Konvencionale Konvencionale radiološke metode u radiološke metode u prikazu središnjeg prikazu središnjeg živčanog sustavaživčanog sustava

Prof. dr. sc. Ante Buča

Središnji živčani sustav

Živčani sustav

središnji periferni

mozak leđna moždina živci

Konvencionalne radiološke metode Najdulje, gotovo od prvih početaka

medicinske dijagnostičke radiologije, kontinuirano su u uporabi konvencionalne radiološke metode prikaza pojedinih organskih sustava. Međutim, pojedine metode su postale opsolentne jer su zamijenjene novijim, boljim digitalnim tehnikama

Kod konvencionalne radiografije oslabljeno rentgensko zračenje koje je prošlo kroz neki objekt (dio ljudskog tijela) uzrokuje promjene na rendgenskom filmu zaštićenom u plastičnim kazetama različitih veličina (formata). Nakon toga se latentna slika u tamnoj komori mora razviti i fiksirati te osušiti standardnim fotografskim postupkom.

U kazeti se, osim filma, nalaze I folije koje svjetlucaju pod utjecajem rendgenskog zračenja pojačavajući latentnu sliku na rendgenskom filmu uz značajno smanjenje doze zračenja. Film-folijski sustavi su I danas u uporabi, no sve više ih zamjenjuju digitalni radiografski sustavi.

Temelj konvencionalnih metoda U radiološkoj dijagnostici anatomska struktura ili

patološki proces se može prezentirati sjenom (pozitivan kontrast) ili

transparencijom (negativan kontrast). U zdravom ljudskom tijelu na radiogramu razlikujemo

4. intenziteta sjene: 1. sjenu gustoće zraka (transparenciju) 2. sjenu gustoće masnog tkiva 3. sjenu gustoće mekih tkiva 4. sjenu gustoće kosti (vapna) • nefiziološku gustoću daje sjena metala

Prednosti digitalnih metoda u odnosu na konvencionalne su:

- veći raspon sive skale, odnosno nijensi od sasvim svijetle do crne

- mogućnost mjerenja pojedinih djelova snimanog objekta

- mogućnost naknadne obrade dobivene slike - multiplanarni prikaz (MR) – prikaz u više ravnina

kod MSCT - trodimenzionalni prikaz - različite volumetrije - arhiviranje slike na magnetni ili optički disk

NEURONEURORADIOLOŠKE DIJAGNOSTIČKE METODERADIOLOŠKE DIJAGNOSTIČKE METODE

Središnji živčani sustav

konvencionalne metode

kraniogram

specijalne rentgenske snimke glave

imaging-tehnike

morfološke metode

funkcionalne metode (metode koje čine kombinaciju morfološkog i funkcionalnog prikaza – CT, MR)

Ljudska lubanja je sastavljena od 22 kosti uključujući mandibulu koje su čvrsto vezane međusobno nepokretnim zglobovima zvanim suturama s izuzetkom temporomandibularnog zgloba koji je pokretan

Kranijum čine 8 kostiju i to dvije parne, parijetalne i temporalne kosti te četiri neparne: frontalna, okcipitalna, sfenoidna i etmoidna kost.

U temporalnim kostima su smještene slušne košćice unutrašnjeg uha

Kosti kranijuma formiraju prostor unutar kojeg je smješten mozak

Konveksitet kranijuma formiraju parijetalne, frontalna i okcipitalna kost

Kraniogram

Kraniogram je klasična radiološka metoda prikaza kostiju lubanje u dvije projekcije: anteroposteriornoj (AP) i profilnoj

U AP projekciji centralna zraka ulazi u visini korijena nosa dok na profilnoj projekciji ulazi na oko dva poprečna prsta ispred vanjskog zvukovoda

Daje prikaz samo koštanih struktura i najčešće se koristi u hitnim stanjima za dokaz postojanja traumatskih promjena (osteotraume), ali ima nisku osjetljivost. U zapadnim zemljama je praktički u potpunosti zamijenjen novijim digitalnim tehnikama (CT), ali uz jasno utvrđene indikacije za iste.

Može se koristiti i za prikaz intrakranijskih kalcifikacija, anomalija i defromiteta oblika lubanje i eventualnih koštanih tumorskih tvorevina.

Na kraniogramu možemo uočiti:

deformacije lubanje

ozljede glave

sistemne bolesti (ksantomatoza, osteitis deformans, osteopetroza, hiperparatireoidizam, rahitis...)

kalcifikacije mozga

povišeni intrakranijski tlak

kalcificirane vaskularne anomalije

Proširenje sele turcike..

Središnji živčani sustav

AP

LL

FRAKTURE

Osjetljivost kraniograma u detekciji fraktura kostiju viscero i neurokranijuma je niska te se u većini zapadnih zemalja više ne koristi kao prva metoda izbora u detekciji traume glave. Zamijenio ga je CT koji ima visoku osjetljivost i specifičnost za detekciju osteotraume.

Smatra se da je čak 25% kraniograma tehnički nedovoljne kvalitete, a jedan od glavnih razloga je nesuradljivost pacijenata.

Osjetljivost pak rendgenograma u detekciji fraktura kostiju lica je 88-90%. Ekvivalentan je CT-u u detekciji fraktura zigomatične kosti.

U Emory studiji na CT-u je detektirano više od jedne frakture u 57% slučajeva dok su na rentgenogramu iste uočene u 26% slučajeva.

OSTEOM

OSTEOMA

INTRAKRANIJALNE KALCIFIKACIJE

MULTIPLI MIJELOM

EOZINOFILNI GRANULOM

AHONDROPLAZIJA

HIPEROSTOZA

PAGETOVA BOLEST

FIBROZNA DISPLAZIJA

KALCIFICIRANA ANEURIZMA

snimke “turskog sedla”

snimke piramide temporalne kosti

snimke optičkih kanala

snimke osnovice lubanje

druge aksijalne snimke glave

Središnji živčani sustav

Specijalne snimke

Specijalne snimke mastoida po Schulleru pravi se u profilnoj projekciji sa kraniokaudalnim nagibom cijevi cca 30º, a centralna zraka ulazi u visini tjemena.

Na taj se način nagibom cijevi izbjegne superpozicija mastoida

Ovom projekcijom se dobro vidi pneumatizacija, akutne i kronične upalne promjene, koštana destrukcija kod malignih procesa mastoida, te frakture temporalne kosti

Snimka mastoida po Schulleru

Primjer normalne pneumatizacije mastoida (lijevo) i kroničnog mastoiditisa (desno).

Primjer mastoiditisa

Snimka piramida po Stenversu pravi se u poluprofilnoj projekciji sa nagibom lica prema naprijed tako da orbita dođe na filmu, uz kaudokranijalni nagib rendgen cijevi od 12º, a centralna zraka ulazi iza mastoida.

Snimka piramida po Towneu Dobro se vidi foramen okcipitale magnum i

piramide Ovom metodom se vide promjene na

okcipitalnoj kosti

CILJANA SNIMKA SELE TURCIKE

Ventrikulografija

- Ventrikulografija je rentgenska metoda ispitivanja ventrikularnog sustava mozga i bazalnih cisterni pomoću negativnog kontrastnog sredstva : zraka i kisika. Otkrićem CT ista je potisnuta iz upotrebe.

- Snimanjem u različitim projekcijama prikazivao se ventrikularni sustav

Primjer kompresije lijeve lateralne komore cističnom tvorbom (cisticerkoza). Snimka iz 1960. godine

Kod ventrikulografije zrak se ubrizgava kroz trepanacijske otvore na krovu lubanje, češće u parijetalnom i frontalnom području

Kroz otvore se uvodi duža (posebna) igla u smjeru lateralnih komora. Iz komore se u istu iglu prethodno izvadi manja količina likvora, a ubrizga zrak ili kisik (obično oko 40 ccm)

Primjer ventrikulomegalije

Pneumoencefalografija

Metoda proizašla iz ventrikulografije Prvi ju je predstavio američki neurokirurg

Dandy Walker 1919. godine Temelji se na zamjeni likvorske tekućine

koja okružuje mozak s zrakom, kisikom ili helijem

Koristila se za prikaz patologije ventrikularnog sustava i subarahnoidalnog prostora te postojanja tm procesa

Pneumoencefalografija

Izvodi se na dva načina: 1.Punkcijom bazalna cisterne – cisterne magne

perkutano u potiljačnoj regiji neposredno ispod okcipitalne kosti

2. lumbalnom punkcijom u likvorski prostor kralježnične moždine (subarahnoidalni prostor)

U oba slučaja prethodno se ispusti manja količina likvora i ubrizga se zrak (do 50 ccm).

Primjer normalnog pneumoencefalograma: lv (lateralna komora), 3v (treća komora), a (silvijev akvedukt), 4v (četvrta komora), cm (cisterna magna)

Primjer kongenitalne toxoplazmoze s hidrocefalusom prikazane pneumoencefalografijom. Vidi se širenje sutura zbog povišenog intrakranijalnog tlaka. Izražene periventrikularne kalcifikacije.

Metoda je odavno napuštena zbog niza nedostataka i otkrića novih boljih dijagnostičkih mogućnosti (CT i MR)

nuspojave: Izrazita glavobolja Povraćanje Dugotrajan oporavak – 2 mjeseca (dok se

ne uspostavi normalna cirkulacija likvora)

Specijalno konstruirana stolica za rotaciju pacijenta pri izvođenju pneumoencefalografije

Cerebralna arteriografija

Već 1923. godine uvedena je kontrastna cerebralna arteriografija i to direktnom punkcijom arterije karotis komunis na vratu, koja je kasnije zamijenjena Seldingerovom metodom, te se ista gotovo nepromijenjena još uvijek koristi.

Primjer izvođenja cerebralne arteriografije punktiranjem karotidne arterije

Na arteriogramima se mogu dijagnosticirati anatomske malformacije krvnih žila mozga (aneurizme, hemangiomi, AV fistule..), patološka vaskularizacija tumora mozga, ekspanzivni procesi koji potiskuju moždani parenhim (ciste), indirektno se mogu dijagnosticirati subduralni i epiduralni hematomi

Obzirom da se radi o invazivnoj dijagnostičkoj metodi ista je danas zamijenjena MSCT angiografijom

Konvencionalne radiološke tehnike danas se još uvijek u velikoj mjeri koriste u dijagnostici patologije kostiju kralježnice: za prikaz degenerativnih promjena, traumatskih lezija, metaboličkih bolesti, proširenosti maligne bolesti…

Profilna i AP snimka cervikalne kralježnice – uredan nalaz

Antelisteza trupa C4 u odnosu na C5 kralježak - trauma

Kompresivna fraktura C3 kralješka

Primjer nestabilnih fraktura kralježaka

Kontrolni rtg nakon operacije

Kose snimke vratne kralježnice za prikaz neuralnih foramena

Primjer degenerativne hipertrofije unkovertebralnih zglobova koji reduciraju neuralne foramene (desno) Uredan nalaz lijevo.

Čest problem pri snimanju C kralježnice u traumatskih pacijenata je nesuradljivost istih, snimanje u ležećem položaju, artefakti imobilizacijskih materijala…što dovodi do neadekvatnog (nepotpunog) prikaza svih koštanih struktura, a samim time i previde možebitne patologije

Primjer frakture prednjeg luka C1 kralješka i trupa C5 te artikulacijskih ploha malih artikulacija lijevo u razini C5/C6 koji se nisu vidjeli na standardnim snimkama (prikazana su samo prva 4 kralješka.

Primjer akutne traumatske lezije artikulacijske fasete i pedikla u visini C6/C7 koja zahtijeva hitan kirurški tretman, a nije viđena na standardnim snimkama.

CT

Funkcionalne snimke vratne kralježnice

Funkcionalne snimke se rade s ciljem da se detektira funkcionalna stabilnost vratne kralježnice pri traumi iste, ali samo uz stručan nadzor neurokirurga.

Koriste se i za dokaz uznapredovalih degenerativnih promjena i njihova utjecaja na mobilnost kralježničnih segmenata.

Gubitak fiziološke lordoze

Primjer ligamentarne ozljede koja se nije vidjela na standardnoj ekstenzijskoj snimci

Primjer snimke densa pri otvorenim ustima za dokaz frakture baze istog

CT

Degenerativne promjene kralježnice

osteoporoza

Ankilozantni spondilitis

CT

Osteoblastične metastaze

Osteolitične metastaze

Stanje nakon vertebroplastike

Diskografija i nukleografija

Radiološka metoda pregleda pojedinačnih i.v. diskova (rupture nukleus pulposusa)

Temelji se na aplikaciji male količine vodotopivog jodnog kontrasta u središte i.v. diska (dvostruki pristup).

U potpunosti zamijenjeni CT i MR-om

Lumbalni diskogram

Mijelografija je neuroradiološka metoda koja omogućava dijagnosticiranje patoloških procesa koji sužavaju vertebralni kanal (intramedularni i ekstramedularni tumori, edem, angiom, arahnoiditis, diskus hernija, koštana stenoza kanala…)

Kod descedentne mijelografije kontrast se ubrizgava u cisternu magnu, a potom se prati na njegovom putu niz vertebralni kanal do duralne vreće u sakralnom području. Prethodno se ispusti onoliko likvora koliko se želi ubrizgati kontrasta. Ukoliko kontrast naiđe na prepreku, on se zaustavlja ili se usporava njegov prolazak (stop kontrasta).

Kontrast često ocrtava prepreku i tako se može dijagnosticirati intramedularni ili ekstramedularni tumor. Hernija intravertebralnog diskusa dijagnosticira se prema mjestu i obliku defekta na stupcu kontrasta. Postavljanjem bolesnika u položaj sa glavom naniže prati se vraćanje kontrasta i provjerava prolaznost vertebralnog kanala.

Znatno češće se radi ascedentna mijelografija kod koje se kontrast ubrizgava lumbalno i prati njegovo kretanje uz vertebralni kanal.

Mijelografiju treba primeniti samo kod onih bolesnika kod kojih se sa sigurnošću očekuje kirurška intervencija, jer zadržan kontrast u vertebralnom kanalu nadražuje moždane ovojnice i može dovesti do njihovog fibroziranja i sekundarnog stvaranja priraslica

Primjer ekstruzije i.v. diska

Koristi se još u kombinaciji s CT-om kod ispitivanja moguće avulzije spinalnih korjenova. Radikulografija ukazuje na mjesto kompresije, ali je nespecifična u analizi multiplih i kompleksnih ekstraduralnih impresija kontrastnog stupca.

Pretraga u funkcionalnom obliku kvalitetno registrira nestabilni segment, no zbog invazivnosti i mogućih komplikacija, mijelografija se sve manje koristi.

Mijelografija U toku mijelografije možemo iglom oštetiti korijen

živca, zbog čega će nastati bolovi. - Nakon mijelografije može nastati upala korijena

živca, a bolovi zbog tog oštećenja traju različito dugo. - Glavobolja ponekad traje i po više dana i može biti

neugodno jaka. - Zbog nadražajnog djelovanja kontrastnog sredstva

mogu nastati priraslice živaca i ovojnica leđne moždine, osobito ako je mijelografija učinjena više puta.

- Pogrešno očitavanje, odnosno nepravilnosti prilikom očitavanja mijelografije iznose, prema različitim autorima, 1 % do 5%, pa čak i 20%.

THE END

IT IS TIME FOR COFFEE !