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Tema 13: Sobrepeso y obesidad

A. F. y S. en Nutrición: NUTRICIÓN EN PREVENCIÓN DE PATOLOGÍAS PREVALENTES Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada

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S o b r e p e s o y o b e s i d a d

1. DEFINICIÓN Y TIPOS ................................................................................................. 2 2. DIAGNÓSTICO ............................................................................................................ 2 3. PREVALENCIA DE LA OBESIDAD ............................................................................. 8 4. ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD ................................................................................. 11 5. VALORACIÓN DEL GRADO DE OBESIDAD Y RIESGO PARA LA SALUD .............. 14 6. TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD: PÉRDIDA DE PESO

SALUDABLE .............................................................................................................. 17 6.1. Dieta hipocalórica.................................................................................................. 19 6.2. Plan de actividad física ......................................................................................... 24 6.3. Cambios en el estilo de vida y tratamiento psicológico y/o psiquiátrico ................. 28 6.4. Tratamiento farmacológico .................................................................................... 29 6.5. Tratamiento quirúrgico .......................................................................................... 31 7. EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN LAS FASES DE TRATAMIENTO Y DE

MANTENIMIENTO ..................................................................................................... 34 8. CONSEJO NUTRICIONAL PERSONALIZADO ......................................................... 37 8.1. Estrategia dietética en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad ....................... 37 8.2. Consejos dietéticos en el tratamiento de la obesidad ............................................ 39 9. AUTOEVALUACIÓN .................................................................................................. 44

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© Colegio Oficial de Farmaceuticos de Granada 2010. Revisado noviembre 2019. I.S.B.N.: 978-84-614-0844-3 Edita: Colegio Oficial de Farmaceuticos de Granada “Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita del editor, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía, el tratamiento informático, la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo público o su utilización como material didáctico”.



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1. DEFINICIÓN Y TIPOS

La obesidad es un trastorno multifactorial (genético, ambiental, psicológico) y crónico que se manifiesta por el acúmulo excesivo de grasa en el tejido adiposo, como consecuencia de un ingreso calórico superior al gasto energético, produciendo alteraciones para la salud (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus II, apnea, osteoartritis) con un incremento de la mortalidad.

Con el término sobrepeso indicamos un exceso de peso en relación a la estatura, pero sin llegar al estado de obesidad. Es la antesala de la obesidad.

La obesidad podemos catalogarla según predomine la grasa en el abdomen o en la zona glútea: - Abdominal: llamada obesidad androide, central o

troncular, más frecuente en varones. La grasa se acumula alrededor de la cintura, estando compuesta por grasa subcutánea y grasa perivisceral.

- Glúteo-femoral: llamada obesidad ginoide, periférica, más frecuente en mujeres. La grasa se acumula en caderas y muslos, siendo mucho menor la que lo hace a nivel perivisceral.

2. DIAGNÓSTICO

Podemos hacer el diagnóstico determinando las reservas grasas del organismo, algo complicado de medir, de ahí que la mayoría de los métodos empleados sean aproximados y sólo podemos hablar de estimaciones de la adiposidad, realizadas de forma indirecta.

Según la OMS, el sobrepeso se produce cuando el IMC o índice de Quetelet es igual o superior a 25 y la obesidad cuando este índice es igual o superior a 30. (Página 57.- Tema 1)

El Índice de Masa Corporal (IMC) fue desarrollado por el antropometrista belga Adolphe Quetelet y se calcula dividiendo el peso en Kg entre el cuadrado de la estatura en metros:

IMC = Peso (Kg)/Talla (m2)

El IMC es la medida más utilizada para valorar sobrepeso y obesidad, pues no varía en función del sexo ni de la edad en la población adulta. Pero presenta inconvenientes: tiene enorme interés cuando se usa para el estudio de poblaciones, donde actúa como herramienta de cribado, pero no sirve por si solo para el estudio de un individuo aislado.



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Para diagnosticar el sobrepeso y la obesidad, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO 2007) recomienda emplear la siguiente clasificación (más amplia que la de la OMS):

IMC

Inferior al peso normal < 18’5

Peso normal 18’5 – 24’9

Sobrepeso grado 1 25 – 26’9

Sobrepeso grado 2 (preobesidad) 27 – 29’9

Obesidad tipo 1 (Obesidad leve) 30 – 34’9

Obesidad tipo 2 (Obesidad media) 35 – 39’9

Obesidad tipo 3 (Obesidad mórbida) 40 – 49’9

Obesidad tipo 4 (Obesidad extrema) ≥ 50

Cuando se determina el IMC de un sujeto y se estima según la tabla correspondiente el grado del mismo, sobrepeso u obesidad; se está estimando el posible riesgo de este sujeto, pero nunca se puede afirmar que peso exacto es el que debiera tener (pues los rangos son amplios).

Supongamos un individuo de 1’70 m de altura. El normopeso es con un IMC de 18’5 a 24’9. Para esa talla le corresponde un peso de 53’47 Kg a 71’96 Kg. ¿Cuál es el peso que debe tener? Esta duda nace del enorme rango que abarca los límites de normopeso, sobrepeso y obesidad.

Otro ejemplo: supongamos una modelo a quien se le obliga a tener un IMC de 18,5 para que entre en el rango de menor riesgo. Si su altura es de 1,80 m, su peso para ese IMC es de 60 kg; pero posiblemente su peso debería ser de 66 kg, lo que correspondería a un IMC de 20,3 y obsérvese que aún en esta situación estaría en un índice muy bajo.

El IMC relaciona peso y talla, pero el peso no es lo más importante, sino el tejido adiposo, que representa el porcentaje de grasa acumulada en el organismo. Debido a esto cobra cada vez más importancia el índice cintura/cadera (ICC) y el contorno de la cintura tiene cada vez más relevancia.

Perímetros abdominales: se obtienen midiendo los perímetros del tórax y abdomen, caderas y extremidades. El más usado actualmente es el índice cintura/cadera, que se obtiene midiendo el perímetro de la cintura a la altura de la última costilla flotante y el perímetro máximo de la cadera a nivel de los glúteos:



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Lipocalibre

Cintura (cm) ICC= --------------------------------------

Cadera (cm)

Interpretación del ICC:

ICC normal para mujeres = 0,71-0,85

ICC normal para hombres = 0,78-0,94

Además del ICC cada vez se usa más el perímetro abdominal (perímetro de la cintura) que, por sí solo, tiene una enorme importancia. Para medirlo el sujeto se coloca de pie, con el abdomen relajado. El antropometrista, por detrás, localiza las crestas ilíacas y entre éstas y el borde costal inferior (a la altura del ombligo) se realiza la medida. Previamente se pide al paciente que expulse todo el aire y contenga la respiración.

Esta medida nos da el perímetro de la cintura que no debe ser mayor de 88 cm en mujeres ni de 102 cm en varones, aunque lo ideal es no pasar de 80 y de 94 cm respectivamente (estos últimos valores según la International Diabetes Federation (IDF, 2005). En una persona con exceso de peso, si el perímetro abdominal es menor que los valores mencionados se habla de obesidad periférica (ginoide), mientras que se habla de obesidad central (androide) cuando el perímetro abdominal es mayor.

Pliegues cutáneos: con ellos podemos valorar el grado de adiposidad, ya que una parte de la grasa se acumula en la zona subcutánea, teniendo en cuenta que es la técnica que mayor variabilidad interobservador presenta y que en grandes obesidades la amplitud de los pliegues cutáneos excede la capacidad de medición del lipocalibre (o lipocalibrador). Éste funciona de la siguiente forma: se coge un pellizco de la piel con los dedos índice y pulgar, junto con los tejidos subcutáneos, separándolos del músculo y se aplican los dos brazos del lipocalibre. Se mide el espesor en milímetros con la escala graduada que lleva. La medida se debe hacer varias veces y realizar la media aritmética.

Existen unas tablas (Alastrué) para transformar los milímetros medidos en valores grasos y proteicos.

Peso y Talla: se han dado muchas fórmulas para conocer el peso ideal en función de la talla y del sexo. Con ello se pretende calcular el peso de una persona en relación a su talla para no presentar un riesgo de morbimortalidad.



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La preocupación por el peso viene dada, en las sociedades desarrolladas, por la necesidad de conocer si hay obesidad. Con el peso no conocemos los compartimientos graso y proteico del organismo, pero es una medida antropométrica clave en la salud del individuo. Un peso reducido nos indica la pérdida de grasas y, casi seguro, de proteínas. Un peso excesivo nos da idea del acúmulo de grasa, algo no deseable para la salud.

Se puede calcular el peso deseable en función del IMC o con tablas de peso-altura.

Además de estos valores absolutos son interesantes las relaciones relativas de peso para el diagnóstico de depleción o repleción nutricional (valoración del estado nutricional). Las fórmulas para calcular las relaciones relativas de peso más usuales, se recopilan en la Tabla 1.

Tabla 1.- Expresiones del peso de manera relativa.

Peso actual Peso referido al peso deseable = x 100 Peso deseable

Peso actual Peso referido al peso habitual = x 100 Peso habitual

Peso usual - Peso actual Porcentaje de pérdida de peso = x 100 Peso Usual

Peso actual / Altura actual Índice Nutricional (IN) = x 100 Peso deseable / Altura deseable

Peso deseable: teóricamente es el que representa un beneficio para la salud del paciente y se calcula obteniendo el Percentil 50 del peso que corresponde a la edad y sexo de la persona en estudio. Peso habitual: es el que usualmente tiene la persona que se está valorando.

En las siguientes Tablas se valora el estado nutricional según los valores obtenidos en las anteriores relaciones relativas de peso. (Tablas 2, 3 y 4).



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Tabla 2.- Estado nutricional en función del peso referido al peso deseable.

Valores Grado de desnutrición

< 70% Severa

70–90% Moderada

80-90% Leve

90-110% Normal

110-120% Sobrepeso

> 120% Obesidad

Tabla 3.- Grado de desnutrición en función del peso referido al peso habitual.

Grado de desnutrición

Tiempo previo Leve o moderada Severa

1 semana 98-99% < 98%

1 mes 95% < 95%

3 meses 92’5% < 92’5%

6 meses 90% < 90%

Tabla 4.-Estado nutricional en relación al índice nutricional

Valores Estado nutricional

< 90 Malnutrición

90-110 Normal

110-120 Sobrepeso

> 120 Obesidad



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La talla o altura es una medida que, junto al peso, es de las más utilizadas por su sencillez y facilidad de registro. La talla se mide con una cinta métrica, se expresa en centímetros y se toma desde el vértex (punto más alto de la cabeza) hasta el plano de apoyo del individuo. Al igual que en el peso, la talla que más interesa es la talla deseable:

Talla actual Talla referida a la talla deseable = x 100 Talla deseable

La talla deseable se corresponde con el percentil 50 para la edad y sexo correspondiente.

Algunos autores prefieren emplear la talla media poblacional:

Talla actual Talla referida a la talla media poblacional = x 100 Talla media poblacional

Los parámetros de peso y talla son de especial interés en nutrición infantil:

- La disminución del peso para una altura determinada, como ocurre en adultos, es consecuencia de una subnutrición de tipo agudo.

- La disminución de la talla, es consecuencia de una subnutrición de tipo crónico.

La complexión física de una persona (se refiere a la estructura corporal, sobre todo ósea), también es importante tenerla en cuanta a la hora de su valoración nutricional y podemos calcularla mediante dos medidas:

- Por la altura y circunferencia de la muñeca: la fórmula para su cálculo es:

Complexión (C) = Talla (cm)/perímetro muñeca (cm)

Complexión Hombre Mujer

Pequeña > 10’4 > 11’0

Mediana 9’6-10’4 10’1-11

Grande < 9’6 < 10’1



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- Mediante la anchura del codo: para medirla se flexiona el antebrazo, con la palma de la mano hacia dentro, formando con el brazo un ángulo de 90º. Con un calibrador se toma la medida que hay entre las dos prominencias óseas del codo. Esta medida no se afecta por la obesidad.

Sexo Altura (m) Ancho codo (cm) Ancho codo (cm) Ancho codo (cm)

Const. pequeña Const. mediana Const. grande

Hombre

1.55 - 1.57 < 6.2 6.7 - 7.2 > 7.2

1.60 - 1.67 < 6.5 6.5 -7.2 > 7.2

1.70 - 1.77 < 6.0 6.0 -7.5 > 7.5

1.80 - 1.86 < 6.9 6.9 -7.8 > 7.5

1.90 < 7.2 7.2 - 8.1 > 8.1

Mujer

1.45 -1.47 < 5.6 5.6 – 6.2 > 6.2

1.50 – 1.57 < 5.6 5.6 - 6.2 > 6.2

1.60 – 1.67 < 6.0 6.0 - 6.5 > 6.5

1.70 – 1.77 < 6.0 6.0 - 6.5 > 6.5

1.80 < 6.2 6.2 - 6.9 > 6.9

Para valorar a la población española debemos guiarnos por las tablas de pesos y tallas correspondientes a la población infantil y a la población adulta, recopiladas en el Anexo I de este tema.

3. PREVALENCIA DE LA OBESIDAD

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad y el sobrepeso han alcanzado caracteres de epidemia a nivel mundial (pandemia). Más de mil millones de personas adultas tienen sobrepeso y, de ellas, al menos 300 millones son obesas.

La preocupación por la prevalencia que la obesidad está adquiriendo a nivel mundial se debe a su asociación con las principales enfermedades crónicas de nuestro tiempo, como las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y ciertos tipos de cáncer. A mayor obesidad, mayores cifras de morbilidad y mortalidad por estas enfermedades.

En concreto, el sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo y cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44 % de la carga de diabetes, el 23 %



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de la carga de cardiopatías y entre el 7 % y el 41 % de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.

En los adultos, la obesidad está asociada también a otras patologías, como las enfermedades respiratorias y la artrosis. Pero es en los niños y adolescentes donde el problema se hace más grave ya que, de no tomar medidas a tiempo sobre sus hábitos, hay una alta probabilidad de que el niño obeso se convierta en un adulto obeso. En la población más joven las enfermedades asociadas a la obesidad incluyen la hipertensión arterial, hiperinsulinemia, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, agravamiento de enfermedades respiratorias como el asma, así como problemas psicosociales. Por todo ello, el Ministerio de Sanidad español ha alertado también sobre el incremento de la obesidad infantil en España.

En este sentido, el estudio “Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad Infantil en España”, llevado a cabo en nuestro país entre octubre de 2010 y mayo de 2011sobre niños de 6 a 10 años, encontró que el 26,1 % presentaba sobrepeso y un 19,1 % obesidad; es decir, un 45,2 % de los niños españoles presentan exceso de peso.

Todas las enfermedades descritas anteriormente acortan la vida. La obesidad puede llegar a reducir la esperanza de vida de una persona hasta en diez años. Además, suponen una elevada carga económica para los sistemas de salud. Por ejemplo, los costes generados por la obesidad en España suponen un 7% del gasto sanitario anual, lo que equivale a 2.507 millones de euros, según datos de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).

La prevalencia de la obesidad aumenta progresivamente con la edad. A menor nivel socioeconómico y cultural, la prevalencia de la obesidad es superior. Esta prevalencia es mayor en las pequeñas poblaciones y en el entorno rural que en las grandes ciudades.

España tiene un índice de obesidad inferior a países como los EE.UU., Reino Unido, Alemania, Polonia o Hungría, pero superior al de Australia, los Países Bajos, Suecia, Francia y Bélgica.

Desglosando por Comunidades Autónomas, Andalucía es la de mayor prevalencia (19,9% en hombres y 23,3% en mujeres), seguida por Galicia (12 y 16,1% respectivamente).

Si tomamos como referencia un IMC > 30, los países del Norte y Oeste de Europa tienen la menor prevalencia de obesidad, seguidos de la población de raza blanca de Estados Unidos de Norteamérica. En general, los países mediterráneos, Este de Europa y población norteamericana de raza negra, presentan la mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad. Es más frecuente en mujeres que en hombres. Pero si tomamos como referencia el IMC entre 25 y 30, el sobrepeso es mayor en hombres que en mujeres.



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En la Tabla 5 se recoge la prevalencia de la obesidad en la población española, con los siguientes criterios:

- En el grupo de 2 a 24 años se han utilizado las tablas de la Fundación Orbegozo, confeccionadas por Hernández et al.

- Los datos de los 25 a los 60 años son del estudio DORICA (Dislipemia, Obesidad y Riesgo Cardiovascular en España), definiéndose la obesidad cono IMC > 30.

- Para la población de más de 65 años, también se usó IMC > 30, tomando los valores de los ancianos no institucionalizados de Gutiérrez Fisac et al., y los de ancianos institucionalizados de Aranceta et al.

Tabla 5.- Prevalencia de la obesidad en la población española.

Edad (años) Hombres % Mujeres % Total %

2-9 16’3 11’6 14’0

10-17 18’5 9’1 13’9

18-24 12’6 14’9 13’7

25-34 7’1 4’8 5’9

35-44 11’7 12’2 12’0

45-54 16’9 26’4 22’0

55-60 21’5 34’2 28’5

Ancianos no institucionalizados 16’3 11’6 14’0

Ancianos institucionalizados 20’5 40’8 36

El estudio DORICA se llevó a cabo a partir de un conjunto de datos, configurado por estudios epidemiológicos nutricionales y de factores de riesgo cardiovascular de carácter transversal; realizado entre 1990 y 2000 sobre muestras aleatorias representativas de la población de Andalucía (1998), Baleares (2000), Canarias (1998), Cataluña (1993), Galicia (1998), Madrid (1994), Región de Murcia (1992), País Vasco (1990) y Comunidad Valenciana (1994).

Para la obtención de la muestra se siguió en todos los casos un procedimiento de muestreo aleatorio polietápico, estratificado según la edad, el sexo y el hábitat, por asignación proporcional a la densidad de población. En este estudio se incluyó la población adulta no institucionalizada con edades comprendidas entre 25 y 64 años (n = 14.616; 6.796 varones y 7.820 mujeres).



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El estudio ENRICA (Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España) es el último estudio realizado en este aspecto y la metodología utilizada, así como los resultados obtenidos en el mismo están disponibles en la zona de “Material de apoyo”.

El ENRICA es un estudio transversal de la población no institucionalizada de 18 y más años. En concreto se recogió información de 11.991 personas en el periodo de junio de 2008 a octubre de 2010. Informa sobre la frecuencia y distribución de los principales componentes de la historia natural de la enfermedad cardiovascular (ECV). Por tanto, se describen factores de riesgo cardiovascular ligados a los estilos de vida, como el consumo de tabaco, la actividad física y la alimentación. También se proporciona información sobre factores biológicos de riesgo cardiovascular, como el exceso de peso, el síndrome metabólico, la hipertensión arterial, la dislipemia o la diabetes mellitus. Además, se describe el conocimiento y las actitudes de la población española sobre los signos y síntomas de alerta de padecer un ataque el corazón o ictus. Hasta ahora no se había reportado para los mismos individuos una información tan completa sobre la historia natural de la enfermedad cardiovascular.

4. ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD

Las causas de la obesidad no han sido del todo comprendidas, pero existen muchos factores causantes de ella: genéticos, metabólicos, psicológicos, socioculturales, sedentarismo, causas neuroendocrinas, medicamentos, nutrición hipercalórica y otros procesos multifactoriales.

Factores Genéticos: se sabe que hay genes que predisponen a la obesidad tanto de forma individual como actuando conjuntamente, algunos están descritos en la Tabla 6.

Tabla 6.- Algunos genes predisponentes de obesidad.

Gen Localización Intervención

OB 7q 32 Codifica para elaborar la proteína LEPTINA

OB-R p 31 Es el gen del receptor de la proteína LEPTINA

Fat 11p 15.1 Interviene en la formación de la PROINSULINA

TUB 11p 15.4 Se presenta en OBESIDAD y diabetes

TULP 1 6p 21.3 Se presenta en OBESIDAD y diabetes

TULP 2 19q 13.1 Se presenta en OBESIDAD y diabetes

AY 20q 11.2 Se presenta en OBESIDAD y diabetes



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La predisposición genética para la obesidad está relacionada tanto con la ingesta como con el gasto energético. La aparición de varios casos de obesidad en el seno de una misma familia, al margen de factores exógenos, confirma la participación de la herencia en el desarrollo de la obesidad, habiéndose estimado que, cuando los padres son obesos, los hijos tienen entre el

50 y el 80% de probabilidades de desarrollar la enfermedad. A pesar de esto, la genética por sí sola no es capaz de desarrollar obesidad, sino que necesita de otros factores ambientales.

Factores ambientales: entre ellos destacan el aumento de la ingesta de alimentos y/o la disminución de la actividad física. En este sentido, la obesidad actualmente presente en los países desarrollados no se puede atribuir solamente a la genética, sino a influencias ambientales. Los genes estaban presentes en estas sociedades en las últimas décadas, pero ha sido necesario modificar las condiciones ambientales (hábitos) para que aparezca la obesidad o el sobrepeso en personas genéticamente predispuestas a ello.

Aunque existan factores genéticos que favorezcan el aumento de la ingesta alimentaria (mayor apetito), lo más decisivo es que el individuo come más de lo necesario, por numerosas causas:

• Por hábitos mal adquiridos en la infancia. • Por presentar más apetencia hacia determinados alimentos ricos en azúcares refinados

y grasas. • Por dietas ricas en cereales refinados y azúcares que dan una gran respuesta

glucémica e insulinémica asociada a un mayor apetito postprandial. • Por la gran variedad alimentaria de hoy día junto a la facilidad para adquirirla. • Por la gran cantidad de propaganda alimentaria, etc.

La actividad física juega un gran papel en la obesidad, hasta el punto que hay más obesos por sedentarismo que por ingesta abusiva de calorías. Está influido por el uso preferencial de vehículos a motor en vez de andar o ir en bicicleta, de ascensores en vez de usar las escaleras, todas las comodidades de la casa y trabajo (mecanización), disminución de la educación física en el colegio, desarrollo de actividades sedentarias en el hogar (televisión, internet, ordenadores, etc.) y actividades de ocio sedentarias. Sobre este punto de la falta de actividad física habría mucho que hablar, pero es algo que todos conocemos, lo vemos a diario en nuestra sociedad y no vamos a insistir más.



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El aumento de la ingesta alimentaria y la disminución de la actividad física son factores que pueden afectar al desarrollo de una obesidad primaria. Pero hay otros factores que desencadenan una obesidad secundaria, como son:

Síndromes genéticos: existen enfermedades que cursan con obesidad, como el síndrome de Prader-Willi, de Laurence-Moon-Biedl, el síndrome DIDMOAD o DIDMAOS (diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera), de Alström, etc. O bien otros trastornos genéticos que cursan con retraso mental, como el síndrome de Down (aunque la obesidad puede ser por sobreprotección familiar o incapacidad física).

Trastornos hipotalámicos: la afectación del núcleo hipotalámico ventromedial (ya sea por lesión traumática, neoplásica o inflamatoria) puede dar lugar a obesidad de origen hipotalámico. Se suele acompañar de hipertensión intracraneal y alteraciones endocrinas o neurológicas. A pesar de ser infrecuente, hay que descartar esta posibilidad siempre que tengamos un paciente obeso con cefalea o alteraciones visuales.

Endocrinopatías: la obesidad de causa endocrina es rara (excepto la diabetes mellitus) y suele producir pequeños aumentos del peso. En este grupo destacan:

- Insulinoma: por su efecto anabólico, concretamente de lipogénesis, la elevada concentración de insulina puede producir obesidad.

- Diabetes mellitus tipo 2: al usar insulina aumentan de peso y cada vez requieren más cantidad de insulina. Es necesario regular el peso antes de empezar con el tratamiento insulínico. También algunos hipoglucemiantes orales producen aumento de peso.

- Síndrome de Cushing: el aumento de peso parece ser que es por la hiperglucemia que produce el aumento de cortisol, y que conlleva un aumento de insulina. Los adipocitos se hipertrofian en el tronco y cuello, no ocurriendo en las extremidades, de ahí el típico aspecto de estos enfermos.

- Hipotiroidismo: cuando no se trata produce aumento del peso, por la formación de edemas más que por la disminución del gasto basal, debido a la falta de hormonas tiroideas.

- Ovarios poliquísticos: no está aclarada la relación con la obesidad, pero se sabe que se produce junto con el hirsutismo y las alteraciones menstruales.

Fármacos: algunos medicamentos pueden producir obesidad, como son: glucocorticoides, algunos antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, ciproheptadina, fenotiazinas, ß-bloqueantes y el propanolol. Los anticonceptivos orales y progestágenos también aumentan



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el peso por retención de líquidos. Y ya hemos mencionado la acción de la insulina por aumento de la grasa corporal.

Abandono del hábito tabáquico: suele producir un aumento de peso variable (2-10 kg).

5. VALORACIÓN DEL GRADO DE OBESIDAD Y RIESGO PARA LA SALUD

Numerosos estudios realizados a todos los niveles (públicos y privados), ponen de manifiesto que la obesidad produce una mayor morbimortalidad.

Un IMC de 20-25 está asociado a una mínima mortalidad, la cual se incrementa por encima o debajo de un este IMC. El cáncer pulmonar y algunas enfermedades digestivas o respiratorias se asocian con un IMC por debajo de 18’5, mientras que diabetes mellitus, colelitiasis, enfermedad cardiovascular y otros tipos de cánceres se asocian con IMC superior a 30.

La distribución de la grasa corporal tiene un papel importante como factor de riesgo para la salud, de modo que:

- La obesidad androide está compuesta por grasa subcutánea y perivisceral, esta última implica mayor riesgo cardiovascular.

- La obesidad ginoide tiene repartida la grasa en caderas y muslos, presentando mucho menor riesgo cardiovascular que la perivisceral.

El aumento de grasa abdominal representa más riesgo que el grado de sobrepeso en sí mismo. Se le atribuye un riesgo similar al de padecer hipertensión, fumar o presentar hipercolesterolemia.

La grasa visceral sólo puede verse por tomografía axial computarizada o por resonancia magnética. Con estas técnicas se puede ver la grasa intraabdominal o perivisceral y la abdominal subcutánea. Si la relación entre ambas (visceral/subcutánea) es mayor de 0’4 indica obesidad visceral.

El índice cintura-cadera (página 4) es aceptado como un buen indicador de la obesidad centra, pero éste índice no distingue entre grasa perivisceral y subcutánea. Para la población española se ha propuesto (redondeando los valores), como indicador del riesgo cardiovascular en hombres mayor de 1 y en mujeres mayor de 0’90.



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Para evaluar el riesgo que comporta la obesidad en un paciente determinado hay que evaluar tres tipos de factores: a) Grado de obesidad según el IMC. b) Presencia de obesidad abdominal según el perímetro de la cintura. c) Presencia de factores de riesgo cardiovascular o comorbilidades asociadas.

A mayor IMC y mayor perímetro abdominal, mayor riesgo relativo de presentar comorbilidades.

Según el consenso SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) 2007, la presencia de alguno de los siguientes factores condicionan un riesgo absoluto muy elevado:

o Presencia de enfermedad coronaria. o Presencia de enfermedad arterioesclerótica. o Diabetes tipo 2. o Síndrome de apnea del sueño.

La presencia de dos o más de los siguientes factores de riesgo condiciona un riesgo absoluto elevado:

• Tabaquismo. • Hipertensión arterial sistólica ≥ 130 y diastólica ≥ 85 mm Hg. • Colesterol-LDL ≥ 130 mg/dl. • Colesterol-HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres. • Glucemia basal alterada (glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl o sobrecarga oral de

glucosa a las 2 horas entre 126 y 200 mg/dl). • Historia familiar de muerte prematura por enfermedad cardiovascular. • Edad ≥ 45 años en varones y > 55 años en mujeres. • Triglicéridos > 150 mg/dl. • Proteína C reactiva ≥ 3 mg/l.

Otros factores que incrementan el riesgo absoluto y la necesidad de tratamiento son: - Inactividad física. - Niveles de homocisteína elevados. - Niveles altos de ácido úrico.



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Hipertensión arterial: Se da en sujetos con obesidad androide y en mujeres postmenopáusicas. Un aumento del 20% del peso ideal presenta un riesgo 8 veces mayor de tener hipertensión. Parece ser debida a un aumento de la resistencia arteriolar periférica, aunque también hay otros mecanismos, como hiperinsulinismo e intolerancia a la glucosa.

La pérdida de peso conlleva una reducción de la hipertensión.

Enfermedades cardiovasculares: Son la principal causa de morbimortalidad en el obeso severo. Están más predispuestos a la hiperlipidemia que la población no obesa. El paciente obeso tiende a tener mayores niveles de triglicéridos y colesterol, tanto total como de LDL y VLDL, así como menor proporción de HDL colesterol. La hipertrigliceridemia es debida al aumento hepático de las VLDL (en gran medida por el hiperinsulinismo que presentan). Las LDL contribuyen al desarrollo de la placa arteriosclerótica.

La obesidad también produce un aumento del volumen circulante, del volumen diastólico del ventrículo izquierdo y del gasto cardíaco, responsable de la hipertrofia y dilatación ventricular izquierda.

Los pacientes obesos son más propensos a las varices, estasis venosa, edemas y cambios tróficos de la piel en extremidades inferiores. Todo esto lleva a un aumento del riesgo de padecer tromboembolismo.

Diabetes mellitus: Con la obesidad se produce una mayor secreción de insulina, con resistencia periférica a la hormona. Al disminuir el peso disminuye la secreción de insulina y se reduce la resistencia a la hormona, mejorando la tolerancia a la glucosa. La obesidad se asocia, además de la alteración lipídica vista anteriormente, con la diabetes tipo 2. Todas estas alteraciones forman parte del llamado Síndrome Metabólico.

Esteatosis hepática y litiasis biliar: Con la obesidad la colelitiasis es más frecuente, sobre todo en mujeres jóvenes. Es debido al aumento de la síntesis de colesterol que se da en la obesidad (unos 20 mg de colesterol al día por cada Kg de exceso de grasa). También se produce esteatosis (hígado graso), siendo reversible con la pérdida de peso.

Trastornos respiratorios: En pacientes extremadamente obesos se da el síndrome de hipoventilación alveolar y somnolencia o síndrome de Pickwick. Parece ser que es debido a la aparición de apneas durante el sueño. Pero también el peso excesivo sobre la pared toráxica (por la obesidad) hace más difícil poder realizar respiraciones profundas, con lo cual la sangre tiene más CO2 y menos oxígeno. La hipoxia, con el tiempo, produce hipercapnia (aumento de la presión parcial de dióxido de carbono por encima de 45 mmHg) y esta conduce al “cor pulmonale” (insuficiencia del lado derecho del corazón).



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Otras manifestaciones: - La obesidad en la gestación puede conducir a consecuencias indeseadas (ver Tema 7). - Se pueden producir alteraciones como consecuencia de la obesidad por el efecto

mecánico que ésta produce, como son los pies planos, osteoartosis de rodilla, caderas y columna lumbar.

- Los pliegues de la piel, en el obeso, son causa de infecciones, como el intertrigo bajo el pecho o en zona inguinal. La acantosis nigricans es un trastorno cutáneo, que se caracteriza por la piel oscura, gruesa y aterciopelada en las áreas flexibles y pliegues del cuerpo y se asocia con la resistencia insulínica.

- Las mujeres obesas son más propensas a las alteraciones menstruales e infertilidad. En el hombre puede ocasionar oligospermia, impotencia y bajos niveles de testosterona.

- Hay una mayor incidencia de cáncer colorrectal y de próstata en el hombre y de endometrio, cérvix, ovario, y mama en la mujer. En el cáncer de endometrio y mama la causa puede ser por el aumento de estrógenos provenientes de los andrógenos, conversión que se hace en el tejido adiposo.

- La obesidad puede ser causa de alteraciones psicológicas. La ansiedad y depresión están muy relacionadas con la obesidad mórbida.

- El riesgo quirúrgico es mayor en las personas obesas, además de problemas con la intubación para la anestesia (cuello estrecho y corto) y peor ventilación mecánica.

6. TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD: PÉRDIDA DE PESO SALUDABLE

Las demandas energéticas para cubrir las funciones vitales del organismo requieren la energía aportada por los alimentos y las bebidas de la dieta. El balance energético se expresa según la siguiente ecuación:

Balance energético = energía ingerida – gasto energético

En situaciones de equilibrio, el ajuste entre la energía ingerida con los alimentos y el gasto energético diario se alcanza a través de diferentes mecanismos neuroendocrinos hipotálamo-hipofisarios y metabólicos, que regulan con gran precisión el apetito y el peso/composición corporal a lo largo del tiempo, para evitar la desnutrición y la obesidad.

El sobrepeso y la obesidad se caracterizan por un balance energético positivo prolongado a lo largo del tiempo, que conduce a un depósito graso y una acumulación de tejido adiposo más elevados de los considerados nutricionalmente como normales. Este desequilibrio es debido,



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principalmente, a un aumento del aporte energético, una disminución del gasto energético o ambos.

Por todo lo anteriormente expuesto, los dos puntos más importantes para tratar la obesidad son disminuir la ingesta calórica y aumentar el ejercicio físico. Hay otros factores, pero los dos citados son la base del tratamiento. Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso están dirigidos a mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complicaciones médicas relacionadas con el exceso de peso. Bajo estas premisas, los objetivos de pérdida de peso no deben centrarse en alcanzar el peso ideal (el hacerlo, sobre todo en pacientes muy obesos o que llevan mucho tiempo siendo obesos, llevaría al fracaso y a la pérdida de motivación del paciente), sino en conseguir pequeñas pérdidas de peso (entre un 5-10% del peso inicial) pero mantenidas a largo plazo.

Las herramientas disponibles a nuestro alcance incluyen cambios en el estilo de vida (plan de alimentación, actividad física, modificación conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gravedad, y en individuos previamente bien seleccionados, como después será comentado, tiene sus indicaciones la cirugía de la obesidad.

En la (Tabla 7) se muestran los criterios de intervención terapéutica, en función del índice de masa corporal dados por SEEDO en al año 2007.

Tabla 7.-Criterios de intervención terapéutica en función del índice de masa corporal

IMC (kg/m2) Intervención terapéutica Actuación

18,5-22 No justificada. Consejos sobre alimentación saludable y actividad física.

22-24,9 No justificada, salvo en caso de aumento superior a 5 kg/año y/o FRCV asociados.

Reforzar consejos sobre alimentación saludable. Fomentar la actividad física.

25-26,9

No justificada si el peso es estable, la distribución de la grasa es periférica y no hay enfermedades asociadas. Justificada si hay FRCV y/o distribución central de la grasa.

Consejos dietéticos. Fomentar la actividad física. Controles periódicos.

27-29,9 Objetivo: Pérdida del 5-10% del peso corporal.

Alimentación hipocalórica. Fomentar la actividad física. Cambios estilo de vida. Controles periódicos. Evaluar asociación de fármacos si no hay resultados tras 6 meses.



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30-34,9 Objetivo: Pérdida del 10% del peso corporal. Control y seguimiento en unidad de obesidad si coexisten comorbilidades graves.

Alimentación hipocalórica. Fomentar la actividad física. Cambios de estilo de vida. Controles periódicos. Evaluar la asociación de fármacos si no hay resultados tras 6 meses.

35-39,9 Objetivo: Pérdida > 10% del peso corporal. Control y seguimiento en unidad de obesidad.

Actuación terapéutica inicial similar al grupo anterior. Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar DMBC y/o cirugía bariátrica si hay comorbilidades graves.

≥40 Objetivo: Pérdida ≥ 20% del peso corporal. Control y seguimiento en unidad de obesidad.

Actuación terapéutica inicial similar al grupo anterior. Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar DMBC y/o cirugía bariátrica.

(FRCV: Factores de riesgo cardiovasculares. DMBC: dietas de muy bajo contenido calórico.)

6.1. Dieta hipocalórica

En el tratamiento de la obesidad, el plan de alimentación (dieta hipocalórica) y la actividad física son pilares fundamentales para conseguir un balance energético negativo.

La restricción energética de 500 a 1.000 kcal/día respecto a la dieta habitual se traduce en una pérdida ponderal de 0,5-1,0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses (aunque esta relación no es totalmente lineal durante este período de tratamiento). Esta restricción no debería comportar un aporte calórico por debajo de 1.000-1.200 kcal/día en mujeres y 1.200-1.600 kcal/día en hombres. Dado que el objetivo es mantener la reducción ponderal a largo plazo, el tratamiento dietético deberá mantenerse de por vida.

En cuanto a la distribución de macronutrientes, existe una marcada controversia entre los porcentajes más apropiados a administrar, para conseguir una pérdida de peso eficaz a largo plazo. Los planteamientos clásicos de las dietas bajas en energía (800-1.500 kcal/día) proporcionan un equilibrio entre proteínas (10-20% de la energía), hidratos de carbono (50-65% de la energía) y grasas totales (25-35% de la energía), consiguiendo pérdidas significativas de peso a corto plazo, pero que, sin embargo, no evitan la recuperación del peso a largo plazo.

Se ha atribuido falta de adherencia a este tipo de alimentación y/o una reducción del gasto energético basal, que impediría mantener la pérdida ponderal de manera sostenida en el tiempo. Esta situación ha motivado la proliferación de diferentes modelos de alimentación con



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distintos porcentajes de macronutrientes cuya finalidad teórica sea la de optimizar la pérdida de peso. Las dietas bajas en carbohidratos (< 30% de la energía) y altas en grasas (> 40%) han gozado de gran popularidad por su eficacia en perder peso rápidamente.

La cetosis asociada a estas dietas conduce a diuresis excesiva por pérdida de sodio, con disminución acusada de agua intra y extracelular que se traduce en una disminución llamativa de peso. Por otro lado, la ingestión de una elevada cantidad de proteínas produce un efecto saciante mayor que con las dietas altas en hidratos de carbono, favoreciendo una autolimitación en la ingesta energética diaria. Recientemente, ensayos clínicos controlados han verificado que este tipo de dietas son muy eficaces en la pérdida de peso a corto plazo (6 meses), sin repercusión en el perfil lipídico ni en la sensibilidad a la insulina, pero a largo plazo (12 meses) la eficacia resulta similar a la de las dietas bajas en grasas. En realidad, se ha podido observar que la mayoría de las dietas extremas (cualquiera que sea su proporción de macronutrientes) produce pérdidas de adscripción muy importantes con el tiempo, porque los pacientes se cansan de seguir las mismas recomendaciones. Por ello, el objetivo de una planificación alimentaria es conseguir que el paciente tenga una adherencia durante el mayor tiempo posible y que la variedad de alimentos que se ofrezcan permita establecer una planificación educativa con suficiente margen para que el sujeto asimile las modificaciones propuestas y se adhiera al plan dietético con el mínimo esfuerzo.

De esta manera, podremos adecuar mejor la contribución porcentual de los macronutrientes en función de las características del paciente. Así, por ejemplo, ante un sujeto con síndrome metabólico o con diabetes mellitus, podrá primar una leve reducción en el aporte de carbohidratos en beneficio de un mayor incremento de grasa monoinsaturada que facilite mantener un mejor perfil de riesgo cardiovascular y una mayor adherencia a la dieta.

La cuota proteica se mantiene entre un 15-20% de la energía, con el objetivo de aminorar la pérdida de masa magra asociada a la disminución de peso y retrasar la estabilización del peso. Dietas altas en proteínas (> 30% de la energía) son desaconsejables por su asociación con pérdidas urinarias de calcio.

Finalmente, se recomienda consumir entre 20 y 40 gramos de fibra al día, por su elevada capacidad de saciedad, y respetar las necesidades diarias recomendadas en vitaminas y minerales, así como mantener un adecuado estado de hidratación.

En la Tabla 8 se muestran las proporciones promedio de macronutrientes recomendadas para una alimentación hipocalórica, que proporciona un déficit de 500-600 kcal sobre las estimaciones basales obtenidas mediante fórmulas o sobre la dieta habitual.



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Tabla 8.- Propuesta de distribución porcentual de energía y nutrientes para dieta hipocalórica

Energía suministrada %

Hidratos de carbono Proteínas Grasas totales Saturadas Monoinsaturadas Poliinsaturadas Ácidos grasos trans Fibra (g)

45-55 15-25 25-35

< 7 15-20

< 7 < 2

20-40

Es obvio que el plan de alimentación debe ser individualizado para respetar los gustos personales de forma compatible con la consecución de una reducción calórica. La prescripción de la dieta deberá hacerse a partir de una anamnesis completa y adecuándola al peso, edad, sexo, enfermedades asociadas, trabajo, vida social y laboral, gustos y horarios, clima y actividad física del paciente.

Para facilitar el cumplimiento de la dieta pueden emplearse diversas estrategias, como por ejemplo reducir la densidad energética de la dieta, controlar el volumen de las raciones, seguir planes de alimentación preestablecidos o sustituir algunas comidas mediante tablas de intercambio.

Dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC)

Son aquellas que aportan entre 400 y 800 kcal, habitualmente en forma de preparados comerciales que puedan proporcionar las necesidades proteicas y todos los requerimientos de vitaminas y minerales. Deben emplearse bajo estricto control médico, durante un período no superior a 16 semanas, en pacientes con obesidad mórbida donde interese reducir el peso de manera rápida, con el objetivo de disminuir el impacto de las comorbilidades asociadas sobre la calidad de vida del paciente. La pérdida de peso conseguida a largo plazo (1 año) es similar a la obtenida con dietas hipocalóricas convencionales.

El empleo de las dietas de sustitución con productos de DMBC forma parte de las estrategias terapéuticas en el mantenimiento del peso perdido, más que en los programas de pérdida de peso iniciales. Varios estudios y un metaanálisis muestran potenciales beneficios a medio y largo plazo, si bien su indicación no es universal y quedará limitada a determinados pacientes bajo criterio médico, en función de las características y evolución de los mismos.



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Estas dietas no deben usarse en menores de 18 años para no interferir con el crecimiento, ni en mujeres gestantes o lactantes. Tampoco en ancianos. La importante reducción de hidratos de carbono que sufren estas dietas hace que aparezcan cefaleas, debilidad e hipotensión postural. En la Tabla 9 se resumen las principales características de las dietas hipocalóricas.

Tabla 9.- Dietas hipocalóricas.

Tipo de dieta Características

Hipocalórica moderada

• Dieta bastante usual y perfectamente recomendable. • Aporta entre 1200 a 1700 kcal/día, según tamaño y sexo de la

persona. • Se logran unas pérdidas ponderales de 0’5 a 1 kg/semana en

pacientes con actividad sedentaria. Para ello basta reducir entre un 20-40% la energía ingerida por el individuo

De bajo contenido energético o DBC (Low

Calorie Diets, LCD)

• Aporta entre 800 y 1200 kcal/día. • No se recomienda su empleo de forma autoprescriptiva por

más de dos semanas de duración. • Se tendrá especial atención en enfermos que tengan

alteraciones metabólicas o que puedan repercutir sobre su estado nutricional.

• Este tipo de dietas puede ser útil en pacientes obesos en que interese una pérdida rápida de peso por motivos de salud.

• Se pueden hacer con alimentos, productos comerciales o con ambos a la vez. En el primer caso, se añadirán suplementos vitamínicos y minerales por la falta de ellos en estas dietas.

De muy bajo contenido calórico o DMBC (Very

Low Calorie Diets, VLCD)

• Aporta entre 450 y 800 kcal/día. • Se deben usar en ambiente hospitalario y por períodos no

superiores a doce semanas, siendo a veces conveniente intercalar una dieta hipocalórica convencional cuando se produzcan mesetas en el descenso de peso.

• No se deben usar estas dietas en pacientes con hiperuricemia o gota, insuficiencia renal, diabetes mellitus descompensada y alteraciones del ritmo cardíaco. Hay más contraindicaciones, pero algunas son relativas, como la cardiopatía isquémica, donde se ha visto que no es contraindicación para el seguimiento de la dieta hipocalórica.



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Dietas desaconsejadas para el tratamiento de la obesidad

Por último mencionar que el ayuno absoluto es una práctica totalmente desaconsejada para el tratamiento de la obesidad, así como el empleo de dietas del tipo “sin hidratos de carbono”, dietas disociadas o de incompatibilidad de alimentos (si una comida contiene proteínas y nada de hidratos de carbono y grasa, la proteína se usará como fuente de energía y no como reparadora de estructuras corporales), ni “dietas milagro” como tantas que circulan (ingerir un solo tipo de alimento en cada comida, o un alimento determinado cada día sin importar la cantidad, etc…). La lista de estas últimas es interminable y, como decía el profesor Mataix, habría que incluirlas no en un libro científico, sino como máximo en la literatura cómica y de ficción.

Efecto rebote de la perdida de peso y obesidad refractaria

Por todos es bien conocido que la mayor dificultad del tratamiento de la obesidad es el mantenimiento del peso perdido.

Cuanto mayor es la adiposidad, mayor es la dificultad para mantener el peso. Cuando una persona obesa realiza una dieta para perder peso, además de grasa pierde masa magra durante ese periodo y con ello se reduce su gasto energético; por este motivo, cuando deja la dieta hipocalórica y pasa a dieta libre, va a tener mayor facilidad para recuperar el peso perdido. Hay que tener en cuenta que el paciente post-obeso tiene unas necesidades energéticas inferiores a lo normal.

Con frecuencia se da el llamado “efecto rebote”, de gran influencia psicológica en la persona que lo sufre; consistente en, tras una perdida de peso, recuperar rápidamente el peso perdido incluso alcanzando un peso mayor que el inicial (antes de la perdida de peso).

Se llama “obesidad refractaria” cuando con una dieta igual o inferior a 800 Kcal/día no se consigue la perdida de peso esperada. Esto solo sería posible en situaciones en que el gasto energético fuese inferior a 800 Kcal/día. En estos casos conviene verificar el cumplimiento de la dieta por parte del paciente y estudiar detenidamente su gasto energético.

En cualquier caso, es el endocrinólogo el profesional que debe establecer el plan terapéutico en las personas con obesidad. En los cuadros de mayor severidad se requiere una restricción energética que no comporte riesgos para la salud, de manera que se consiga una disminución de peso progresiva, no traumática, lenta, y siempre con un buen control de la función renal y planificación adecuada de la actividad física.



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6.2. Plan de actividad física

La actividad física y el ejercicio son componentes en el manejo de la pérdida de peso, inexcusablemente junto a un plan de alimentación estructurado, ya que la práctica de ejercicio físico como forma aislada de tratamiento en la obesidad no parece tener un papel destacado en la pérdida de peso, aunque resulten incuestionables sus efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular y la salud en general:

- Favorece la pérdida de peso junto a un programa de alimentación adecuado. - Ayuda a mantener el peso perdido. - Contribuye a la prevención del sobrepeso y la obesidad, tanto en niños como en

adultos. - Mejora el perfil lipídico, disminuyendo las concentraciones de triglicéridos, Col-LDL e

incrementando las de Col-HDL. - Mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa y el control metabólico

de las personas con diabetes. - Previene las enfermedades cardiovasculares. - Mantiene la integridad de la densidad ósea. - Mejora el control de la presión arterial en sujetos hipertensos. - Tiene efectos psicológicos positivos: aumenta la autoestima, disminuye la ansiedad y la

depresión. - Disminuye el riesgo de enfermedad biliar asintomática. - Disminuye el depósito de grasa abdominal. - Mejora la capacidad respiratoria.

Por ello, diferentes sociedades científicas recomiendan que cada adulto debiera realizar un mínimo de 30 minutos diarios de una actividad física de intensidad moderada, preferentemente todos los días de la semana, con la finalidad de mejorar la salud y prevenir las enfermedades cardiovasculares.

Sin embargo, estas recomendaciones no se ajustan a las necesidades de un paciente obeso que quiera perder peso y mantenerlo a largo plazo. En este contexto, la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO) realiza dos recomendaciones separadas, que han quedado refrendadas por otras entidades sanitarias y sociedades científicas:

o La primera hace referencia a la necesidad de realizar entre 45-60 minutos de actividad física diaria (315-420 min/sem) como una acción preventiva para evitar que los sujetos con sobrepeso puedan evolucionar hacia la obesidad.



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o La segunda recomendación va dirigida a las etapas de mantenimiento del peso perdido, donde se sugiere invertir de 60-90 min diarios (420-630 minutos/semana) de actividad física de intensidad moderada, para evitar la recuperación del peso perdido.

Muchas de las personas con obesidad que tienen una vida sedentaria manifiestan escaso interés o habilidad para iniciarse en una actividad física. Por esta razón se debe plantear un Plan de actividad física, comenzando con un régimen de actividad física lento, pero progresivo, durante varias semanas, hasta alcanzar los objetivos planteados. Como primera medida, conviene reducir el sedentarismo, fomentando el incremento de las actividades cotidianas que generen un gasto calórico (utilizar transporte público, subir tramos de escaleras, caminatas…). A medida que el sujeto va perdiendo peso y aumentando su capacidad funcional, se puede incrementar tanto la intensidad como el tiempo de dedicación a estas actividades, hasta alcanzar un mínimo de 45-60 minutos diarios:

Conviene tener en cuenta que para que la actividad física sea eficaz para perder peso y/o mantener la pérdida ponderal a largo plazo, necesita que se realice con una determinada intensidad o esfuerzo. Sólo los ejercicios de actividad moderada o intensa son los que permiten alcanzar dicho objetivo, como caminar rápidamente, nadar, bicicleta, gimnasia aeróbica, deportes (tenis, baloncesto, fútbol), etc. (ver Tabla 10).



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Tabla 10.- Intensidad del ejercicio

Intensidad moderada

- Ejercicio que consuma de 3,5 a 7 kcal/minuto.

- Ejemplos: caminatas, nadar, bailar, excursionismo, bicicleta en terreno llano (10-15 km/h), bicicleta estática, golf, baloncesto (encestar), voleibol, paddle o tenis (dobles), montar a caballo, cortar césped, jardinería en grandes espacios, limpiar ventanas, limpiar el coche a mano, mudanzas ligeras, obras pequeñas de remodelación de la casa, bricolaje, traslado de muebles, etc.

Intensidad elevada

- Ejercicio que consuma > 7 kcal/min.

- Ejemplos: gimnasia aeróbica, la carrera lenta (jogging) o correr, subir escaleras, escalada en bicicleta o bicicleta a > 15-20 km/h, remo, actividades deportivas competitivas (artes marciales, tenis, fútbol, rugby, baloncesto, squash, jockey), patinaje hielo, esquí de fondo, waterpolo, saltar a la comba, ejercicios de “pico y pala”, cortar leña, mudanzas pesadas, trabajo de granja, etc.

La modalidad de ejercicio físico, que se puede realizar para perder peso, es muy amplia y abarca desde actividades recreativas a aquellas que se pueden realizar en el mismo domicilio.

La utilización de un podómetro o contar con un preparador físico ayudarán a comprender mejor a los pacientes la importancia clave que tiene la actividad física en el control del peso corporal a largo plazo.

La actividad física debe planificarse desde una óptica de incrementos graduales de intensidad, de forma progresiva (Tabla 11), debiendo completarse con 5-10 minutos de ejercicios de calentamiento previo al ejercicio y otros 5-10 minutos de estiramientos al finalizar el ejercicio.



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Tabla 11.- Modelo de progresión de inicio de actividad física (caminata)

Semana Calentamiento* Ejercicio* Relajación* Tiempo total

1 5 min 5 min 5 min 15 min












Fuente: National Institutes of Health (NIH-2000, publicación nº 4084).

*Calentamiento: caminar lento; Ejercicio: caminar rápido; Relajación: caminar lento

Por último, son recomendables ejercicios de resistencia 2 ó 3 días a la semana que impliquen a los principales grupos musculares, utilizando 8-10 ejercicios diferentes, con un conjunto de 10-15 repeticiones para cada tipo de ejercicio programado con ayuda de pequeñas mancuernas (pesas de mano). El incremento de la masa muscular tiene dos objetivos claros; por un lado, aumentamos la masa magra, principal responsable de la actividad termogénica del organismo (que puede contribuir a retrasar el período de estacionamiento del peso o la recuperación rápida del mismo); en segundo lugar, en las personas de mayor edad, el incremento de la fuerza muscular es esencial para el desarrollo de las actividades de la vida diaria (como llevar bolsas de la compra, realizar tareas domésticas que requieran mayor esfuerzo, etc.).



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La actividad física se deberá adaptar a las diferentes etapas de la vida de la persona; normalmente será más intensa en el caso de los niños y adolescentes, mientras que en la edad adulta se buscan actividades encaminadas a mejorar el rendimiento cardiovascular y la fuerza muscular, evitando las lesiones osteo-musculares.

“Nunca es tarde para empezar a hacer actividad física. Resulta esencial que se elija el tipo de actividad que más se adapte a las

preferencias y habilidades de cada uno, en cada etapa de su vida”

6.3. Cambios en el estilo de vida y tratamiento psicológico y/o psiquiátrico

Consiste en establecer una serie de técnicas o habilidades para modificar los patrones alimentarios, los niveles de actividad física, las falsas creencias que contribuyen al exceso de peso y, en definitiva, convencer al enfermo de los beneficios de adoptar un estilo de vida saludable.

El programa de pérdida de peso debe incluir los registros alimentarios (y las situaciones en las que se producen) y de actividad física como herramientas principales de la terapia conductual. En estos planteamientos es conveniente contar con la colaboración de profesionales de la nutrición, psicólogos o preparadores físicos que contribuyan a implementar los programas de pérdida de peso, trabajando en un entorno tanto individual como grupal.

El tratamiento conductual intensivo de cambios en el estilo de vida, especialmente en un contexto grupal, ha demostrado claramente su superioridad a los programas de tratamiento convencionales con dieta, fármacos y visitas programadas de manera rutinaria en la práctica clínica.

La atención psicológica y/o psiquiátrica (según cada caso) es uno de los puntos básicos que más hay que desarrollar en los programas educativos destinados a la pérdida de peso. Aunque la pérdida de peso ayude a mejorar ciertos aspectos psicológicos (imagen corporal, autoestima y relación con los demás), con frecuencia la realización de una dieta puede ser fuente de irritabilidad, ansiedad, depresión leve, bajo estado de ánimo cuando no se consigue cumplirla; por ello, estas situaciones deben ser reconocidas antes de iniciar un programa de pérdida de peso y trabajar para encauzarlas.

El paciente con obesidad es más proclive a presentar síntomas depresivos y alteraciones del comportamiento alimentario. Hasta un 30% de los pacientes que consultan por exceso de peso



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presenta “trastorno por atracón” y su correcta identificación conlleva necesariamente un tratamiento psicológico y psiquiátrico antes de comenzar un programa de pérdida de peso.

Las técnicas cognitivo-conductuales están orientadas a desarrollar nuevas pautas de alimentación (masticar despacio, raciones más pequeñas, no comer mientras se ve televisión…), corregir creencias erróneas que distorsionan el comportamiento, establecer contratos de contingencias (pactos o contratos terapéuticos con el paciente, incluyendo recompensas), control de estímulos ante diferentes situaciones, aprendizaje de técnicas de relajación para reducir la ansiedad y el estrés, así como corregir estados emocionales inadecuados; con la finalidad de controlar la sobreingesta y mejorar la percepción del autocontrol en obesos, en especial en el entrenamiento para la prevención de recaídas.

La atención a todos estos aspectos psicosociales cobra aún mayor relevancia en las fases de mantenimiento del peso perdido, donde el aprendizaje en las técnicas de autocontrol de la alimentación y de la instauración cotidiana de una actividad física regular, junto a las habilidades para hacer frente a las posibles recaídas, sin duda serán los elementos clave para evitar o retrasar la recuperación del peso perdido.

A pesar de contar con estas medidas de apoyo, la eficacia a largo plazo del tratamiento integral de la obesidad mediante cambios en el estilo de vida y ejercicio físico es limitada, aunque posiblemente superior a la utilización de estrategias terapéuticas aisladas.

AYUDAS COMPLEMENTARIAS AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Aunque el tratamiento básico del sobrepeso y la obesidad se realiza mediante una dieta hipocalórica y un aumento de la actividad física, existen ayudas complementarias como son el tratamiento farmacológico y el apoyo psicológico (que cada vez tiene mayor importancia).

6.4. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico ha sido de aplicación casi exclusiva para el adulto, en la infancia está muy restringido debido a la escasa experiencia y los efectos adversos que se pueden derivar de su uso. En los adolescentes está permitido cuando existen complicaciones asociadas y siempre dentro del contexto de un programa multidisciplinario.

Como regla general, cuando se utiliza el tratamiento farmacológico requiere la atención por parte de unidades especializadas y con vigilancia muy estrecha durante períodos de 6 a 12 meses.



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La indicación del tratamiento farmacológico de la obesidad debe regirse por los siguientes criterios:

a) No debe utilizarse como terapia aislada, sino de forma complementaria a las terapias básicas de plan de alimentación, actividad física y cambios en el estilo de vida.

b) Su indicación está limitada a pacientes con IMC> 30 kg/m2 ó > 27 kg/m2, si se asocian comorbilidades mayores y cuando no se han alcanzado los objetivos de pérdida de peso únicamente con los cambios en el estilo de vida.

c) El uso de los distintos fármacos se establecerá según el perfil de cada paciente, teniendo presentes los distintos mecanismos de acción de los fármacos y que la utilización de medicamentos para tratar la obesidad es capaz de provocar una reducción temporal de peso.

Los tratamientos farmacológicos más utilizados son:

o Orlistat - Es un potente inhibidor de las lipasas gástrica y pancreática que impide la hidrólisis de los triglicéridos provenientes de la dieta, reduciendo su absorción en una proporción del 30%, lo que contribuye a desarrollar un balance calórico negativo. Reduce de forma selectiva la absorción selectiva de las grasas contenidas en los alimentos (reducción de la ingesta energética de 200-300 Kcal. diarias). Su principio activo es la tetrahidrolipostatina y está disponible en Europa bajo los nombres comerciales de Xenical® y de Alli®.

Hay que tener en cuenta que además de actuar sobre los lípidos, el orlistat impide también la absorción de vitaminas liposolubles A, D, E y K.

El interés actual del Orlistat se centra en las acciones que este fármaco produce más allá de la simple pérdida de peso. Se ha constatado reducciones acusadas de las concentraciones de Col-LDL en una proporción superior a la que se esperaría para una determinada pérdida de peso. La inhibición del 25% en la absorción intestinal del colesterol por Orlistat es responsable de esta acción. El menor flujo de lípidos y ácidos grasos libres desde el intestino se ha asociado con una reducción del contenido de grasa visceral en un 44% (superior a la apreciada para la misma pérdida de peso sin Orlistat). La disminución del contenido lipídico en tejidos sensibles a la insulina (músculo e hígado) contribuye a mejorar la captación de glucosa en esos tejidos, así como mostrar una mejoría en la esteatosis hepática asociada a la obesidad.



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El tratamiento con Orlistat se ha asociado a disminución de factores de riesgo cardiovasculares, disminuyendo la lipemia posprandial y los valores de proteína C reactiva y de citoquinas proinflamatorias, e incrementando las concentraciones de adiponectina.

No obstante, los resultados del tratamiento con Orlistat en adultos son modestos y no han sido los esperados, ya que si la dieta es rica en hidratos de carbono simples (refinados) el resultado es escaso y además por los efectos colaterales que conlleva su utilización.

Los efectos secundarios de Orlistat son los derivados de su propio mecanismo de acción, siendo los más habituales la flatulencia, manchado oleoso, gases con emisión fecal, urgencia fecal, deposiciones grasas/oleosas, evacuación oleosa, aumento del número de deposiciones e incontinencia fecal. La AEMPS ha alertado de los riesgos del consumo de orlistat por su posible toxicidad hepática, y por ello es importante que quienes toman Xenical o Alli estén alerta de las señales que puedan indicar daño hepático, como conjuntiva de los ojos amarillenta (ictericia) o pérdida de apetito. Si esto ocurre, el posible afectado debe abandonar el fármaco y consultar al médico.

o Ácido linoleico conjugado (CLA) – tiene propiedades como antiadipogénico, aunque los estudios no son totalmente concluyentes.

o Productos alternativos no farmacológicos - Se incluyen en este grupo numerosas sustancias: Chitosan, picolinato de cromo, Ephedra sinica o Ma Huang (contiene efedrina), Garcinia cambogia, glucomanano, goma guar, hidroximetilbutirato, Plantago psyllium, piruvato, Yerba Mate y yohimbina. Ninguna de estas sustancias ha demostrado eficacia y/o seguridad de empleo en el control del exceso de peso a medio o largo plazo, de modo que, considerando el riesgo/beneficio de estos productos, con la información actualmente disponible, no se recomiendan en el tratamiento de la obesidad.

6.5. Tratamiento quirúrgico

La cirugía bariátrica (del griego baros, pesadez) es un tratamiento eficaz a largo plazo respecto a otras medidas convencionales en el tratamiento de la obesidad mórbida, reduciendo de manera significativa las comorbilidades asociadas a la obesidad. Nunca debe ser una alternativa a la dieta, sino reservarse a pacientes con obesidad mórbida que padecen alteraciones que comprometan su vida.

Existe unanimidad en que las indicaciones deben quedar limitadas a sujetos con IMC > 40 kg/m2 o IMC > 35 kg/m2 en presencia de comorbilidades mayores, pero también asumiendo ciertos requisitos de estabilidad psicológica y compromisos para el seguimiento por parte del paciente para garantizar un éxito a largo plazo.



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Criterios de selección de pacientes con obesidad mórbida candidatos a cirugía bariátrica

Edad 18-60 años.

IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal.

Evolución de la obesidad mórbida > 5 años.

Fracasos continuados a tratamientos convencionales supervisados.

Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.

Estabilidad psicológica: ausencia de abuso de alcohol o drogas y ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental y trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).

Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados.

Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.

Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.

Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita).

Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año post-cirugía.

Actualmente existen diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida que se pueden agrupar en 3 categorías:

• Técnicas restrictivas: Gastroplastia vertical anillada (actualmente en desuso), banda gástrica ajustable y gastrectomía tubular (más reciente y con mejores resultados, pero pendiente de evaluación futura).

Las técnicas restrictivas sólo estarían justificadas en casos muy seleccionados, con IMC entre 35-40 kg/m2 y con alto nivel de comprensión para adaptarse a las rígidas exigencias que esta modalidad quirúrgica implica.

• Técnicas mixtas: Con componente restrictivo y malabsortivo, están representadas por el by-pass gástrico, que es actualmente la técnica de referencia en cirugía bariátrica. Esta técnica



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permite que el sujeto tenga buena calidad de vida, con pérdidas notables de peso mantenidas a largo plazo (60-75% del exceso de peso). El acceso por vía laparoscópica, en manos experimentadas, ha permitido incrementar la oferta de este tratamiento a sujetos con obesidad mórbida, con reducción de la estancia hospitalaria media. Las complicaciones quirúrgicas, médicas y nutricionales son escasas y de fácil resolución.

• Técnicas malabsortivas: Son aquellas en las que la comida no está en contacto con la superficie absortiva. Actualmente en desuso por tener un coste metabólico importante, originado por deficiencias nutricionales serias que hay que vigilar de cerca. Presentan complicaciones quirúrgicas inherentes a la propia cirugía bariátrica y complicaciones médicas (vómitos, diarreas, síndrome de dumping y malabsorción de proteínas y vitaminas).

Otras opciones de tratamiento de la obesidad mórbida son:

Balón intragástrico - Esta modalidad terapéutica consiste en la colocación endoscópica de un balón relleno de suero salino o aire en la cavidad gástrica, con la finalidad de reducir sensiblemente la capacidad para la ingestión de alimentos, y en consecuencia se alcanzan pérdidas promedio de 15 a 20 kg durante un período temporal de 6 meses.

La ausencia de datos disponibles a largo plazo, una vez retirado el balón y los posibles efectos secundarios y complicaciones descritas, relegan esta técnica a casos excepcionales, de aplicación limitada en el tiempo, donde han fracasado medidas intensivas dietéticas y farmacológicas y al mismo tiempo las opciones quirúrgicas pueden representar un riesgo no asumible por el paciente.

Marcapasos gástrico - Consiste en la colocación de un electroestimulador bipolar tunelizado en la curvatura menor gástrica, cerca del píloro, mediante acceso laparoscópico. Permite reducir la ingesta debido a la sensación de plenitud producida por un retraso en el vaciamiento gástrico y/o alteraciones de la motilidad intestinal.



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7. EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN LAS FASES DE TRATAMIENTO Y DE MANTENIMIENTO

Los objetivos de la educación nutricional deben ir encaminados a fomentar un estilo de vida, en general, y de alimentación en particular, que ayude a:

- Mantener un peso saludable (no llegar a padecer obesidad ni sobrepeso).

- Si se padece obesidad: Recuperar un peso saludable (fase de tratamiento) y mantener el peso perdido (fase de mantenimiento).

- Una vez conseguida la pérdida de peso, prevenir la recuperación del mismo (durante toda la vida).

La educación nutricional se basa en tres pilares fundamentales:

Consejos generales que promuevan un estilo de vida saludable.

Fomento de la actividad física.

Prevención de los factores de riesgo asociados a la obesidad.

Las primeras herramientas terapéuticas utilizadas en la obesidad son de tipo psicosocial e implican cambios en el estilo de vida de la persona obesa. Los estilos de vida, tanto los hábitos alimentarios como los comportamientos sedentarios, se desarrollan en la infancia y adolescencia, siendo luego muy difíciles de modificar. La influencia del ámbito familiar en el desarrollo de estos comportamientos es decisiva: los niños observan nuestra manera de comer, decidimos la oferta de alimentos en casa, estimulamos el comportamiento activo o sedentario de los hijos, el dinero que los niños tendrán para golosinas, bollos, refrescos, helados, etc.

La familia, como primera transmisora de los hábitos alimentarios y de los estilos de vida, debe tener unos conocimientos básicos sobre alimentación saludable que permitan la elaboración de menús variados y equilibrados. La filosofía de la dieta mediterránea sería la ideal en cuanto a estilo de vida recomendable.

El fomento de la actividad física constituye un factor muy importante en la prevención de la obesidad. Según un estudio realizado recientemente en 15 países europeos, España es uno de los países donde menos actividad física se practica. Se señala también que el número de horas que los niños y adolescentes dedican a jugar con los ordenadores y videojuegos ha aumentado de forma espectacular.



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El ocio, en la infancia, se hace cada vez más sedentario. Está demostrado que los niños que ven la televisión más de cinco horas al día tienen cinco veces más posibilidades de volverse obesos que aquellos que la ven menos de dos horas al día. Nuestra recomendación es limitar, a un máximo de dos horas, el tiempo que los niños dedican a ver la televisión o a juegos que no requieran ejercicio físico.

En este contexto, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha elaborado la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (NAOS), que tiene como finalidad mejorar los hábitos alimentarios e impulsar la práctica regular de la actividad física de todos los ciudadanos, poniendo especial atención en la prevención durante la etapa infantil.

Está demostrada la alta probabilidad de que un niño obeso sea en el futuro un adulto obeso.

Consejos generales tras el tratamiento de la obesidad

para mantener el peso perdido y prevenir la recuperación ponderal

• Cuanta mayor variedad de alimentos exista en la dieta, mayor garantía de que la alimentación es equilibrada y de que contiene todos los nutrientes necesarios.

• Regular el horario de comidas. Es muy importante realizar como mínimo tres tomas al día (desayuno, comida y cena).

• Nunca prescindir de un desayuno completo, compuesto por lácteos, cereales (pan, galletas, cereales de desayuno…) y frutas, al que debería dedicarse entre 15 y 20 minutos de tiempo. De esta manera, se evita o reduce la necesidad de consumir alimentos menos nutritivos a media mañana y se mejora el rendimiento físico e intelectual.

• Comer sin prisa y masticar correctamente, sin elementos de distracción (televisión, radio, revistas, etc.).

• No picar comida de forma indiscriminada entre horas. • Moderar el consumo de productos ricos en azúcares simples, como golosinas, dulces y

refrescos. • Consumir abundante fibra en forma de frutas, verduras, legumbres y cereales integrales

para el desayuno. Se debe incrementar la ingesta diaria de frutas, verduras y hortalizas hasta alcanzar, al menos, 400 g/día. Esto es, consumir, como mínimo, 5 raciones al día de estos alimentos.

• Evitar fritos y tecnologías culinarias muy grasas. Utilizar plancha, vapor, hervidos, horno, papillote, etc.



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• Reducir el consumo de sal, de toda procedencia, a menos de 5 g/día (con el fin de evitar la hipertensión arterial) y promover la utilización de sal yodada.

• No comprar y almacenar alimentos inadecuados en casa. • Acordar los menús con toda la familia e involucrar a todos los miembros de la misma en

las actividades relacionadas con la alimentación: hacer la compra, preparar y cocinar los alimentos, etc.

• Beber abundante agua/líquido durante todo el día (entre 1,5 y 2 litros/día). • Realizar ejercicio físico (pasear a diario, bicicleta, etc.) de forma regular (a diario) y

durante 30 minutos como mínimo.

El fomento de una dieta variada y equilibrada se lleva a la práctica mediante la confección de unos menús saludables. Para realizarlos se establecen las siguientes pautas específicas, basándose en los consejos anteriormente citados, y que tienen por objeto mejorar la calidad no sólo dietética, sino gastronómica y culinaria, de los menús cotidianos:

o Aumentar el contenido en fibra, vitaminas y minerales de la dieta. El menú debe incluir suficiente cantidad de frutas y verduras. Debe asegurarse que haya verdura en forma de primer plato, en guarnición, etc. La guarnición más acertada tanto en comida como en cenas es la ensalada; cuanto más variada sea, mejor. Poner ensalada en la cena evita usar guarniciones fuertes o excesivamente calóricas, como patatas fritas, croquetas, fritos, etc. El postre habitual será la fruta; utilizar frutas estacionales, prestar especial cuidado al grado de maduración y presentarla a temperatura agradable para su consumo. El consumo de pan integral puede convertirse en una buena opción en la mesa.

o Evitar el exceso de grasa animal (excepto la del pescado). Una opción muy acertada es incluir pescado como segundo plato de comida o cena con más frecuencia, escoger pescados de buena calidad, ver qué recetas gustan más, acompañar los pescados con guarniciones que los hagan más atractivos. Es importante reducir el consumo de carnes y productos cárnicos derivados. Los quesos, embutidos, fiambres, jamones, etc., deben acompañarse con ensaladas o panes variados para que la ración no resulte excesiva. Los caldos y salsas de carnes deben desgrasarse. Si se toman más de dos vasos de leche o alimento equivalente al día, conviene que la cantidad extra sea en forma de lácteos desnatados o poco grasos.

o Utilizar preferiblemente grasas vegetales. El aceite de oliva será, por excelencia, la grasa a emplear en nuestras cocinas, en especial el aceite de oliva virgen, tanto para ensaladas



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como para frituras. Utilizar para frituras el aceite de oliva o un aceite que resista la temperatura de fritura. En la freidora hay que cambiar frecuentemente el aceite y evitar que se queme por sobrecalentamiento. Prestar atención al etiquetado de las margarinas, vigilando en ellas el tipo de grasas que contienen.

o Aumentar la ingesta diaria de hidratos de carbono complejos y reducir el consumo de azúcares sencillos. Los primeros platos de las comidas serán preferentemente pasta, arroz, legumbres secas o patatas. Las meriendas contendrán pan o la bollería sencilla, evitando la repostería muy dulce. El consumo de pan debe hacerse apetecible en cualquier comida del día, utilizando las muchas variedades que hay. Es preferible el consumo de un bocadillo tradicional que una merienda a base de snacks o una cena compuesta por pizza o hamburguesa.

o Importancia de una buena hidratación. El agua es la bebida de elección. Se deben tomar al menos 6 o 7 vasos de agua al día (de 1,5 a 2 litros), o bien infusiones suaves, zumos, caldos desgrasados, etc. para favorecer la hidratación y el buen funcionamiento renal.

o Moderar el consumo de alimentos muy calóricos que no nutren al organismo. Los postres dulces, la repostería, los alimentos precocinados y de fast-food, ricos en azúcares y grasas, deben tomarse con moderación. Estos alimentos pueden formar parte de una alimentación equilibrada, siempre y cuando se tomen en pequeñas cantidades o de forma ocasional.

8. CONSEJO NUTRICIONAL PERSONALIZADO

El objetivo del tratamiento dietético consiste en reducir la grasa corporal hasta un nivel asociado a una mejora de la salud o a un menor riesgo de complicaciones. Los objetivos individuales deben basarse en indicadores de importancia funcional como la glucemia, los niveles de lípidos plasmáticos y la presión arterial, en lugar de en tablas arbitrarias de peso o el ritmo o grado de pérdida de peso.

El tratamiento debe intentar establecer hábitos alimentarios y de vida saludables con el fin de mantener a largo plazo la pérdida de peso. Para lograr estos objetivos se debe establecer una estrategia nutricional/dietética y ayudarse con los consejos dietéticos oportunos.

8.1. Estrategia dietética en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad

Una vez extraída toda la información posible en la consulta, realizada la valoración nutricional, calculado el exceso de peso y las necesidades energéticas totales; es el momento de establecer una estrategia dietética adecuada para conseguir con éxito un programa de pérdida de peso.



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El primer paso es establecer el valor calórico total de la dieta que se va a dar. El valor calórico de la dieta (VCD) se obtiene a partir del gasto energético total, al cual se le aplica una restricción calórica con el fin de fomentar en el organismo un balance energético negativo. Generalmente, y en un principio, la restricción calórica debe ser de unas 500-1.000 kcal menos que las necesidades energéticas totales, teniendo en cuenta también la actividad física realizada por el paciente. En líneas generales, está establecido que el valor calórico de las dietas hipocalóricas debe estar comprendido entre 800 y 2.000 kcal, de forma que, en función del grado de obesidad y el peso corporal real del paciente, se paute una dieta con mayor o menor contenido energético que siempre debe ser equilibrada.

En la mayoría de los casos, se recomienda una restricción calórica moderada que permita una pérdida de peso media de 225 a 450 gramos/semana, dependiendo del nivel de actividad (esta pérdida es orientativa).

Generalmente, se favorece la reducción de la proporción de calorías aportadas por las grasas. Las dietas con contenido elevado en hidratos de carbono complejos y bajo en grasas, que tienen asociadas un contenido elevado en fibra y volumen, inducen una mayor saciedad y constituyen la base de las recomendaciones dietéticas en el obeso.

La dieta hipocalórica debe estar confeccionada con un aporte de energía adecuado, para fomentar un balance energético negativo que no sea muy agresivo para el organismo y una redistribución adecuada en la mezcla de macronutrientes. Se recomienda:

- 30% o menos de las calorías totales de la dieta en forma de grasas. - 50% o más de las calorías totales de la dieta en forma de carbohidratos,

fundamentalmente hidratos de carbono procedentes de verduras, frutas, cereales y legumbres.

- El resto del valor calórico de la dieta, en forma de proteínas.

Existen las denominadas dietas muy bajas en calorías o VLCD (página 22), cuyo contenido calórico es igual o inferior a 800 kcal. En cualquier caso, no se recomienda una ingesta inferior a 600 kcal/día debido a los compromisos metabólicos que presentan este tipo de dietas. Las restricciones calóricas moderadas tienen menos probabilidades, que las VLDC, de asociarse a respuestas metabólicas no deseadas, incluyendo reducción del índice metabólico basal, alteraciones en el control del apetito, balance nitrogenado negativo, desequilibrios electrolíticos y alteraciones en la hidratación corporal. Si una serie de circunstancias hacen necesaria la pauta de una dieta de menos de 800 kcal, ésta sólo debe realizarse bajo ingreso hospitalario y supervisión médica.



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Las dietas bajas en calorías (LCD), cuyo contenido calórico está entre 800 y 1.200 kcal, no plantean los riesgos inmediatos de las VLCD, aunque se asocian con mecanismos metabólicos no deseados y deficiencias en vitaminas y minerales. Al igual que las dietas muy bajas en calorías, las dietas bajas en calorías no han demostrado de forma convincente su éxito a largo plazo.

8.2. Consejos dietéticos en el tratamiento de la obesidad

El tratamiento del sobrepeso y la obesidad conlleva el control del aporte calórico a través de la vigilancia del consumo de determinados alimentos, incluidos en diferentes grupos en función de su valor nutritivo y energético, así como de las cantidades ingeridas (raciones). El paciente sometido a una dieta de adelgazamiento, necesita conocer los alimentos aconsejados o no en cada momento de su plan dietético. En las siguientes tablas se agrupan los alimentos en función de que se aconseje su consumo frecuente o solamente en algunas ocasiones.

Consejo dietético en obesidad: LÁCTEOS

Recomendados (consumo habitual) No recomendados (consumo ocasional)

• Leche descremada (puede ser enriquecida).

• Yogur descremado. • Quesos magros y frescos. • Requesón.

• Leche y derivados lácteos enteros. • Leche condensada, leche de oveja, cabra

y burra. • Postres lácteos azucarados en general

(natillas, flan, etc.). • Quesos cremosos, grasos y extragrasos. • Nata de todas clases. • Helados cremosos de todas clases.

Consejo dietético en obesidad: FRUTAS


• Frutas de temporada: naranja, manzana, pera, sandía, melón, fresa, ciruela, melocotón, limón, pomelo, etc.

• Plátano, uvas, higos, brevas, chirimoya, mango, dátiles y aguacate.

• Todo tipo de frutas en almíbar y compotas de frutas azucaradas.

• Frutas secas, como pasas, higos, ciruelas, orejones, etc.



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Consejo dietético en obesidad: VERDURAS Y HORTALIZAS


• Todo tipo de verduras y hortalizas en cocido o en crudo en forma de ensaladas.

• Se consideran de consumo libre: achicoria, apio, berro, calabacín, cebolla, endibias, escarola, espárragos frescos, lechuga, pepino, pimientos y rábanos.

• Condimentos: sal (siempre y cuando no esté asociada una hipertensión), pimienta, mostaza, ajo, vinagre, limón, gelatina, especias (canela, azafrán, etc.), hierbas aromáticas (perejil, tomillo, orégano, etc.).

• Tecnologías culinarias y recetas que aumenten el valor calórico de estos alimentos: frituras, rehogados, mahonesa, etc.

Consejo dietético en obesidad: AZÚCARES, CERELES Y FÉCULAS


• Pan blanco, pan tostado, pan integral, pan de molde y galletas tipo María.

• Pastas, arroces, legumbres y patatas. • Cereales no azucarados y cereales

integrales.

• El uso de recetas y tecnologías culinarias (salsas, guisados, rehogados, etc.) que aumentan el valor calórico de alimentos como las pastas, arroces, pan, patatas, legumbres, etc.

• Pastelería y bollería: tartas, bollos, pastas de té y galletas en general.

• Cereales azucarados y/o chocolateados. • Azúcar, confituras, mermeladas, jaleas,

miel, mazapanes, turrones, chocolates, cremas y cacao.

• Féculas grasas, como snacks de aperitivo (patatas chips, ganchitos, palomitas…).

• Siropes y salsas dulces, como el ketchup. • Preparados comerciales (canelones, pizza,

empanadillas, tortellini, etc.).



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Consejo dietético en obesidad: CARNES, HUEVOS, EMBUTIDOS Y VÍSCERAS


• Carnes magras de pavo, pollo, ternera, buey, cerdo, conejo y caballo. Cocinadas sin grasa visible, pieles, huesos, desperdicios y despojos.

• Embutidos: jamón cocido o curado y jamón de pavo magros, retirando todo el tocino y grasa visible.

• Se aconseja moderar el consumo de huevos a 3 o 4 yemas de huevo a la semana y aplicar las siguientes tecnologías culinarias: Huevo duro, pasado por agua, escalfado o tortilla de dos claras y una yema.

• Carnes semigrasas, grasas o extragrasas en general.

• Carne picada de cerdo y ternera grasa, hamburguesas comerciales, salchichas ahumadas y frescas, o conservas de carne.

• Cerdo semigraso o graso, costillas de cerdo.

• Pierna/paletilla, chuletas y costillas u otras piezas de cordero.

• Chuletas y lengua de ternera. • Embutidos grasos, morcillas y charcutería

en general. • Gallina, ganso, pato, paloma, codorniz,

perdiz, faisán y liebre. • Vísceras, callos, mollejas, sesos, etc., de

cerdo, cordero, pollo, ternera y caza. Consejo dietético en obesidad: PESCADOS Y MARISCOS


• Anchoas frescas, bacaladilla, bacalao fresco, besugo, bonito, boquerón.

• Carpa, chanquetes y pescados pequeños, congrio.

• Dorada, gallo, lenguado, liba, lubina, merluza, mero.

• Palometa, pescadilla, pez espada. • Rape, raya, rodaballo, salmonete, sardinas

y trucha.

• Anguilas, angulas, arenques ahumados, atún fresco, caballa y salmón.

• Conservas y ahumados en general. • Pescados en salmuera, aceite o

escabeche en general, como las anchoas, el atún o las sardinas.

• Almejas, mejillones y berberechos en conserva y al natural.

• Ostras, percebes y vieira. • Calamares, pulpo. • Cangrejos y nécoras, caracoles, centollo y

buey de mar, cigalas, langostinos, gambas, bogavante y langosta.



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Consejo dietético en obesidad: GRASAS Y ACEITES


El consumo adecuado de grasas y aceites, no sólo está en función de la cantidad, sino también de la calidad de la grasa ingerida.

• Aceite de oliva.

• Aceite de girasol.

• Aceites de semillas en general.

• Grasas ricas en ácidos grasos saturados (mantequilla, nata, coco, palma y palmaste).

• Margarina y margarina light. • Tocino, panceta y manteca de cerdo. • Mahonesa y todo tipo salsas comerciales,

como el tomate frito, salsa barbacoa, etc. • Frutos secos en general, como pipas,

piñones, almendras, nueces, avellanas, cacahuetes, pistachos y sus mantecas o aceites derivados.

Consejo dietético en obesidad: BEBIDAS


Consumo mínimo de 2 litros diarios:

• Agua natural y aguas minerales de mesa (prestar especial cuidado al contenido en sodio de algunas aguas minerales).

• Bebidas refrescantes no azucaradas (ligeras o light).

• Zumo de limón. • Caldo de verduras y caldos de carne

desgrasados. • Café, té e infusiones en general.

• Todo tipo de bebidas alcohólicas: vinos, licores, cerveza, sidra, bebidas destiladas.

• Bebidas refrescantes azucaradas (coca-cola, naranjada, limonada, etc.).

• Zumos de frutas azucarados. • Caldos grasos, purés instantáneos y sopas

de sobre.



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Consejos dietéticos para comer fuera de casa

La dificultad que entraña el seguimiento de una dieta estricta es bien conocida y además, esta dificultad se incrementa por la frecuencia con que (en el estilo de vida actual) la comida se realiza fuera de casa. Recordar unos sencillos consejos, puede ayudar al cumplimiento de la dieta:

o Coma con lentitud y saboree los alimentos. o En un restaurante intente no comer pan en exceso (tomar solo una pequeña ración). o Seleccione aquellos platos del menú con menor contenido en grasas (asados, plancha,

cocido…) o Consuma preferentemente más pescado que carnes. o Evite platos muy condimentados y con grasas abundantes. o No tome comidas con sabores o aromas fuertes. o Aprenda las medidas de las raciones. o Evite comer alimentos precocinados. o Evite todo tipo de postres azucarados y sustitúyalos por fruta fresca. o Tome abundantes líquidos (agua y zumos naturales); evitando las bebidas alcohólicas, las

gaseosas y las azucaradas. o No coma fuera de horas. o Procure comer en buena compañía, haciendo de la comida (aunque sea escasa) un momento

placentero.



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9. AUTOEVALUACIÓN

1. La grasa perivisceral está presente:

a) Siempre que hay obesidad. b) Con preferencia en la obesidad androide. c) Con preferencia en la obesidad ginoide. d) Se da exclusivamente en la infancia.

2. Por IMC entendemos:

a) Índice de Quetelet. b) Índice de Masa Corporal. c) Las respuestas a y b son correctas. d) Insuficiencia Magra Corporal.

3. Hablaremos de obesidad únicamente cuando el IMC:

a) Sea Igual o mayor de 30. b) Este comprendido entre 25 y 29. c) Sea mayor de 40. d) Este comprendido entre 30 y 35.

4. Con el IMC estamos valorando:

a) Relación peso-talla. b) Cantidad de grasa por cm2. c) Medida de la cintura en cm y la altura en m2. d) Ninguna respuesta es válida.

5. Las causas de la obesidad son:

a) Genéticas. b) Metabólicas. c) Socioculturales. d) Todas las respuestas son válidas.



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6. Una causa de obesidad es:

a) Insulinoma. b) Sedentarismo. c) Algunos antidepresivos tricíclicos. d) Todas las respuestas son válidas.

7. Para medir la grasa visceral usaremos:

a) El IMC. b) El índice cintura-cadera. c) La medida del pliegue tricipital. d) Tomografía axial computarizada o resonancia magnética.

8. El riesgo de la obesidad se evalúa por:

a) Grado de obesidad según el IMC. b) Obesidad abdominal según el perímetro de la cintura. c) Por comorbilidades asociadas. d) Hay que manejar los tres criterios para valorar el grado de riesgo.

9. Indicar la respuesta correcta:

a) Un HDL-Colesterol mayor de 40 mg/dl aumenta el riesgo cardiovascular en la obesidad. b) Un LDL-Colesterol por debajo de 100 mg/dl aumenta el riesgo cardiovascular en la

obesidad. c) La hipertensión arterial es característica de la obesidad ginoide. d) Todas las repuestas son falsas.

10. Indicar la respuesta verdadera:

a) La mujer obesa es más propensa a las alteraciones del ciclo menstrual. b) En el hombre, la obesidad puede originar oligospermia. c) En la obesidad se produce una mayor secreción de insulina. d) Todas las respuestas son verdaderas.



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11. Para conseguir un balance energético negativo, lo fundamental es:

a) Una dieta hipocalórica drástica (DMBC). b) Sólo con un ayuno prolongado se consigue de forma saludable. c) Eliminando los hidratos de carbono de la dieta. d) Con un buen plan de alimentación y aumento de la actividad física.

12. En una dieta hipocalórica mantendremos una proporción de:

a) 30% de grasas, 50% hidratos de carbono y 20% proteínas. b) 30% hidratos de C, 50% grasas y 20% proteínas. c) 50% proteínas y 50% grasas monoinsaturadas. d) 100% de cada macronutriente en días alternos.

13. En la dieta hipocalórica son preferibles las grasas:

a) Monoinsaturadas. b) Poliinsaturadas. c) Saturadas. d) Es mejor no tomar ninguna grasa.

14. El proponer una actividad física junto a la dieta es porque el ejercicio:

a) Ayuda a mantener el peso perdido. b) Mejora el perfil lipídico. c) Previene las enfermedades cardiovasculares. d) Todas las respuestas son correctas.

15. Para someterse a cirugía bariátrica los pacientes deben presentar:

a) IMC ≥ 40 y tener entre 18 y 60 años. b) Ausencia de trastornos endocrinos que justifiquen la obesidad mórbida. c) Evolución de la obesidad mayor de 5 años. d) Todos los criterios son verdaderos.



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16. Tras una dieta para reducir peso, la forma de mantener el peso perdido es:

a) Regular el horario de comidas, con un mínimo de 3 al día. b) Realizar ejercicio físico de forma regular, mínimo 30 minutos al día. c) Consumir abundante fibra vegetal. d) Todas las respuestas son verdaderas.

17. Indicar la respuesta falsa. En el mantenimiento del peso tras un tratamiento antiobesidad se

aconseja:

a) No comer de forma indiscriminada entre comidas. b) No abusar del consumo de sal. c) Beber pocos líquidos, aunque sea agua. d) Evitar fritos.

18. Las afirmaciones siguientes son falsas, excepto:

a) El principal componente para evitar la obesidad es eliminar el pan de la dieta. b) Se pude abusar del aceite de oliva porque su contenido calórico es mínimo y es bueno

para controlar los triglicéridos. c) La denominada “fast food” puede ser una buena opción para perder peso rápidamente. d) Todas las respuestas anteriores son falsas.

19. En una dieta para mantener el peso, es correcto:

a) No debemos tomar café o té por ser bases púricas que van a incrementar el ácido úrico.

b) Debemos beber más de 4 litros al día. c) Debemos ayudarnos del ejercicio físico. d) No debemos abusar de la fibra vegetal por su alto contenido en hidratos de carbono.

20. Una consecuencia de la obesidad es:

a) Problemas óseos por el exceso de peso. b) Trastornos respiratorios. c) Esteatosis hepática y litiasis biliar. d) Todas las respuestas son verdaderas.

índice - cof granada

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