to

desired effect.

- Angiotensin converting enzyme inhibitor and Angiotensin

receptor blocker: administered in ACPE patients with a high blood

pressure.

- Digitalis: administered in ACPE patients with rapid atrial

fibrillation and a narrow QRS complex. The initial dose is 0.25mg,

repeated after 2 hours if there is not effective.

- Dopamine: initial dose ≥ 5 µg/kg/min effects of increased

myocardial contractility and vasoconstriction then increased blood

pressure. High dose of dopamine may cause arrhythmia.

- Dobutamine: indicated in ACPE patients with systemic

hypoperfusion, low cardiac output or pulmonary congestion. Initial

dose starts at 2-3 µg/kg/min, and maybe increased to 15 µg/kg/min.

- Nesiritide: not available in Viet Nam.

1.5. RELATED STUDIES:

In 2004, Nguyen Thi Du et al. had measured the mean serum level

of BNP in hypertension patients with heart failure (NYHA class III-

6

IV) was 68.02 ± 473.86 pg/ml and without heart failure was 13.61 ±

13.60 pg/ml (sensitivity of 92% and specificity of 100%).

In the study of Hoang Anh Tien et al. performed in 132 patients

with heart failure, suggested that the optimal cut-off of BNP serum

concentration for cardiovascular mortality prognosis was 2175 pg/ml

(81.52% sensivity; 69.87% specificity; and area under the curve

(AUC) = 0.82; p < 0.01). The optimal increasing NT-proBNP cut-off

after one week of treatment was 28.08 pg/ml for predicting cardiac

mortatlity (65.24% sensitivity; 54.78% specificity and AUC = 0.61; p

< 0.01).

Ta Manh Cuong et al. had quantified serum concentration of NT-

proBNP in 106 patients in different classes and etiologies of chronic

heart failure (NYHA/ACC criteria). There were significant differences

among serum concentration of NT-proBNP and NYHA classes; in

contrast, there were no statistical significances between NT-proBNP

level and etiologies of heart failure.

Chapter 2: METHODS

2.1. SETTING:

2.1.1. Subjects:

In every ACPE patient indicated treatment with NPPV for the

minimum of six hours, two blood samples are taken in order to

measure BNP serum level and arterial blood gas, the first sample at

starting NPPV and the second sample at six hours after.

7

2.1.2. Location and Time:

We collected ACPE patients who were admitted to the intensive

care units at Gia Dinh People’s Hospital and 115 People’s Hospital,

between September 2011 and May 2014.

2.2. PROCEDURES:

2.2.1. Study design: Prospective, interventional study.

2.2.2. Selective criteria: Patients diagnosed acute heart failure

(according to the criteria of Canadian Cardiovascular Society, 2012)

with clinical pulmonary edema presentation; who also had serum

admission BNP levels ≥ 500 pg/ml and required NPPV for at least six

hours.

2.2.3. Exclusion criteria: Patients suffered from renal failure (serum

creatinine > 1.6 mg/dl) and obese patients with BMI ≥ 25 kg/m2 were

excluded.

2.2.4. Sample size: 70 patients.

2.2.5. Devices: Vela Comprehensive ventilator, Ciba Corning 238

pH/Blood Gas analyzer, MAP Lab Plus analyzer to measure serum

concentration of BNP and reagents of Peninsula Laboratories.

2.2.6. Evaluation criteria and NPPV-stop criteria: Patients became

conscious and contactable. Patients had respiratory rate < 25 breaths

per min, heart rate < 100 beats per min, stable blood pressure, PaO2 ≥

90% and had no acid-base disorders in arterial blood gas.

2.2.7. Patient subgroups:

- Failure group: Patients required intubation due to remain

adverse clinical presentation despite six hours of NPPV or died.

8

- Success group: Patients became more conscious and

contactable, had stable vital signs, no wheezing, breathed easily and

showed no acid-base disorders in arterial blood gas until discharged

from the hospital.

2.2.8. Statistical analysis: IBM SPSS Statistics software, version

20.0.

Chapter 3: RESULTS

3.1. CLINICAL PRESENTATION, ARTERIAL BLOOD GAS

MEASUREMENTS AND CHANGES IN SERUM LEVEL OF

BNP IN ACPE PATIENTS TREATED WITH NPPV:

3.1.1. Clinical presentation and arterial blood gas measurements:

3.1.1.1. Age distribution: The mean age of total patients was 74.69

years. There was no statistical significance between success and

failure groups (p > 0.05).

3.1.1.2. Gender distribution: There was no statistical significance (p >

0.05).

3.1.1.3. Chief complaint: 91.4% of patients complained of dyspnea,

and 8.6% of chest pain.

3.1.1.4. Clinical presentation and laboratory tests: The majority of

patients had pulmonary distress symptoms, lung congestion signs and

more than 60% of patients got acidosis at admission.

3.1.1.5. Length of hospital stay: The mean length of hospital stay ±

SD was 10.26 ± 5.7 days, and there was no statistical significance

between two groups (p > 0.05).

9

3.1.1.6. Length of ventilation: Length of ventilation was shorter in

success group and there was a statistical significance between two

groups (12.58 ± 16.95 hours vs. 14.07 ± 6.97 hours; p < 0.05).

3.1.1.7. Motivating factors: 30% of patients got physical exertion;

20% quitted treatment; 18.6% got infection; 17.1% got inadequate

treatment; 10% got arrhythmias and 4.3% used traditional medicine.

3.1.1.8. Medical history: There was no statistical significance (p <

0.05).

3.1.1.9. Ejection fraction: The mean ejection fraction ± SD was 45.75

± 10.58%.

3.1.1.10. Electrocardiogram: 21.4% of patients suffered from

arrhythmias.

3.1.1.11. Etiologies: 71.4% of ACPE patients got hypertension,

61.47% got ischemic myocardial disease and 34.3% got heart valve

disease. Moreover, 37% of patients had hypertension and ischemic

myocardial disease, 20% had both hypertension and heart valve

disease, and 10% had both ischemic heart disease and heart valve

disease.

3.1.1.12. Changes in vital signs before and after ventilation:

- Before ventilation: Vital signs were not statistically different

between success and failure groups (p > 0.05).

- After ventilation in success group:

Table 3.18. Changes in vital signs before and after ventilation in success group

10

Vital sign Before ventilation

After ventilation

P-value

Pulse (beat/min) 122.69 ± 17.32 90.52 ±12.53 < 0.01

Systolic BP (mmHg) 158.56 ± 26.24 113.27 ± 18.44 < 0.01

Diastolic BP (mmHg) 91.73 ± 15.05 71.06 ± 11.56 < 0.01

Respiratory rate

(breath/min) 29.44 ± 5.03 18.62 ± 2.19 < 0.01

SpO2 (%) 82.71 ± 10.13 97.04 ± 2.39 < 0.01

Comment: After six hours of ventilation, vital signs had significantly

improved (p < 0.01).

- After ventilation in failure group:

Table 3.19. Changes in vital signs before and after ventilation in

failure group

Vital sign Before

ventilation After

ventilation P-

value

Pulse (beat/min) 116.17 ± 21.36 112.50 ± 16.56 > 0.05

Respiratory rate

(breath/min) 27.21 ± 4.27 25.56 ± 6.52 > 0.05

SpO2 (%) 83.56 ± 7.73 89.89 ± 12.06 > 0.05

Systolic BP (mmHg) 145.83 ± 29.21 125.56 ± 21.69 < 0.05

Diastolic BP(mmHg) 83.89 ± 15.01 73.06 ± 12.96 < 0.05

Comment: Changing in pulse, respiratory rate and SpO2 had no

significance (p > 0.05). In the other hand, there were significantly

different in blood pressures (p < 0.05).

11

- Changes in pulse before and after ventilation: there was a

statistical significance among the positive and negative difference of

pulse in success and failure groups (p < 0.01).

- Changes in systolic blood pressure before and after ventilation:

there was a statistical significance between the positive and negative

difference of systolic blood pressure in success and failure groups (p <

0.01).

- Changes in diastolic blood pressure before and after ventilation:

there was a statistical significance between the positive and negative

difference of diastolic blood pressure in success and failure groups (p

< 0.05).

- Changes in respiratory rate before and after ventilation: there

was a statistical significance between the positive and negative

difference of respiratory rate in success and failure groups (p < 0.001).

- Changes in SpO2 before and after ventilation: there was a

statistical significance between the positive and negative difference of

SpO2 in success and failure groups (p < 0.05).

3.1.1.13. Changes in blood gas measurements before and after

ventilation:

- Before ventilation: There were no differences in blood gas

parameters between two groups (p > 0.05).

- After ventilation in success group: Table 3.27. Changes in blood gas measurements before and after ventilation in success group

12

Blood gas parameter

Before ventilation

After ventilation P-value

pH

PaCO2 (mmHg)

PaO2 (mmHg)

HCO3- (mEq/l)

7.30 ± 0.10

42.87 ± 10.80

59.03 ± 14.39

20.63 ± 5.12

7.41 ± 0.05

35.82 ± 5.78

113.91 ± 48.21

23.30 ± 5.18

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.001

Comment: After six hours of ventilation, acidosis condition had

improved (pH increased from 7.3 to 7.41; HCO3- increased from

20.63 to 23.3; p <0.001); PaO2 raised from 59.03 to 113.91 mmHg (p

< 0.001) and PaCO2 also decreased from 42.87 to 35.82 mmHg (p <

0.001).

- After ventilation in failure group:

Table 3.28. Changes in arterial blood gas measurements

before and after ventilation in failure group Blood gas parameter

Before ventilation

After ventilation P-value

pH

PaCO2 (mmHg)

PaO2 (mmHg)

HCO3- (mEq/l)

7.30 ± 0.12

37.16 ± 14.34

58.37 ± 9.59

18.69 ± 5.80

7.36 ± 0.19

35.86 ± 18.61

60.59 ± 13.56

19.62 ± 5.55

> 0.05

> 0.05

> 0.05

> 0.05

Comment: Arterial blood gas parameters had no significant

improvement (p > 0.05).

3.1.2. Changes in BNP serum level before and after ventilation:

- Before ventilation: There was no statistical significance BNP

serum concentration between success and failure groups (p > 0.05).

13

- After ventilation:

Table 3.32. BNP serum level before and after ventilation

in success and failure groups

BNP (pg/ml) Before ventilation

After ventilation

P-value

Success group 1533.75 ±

1125.51 908.53 ± 606.59 < 0.001

Failure group 2089.93 ±

1452.28

2397.15 ±

1514.79 > 0.05

Comment: In success group, BNP level at the time of 6 hours of

ventilation was statistically lower than BNP level at admission (p <

0.001). There was no significance in BNP level in failure group (p >

0.05).

3.2. DETERMINING THE PREDICTIVE VALUES FOR

SUCCESSFUL NPPV IN ACPE PATIENTS:

3.2.1. ROC curve predicts statistical difference:

3.2.1.1. AUC of vital signs:

Table 3.33. AUC of vital signs

Vital sign difference AUC P-value 95%CI

Pulse difference (beat/min) 0.81 < 0.001 0.68 – 0.94

Respiratory rate difference

(breath/min) 0.79 < 0.001 0.67 – 0.92

Systolic BP difference 0.73 0.06 0.61 - 0.85

Diastolic BP difference 0.48 0.83 0.32 – 0.64

SpO2 difference (%) 0.64 0.08 0.46 – 0.82

14

Comment: There were only two (pulse and respiratory difference) of

five vital signs had statistical significance (p < 0.05).

3.2.1.2. Cut-off of positive and negative predictive values:

- Pulse difference: AUC of pulse difference was 0.81 (p = 0.001).

Cut-off of pulse difference was 15.5 beats/min with 84.61%

sensitivity and 66.67% specificity.

- Respiratory rate difference: AUC of respiratory rate difference

was 0.795 (p = 0.0001). Cut-off of respiratory rate difference was 4.5

breaths/min with 96.2% sensitivity and 50% specificity.

- BNP difference: AUC of BNP difference was 0.801 (p = 0.0001).

Cut-off of BNP difference was 219.94 pg/ml with 73.08% sensitivity

and 72.22% specificity.

- BNP difference percentage: AUC of BNP difference percentage

was 0.764 (p < 0.001). Cut-off of BNP difference percentage was

26.05% with 65.4% sensitivity and 72.22% specificity.

3.2.1.3. AUC of arterial blood gas parameters: Changes in arterial

blood gas parameters had no significance (p > 0.05).

3.2.1.4. AUC of BNP difference and BNP difference percentage:

Changes in BNP difference and BNP difference percentage were

statistically significant (p < 0.05).

Table 3.40. The AUC of differences

Difference AUC P-value 95%CI

Pulse difference (beat/min) 0.81 < 0.0001 0.68- 0.94

Respiratory rate difference 0.79 < 0.0001 0.67 - 0.92

BNP difference (pg/ml) 0.80 < 0.0001 0.67 - 0.93

BNP difference percentage (%) 0.76 0.001 0.64 - 0.89

15

3.2.2. Relationships between differences and success probability:

3.2.2.1. Univariate analysis between differences and success

probability:

Table 3.41. Univariate relationships between differences and success

probability

Difference Success

(n = 52)

Failure

(n = 18)

OR

(95%CI)

P-

value

Respiratory rate

difference

10.9

± 4.54

2.89

± 7.77

0.771

(0.667–0.893)

<

0.001

Pulse difference

(beat/min)

31.75

± 18.47

2.56

± 28.53

0.934

(0.901–0.969)

<

0.001

BNP difference

(pg/ml)

625.24

± 821.43

- 307.11

± 813.52

0.998

(0.997–0.999) 0.001

Comment: There were statistically significant in differences of

respiratory rate, pulse, BNP between success or failure rate

(p<0.001).

3.2.2.2. Multivariate analysis between differences and success

probability:

Table 3.42. Multivariate relationships between differences and

success probability

Difference Success

(n = 52)

Failure

(n = 18)

OR

(95%CI)

P-

value

Respiratory rate

difference

10.9

± 4.54

2.89

± 7.77

1.23

(0.99 – 1.52) 0.054

Pulse difference

(beat/min)

31.75

± 18.47

2.56

± 28.53

1.06

(1.01– 1.11) 0.010

16

BNP difference

(pg/ml)

625.24

± 821.43

307.11

± 813.52

1.002

(1.001 – 1.004) 0.014

Comment: There were only two differences (pulse and BNP) had

statistical significance with success prognosis (p = 0.001).

3.2.2.3. Logistic regression analysis between BNP difference and

success probability: Table 3.43. Relationship between BNP difference and success probability

Slope coefficient

(β)

P-

value OR 95%CI

BNP difference -0.002 0.001 0.998 0.997 - 0.999

Constant -0.784 0.015 0.457

From data listed in table 3.43, we suggested our logistic

regression formula:

The output indicates that BNP difference was significantly

associated with the probability of success. When the BNP difference

elevated 1 pg/ml, the failure NPPV risk decreased by one time (OR =

0.998; 95%CI = 0.997-0.999; p = 0.001).

3.3. SUCCESS AND FAILURE RATE:

After six hours, the success rate of NPPV was 74.3% and the

failure rate was 25.7%.

17

Chapter 4: DISCUSSION

4.1. CLINICAL PRESENTATION, ARTERIAL BLOOD GAS

MEASUREMENTS AND CHANGES IN SERUM LEVEL OF

BNP IN ACPE PATIENTS TREATED WITH NPPV:

From the data collected, we offer the following discussions:

4.1.1. Age:

Mean age of both success and failure groups were 75 years. This

groups were at high risk for heart diseases and cardiovascular

problems which were leading causes of hospitalization. Mihai

Gheorghiade et al. reported the mean age of total ACPE patients in

their research approximately 75 years which was similar with ours.

The other study conducted in the United States also cited that ACPE

patients usually admitted to hospital in their 70’s (about 71 to 76

years).

4.1.2. Gender:

There were no significant differences in sex distribution. In 2008,

a review of the correlation between gender and Europe hospitalized

patients due to ACPE, there was a significant lower rate of

hospitalized female compared with male patients. The reasons for this

smaller percentage remained unclear, but maybe related to the

difference of cardiovascular risk between two genders, especially

smoking habit in males was the major risk. Otherwise, according to

the retrospective study of Fonarow et al. in 2005, included 263

hospitals, ACPE patient rate in female was higher than in male, maybe

explained by the higher of female life expectancy. It showed the

18

disunion in sex distribution of ACPE patients in many studies because

of the differences in specific cardiovascular risks, geography feature

and life expectancy in every single area.

4.1.3. Length of hospital stay:

The mean length was approximately ten days, and there was no

statistical significance between success and failure groups. In 2008,

Owais et al. reported that length of hospital stay in some Europe

nations lasted about six to 14 days, mean length was 9 days and this

data was two times higher than previous data published from the

United States (mean length of 4.3 days). Owais raised the main reason

more likely from the dissimilarity in geography, organization and

health care systems among different nations and continents.

4.1.4. Length of ventilation:

The mean length of ventilation was approximately 12 hours and

58 minutes. In comparison with the research of author Akihiro in

Japan, our ventilation time was slightly shorter, but doubled that of

author Hassan’s data. The difference may be raised from our willing

to gradually reduce the ventilator settings to the lowest level in order

to avoid recurrent pulmonary edema, despite the prior recovery of

vital signs and blood gas parameters. However, ventilation length of

success group was shorter than failure group about one hour. There

was an individual in failure group spent 120 hours of ventilation, so

that the total ventilation length of this group was a little longer than it

had to be. The best advantage of NPPV compared with invasive

ventilation was patients not be intubated. Patients would interface with

ventilator through a face mask, so they could temporarily stop

19

breathing machine in a limited time for eating or personal hygiene.

Thus, patients could be ventilated for a long term if well tolerated and

in a close monitoring. According to Baptista et al., ACPE patients had

well responses with NPPV should be considered to maintain this

mode of ventilation until all medical problems recovered.

4.1.5. Motivating factors:

Lacking of knowledge about the disease led to physical exertion

or quitting treatment or denying routine health checkup etc. were

some of many subjective reasons worsening the disease, which

ultimately lead to hospitalization. 50% of admission cases had

motivated by exertion and quitting treatment regimen. This showed

that the outpatient treatment guidelines in our hospitals still had many

limitations.

4.1.6. Medical history:

Most patients in our study had medical history of cardiovascular

diseases or other medical problems. The individual might have one or

more conditions, for example hypertension and diabetes or ischemic

heart disease. In our study, 93% of patients got a history of high blood

pressure. A report of decompensation heart failure in the United States

in 2006, prevalence of decompensation heart failure patients with a

history of hypertension was > 90% and with ischemic heart disease

was 50-59%. That previous data was similar with our results (61.4%).

The combination of many ailments on an individual usually happened

in female elderly. In the ADHERE research, patients with history of

hypertension and ischemic heart disease or diabetes mellitus occupied

a very high percentage (91%). Our data also showed that ACPE

20

inpatients likely got at least one major cardiovascular risk.

4.1.7. Etiologies:

Hospitalized ACPE patients in our study with hypertension,

ischemic heart disease and heart valve disease were 71.4%, 61.47%

and 34.3% respectively. Nesbitt et al. supposed that 90% of chronic

heart failure patients arisen from high blood pressure. Some previous

research had marked that ACPE patients usually had one or more

comorbidities. Practically, in heart failure individuals with major

comorbidities such as ischemic heart disease, hypertension or

diabetes, echocardiogram should be indicated in order to detect mitral

regurgitation due to degenerative valve. The primary cause of heart

failure, in fact, hardly identified. A meta-analysis published in

England in 2011 reported that 26% of ischemia-induced heart failure

patients had hypertension, and 34% of them previously got silent

myocardial infarction.

4.1.8. Vital signs:

Our results were similar with Bersten et al.’s data published.

Singh et al. reported that the individuals responded well with NPPV,

the pulse and respiratory rate were reduced in the first hour and

continuously decreased in the following hours; then the author

deduced that pulse and respiratory rate could be used to predict a

successful NPPV. Naughton et al. also showed the decreasing in

systolic and diastolic blood pressures resulted from improvement of

cardiac output and a transient reduction in left ventricular pressure.

The researchers concluded that in ACPE patients treated with NPPV,

a reduced heart rate was sensitive to the preload changes and maybe

21

related to the resume of endothelial perfusion and better left

ventricular diastolic filling. The reducing heart rate below 100 beats

per minute was a predictive factor for successful NPPV. So our data

showed no difference with data from foreign researchers listed above.

Furthermore, we collected the patient’s vital signs for two times,

at admission and after six hours of ventilation, and made the

difference of every sign (pulse difference, respiratory rate difference,

etc.). If the differences were higher than 0 indicated a decrease of vital

signs and the opposite indicated an increase. We recognized both the

decrease and increase in differences correlated to a successful and fail

NPPV respectively. In our study, there were rare cases that failure

NPPV patients had a decreased pulse differences and successful

NPPV patients had increased pulse differences. To solve this problem,

we created ROC curve with sensitivities and specificities of these

cases. There was a corresponding in changes of pulse, respiratory rate

and blood pressure before and after ventilation. The reduced SpO2

after six hours of ventilation showed a statistical remark with the

success outcomes. Therefore, every single sign’s difference had the

predictive meaning of NPPV results. The last important thing we

would like to emphasize in this part that, in data analysis duration, we

should carefully identify the exact predictive factors and excluded the

biases in order to bring out the accurate outcomes.

4.1.9. Arterial blood gas parameters:

After six hours of ventilation, arterial blood gas parameters and

acid-base balance were resumed. Othman et al. had previously

reported the homological results. He suggested that the improvement

22

of blood gas coefficients resulted from the reduction in

intrapulmonary shunts and increase in alveolar ventilation, helped

oxygen exchange more easily. In a meta-analysis review, Kallet et al.

had showed a statistical significance between blood gas recovery and

the outcomes. According to Ferrer et al., the PaCO2 reduction due to

increasing intrathoracic pressure and elevated functional residual

capacity would resume the inhalation threshold by positive end-

expiratory pressure and recover the alveolar ventilation.

4.1.10. Changes in BNP level in ACPE patients before and after

six-hour-NPPV:

We performed study in 70 ACPE patients who were in NYHA

class III-IV heart failure and had the mean admission BNP level

approximately 1676.77 ± 1231.22 pg/ml (presented the severe heart

failure and an overload volume condition). According to Fonarow et

al, there was a correlation between the first day hospitalized BNP

level with mechanical ventilation rate and hospital mortality.

However, it was just only one BNP sample which could not be

reflected the clinical progression or treatment responses or death

prognosis in heart failure patients, particularly ACPE patients. A

reduction in BNP serum level during treatment period affirmed

patients were in advantageous recovery. Otherwise, patients were

likely processing to the bad prognosis. However the variability of

BNP level had a statistical significance was still unclear. We thus

measured BNP serum level for two times in every single patient, the

first sample at admission and the second sample after six hours of

ventilation, in order to evaluate the patient’s response with NPPV. In

23

success group, the mean of total second BNP levels were significant

lower than the first’s mean. Similar results were not recorded in

failure group. Doust et al. did a review on 19 studies in 10 years (from

1994 to 2004) about the correlation between BNP serum level and

heart failure. They concluded that “a BNP increase of 100 pg/ml

caused a 35% increase in risk of death”. The changes in BNP level

thus reflected the clinical progression and treatment responses. Most

of patients in success group had positive differences of BNP level

(between pre-ventilation and post-ventilation levels) and just a few of

them had negative values. On the opposite, most of patients in failure

group had negative BNP differences and a few of positive. ROC curve

of BNP difference was created and the AUC of BNP difference was

calculated 80.1% (p = 0.001). We chose BNP cut-off of 220 pg/ml

with sensitivity of 73.8% and specificity of 72.22%. Furthermore, we

also performed ROC curve of sensitivity and false positive of BNP

difference percentage and then deduced the AUC was 76.4% (p =

0.001) with cut-off of 26% with sensitivity of 65.7% and specificity of

72.22%.

In RED study, authors had collected 287 individuals with acute

heart failure with the mean admission BNP level about 822 pg/ml.

They found that in patients without cardiovascular events, after 24

hours of admission, mean BNP decreased to level of 593 pg/ml

(25.9%; AUC = 0.64%; p < 0.001). Patients who discharged with a

reduction BNP level of more than 46% (AUC = 0.7; p < 0.001)

compared with admission level and the discharge BNP level below

300 pg/ml indicated a likely lower rate of re-hospitalization and

24

mortality. Our results were interestingly similar with RED’s data. In

the other side, we recognized in success group, there also the

reduction of vital signs (such as pulse, respiratory rate, blood pressure,

SpO2) and blood gas parameters (pH, PaO2, HCO3-) in most of

patients. The opposite results were reported in the failure group. So

that, we suggested beside the BNP level, there were not only vital

signs but also arterial blood gas measurements played roles in

predicting the prognosis of ACPE patients. In our process, we

continued creating the ROC curves of every single element of vital

signs and blood gas parameters, and calculated the sensitivities and

specificities.

From data in table 3.25, there were only two statistical differences

(pulse and respiratory rate). We then created the ROC curve by

sensitivity and false positive of pulse difference, and calculated AUC

of pulse difference of 80.9% (p = 0.001) with cut-off of 16 beats per

minute (sensitivity of 66.67% and specificity of 84.61%). We also

made ROC curve by sensitivity and false positive of respiratory rate,

and AUC of respiratory rate difference of 0.795 (p = 0.001) with cut-

off of 5 breaths per minute (sensitivity of 96.2%, specificity of

55.56%).

4.2. PREDICTIVE VALUES FOR THE SUCCESSFUL NPPV IN

ACPE PATIENTS:

In patients with acute respiratory distress, particularly in ACPE

patients, critical care physicians often used arterial blood gas

parameters in order to decide which patients indicated NPPV or

invasive ventilation and to evaluate patient’s unexpected responses

25

with ventilation mode. An elevated PaCO2 and/or a reduced PaO2

were signalized poor responses with the ventilation mode. However, a

decreased PaCO2 and/or an increased PaO2 could not be used in ACPE

patient prognosis. Practically, arterial blood gas sampling by direct

vascular puncture was not a simple procedure, and often practiced in

the emergency setting by physicians in order to avoid major

complications. Arterial blood gas sampling might be difficult to

perform in patients who are uncooperative (panic, dyspnea, etc.) or in

who are unable to position properly for the procedure or who

previously had anticoagulation agents. The differences of arterial

blood gas parameters in our study did not predict the NPPV outcomes.

After a logistic regression analysis, there were only pulse difference,

respiratory rate difference and BNP difference statistically related to

the success rate; other differences were not significant (p > 0.05).

Furthermore, when we made a multivariate regression analysis,

there was no statistical significance between respiratory rate

difference and outcome prediction any more. That meant respiratory

rate was the bias which affected the correlations between BNP or

pulse difference and outcome prognosis. Singh et al. reported that

patients who responded well likely had a reduction in pulse and

respiratory rate. Alasdair et al. also agreed NPPV had a remarkable

improvement in pulse after one hour of ventilation (4 beats per min,

95%CI: 1-6, p = 0.004). Many recent reviews also showed advantages

of NPPV in resuming heart rate in patients with increased cardiac

output, ejection fraction, end-diastolic volume and hypoperfusion.

Gray et al. concluded that heart rate reduction was the predictive

26

factor for well-responsive NPPV in ACPE patients. Our results were

similar with many prior major data published, and we once again

proved the advantages of NPPV for decreasing heart rate in ACPE

patients. Besides, BNP difference also took part in predicting the

NPPV outcomes.

Success or failure predictive values:

- Pulse difference: Logistic regression analysis showed us that with

every single beat increased per minute, the failure risk decreased by

0.93 time; deduced every ten beats increased per minute, the failure

risk decreased by 9.3 times (95%CI, p < 0.01).

- BNP difference: With every 1 pg/ml increased of BNP difference,

the failure risk decreased by one time (95%CI, p < 0.01).

Following the utilizing BNP in heart failure treatment guidelines, the

admission BNP level and the changes in BNP level during

hospitalization were used to make an accurate prognosis because of

the linear correlation between BNP level and mortality. In fact, BNP

serum level previously had a remarkable significance in diagnosis,

prognosis and treatment follow-up. This blood marker once again had

proved itself in our study in ACPE patients treated with NPPV.

In conclusion, when a ACPE patient treated with NPPV, BNP

serum level should be tested twice, one at admission and one after six

hours of NPPV. If BNP serum level fell of more than 220 pg/ml (or ≥

26%) compared with admission level, there likely had a successful

NPPV prognosis. Otherwise, a reduction of BNP level less than 200

pg/ml (or < 26%) indicated a failure probability with sensitivity of

73.8% and specificity of 72.22%.

27

There were strongly correlations between BNP difference, pulse

difference and success or failure probability. In patients with the same

pulse difference, an elevation of 1 pg/ml of BNP difference after six-

hour-NPPV indicated one-time reduction of failure NPPV risk (OR =

1.0024; 95%CI: 1.0005-1.0044; p = 0.014). In those with the same

BNP difference, an increase of 10 beats of pulse difference after six-

hour-NPPV indicated a reduction of 10.6 times of failure NPPV risk

(OR =1.06; 95%CI: 1.01-1.11; p = 0.01).

Interestingly, in patients with vital signs (such as blood pressure,

respiratory rate, SpO2) and blood gas parameters resumed after six

hours of NPPV but had an elevated BNP level or pulse, also indicated

a failure ability of NPPV. In other hand, patients with a decreased

BNP level or pulse likely had a successful NPPV. It presented that

BNP or pulse difference in ACPE patients significantly correlated

with predicting probability of successful or fail NPPV.

4.3. SUCCESS AND FAILURE RATES:

Our success percentage was similar with Winck’s results, while

comparing with Shirakabe’s data, ours was a little lower. This

difference may be related to our higher admission BNP level and heart

failure NYHA classes. In addition, we recognized that success rate

majorly depended on the admission-to-ventilation-duration and the

starting supplemental oxygen concentration. In practice, our patients

usually admitted to the hospital lately because of many objectively

reasons and ventilators with inhaled-oxygen adjusting system (FiO2)

did not widely available in our emergency departments. That led us

not only many limitations in this study but also the high failure rate.

28

Nouira et al. collected 200 ACPE patients with admission BNP

levels above 400 pg/ml. After a six-hour-NPPV, patients were

repeated a BNP level test. The outcomes were not surprising, patients

with BNP level > 500 pg/ml and hypercapnia indicated a high rate of

intubation and mortality compared with whose < 500 pg/ml and

normal PaCO2 (p < 0.009). In addition, bi-level positive airway

pressure mode resumed clinical features quicker than continuous

positive airway pressure mode (p < 0.01). That indicated the key role

of NPPV in treating ACPE patients.

CONCLUSIONS AND SUGGESTIONS

CONCLUSIONS:

After analyzed BNP serum level in 70 ACPE patients treated

with NPPV at Gia Dinh People’s and 115 People’s hospitals between

September 2011 and May 2014, we concluded some following main

points:

Clinical presentation, arterial blood gas measurements and changes

in BNP serum level:

- Most patients in our study were elderly and there was not

significant in gender distribution. 50% of motivating factors were

physical exertion and quitting treatment. 91.4% of chief complains

were dyspnea. Priority of patients admitted to hospital with pulmonary

distress symptoms, such as tachycardia, tachypnea, and a reduced

SpO2. 71.4% of patients got hypertension, 21.4% got arrhythmia and

29

more than 50% got atrial fibrillation. 92% of patient had a history of

hypertension and 61.4% had coronary artery heart disease.

- ACPE patients with at least six hours of NPPV had resumed

vital signs, arterial blood gas parameters and BNP serum level (p <

0.05).

- Mean NPPV length was 12 hours and 58 minutes, and length

of hospital stay was approximately 10.26 days.

Predictive values for the successful NPPV in ACPE patients:

- BNP difference before and after six-hour-NPPV ≥ 220 pg/ml

indicated a success probability with sensitivity of 73.8%. Specificity

of 72.22% and AUC = 0.801 (p = 0.0001). BNP difference < 220

pg/ml seemed to relate with a fail NPPV or need of intubation.

- If BNP level at the start of NPPV was 1 pg/ml higher than six-

hour-NPPV level, the risk of intubation decreased by one time (OR =

0.998; 95%CI: 0.997-0.999; p = 0.001).

- There was a statistical correlation between pulse difference,

BNP difference and failure probability. In patients with same pulse

difference, an elevation of 1 pg/ml of BNP difference after six-hour-

NPPV than before ventilation one indicated a one-time reduction of

failure NPPV risk (OR = 1.0024; 95%CI: 1.0005-1.0044; p = 0.014).

In those with same BNP difference, an increase of 10 beats of pulse

difference after six-hour-NPPV indicated a reduction of 10.6 times of

failure NPPV risk (OR =1.06; 95%CI: 1.01-1.11; p = 0.01).

- Success rate of NPPV in ACPE patients was 74.3%.

30

SUGGESTIONS:

1/ ACPE patients treated with NPPV should be carefully

monitored pulse rate and serum concentration of BNP before and after

ventilation for an accurate prognosis and a timely appropriate

intervention.

2/ NPPV should be considered early in severe ACPE patients in

order to significantly decrease the need of intubation.

LIST OF PUBLICATIONS

1. Nguyen Tien Duc, Le Duc Thang, Tran Van Thi (2010), “The

role of positive airway pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema”, Journal of Practical Medicine, Vol.8, pp.38-40.

2. Nguyen Tien Duc, Le Thi Bich Thuan, Ho Kha Canh (2013), “Preliminary study of B-type natriuretic peptide concentration variations in acute pulmonary edema patients’ serum treated with noninvasive positive pressure ventilation”, The Medical Journal, Vol.15, pp.171-177.

3. Nguyen Tien Duc, Le Thi Bich Thuan, Ho Kha Canh (2015), “Evaluation on the effectiveness of cardiogenic pulmonary edema treatment with positive airway pressure ventilation at the intensive care department at Gia Dinh People’s Hospital, Ho Chi Minh city“, Journal of Practical Medicine, Vol.1 (949), pp.8-12.