…nella scelta del farmaco.
Dr. Giuseppe Addabbo
S.C. Oftalmologia ASL TA
P.O. Centrale Stabilimento “San G. Moscati” Taranto
Classificazione del Glaucoma ! Forme congenite primarie
Glaucoma congenito primario/infantile Glaucoma associato ad anomalie congenite
! Glaucomi Primari ad angolo aperto (POAG) Glaucoma primario giovanile Glaucoma a pressione elevata (HPG) Glaucoma a pressione normale (NPG) Ipertensione oculare (OH)
EGS 08
Glaucomi secondari ad angolo aperto
• Causati da malattie oftalmiche: – Glaucoma Esfoliativo – Glaucoma Pigmentario – Glaucoma secondario ad angolo aperto indotto dal
cristallino – Glaucoma associato ad emorragie intraoculari – Glaucoma uveitico – Glaucoma associato a tumori oculari – Glaucoma associato a distacco di retina – Glaucoma associato a traumi oculari
EGS 08
Glaucomi secondari ad angolo aperto Iatrogeni
• Glaucoma indotto da corticosteroidei • Glaucoma secondario a chirurgia oculare o
trattamento laser
Glaucomi secondari ad angolo aperto causati da patologie extra-oculari
• Glaucoma da aumento della pressione venosa episclerale
EGS 08
Glaucoma
Valutazione diagnostica
Terapia
Scopo
Mantenere la qualità di vita
Funzione visiva Terapia
Neuroprotezione
Miglioramento del flusso ematico oculare
Riduzione della IOP
Chi e quando trattare? Funzione
visiva normale
Cecità Anni
Decadimento funzionale fisiologico
…………………………
Modificato da EGS, 08
Grave deterioramento funzionale
Decadimento funzionale fisiologico
Momento della diagnosi
RoP
Obiettivo pressorio (target IOP)
Il tono medio, raggiunto con quel trattamento, che previene ulteriori danni glaucomatosi
20-30% IOP iniziale
IOP L+Rop+ Fattori Individuali
L= differenza tra funzione visiva normale per l’età e quella al momento della diagnosi
Rop = Angolo compreso tra la linea del decadimento funzionale fisiologico e quella del peggioramento causato dalla malattia
Fattori individuali = Anamnesi familiare; aspettativa di vita, Dispersione di pigmento/PEX; Gonioscopia; Patologie sistemiche; Spessore corneale; stadio danno funzionale; Stadio danno N.O.; Tono; Velocità di peggioramento
EGS 2008
Fattori che influenzano l’obiettivo pressorio ! IOP prima del trattamento ! Rischio complessivo di danno al nervo ottico ! Stadio del glaucoma ! Ritmo di progressione del danno glaucomatoso ! Età paziente ! Aspettativa di vita ! Altri fattori di rischio
Obiettivo pressorio Individuale
EGS 08
Farmaci ipotonizzanti topici
La secrezione dell’ Umore Acqueo
Sistema Simpatico • la stimolazione dei recettori β2 per mezzo dell’adrenalina aumenta il flusso di secrezione tramite l’aumento dell’ AMPc
• la stimolazione dei recettori α2 per mezzo della noradrenalina riduce la produzione di acqueo riducendo l’ AMPc
l’aumento della secrezione di ioni Cl- da parte dell’epitelio ciliare • produce un aumento di volume di secrezione di Acqueo con meccanismo osmotico
• la produzione di bicarbonato per mezzo dell’anidrasi carbonica regola la secrezione di ioni Cl- da parte dell’epitelio ciliare
EGS 08
Il deflusso dell’Umore Acqueo si realizza attraverso due sistemi:
• Deflusso attraverso il Canale di Schlemm: La contrazione del muscolo sfintere della pupilla (miosi) allontana la radice iridea dal trabecolato distendendone la trama e favorendone il deflusso (parasimpaticomimetici); La somministrazione di agenti antagonisti muscarinici o agonisti del simpatico con attività α1 stimolante (entrambi dilatano la pupilla) possono far peggiorare il glaucoma, riducendo il deflusso dell’acqueo
• Deflusso uveosclerale: il riassorbimento dell’acqueo attraverso il muscolo ciliare è favorito ed aumentato dal rilassamento muscolare indotto dalle prostaglandine, in particolare dalla PGF2α
EGS 08
I. PARASIMPATICOMIMETICI
II. SIMPATICOMIMETICI
III. SIMPATICOLITICI : BETABLOCCANTI ALFABLOCCANTI
IV. INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA
V. ANALOGHI DELLE PROSTAGLANDINE
VI. AGENTI OSMOTICI EGS 08
EGS 08
I. Parasimpaticomimetici
A. Azione diretta, Concentrazione, Dosi 1. Pilocarpina 0.5%-2%-3%-4%-6% BID,TID,QID 2. Carbacholo 0.75%-3% BID,TID Controindicazioni: età < 40 a.; cataratta, uveite, glaucoma neovascolare; nel
glaucoma ad angolo chiuso possono peggiorare il blocco pupillare;
B. Azione Indiretta 1. Fisostigmina 0.25%-0.5% BID 2. Isofluorophosphato 0.025%-0.1% QOD,QD,BID 3. Echothiophato 0.06%-0.25% QOD,QD,BID 4. Demecario 0.125%-0.25% BID Controindicazioni: Uveiti in atto
FARMACOCINETICA
AAO EGS 08
II. Simpaticomimetici A. Senza attività agonistica recettoriale specifica (non selettivi)
1. Epinephrina 0.5%-2% BID,TID 2. Dipivefrina HCl (Propine) 0.1% BID
Controindicazioni: Angolo Occludibile (necessaria iridotomia) Afachia (edema maculare)
B. Con attività agonistica selettiva per i recettori α2 selettivi
1. Apraclonidina (Iopidine) 1.0% BID,TID 2. Brimonidina* (Alphagan P) 0.15% BID,TID
Controindicazioni: Assunzione orale di inibitori delle MAO Età pediatrica
FARMACOCINETICA
* più selettiva
AAO EGS 08
III. Simpaticolitici ("Beta Bloccanti") A. Nonspecific Beta Receptor Antagonists 1. Timololo 0.25-0.5-1% QD,BID 2. Levobunololo (Betagan) 0.25-0.5% QD,BID 3. Metipranololo (Turoptin) 0.3% QD,BID Controindicazioni: Asma, BCO, Bradicardia sinusale (<60/min), Blocco AV, Insufficienza
cardiaca B. Nonspecific Beta Receptor Antagonist with Beta Agonist Activity 1. Carteololo (Carteabak) 1%-2% QD,BID
C. Relatively Specific Beta One Receptor Antagonist 1. Betaxololo (Betoptic S) 0.25% BID Controindicazioni relative : Asma, BCO, Bradicardia sinusale (<60/min),
Blocco AV, Insufficienza cardiaca
• Dorzolamide 2% (Trusopt) • Brinzolamide 1% (Azopt) Posologia: monoterapia 3 volte al giorno terapia associativa 2 volte al giorno
• Riducono la IOP riducendo la produzione dell’umor acqueo interferendo con l’azione dell’anidrasi carbonica L’anidrasi carbonica è l’enzima che catalizza la reazione: CO2 + H2O H + + HCO3 -
• Efficacia ipotensiva del 15-20%
IVa. Inibitori dell’Anidrasi Carbonica Topici
Precauzioni: nell’attacco acuto di glaucoma con edema corneale ed infiammazione congiuntivale preferire inibitori AC sistemici; se conta endoteliale bassa rischio aumentato di edema corneale; evitare se IRC (clearance creatinina <di 30ml/min);
non usare per via topica e generale insieme; sono sulfonamidi con le reazione avverse di queste molecole.
EGS 08
1. Acetazolamide (Diamox) 250mg tablet TID,QID 500mg Sequel BID 2. Methazolamide (Neptazane) 25-100mg BID,TID 3. Dichlorphenamide (Antidrasi) 25-50mg TID,QID
IVb. Inibitori dell’Anidrasi Carbonica
Sistemici
AAO EGS 08
• Riducono la IOP aumentando il deflusso dell’umor acqueo delle vie uveosclerali rimaneggiando la matrice extracellulare del muscolo ciliare
• Efficacia ipotensiva del 25-30%
• Localmente possono determinare iperemia, modificazione del colore dell’iride e crescita ed ispessimento delle ciglia
Posologia: QD la sera (efficacia per 24 ore, picco max dopo 12 ore)
V. Analoghi delle Prostaglandine e Prostamidi
Precauzioni: Cautela in occhi afachici, pseudofachici o con uveite poiché > rischio di EMC
AAO EGS 08
Modificazione della pigmentazione iridea
EFFETTI COLLATERALI
Analoghi delle prostaglandine
Aumento della lunghezza e pigmentazione delle ciglia
Controllo Latanoprost
Johnstone M, 1997, with permission.
Agenti osmotici
• Mannitolo 1.0-1.5 g/Kg per os • Glicerolo 1.0-1.5 g/Kg e.v.
EGS 08
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma; 2. Non rispettare l’indicazione del farmaco più adeguato per ciascuna forma di
glaucoma 3. Non rispettare la posologia del farmaco prescritto; 4. Non sostituire la monoterapia quando il farmaco è inefficace; 5. Non tenere conto dei tempi di Wash-Out del farmaco nella sostituzione di una
terapia ipotonizzante in corso; 6. Non iniziare con una monoterapia ma subito con un’associazione senza aver
ponderato bene l’obiettivo pressorio che si vorrebbe raggiungere; 7. Non tener conto di eventuali malattie oculari associate al glaucoma nella scelta
del farmaco ipotonizzante; 8. Non tener conto di eventuali malattie sistemiche associate al glaucoma nella
scelta del farmaco ipotonizzante; 9. Usare Ipotonizzanti oculari sistemici quando non è indicato; 10. Non verificare la collaborazione del paziente se la risposta alle varie opzioni
farmacologiche non è soddisfacente
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma
• 1. Errore nella diagnosi di glaucoma » Considerare il tono come unico elemento diagnostico » Non effettuare un esame gonioscopico » Non effettuare un esame del campo visivo » Non effettuare un esame GDX od OCT delle fibre del
nervo ottico » Non tenere conto dello spessore corneale » Ignorare l’esistenza di condizioni locali o generali che
possono determinare quadri clinici che mimano i danni da glaucoma ( es. patologie neurologiche)
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma
Diagnosticato glaucoma ma era un glioma del nervo ottico
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma
Adenoma dell’Ipofisi trattato come Glaucoma Cronico ad Angolo Aperto Courtesy : Dr. P. Sathyan
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma
Tumore dell’Ipofisi trattato come glaucoma perché al momento della diagnosi avevano fatto esami molto sofisticati, GDx , ma non una perimetria. Successivamente il campo visivo consentì la diagnosi evidenziando un’emianopsia bitemporale Courtesy: Dr. Tanuj Dada
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
2. Non rispettare l’indicazione del farmaco più adeguato per ciascuna forma di glaucoma
• Glaucoma Primario ad Angolo Aperto Giovanile: evitare la pilocarpina, può causare fluttuazioni refrattive miopiche, disturbi visivi e cefalee
• Glaucoma primario ad angolo aperto pressione normale (POAG – NPG): da evitare farmaci con potenziali effetti vasocostrittori o con effetti ipotensivi sistemici come i beta-bloccanti non selettivi.
• Glaucoma ad angolo stretto o chiuso: ad esempio trattare un glaucoma con “iris plateau” come un glaucoma ad angolo aperto; usare parasimpaticomimetici molto potenti che possono dare effetto paradosso;
• Glaucoma neovascolare : non usare i parasimpaticomimetici • Glaucoma pigmentario: non usare midriatici (simpaticomimetici) che
possono fare aumentare la dispersione di pigmento ; • Glaucoma dell’afachico o pseudofachico: evitare analoghi delle
prostaglandine e/o simpaticomimetici che possono dare EMC
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
2. Non rispettare l’indicazione del farmaco più adeguato per ciascuna forma di glaucoma
• Glaucoma ad angolo stretto o chiuso: ad esempio trattare un glaucoma con “iris plateau” come un glaucoma ad angolo aperto
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
3. Non rispettare la posologia del farmaco prescritto 1. Prostaglandine tre volte al giorno 2. Timololo 0,5% 1 volta al di o tre volte al dì 3. Dorzolamide tre volte al giorno anche se in
associazione 4. Associazione Beta Bloccante + Prostaglandina
tre volte al dì 5. Prescrivere due associazioni simili
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
4. Non sostituire la monoterapia quando il farmaco è inefficace • E’ necessario capire se il primo farmaco è
efficace ma non sufficiente, oppure è inefficace;
• Se è inefficace
EGS 08
Tempi di Wash-Out 5. Non tenere conto dei tempi di Wash-Out del farmaco nella sostituzione di una terapia ipotonizzante in corso
EGS 08
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
6. Non iniziare con una monoterapia ma subito con un’associazione senza aver ponderato bene l’obiettivo pressorio che si vorrebbe raggiungere
EGS 08
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
7. Non tener conto di eventuali malattie oculari associate al glaucoma nella scelta del farmaco ipotonizzante
I. Parasympathomimetics 1. preoperative use 2. narrow angle glaucoma (potent CE inhibitors) 3. caution with cataracts 4. caution with retinal detachment risks (e.g. myopia, lattice degeneration, history RD, etc.)
II. Sympathomimetics 1. narrow angle glaucoma
V. Prostaglandin Analogs 1. Cystoid Macular Edema 2. Uveitis
III. Carbonic Anhydrase Inhibitors 1. long term management of angle closure glaucoma
EGS 08 /AAO
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
8. Non tener conto di eventuali malattie sistemiche associate al glaucoma nella scelta del farmaco ipotonizzante
Sympathomimetics
1. hypertension, advanced arteriosclerosis, aneurysms, cardiac disease 2. hyperthyroidism, diabetes
Carbonic Anhydrase Inhibitors
1. history renal stones 2. history blood problems 3. early pregnancy 4. history severe skin problems 5. potential drug interactions (thiazides, anticonvulsants) 6. SULFONAMIDE REACTIONS 7. kidney disease, liver disease 8. patients with borderline acid/base status
Beta-Adrenergic Blockers 1. asthma and some chronic pulmonary problems 2. cardiovascular problems 3. potential drug interactions (e.g. MAO inhibitors)
EGS 08 /AAO
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
9. Usare Ipotonizzanti oculari sistemici quando non è indicato
Ad esempio, usare il mannitolo nel glaucoma secondario di un occhio sottoposto a vitrectomia
Quali sono gli errori prescrittivi più comuni
10. Non verificare la collaborazione del paziente se la risposta alle varie opzioni farmacologiche non è soddisfacente
Se nessuna terapia farmacologica funziona, prima di pensare alla chirurgia mettere in discussione la collaborazione del paziente:
Si medica? Da solo o qualcun altro mette le gocce? Rispetta gli orari, la posologia ecc.?
! La terapia farmacologica è l’opzione di prima scelta per il glaucoma;
! Molti pazienti controllati con terapia medica non richiederanno un intervento;
! Insistere con la terapia medica quando risulta ormai inadeguata è un ulteriore “ERRORE PRESCRITTIVO”;
! Il glaucoma è una patologia chirurgica e quindi, in una certa percentuale di casi, bisogna ricorrere al momento chirurgico nella gestione della malattia;
! La trabeculectomia eseguita dopo prolungata terapia topica presenta un minor successo a lungo termine.
Conclusioni
GRAZIE