MELANOME : 2012 ESPOIR

Professeur Ph Modiano

Service de dermatologie

Hôpital Saint-Vincent de Paul

Université catholique de Lille

Dépistage des cancers cutanés

Motif de consultation X 2 d’ici 2015

5% de plus par an

1 ou 2 patients jour supplémentaire pour le MG

Carcinomes cutanés:carcinome basocellulaire et

carcinome epidermoïde (spinocellulaire)

Mélanome

MELANOME ET EPIDEMIOLOGIE

- 7231 nouveaux cas de mélanome en 2000

- L’incidence 10,2/100 000 habitants par an

x 3 en 20 ans

- 3ème cancer chez la femme

- + grave chez l’homme

- 66000 DC mondial des cancers cutanés :80% mélanome

- USA 8600 DC pour mélanome 2009

Densité des dermatologues et

mélanome

Arch Dermatol 2012 ;148:174-178

Densité 0.001à1dermato/100000hab réduit la

mortalité 35%

Densité 1.001à2 /100000 réduit la mortalité 53%

Densité SUP 2

Facteurs de risque du mélanome

Soleil++++(coup de soleil dans l’enfance);

Le paradoxe de l’élastose solaire stimule la

vitamine D (activité anti-tumorale)

Écran total ?

Protection solaire et risque de

mélanome

1621 Australiens(25-75 ans)

Randomisation 2 groupes:

1) application quotidienne de protection solaire

pendant 5ans (visage et bras)

2) protection solaire laissée à l’initiative des

participants

Suivi de 10 ans

resultats

11 mélanomes groupe 1

22 mélanomes groupe 2

mélanomes invasifs 2/11

Comportement solaire

Facteurs de risque du mélanome

Génetique:10%

Immunodépression

Naevus :A.B.C.D.E

Autodépistage:taille;couleur;

Marqueurs de risque

Antécédents familiaux de mélanome

Antécédents personnels de mélanome

Phototype

Nombre élevé de nævus

Antécédents d’expositions solaires intenses

Les formes cliniques

Mélanome Superficiel Extensif : 65 %

Mélanome Nodulaire : 10-20 %

Mélanome de Dubreuilh : 5%

Mélanome Acral : 2-10 %

Mélanome

Avantages de la dermoscopie

Diagnostic différentiel des lésions pigmentaires

Diagnostic précoce du mélanome Critères positifs

Critères évolutifs

Diagnostic du mélanome dans les topographies

difficiles

Une méthode de mieux en mieux évaluée

Il reste quelques zone d’ombre….

Diagnostic précoce du mélanome

Diagnostic en deux étapes 1° lésion pigmentaire (ou non)

2° mélanome (ou non)

Compétition d’algorithmes Méthode globale (H. Pehamberger)

ABC� (W. Stolz)

Méthode en 7 points (G. Argenziano)

Règle simplifiée (S. Menzies)

Diagnostic précoce du mélanome

Critères « statiques » Réticulation atypique

Taches

Images de bord

Zones de régression

Images vasculaires

Bonne correspondance anatomo-dermoscopique

Bon niveau d’accord inter- et intra- observateur

dermoscopie

Enquête internationale

300 000 naevus et mélanomes excisés

Sur 10 ans

Clinicien expert 7/1mélanome

Dermatologue 15/1 mélanome

Non dermatologue 30/1mélanome

Surveillance: 12 mois

SSM II, 0.6mm

Documents : H. Kittler

Diagnostic du mélanome :

Vidéo-dermoscopie

MICROSCOPE CONFOCAL

Examen anatomo-pathologique

Il est le seul à apporter la certitude diagnostique

- Indice de Breslow

< 0,75

0,75 < < 1,5 mm

1,51 < < 2,5 mm

2,26 < < 3 mm

> 3 mm

99 %

94 %

80 %

75 %

46 %

Bilan d’extension

Clinique ++++

Paraclinique :

Breslow inf à 2mm :echo du 1er relais gg

Breslow sup à 2mm: echo du 1er relais ganglionnaire,scanner thoraco-abdomino-pelvien-cérébral

Tep-Scan N+,M+

Classification T epaisseur ulceration

T1 < ou= 1 mm a/b

T2 1,01-2mm a/b

T3 2,01-4mm a/b

T4 >4mm a/b

Classification N Nb gg envahis

N1 1 a:micrometa

b:macrometa

N2 2-3

N3 >= 4

Classification M LDH

M1a Cutané/sous cut/GG NL

M1b POUMON NL

M1c autre +

Stade1 Faible risque

IA T1a

IB T1b ou T2a

Stade II risque

IIA T2b ou T3a

IIB T3b ou T4a

IIC T4b

Stade III

IIIA N1a ouN2a (T1-T4a)

IIIB N1a ou N2a (T1-T4b)

N1b ou N2b (T1-T4a)

N2c (T1-T4ab)

IIIC N1bou N2b(T1-T4b)

N 3

Stade IV

Survie à 5 ans en fonction du stade

Stade I,II : 72 %

Stade III : 23 %

Stade IV : 17 %

Facteurs pronostics

Nodulaire

Ulcération

Breslow

Stade

Localisation : tête, cou, tronc

Ganglion sentinelle

Rcp dermatologique

Breslow sup ou= 2 mm

N+ M+

Traitement

Exérèse chirurgicale : tous les stades

Stade I ,II:

Excision jusqu’à l’aponévrose + marge saine

1 cm pour < 1 mm

2 cm pour 1,1 à 4 mm

2-3 cm SUP à 4 mm

Mélanome de Dubreuilh 1 cm

Stade III

Curage ganglionnaire

+ INTERFERON : 20 millions/IV 5/7 4 semaines

10 millions sous-cutané 3 fois/semaine 48

semaines

Vaccination

Stade IV

DETICENE® (DACARBAZINE) ,TEMODAL

MUPHORAN® : FOSTEMUSTINE

Ipilimumab : anti CTLA-4 : 3mg/Kg/ 3semaines/ 4fois EI

Mutation géne BRAF (50% )

Inhibiteur BRAF kinase PLX4032 Vemurafenib résistances ++

Mutation c KIT gène limitée imatinib (acral)

Chirurgie

Vaccination

Vers un modèle physiopathologique

simplifié :

Agés

Photoexposée

Keratose Act

Elastose solaire

Peu de Naevus

BRAF –

•S Jeunes

•Non Photoexposée

•Exposition intermittente

•Nombreux Naevus

•BRAF+

•Mauvais pronostic

Resultat VEMURAFENIB

Survie 6 mois :84%/64%

Survie médiane sans récidive 5.3mois/1.6

Taux de réponse :48.4%/5.5%

Résistance avant 2 ans

Traitement adjuvant

Breslow > 1,5 mm Roféron 3 millions 3 fois/semaine

18 mois

Pas de traitement

Breslow > 4 mm Interféron 20 millions/IV 10

millions/SC 3X semaine 48 semaines

Pas de traitement

Surveillance

Clinique +++

auto-surveillance

surveillance à vie

Breslow inf ou égal :1mm ts les 6 mois pdt 10ans puis 1 f ois/an à vie

Breslow inf ou égal: 4mm ts les 3mois 5ans, ts les 6 mois 5 ans,1/an à vie; echo 1 er relais ggl +(LDH,ph alc) tous les 6 mois pdt 5-10 ans

Breslow sup à 4mm,N+,M+,ie cli,ech +(LDH,ph alc)3mois 5 ans,6 mois 10 ans,scanner ts les 6 mois 3 ans,1fois/an 2 ans

Cas cliniques

Bénin

Prémalin

Malin

diagnostic

bénin

Vérrue ou kératose séborrhéique

Naevus jonctionnel

bénin

Naevus dermique

bénin

Angiome thrombosé

bénin

Naevus bleu

malin

mélanome

malin

Mélanome noduaire

malin

Mélanome de dubreuilh

bénin

Folliculite sur naevus

bénin

Naevus de sutton

bénin

Verrues ou kératose séborrhéiques

Lesert_trélat

malin

Tumeur neuro-endocrine ou merkel

malin

kaposi

malin

mélanome

malin

Baso tatoué

bénin

Naevus de spitz