HCM - Egreso - Neutropenia

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Hospital Central de Maracay Medicina Interna Universidad de Carabobo Dra. Ysnaly Silva

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<ul><li> 1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO HOSPITALCENTRAL DE MARACAY POST GRADO DE MEDICINA INTERNA <ul><li>Ysnaly. C. Silva. A </li></ul></li></ul> <ul><li>Residente del 1er Nivel</li></ul> <ul><li>Maracay, Agosto 2008 </li></ul> <p> 2. Emergencia Medica La Neutropenia 3. NEUTROPENIA </p> <ul><li>DEFINICIN </li></ul> <ul><li>Las neutropenias o granulocitopenia y su expresin extrema la agranulocitosis, son insuficiencias medulares parciales que recaen selectivamente sobre los granulocitos y sus precursores </li></ul> <ul><li>Citologa ptica en el diagnstico hematolgico (3ra.ed) Barcelona: Medici 1991;167-169</li></ul> <p> 4. </p> <ul><li>OMS </li></ul> <ul><li>Grado 0:Mayor de2000PMN </li></ul> <ul><li>Grado I:Entre 1900-1500PMN </li></ul> <ul><li>Grado II:Entre 1400-1000PMN</li></ul> <ul><li>Grado III:Entre 900-500PMN </li></ul> <ul><li>Grado IV:Menor de500PMN </li></ul> <ul><li>Recuento de neutrfilos menor de 1000 cel. mm 3 </li></ul> <ul><li>Oncolgica Clnica, Vol. VIII N1</li></ul> <p>NEUTROPENIA 5. MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LASNEUTROPENIAS 6. </p> <ul><li>Neutropenias de origen Central </li></ul> <ul><li>Defecto de Produccin: </li></ul> <ul><li>- Congnitas </li></ul> <ul><li>- Inducidas por Frmacos </li></ul> <ul><li>Granulocitopoyesis ineficaz: </li></ul> <ul><li>- Muerte intramedular del granulocito </li></ul> <ul><li>- Carencia de factores nutricionales </li></ul> <ul><li>Liberacin disminuida </li></ul> <ul><li>- Liberacin de elementos funcionalmenteanmalos </li></ul> <p>MECANISMOS Hematologa Clnica, 2005;287-300 7. </p> <ul><li>Neutropenias de origen Perifrico </li></ul> <ul><li>Destruccin aumentada o prdida de neutrfilos </li></ul> <ul><li>InmuneIdioptica </li></ul> <ul><li>Neonatal </li></ul> <ul><li>Inducida por frmacos </li></ul> <ul><li>Asociada a otros procesos </li></ul> <ul><li>Infecciones </li></ul> <p>MECANISMOS Hematologa Clnica, 2005;287-300 8. TIPOSDENEUTROPENIAS 9. </p> <ul><li>A.- Neutropenias de diagnstico sencillo </li></ul> <ul><li>NEUTROPENIAS ASOCIADAS A FRMACOS </li></ul> <ul><li>Frecuente en mujeres V/M: 1:4 </li></ul> <ul><li>Edad: 40 70 aos </li></ul> <ul><li>Frmacos </li></ul> <ul><li>Es un hallazgo ocasional </li></ul> <ul><li>Reaccin de Idiosincrasia al frmaco por supresin directa </li></ul> <ul><li>Destruccin inmune de los granulocitos</li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS Hematologa Clnica, 2005;287-300 10. </p> <ul><li>Neutropenias de diagnstico sencillo </li></ul> <ul><li>NEUTROPENIA INFECCIOSA </li></ul> <ul><li>Fiebre-neutropeniaInfeccin </li></ul> <ul><li>Origen </li></ul> <ul><li>Pronostico desfavorable </li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS Hematologa Clnica, 2005;287-300 11. </p> <ul><li>Neutropenias de diagnstico sencillo </li></ul> <ul><li>NEUTROPENIA ASOCIADA A HIV </li></ul> <ul><li>Se produce en 50% de los pacientes infectados por HIV </li></ul> <ul><li>Mecanismos de produccin:</li></ul> <ul><li>Alteracin de la hematopoyesis </li></ul> <ul><li>Consecuencia del propio virus </li></ul> <ul><li>Infeccin oportunista </li></ul> <ul><li>Tumores con afectacin medular </li></ul> <ul><li>Teraputica inmunosupresora </li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS Hematologa Clnica, 2005;287-300 12. </p> <ul><li>Neutropenias de diagnstico sencillo </li></ul> <ul><li>NEUTROPENIAS DE LAS HEPATOPATAS </li></ul> <ul><li>Perfil bioqumico y serolgico </li></ul> <ul><li>El hiperesplenismo </li></ul> <ul><li>Hipertensin portal </li></ul> <ul><li>Enfermedad esplnica primitiva </li></ul> <ul><li>Trombocitopenia y Anemia </li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS NEUTROPENIA Hematologa Clnica, 2005;287-300 13. </p> <ul><li>Neutropenias de diagnstico sencillo </li></ul> <ul><li>NEUTROPENIASENPSIQUIATRIA </li></ul> <ul><li>Mujeres de edad media </li></ul> <ul><li>Sntomas </li></ul> <ul><li>Alteracin benigna </li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS Agitacin Irritabilidad Insomnio Astenia FrigidezAlteraciones menstruales Hematologa Clnica, 2005;287-300 14. </p> <ul><li>Neutropenias de diagnstico sencillo </li></ul> <ul><li>NEUTROPENIAASOCIADAA ESTRS </li></ul> <ul><li>Afecta a individuos sometidos a grandes tensiones, con marcada fatiga fsica o intelectual</li></ul> <ul><li>Mejor higiene mental </li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS Hematologa Clnica, 2005;287-300 15. </p> <ul><li>B.- NeutropeniasInmunolgicas</li></ul> <ul><li>NEUTROPENIAAUTOINMUNE </li></ul> <ul><li> Se produce por autoanticuerpos especficos de granulocitos, detectndose en por lo menos 2 muestras diferentes de sangre en neutropenias prolongadas </li></ul> <ul><li>1rias : Desorden aisladoNios </li></ul> <ul><li>2ria: Asociada a otras enfermedades </li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS Autoinmunes Infecciosa Inmunodeficiencia 1ria Post-Transplante malignidad 13th. Congress of the European Hematology Association, Dinamarca June 12-15, 2008 16. </p> <ul><li>B.- Neutropenias Inmunolgicas</li></ul> <ul><li>NEUTROPENIA CRNICA DEL ADULTO IDIOPATICA </li></ul> <ul><li> Es un desorden de los neutrfilos caracterizada por la persistencia e inexplicable reduccin en el numero del conteo absoluto </li></ul> <ul><li>Inclusin: </li></ul> <ul><li>CAN por debajo de 1500cel/mm 3 </li></ul> <ul><li>Sin evidencia de ninguna enfermedad </li></ul> <ul><li>Sin exposicin a radiacin </li></ul> <ul><li>Negar uso de compuestos qumicos </li></ul> <ul><li>No referir consumo de drogas </li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS 13th. Congress of the European Hematology Association, Dinamarca June 12-15, 2008 17. </p> <ul><li>Digestivos y del metabolismo </li></ul> <ul><li>Cimetidina -Ciproheptadina Metoclopramida- Omeprazol </li></ul> <p>FARMACOS PRODUCTORES DE NEUTROPENIAS Sangre y rganos hematopoyeticos Lovastatina- Clofibrato- Fenindiona - Sulfinpirazonal Cardiovascular Acetazolamida Clofibrato Metildopa - Indapamida Antiifeccioso Amoxicilina Anfotericina B Clindamicina Cloranfenicol - Fluconazol Antineoplasico Asparaginasa Vincristina Cisplatino - Fluorouracilo Locomotor Diclofenac Naproxeno Piroxicam ColchicinaSistema nervioso Carbamacepinas Clonacepan Haloperidol Ac. Valproico Hematologa Clnica, 2005;287-300 18. </p> <ul><li>C.-Neutropenias del Nio </li></ul> <ul><li>Agranulocitosis gentica infantil </li></ul> <ul><li>Hereditaria autosomica dominante </li></ul> <ul><li>Hereditaria recesiva </li></ul> <ul><li>Cclica </li></ul> <ul><li>Crnica benigna</li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS Hematologa Clnica, 2005;287-300 19. </p> <ul><li>AGRANULOCITOSIS </li></ul> <ul><li> Expresin extrema de neutropenia, es una insuficiencia medular originada principalmente por frmacos</li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS Instauracin brusca Fiebre alta con escalofros Fenmenos necrticos de la mucosa Neutropenia Extrema Neutrfilos menos 0,5x 10 9 /L Ausencia de otras citopenias Ausencia de blastocitos Biopsia M: ausencia de granulocitos ClnicaDiagnsticoHematologa Clnica, 2005;287-300 20. </p> <ul><li><ul><li>NEUTROPENIAAFEBRIL </li></ul></li></ul> <ul><li><ul><li>NEUTROPENIAFEBRIL </li></ul></li></ul> <p>TIPOSDENEUTROPENIAS 21. </p> <ul><li>No existe un consenso con respecto a la administracin profilctica de antimicrobianos en pacientes neutropnicosAfebriles </li></ul> <ul><li>Administracin de ATB de amplio espectro no est exentade riesgosAparicin de cepas resistente </li></ul> <ul><li>Genera cambios en la etiologa de las infecciones </li></ul> <p>NEUTROPENIAAFEBRILRecomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 22. NEUTROPENIAAFEBRIL Pautas de tratamiento antimicrobiano emprico AFEBRIL a los 3-5 das de Tratamiento Etiologa no Identificada Etiologa Identificada Bajo Riesgo *Ciprofloxacina * Amoxicilina-Ac. Clavulanico Alto Riesgo Continuar con El tratamiento Antibitico Continuar con antibitico De amplio espectro Por 7 das hasta obtenerCultivosestriles o la Recuperacin del paciente Manual Corpus de Medicina Interna. Bartolom S.-Aranalde G. Pag. 223-234 23. </p> <ul><li>Los pacientes con cualquier tipo de Neutropenia o su expresin Extrema la Agranulocitosis </li></ul> <ul><li>Presentan Factores de Riesgo Determinantes de Infeccin</li></ul> <p>NEUTROPENIAS 24. </p> <ul><li>Enfermedad de base </li></ul> <ul><li>Defectos de la inmunidad </li></ul> <ul><li>Inhibicin de la medula: regmenes antineoplsicos </li></ul> <ul><li>Maniobras diagnsticas y teraputicas</li></ul> <p>Factores de riesgo determinantes de Infeccin Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 25. </p> <ul><li>InfeccinComplicacin mas frecuente de la neutropenia </li></ul> <ul><li>El 48-60 % de los neutropnicosInfeccin </li></ul> <ul><li>Alcanza el 100% si la neutropenia se prolonga </li></ul> <ul><li>En el 50% de los casos se identifica el patgeno </li></ul> <ul><li>Riesgo alto con el descenso de PMN </li></ul> <ul><li>Mortalidad del 90% en la dcada de los 60 </li></ul> <ul><li>Mortalidad Menor del 10% en la dcada de los 90 </li></ul> <p>NEUTROPENIAFEBRIL Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 26. NEUTROPENIAFEBRIL Microorganismos causales Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos AiresMicroorganismo Frecuentes en mas del 5% Menos frecuentes del 5% Excepcionales menos del 1% Bacterias Gram positivas 50-60% </p> <ul><li>Estafilococo coagulasa negativo </li></ul> <ul><li>S. aureu </li></ul> <ul><li>Estreptococo del grupo viridans </li></ul> <ul><li>Neumococo </li></ul> <ul><li>Enterococo sp. </li></ul> <ul><li>Estreptococo del grupo viridans </li></ul> <ul><li>Corynebacterium </li></ul> <ul><li>Clostridium difficile </li></ul> <ul><li>Bacillus sp.</li></ul> <ul><li>Listeria M </li></ul> <ul><li>Stomatococcus </li></ul> <p>Bacterias Gram negativas 40- 50 % </p> <ul><li>Escherichia coli </li></ul> <ul><li>Klepsiella sp. </li></ul> <ul><li>Pseudomona A. </li></ul> <ul><li>Enterobacterias: serratia, enterobacter, proteus </li></ul> <ul><li>H. Influenzae </li></ul> <ul><li>Bacteroides sp. </li></ul> <ul><li>Acinetobacter </li></ul> <ul><li>legionella </li></ul> <p>Virus </p> <ul><li>Herpes virus </li></ul> <ul><li>Virus respiratorio </li></ul> <ul><li>Adenovirus</li></ul> <p> Hongos y otros M.O </p> <ul><li>Candida sp. </li></ul> <ul><li>Aspergillus sp. </li></ul> <ul><li>CandidaKrusei </li></ul> <ul><li>C. Glabrata </li></ul> <ul><li>Entamoeba H. </li></ul> <ul><li>Zigomicetes</li></ul> <p> 27. </p> <ul><li>Exploracin clnica completa </li></ul> <ul><li>Orofarnge </li></ul> <ul><li>Piel </li></ul> <ul><li>Regin perianal </li></ul> <ul><li>Punto de insercin de catter </li></ul> <p>NEUTROPENIAFEBRIL Evaluacin clnica del paciente Neutropnico </p> <ul><li>Localizacin mas frecuente de la infeccin </li></ul> <ul><li>Orofarnge </li></ul> <ul><li>Regin periodontal </li></ul> <ul><li>Piel </li></ul> <ul><li>Tejidos blandos </li></ul> <ul><li>Pulmn </li></ul> <ul><li>Regin perianal </li></ul> <ul><li>Tercio inferior del esfago </li></ul> <ul><li>Colon </li></ul> <ul><li>Anamnesis </li></ul> <ul><li>Identificar foco de infeccin </li></ul> <ul><li>Microorganismo causales </li></ul> <ul><li>Prever complicaciones </li></ul> <ul><li>descartar posibles causas de fiebre </li></ul> <p>Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 28. </p> <ul><li>Transfusin </li></ul> <ul><li>Frmacos </li></ul> <ul><li>Actividad de la enfermedad de base </li></ul> <ul><li>Sndrome de lisis tumoral </li></ul> <ul><li>Hematomas </li></ul> <ul><li>Tromboembolismo pulmonar </li></ul> <ul><li>Infarto esplnico </li></ul> <ul><li>Insuficiencia suprarrenal </li></ul> <ul><li>Complicaciones asociadas al periodo precoz Post- TPH </li></ul> <p>NEUTROPENIAFEBRIL Causas de Fiebre No Infecciosa en el paciente Neutropnico Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 29. </p> <ul><li>Anlisis: Hemograma, electrolitos, cido rico, glicemia urea ycreatinina, Protena C, perfil heptico, gases, IgG etc. </li></ul> <p>NEUTROPENIAFEBRIL Pruebas complementarias en la evaluacin del paciente con neutropenia y fiebre Microbiolgicos: Hemocultivos- 3 en medios aerobios y anaerobios,obtenidos de venas perifricas y a travs del catter. Urocultivo y Coprocultivo Otros:Tincin de Gram y cultivo de focos infecciosos, Aspirado yBiopsia para citologa, PCR.Pruebas diagnosticas por imgenes: Rx de trax, TAC de trax, ecografa o TAC abdominal Fondo de ojo Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 30. </p> <ul><li>Cifras de neutrfilos inferiores a 500 cel./mm 3o inferiores a 1000 cel./mm 3con tendencia a disminuir en las prximas horas </li></ul> <ul><li>Fiebre definida por Temperatura Axilar mayor de 38,5C o Temp. oral mayor de 38,3C no atribuible a causa no infecciosa </li></ul> <ul><li>Cualquier manifestacin compatible con infeccin en ausencia de fiebre </li></ul> <ul><li>Considerar: lesiones cutneas, hipotensin y signos de hipoperfusin </li></ul> <p>NEUTROPENIA Indicaciones de tratamiento antimicrobiano emprico Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 31. </p> <ul><li>Grupo de Riesgo Bajo </li></ul> <ul><li>Neutropenia de corta duracin menos de 5 7 das </li></ul> <ul><li>Cuadro clnico estable </li></ul> <ul><li>Edad menor de 60 aos </li></ul> <ul><li>Entorno familiar favorable </li></ul> <ul><li>No estar recibiendo antibitico en el ultimo mes </li></ul> <ul><li>Sin comorbilidad </li></ul> <ul><li>Pacientes tratados con quimioterapia </li></ul> <ul><li>Pacientes con TU slidos </li></ul> <p>NEUTROPENIA Clasificacin de los niveles de riesgo para opciones teraputicas Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 32. </p> <ul><li>Grupo de Riesgo Intermedio </li></ul> <ul><li>Neutropenia de 7 14 das </li></ul> <ul><li>Escasa comorbilidad </li></ul> <ul><li>Cuadro clnico estable </li></ul> <ul><li>Pacientes con TU slidos </li></ul> <ul><li>Receptores de trasplante autlogo de cel. hematopoytica </li></ul> <p>NEUTROPENIA Clasificacin de los niveles de riesgo para opciones teraputicas Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 33. </p> <ul><li>Grupo de Riesgo Alto</li></ul> <ul><li>Neutropenia profunda y prolongada de 10 14 das o mas </li></ul> <ul><li>Comorbilidad importante </li></ul> <ul><li>Cuadro clnico inestable </li></ul> <ul><li>Respuesta lenta al tratamiento </li></ul> <ul><li>Pacientes con neoplasias de origen hematolgico </li></ul> <ul><li>Pacientes con transplante alogenico </li></ul> <p>NEUTROPENIA Clasificacin de los niveles de riesgo para opciones teraputicas Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 34. </p> <ul><li>Grupo de Riesgo Bajo </li></ul> <ul><li>Amoxicilina- cido clavulnico 825-125C/8 horas VO </li></ul> <ul><li>Levofloxacina 500mgVO OD </li></ul> <ul><li>Moxifloxacina o Gatifloxacina400mg VO OD </li></ul> <ul><li>Monoterapia:Cefepime 1er frmaco aprobado por la FDA como monoterapia en la neutropenia febril. </li></ul> <ul><li>Cefepime:1gr c/12h </li></ul> <ul><li>Ceftazidima:2gr c/8h</li></ul> <ul><li>Imipenem:500mg c/6h </li></ul> <p>NEUTROPENIAPautas de tratamiento antimicrobiano emprico Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 35. </p> <ul><li>Grupo de Riesgo Moderado oAlto </li></ul> <ul><li>Cefepime: 1gr c/12h </li></ul> <ul><li>Piperacilina- tazobactam: 2-4g/250-500 / daC/ 6-8h </li></ul> <ul><li>Imipenem: 500mg c/6h </li></ul> <ul><li>Meropenem:500mg- 1gr c/8h </li></ul> <ul><li>Ceftazidima:2gr c/8h </li></ul> <ul><li>ms</li></ul> <p>NEUTROPENIAPautas de tratamiento antimicrobiano emprico Aminoglucsido:Amikacina15mg/kg/dosis c/8-12h Vancomicina: 1gr c/12h Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 36. </p> <ul><li>Alternativa para alrgicos a los betalactmicos </li></ul> <ul><li>Aztreonam: 1- 2gr c/8h EV </li></ul> <ul><li>Ciprofloxacina: 400 mg c/8h EV </li></ul> <ul><li>Indicaciones para el uso de Vancomicina </li></ul> <ul><li>Infecciones relacionadas al catter </li></ul> <ul><li>Colonizacin por neumococo resistente a la penicilina </li></ul> <ul><li>Estafilococo resistente a la meticilina </li></ul> <ul><li>Hemocultivos positivos para bacterias gram positivas </li></ul> <ul><li>Inestabilidad hemodinmica </li></ul> <ul><li>Quimioterapia intensiva con daos graves a la mucosa </li></ul> <p>NEUTROPENIAPautas de tratamiento antimicrobiano emprico Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 37. NEUTROPENIAPautas de tratamiento antimicrobiano emprico en presencia de foco Sptico o criterios de Sepsis grave Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos AiresSITUACIN CLNICA PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPRICO </p> <ul><li>Infeccin en zona de insercin del catter </li></ul> <ul><li>Colonizacin por estafilococos A. Resistentea meticilina </li></ul> <ul><li>Existencia de mucositis </li></ul> <ul><li>Cefepima:1gr c/12h </li></ul> <ul><li>Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250- 500mg/da c/6-8h </li></ul> <ul><li>Imipenem:500mg c/6hms </li></ul> <ul><li>vancomicina: 1gr c/12h </li></ul> <ul><li>teicoplanina: 400-800mg c/24h </li></ul> <ul><li>Existencia de foco respiratorio o cutneo </li></ul> <ul><li>Colonizacin por bacilo gran no fermentador </li></ul> <ul><li>Cefepima:1gr c/12h </li></ul> <ul><li>Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250-500mg/da c/6-8h ms </li></ul> <ul><li>Amikacina: 15mg/kg/da c/8-12h </li></ul> <ul><li>Gingivitis necrosante </li></ul> <ul><li>Dolor abdominal </li></ul> <ul><li>Celulitis perianal </li></ul> <ul><li>Piperacilina tazobactan: </li></ul> <ul><li>2-4gr/250-500mg/da c/6-8h </li></ul> <ul><li>Imipenem:500mg c/6hms </li></ul> <ul><li>Amikacina: 15mg/kg/dia c/8-12h </li></ul> <ul><li>Cefepima:1gr c/12h con metronidazol: 500mg c/8h </li></ul> <ul><li>Sepsis grave </li></ul> <ul><li>Shock sptico </li></ul> <ul><li>Cefepima:1gr c/12h </li></ul> <ul><li>Piperacilina tazobactan: </li></ul> <ul><li>2-4gr/250-500mg/da c/6-8h ms </li></ul> <ul><li>Amikacina: 15mg/kg/da c/8-12h ms </li></ul> <ul><li>vancomicina: 1gr c/12h </li></ul> <ul><li>teicoplanina: 400-800mg c/24h </li></ul> <p> 38. </p> <ul><li>l </li></ul> <p>NEUTROPENIAPersistencia de la fiebre al 3er 5to da del tratamiento antibitico </p> <ul><li>Resultados de cultivo: Positivo </li></ul> <ul><li>Recomendacin :</li></ul> <ul><li>Adecuar el Tto al antibiograma de MO aislado </li></ul> <ul><li>Si en 2 o ms hemocultivos se asla S. Coagulasa neg. Resistente a meticilina aadir Glucopptido </li></ul> <ul><li>Bacteriemia persistente plantearse sustituir catter </li></ul> <ul><li>Resultados de cultivo :Negativo </li></ul> <ul><li>Recomendacin : </li></ul> <ul><li>Repetir exmenes microbiolgicos </li></ul> <ul><li>Considerar otras causas de fiebre </li></ul> <ul><li>Considerar Infeccin fngica o viral </li></ul> <ul><li>Considerar la administracin de G- CSF </li></ul> <p>Recomendacin de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires 39. </p> <ul><li>Indicaciones </li></ul> <ul><li>Iniciar 5-7 da persistencia de fiebre </li></ul> <ul><li>Sin criterios de sepsis </li></ul> <ul><li>TAC de torax normal </li></ul> <ul><li>No recibe profilaxis con fluconazol </li></ul> <ul><li>Iniciarse de inmediato </li></ul> <ul><li>Exantema </li></ul> <ul><li>Ulceras en mucosa nasal u oral </li></ul> <ul><li>Dolor en senos paranasales </li></ul> <ul><li>Artromialgias </li></ul> <ul><li>Corioretinitis </li></ul> <p>NEUTROPENIATratamiento Antifungico </p> <ul><li>Teraputica </li><