neoadjuvant chemotherapy in patients treated with radical cystectomy, itfuroloji kk
DESCRIPTION
Neoadjuvant chemotherapy in patients treated with radical cystectomy Population Based Study Evidence Bsaed Journal ClubTRANSCRIPT
MAKALE SUNUMU
Dr. Kamranbay GASIMOV
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Üroloji AD
GİRİŞ
• Mesane kanseri ABD’de 4. en sık rastlanan kanser türüdür. Kasa invazivolan mesane tümörlerinin tedavisinde radikal sistektomi (RS) standart seçenek olarak yer almaktadır. Bu yaklaşım tam tümör eksizyonunu sağlasa da MIBC(kas’ainvaziv mesane tümörleri) cerrahi sonrası uzak rekürrens açısından risk altındadırlar. Uluslarası kılavuzlar cT2-T4a LN negatif hastalıkta sisplatin-bazlı neoadjuvankemoterapiyi önermektedirler.
EAU kılavuzu , 2014
GİRİŞ
• Önerilmiş olmasına rağmen bu yaklaşım az kullanılmaktadır. (MIBC hastalarının sadece %15’i neoadjuvan KT almaktadırlar.) Çoğunlukla bu fenomen ileri yaşta hastalığın prezente olması ve eşlik eden kardiyak , renal multiplkomorbiditelerin olmasıyla ilişkilidir. Başka bir bakış açısıyla da hekim ve hasta neoadjuvan KT’nin perioperatif mortaliteve morbiditenin KT nedeniyle artacağını düşünmektedir.
GİRİŞ
• Biz bu çalışmada RS operasyonu geçiren
hastalarda (geniş hasta kohortu)
perioperatif mortalite ve morbidite riski
üzerine neoadjuvan KT’nin etkilerini
araştırmayı hedefledik. Özellikle biz 30. ve
90. günlerde perioperatif komplikasyonlar,
hospitalizasyon süresi, tekrar internasyon
ve mortalite üzerine yoğunlaştık.
MATERYAL VE METOD
(Popülasyon kaynağı)
• Bu çalışma vaka bulmada %98 oranda
tamamlanmış olan SEER(Surveillance
Epidemiology and End Results)-Medicare
sigorta programı bazla veritabanı ile
yapılmıştır. SEER kayıtları ABD
populasyonunun yaklaşık olarak %28’ini
içermektedir. Medicare sigorta 65 yaş üstü
amerikalıların yaklaşık olarak %98’ini
kapsamaktadır.
MATERYAL VE METOD
(Çalışma popülasyonu)
• Ocak 1991 – Aralık 2009
• ≥66 yaş metastatik olmayan ürotelyal MIBC
• Medicare sigorta sistemine muayene olmadan en az 12 ay önce kaydolmayan ve 6 aydan daha uzun sürede kaydolanlar dahil edilmemiştir.
• T4b veya T4(n=477) ve bilinmeyen grade’lihastalar(n=68) çalışmadan çıkarılmıştır.
• Çalışmamızın amacını hedefleyebilmek için Ocak 2000 ile Aralık 2009 arasında RS ile tedavi olan hastalar hedef alınmıştır.
MATERYAL VE METOD
(Ortak değişken)
• Yaş, cinsiyet, tanı yılı, ırk, sosyoekonomik statü, evlilik durumu, popülasyon yoğunluğu, bölge, tümör derecesi ve evre’si kaydedilmiştir.
• Tanı sonrası 6 aydan daha kısa sürede KT almaya başlayanlar ve KT başladıktan sonra 6 aydan daha kısa sürede RS operasyonu geçiren hastalar neoadjuvanKT alan grupta değerlendirilmiştir.
MATERYAL VE METOD
(Sonuçlar)
• 30 ve 90 günlük perioperatif sonuçlar incelenmiştir.
• Postoperatif kan transfüzyonu da komplikasyon arasına dahil edilmiştir.
• Operasyon sonrası ≥12 gün internasyonuzamış hospitalizasyon olarak değerlendirilmiştir. Ek olarak 30 ve 90 günlük araştırmada tekrar internasyon ihtiyacı da ele alınmıştır.
• Perioperatif mortalite de değerlendirilmiş olup ölüm nedeni SEER cause of death kayıtlarına dayanarak kategorize edilmiştir.
SONUÇLAR
(Temel özellikler)
• 3760 hasta
• Ortalama yaş – 75 (70-80)
• RS öncesi neoadjuvan KT: 416(%11) hastaGemsitabin(%66,3-276); sisplatin(%50,7-211); karboplatin(%38,2-159)
• RS ve KT+RS grupları arasında yaş, tanı yılı, evlilik durumu, tümör evresi ve bölge açısından anlamlı farklılıklar saptanmıştır(p≤0,01).
• Hasta grupları arasındaki ortalama standartizasyon farkı %10’dan daha az olmakla birlikte bu veri 2 popülasyon arasındaki benzeliğinyüksek dereceli olduğuna işaret etmektedir.
SONUÇLAR
(Perioperatif sonuçlar)
Komplikasyon 30 gün(%) 90 gün(%)
Toplam yüzde 66 72,5
Solunum
problemleri
39,9 44,1
Genitoüriner
komplikasyonlar
33,3 39,4
Transfüzyon
ihtiyacı
30,4 33,6
SONUÇLAR
(Perioperatif sonuçlar)
2 grup arasında toplam komplikasyon oranları, uzamış hospitalizasyon süresi,
Tekrarlayan internasyon oranları , transfüzyon ihtiyacı ve perioperatif mortalite
açısından istatistiksel anlamlı fark yoktur.
SONUÇLAR
(Duyarlılık incelemesi)
• 1440 hasta(%80) – RS
• 360 hasta(%20) – KT+RS
• Tekrarlayan incelemelere rağmen iki grup arasında
- Komplikasyonlar
- Uzamış hospitalizasyon
- Tekrarlayan internasyon p≥0,1
- Mortalite
- Transfüzyon ihtiyacı
TARTIŞMA
Neoadjuvan KT MIBC hastalarında toplam
sağkalımın artması ile ilişkilidir. Nitekim bu
yaklaşım uluslarası kılavuzlarda
önerilmektedir. (buna rağmen uygulama
yüzdesi %15)
TARTIŞMA
Nedenler:
1) Neoadjuvan ilişkili perioperatif negatif sonuç olasılığı (örn. Sisplatin bazlı KT alan hastaların en az 1/3’ü hematolojik ve gastrointestinal yan etkilere maruz kalmaktadırlar)
2) Bazı yazarların hipotezine göre RS gibi majör operasyon öncesi KT verilmesi hastaların genel sağlık durumunu etkileyerek postoperatif mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır.
Buna rağmen bazı çalışmalar bunun aksini göstermekle beraber yüksek limitasyonlu hasta seçme kriterlerine sahip olmaları sebebiyle tüm popülasyona genellenemezler.
TARTIŞMA
Çalışmamızda sisplatin bazlı KT alan
hastalarda hatta gastrointestinal yan etkiler
için inceleme yapıldığında bile 2 grup
arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Daha
önce Grossman ve ark. 317 hasta ile yaptığı
kohort çalışmasında da benzer sonuç
görülmüştür.
TARTIŞMA
• Johar ve ark. yaptığı çalışmada neoadjuvanKT’nin operasyon sonrası komplikasyon oranlarını arttırmada prediktör faktör olduğu söylenmiştir. Çalışmamızla farkları:
- robotik RS(operasyonun kendi komplikasyon oranlarının daha düşük olması sonucu etkilemiştir)
- Çalışmaya dahil ettikleri hasta verileri genel popülasyona uygulanabilir değildir
- Çalışmaya dahil edilen hastaların patolojik tanıları MIBC ile kısıtlı kalmamıştır.
TARTIŞMA
Klinik bakış açısından bizim bulgularımız
bilinen renal komorbiditeler , suboptimal
performans durumu ve ileri yaş gibi engel
durum olmadığı sürece dikkatli hasta seçimi
yaparak toplam sağkalımı arttırmak
amacıyla neoadjuvan KT’ye
başvurmalıdırlar.(Bahsi geçen engel
durumlar normal RS operasyonu geçirmiş
olsalar bile daha yüksek mortalite ve
morbidite oranlarına sahiptirler.)
TARTIŞMA
• 2/3 hasta 90 günlük takipte en az 1
komplikasyon yaşamaktadır
• ½ hastada tekrar internasyon ihtiyacı
olmaktadır.
• Bu veriler akıllıca tedavi yöntem seçiminin
ne kadar önemli olduğunu
göstermektedirler.
VARILAN SONUÇ
• RS ile tedavi edilecek MIBC hastalarında
neoadjuvan KT uygulaması artmış
postoperatif mortalite ve morbidite ile ilişkili
değildir. Bu konuda daha sağlıklı verilerin
olması için klinik olarak endike olduğu
durumlarda daha yüksek oranda KT
kullanımının gerektiğini görmekteyiz
Kanıta Dayalı Değerlendirme
Çalışma ile ilgili veriler
• Retrospektif
• Kohort
• ABD verilerini içeren çalışma
PICOT
• P
MIBC tanılı hastalar
65 yaş üstü amerikalıların yaklaşık olarak
%98’ini kapsamakta olan Medicare sigorta
veritabanı
PICOT
• I
Neoadjuvan KT sonrası RS
PICOT
• C
RS
PICOT
• O
2 grup arasında toplam komplikasyon
oranları, uzamış hospitalizasyon süresi,
tekrarlayan internasyon oranları ,
transfüzyon ihtiyacı ve perioperatif
mortalite açısından istatistiksel anlamlı
fark yoktur.
PICOT
• T
Ocak 2000-Aralık 2009
Çalışmanın zayıf yönleri
• MIBC tanılı hastalardan sadece %11’inin
neoadjuvan KT almış olması
Uluslarası kılavuzlarda önerilen tedavi
olması nedeniyle bizim çalışmamızda da bu
oranın daha yüksek olması gerekirdi. Bu
bulgular kılavuza uyumun artması için güçlü
efor sarfedilmesi gerektiğini göstermektedir.
Çalışmanın zayıf yönleri
• Neoadjuvan KT alan hastalar daha genç
yaş ve daha sağlıklı hastalardır.
• Buna rağmen elde ettiğimiz veriler genç ve
sağlıklı hastalara genellenemezler.
Çalışmanın zayıf yönleri
• Preoperatif olarak hastaların VKI’leri ,
antikoagülan ve antiplatelet kullanımları
bilinmemektedir.
• Preoperatif renal fonksiyonlar hakkında
elimizde veri yoktur.
Çalışmanın zayıf yönleri
• SEER-Medicare veritabanı neoadjuvan KT
tekrar sayısını veya tam alma durumunu
içermemektedir.
• Daha önceki araştırmalar bu verileri
içermiş olup her hastanın en az 1 döngüyü
tamamladığını göstermektedir.
Çalışmanın zayıf yönleri
• Alınan neoadjuvan KT sonrası RS
yapılamayan hastalarla ilgili elimizde veri
yoktur.
• Daha önceki çalışmalarda alınan
neoadjuvan KT’nin RS’yi engellemediği
görülmüştür.
Teşekkürler…
"İyi bir hekimde dört nitelik vardır. Nezaketle
dinlemek, akıllıca konuşmak, dikkatlice
düşünmek ve tarafsızca karar vermek "
Sokrates