new กรณีศึกษาทางโลหิตวิทยา · 2018. 5. 24. · sickle...
TRANSCRIPT
กรณศกษาทางโลหตวทยา
สาคร พรประเสรฐ
พมพครงท 2
(ฉบบปรบปรงแกไข)
แขนงวชาจลทรรศนศาสตรคลนก
ภาควชาเทคนคการแพทย
คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม
กรณศกษาทางโลหตวทยา (ฉบบปรบปรงแกไข)
ISBN: 978-974-672-887-4
บรรณาธการ: ศาสตราจารยเกยรตคณดร.นพ.ปญจะกลพงษ
ผแตง: สาครพรประเสรฐ
เจาของและผจดพมพ: ส�านกพมพมหาวทยาลยเชยงใหม
ศนยบรหารงานวจยมหาวทยาลยเชยงใหม
โทรศพท:053943603-4
โทรสาร:053943600
http://cmupress.cmu.ac.th,E-mail:[email protected]
พมพครงท 1 : ธนวาคมพ.ศ.2555
พมพครงท 2 : สงหาคมพ.ศ.2557
ราคา: 550บาท
ออกแบบและพมพ: บรษทวทอนดไซนจ�ากด
©สงวนลขสทธพ.ศ.2537หามลอกเลยนแบบท�าซ�าดดแปลงสวนหนงสวนใดของต�าราเลมนรวมทงการจดเกบ ถายทอดไมวารปแบบหรอวธการใดๆดวยกระบวนการทางอเลกทรอนกสการถายภาพการบนทกหรอวธการอนใด โดยไมไดรบอนญาต
กรณตองการสงซอเปนจ�านวนมากกรณาตดตอส�านกพมพมหาวทยาลยเชยงใหมโทรศพท:053943605โทรสาร:053943600http://cmupress.cmu.ac.th,E-mail:[email protected]
ขอมลทางบรรณานกรม สาครพรประเสรฐ. กรณศกษาทางโลหตวทยา.--พมพครงท2.--เชยงใหม: วทอนดไซน,2557. 276หนา. 1.โลหตวทยา.I.ชอเรอง. 616.15 ISBN978-974-672-887-4
“สะธสะจะขอไหว พระศรไตรสรณา
พอแมแลครบา เทวดาในราศ
ขาเจาเอา ก ข เขามาตอ ก กาม
แกไขในเทาน ดมดอยาตรชา”
สนทรภ
(กาพยเรองพระไชยสรยา)
ขอนอมอทศความดทงปวงทเกดจากหนงสอเลมนแด คณพอ คณแม
ครอาจารย และผปวยทกทาน
ค�านยม
หนงสอ “กรณศกษาทางโลหตวทยา” เปนหนงสอทผ เขยนไดเขยนขนจากการรวบรวม
ประสบการณตรงทไดจากการปฏบตงานตรวจวนจฉยในหองปฏบตการดานโลหตวทยาและจาก
การศกษาคนควาเพมเตมจากต�าราน�ามาเรยบเรยงใหเปนขอมลกรณศกษาทมความสมบรณท�าให
หนงสอเลมนเปนแหลงความรทเหมาะจะน�าไปใชในการศกษา และประกอบการวนจฉยภาวะทาง
โลหตวทยาทเกดขนจรงกบคนไทยตลอดจนสามารถน�าขอมลไปเปรยบเทยบกบกรณศกษาทปรากฏ
ในต�ารา ซงเขยนขนจากขอมลทพบในประเทศอน ทงนผเขยนไดรวบรวมกรณศกษาไวในเลมถง
35กรณทครอบคลมเนอหาภาวะผดปกตทางโลหตวทยาหลากหลายทงชนดทพบบอยหรอทพบ
ไดนอยในประเทศอนเปนเหตใหถกละเลยหรอถกมองขามไป
ส�าหรบรายละเอยดเนอหาของแตละกรณศกษา ผเขยนไดใหขอมลครบถวนทงอาการทาง
คลนกผลการตรวจทางหองปฏบตการผลการวนจฉยของแพทยแนวทางการรกษาเอกสารอางอง
ตลอดจนค�าอธบายเพมเตมถงทฤษฎของโรค ความรทเกยวของทแสดงทงเหตและผลทเกดใน
กรณศกษานนๆท�าใหผอานเกดความเขาใจไดดยงขน
ดงนน หนงสอ “กรณศกษาทางโลหตวทยา” จงจดเปนหนงสอทผอานสามารถใชศกษา
ดวยตนเอง ใชเปนคมอประกอบการวนจฉยโรคทางโลหตวทยา ซงนบวาเปนประโยชนอยางยง
ตอวงการวชาการดานสาธารณสขของประเทศ
(ผชวยศาสตราจารยดร.วาสนาศรรงษ)
คณบดคณะเทคนคการแพทย
มหาวทยาลยเชยงใหม
ค�านยม
อตสาหะพยายามน�าความร
รวบรวมสหนงสอคอความหมาย
ประสบการณนานมาคามากมาย
แพรขยายเพอชนคนสนใจ
กรณศกษาพาสงเกต
หลากสาเหตพบเหนเปนเรองใหญ
พจารณาเกยวของคลองกนไป
วนจฉยแจมชดจดยอดงาน
จากวจยพบจรงสงสงตรวจ
ตรองเขมงวดต�าราพาประสาน
บนทกไวล�าคามาเจอจาน
ยงผอานรวมวชานายนด
สมเปนครผสอน“สาคร”ทาน
สงใดผานพนจคดถวนถ
เหตปจจยส�าคญนนตองม
แนะแนวชแยกตางโรคอยางไร
เปนแบบอยางวชาการงานประเสรฐ
ชวยกอเกดปญญาพาอาศย
ประโยชนยงผปวยรบนบกวางไกล
ตามสมยสอสารการสากล
ขอจ�าเรญเพลนชอบกอปรกจมน
เสรมสรางสรรคตามจตคดกศล
ดงสาครไหลเยนเปนมงคล
ณแหงหนเหอดแหงกลบแจงงาม
สรภาเดชะ
ค�านยม
นกเทคนคการแพทยทดนอกจากจะมความรความสามารถดานการตรวจทางหองปฏบตการ
แลว การประมวลความรทางหองปฏบตการเขากบกรณศกษาจากผปวยทมพยาธสภาพตางๆ จะ
ชวยเสรมสรางความเขาใจและสามารถอธบายปรากฏการณตางๆทอาจเกดขนและสงผลกระทบตอ
ผลการตรวจทางหองปฏบตการทงการตรวจเพอชวยในการวนจฉยและเพอการตดตามการรกษาได
หนงสอ“ตวอยางกรณศกษาทางโลหตวทยา”ทรศ.ดร.สาครพรประเสรฐไดจดประมวล
ความรและเรยบเรยงขน เปนการถายทอดประสบการณการตรวจทางหองปฏบตการ รวมทงการ
ประมวลความรความเขาใจในตวอยางกรณศกษาทางโลหตวทยาทหลากหลายซงจะเปนประโยชน
อยางยงส�าหรบนกศกษาเทคนคการแพทย นกเทคนคการแพทย แพทย พยาบาล บคลากรทาง
การแพทยตลอดจนผสนใจทกทาน
(อาจารยดร.ณฐจราอนตะใส)
หวหนาแขนงวชาจลทรรศนศาสตรคลนก
ภาควชาเทคนคการแพทยคณะเทคนคการแพทย
มหาวทยาลยเชยงใหม
ค�านยม
จากการทไดมโอกาสพดคยแลกเปลยนประสบการณความรดานการตรวจวนจฉยและการ
แปลผลการตรวจโรคทางโลหตวทยากบ รศ. ดร.สาครพรประเสรฐ อยเปนประจ�าท�าใหทราบดวา
รศ. ดร.สาคร เปนอกผหนงทมความร ความเชยวชาญ และความสามารถในการอธบายกลไกการ
เกดโรคและการตรวจวนจฉยโรคทางโลหตวทยาไดเปนอยางดนอกจากนในบางโอกาสยงไดกลาวถง
ตวอยางกรณศกษาทรศ.ดร.สาครไดสงตพมพในวารสารวชาการตางประเทศซงท�าใหขาพเจารสก
ตนเตนมากพอสมควร เชน การเพมขนของ Hb-A2 ในผตดเชอเอชไอวทไดรบยาตานไวรส การพบ
Sicklecellรวมกบการเปนพาหะβ-thalassemiaในคนไทยการพบHb-H-Paksédiseaseใน
คนไทยภาคเหนอหรอแมแตการพบHairycellleukemiaเปนตนกรณศกษาเหลานลวนกระตน
เตอนใหขาพเจามความกระตอรอลนในการแสวงหาความรเพมเตมใหมากยงขนเนองจากตวขาพเจา
เองไมคาดคดมากอนวาจะพบเจอผปวยกลมนในประชากรไทย ตลอดระยะเวลา 1-2 ปทผานมา
ขาพเจาไดกลาวกบรศ.ดร.สาครหลายครงวาเหนควรทจะเขยนหนงสอเพอใหความรเกยวกบโรคและ
การตรวจวนจฉยโรคทางโลหตวทยา รวมทงน�าผลงานวจยตางๆ และประสบการณทเปนประโยชน
เขยนลงในหนงสอเลมนดวย จวบจนกระทงบดนไดเหนหนงสอ “กรณศกษาทางโลหตวทยา” จง
ขอชนชมในความวรยะอตสาหะของ รศ. ดร.สาคร พรประเสรฐ ในการเกบรวมรวมขอมลและ
เรยบเรยงหนงสอเลมนขนมา และหวงเปนอยางยงวาหนงสอเลมนจะเปนประโยชนตอการเรยนร
โรคและการตรวจวนจฉยโรคทางโลหตวทยาส�าหรบนกศกษาแพทยแพทยทวไปแพทยประจ�าบาน
พยาบาลนกเทคนคการแพทยและผสนใจทกทาน
(รอยเอกนพ.สรรชยวงศววฒนนกจ)
นายแพทยช�านาญการพเศษรพ.จอมทอง
ค�านยม
จากการทไดมโอกาสเขารวมฝกอบรมในโครงการ“ฟนฟและพฒนาทกษะทางหองปฏบตการ
โลหตวทยาคลนกส�าหรบนกเทคนคการแพทย”ทแขนงวชาจลทรรศนศาสตรคลนกภาควชาเทคนค-
การแพทยคณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยเชยงใหมไดจดขนตงแตวนท1พฤษภาคมถงวนท
30 มถนายน 2557 รวมเปนเวลา 2 เดอน ท�าใหมโอกาสไดอานและใชหนงสอ “กรณศกษาทาง
โลหตวทยา”พมพครงท2ฉบบปรบปรงแกไขประกอบการเรยนและฟนฟความรพบวาหนงสอเลมน
มเนอหาทครบถวนสมบรณทนสมยและเนอหาทไดรบจากหนงสอเลมนยงสามารถน�าไปประยกต
ใชกบการตรวจวนจฉยประจ�าวนในหองปฏบตการโลหตวทยาอยางแทจรงดงนนคณะผรวมฝกอบรม
ตางมความเหนตรงกนทจะขอชนชมหนงสอเลมน
ค�านยม
หนงสอ “กรณศกษาทางโลหตวทยา” เลมน เปนผลงานการรวบรวมเรยบเรยงจาก
ประสบการณของ รศ. ดร.สาคร พรประเสรฐ ผรวมงานทงดานการสอนและการศกษาวจยดาน
โรคเลอดและโรคเอดสมาเปนเวลานานท�าใหมขอมลครบทกดานทงประวตอาการทางคลนกผลการ
ตรวจทางหองปฏบตการ การแปลผลพรอมค�าอธบายซงท�าใหเขาใจแนวทางการรกษาทเหมาะสม
ดงนนหนงสอเลมนนอกจากจะมประโยชนอยางยงและโดยตรงตอนกศกษาเทคนคการแพทย ท�าให
เขาใจกลไกการเปลยนแปลงทางโลหตวทยาซงเปนปจจยส�าคญทชวยใหเราสามารถวนจฉยโรคได
จากการตรวจทางหองปฏบตการแลวยงมประโยชนตอนกศกษาแพทยแพทยทวไปพยาบาลและ
นกวทยาศาสตรการแพทยทกสาขาดวยเพราะสามารถน�าไปใชทบทวนและฟนฟความรใหมๆดาน
โลหตวทยาของโรคเลอดทพบในบานเราดวยตนเองโดยสะดวกและทนสมย
(ศาสตราจารยเกยรตคณดร.นพ.ปญจะกลพงษ)
บรรณาธการ
ค�าน�า
ปจจบนการเรยนรแบบผเรยนเปนศนยกลาง(studentcenter)ดเหมอนจะไดรบความนยม
เพมมากขน ทงนเพอมงเนนใหผเรยนเกดการเรยนรดวยตนเอง รจกคดคน สราง และลงมอปฏบตจรง
เพอคนหาค�าตอบและสรปความคดความรดวยตนเองตลอดจนน�าความรไปใชใหเกดประโยชนสงสด
การเรยนรจากตวอยางกรณศกษาจงเปนอกรปแบบหนงทสอดรบกบการเรยนแบบมผเรยนเปน
ศนยกลางเนองจากผเรยนไดฝกคดวเคราะหวพากษวจารณตวอยางกรณศกษานนๆผเขยนไดเลงเหน
ประโยชนจากการเรยนดวยวธดงกลาว จงไดเขยนหนงสอ “ตวอยางกรณศกษาทางโลหตวทยา”
ขนมาในการนไดรวบรวมตวอยางกรณศกษาทางโลหตวทยาจ�านวน35ตวอยางโดยไดรวบรวมจาก
ทงประสบการณตรงทไดจากการท�าวจยการใหบรการตรวจวนจฉยโรคและจากการคนควาหาอาน
จากหนงสอและวารสารวชาการในบางตวอยางกรณศกษาอาจดเหมอนไมมอะไรซบซอนหากแตเปน
โรคทพบไดบอยในประชากรไทยบางโรคดเหมอนจะไมพบในคนไทยแตโดยความเปนจรงแลวการ
ไมพบไมไดหมายความวาไมม และเนองจากโลกทกวนนเหมอนจะแคบลงการเดนทางไปมาหาสกน
ของคนในโลกตะวนตกและตะวนออกท�าไดสะดวกดงนนโรคทางโลหตวทยาทเราอาจไมเคยรหรอเคย
ไดเรยนมากอนสามารถพบไดบอยขนขณะเดยวกนโรคอกโรคหนงอาจมความใกลเคยงกบอกโรคหนง
หรอการรกษาโรคหนงอาจเปนหลมพรางของการวนจฉยอกโรคหนงไดเชนกนดงนนเพอเตรยมพรอม
รบสถานการณเหลาน ผเขยนจงไดรวบรวมตวอยางกรณศกษาโรคทางโลหตวทยาเหลานไว อกทง
ไดรายงานการตรวจวนจฉยสเมยรเลอดของตวอยางกรณศกษาใหเปนปจจบนตามทไดมขอตกลง
รวมกนในการประชมสถาบนผผลตบณฑตนกเทคนคการแพทยเพอก�าหนดเกณฑมาตรฐานการ
จดระดบความผดปกตของเมดเลอดแดงนอกจากนในการพมพครงท2ผเขยนไดแกไขปรบปรงและ
เพมเตมเนอหาใหมความครบถวนสมบรณและทนสมยเทาทนกบความกาวหนาและการเปลยนแปลง
ของโรคและเทคโนโลยทใชในการตรวจวนจฉยแยกโรค ดงนนจงหวงเปนอยางยงวาหนงสอเลมน
จะเปนประโยชนอยางเตมทส�าหรบนกศกษาเทคนคการแพทยนกเทคนคการแพทยแพทยพยาบาล
และบคลากรทางการแพทยทกทานทายทสดผเขยนขอกราบขอบพระคณศาสตราจารย ดร.วนดา
อฐรตน หวหนาภาควชาจลทรรศนศาสตรคลนก คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยมหดล ทให
ความกรณาตรวจพจารณาและใหค�าแนะน�าในการปรบปรงเนอหาของหนงสอใหมความสมบรณมาก
ยงขนและขอขอบคณโครงการต�าราคณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยเชยงใหมทชวยสนบสนน
การจดพมพครงแรกส�าหรบการจดพมพครงท2(ฉบบปรบปรงแกไข)ผเขยนขอกราบขอบพระคณ
ศาสตราจารยเกยรตคณดร.นายแพทยปญจะกลพงษทไดใหความกรณาอานตรวจทานพรอมทง
ไดใหค�าแนะน�าในการแกไขและปรบปรงเนอหาหนงสอใหมความสมบรณยงขน พรอมกนนตอง
ขอขอบคณส�านกพมพมหาวทยาลยเชยงใหมทใหความอนเคราะหจดพมพหนงสอเลมน
(รศ.ดร.สาครพรประเสรฐ)
สารบญ
หนา
กรณศกษาท 1 : Irondeficiencyanemia 1
กรณศกษาท 2 : Sideroblasticanemia 11
กรณศกษาท 3 : Alpha-thalassemiatrait 17
กรณศกษาท 4 : Beta-thalassemiatrait 25
กรณศกษาท 5 : Homozygoushemoglobin-Eandα-thalassemia-1
SEAtypedeletion 33
กรณศกษาท 6 : CompoundheterozygousHb-Sและβ-thalassemia 37
กรณศกษาท 7 : Hb-H-Paksédisease 43
กรณศกษาท 8 : IncreasedHb-A2pitfallforβ-thalassemiadiagnosis 49
กรณศกษาท 9 : Hereditaryspherocytosis 59
กรณศกษาท 10 : G-6-PDdeficiency 65
กรณศกษาท 11 : Acutehemolysis 73
กรณศกษาท 12 : Malariainfection 81
กรณศกษาท 13 :Babesiosis 89
กรณศกษาท 14 :Megaloblasticanemia 93
กรณศกษาท 15 : Congenitaldyserythropoieticanemia 99
กรณศกษาท 16 : Infectiousmononucleosis 105
กรณศกษาท 17 : Chediak-Higashisyndrome 111
กรณศกษาท 18 : Polycythemiavera 117
กรณศกษาท 19 : Chronicmyeloidleukemia(CML) 125
กรณศกษาท 20 : Chroniceosinophilicleukemia 135
กรณศกษาท 21 : Idiopathicmyelofibrosis(IMF) 141
กรณศกษาท 22 : Refractoryanemiawithexcessblasts(RAEB) 151
กรณศกษาท 23 : Acutemyeloblasticleukemiawithminimal
maturation(AML-M1) 157
กรณศกษาท 24 :Acutepromyelocyticleukemia(AML-M3) 173
กรณศกษาท 25 : Acutemonoblasticleukemiawithmaturation(M5b) 179
กรณศกษาท 26 : Acuteerythroblasticleukemia(AML-M6) 185
กรณศกษาท 27 : Acutelymphoblasticleukemia(ALL-L2) 191
กรณศกษาท 28 :B-cellchroniclymphocyticleukemia 201
กรณศกษาท 29 : Burkittlymphoma 207
กรณศกษาท 30 : Hairycellleukemia 215
กรณศกษาท 31 : Sezarysyndrome 219
กรณศกษาท 32 : MultipleMyeloma 225
กรณศกษาท 33 : G-CSFresponse 237
กรณศกษาท 34 : Thromboticthrombocytopenicpurpura 243
กรณศกษาท 35 : Immunethrombocytopenicpurpura(ITP) 253
ดชน 261
BLOOD cellสาคร พรประเสรฐ 1
กรณศกษาท 1 : Iron deficiency anemia
ผปวยเพศหญงอาย 70 ป มาพบแพทยดวยอาการหายใจตดขดในขณะออกแรง พรอมทง
เหนอยออนแรงงายในชวง2-3เดอนกอนมาพบแพทยจากการสอบถามประวตทางคลนกผปวยใหการ
ปฏเสธการมภาวะไอเปนเลอด(hemoptysis)การมเลอดออกบรเวณทางเดนอาหารและชองคลอด
(GIandvaginalbleeding)ผปวยไดรบการดแลเอาใจใสดานอาหารการกนจากบตรหลานเปนอยางด
มภาวะเบออาหารเปนบางครงผลการตรวจรางกายพบภาวะซดเพยงอยางเดยวไมพบอาการผดปกต
อนๆการตรวจoccultbloodใหผลลบ
ผลการตรวจcompletebloodcount(CBC)ไดคาดงตอไปน
RBC 3.71x106/µL(4.2–5.4x106/µL)
HGB 5.9g/dL(12–16g/dL)
HCT 20.9%(37-47%)
MCV 56.2fL(80-100fL)
MCH 15.9pg(27-31pg)
MCHC 28.3g/dL(33-37g/dL)
RDW 20.2%(11.5-14.5%)
WBC 5.9x103/µL(4.8-10.8x103/µL)
Neutrophil 82%(45-70%) Lymphocyte 13%(20-45%)
Monocyte 1%(2-8%) Eosinophil 4%(0-5%)
Basophil 0%(0-2%)
PLT 383x103/µL(130-400x103/µL)
BLOOD cellIron deficiency anemia1
2
รปท 1 สเมยรเมดเลอดผปวยเมอยอมดวยสWright-Giemsaและดภายใตกลองจลทรรศน
(ก�าลงขยาย1,000x)(ภาพถายโดยสาครพรประเสรฐ)
จากรปลกษณะเซลลเมดเลอดแดงทงขนาด รปรางและการตดสพบวาม anisocytosis 3+
ซงประกอบดวยmicrocytosis3+,hypochromia2+และpoikilocytosis2+ซงประกอบดวย
elliptocyte1+,targetcellfew,schistocytefew,และteardrop1cell/oilpowerfield
จากการตรวจพบความผดปกตของเซลลเมดเลอดแดงดงกลาวขางตน การตรวจทางหองปฏบตการ
ทควรด�าเนนการในล�าดบถดไปคอการตรวจหาภาวะพรองธาตเหลกซงผลการตรวจพบวา
Serumferritin <10ng/mL(12-86ng/mL)
Serumiron 24µg/dL(65-175µg/dL)
TIBC 729µg/dL(250-410µg/dL)
%Transferrinsaturation 3%(20-55%)
จากขอมลทงหมดซงประกอบดวยการพบภาวะmicrocytic anemia รวมกบการมระดบ
serum ferritin, serum iron และ% transferrin saturation ลดลงต�ากวาคาปกต ขณะท
คา TIBC สงกวาคาปกต ดงนนแพทยจงไดใหการวนจฉยผปวยรายนเปนโรคโลหตจางเนองจากการ
ขาดธาตเหลก (iron deficiency anemia) แพทยไดพยายามคนหาสาเหตของการขาดธาตเหลก
โดยท�า Gastrointestinal (GI) endoscopy, colonoscopy และ small bowel biopsy
ผลการตรวจทงหมดใหผลลบ แพทยไดท�าการรกษาโดยการใหเลอด (packed RBC trans-
fusions) และยาเสรมธาตเหลก ตอมาผปวยขอกลบบานและปฏเสธทจะคนหาสาเหตทท�าใหเกด
ภาวะขาดธาตเหลกทายทสดผปวยรายนยตการตดตามโรค(lostfollow-up)ดงนนสาเหตแทจรง
ทท�าใหผปวยขาดธาตเหลกจงไมทราบแนชด อยางไรกตามขอสนนษฐานทเปนไปไดมากส�าหรบ
BLOOD cellสาคร พรประเสรฐ 3
การขาดธาตเหลกในผปวยรายนคอการไดรบอาหารทมธาตเหลกนอยไมเพยงพอกบความตองการ
ของรางกาย
การขาดธาตเหลกหมายถงภาวะทมระดบธาตเหลกต�ากวาปกตในรางกายเนองจากธาตเหลก
เปนสารอาหารส�าคญทมบทบาทนอกจากชวยในการสรางกลามเนอและชวยในการท�างานของเอนไซม
หลายชนดในรางกายแลว ธาตเหลกยงเปนสวนประกอบทส�าคญของฮโมโกลบน (hemoglobin,
HGB) ซงเปนสารทอยในเมดเลอดแดงและท�าหนาทน�าออกซเจนไปสเซลลตาง ๆ ของรางกาย1 ดงนน
เมอระดบของธาตเหลกในรางกายลดต�าลง จงเกดภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกได สาเหต
ของการขาดธาตเหลกอาจเกดจากการรบประทานอาหารทมธาตเหลกนอยหรอการดดซมธาตเหลก
ในล�าไสผดปกต หรอมปญหาจากการอกเสบของล�าไส ในผปวยบางรายอาจเกดจากการเสยเลอด
เชนการมแผลในกระเพาะอาหารท�าใหมเลอดออกการตดเชอหนอนพยาธการมเลอดประจ�าเดอน
ออกมากในผหญงบางราย และการเกดอบตเหตทท�าใหมการเสยเลอดมาก นอกจากนสาเหตของ
การขาดธาตเหลกอาจเกดไดจากความตองการใชธาตเหลกของรางกายเพมมากขน เชน วยทารก
วยรนและในหญงมครรภเนองจากเปนชวงทรางกายมอตราการเจรญเตบโตอยางรวดเรว2
ระบาดวทยา ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกพบไดในทกชวงอายและพบไดทงในเพศชายและหญง
ประชากรโลกประมาณรอยละ30มภาวะโลหตจางเนองมาจากการขาดธาตเหลกนอกจากนรอยละ
35-75 ของหญงตงครรภทอาศยอยในกลมประเทศก�าลงพฒนาพบวามภาวะโลหตจางเนองมาจาก
การขาดธาตเหลก3,4 ภาวะโลหตจางเนองจากการขาดธาตเหลกถอเปนปญหาซ�าซากทพบไดบอย
ในประชากรไทยและประชากรทอาศยอยในประเทศก�าลงพฒนา โดยสาเหตสวนใหญมาจากการ
ขาดความรทางโภชนาการและความยากจน จากการศกษาภาวะขาดธาตเหลกในกลมเดกวยรนของ
พนทภาคอสานทมอายระหวาง15-17ปมความชกของภาวะขาดธาตเหลกจ�านวนรอยละ7.7-10.2%5
นอกจากนการศกษาในเดกนกเรยนวทยาลยนาฏศลปเชยงใหม พบวาเมออาศยคาปรมาณเหลกใน
ซรมทต�ากวา50µg/dLรวมกบการใชคาเปอรเซนตทรานสเฟอรนอมตว(%Transferrinsaturation)
ทต�ากวารอยละ16เปนดชนบงชภาวะการขาดธาตเหลกพบรอยละ17.3ของจ�านวนนกเรยนทงหมด
มภาวะขาดธาตเหลก และพบความชกของภาวะดงกลาวสงถงรอยละ 25.0 ในกลมประชากร
นกเรยนหญงทมอายตงแต 15 ถง 16 ป โดยสาเหตของการขาดธาตเหลกในนกเรยนกลมนนาจะ
เปนผลมาจากการควบคมการบรโภคอาหารเปนพเศษเพอรกษารปรางใหสวยงามประกอบกบมการ
สญเสยธาตเหลกไปกบเลอดประจ�าเดอนมากขนตามวย6 นอกจากนหากอาศยการใชคาเปอรเซนต
ทรานสเฟอรนอมตว (%Transferrin saturation)ทต�ากวารอยละ16 เปนดชนบงชภาวะการขาด
ธาตเหลกในหญงตงครรภชาวไทย พบวา มหญงตงครรภจ�านวนรอยละ 19.6 มภาวะดงกลาว
โดยจ�านวนรอยละของหญงตงครรภทมภาวะขาดธาตเหลกจะพบมจ�านวนมากทสดเมออายครรภ
อยในชวงไตรมาสสดทาย7
BLOOD cellIron deficiency anemia1
4
เมแทบอลซมของธาตเหลก (Iron metabolism)8,9
รางกายคนปกตทวไปจะมธาตเหลกอยประมาณ 4 กรม ในผชายจะมการเสยธาตเหลกไป
วนละ0.5-1มลลกรมธาตเหลกทอยในรางกายจะอยในรปของhemoglobinประมาณ2.25กรม
โดยเมดเลอดแดง1มลลลตรมธาตเหลก1มลลกรมหรอเลอดคนปกต500มลลลตรมธาตเหลก
ประมาณ250มลลกรมในหนงวนไขกระดกปกตสามารถผลตเมดเลอดแดงได20มลลลตรโดยใช
ธาตเหลกประมาณ20มลลกรมนอกจากนไขกระดกสามารถผลตเมดเลอดแดงไดเพมขนถง6เทา
ในกรณทมสารอาหารเพยงพอ นนหมายความวาไขกระดกปกตสามารถใชธาตเหลกไดสงถงวนละ
120 มลลกรม ในภาวะทมการแตกท�าลายเซลลเมดเลอดแดง (hemolysis) รางกายสามารถน�า
ธาตเหลกกลบมาใชไดใหม (recycle) อยางรวดเรว ดงนนจงตรวจไมพบ hypochromic red
blood cells หากแตในสภาวะทมการสญเสยเลอดออกนอกรางกาย ธาตเหลกทจะน�ามาใชสราง
hemoglobinน�ามาจากhemosiderinหรอ feritinทเกบสะสมไวดวยอตรา40มลลกรมตอวน
ดงนนจงเปนเหตผลทใชอธบายวาท�าไมจงอาจตรวจพบhypochromicredbloodcellsไดในผปวย
ทมภาวะacutebloodlossทงๆทผปวยเหลานมธาตเหลกสะสมอยเพยงพอในเนอเยอ
เนองจากรางกายคนปกตทวไปไมมกลไกการขบธาตเหลก ดงนนการควบคมภาวะสมดลของ
ธาตเหลกในรางกายตองอาศยการควบคมการดดซมธาตเหลกจากทางเดนอาหาร โดยธาตเหลก
ทอย ในอาหารทรบประทานจะอยในรปของ heme (ferrous; Fe3+) ซงจะถกดดซมไดดกวา
elemental iron (ferric; Fe2+) ดงนนหากรางกายตองการธาตเหลกมากจะมการดดซมเพมขน
โดยความตองการธาตเหลกของรางกายจะมสญญาณสงไปทล�าไสเลกสวนตนใหดดซมธาตเหลก
เพมมากขนซงอาหารทรบประทานตามปกตจะมธาตเหลกประมาณ15มลลกรมแตจะมธาตเหลก
ทถกดดซม 0.5-1 มลลกรม หรอรอยละ 5-10 เทานน อยางไรกตามล�าไสสามารถเพมการดดซม
ธาตเหลกไดถงรอยละ30ของธาตเหลกทมอยในอาหารทรบประทานเขาไป
ฮอรโมนทมบทบาทส�าคญในการควบคมการดดซมธาตเหลกจากอาหาร และการท�างานของ
macrophageเพงคนพบไมนานมานคอhepcidin10,11ซงhepcidinเปนสารประกอบpolypeptide
ทประกอบดวย25กรดอะมโนและมพนธะไดซลไฟดจ�านวน4พนธะซงหลงออกมาจากเซลลตบ
เพอท�าหนาทควบคมการดดซมธาตเหลกจากล�าไสเลก โดยถารางกายไดรบธาตเหลกอยางเพยงพอ
hepcidinจะจบกบferroportin1ท�าใหเกดinternalizationและdegradationลดการสงผาน
ธาตเหลกเขาสกระแสเลอดและปลอยใหสะสมไวในผนงล�าไสรอการหลดลอกตอไปในทางกลบกน
เมอเกดการขาดธาตเหลกตบจะปลอยhepcidinออกมานอยลงท�าใหมการดดซมเหลกจากอาหาร
ไดสงขน(รปท2)และเรงกระบวนการท�าลายเมดเลอดแดงทหมดอายในมามเพอใหกลบมาใชใหพอ
กบความตองการซงจะใชเวลาประมาณ7-10วนทงนความผดปกตของการควบคมโดยhepcidin
หรอ ferroportinเชนการตดเชอ (inflammatorydisordersor infection)cytokineกระตน
ใหเกดการสรางhepcidinมากเกนไปท�าใหปรมาณเหลกในระบบหมนเวยนลดลงทงทยงคงมเหลก
อยในแหลงสะสมเกดเปนโลหตจางจากการตดเชอ10-13
BLOOD cellสาคร พรประเสรฐ 5
รปท 2 การควบคมการดดซมธาตเหลกจากล�าไสสกระแสเลอดของhepcidin
(ดดแปลงจากDeDomenico,et al.)10
การจดแบงระดบการขาดธาตเหลก การขาดธาตเหลกแบงไดเปน3ระดบตามปรมาณของธาตเหลกทลดลงและระดบความรนแรง
ของอาการทางคลนก14ดงนคอ
1. Irondepletionเปนระดบทเรมมการขาดธาตเหลกในแหลงสะสม(depletionofiron
stores)ผปวยไมมอาการผดปกตใดๆปรากฏใหเหนแตจะเรมพบความผดปกตไดเฉพาะการตรวจ
ทางหองปฏบตการเทานนโดยจะเรมพบระดบferritinต�ากวาปกต
2. Iron deficient erythropoiesis เปนระดบทธาตเหลกในแหลงสะสมหมดไป ท�าให
เรมมการบกพรองในการสรางเซลลเมดเลอด(erythropoiesis)เนองจากขาดธาตเหลกทจะน�ามาใช
ในการสงเคราะหฮโมโกลบน ถงแมผปวยจะยงไมแสดงอาการทางคลนกของการมภาวะโลหตจาง
ใหเหน แตพบวาระดบธาตเหลกในซรม (serum iron, SI) ลดต�าลง ขณะทคาระดบความสามารถ
ททรานสเฟอรนรวมกบเหลกไดทงหมด (total iron binding capacity, TIBC) มคาสงขน ดงนน
เมอค�านวณคาเปอรเซนตทรานสเฟอรนทอมตว(%transferrinsaturation)จงพบวามคาลดต�าลง
3. Iron deficiency anemia เปนระดบทผปวยแสดงอาการทางคลนกของการมภาวะ
โลหตจางจากการขาดธาตเหลกใหเหนไดอยางชดเจนและการวนจฉยทางหองปฏบตเชนการตรวจ
สเมยรเลอดและการตรวจวดคาดชนของเซลลเมดเลอดแดง (blood indices) แสดงคาผดปกต
ทเดนชด โดยจะพบ hypochromia 1+ ถง 3+, anisocytosis 1+ ถง 3+ ซงประกอบดวย
microcytosis 1+ ถง 3+, poikilocytosis 1+ ถง 2+ โดยม elliptocyte และ target cell