Neurorradiología Intervencionista Material original para el texto: Niño, C., Ferrer, L. (Eds.): Neuroanestesia y Cuidado Intensivo Neurológico. En prensa, ©2004. Prohibida su reproducción parcial o total. Versión .pdf para la serie APUNTES de PONDO ®. La serie APUNTES de PONDO ® es una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Se basa en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no siempre es sinónimo de vejez). Cualquier laxitud en las normas de autoría se basa en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. Sin embargo, se han hecho ingentes esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas. Aunque los APUNTES de PONDO® son de uso y divulgación libre, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas y tablas con fines diferentes a los de la formación personal, ilustración o diversión, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor. La ciencia está en permanente evolución. La lectura de la serie APUNTES de PONDO® debe ser crítica y complementada con otras fuentes de información. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en los APUNTES de PONDO ®. Orlando Díaz Daza, MD. Neurorradiólogo Intervencionista. Hospital Ben Taub, Baylor College of Medicine Houston, Texas. Radiólogo Adscrito, Departamento de Imágenes Diagnósticas, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia. Aníbal J. Morillo, MD. Radiólogo Institucional, Departamento de Imágenes Diagnósticas Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia. Introducción La neurorradiología intervencionista (NRI), también llamada neurocirugía endovascular o terapia endovascular, es la rama de la neurorradiología que utiliza procedimientos invasivos para el tratamiento de lesiones vasculares, tanto cerebrales como espinales. Incluye la oclusión de lesiones, como en el caso de los aneurismas y malformaciones arteriovenosas, y el restablecimiento de la luz de los vasos, como en las trombosis y lesiones estenóticas de origen arteriosclerótico o secundarias a disecciones. En la angiografía cerebral convencional, las estructuras óseas pueden ocultar detalles de los vasos cerebrales. La angiografía con sustracción digital (ASD) permite eliminar las estructuras óseas mediante la comparación numérica sistematizada de la densidad de las imágenes antes y después del paso del medio de contraste por los vasos sanguíneos (Figura 1). La diferencia que se obtiene en las densidades es la base del contraste en este tipo de imágenes. Las técnicas de ASD son fundamentales para una adecuada visualización de la anatomía vascular intra y extracraneana, conocimiento imprescindible para la realización de los procedimientos de NRI. Por otro lado, el desarrollo de nuevos catéteres, que cada vez tienen mayor capacidad de navegación intracerebral, y el advenimiento de nuevos y mejores materiales de embolización, han hecho que esta rama de la radiología haya podido desplazar a otras formas de tratamiento en muchas enfermedades vasculares cerebrales. La selección de pacientes para estos procedimientos requiere de un equipo multidisciplinario, con una buena comunicación entre neurocirugía, neurología, otorrinolaringología, anestesiología, cuidados intensivos y neurorradiología. Un equipo

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entrenado de enfermería, auxiliares y técnico(a)s de radiología son también imprescindibles para asegurar el éxito de estos procedimientos. Materiales y equipos Equipo de ASD, mono o biplanar. Programas de visualización angiográfica rotacional o de reconstrucción tridimensional. Catéteres Guía Guías y microguías angiográficas Micro catéteres Materiales de embolización Balones de oclusión, fijos o desprendibles Balones de angioplastia Implantes endovasculares

Figura 1: A. Equipo de angiografía por sustracción digital (ASD). Ejemplo de un equipo biplanar, con dos arcos de fluoroscopia que permiten la visualización y adquisición simultánea de dos proyecciones. La sala de procedimientos es amplia, permitiendo espacio para el grupo de neurointervencionismo, anestesiología, etc. Una variedad de materiales se encuentran disponibles en la sala, con acceso inmediato a ellos.

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B. Angiografía rotacional tridimensional con reconstrucción tridimensional. Aneurisma carotídeo. El arco se hace rotar alrededor del(a) paciente durante la inyección de medio de contraste, obteniendo una angiografía rotacional, que muestra la anatomía vascular desde todos los ángulos posibles en un eje de rotación de 180o. Esta información es procesada en un computador que en pocos minutos ofrece reconstrucciones tridimensionales del aneurisma a tratar, para un mejor entendimiento de sus detalles anatómicos.

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Embolización. Principios Generales La mayoría de las lesiones vasculares tratadas por NRI tienen una historia natural de alto riesgo; cualquier alternativa de tratamiento tiene riesgos inherentes, que deben ser sopesados por un equipo multidisciplinario para orientar a los pacientes hacia la mejor opción en su caso particular. Es indispensable ofrecer a cada paciente y sus familiares una explicación detallada del tipo de enfermedad que sufre, su historia natural, las alternativas existentes y la disponibilidad de equipo técnico y humano para su tratamiento. Es obligatoria la obtención del consentimiento informado, de acuerdo a las recomendaciones legales vigentes en cada país y en cada institución hospitalaria en donde se llevará a cabo el procedimiento. Preparación anestésica Los procedimientos de NRI se hacen bajo vigilancia anestésica, ya sea con anestesia general, neuroleptoanestesia o algún tipo de sedación profunda, siempre a cargo de un equipo de anestesiología con experiencia en neuroanestesia. En todos los casos, debe existir una valoración clínica preanestésica, en la que se evalúan las condiciones generales de cada paciente y se tienen en cuenta las enfermedades sistémicas que puedan afectar el desenlace de los procedimientos de NRI. Los detalles de la valoración preanestésica y del procedimiento anestésico se revisan en otra sección. Complicaciones Como en cualquier intervención quirúrgica o endovascular, las complicaciones dependen del tipo de procedimiento, del estado de salud del paciente y del tipo de lesión que va a ser tratada. Algunas complicaciones generales son inherentes al procedimiento angiográfico. Los pacientes deben conocer los aspectos generales del procedimiento, incluyendo los posibles sitios de acceso vascular, de los cuales el más frecuente es el de la región inguinal derecha. Las posibilidades de hematomas e infecciones locales deben ser conocidas de antemano, y los mecanismos preventivos o correctivos deben instaurarse de manera oportuna. Para disminuir las probabilidades de hematomas, se hace una evaluación previa del estado del sistema de coagulación, se escoge apropiadamente el sitio de punción y se pueden utilizan agujas de punción de pared única. Es conveniente solicitar pruebas de coagulación para todos los pacientes sometidos a procedimientos de NRI, especialmente porque los accesos vasculares en adultos suelen ser a través de materiales de calibre 6F o mayores, lo que equivale a una arteriotomía de 2 mm. Los parámetros a estudiar son el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT). El TP debe estar menos de tres segundos por encima del control diario del laboratorio clínico. Otra forma de evaluar la prolongación de este parámetro es hacer una relación entre el control diario del laboratorio y el del(a) paciente. Si esta relación es mayor a 1.5, se debe posponer la punción hasta no corregir o verificar este valor. El TPT debe ser menor de 45 segundos. Algunos consideran que el límite superior puede alcanzar los siete (7) segundos por encima del control diario del laboratorio. Si la relación entre el control diario del laboratorio y el del(a) paciente es mayor de 1.3, también se debe posponer cualquier punción.

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Dada la variación del valor de TP entre diferentes técnicas de laboratorio, la cual parece estar relacionada con el origen de la tromboplastina utilizada, se utiliza también la tasa normalizada internacional o International Normalized Ratio, INR. Este valor se obtiene del uso de una tromboplastina humana estandarizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los rangos terapéuticos de anticoagulación se encuentran con valores de INR entre 1.5 y 3.5. Esto quiere decir que cuando un(a) paciente está medicado(a) con warfarina, sólo se le puede practicar un procedimiento invasivo si su INR es inferior a 1.5. En los casos en los que existan alteraciones hematológicas conocidas, puede ser necesario además estudiar el tiempo de sangría (TS), el cual debe ser menor de 8 minutos, y el recuento plaquetario, que debe estar por encima de 75,000 por cc. Los(as) pacientes con anticoagulantes tipo warfarina pueden presentar prolongación del TP, la cual se corrige suspendiendo dicha medicación, siempre que esto sea posible. La corrección de los parámetros de coagulación idealmente debe ser dirigida por la Unidad de Hematología, pues puede requerir de una investigación exhaustiva de la medicación recibida por el(la) paciente o de medidas que implican vigilancia y seguimiento, como la administración de vitamina K, plasma o plaquetas. La presencia de catéteres dentro del sistema vascular por tiempos variados, que pueden ser de varias horas en algunos casos, hace indispensable el uso de anticoagulación formal y de seguimiento del estado de coagulación mediante la prueba del tiempo de tromboplastina activado (ACT), la cual se hace de manera rutinaria y periódica en diferentes fases del procedimiento de NRI. Las disecciones son una complicación potencial, que debe discutirse de antemano, con un conocimiento amplio, por parte de los miembros del equipo y de los pacientes, de las posibilidades de que su tratamiento incluya nuevas técnicas endovasculares o de cirugía abierta. Las altas dosis de medio de contraste que son usualmente requeridas en estos procedimientos hace imperativo el conocer el estado funcional renal previo de cada paciente, evaluación que suele hacerse con la medición de creatinina sérica. En algunos casos, se utilizan esquemas de nefroprotección, que incluyen el uso de medicamentos y la sobrehidratación. La Tabla 1. ejemplifica un esquema de nefroprotección.

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Medicamento Dosis observaciones SSN 1cc/kg/hr ev Iniciar 12 horas

antes y continuar 12 horas después de la inyección de medio de contraste (MC)

N- acetilcisteína 600mg oral Primera dosis 30 minutos antes de MC

N-acetilcisteína 600mg oral Tres dosis post MC, c/12 hr

Teofilina 200 mg ev Dosis única 15 min pre MC

Tabla 1. Esquema típico de nefroprotección. Los medios de contraste pueden producir reacciones adversas, que incluyen las de tipo alérgico y las que se asocian a reacciones vasovagales. Un cuidadoso interrogatorio previo revelará los antecedentes de este tipo de reacciones y permitirá una adecuada preparación y manejo de estas eventualidades. La naturaleza de los procedimientos endovasculares intracerebrales, la necesidad de utilizar esquemas de anticoagulación y el tipo de lesiones a tratar puede asociarse a complicaciones neurológicas graves, como las trombosis con infartos cerebrales y los hematomas intraparenquimatosos, además de la posibilidad de vasoespasmo. En todos los casos hay posibilidades de secuelas neurológicas temporales o permanentes, así como de muerte. Algunas de estas complicaciones pueden ser tratadas mediante técnicas de NRI complementarias, y en general, tienen un desenlace que depende de varios factores, pero que es similar al de los eventos cerebrovasculares de ocurrencia espontánea. Es imprescindible que los pacientes entiendan y asuman estos riesgos y que el equipo de trabajo esté preparado para su pronta identificación y tratamiento. Terapia médica preprocedimiento De acuerdo a la condición clínica de cada paciente y al procedimiento a realizar, se pueden instaurar terapias previas. Para evitar la oclusión aguda de implantes endovasculares, se utilizan antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel, en esquemas que se mencionarán más adelante. Los agentes bloqueadores de los canales de calcio evitan el vasoespasmo, los corticoesteroides tipo dexametasona previenen el edema cerebral. Los bloqueadores histaminérgicos H2 reducen los efectos gastrointestinales de los corticoesteroides. Medicamentos usados durante el procedimiento de NRI Se ha estandarizado el uso de heparina a una dosis de 50 a 100 unidades por kilo. Se hace una medición del ACT basal, el cual se debe mantener durante la intervención entre 2 y 2.5 veces este valor. La heparina se ajusta a una dosis de 500 a 1000 UI / h para mantener este estado de anticoagulación. En todos los casos debe existir disponibilidad inmediata

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de protamina para revertir la acción de la heparina, indispensable ante cualquier complicación hemorrágica aguda. Abordaje o acceso vascular En la mayoría de los casos se prefiere la arteria femoral común (generalmente la derecha) como vía de acceso al sistema vascular. Sin embargo, se pueden utilizar otras vías, incluyendo la punción directa de las arterias carótidas, venas yugulares y otros vasos. Como se mencionó, se prefiere la técnica de punción de la pared anterior del vaso para su cateterización, aunque también es común usar la técnica convencional de Seldinger, en la que se atraviesan las paredes anterior y posterior del vaso para luego retirar la aguja hasta la luz vascular. En adultos, se utilizan introductores vasculares 6F o 7F, ocasionalmente de mayor calibre. En niños, de acuerdo a su edad, es posible utilizar introductores 5F. Para los accesos vasculares más difíciles, se puede utilizar guía ecográfica para identificar y puncionar el vaso seleccionado. En neonatos y niños muy pequeños, es recomendable utilizar sistemas de micropunción dirigidos con ecografía, los cuales se pueden convertir de manera coaxial desde el 4F a sistemas de mayor calibre. La longitud de los introductores se determina por el tipo de procedimiento a realizar, y se pueden utilizar los conocidos como flexibles, si se anticipa su permanencia prolongada después de terminado el procedimiento. Cualquiera que sea el introductor vascular seleccionado, se suelen fijar con un punto de sutura a la piel, cubrir con algún tipo de vendaje impermeable tipo Tegaderm® e infundir continua o intermitentemente con solución salina heparinizada. Catéter Guía Dado el pequeño calibre de los micro catéteres y las dificultades para su maniobrabilidad, es indispensable utilizar catéteres conocidos como «guía», cuya construcción se basa en paredes delgadas, para permitir una amplia luz de trabajo sin mayor aumento en su diámetro externo. Por estas características, es posible avanzar a través de los catéteres guía uno o dos micro catéteres simultáneamente. A pesar de sus paredes delgadas, los catéteres guía deben idealmente conservar las características de firmeza y maleabilidad de los catéteres angiográficos diagnósticos. El catéter guía es una herramienta indispensable para la NRI. Se suelen usar en los calibres 6 y 7F, y deben estar conectados permanentemente a una infusión continua de solución salina heparinizada, la cual se purga y se mantiene a presión superior a la sistólica durante todo el procedimiento. Se hace énfasis en la importancia del sistema de infusión presurizado, pues de su adecuada conexión y manejo puede depender que un procedimiento de NRI pase de ser exitoso a catastrófico. El catéter guía se conecta con el sistema de infusión presurizada mediante una válvula hemostática tipo Tuohy-Borst, diseñada específicamente para permitir la manipulación del catéter y el paso de una guía angiográfica sin que se pierda el hermetismo del sistema. Mediante una serie de conectores y llaves que debe supervisarse estrictamente, se purga totalmente el sistema antes de conectarlo y de introducirlo al sistema vascular. El tamaño de cualquier burbuja que quede en el sistema corresponde al calibre del vaso intracerebral que será ocluido en caso de paso de dicha burbuja. En los casos pediátricos, es indispensable utilizar equipos de microgoteo como conectores, pues una infusión continua presurizada, inadecuadamente vigilada, puede

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fácilmente llevar a sobrecarga de volumen en un neonato. Es común asignar a una auxiliar de enfermería u otra persona la vigilancia permanente de los goteos de infusiones presurizadas durante los procedimientos de NRI. El catéter guía se avanza de manera convencional, sobre una guía angiográfica y con seguimiento fluoroscópico, hasta el vaso principal proximal al sitio de la terapia endovascular. Su posición y la posibilidad de disección arterial se evalúan mediante inyección de medio de contraste. Es común que el extremo distal del catéter guía se incluya en el campo de visión fluoroscópico, para tener control permanente sobre la posición del dicho catéter y sobre la posibilidad de formación de asas del micro catéter que ingresa al sistema vascular a través del catéter guía. Cateterización superselectiva Con el catéter guía en posición óptima, se introduce el microcatéter a través de la válvula hemostática descrita, mediante técnica coaxial. Los micro catéteres se pueden avanzar con ayuda de una micro guía angiográfica o aprovechando el flujo arterial. Tanto las microguías como los micro catéteres se pueden preformar manualmente, de acuerdo a la anatomía vascular por la cual se va a navegar. Los micro catéteres se suelen preformar con ayuda de vapor de agua, mientras que las microguías simplemente se doblan con suavidad para darles la forma curva que se requiera en cada caso. Siempre las guías deben sobresalir por la punta de los catéteres, permitiendo su avance atraumático y superselectivo a través de los vasos intra o extracraneanos. Los microcatéteres también se conectan a un sistema de infusión presurizado, con las mismas características y precauciones de las infusiones continuas conectadas a los catéteres guía. Para la navegación intravascular se utiliza un sistema de fluoroscopia conocido como «mapeo», en el cual se puede superponer una imagen angiográfica a una fluoroscopia en tiempo real, haciendo que el curso a seguir se observe de manera dinámica, como siguiendo un mapa de carreteras. Indicaciones En general, los procedimientos que se realizan en NRI son de 3 tipos: los oclusivos, los de restablecimiento de la luz y las inyecciones de sustancias o medicamentos. Procedimientos oclusivos Aneurismas Malformaciones arteriovenosas Tumores Lesiones hemorrágicas Restablecimiento de la luz Estenosis carotídeas y vertebrales Estenosis intracraneales Tratamiento del vaso espasmo Trombolisis Inyección de sustancias o medicamentos Vasodilatadores

Trombolíticos Agentes quimioterapeúticos para oncología

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Materiales de Embolización Los procedimientos oclusivos suponen el uso de diferentes materiales o sustancias, que producen oclusión física, promueven la formación de trombos o esclerosan los vasos sanguíneos. También pueden producir reacciones inflamatorias que llevan a la trombosis de los vasos sanguíneos. Existen algunos fabricados con elementos metálicos o de otros materiales, y su presentación puede ser en forma de partículas en suspensión o diferentes sustancias líquidas. Se describirán de acuerdo a sus usos e indicaciones; a su vez, pueden clasificarse en: Materiales de Embolización Permanente. Alcohol absoluto Agentes quimioterapeúticos

Colágeno microfibrilar (Avitene) N- butil cianocrilato

Espirales (coils) Desprendibles eléctricamente Desprendibles mecánicamente Materiales de Embolización Temporales Alcohol Polivinílico Seda Duramadre Esponja (Gel foam, Stypro) Aneurismas Cerebrales Son lesiones adquiridas que consisten en dilataciones focales o difusas de una arteria cerebral. Las paredes de los aneurismas carecen de lámina elástica interna y de túnica media, por lo que tienen alto riesgo de ruptura, manifestada en la mayoría de los casos como una hemorragia subaracnoidea (HSA). Su prevalencia varía en las series publicadas. Se describen como hallazgo incidental en 1% de autopsias y en más del 7% en pacientes estudiados mediante ASD. La incidencia de aneurismas múltiples también es difícil de calcular, se estima entre un 15 y 20% de los casos estudiados, pero depende del tipo de series y de la población estudiada. Son más comúnmente diagnosticados entre los 40 y los 60 años, con mayor frecuencia en las mujeres. Esta relación se invierte en las series de población pediátrica, con una relación 3:1 de niños a niñas. La mayoría de los aneurismas se localizan en la circulación anterior, con cerca del 10% dependientes del sistema vertebrobasilar. La historia natural de los aneurismas es la del riesgo de ruptura, calculado en 1 a 2% por año para los asintomáticos. Se describe un riesgo acumulado de hemorragia de 20% a los 10 años del diagnóstico, que llega al 35% pasados 15 años de su detección. Estas estadísticas son las que justifican el tratamiento de los aneurismas, cuyo objetivo único es la exclusión de los mismos del torrente sanguíneo, sin compromiso de los territorios vasculares intracraneanos. Las alternativas quirúrgica y endovascular comparten este mismo objetivo, y tienen aplicaciones específicas en algunos aneurismas, y complementarias en otros.

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Hay varias maneras de clasificar a los aneurismas intracraneanos, que tienen en cuenta su forma y algunos aspectos fisiopatológicos o etiológicos. Hay aneurismas saculares, fusiformes y serpentiformes, pero también los hay disecantes, de origen degenerativo, traumático, micóticos o relacionados a vasculopatías diversas. Según su tamaño, pueden ser:

Microaneurisma: hasta 3 mm Pequeño de 3 a 19 mm Grande: mayor de 20mm, menor de 25mm Gigante: Mayor de 25mm Otra de las características morfológicas importantes en el diagnóstico de los aneurismas, con relevancia directa para su tratamiento, es la configuración de su cuello, que los clasifica en Cuello Angosto: menor de 4 mm Cuello Ancho: mayor de 4 mm

Micro aneurisma ( < 3 mm)

Aneurisma Pequeño (3- 10)

Figura 2. Inyección selectiva de la arteria carótida interna izquierda en proyección oblicua, con su correspondiente magnificación a la derecha. Se demuestra un aneurisma pequeño de la arteria comunicante anterior y un microaneurisma de la porción proximal del segmento A2 de la arteria cerebral anterior de este lado.

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A. B. Figura 3. Aneurisma gigante paraoftálmico Figura 4. Aneurisma grande de la arteria Izquierdo. ASD comunicante posterior. A. imagen de RM con información T2. B. ASD. Presentación clínica de los aneurismas Además de la HSA, manifestación más frecuente, cuya presentación clínica es la cefalea, los aneurismas intracraneanos pueden manifestarse con neuropatías por compresión de los pares craneanos, siendo el más comúnmente afectado el nervio oculomotor (III par). Esta manifestación corresponde al efecto de masa dado por el saco aneurismático, otra de las formas de presentación de los aneurismas. Los aneurismas, por su configuración, pueden asociarse a alteraciones en el flujo sanguíneo a través de su luz. Estas alteraciones en el flujo pueden llevar a la formación de trombos en el interior de los aneurismas, los cuales se convierten en fuentes potenciales de émbolos, otra de las maneras de presentación de los aneurismas. Adicionalmente, existe una presentación incidental, que es asintomática. Los aneurismas se encuentran en un examen de rutina o indicado por sintomatología que no puede atribuirse al aneurisma. Hay una presentación familiar de aneurismas intracraneanos, en la cual hay por lo menos dos familiares de primer grado portadores de aneurismas, razón por la cual pueden justificarse, en algunos casos, los estudios de tamizaje mediante angiografía por resonancia magnética (ARM) o utilizando tomografía computarizada (TC) y reconstrucción tridimensional o multiplanar (angioTC). Tratamiento de los aneurismas A pesar de que el tratamiento endovascular de los aneurismas es relativamente reciente (desde 1990), éste ha ido progresando rápidamente y se ha convertido en una alternativa a la cirugía, altamente efectivo y con desenlaces similares en cuanto a morbimortalidad. De acuerdo a su morfología y otras características, el tratamiento endovascular es de primera elección en algunos casos de aneurismas. Los estudios angiográficos diagnósticos mediante ASD deben hacerse pensando en el tratamiento de los aneurismas, independientemente de si se planea hacer con cirugía abierta o mediante técnicas endovasculares. Deben incluir múltiples proyecciones que demuestren de manera completa las características morfológicas cruciales para la toma de decisiones terapéuticas. En algunos casos, dicha información sólo se obtiene mediante la información complementaria que ofrecen la ASD y otros estudios, como la ARM y la

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angioTC. Para planear un abordaje quirúrgico o endovascular, los estudios deben contener la siguiente información:

1. Morfología: tamaño, forma y orientación del aneurisma. Relación entre su luz y su diámetro externo, presencia de trombosis parcial.

2. Cuello: dimensiones, localización y extensión. Relación del cuello con el fondo del aneurisma y con su vaso de origen.

3. Vaso de origen: tamaño, configuración, variantes. 4. Relaciones anatómicas: del aneurisma con los vasos adyacentes, origen de ramas

arteriales desde el aneurisma. 5. Flujo colateral: patrones relacionados con el territorio vascular del aneurisma en

el círculo de Willis, además de vías leptomeníngeas. 6. Número: en aneurismas múltiples, descripción de los mismos parámetros previos

para cada uno, además de búsqueda de signos que sugieran cuál de ellos sangró. 7. Trombo: presencia en su interior, localización, posibilidad de complicaciones

embólicas. 8. Vasoespasmo: localizado, generalizado, isquemia. 9. Efecto de masa: desplazamiento por hemorragia intraparenquimatosa o por el

aneurisma. 10. Anomalías vasculares asociadas: MAV, displasia fibromuscular, vasculitis,

ateromatosis, moya moya. 11. Cambios con respecto a estudios previos: crecimiento o disminución, morfología. 12. Visualización de las ramas de la arteria carótida externa: a considerar para

posibles derivaciones quirúrgicas. Es posible que toda esta información sólo pueda ser obtenida mediante la realización de varios estudios. Con la reciente introducción de la técnica de angiografía rotacional, se ha logrado una visualización más completa de la morfología de los aneurismas. Si adicionalmente se puede procesar esta información para obtener estudios tridimensionales, se puede llegar a obviar el uso de otras técnicas de reconstrucción tridimensional, como la angioTC y la ARM. Por ello, la angiografía rotacional tridimensional se está considerando cada vez más como una herramienta fundamental para la evaluación de la circulación cerebral en pacientes candidatos a NRI o cirugía. Toda esta información angiográfica se utiliza para determinar si el tratamiento es viable o no. El tratamiento de los aneurismas consiste en su exclusión del sistema vascular, idealmente completa, y sin compromiso de los territorios vasculares cerebrales (Figura 5).

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A. B. Figura 5. Aneurisma sacular de la punta de la arteria basilar (ASD) A: antes de la embolización. B. exclusión completa del aneurisma de la circulación posterior, con preservación de todas las ramas arteriales. El tratamiento endovascular se puede resumir en varios pasos:

1- Cateterización del aneurisma con un microcatéter (Figura 6). El microcatéter se avanza sobre la microguía y se deja con su extremo terminal en el interior del saco aneurismático. Tanto la microguía como el microcatéter tienen curvas que se han preformado de acuerdo a la anatomía de cada paciente. El objetivo es dejar la punta del microcatéter cerca del centro del aneurisma, para comenzar a introducir los espirales dentro del mismo. El avance del microcatéter es un paso sumamente delicado, que puede asociarse a perforación del aneurisma. El equipo de anestesiología contribuye manteniendo una hipotensión controlada.

A. B. Figura 6. Cateterización superselectiva de aneurisma de la arteria comunicante anterior. A. Avance del microcatéter sobre microguía hasta la base del aneurisma. B. La punta opaca del catéter (flecha) se deja en el interior del saco aneurismático.

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Empaquetamiento del aneurisma con espirales metálicos (Figura 7). Aunque se han desarrollado materiales semilíquidos, hay mayor control del empaquetamiento con los espirales metálicos, los cuales sólo se desprenden cuando su posición se considera adecuada, sin prolapso hacia los vasos vecinos. El primer y el último espirales se consideran los de mayor dificultad. También bajo hipotensión controlada, se avanza suavemente el primer espiral desprendible, para formar una especie de molde, sobre cuyo interior se espera ir depositando los siguientes espirales. Figura 7. Empaquetamiento progresivo de un aneurisma por vía endovascular. El primer espiral tiene configuración tridimensional y forma un molde que semeja una canasta, que debe ajustarse a la morfología y dimensiones del aneurisma. Los siguientes espirales rellenan el resto del aneurisma.

2- Oclusión de la zona de entrada del aneurisma, manteniendo la permeabilidad de la

arteria de origen (Figura 8). El procedimiento finaliza cuando se ha logrado un empaquetamiento que ocluya la base del aneurisma, sin compromiso de su vaso de origen. De acuerdo al progreso del empaquetamiento, se hacen controles angiográficos periódicos a través del catéter guía, que permiten determinar cuánto del volumen del aneurisma se ha ocluido. Estas inyecciones sirven también para detectar complicaciones embólicas en el territorio vascular sobre el cual se trabaja. Al final, no se debe presentar opacificación del aneurisma empaquetado, ni deben existir asas de los espirales en los vasos cerebrales de origen o vecinos al aneurisma, logrando su exclusión total de la circulación cerebral.

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A B C

Figura 8. Oclusión de la zona de entrada del aneurisma, con exclusión satisfactoria del mismo de la circulación.

A. Control angiográfico durante el inicio del empaquetamiento, que muestra opacificación del aneurisma con espirales en su interior.

B. Control final que muestra exclusión del aneurisma sin compromiso de la arteria comunicante anterior.

C. Control de ASD que confirma la embolización exitosa del aneurisma de la arteria comunicante anterior, con permeabilidad de este vaso y de ambas arterias cerebrales anteriores.

Los microcatéteres utilizados para la embolización con espirales comparten una característica: presentan dos marcas opacas, una en su punta y la otra a 3cm de ella. Todos los microcatéteres son extremadamente delgados, lo cual dificulta su visualización y seguimiento fluoroscópico. Para obviar esta limitación, todos los microcatéteres tienen una marca metálica claramente visible bajo fluoroscopia, que identifica su punta. Independientemente de su sistema de liberación, los espirales utilizados para el empaquetamiento de los aneurismas tienen una construcción similar. Se encuentran adheridos a la guía con la que se avanzan a través del microcatéter y al interior del aneurisma. La manera de identificar que todo el espiral se encuentra por fuera del microcatéter, lo que permite su liberación segura y efectiva, es mediante una marca en el espiral que debe hacerse coincidir con la segunda marca del microcatéter, localizada a unos 3 cm antes de su punta. Aunque hay algunas variaciones en la manera de hacer coincidir estas marcas, que dependen de la casa fabricante de los catéteres y de los espirales, el principio general es el mismo en todos: existe una manera confiable de determinar que el espiral se encuentra listo para su desprendimiento dentro del aneurisma (Figura 9).

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BA

Figura 9. Marcas para la liberación de espirales. La marca del catéter es puntiforme, y se indica con una flecha negra. Se encuentra a unos 3 cm del extremo terminal del catéter, localizado en el interior del aneurisma. La marca del extremo final del catéter está oculta por los espirales ya introducidos. La marca del espiral es lineal (flechas blancas). La relación entre la(s) marca(s) del catéter y la del espiral determina el momento en el cual todo el espiral se encuentra por fuera del catéter, en el interior del aneurisma, indicando que puede desprenderse con seguridad. Si el espiral no está completamente extruido, parte del mismo quedará dentro del catéter al ser desprendido, perdiéndose el control de su posición, con el potencial de migrar hacia vasos normales de la circulación cerebral. A. Sistema GDC ®. Se puede desprender cuando la marca lineal (espiral) ha cruzado la puntiforme (catéter). B.Sistema de espirales TruFill ®. La ventana entre las dos marcas lineales del espiral debe estar ocupada por la marca puntiforme del catéter para su desprendimiento seguro.

Aunque se han desarrollado materiales de embolización basados en polímeros de presentación líquida o semilíquida, no es fácil controlar su liberación. La gran ventaja de los espirales es que se encuentran fijos a la guía con la cual se avanzan, y sólo se liberan cuando su posición es considerada satisfactoria y segura, sin prolapso hacia vasos normales ni compromiso de ramas adyacentes u originadas en el aneurisma. Los espirales se pueden avanzar y retirar hasta lograr una posición adecuada, momento en el cual se liberan, luego de verificar que las marcas indiquen que todo el espiral se encuentra dentro del aneurisma. En muchos casos, los aneurismas tienen cuello ancho, y no es posible liberar un espiral sin que se presente prolapso o migración del mismo hacia la arteria de origen. Para estas situaciones se utiliza la técnica descrita por Moret, conocida como «remodelamiento», que consiste en avanzar, junto con el microcatéter para la liberación de los espirales, un segundo microcatéter con un balón en su punta. La técnica comprende el cateterizar el aneurisma de manera usual. Se puede avanzar parcialmente el espiral dentro del aneurisma, para posteriormente inflar el balón, cuyo diámetro es compatible con el vaso de origen, y cuya longitud cubre el cuello ancho del aneurisma. La idea de avanzar el espiral parcialmente antes de inflar el balón es prevenir la ruptura del aneurisma por el

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desplazamiento del catéter dentro del mismo al inflar el balón. Con el balón inflado, se avanza el resto del espiral, el cual debe ser contenido por el balón dentro del aneurisma, a pesar de su cuello ancho. Al terminar el avance del espiral, se desinfla el balón, y se determina si la contención del espiral fue suficiente. El remodelamiento del aneurisma dado por el balón mantiene al espiral acomodado dentro del aneurisma sin prolapso de sus asas, lo cual permite su liberación de manera segura (Figura 10).

CA B

FD E Figura 10. Empaquetamiento de aneurisma de cuello ancho mediante la técnica de Moret. A. Cateterización del aneurisma con el microcatéter. Las marcas del balón cubren el cuello del aneurisma. B.Extrusión de una primera asa del espiral, a manera de protección previa al inflado del balón. Cualquier desplazamiento del microcatéter hacia el fondo del saco aneurismático sin la protección del espiral podría perforar el aneurisma. C.Empaquetamiento del primer espiral, contenido dentro del aneurisma por el balón inflado. D. Desinflado del balón que verifica que el espiral se mantiene dentro del aneurisma. E. Empaquetamiento progresivo con espirales, cada uno con inflado del balón para asegurar su contención. F. Resultado final satisfactorio, con exclusión del aneurisma de la circulación. Cada vez que se avanza un nuevo espiral para el empaquetamiento progresivo del aneurisma, se repiten estos pasos. Esta técnica ha permitido el tratamiento de aneurismas cuyo cuello era lo suficientemente ancho como para el prolapso de los espirales hacia el vaso de origen. Hay que tener en cuenta que el balón no ocluye únicamente el cuello del aneurisma, sino el vaso de origen, con lo cual se incurre en el riesgo adicional de producir eventos isquémicos o embólicos en el territorio vascular correspondiente. Una variante de esta técnica, en la que se requieren métodos o elementos adicionales para asegurar la contención de los espirales dentro de aneurismas con cuello ancho, es el uso

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de un implante endovascular que cubra el cuello del aneurisma. Posteriormente, a través de la malla metálica del implante endovascular, se puede cateterizar el aneurisma y proceder a la liberación de los espirales, los cuales serán contenidos por el implante (Figura 11).

BA C

E FD

Figura 11. Empaquetamiento de aneurisma de cuello ancho a través de implante endovascular tipo Neuroform ® Primer caso realizado en Colombia. A. Aneurisma de cuello ancho en la arteria carótida petrosa, con intento previo y fallido de tratamiento endovascular con técnica de remodelamiento (flecha blanca). B. Posicionamiento de implante de malla, cubriendo el cuello del aneurisma. Las flechas indican las marcas del implante. C. Liberación del implante. Las flechas negras señalan las marcas puntiformes que indican que el implante está abierto, cubriendo la base del aneurisma. D. Cateterización selectiva del aneurisma a través de la malla del implante. La flecha señala la punta opaca del catéter. E. Empaquetamiento con espirales, contenidos dentro del aneurisma por el implante endovascular (flecha). F. Resultado final satisfactorio. Las flechas negras señalan los extremos del implante endovascular, que contienen a los espirales. Dada la alta flexibilidad de los implantes de uso intracraneano, la cual es necesaria para ascenderlos a través del sifón carotídeo, es posible que el uso de un implante no impida la protrusión de los espirales hacia la luz carotídea, en cuyo caso se pueden combinar las

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dos técnicas anteriormente descritas para asegurar la contención de los espirales en algunos aneurismas de cuello muy ancho. Cualquiera que sea la técnica utilizada, es claro que la cateterización y el empaquetamiento de los aneurismas son los aspectos cruciales del procedimiento, durante los cuales se incurre en los mayores riesgos de complicaciones, tanto por la posibilidad de sangrado secundario a ruptura del aneurisma, como por la de eventos tromboembólicos dada la presencia de uno o varios catéteres y guías en el sistema arterial intracerebral. Durante el posicionamiento de los espirales es necesario contar con la colaboración de anestesiología, para mantener niveles de tensión arterial tan bajos como sea posible. El estado de anticoagulación es también es un factor crítico, por lo que suele hacerse control de ACT justo antes de iniciar el empaquetamiento. Se insiste en la necesidad de contar con disponibilidad inmediata de protamina para revertir la acción de la heparina, medida indispensable en caso de complicaciones hemorrágicas. La tecnología de los espirales se encuentra en constante evolución. Los espirales pueden ser de materiales metálicos como el platino, y tienen diferentes longitudes y consistencias, que se adaptan a la morfología de los aneurismas. El grosor de los espirales determina qué tan blandos y maleables son; pueden tener una memoria tridimensional que les da formas características una vez liberados, cuyos diámetros están preestablecidos. Su longitud es otra de las variables a seleccionar, y depende del tamaño del aneurisma a empaquetar. Se pueden liberar mediante una corriente de electrolisis que separa una soldadura entre el espiral y la guía, o mediante diferentes acoplamientos mecánicos o hidráulicos que permiten la separación entre el espiral y la guía con la que se avanzan al interior de los aneurismas. El desarrollo investigativo ha producido además espirales con diferentes recubrimientos, orientados a hacer más eficiente el proceso de trombosis definitiva de los aneurismas, con una menor proporción de material metálico requerido para el mismo grado de oclusión. Es así como algunos de los espirales más recientes están recubiertos de un gel que se «hincha» de manera predecible dentro de los aneurismas, al ponerse en contacto con la sangre. Una de las últimas generaciones de espirales, conocidos como sistema Matrix®, tienen un recubrimiento de colágeno que promueve la proliferación de fibroblastos, logrando no sólo la oclusión física de los aneurismas, sino el inicio de un proceso reparativo que crea una verdadera pared celular con la que se completa el aislamiento del aneurisma del resto de la circulación. A pesar de las técnicas descritas, en algunos aneurismas es imposible mantener los espirales dentro del saco, sin protrusión hacia la circulación cerebral sana. En otros casos, la vecindad de arterias vitales, como la oftálmica, hacen que la embolización conlleve riesgos inaceptables, como la pérdida de la visión. Hay además casos de aneurismas gigantes, así como de lesiones fistulosas en la región del seno cavernoso, que pueden ser tratadas mediante la exclusión completa de la circulación carotídea del lado afectado. Esta técnica simula la ligadura quirúrgica de la arteria carótida interna, con la ventaja de ser un procedimiento menos invasivo, y con mayor probabilidad de éxito, pues se obtiene un mejor control de las posibles vías de llenado, incluyendo la retrógrada. Siempre que se sospeche que puede haber necesidad de sacrificar la arteria carótida del lado de un aneurisma, se debe hacer una prueba funcional de oclusión. Para este tipo de prueba es ideal contar con un neurólogo clínico que pueda hacer una evaluación del estado

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funcional cerebral dirigida al territorio vascular examinado. En ese caso, se utiliza un microcatéter especial, que lleva un pequeño balón fijo en su punta. Luego de un estudio angiográfico completo, que puede incluir inyecciones con oclusión manual de la arteria carótida contralateral, el balón se avanza hasta la porción intracavernosa de la arteria carótida, en donde se infla. Se deja inflado, ocluyendo completamente el flujo carotídeo, durante 30 minutos, con una evaluación neurológica periódica durante este tiempo. Si no se presentan signos neurológicos focales relacionados con el lado ocluido, significa que el círculo de Willis es permeable y suficiente; por lo tanto, es factible sacrificar la arteria carótida. En pacientes cuyo estado de conciencia dificulte la evaluación neurológica, hemos utilizado la técnica de SPECT cerebral antes y durante el procedimiento de oclusión; cualquier aumento comparativo en la extensión del compromiso isquémico indica que no es posible sacrificar la arteria carótida del lado examinado. Si no hay cambios en la perfusión cerebral, es posible ocluir dicho vaso. En algunos casos, se hace la prueba de oclusión previendo dificultades para la embolización de un aneurisma, y al final obtener un resultado exitoso mediante la embolización convencional con espirales (Figura 12).

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A B

DC

A B

DC

Figura 12. Prueba de oclusión en un caso de aneurisma carótido oftálmico, realizada previendo dificultades para preservar la arteria oftálmica. A. ASD inicial. B. Balón de oclusión (flecha) inflado en la arteria carótida interna. La esfera metálica proyectada sobre el sena esfenoidal es de 3 mm. La oclusión de la arteria carótida intracavernosa durante 30 minutos no produjo signos neurológicos, autorizando el sacrificio arterial carotídeo en caso de necesidad. C. El aneurisma pudo ser cateterizado selectivamente, con la punta del catéter dentro del saco (flecha blanca). D. Embolización exitosa, sin compromiso de la arteria oftálmica ni necesidad de sacrificio de la arteria carótida ipsolateral. Es posible combinar varias de las técnicas descritas, como en algunos casos de aneurismas cavernosos gigantes que se embolizan parcialmente con espirales, para favorecer su trombosis al ser excluidos mediante oclusión carotídea. (Figura 13).

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Figura 13. Aneurisma carotídeo cavernoso gigante izquierdo. A. Embolización parcial con espirales, seguida del desprendimiento de dos balones de oclusión en las porciones cavernosa y petrosa de la arteria carótida ipsolateral (flechas) B. Angiografía carotídea interna derecha de control demuestra exclusión completa del aneurisma, con círculo de Willis permeable que permite el llenado de ambas arterias cerebrales medias. No se presentaron secuelas neurológicas. Para el sacrificio de la arteria carótida se utilizan balones similares a los de la prueba de oclusión, pero desprendibles. En estos casos, se desprenden dos balones, que eviten el llenado de lesiones desde el mismo lado y desde el lado opuesto, a través del círculo de Willis. Es evidente que durante la prueba de oclusión es imperativo tener adecuados niveles de anticoagulación que eviten complicaciones embólicas luego de desinflar los balones. Sin la colaboración del equipo de anestesiología, es imposible realizar estas pruebas. Para hacer el examen neurológico dirigido el paciente debe estar consciente; esto se logra mediante protocolos de neuroleptoanestesia que mantienen un estado de conciencia que permite al paciente ser evaluado desde el punto de vista neurológico. Una alternativa menos práctica es la de iniciar el estudio con anestesia general, pero despertando al paciente en el momento de hacer la prueba funcional. El tratamiento endovascular de los aneurismas intracerebrales debe considerarse actualmente como una opción viable, que se ha constituido en una alternativa que puede presentar ventajas con respecto a las opciones quirúrgicas convencionales. De acuerdo a las características morfológicas de un aneurisma dado, y teniendo en cuenta su presentación clínica, el tratamiento endovascular puede representar la mejor opción terapéutica. En cualquier caso, el diagnóstico y tratamiento de los aneurismas endovasculares debe hacerse de manera multidisciplinaria, con la estrecha colaboración entre los equipos de neurocirugía, neurología, neurorradiología y anestesiología, además del personal de apoyo en técnica radiológica y enfermería.

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Malformaciones vasculares Las malformaciones vasculares (MAV) corresponden a la formación de canales vasculares anormales que conforman un nido que carece de lecho capilar y puede asociarse a otras alteraciones vasculares, tales como fístulas arteriovenosas y aneurismas. Su prevalencia es menor de 1% y su incidencia en series de autopsia es tan baja que se asume que todas las MAV se manifiestan en algún momento de la vida. En entidades como la telangiectasia hemorrágica hereditaria, su prevalencia es mayor. La morbimortalidad de las MAV se relaciona con su propensión a la hemorragia espontánea, intraparenquimatosa o al espacio subaracnoideo. Algunas de sus manifestaciones clínicas pueden estar relacionadas con fenómenos asociados a alteraciones en el flujo, como la hipertensión venosa, los fenómenos de «robo» arterial, o hidrocefalia. Cerca de la mitad de las MAV se presentan con hemorragia, cuya mortalidad inicial es de un 10%, con una morbilidad entre 25 y 58%. Sin embargo, las posibilidades de mejoría significativa después de la hemorragia de una MAV son mejores que los casos de hemorragia por aneurismas. Una vez que se manifiesta con hemorragia, se requiere del uso de la ley multiplicativa de probabilidades para calcular el riesgo acumulado de hemorragia para el resto de la vida: Riesgo = 1 – 0.97 años de vida restante esperados

Por ejemplo, una persona de 50 años de edad, con 25 años más de expectativa de vida, tendrá un riesgo calculado de hemorragia de 53% para los años que le restan. Esta metodología para el cálculo del riesgo de hemorragia asume que dicho riesgo es uniforme año a año y que no se ve afectado por otros factores, como la aparición de síntomas o de sangrado reciente. Existe controversia en cuanto al riesgo de hemorragia de las MAV. Se describe que en el primer año de la hemorragia de una MAV, el riesgo de resangrado puede elevarse hasta entre el 6 y el 17%. También se ha descrito que los pacientes que se manifiestan inicialmente con convulsiones tienen mayor riesgo de hemorragia que aquellos que no convulsionan o que no han sangrado. Independientemente de los aspectos morfológicos y hemodinámicos característicos de cada MAV, se han establecido factores de riesgo que pueden favorecer el sangrado de una MAV: Hemorragia previa. Drenaje venoso profundo. Localización peri o intraventricular. La localización en la fosa posterior tiene mayor riesgo de mortalidad con la hemorragia. Alta presión en la(s) arteria(s) nutricia(s). Vena de drenaje única o presencia de oclusiones venosas. Tamaño pequeño. De acuerdo a la descripción de Spetzler, las MAV pequeñas presentan mayor presión de perfusión. Algunos estudios de seguimiento sugieren que el riesgo de hemorragia en las MAV pequeñas puede ser entre 52% a 86%, mientras que para las MAV grandes el riesgo es de 10% a 30%. Presencia de aneurismas intra o extranidales. Localización gangliobasal, por la exposición de los territorios perforantes a presión alta.

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Morfología difusa, aunque hay estudios que sugieren que los cambios angiomatosos prominentes alrededor del nido de la MAV pueden asociarse a menor riesgo hemorrágico. Suplencia por vasos perforantes profundos. Retardo en el tiempo máximo de opacificación arterial. Sexo masculino. Las MAV se pueden clasificar de manera sencilla en dos tipos, que dependen del sitio donde se encuentra el corto circuito, en Piales (85%) y Durales (15%). MAV Piales Son lesiones vasculares congénitas que se presentan como una comunicación anormal entre el sistema arterial y el venoso de los vasos cerebrales sin la interposición de capilares; producen un cortocircuito arteriovenoso con aumento de la presión venosa de manera focal o generalizada. Las malformaciones arteriovenosas cerebrales son alimentadas por ramas piales del sistema vascular cerebral, como son las arterias cerebrales medias, cerebrales anteriores y cerebrales posteriores. El corto circuito arteriovenoso se encuentra dentro del parénquima cerebral o en la superficie del cerebro. De acuerdo al tipo de conexión, la MAV puede ser: Fistulosa: si la conexión es directa Plexiforme: si la conexión es a través de una red de vasos. Mixta: Si tienen componente fistuloso y plexiforme. Las manifestaciones de las MAV piales son variadas, e incluyen a los pacientes asintomáticos, así como a pacientes con convulsiones, cefalea, daño neurológico progresivo y otros. Historia natural Algunas características morfológicas y funcionales de las MAV las hacen más propensas a sangrar: tamaño menor a 3 cm, asociación con aneurismas intranidales, restricción del sistema venoso de drenaje, y localización periventricular. Hemodinámica de la MAV Hay 3 tipos de vasos sanguíneos relacionados a una MAV: 1-Directos: Son los que sólo nutren a la malformación y no tienen suplencia al cerebro normal. 2-De paso: Vasos que nutren una malformación, pero no corresponden a ramas terminales del vaso, sino que también irrigan porciones de cerebro normal. 3-Independientes de la MAV; Son vasos que en la angiografía cerebral se proyectan cerca de la MAV pero que al hacer la cateterización supraselectiva de esa arteria con un microcatéter solo hay nutrición a una zona del cerebro normal y no suplen la malformación.

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Las MAV se asocian a aneurismas en 5 a 10%, aunque algunas series han encontrado hasta un 23% de asociación. Los aneurismas pueden ser distales o intralesionales en 19%, proximales al nido de la MAV, en vasos nutricios de la misma en 57%, y remotos o de etiología displásica, también conocidos como «relacionados al flujo» en 24%. El «robo» es un fenómeno de flujo compensatorio al que se han atribuido síntomas neurológicos progresivos, basados en las alteraciones de la autorregulación de la perfusión cerebral regional, con efectos asociados como la hipoxia crónica localizada. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para apoyar esta fisiopatología; de hecho, hay estudios funcionales basados en la medición de extracción regional de oxígeno y respuesta al dióxido de carbono, que no han podido demostrar este tipo de alteraciones fisiológicas, por lo que también se han postulado alteraciones locales en la capacidad de adaptación tisular cerebral. Tratamiento de las MAV El manejo multidisciplinario es ideal, pues entre las alternativas de tratamiento de las MAV se encuentran la cirugía de resección, la radiocirugía y la embolización endovascular, las cuales se escogen de acuerdo al estado general del(a) paciente, y teniendo en cuenta factores individuales que incluyen su nivel sociocultural. A pesar de los desarrollos tecnológicos en técnicas mínimamente invasivas, el tratamiento ideal sigue siendo la excisión completa con técnica microquirúrgica. De acuerdo a las particularidades de cada MAV, se pueden emplear técnicas combinadas. La evaluación previa al tratamiento debe incluir un estudio angiográfico completo, idealmente con inyecciones superselectivas con microcatéter que permitan una delimitación anatómica de todos los vasos aferentes y la presencia de ramas de paso. También es indispensable determinar con exactitud el tamaño del nido, así como las vías de drenaje venoso y sus posibles alteraciones. Se deben evaluar cambios estenóticos, aneurismas asociados y la presencia o ausencia de fístulas. Embolización de las MAV Consiste en la introducción de un microcatéter dentro del nido malformativo, con la posterior inyección de algún material oclusivo. Inicialmente, el material preferido era el isobutilcianoacrilato (IBCA), pero posteriormente se desarrolló el n-butilcianoacrilato (NBCA), el cual se utiliza en la mayoría de los casos. Se trata de una especie de pegamento líquido que se solidifica en el interior de los vasos, ocluyéndolos de manera permanente. El objetivo es ocluir el nido de la malformación sin obstruir ramas que nutran porciones de cerebro normal. De acuerdo a la técnica de cateterización superselectiva utilizada, se pueden hacer pruebas de la función neurológica antes de la embolización. Una vez que el microcatéter se ha avanzado selectivamente hacia el nido de la MAV, antes de la inyección definitiva del material de embolización, se hace una prueba con un barbitúrico de corta acción, usualmente Amytal sódico, el cual simula el efecto del material de embolización. Para este tipo de prueba es ideal contar con un neurólogo clínico que pueda hacer una evaluación del estado funcional cerebral dirigida al territorio vascular examinado. Mediante la evaluación de funciones específicas al área inyectada, como pruebas de sensibilidad, fuerza, lenguaje, memoria, etc., se pueden determinar las posibles secuelas neurológicas de la embolización. Si al inyectar un barbitúrico de corta acción no se presentan síntomas relacionados al territorio vascular

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examinado, se considera que no se presentarán secuelas neurológicas y se puede proceder a la inyección del material de embolización. Esta prueba es análoga a la descrita para el sacrificio de la arteria carótida, y tiene las mismas implicaciones anestésicas relacionadas con el estado de conciencia del paciente. Algunos grupos de neurointervencionismo cumplen con el objetivo de cateterizar selectivamente el nido de la MAV antes de proceder a embolizar. La ausencia de tejido cerebral normal en el nido de la MAV se considera como seguridad suficiente para embolizar sin hacer pruebas funcionales del estado neurológico. Esta línea de trabajo permite hacer todo el procedimiento bajo anestesia general, sin necesidad de despertar al paciente durante el mismo. Al embolizar ramas del territorio carotídeo externo, algunos recomiendan hacer pruebas antes de la embolización, en este caso con lidocaína, en busca de adormecimiento de diferentes regiones de la cara, hallazgo que contraindicaría la embolización. Al igual que con la embolización intracerebral, algunos autores no utilizan pruebas funcionales previas a la embolización, y se basan en la localización anatómica del microcatéter y en la determinación de que no hay anastomosis «peligrosas» antes de embolizar. Adicionalmente, el reflujo de lidocaína hacia la circulación carotídea interna puede producir convulsiones. El NBCA actúa al solidificarse por polimerización. El tiempo de polimerización es inmediato, cuando se utiliza el NBCA en estado puro. Con el fin de retardar la solidificación, se mezcla con Ethiodol o Lipiodol. En ocasiones, también se agrega tungsteno en polvo para hacer que la sustancia a inyectar sea más radio opaca. De acuerdo al volumen de material a embolizar, se pueden hacer diluciones combinando Ethiodol y NBCA en diferentes proporciones, siendo las diluciones más comunes las de 33% y 25%. La siguiente tabla puede servir de guía para la preparación de estas diluciones, teniendo en cuenta la presentación usual del NBCA en ampollas de 0.5cc.

NBCA (ml) Ethiodol (ml) Volumen total (ml) % 1 1 2 50 0.5 1 1.5 33 1 2 3 33 0.5 1.5 2 25 1 3 4 25 0.5 2 2.5 20 1 4 5 20

Tabla 2. Diluciones de NBCA con Ethiodol para el retardo de su polimerización. El retardo en la polimerización se utiliza a favor del operador encargado de la embolización, pues de esta manera se puede obtener un mayor y más satisfactorio llenamiento del nido. Sin embargo, las diluciones más altas (e inyecciones más lentas) también corren el riesgo de que el material de embolización migre a través de componentes de drenaje venoso, y de ahí al sistema venoso regional o central. Además del NBCA, se pueden utilizar otros materiales, destinados a bloquear físicamente los vasos sanguíneos. Entre éstos se encuentran las micropartículas, usualmente calibradas de

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acuerdo al tamaño de los vasos que se pretende ocluir. Las más comunes son las de alcohol polivinílico, descritas más adelante. La embolización en MAV es curativa sólo entre un entre un 20 y 40% de los casos, específicamente en MAV pequeñas o alimentadas por un solo pedículo directo. (Figura 14)

BA

E F C D

Figura 14. Tratamiento prequirúrgico endovascular de MAV temporal residual, que ya había recibido tratamientos quirúrgico y endovascular. A. Proyección lateral. B. Proyección frontal. C. Cateterización superselectiva de la arteria temporal posterior. La flecha indica la marca distal del catéter. D. (Recuadro) Magnificación de la inyección intranidal. E y F. Control angiográfico que demuestra disminución de la MAV, con posterior resección quirúrgica exitosa. Comparar con las proyecciones correspondientes, A y B. Se puede disminuir el tamaño de la malformación antes de una intervención quirúrgica, permitiendo un mejor control vascular intraoperatorio. La embolización se utiliza en esos casos sólo para disminuir el tamaño de la MAV y ocluir ramas profundas de difícil acceso quirúrgico. El resultado final es una intervención quirúrgica con menos sangrado, más rápida y más radical. El límite de 3 cm para MAV que pueden ser tratadas con radioterapia está relacionado con la respuesta al tratamiento y con los límites de dosis permitidas para el tejido cerebral. Este tamaño minimiza los posibles daños por radioterapia a las estructuras vecinas a la malformación; sin embargo, la radioterapia puede inducir la formación de zonas de mayor debilidad de las paredes sanguíneas, relacionadas con aneurismas intranidales o los asociados al flujo. En las MAV consideradas incurables, por su tamaño, localización o tipo de irrigación y drenaje, el objetivo del tratamiento endovascular puede ser la reducción de la hipertensión venosa, causa de la mayoría de las deficiencias neurológicas progresivas. Las MAV mayores de 6 cm representan un grupo de mayor riesgo para edema postoperatorio y hemorragia a presiones de perfusión normales.

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En aquellas MAV incurables por su tamaño o localización, la embolización podría reducir su flujo, disminuyendo la hipertensión venosa, a su vez la causa más frecuente de daño neurológico progresivo. Complicaciones de la embolización La meta de una embolización es ocluir el nido de la MAV. Ocasionalmente el NBCA puede ocluir otros vasos y llevar a complicaciones, tales como un infarto cerebral. La hemorragia cerebral puede presentarse en un 15% de las embolizaciones, y es debida a la oclusión de algunas venas de drenaje, con el consiguiente incremento de la hipertensión venosa local y hemorragia. La exclusión de algunos vasos de la MAV puede redistribuir el flujo aumentado hacia zonas de irrigación normal o disminuida por «robo», con el potencial de hemorragia en sitios distantes al de la malformación. En conclusión, las MAV piales se tratan de acuerdo a su tamaño, localización y riesgo de sangrado. Otros factores importantes para la planeación terapéutica son la edad y la disponibilidad de los recursos necesarios para este tipo de intervención, así como un detallado conocimiento de la morfología y flujo de la MAV a tratar. Lo ideal es contar con todos los recursos tecnológicos para lograr una adecuada planeación terapéutica, incluyendo un sistema angiográfico mono o biplanar, con posibilidad de adquisiciones rotacionales y procesos de reconstrucción tridimensional. El material de embolización ocluye también los microcatéteres, por lo que hay que contar con que cada pedículo embolizado significa un microcatéter nuevo. Es práctica común ocluír sólo alrededor de 4 pedículos en una misma sesión, para evitar cambios hemodinámicos drásticos que puedan manifestarse como complicaciones hemorrágicas. En MAV grandes, es preferible planear varias sesiones a intervalos de uno a tres meses cada una, que llegar a una complicación por excederse en el número de pedículos embolizados. MAV Durales Casi todas son lesiones vasculares de etiología adquirida, con excepción de algunas detectadas en pacientes pediátricos. Se caracterizan por tener un cortocircuito de localización dural. Los síntomas dependen del gradiente de presión entre los extremos arterial y venoso de la fístula, como en el caso del tinnitus y el soplo audible. En algunos casos, la sintomatología se manifiesta por la repercusión del flujo sobre el drenaje venoso, con cefalea, proptosis y hemorragia como síntomas principales. El sangrado secundario a una malformación dural puede ser intraparenquimatoso, epidural, o subaracnoideo. El tratamiento endovascular depende del tipo de drenaje venoso, prefiriéndose la vía de acceso venosa en muchos de los casos. Los materiales utilizados también dependen del tipo de MAV; pueden ser necesarias algunas combinaciones de materiales inyectables y espirales para lograr una adecuada oclusión. Fístula carótido cavernosa Corresponden a la comunicación entre la arteria carótida y el sistema venoso que la contiene. Pueden ser directas o indirectas; para muchos autores, las MAV durales alrededor de los senos cavernosos son clasificadas en la categoría general de las fístulas

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carótido cavernosas. Las fístulas carótido cavernosas son más frecuentemente de origen traumático, aunque pueden estar relacionadas con la ruptura espontánea de un aneurisma carotídeo intracavernoso. El tratamiento endovascular corresponde a la exclusión de dichas fístulas de la circulación cerebral arterial, y puede hacerse mediante balones de oclusión que se avanzan desde el lado arterial de la fístula, de manera similar a la exclusión de la arteria carótida mediante balones desprendibles. En algunos casos, se utilizan espirales para la oclusión de las fístulas, o una combinación de materiales para separar las circulaciones arterial y venosa anormalmente comunicadas, El acceso al seno cavernoso y a la fístula también se puede hacer por vía venosa, desde las venas oftálmica o facial. Estenosis Carotídea Incidencia La formación de placas arterioescleróticas con estenosis de la arteria carótida interna es una de las causas más frecuentes de infartos cerebrales; aunque la endarterectomía carotídea es el tratamiento de elección, cada día cobra mayor vigencia el uso de implantes endovasculares. Algunas de las indicaciones absolutas para este tratamiento son: Alto riesgo quirúrgico Bifurcación alta (por encima del ángulo de la mandíbula) Estenosis por radiación Displasia Fibromuscular El diseño de los implantes endovasculares para la arteria carótida es similar al de otros vasos periféricos y viscerales. Una vez cruzada el área estenótica con una guía blanda, se avanza un balón de angioplastia para realizar una dilatación previa de dicha estenosis, seguida de la colocación de un implante endovascular metálico que mantiene la permeabilidad de la lesión estenótica. De acuerdo a las dimensiones de la estenosis original, se puede hacer la dilatación con un sistema que tiene el implante previamente montado, disminuyendo el tiempo de la intervención. Theron fue el pionero en el desarrollo de diferentes sistemas de protección de la circulación cerebral, diseñados para evitar la embolización de fragmentos de la placa ateromatosa hacia la circulación cerebral durante la dilatación de la estenosis o el posicionamiento del implante. La función de los sistemas de protección es la de retener las partículas que se liberan durante el procedimiento; los sistemas de protección pueden utilizar un balón que ocluye la circulación cerebral, con el posterior lavado y aspirado de la arteria carótida interna distal al implante (técnica de Theron), o una especie de filtro, con diversos diseños, que no impide el paso de glóbulos rojos con su carga de oxígeno hacia el parénquima cerebral durante todo el procedimiento de la colocación del implante endovascular. Ambos sistemas han demostrado buenos resultados, con ventaja significativa para los que utilizan protección cerebral, por la disminución en la frecuencia de eventos embólicos (Figura 15.)

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A B C D Figura 15. Implantes endovasculares carotídeos. A. Estenosis grave del origen de la arteria carótida interna, que no permitió el paso del sistema de protección cerebral. B. Predilatación con balón de angioplastia coronaria. C. Adecuada recuperación del calibre de este vaso con el implante, sin complicaciones embólicas. D. Estenosis de la arteria carótida interna en el que se utilizó sistema de protección cerebral. E. La fotografía del sistema de protección con filtro en forma de capuchón muestra material embólico ateromatoso (flecha) atrapado durante la colocación de un implante endovascular carotídeo interno, sin complicaciones neurológicas. Los pasos a seguir para la colocación de implantes endovasculares carotídeos son similares a los que se aplican en otros territorios vasculares: 1-Uno de los aspectos más importantes es la antiagregación plaquetaria, que debe iniciarse unos días antes de la colocación del implante endovascular, y continuarse juiciosamente después de este tratamiento. iniciada previamente. El esquema más utilizado es el de clopidogrel 75 mg/d, combinado con ácido acetilsalicílico (ASA) a 325 mg/día. Se obtienen niveles adecuados de inhibición plaquetaria luego de cinco cías de clopidogrel, tiempo que se debe prever para la iniciación de este medicamento. El clopidogrel se continúa igual durante tres meses, el ASA se continúa de por vida. Los casos en los que se decide la colocación del implante de manera «urgente» pueden manejarse con un protocolo agudo de 300 mg de clopidogrel, dosis que puede repetirse el día siguiente a la colocación del implante endovascular, para continuar con el esquema de 75 mg/d, siempre en combinación con ASA. El clopidogrel o Plavix® se sigue después a la misma dosis diaria de 75 mg durante por lo menos tres meses, el ASA todos los días, durante el resto de la vida. Un implante endovascular técnicamente adecuado desde el punto de vista del diámetro final obtenido para el vaso tratado, puede resultar en un fracaso absoluto por la oclusión aguda del mismo si no se aplican los protocolos de antiagregación. 2-Estudio angiográfico completo para la cuantificación del grado de la estenosis, su longitud y el tamaño de la arteria carótida común. 3-Predilatación: cuando aplica, se utiliza una guía angiográfica 0.014 a través de la estenosis y se utiliza un balón apropiado, con frecuencia de los mismos utilizados en angioplastia coronaria, para obtener una dilatación inicial que permita el paso del balón e implante definitivos, sean éstos con sistema de protección cerebral o no.

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3-Localización del implante. Sobre la guía angiográfica, con o sin sistema de protección cerebral, se avanza el implante y se localiza, idealmente 1 cm distal a la estenosis hasta la porción más distal de la arteria carótida común, de acuerdo a la longitud del implante. No se han reportado consecuencias por el hecho de que los implantes cruzan el origen de la arteria carótida externa. Angioplastia e implantes endovasculares intracraneanos Los principios de la angioplastia y colocación de implantes endovasculares se han trasladado a la circulación intracraneana. El desarrollo de implantes de mayor maniobrabilidad a través de las curvaturas de los vasos intracerebrales será un factor determinante para el uso de estos implantes en lesiones cada vez más distales. Por la mayor fragilidad de los vasos intracraneanos, se incurre en un riesgo más alto de disecciones y otras lesiones vasculares. Los materiales utilizados para angioplastia deben tener, además de un bajo perfil, una menor rigidez que los utilizados en el tratamiento endovascular de las lesiones coronarias o de otros vasos periféricos. Al igual que en otros territorios vasculares, es imperativo el uso de un protocolo de antiagregación que prevenga la oclusión aguda de los implantes endovasculares. La tortuosidad de la arteria carótida intracraneana, especialmente en su segmento cavernoso, además de la rigidez de su segmento petroso, dificultan el paso de implantes endovasculares. Las arterias vertebrales y la arteria basilar también han sido tratadas mediante la colocación de implantes endovasculares, con resultados satisfactorios. (Figura 16).

A. B. Figura 16. Estenosis de la arteria basilar. A. Estenosis grave del segmento proximal de la arteria basilar. Se logró el paso de una microguía a través de dicha estenosis. B. Implante endovascular basilar que mejora de manera significativa la perfusión de este territorio. El aumento en la perfusión cerebral después de la colocación de un implante es indicación para el manejo en Unidad de Cuidados intensivos, con hipotensión controlada, tratando de evitar síndrome de reperfusión cerebral regional y posibles complicaciones hemorrágicas. Un uso adicional de los balones, no relacionado con las estenosis arterioescleróticas, es en el tratamiento de complicaciones como la embolia aguda y el vasoespasmo. Por

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tratarse de lesiones «blandas», se utilizan balones que no producen mayor presión, pues no están orientados a producir lesiones intimales controladas, como en el caso de las angioplastias para lesiones estenóticas de origen arteriosclerótico. Estos balones permiten hacer trombolisis mecánica, que, con la combinación de la guía angiográfica y de una suave distensión del balón, se pretende recuperar la circulación intracerebral mediante la fragmentación de émbolos. (Figura 17).

B CA Figura 17. Trombolisis mecánica de la arteria cerebral media. Oclusión embólica de la arteria cerebral media izquierda durante un cateterismo cardíaco, con instauración aguda de déficit neurológico contralateral (afasia, hemiparesia). A. Angiografía carotídea interna izquierda inmediata (25 minutos después del evento embólico) que muestra oclusión completa de la arteria cerebral media. B. Se logró avanzar una guía distal a la oclusión, para posterior paso de balón. C. Estudio angiográfico postrombolisis mecánica, con recuperación de la circulación cerebral media y posterior recuperación neurológica completa. Los mismos principios de dilatación con balón se aplican en el vasoespasmo. Los balones de bajo perfil se pueden inflar muy lenta y progresivamente para aumentar el diámetro de los vasos espásticos y ayudar a la recuperación del flujo cerebral, en combinación con fármacos como la nimodipina. Embolización de Tumores Se define como el bloqueo de la suplencia vascular de los tumores. Esta oclusión usualmente se realiza por vía endovascular, pero en algunos casos se hace mediante la inyección directa del material de embolización al tumor, usando la vía percutánea. La meta es que el material embólico bloquee los vasos pequeños dentro del tumor, sin comprometer los vasos de los tejidos blandos adyacentes. Las indicaciones de embolización de los tumores son:

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• Controlar un sistema de irrigación arterial que sea inaccesible por vía quirúrgica • Reducir la pérdida de sangre durante un procedimiento de resección quirúrgica • Permitir mayor visualización del campo quirúrgico • Favorecer la resección quirúrgica completa • Disminuir el riesgo de daño del tejido adyacente normal • Aliviar dolor intratable • Acortar el tiempo quirúrgico

Tumores Hipervascularizados Los tumores hipervasculares de cabeza y cuello cuya embolización está indicada incluyen:

• Meningiomas (Figuras 18 y 19) • Hemangiopericitomas • Paragangliomas (Figura 20) • Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil (Figura 21) • Hemangiomas • Estesioneuroblastomas

Figura 18. Meningioma de la fosa posterior pre (izq) y post (der) embolización. Se preservan las arterias que suplen los tejidos nerviosos, con exclusión de los vasos tumorales.

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Figura 19. A. Meningioma del tentorio. RM que muestra realce intenso de la masa, la cual se proyecta al

espacio supratentorial. B. Meningioma Post embolización. El realce con el medio de contraste es ahora periférico, indicando

la exclusión de la irrigación central del tumor. C. Micropartícula de PVA dentro del capilar intratumoral.

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Figura 20. Paraganglioma vagal. Desplazamiento de la note el desplazamiento de la arteria carótida interna hacia delante por masa hipervascularizada. El resultado posembolización demuestra persistencia del efecto de masa, pero sin llenamiento de las estructuras vasculares que la conforman.

AP Pre embolización AP pos embolización Figura 21. Angiogibroma Nasofaríngeo pre y post embolización con PVA. Exclusión de los vasos tumorales, facilitando la resección quirúrgica de este tumor.

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Materiales Las partículas de polivinil alcohol (PVA) son las más frecuentemente utilizadas para la embolización de tumores (Figura 21). Figura 22. Partículas de Polivinil alcohol (PVA). Es el material de embolización que más se usa en la disminución del flujo a tumores. Las partículas vienen calibradas en diferentes diámetros, de acuerdo al tamaño de los capilares que se espera ocluir. Se preparan como una suspensión con medio de contraste para su inyección a través del catéter superselectivo. Otras partículas de tamaños diversos, como las emboesferas, son menos comúnmente utilizadas, pero si se encuentran disponibles y el operador está familiarizado con su uso, siguen siendo una buena opción. Por su graduación en diferentes diámetros, es preciso hacer una adecuada selección del tamaño de las partículas de acuerdo al objetivo de la embolización y teniendo en cuenta el diámetro de los microcatéteres a utilizar. Las partículas de mayor tamaño pueden ocluir parcialmente los catéteres más delgados. A su vez, estas partículas pueden servir para excluir vasos de tamaño intermedio, lo cual favorece la formación de vasos colaterales de irrigación al tumor, perdiéndose el efecto esperado de disminución de hemorragia durante una excisión quirúrgica posterior a la embolización. En algunos casos se utilizan materiales de embolización temporales, lo que hace necesario coordinar con el equipo quirúrgico el tiempo entre la embolización y la resección quirúrgica, usualmente de unas 48 horas, para evitar recanalización de los vasos embolizados. Si se utilizan materiales de inyección percutánea como el colágeno microfibrilar, se debe esperar una reacción inflamatoria masiva inicial, que posteriormente esclerosa los lagos vasculares encontrados en las lesiones hemangiomatosas. Si se pretende esclerosar de esta manera un hemangioma localizado en el cuello, se debe anticipar el control de la vía aérea, incluso mediante traqueostomía previa, pues el edema inicial puede asociarse a obstrucción tan importante que comprometa la función respiratoria. Sin una adecuada planeación, puede ser imposible una intubación de emergencia ante la aparición de edema obliterante. Es muy importante el uso racional de los materiales de embolización. A medida que se disminuye el flujo a un tumor, se aumentan las probabilidades de reflujo hacia territorios vasculares sanos, incluyendo el paso de partículas de embolización a

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órganos vitales o a través de anastomosis con el sistema carotídeo interno. La planeación previa y la identificación de las posibles vías colaterales, así como el conocimiento de la hemodinámica de la circulación extracraneana son fundamentales para la realización de los procedimientos de embolización de tumores. Como en las otras lesiones, el apoyo de anestesiología es indispensable, tanto para evitar movimiento del paciente durante el paso de los catéteres, como para el control del dolor que se puede asociar a la isquemia controlada sobre el tumor embolizado, así como el relacionado con la isquemia neural que se pueda presentar. Técnica De la misma manera como se describió para otras lesiones, se avanza de manera superselectiva un microcatéter hasta la arteria que lo irriga. Este microcatéter se lleva de forma coaxial a través un catéter guía. Previamente se ha obtenido un mapa vascular mediante un estudio angiográfico completo, que no sólo determina la irrigación del tumor, sino que busca la presencia de comunicaciones potencialmente peligrosas entre los sistemas arteriales intra y extracraneanos (circulaciones carotídeas interna y externa). Con el microcatéter se hacen inyecciones diagnósticas superselectivas que confirmen la ausencia de comunicaciones peligrosas o de reflujo. Una vez seleccionada la posición ideal del microcatéter, se procede a la inyección del material seleccionado para la oclusión vascular. Las partículas de menos tamaño penetran mejor al sistema capilar tumoral, pero también pueden producir lesiones isquémicas de las estructuras neurales, llevando a sintomatología dolorosa por necrosis de los vasa nervorum. Se debe establecer un compromiso entre el tamaño de las partículas que se selecciona y el objetivo de la embolización, para no excederse. Las partículas de mayor tamaño pueden ocluír tempranamente los vasos más grandes, y favorecer la creación de circulación colateral, lo cual es contraproducente si se pretende facilitar la tarea de excisión quirúrgica. La embolización de tumores debe respetar, en lo posible, los tejidos blandos sanos adyacentes al tumor, lo cual también se logra mediante una adecuada selección de partículas y un posicionamiento superselectivo del microcatéter. En algunos casos, se hace la inyección percutánea directa del material esclerosante o de embolización. Es el caso de algunos hemangiomas, que se puncionan directamente. Con el fin de verificar que no se han puncionado estructuras vasculares mayores, se hace una inyección con ASD, tratando de identificar vasos de drenaje que no se quieran ocluír, y posteriormente se inyectan bajo control fluoroscópico con el material de embolización o esclerosis seleccionado. Conclusión Las técnicas de NRI son variadas y se encuentran en estado de evolución, con la frecuente aparición de nuevas metodologías y materiales para el tratamiento endovascular de diversas lesiones. El manejo de los pacientes implica una estrategia multidisciplinaria que inicia con una adecuada preparación y conocimiento del caso, continúa con un procedimiento realizado bajo condiciones óptimas de neuroanestesia y requiere de un manejo post procedimiento de cuidado intensivo neurológico. Estas técnicas se pueden combinar con tratamientos médicos, quirúrgicos o de radioterapia. Es indispensable que todos los miembros del equipo multidisciplinario, que involucran además al personal de enfermería, auxiliares y técnicos de radiología, tengan un

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conocimiento general de los procedimientos de NRI aquí descritos y que conozcan su papel en los diferentes pasos requeridos para que el tratamiento de estas lesiones, que también debe ser integral, pueda ser exitoso. Referencias Bibliográficas The Arteriovenous Malformation Study Group: Arteriovenous malformations of the brain in adults. N Eng J Med 1999; 340: 1812-1818. Barr JD: Temporary and permanent occlusion of cerebral arteries. Neurosurg Clin N Am 2000; 11(1): 27-38. Berenstein A, Kricheff II: Catheter and material selection for transarterial embolization: technical considerations. II Materials. Radiology 1979; 132: 631-639. Berman MF, Sciacca RR, Pile-Spellman J, et al.: The epidemiology of brain arteriovenous malformations. Neurosurgery 2000; 47: 389-397. DeMeritt JS, Pile-Spelmann J, Mast H, et al.: Outcome analysis of preoperative embolization with N-butyl cianoacrylate in cerebral arteriovenous malformations. AJNR 1995; 16: 1801-1807. Díaz, O., Morillo, A.J., Angarita, M., Freyre, M. Tratamiento de aneurismas de cuello ancho mediante stent Neuroform©. Póster presentado en el XXVIII Congreso Nacional de Radiología. Asociación Colombiana de Radiología. Cartagena, Colombia, Agosto de 2003. Guglielmi G, Viñuela F, Sepetka I, et al.: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: electrochemical basis, technique and experimental results. J Neurosurg 1991; 75: 1-7. Guglielmi G, Viñuela F, Sepetka I, et al.: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: preliminary clinical experience. J Neurosurg 1991; 75: 8-14. Guterman LR, Fessler RD, Hopkins N: Cervical carotid revascularization. Neurosurg Clin N Am 2000; 11(1): 39-48. Hartmann A, Mast H, Mohr JP, et al.: Morbidity of intracranial hemorrhage in patients with cerebral arteriovenous malformation. Stroke 1998; 29: 931-934. Kerber CW, Wong W: Liquid acrylic adhesive agents in interventional radiology. Neurosurg Clin N Am 2000; 11(1): 85-99.

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