neutropenia febbrile
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Neutropenia Febbrile
Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
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Un’immagine per riassumere…• Il “mare profondo” della neutropenia• La “nuvolaccia” dell’infezione• Il “ponte” dei fattori di crescita e degli antibiotici• Il “sole” della speranza che tutto passi presto
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Neutropenia febbrile • Chi dovrebbe iniziare la terapia empirica?• Quando si dovrebbe iniziare la terapia
empirica?• Qual è la terapia empirica iniziale
appropriata?• Come modificare la terapia empirica iniziale?• Per quanto tempo continuare la terapia?
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Neutropenia febbrile: chi dovrebbe iniziare la terapia antibiotica empirica?
• Infezione batterica • Neutropenia: il singolo più importante fattore di
rischio di infezione in un paziente oncologico• Il rischio di infezione aumenta di 10 volte quando i
neutrofili sono < 500/mm3
• 48-60%: infezione occulta
• 16-20% con neutropenia < 100/mm3 hanno una batteriemia
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Razionale per iniziare una terapia empirica
• Rischio severo di sepsi batterica• Scarsa sensibilità dei test diagnostici• Ritardi nell’identificazione di possibili patogeni
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Neutropenia febbrile: Quando si dovrebbe iniziare la terapia empirica?
• Livelli di febbre e neutropenia:
– Febbre : singola misurazione ascellare di T > 38,50C o
una T < 38,50C per > 1 ora
– Neutropenia: conta neutrofili < 500/mm3 , o conta < 1.000 con alta probabilità di scendere < 500/mm3
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Valutazione per neutropenia febbrile
• Anamnesi• Esame obiettivo: accurato ed attento a minimi segni
clinici (la neutropenia può ridurre i segni locali di flogosi
• Valutazione del rischio• Esami laboratoristici e radiologici
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Possibili sedi di infezione• Infezione respiratoria • Ascesso dentario • Ulcerazioni della mucosa orale• Piaghe da decubito• Sedi di inserzione di CVC o simili• Ragadi anali • Apparato Gastroenterico
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Indagini preantibiotiche• Emocoltura: da CVC e da sangue periferico• Rx torace• Esame urine e urocoltura• Coprocoltura e sangue occulto fecale• Colture da biopsie• Indagini virologiche
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Considerazioni sulla terapia antibiotica empirica: Qual è la terapia empirica iniziale appropriata?
• Antibiotici battericidi ad ampio spettro• Epidemiologia locale e pattern di
sensibilità/resistenza agli antibiotici• Tossicità antibiotica: allergie e intolleranze• Fattori dell’ospite: severità della quadro iniziale• Pregresso uso di antibiotici in profilassi o in recenti
terapie• Costi terapeutici• Facilità di somministrazione
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Neutropenia febbrileCause batteriche (EORTC)
• Cocchi Gram-positive (60-70% 30-40%)
• Bastoncelli Gram-negative (30-40% 60-70%)
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Cocchi Gram-positive• Staphylococcus spp: MSSA, MRSA, MRSE & others
(haemolyticus• Streptococcus spp : viridans • Enterococcus faecalis/faecium • Corynebacterium spp
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Bastoncelli Gram-negative• Escherichia coli • Klebsiella spp: ESBL & KPC• Pseudomonas aeruginosa: standard & MDR• Enterobacter spp: standard & AMP-C• Acinetobacter spp: standard and MDR • Citrobacter spp: ESBL • Stenotrophomonas maltophilia
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Batteri Anaerobi • Bacteroides spp • Clostridium spp • Fusobacterium spp • Propionibacterium spp • Peptococcus spp • Veillonella spp • Peptostreptococcus spp
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Antibioticoterapia empirica iniziale scelte raccomandate
• Monoterapia• Doppia copertura senza vancomicina• Vancomicina associata a uno o due farmaci
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• Pazienti neutropenici febbrili a basso rischio furono ospedalizzati e assegnati a ricevere un trattamento orale (amoxicillina-clavulanato più ciprofloxacina) o ceftazidime ev. L’efficacia fu del 71% per la terapia orale e 67% per quello ev
• In un altro studio simile con pazienti neutropenici febbrili a basso rischio, la terapia si dimostrò efficace nell’86% di quelli trattati con terapia orale (ciprofloxacina + amoxicillina-clavulanato) e 84% di quelli per via ev. (ceftriaxone + amikacina)
Freifeld A et al. N Engl J Med.1999;341:305-311
Kern WV et al. N Engl J Med.1999;341:312-318
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Antibiotici per via orale e trattamento domiciliare
• Studi attuali indicano che questo approccio è efficace e sicuro nei pazienti a basso rischio
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Neutropenia Febbrile a basso rischio
• Conta neutrofili > 100 /mm3• Rx torace normale
• Durata della neutropenia < 7 giorni
• Risoluzione della neutropenia <10 giorni • Stato generale non compromesso • Nessuna complicanza da comorbilità • Neoplasia in remissione
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Monoterapia empirica ev.
• Ceph 3 : ceftazidime • Ceph 4 : cefepime • Carbapenemici : imipenem , meropenem• Piperacillina/tazobactam
IDSA guidelines-2010
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Vantaggi della terapia di associazione
• Aumentata potenza battericida • Potenziali effetti sinergici • Spettro antibatterico più ampio• Si limita il rischio di emergenza di resistenze durante
la terapia
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Svantaggi della terapia di associazione
• Tossicità farmacologiche• Interazione farmacologiche• Potenziale aumento dei costi
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Terapie di associazione• Aminoglicoside + Piperacillina/tazobactam• Aminoglicoside + Ceftazidime o Cefepime• Aminoglicoside + Carbapenemico
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Quando usare la Vancomicina empiricamente?
• Paziente con colonizzazione nota da MRSA (es.: tampone nasale)
• Sospetto clinico di batteriemia a partenza da CVC• In presenza di ipotensione e/o scompenso cardiaco• Positività iniziale delle emocolture per cocchi Gram+
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Considerazioni per modificare la terapia antibiotica iniziale
• Persistenza della febbre• Deterioramento clinico• Risultati delle colture • Effetti collaterali e intolleranze agli antibiotici
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Esempi di modifiche necessarie• Introduzione di vancomicina o linezolid per
accerttamento di cellulite o polmonite • Aggiunta dell’aminoglicoside e sostituzione della
cefalo con carbapenico in presenza di polmonite o batteriemia da Gram –
• Aggiunta di metronidazolo per sintomatologia addominale o sospetta infezione da Clostridium diff.
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Cause di febbre persistente
• Infezione non batterica• Batteri MDR• Risposta lenta agli antibiotici• Infezione fungina disseminata• Livelli farmacologici ematici o tissutali inadeguati• Febbre da farmaci
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Febbre persistente per > 5 giorni: cosa fare?
• Continuare la terapia iniziale e fare indagini radiologiche e colturali
• Cambio degli antibiotici o aggiunta di un altro antibiotico
• Aggiungere un antifungino (Ampho B)
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Durata della terapia antibioticaQuando sospenderla?
• Nessuna infezione identificata dopo 3 giorni di trattamento
• Neutrofili > 500 per 2 giorni consecutivi
• Sfebbramento > 48 ore • Clinicamente bene
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10 novel antibacterial drugs by 2020
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Indici di flogosi: VES, Proteina C Reattiva/PCR e Procalcitonina/PCT
TempoInizio malattia fine malattia
VESPCRPCT
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Conclusioni• La neutropenia febbrile determina una significativa
morbilità e mortalità • La scelta della terapia empirica iniziale dipende dalle
manifestazioni cliniche e dall’epidemiologia locale• Monoterapia è efficace quanto la terapia di associazione• Possono essere necessarie delle modifiche del
trattamento sulla base di rivalutazione successive alla luce della risposta clinica e degli esami via via disponibili
• Durata della terapia antibiotica dipende dal recupero della neutropenia
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Grazie per l’attenzione!!