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…nella scelta del farmaco.

Dr. Giuseppe Addabbo

S.C. Oftalmologia ASL TA

P.O. Centrale Stabilimento “San G. Moscati” Taranto

Classificazione del Glaucoma ! Forme congenite primarie

Glaucoma congenito primario/infantile Glaucoma associato ad anomalie congenite

! Glaucomi Primari ad angolo aperto (POAG) Glaucoma primario giovanile Glaucoma a pressione elevata (HPG) Glaucoma a pressione normale (NPG) Ipertensione oculare (OH)

EGS 08

Glaucomi secondari ad angolo aperto

•  Causati da malattie oftalmiche: –  Glaucoma Esfoliativo –  Glaucoma Pigmentario –  Glaucoma secondario ad angolo aperto indotto dal

cristallino –  Glaucoma associato ad emorragie intraoculari –  Glaucoma uveitico –  Glaucoma associato a tumori oculari –  Glaucoma associato a distacco di retina –  Glaucoma associato a traumi oculari

EGS 08

Glaucomi secondari ad angolo aperto Iatrogeni

•  Glaucoma indotto da corticosteroidei •  Glaucoma secondario a chirurgia oculare o

trattamento laser

Glaucomi secondari ad angolo aperto causati da patologie extra-oculari

•  Glaucoma da aumento della pressione venosa episclerale

EGS 08

Glaucoma

Valutazione diagnostica

Terapia

Scopo

Mantenere la qualità di vita

Funzione visiva Terapia

Neuroprotezione

Miglioramento del flusso ematico oculare

Riduzione della IOP

Chi e quando trattare? Funzione

visiva normale

Cecità Anni

Decadimento funzionale fisiologico

…………………………

Modificato da EGS, 08

Grave deterioramento funzionale

Decadimento funzionale fisiologico

Momento della diagnosi

RoP

Obiettivo pressorio (target IOP)

Il tono medio, raggiunto con quel trattamento, che previene ulteriori danni glaucomatosi

20-30% IOP iniziale

IOP L+Rop+ Fattori Individuali

L= differenza tra funzione visiva normale per l’età e quella al momento della diagnosi

Rop = Angolo compreso tra la linea del decadimento funzionale fisiologico e quella del peggioramento causato dalla malattia

Fattori individuali = Anamnesi familiare; aspettativa di vita, Dispersione di pigmento/PEX; Gonioscopia; Patologie sistemiche; Spessore corneale; stadio danno funzionale; Stadio danno N.O.; Tono; Velocità di peggioramento

EGS 2008

Fattori che influenzano l’obiettivo pressorio !  IOP prima del trattamento !  Rischio complessivo di danno al nervo ottico !  Stadio del glaucoma ! Ritmo di progressione del danno glaucomatoso !  Età paziente ! Aspettativa di vita ! Altri fattori di rischio

Obiettivo pressorio Individuale

EGS 08

Farmaci ipotonizzanti topici

La secrezione dell’ Umore Acqueo

Sistema Simpatico •  la stimolazione dei recettori β2 per mezzo dell’adrenalina aumenta il flusso di secrezione tramite l’aumento dell’ AMPc

•  la stimolazione dei recettori α2 per mezzo della noradrenalina riduce la produzione di acqueo riducendo l’ AMPc

l’aumento della secrezione di ioni Cl- da parte dell’epitelio ciliare •  produce un aumento di volume di secrezione di Acqueo con meccanismo osmotico

•  la produzione di bicarbonato per mezzo dell’anidrasi carbonica regola la secrezione di ioni Cl- da parte dell’epitelio ciliare

EGS 08

Il deflusso dell’Umore Acqueo si realizza attraverso due sistemi:

• Deflusso attraverso il Canale di Schlemm: La contrazione del muscolo sfintere della pupilla (miosi) allontana la radice iridea dal trabecolato distendendone la trama e favorendone il deflusso (parasimpaticomimetici); La somministrazione di agenti antagonisti muscarinici o agonisti del simpatico con attività α1 stimolante (entrambi dilatano la pupilla) possono far peggiorare il glaucoma, riducendo il deflusso dell’acqueo

• Deflusso uveosclerale: il riassorbimento dell’acqueo attraverso il muscolo ciliare è favorito ed aumentato dal rilassamento muscolare indotto dalle prostaglandine, in particolare dalla PGF2α

EGS 08

I.  PARASIMPATICOMIMETICI

II. SIMPATICOMIMETICI

III. SIMPATICOLITICI : BETABLOCCANTI ALFABLOCCANTI

IV. INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA

V. ANALOGHI DELLE PROSTAGLANDINE

VI. AGENTI OSMOTICI EGS 08

EGS 08

I.  Parasimpaticomimetici

A.  Azione diretta, Concentrazione, Dosi 1. Pilocarpina 0.5%-2%-3%-4%-6% BID,TID,QID 2. Carbacholo 0.75%-3% BID,TID Controindicazioni: età < 40 a.; cataratta, uveite, glaucoma neovascolare; nel

glaucoma ad angolo chiuso possono peggiorare il blocco pupillare;

B. Azione Indiretta 1. Fisostigmina 0.25%-0.5% BID 2. Isofluorophosphato 0.025%-0.1% QOD,QD,BID 3. Echothiophato 0.06%-0.25% QOD,QD,BID 4. Demecario 0.125%-0.25% BID Controindicazioni: Uveiti in atto

FARMACOCINETICA

AAO EGS 08

II. Simpaticomimetici A.  Senza attività agonistica recettoriale specifica (non selettivi)

1. Epinephrina 0.5%-2% BID,TID 2. Dipivefrina HCl (Propine) 0.1% BID

Controindicazioni: Angolo Occludibile (necessaria iridotomia) Afachia (edema maculare)

B. Con attività agonistica selettiva per i recettori α2 selettivi

1. Apraclonidina (Iopidine) 1.0% BID,TID 2. Brimonidina* (Alphagan P) 0.15% BID,TID

Controindicazioni: Assunzione orale di inibitori delle MAO Età pediatrica

FARMACOCINETICA

* più selettiva

AAO EGS 08

III. Simpaticolitici ("Beta Bloccanti") A. Nonspecific Beta Receptor Antagonists 1. Timololo 0.25-0.5-1% QD,BID 2. Levobunololo (Betagan) 0.25-0.5% QD,BID 3. Metipranololo (Turoptin) 0.3% QD,BID Controindicazioni: Asma, BCO, Bradicardia sinusale (<60/min), Blocco AV, Insufficienza

cardiaca B. Nonspecific Beta Receptor Antagonist with Beta Agonist Activity 1. Carteololo (Carteabak) 1%-2% QD,BID

C. Relatively Specific Beta One Receptor Antagonist 1. Betaxololo (Betoptic S) 0.25% BID Controindicazioni relative : Asma, BCO, Bradicardia sinusale (<60/min),

Blocco AV, Insufficienza cardiaca

•  Dorzolamide 2% (Trusopt) •  Brinzolamide 1% (Azopt) Posologia: monoterapia 3 volte al giorno terapia associativa 2 volte al giorno

•  Riducono la IOP riducendo la produzione dell’umor acqueo interferendo con l’azione dell’anidrasi carbonica L’anidrasi carbonica è l’enzima che catalizza la reazione: CO2 + H2O H + + HCO3 -

•  Efficacia ipotensiva del 15-20%

IVa. Inibitori dell’Anidrasi Carbonica Topici

Precauzioni: nell’attacco acuto di glaucoma con edema corneale ed infiammazione congiuntivale preferire inibitori AC sistemici; se conta endoteliale bassa rischio aumentato di edema corneale; evitare se IRC (clearance creatinina <di 30ml/min);

non usare per via topica e generale insieme; sono sulfonamidi con le reazione avverse di queste molecole.

EGS 08

1. Acetazolamide (Diamox) 250mg tablet TID,QID 500mg Sequel BID 2. Methazolamide (Neptazane) 25-100mg BID,TID 3. Dichlorphenamide (Antidrasi) 25-50mg TID,QID

IVb. Inibitori dell’Anidrasi Carbonica

Sistemici

AAO EGS 08

•  Riducono la IOP aumentando il deflusso dell’umor acqueo delle vie uveosclerali rimaneggiando la matrice extracellulare del muscolo ciliare

•  Efficacia ipotensiva del 25-30%

•  Localmente possono determinare iperemia, modificazione del colore dell’iride e crescita ed ispessimento delle ciglia

Posologia: QD la sera (efficacia per 24 ore, picco max dopo 12 ore)

V. Analoghi delle Prostaglandine e Prostamidi

Precauzioni: Cautela in occhi afachici, pseudofachici o con uveite poiché > rischio di EMC

AAO EGS 08

Modificazione della pigmentazione iridea

EFFETTI COLLATERALI

Analoghi delle prostaglandine

Aumento della lunghezza e pigmentazione delle ciglia

Controllo Latanoprost

Johnstone M, 1997, with permission.

Agenti osmotici

•  Mannitolo 1.0-1.5 g/Kg per os •  Glicerolo 1.0-1.5 g/Kg e.v.

EGS 08

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni

1.  Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma; 2.  Non rispettare l’indicazione del farmaco più adeguato per ciascuna forma di

glaucoma 3.  Non rispettare la posologia del farmaco prescritto; 4.  Non sostituire la monoterapia quando il farmaco è inefficace; 5.  Non tenere conto dei tempi di Wash-Out del farmaco nella sostituzione di una

terapia ipotonizzante in corso; 6.  Non iniziare con una monoterapia ma subito con un’associazione senza aver

ponderato bene l’obiettivo pressorio che si vorrebbe raggiungere; 7.  Non tener conto di eventuali malattie oculari associate al glaucoma nella scelta

del farmaco ipotonizzante; 8.  Non tener conto di eventuali malattie sistemiche associate al glaucoma nella

scelta del farmaco ipotonizzante; 9.  Usare Ipotonizzanti oculari sistemici quando non è indicato; 10.  Non verificare la collaborazione del paziente se la risposta alle varie opzioni

farmacologiche non è soddisfacente


1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma

•  1. Errore nella diagnosi di glaucoma »  Considerare il tono come unico elemento diagnostico »  Non effettuare un esame gonioscopico »  Non effettuare un esame del campo visivo »  Non effettuare un esame GDX od OCT delle fibre del

nervo ottico »  Non tenere conto dello spessore corneale »  Ignorare l’esistenza di condizioni locali o generali che

possono determinare quadri clinici che mimano i danni da glaucoma ( es. patologie neurologiche)



Diagnosticato glaucoma ma era un glioma del nervo ottico



Adenoma dell’Ipofisi trattato come Glaucoma Cronico ad Angolo Aperto Courtesy : Dr. P. Sathyan



Tumore dell’Ipofisi trattato come glaucoma perché al momento della diagnosi avevano fatto esami molto sofisticati, GDx , ma non una perimetria. Successivamente il campo visivo consentì la diagnosi evidenziando un’emianopsia bitemporale Courtesy: Dr. Tanuj Dada


2. Non rispettare l’indicazione del farmaco più adeguato per ciascuna forma di glaucoma

•  Glaucoma Primario ad Angolo Aperto Giovanile: evitare la pilocarpina, può causare fluttuazioni refrattive miopiche, disturbi visivi e cefalee

•  Glaucoma primario ad angolo aperto pressione normale (POAG – NPG): da evitare farmaci con potenziali effetti vasocostrittori o con effetti ipotensivi sistemici come i beta-bloccanti non selettivi.

•  Glaucoma ad angolo stretto o chiuso: ad esempio trattare un glaucoma con “iris plateau” come un glaucoma ad angolo aperto; usare parasimpaticomimetici molto potenti che possono dare effetto paradosso;

•  Glaucoma neovascolare : non usare i parasimpaticomimetici •  Glaucoma pigmentario: non usare midriatici (simpaticomimetici) che

possono fare aumentare la dispersione di pigmento ; •  Glaucoma dell’afachico o pseudofachico: evitare analoghi delle

prostaglandine e/o simpaticomimetici che possono dare EMC


2. Non rispettare l’indicazione del farmaco più adeguato per ciascuna forma di glaucoma

•  Glaucoma ad angolo stretto o chiuso: ad esempio trattare un glaucoma con “iris plateau” come un glaucoma ad angolo aperto


3. Non rispettare la posologia del farmaco prescritto 1.  Prostaglandine tre volte al giorno 2.  Timololo 0,5% 1 volta al di o tre volte al dì 3.  Dorzolamide tre volte al giorno anche se in

associazione 4.  Associazione Beta Bloccante + Prostaglandina

tre volte al dì 5.  Prescrivere due associazioni simili


4. Non sostituire la monoterapia quando il farmaco è inefficace •  E’ necessario capire se il primo farmaco è

efficace ma non sufficiente, oppure è inefficace;

•  Se è inefficace

EGS 08

Tempi di Wash-Out 5. Non tenere conto dei tempi di Wash-Out del farmaco nella sostituzione di una terapia ipotonizzante in corso

EGS 08


6. Non iniziare con una monoterapia ma subito con un’associazione senza aver ponderato bene l’obiettivo pressorio che si vorrebbe raggiungere

EGS 08


7. Non tener conto di eventuali malattie oculari associate al glaucoma nella scelta del farmaco ipotonizzante

I. Parasympathomimetics 1. preoperative use 2. narrow angle glaucoma (potent CE inhibitors) 3. caution with cataracts 4. caution with retinal detachment risks (e.g. myopia, lattice degeneration, history RD, etc.)

II.  Sympathomimetics 1. narrow angle glaucoma

V. Prostaglandin Analogs 1. Cystoid Macular Edema 2. Uveitis

III. Carbonic Anhydrase Inhibitors 1. long term management of angle closure glaucoma

EGS 08 /AAO


8. Non tener conto di eventuali malattie sistemiche associate al glaucoma nella scelta del farmaco ipotonizzante

Sympathomimetics

1. hypertension, advanced arteriosclerosis, aneurysms, cardiac disease 2. hyperthyroidism, diabetes

Carbonic Anhydrase Inhibitors

1. history renal stones 2. history blood problems 3. early pregnancy 4. history severe skin problems 5. potential drug interactions (thiazides, anticonvulsants) 6. SULFONAMIDE REACTIONS 7. kidney disease, liver disease 8. patients with borderline acid/base status

Beta-Adrenergic Blockers 1. asthma and some chronic pulmonary problems 2. cardiovascular problems 3. potential drug interactions (e.g. MAO inhibitors)

EGS 08 /AAO


9. Usare Ipotonizzanti oculari sistemici quando non è indicato

Ad esempio, usare il mannitolo nel glaucoma secondario di un occhio sottoposto a vitrectomia


10. Non verificare la collaborazione del paziente se la risposta alle varie opzioni farmacologiche non è soddisfacente

Se nessuna terapia farmacologica funziona, prima di pensare alla chirurgia mettere in discussione la collaborazione del paziente:

Si medica? Da solo o qualcun altro mette le gocce? Rispetta gli orari, la posologia ecc.?

!  La terapia farmacologica è l’opzione di prima scelta per il glaucoma;

!  Molti pazienti controllati con terapia medica non richiederanno un intervento;

!  Insistere con la terapia medica quando risulta ormai inadeguata è un ulteriore “ERRORE PRESCRITTIVO”;

!  Il glaucoma è una patologia chirurgica e quindi, in una certa percentuale di casi, bisogna ricorrere al momento chirurgico nella gestione della malattia;

!  La trabeculectomia eseguita dopo prolungata terapia topica presenta un minor successo a lungo termine.

Conclusioni

GRAZIE

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