Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

Dra. Karina Machado, Dra. Patricia Dall’orso, Dra. Catalina Pírez

1. Definición. Neumonía se define como la infección del parénquima pulmonar causada por patógenos adquiridos

en la comunidad, con participación variable de sus diferentes estructuras. La etiología puede ser viral, pero la denominación NAC se reserva para los casos bacterianos. Ocurre durante todo el año, pero predomina en invierno.

2. Etiología.

El agente que con mayor frecuencia causa NAC es Streptococcus pneumoniae. El número de casos de NAC, NAC neumocócica y de complicaciones por NAC disminuyó desde la incorporación de vacunas antineumocócicas conjugadas (PCV) al Certificado Esquema de Vacunación (CEV): la 7-valente (PCV-7) en 2008, que protege contra los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19 F, 23F; y la 13-valente (PCV-13) en 2010, que agrega protección contra los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A. Estas vacunas se administran a los 2 y 4 meses de vida, con un refuerzo a los 12 meses. Algunos niños, aunque estén bien vacunados con PCV pueden adquirir NAC por serotipos de S. pneumoniae no incluidos en la vacuna y, con menor frecuencia, por serotipos incluidos en la vacuna.

Staphylococcus aureus es un agente poco común de NAC. Desde 2003 se han confirmado casos causados por S. aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad (S. aureus meticilino-resistente no multirresistente). Posteriormente el número de NAC por este patógeno ha disminuido, aunque puede haber casos esporádicos.

Haemophilus influenzae tipo b es causa poco frecuente de NAC en niños vacunados con más de una dosis, desde que se incorporó la vacuna conjugada en 1994 al CEV. Haemophilus influenzae no tipificables también son causa rara de NAC, al igual que Streptococcus pyogenes. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci o Chlamydia trachomatis pueden producir NAC atípica.

Mycobacterium tuberculosis puede presentarse clínicamente como NAC. En 2011 el Ministerio de Salud Pública informó sobre un aumento en el número de casos de tuberculosis en niños y adultos.

La enfermedad causada por Bordetella pertussis, puede presentarse como NAC. En Uruguay, desde el año 2008 se registró un incremento en los casos de tos convulsa, con casos graves en niños pequeños incompletamente inmunizados.

La disponibilidad de nuevas vacunas, la ocurrencia de nuevos agentes patógenos, como S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y la reaparición de M. tuberculosis generaron cambios en la epidemiologia de la NAC, que deben ser tenidos en cuenta al asistir a niños con esta patología.

3. Diagnóstico.El diagnóstico de NAC se basa en criterios clínicos y se confirma a través de la radiología siempre

que sea posible. Frente a la sospecha clínica, si no es posible realizar el estudio radiológico de tórax, debe iniciarse el tratamiento con agentes antimicrobianos en forma empírica.

A. Síntomas y signos respiratorios.

Tos; expectoración (aparece en el niño escolar, salvo asmáticos, tos convulsa, y bronquiectasias).

Polipnea; tiraje; aleteo nasal. En menores de 5 años la polipnea sin sibilancias es el signo de mayor sensibilidad para el diagnóstico de NAC.

Signos de insuficiencia respiratoria: depresión neurosíquica, excitación, cianosis.

Dolor pleural: respiración contenida; quejido espiratorio; puntada de lado, dolor referido a hombro o abdomen en el niño grande.

Síndrome de condensación a bronquio permeable: matidez, broncofonía, soplo tubario, estertores crepitantes.

Síndrome en menos: matidez, disminución del MAV.

B. Síntomas y signos no respiratorios.

• Síntomas generales: fiebre; anorexia o rechazo del alimento; astenia, decaimiento, depresión neurosíquica; adelgazamiento; cefalea (en niños grandes).

• Otros: vómitos; lesiones de piel; dolor abdominal, síntomas de íleo paralítico (sobre todo en neumonías basales); herpes labial; ictericia; meningismo (sobre todo en neumonías de vértice derecho); irritabilidad.

• Signos clínicos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): fiebre, hipotermia, taquicardia, polipnea. Este último signo tienen un valor relativo en el contexto de una NAC.

C. Dosis y tipo de vacunas recibidas. Debe corroborarse tipo, dosis y fecha de las vacunas recibidas.

D. Criterios radiológicos. Son sugestivos de NAC:

- Infiltrado alveolar, infiltrado pulmonar denso de aspecto homogéneo con o sin broncograma aéreo.

- Condensación: infiltrado alveolar confluente denso, habitualmente homogéneo que puede comprometer un lóbulo, segmento o parte de un segmento.

- Derrame pleural: opacidad homogénea, densa, que cuando es pequeño ocupa el fondo de saco lateral y que a medida que crece ocupa mayor superficie hacia la axila.

- Neumatoceles: estructuras redondeadas de pared fina, dentro de una zona de consolidación pulmonar, que radiológicamente se identifican como una lucencia.

Si se sospecha proceso retro cardíaco no evidenciado en la radiografía de frente, solicitar perfil.

E. Criterios de hospitalización.

• Dificultades en el seguimiento, control y cumplimiento del tratamiento.• Edad menor a 2 meses.• Desnutrición severa.• Tiraje subcostal, quejido espiratorio.• Imposibilidad de beber o alimentarse.• Derrame pleural.• Neumonía multilobar.• Signos de hipoxemia y/o saturación de O2 < 94% respirando al aire. • SIRS, sepsis, shock séptico. • Enfermedad cardio – respiratoria severa asociada. • Criterios de severidad o complicación.

F. Criterios de severidad. Clínicos y Paraclínicos

• Mal estado general.• Instalación o agravación de insuficiencia respiratoria.• Insuficiencia circulatoria periférica. • Síntomas y/o signos de SIRS/sepsis.• Neumonía multilobar.• Neumonía complicada.• Extensión del foco; desarrollo rápido de derrame pleural. • Paciente inmunocomprometido.• Leucopenia/neutropenia.

4. Factores de riesgo de neumonía severa. Fueron identificados por OMS como factores de riesgo de neumonía severa: Bajo peso al nacer y prematuridad. Ausencia o suspensión precoz de lactancia materna Madre adolescente Madre analfabeta Concurrencia a guardería infantil Hacinamiento Falta de inmunizaciones Desnutrición Exposición a tabaco Inmunocompromiso Déficit de vitamina A Atención médica tardía.

5. Exámenes complementarios.

Radiografía de tórax de frente, eventualmente perfil. En caso de hospitalización realizar una toma para hemocultivo. Si se sospecha S. aureus se

recomienda realizar 2 hemocultivos separados por 30 minutos. En ningún caso la toma de muestras para hemocultivo retrasará el inicio del tratamiento antibiótico. Ante la eventualidad de gérmenes resistentes se debe solicitar un informe preliminar de los cultivos a las 24 horas.

Hemograma.

Proteína C reactiva. En los pacientes que presentan signos de severidad valorar: gasometría, función renal y hepática,

ionograma, crasis sanguínea.

Si se sospecha tuberculosis al inicio o en la evolución: Prueba tuberculínica, intradermorreacción con PPD (2 UT por 0,1 cc). Baciloscopía y cultivo en muestras de lavado gástrico, expectoración o lavado bronquioloalveolar.

6. Formas clínico-radiológicas que pueden orientar al diagnóstico etiológico.

Neumonía neumocócica: la forma más frecuente es la lobar condensante; puede acompañarse de derrame pleural paraneumónico y/o neumatoceles, que generalmente aparecen en la evolución. Son factores predisponentes: infección viral, inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas, fibrosis quística.

Neumonía por S. aureus: Frecuentemente tiene comienzo abrupto, curso clínico y radiológico rápidamente progresivo y severo, con extensión del foco, compromiso radiológico bilateral, empiema y neumatoceles desde el inicio. Puede acompañarse de síntomas digestivos y erupción escarlatiniforme. Son factores predisponentes: varicela, influenza, lesiones en piel, osteomielitis, fibrosis quística.

Neumonía por S pyogenes: puede producir un cuadro clínico similar a S. aureus. La presencia de erupción escarlatiniforme orienta a S pyogenes o S aureus.

Neumonía por M tuberculosis: puede presentarse con pocos síntomas, o puede ser clínicamente similar a una neumonía bacteriana inespecífica. Radiológicamente puede presentarse como una neumonía lobar, con infiltrados intersticiales localizados o diseminados o con derrame pleural.

Neumonía atípica: Se caracteriza por fiebre, tos, polipnea, hiperinsuflación torácica, síndrome canalicular obstructivo y exudativo difuso. La tos habitualmente es irritativa y de varios días de evolución. Es común la disociación clínico radiológica. Puede deberse a virus o bacterias atípicas como M. pneumoniae, C. trachomatis, C. pneumoniae, entre otros.

7. Evolución. La mayoría de los niños con NAC evolucionan a la mejoría en las primeras 24-48 horas luego de

iniciar el tratamiento antibiótico. La buena evolución se evidencia por mejoría del estado general y cese de la fiebre. Si la evolución no es favorable debe sospecharse la presencia de complicaciones.

8. Complicaciones. La NAC puede presentar complicaciones loco-regionales o sistémicas, que pueden aparecer en

forma precoz o en la evolución. Dentro de las primeras, las más frecuentes son el empiema y la neumonía necrotizante. La complicación sistémica más frecuente es la sepsis.

9. Tratamiento.

• Alimentación. Los requerimientos nutricionales están incrementados en un 10 a 20 % con respecto a las necesidades basales.

• En pacientes con desnutrición valorar la necesidad de suplementación con micronutrientes (mezcla multivitamínica).

• Oxigenoterapia de acuerdo a los requerimientos, para lograr saturación ≥ a 94 %.

• Antitérmicos, analgésicos, según necesidad.

• No dar sedantes, antitusígenos ni expectorantes.

• Antibióticos. La elección del antibiótico para el tratamiento empírico inicial dependerá de la presentación clínica, la radiología, la edad del paciente, las vacunas recibidas y los antecedentes epidemiológicos.

De 7 a 29 días:

Ampicilina 200 mg/kg/día, por vía i/v, cada 8 horas, más cefotaxime 100 mg/kg/día por vía i/v cada 8 horas durante 10 días

Si se plantea Chlamydia sp, claritromicina 15 mg/kg/día por v/o en 2 dosis durante 15 días.

Mayores de 1 mes:

Sospecha de NAC neumocócica :

• Sin criterio de ingreso: tratamiento ambulatorio con amoxicilina 100 mg/Kg/día v/o en 3 dosis diarias por 10 días (dosis máxima 1.5 g/día).

• Con criterio de ingreso: ampicilina 400 mg/kg/día vía i/v en 4 dosis diarias (máximo 6 g/día). En niños mayores de 5 años puede indicarse penicilina cristalina 200.000 U/kg/día, vía i/v en 4 ó 6 dosis.

Si la evolución es favorable en las primeras 24-48 horas, pasar a amoxicilina v/o 100 mg/kg/día cada 8 horas hasta completar tratamiento.

Si la evolución es desfavorable, se confirmó la etiología neumocócica o se sospecha esta etiología, a las 48-72 horas, reevaluar la situación del paciente y reiterar radiografía de tórax, en búsqueda de probable complicación.

Si se plantea Chlamydia o Mycoplasma : claritromicina 15 mg/kg/día, v/o en 2 dosis diarias durante 15 días, o azitromicina 10 mg/kg/día en 1 dosis diaria durante 3 a 5 días. En aquellos en los que la presentación clínica no permita definir entre probable neumonía neumocócica o atípica se recomienda asociar ampicilina o amoxicilina y macrólidos.

Neumonía de probable etiología estafilocócica en paciente no séptico.

El antibiótico empírico inicial debe ser adecuado para SAMR-AC en la comunidad: clindamicina 30 a 40 mg/kg/día por vía i/v en 3 dosis.

Si la evolución es favorable, luego de 72 hs de apirexia y dependiendo de las complicaciones pulmonares y/o pleurales, completar como mínimo 21 días de antibiótico por v/o con clindamicina (solo se dispone de comprimidos) o trimetoprin-sufametoxazol.

Paciente grave (formas rápidamente evolutivas, sepsis):

Tratamiento empírico inicial con ceftriaxona 100 mg/kg/día en dos dosis por vía i/v más vancomina 40 mg/kg/día en 4 dosis por vía i/v.

Si no se confirmó la etiología neumocócica y existen elementos clínicos o paraclínicos que orienten a S. aureus sin SIRS/sepsis: ampicilina mas clindamicina por vía i/v 30 a 40 mg/kg día. Si se sospecha H. influenzae b o no tipificable: ceftriaxona i/v

En aquellos pacientes con evolución desfavorable, en los que luego de analizar la presentación clínica, los hallazgos radiológicos, las inmunizaciones y los resultados de estudios microbiológicos no existe orientación etiológica se podrá utilizar la combinación ceftriaxona más clindamicina.

Si después de descartar complicaciones parenquimatosas y/o pleurales y adecuar el tratamiento persisten elementos de mala evolución, considerar alteraciones de la inmunidad (congénitas o adquiridas, en especial VIH); investigar infección tuberculosa.

Adecuación del tratamiento antibiótico según los resultados microbiológicos:

Si se aísla S pneumoniae resistente a penicilina (CIM mayor o igual a 8 μ/ml) y la evolución es mala, adecuar la terapéutica a la sensibilidad antibiótica. Si es sensible a cefalosporinas de 3ª generación (CIM igual o menor a 0,5 μ/ml) o con sensibilidad intermedia a las mismas (CIM 1 μ/ml), usar Ceftriaxona 100 mg/kg/día en 2 dosis i/v. Si es resistente a ceftriaxona (CIM ≥ 2 μ/ml), usar el antibiótico adecuado a la sensibilidad del germen (vancomina).

Si se aíslan otros gérmenes (S aureus, H influenzae, etc.) adecuar el tratamiento a la susceptibilidad.

Referencias

Mani C, Murray D. Acute Pneumonia and its Complications. Long: Principles and Practice Infectious Diseases, 3rd ed. Churchill Livingstone. Elsevier, 2008.

Ferrari AM, Pírez MC, Martínez A, Algorta G; Chamorro F, Guala MJ et al. Etiología de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad en niños hospitalizados. Uruguay 1998-2004. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 45-52.

Pírez MC, Algorta G, Cedrés A, Sobrero H, Varela A, Giachetto G et al. Impact of Universal Pneumococcal Vaccination on Hospitalizations for Pneumonia and Meningitis in Children in Montevideo, Uruguay. Pediatr Infect Dis J 2011; 30: 1-6.

Comité de Infecciones Respiratorias de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Consenso sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad. Rev Soc Bol Ped 2010; 49 (3): 155-209.

Tiewsoh K, Lodha R, Pandey R, Broor S, Kalaivani M and Kabra S. Factors determining the outcome of children hospitalized with severe pneumonia. BMC Pediatrics 2009; 9: 15-23.