NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

INFECCION NOSOCOMIAL ASOCIADA A DISPOSITIVO

1. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

2. BACTERIEMIA POR CATETER

3. ITU ASOCIADA A SONDAJE VESICAL

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

• Infección Nosocomial mas frecuente en UCI

• Intubar a un paciente aumenta el riesgo desarrollar una neumonía 6-20 veces

DEFINICION

• Inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos que no estaban presentes o incubándose en el momento de la intubación

• Se requiere que el paciente este al menos 48 horas en ventilación mecánica

Safdar N et all. Clinical and economic consequences of VAP: a systematic review.

Crit Care Med.2005;33

• Incidencia 10-20% (pacientes VM>48 horas)

• Aumenta mortalidad 2 veces en los pacientes que la desarrollan

• Prolonga estancia UCI 6.10 días

• Coste añadido por episodio:10.019 $

Muscedere J et all. The impact of VAP on the Canadian health care system.

Journal of Critical Care (2008) 23:5-10• Incidencia: 10.6 episodios/1000 días

VM

• Aumenta estancia UCI: 4.3 días

• Mortalidad atribuible: 5.8%

• Coste sistema sanitario: 46m dólares/año

EPIDEMIOLOGIA

N-VM. Epidemiología. Limitaciones metodológicas

• No distinción entre Neumonía nosocomial y Neumonía asociada a ventilación mecánica.

• No distinción entre tipos de UCIs.• Variabilidad de la población de

pacientes incluida.• Variabilidad de los criterios

diagnósticos de N-VM entre diferentes estudios.

INCIDENCIA NAVM

Autor/referencia Año publicación Nº pacientes Incidencia País

Cook DJ (9) 1998 1014 17.5% Canadá

Rello J (10) 2002 9080 9.3% USA

Koulenti D (6) 2009 18% Europa

Alberti C (11) 2002 8353

41%Multicentrico

Rosenthal VD (12) 2003 213 25% Argentina

DENSIDAD INCIDENCIA

Nº Neumonías / 1000 días de VM

INDICADOR DE CALIDAD < 18 %

N- VM. Epidemiología. Mortalidad cruda

Autor Año dePublicación

No. de Pacientes

Tasa deMortalidad (%)

SalataCravenLangerFagonKerverDriksTorresBakerKollefFagonCooKTejada Artigas

198719861989198919871987199019961993199619982001

51233724567391303225142771.1181.014103

76*55447130563324*375324*44

N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible

Nº DE PACIENTES

MORTALIDAD (%)

AUTOR PACIENTE NAVM NO NAVM NAVM NO NAVM

Papazian Medico-Qx 85 85 40 38,8

Heyland Medico-Qx 173 173 23,7 17,9

Bercault Medico-Qx 135 135 41 14

Rello Medico-Qx 816 2243 30,5 30,4

Rincon TCE 72 72 20,8 15

Nseir EPOC 77 77 64 28

N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible

*17000 Pacientes*Difícil valoración por gran heterogenicidad*Globalmente exceso mortalidad 27%

ETIOLOGIA

NAVM-ETIOLOGIA

GRAM -: 54.58%

GRAM +: 14.87%

OTROS: 5.74%

POLIMICROBIANA: 15-20%

1

2

1

2

N-VM. Etiologia-Clasificación

• N-VM PRECOZ (<5 días):– Causada por flora normal orofaríngea:Pneumococo, Haemophlius, SAMS– Mortalidad asociada baja

• N-VM TARDÍA (>5 días):– Causada frecuentemente por gérmenes

nosocomiales multiresistentes: Pseudomona, Acinetobacter, SAMR

– Elevada morbi-mortalidad

Langer M, Cigada M, Mandelli M et al: Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units.Intensive Care Med 1987; 13: 342-346.

N-VM. Etiologia-Clasificación

Grupo I: < 7dias. No ATB previosNo gérmenes multiresistentes. Haemophilus, SA, Streptococus

Grupo II: <7 días. ATB previos.30% gérmenes multiresistentes

Grupo III: >7 días. No ATB previos12.5% gérmenes multiresistentes

Grupo IV: >7 días. ATB previos59% gérmenes multiresistentes

Trouillet J-L, Castre J. Am J Respir Crit Care med 1998;157: 531-540

NAVM-ETIOLOGIA

1

2

1

2

N-VM. Etiologia-Clasificación

Rello J, Sa Borges M. Am J Respir Crit Care med 1999;160: 608-613

N-VM. EtiologíaGERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES

SAMS NO <7 COMA, TRAUMATISMO

SAMR SI >7 EPOC, CORTICOIDES

HAEMOPHILUS NO <7 ALCOHOLISMO, EPOC

STREPTOCOCUS NO <5

ACINETOBACTER SI >7 SDRA, ASPIRACION, NEUROCIRUGIA

PSEUDOMONA SI >7 EPOC, SDRA

S. MALTOPHILIA SI (IMIPENEM) >7 CONTUSION PULMONAR

N-VM. Etiología

• Tiempo intubación

• Antibióticos previos

• Comorbilidades

• Gérmenes y patrón de sensibilidad local

ENVIN

PATOGENIA

N-VM. PatogeniaVías acceso gérmenes pulmón

1. VIA ENDOGENA– Aspiración secreciones orofaringeas– Foco contiguo– Diseminación hematógena foco distancia

2. VIA EXOGENA– Inhalación aerosoles contaminados– Circuitos respirador o elementos diagnósticos– Personal sanitario– BIOFILM

N-VM. Patogenia

N-VM. PatogeniaVía Endógena: aspiración secreciones orofaringe

• Endógena primaria: gérmenes habituales del paciente

• Endógena secundaria: gérmenes colonizan orofaringe

• Vía gastrointestinal infección

• Senos paranasales

N-VM. Patogenia Vía Endógena: aspiración secreciones orofaringe

N-VM. PatogeniaVía Exógena: Biofilm

• Superficie interna TOT reservorio gérmenes

• Biofilm: compleja estructura formada por bacterias adheridas superficie interna TOT

• Difícil eliminar y llegar los antibióticosSottile FD. Et al Nosocomial pulmonary infections: possible etiologia significance of bacterial adhesion to endotracheal tubes. Crit Care Med 1986; 14: 267-270

Inglis TJ, Millar MR, Jones JG, Robinson DA. Tracheal tube biofilm as a source of bacterial colonization of the lung. J Clin Microbiol 1989;27(9):2014-8

N-VM. PatogeniaVía Exógena: Biofilm

•Feldman C. et al The presence and sequence of endotracheal tube colonization in patiens undergoing mechanical ventilation. Eur Respir J. 1999; 13(3): 546-551

•Secuencia colonización: orofaringe (36h), estomago(36-60), TET (60-96)

13 pacientes NAVM en 8 germen idéntico TRI y Biofilm

•Adair CG, Gorman SP, Feron BM, et al. Implications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 1999;25(10):1072-6.

•70% gérmenes causantes NAVM presentes biofilm

IMPLICACIONES PREVENCIÓN NAVM•Caruso P, Denari S, Ruiz SA, Demarzo SE, Deheinzelin D. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009;37(1):32-8.

•Instalacion 8 ml suero salino antes aspiración Disminuye incidencia NAVM

•Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. Jama 2008;300(7):805-13.

•Tubos recubiertos plata reducen incidencia NAVM y retrasa el inicio NAVM

DIAGNOSTICO

N-VM.DIAGNOSTICOEstrategia Diagnostica

1.-Modificacion “tardía” ATB en base técnicas invasivas en pacientes con mala evolución poco impacto mortalidad

2.-Modificaciones “precoces” ATB por resultados obtenidos forma rápida buena evolución

N-VM.DIAGNOSTICOEstrategia Diagnostica

1. Diagnóstico clínico

2. Diagnóstico microbiológico:– Técnicas no broncoscópicas-Estrategia no

invasiva• Análisis de aspirado traqueal• CTO y LBA a ciegas

– Técnicas broncoscópicas-Estrategia invasiva• Cepillado bronquial con CTO• Lavado broncoalveolar (LBA)• Bíopsia transbronquial

DIAGNOSTICO CLINICO

F. ÁLVAREZ LERMA ET AL.– RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA ASOCIDA A VENTILACIÓN MECÁNICA. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 7, 2001

1. Presencia de dos o tres de los siguientes criterios mayores:Fiebre (> 38,2 °C)

Secreciones purulentas (definir purulencia)

Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TC torácica)

2. Presencia de uno o más de los criterios menoresLeucocitosis (> 12 ´ 109/l)

Leucopenia (< 4 ´ 109/l)

Presencia de formas inmaduras (> 10%)

Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250, en un paciente agudo)

Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa

Inestabilidad hemodinámica

DIAGNOSTICO CLINICODEFINICIÓN DE CASO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN UCI

• Dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC con una imagen sugestiva de neumonía para pacientes con enfermedad cardiaca subyacente o enfermedad pulmonar. En pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar basta con una placa de tórax o una TAC

o Al menos uno de lo siguientes:-Fiebre >38º C sin otro origen

-Leucopenia (<4.000 mm³) o leucocitosis (≥12.000 /mm³) o Mas al menos dos de los siguientes

-Aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo

-Tos o disnea o taquipnea

-Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias

-Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de O2 o aumento de las demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria)

N-VM. Diagnóstico clínico.Clinical pulmonary infection score

CPISTempertura (°C)

Igual o > 36.5 e igual o < 38.4

Igual o > 38.5 e igual o < 38.9

Igual o > 39.0 e igual o < 36.0

0 puntos

1 punto

2 puntos

Leucocitos (mm3 )

Igual o >4.000 e igual o < 11.000

< 4.000 o > 11.000

Bandas igual o > 50%

0 puntos

1 punto

Sumar 1 punto

Secreciones bronquiales

Ausencia de secreciones

Presencia de secreciones no purulentas

Presencia de secreciones purulentas

0 puntos

1 punto

2 puntos

Pugin J, et al.(1991). Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologicAnalysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind”brochoalveolar lavage fluid

Am Rev Respi Dis, 143:1121-1129

N-VM. Diagnóstico clínico.CPIS(continuación)

Oxigenación (PaO2 / FiO2, mmHg)

> 240 o SDRA

Igual o < 240 y no SDRA

0 puntos

2 puntos

Rx. Tórax

No infiltrados

Infiltrados difusos o parcheados

Infiltrado localizado

0 puntos

1 punto

2 puntos

Progresión de infiltrados pulmonares

No progresión radiográfica

Progresión radiográfica (excluidos SDRA e insuficiencia cardiaca)

0 puntos

2 puntos

Cultivo de aspirado traqueal

Cultivo negativo o gérmenes escasos

Cultivo con moderados o abundantes gérmenes

Mismo germen en Gram

0 puntos

1 punto

Sumar 1 punto

N-VM. Diagnóstico clínico• Valor limitado diagnostico clínico y radiológico

NAVM– Sensibilidad:67% Especificidad:75%– Falsos positivos: 20-25%– Falsos negativos: 30-35%– Mayor consumo antibióticos

• Criterios clínicos y radiológicos deben ser desencadenante serie actuaciones:– Solicitar pruebas complementaria– Obtención de muestras– Inicio tratamiento antibiótico

N-VM. Diagnóstico clínico.Clinical pulmonary infection score

CPIS• Ventajas:

– Mejora sensibilidad y especificidad:• Sensibilidad 72-85%• Especificidad 85-91%• Comparado hallazgos de autopsias: S:77% E:47%

– Es un test cuantitativo

• Inconvenientes:– Su uso ha sido validado en pocos estudios.– Su utilidad en SDRA es cuestionable.– Algunos parámetros son subjetivos.

N-VM. Diagnóstico MicrobiológicoTécnica no invasiva: aspirado

endotraquealVENTAJAS INCONVENIENTES

-Rápido-Sencillo-Exento complicaciones-No necesita entrenamiento

-Técnica ciega-Muestras vías respiratorias altas-Baja especificidad (cualitativo)

AE CualitativoAlta sensibilidad. Inaceptable baja especificidadNo recomendados sociedades científicas

AE CuantitativoAlternativa razonable técnicas broncoscopicas

Punto de corte 105-106 ufc/mlSensibilidad 38 – 100%Especificidad 14 – 100%

N-VM. Diagnóstico MicrobiológicoTécnicas Invasivas

VENTAJAS INCONVENIENTES

-Muestras TRI-Toma muestras dirigidas-Alta especificidad-Diferencia entre colonización e infección

-Complicaciones-Personal entrenado-Contraindicaciones

Catéter Telescopado Ocluido (CTO):Punto de corte 103 ufc/mlSensibilidad 33- 100 %. Media 67%Especificidad 50- 100 %. Media 90%

Lavado Broncoalveolar (LBA):Punto de corte 104 ufc/mlSensibilidad 42- 93%. Media 73 %Especificidad 45-100%. Media 82%

NAVM-DIAGNOSTICO

ESTRATEGIA CLINICA O NO INVASIVA

• CRITERIOS CLINICOS• Cultivos de muestras

no invasivas (AE)

ESTRATEGIA INVASIVA

• CRITERIOS CLINICOS• Muestras técnicas

broncoscopicas

NAVM-DIAGNOSTICO

AUTOR AÑO Nº PACIENTES

MORTALIDAD INVASIVA

MORTALIDAD NO INVASIVA

Sanchez Nieto JM 1998 51 45.8% 26.7% NS

Ruiz M 2000 76 37.8% 46.1% NS

Solé Violan J 2000 88 22.2% 20.9% NS

Fagon JY 2000 413 30.9% 38.8% P<0.05

Canadian Critical Care Trials Goup

2006 739 18.9% 18.4% NS

Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation in European intensive care units. Koulenti D, Lisboa T, Brun-Buisson C, Krueger W, Macor A, Sole-Violan J, Diaz E, Topeli A, DeWaele J, Carneiro A, Martin-Loeches I, Armaganidis A, Rello J. Crit Care

Med 2009; 37(8): 2360-2368

• 9 paises europeos-27 UCIs

• DI: 18 NAVM por 1000 días VM

• Diagnostico microbiológico– 75% métodos no invasivo– 23% broncoscopia

NAVM-DIAGNOSTICOCONSIDERACIONES I

1. Diagnostico NAVM urgencia microbiológica

2. Técnica ideal: mas rápida y en la que mas experiencia se tenga

3. Retraso obtención muestra retraso inicio tto antibiótico (mas impacto mortalidad que la técnica empleada)

4. Obtener muestra antes de iniciar o cambiar tto antibiótico

5. Información rápida-parcial mejor tardía-completa

NAVM-DIAGNOSTICOCONSIDERACIONES II

6. Técnicas broncoscopicas mayor especificidad. Cultivo cuantitativo AE alternativa razonable

7. Excluir cultivo cualitativo AE

8. Muestras calidad: no mas 1% celulas epiteliales escamosas y no menos 10% neutrofilos

9. Procesar laboratorio menos de 1 hora. Si no guardar 4ºC

10. Juicio clínico:• Tiempo evolución neumonía• Antibióticos previos• Factor dilucional

“TRATAMIENTOS”

NAVM-TRATAMIENTOCONSIDERACIONES I

1. Inicio rápido tratamiento antibiótico. Retraso asociado aumento mortalidad, mas a mayor gravedad paciente

2. Tratamiento antibiótico empírico inadecuado se asocia a aumento mortalidad. Cambios posteriores según cultivos no reducen mortalidad

NAVM-TRATAMIENTO CONSIDERACIONES II

3.Tratamiento adecuado (no apropiado)Inicio precoz (<1 horas desde sospecha clínica)

Espectro adecuado

Dosis adecuada

Adecuada penetración órgano diana

Vía administración adecuada

Duración adecuada

4. Protocolo adaptado y actualizado al patrón microbiológico de la unidad

5. El régimen antibiótico debería modificarse basándose en los hallazgos microbiológicos.

Desescalada

NAVM-TRATAMIENTOTRATAMIENTO EMPIRICO

1. Antes iniciar antibiótico tomar muestras

2. Tinción Gram puede guiar tratamiento

3. Si ATBs previos valorar resistencias cruzadasSi betalactamicos previosCarbapenems

Si carbapenems previosFluorquinolonas

Si fluorquinolonas previas no CarbapenemsP/T

NAVM-TRATAMIENTOTRATAMIENTO EMPIRICO

GERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES

SAMS NO <7 COMA, TRAUMATISMO

HAEMOPHILUS NO <7 ALCOHOLISMO, EPOC

STREPTOCOCUS NO <5

ACINETOBACTER SI >7 SDRA, ASPIRACION, NEUROCIRUGIA

PSEUDOMONA SI >7 EPOC, SDRA

S. MALTOPHILIA SI (IMIPENEM) >7 CONTUSION PULMONAR

SAMR SI >7 EPOC, CORTICOIDES

Eleccion ATB: duración VM, antibióticos previos y comorbilidades

Risk Factors for Multidrug-Resistant Ventilator-AssociatedPneumonia Pathogens*

1.Duration of current hospitalization 5 days or longer2.Recent antimicrobial therapy (in the preceding 90 days)3.Recent hospitalization (for 2 days or more in the preceding 90 days)4.High frequency of antibiotic resistance in the community or in the specific hospital unit5.Residence in a nursing home or extended-care facility6.Home infusion therapy7.Chronic dialysis (within 30 days)8.Home wound care9.Family member with a multidrug-resistant pathogen 10.Immunosuppressive disease or therapy

*Multidrug-resistant pathogens include Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,Stenotrophomonas maltophilia, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. (

N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado I.

Microorganismos AntibióticosN-VM Precoz sin factores de riesgo específicos ni Tº antibiótico previo:

BGN entericos Enterobacter spp. Eschirichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens Haemophilus influenzae MSSA Streptococcus pnemoniae

Ceftriaxona OLevo, Moxi o CiprofloxacinoOAmpicilia/SulbactamOErtapenem

N-VM. Tratamiento antibiótico empírico

recomendado IIMicroorganismos Antibióticos

N-VM tardía o precoz con factores de riesgo o Tº antibiótico previo:

Microorganismos anteriores más Pseudomona aeruginosa Acinetobacter baumannii

Considerar MRSA

Aminoglucosido o Ciprofloxacino/Levofloxacino más uno de los siguientes: - Penicilina antipseudomona - Betalactamico+ inhibidor beta- lactamasas - Ceftazidima o Cefoperazona - Imipenem o Meropenem

±Vancomicina o Linezolid

NAVM-TRATAMIENTOTRATAMIENTO DIRIGIDO

1. Duración tratamiento: 8 días salvo multiresistentes algo mas prolongado

2. No se requiere terapia antifúngica en presencia de colonización por Candida sp

3. La administración de Vancomicina en casos de infección por MRSA se asocia a mal pronostico Linezolid

4. Pseudomona Aeruginosa:Tratamiento empírico: terapia combinada

Tratamiento dirigido: monoterapia

Perfusión continua P/T y Meropenem mejores resultados. Doripenem

Pseudomona panresistente: colistina i.v. + colistina inhalada

5. Acinetobacter: Alta tasa resistencias Carbapenemes

Valorar tto combinado: Imipenem + Sulbactam /Imipenem+Rifampicina/

Colistina inhlada + Rifampicinai.v.

Colistina inhalada: siempre asociada otro antibiótico i.v.

PREVENCION

NAVM-PREVENCION

1. CUIDADOS VIA AEREA

2. MEDIDAS POSICIONALES

3. ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS

NAVM-PREVENCIONCuidados Vía Aérea

1. Intubación oral mejor que nasal

2. Presión neumotaponamiento: 20-30 cmH2O

3. Tubo con Aspiración Secreciones Subgloticas si VM > 48 horas

4. Tubo balón pared ultrafina

5. Tubo impregnado plata

6. No utilizar filtros respiratorios

7. No cambios rutinarios tubuladuras

8. Intercambiador de calor y humedad

9. Sistema aspiración secreciones abierto. Sistema cerrado pacientes seleccionados

10. Medidas de barrera

NAVM-PREVENCIONMedidas Posicionales

Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. J Crit Care 2009; 24(4): 515-522.

Pacientes posición semiincorporada 45º tienen una menor incidencia NAVM que los pacientes decúbito

NAVM-PREVENCIONMedidas Farmacológicas

1. Profilaxis Ulcera estrésSi es posible evitar profilaxis

Usar Sulcralfato solo pacientes bajo riesgo: resp espontánea sin coagulopatia

Riesgo moderado-alto sangrado: anti H2 o IBP

2. Lavados cavidad oral con chlorhexidine 2%3. Evitar sedación excesiva y relajantes muscular

4. Descontaminación Digestiva Selectiva-57 ECA y 13 metaanalisis

-Silvestri L. et al. Survival benefit of the full selective digestive decontaminación regimen. J Crit Care 2009 Sep; 24(3): 47

-Pauta completa: antibióticos i.v. 3-5 días. Pasta orofaringea y suspensión SNG

-Reducción relativa mortalidad 29%. Reducción NAVM 65%

-No aumento resistencias bacterianas

-Generalizar su uso

Por fin

acabó