mustafa kemal Ünİversİtesİ tip fakÜltesİ ...mustafa kemal Ünİversİtesİ tip fakÜltesİ...
TRANSCRIPT
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University
Cilt 1 Sayı 6 Haziran 2011
Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi
Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder
Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ
Editörler: Doç. Dr. Ahmet NACAR
Doç. Dr. Mustafa ARSLAN Doç. Dr. Aydıner KALACI Doç. Dr. Süleyman OKTAR Doç. Dr. Rami HELVACI
Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı
tarafından yayınlanmaktadır.
Dil Editörleri: Doç. Dr. Cumali GÖKÇE
Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK
Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Biyoistatistik Danışman: Prof. Dr. Mehmet Fatih CAN
Doç. Dr. Mehmet AYDIN
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri ISSN: 1308 – 7185
Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL
Dr. Kemal Türker ULUTAŞ Dr. Nebahat KAPLAN SEFİL
Dr. Atilla KARATEKE Dr. Metin ER
Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: www.mku.edu.tr
E-mail: [email protected]
Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY
Tel : (326) 2455114 Faks: (326) 2455305
DANIŞMA KURU
Prof.Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ
Prof.Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ Prof.Dr.Taşkın DUMAN
Prof.Dr.Ahmet Namık KİPER
Prof.Dr.Hasan KAYA
Prof.Dr.Mehmet YALDIZ
Prof .Dr.Fatih YALÇIN
Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU Prof.Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ
Prof.Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU
Prof.Dr.Ali BALOĞLU
Prof.Dr.Yaşar ÇOKKESER
Prof.Dr. Ali ÖZCAN
Doç.Dr.Tacettin İNANDI
Doç.Dr.Nizami DURAN
Doç.Dr.Ertap AKOĞLU
Doç.Dr.Sebahat GENÇ
Doç.Dr.Yusuf ÖNLEN
Doç.Dr.Sabahattin OCAK
Doç.İ.Murat MELEK
Doç.Dr.Nebi YILMAZ
Doç.Dr.Esin ATİK DOĞAN
Doç.Dr.Hüseyin ÖKSÜZ
Doç.Dr.Mehmet DURU
Doç.Dr.Sinem KARAZİNCİR
Doç.Dr.Muhyittin TEMİZ
Doç.Dr.Ahmet NACAR
Doç.Dr.M.Rami HELVACI
Doç.Dr.Cumali GÖKÇE
Doç.Dr.Hasan HALLAÇELİ
Doç.Dr.Cahit ÖZER
Doç.Dr.Aydıner KALACI
Doç.Dr.Senem ERDOĞMUŞ
Doç.Dr.Cemil TÜMER
Doç.Dr.Sadık GÖRÜR
Doç.Dr.Gülnaz ÇULHA
Doç.Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT
Doç.Dr.A.Çiğdem DOĞRAMACI
Doç.Dr.M.Mustafa ARSLAN
Doç.Dr.Şemsettin OKUYUCU
Doç.Dr.Hayal GÜLER
Doç.Dr.Esra OKUYUCU
Doç.Dr.Ayşe YILDIRIM
Doç.Dr.İyad FANSA
Doç.Dr.Mehmet AYDIN
Doç.Dr.Cahide YILMAZ
Doç.Dr.Yunus DOĞRAMACI
Doç.Dr. Ümit ÖZKAN
Doç.Dr.Nazan SAVAŞ
Doç.Dr.Mehmet DEMİR Doç.Dr.Süleyman OKTAR
Doç.Dr.Zafer YÖNDEN
Doç.Dr.Meryem ÇETİN
Doç.Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK
Doç.Dr. Bülent AKÇORA
Doç.Dr.Ahmet GÖKÇE
İÇİNDEKİLER Submandibular Tükrük Bezi Kanalında Taş Bulunan 4 Yaşında Çocuk Olgu
Cengiz Çevik, Ercan Akbay A Four-Year-Old Child With Submandibular Sialolithiasis..................................................................................1-5
Desendan Seyirli Bir Guillain Barre Sendromu Olgusu
Fatmagül Başarslan, Cahide Yılmaz, Murat Tutanç, Vefik Arıca, Nilgün Üstün , Işıl Davarcı A Case Of Guillain Barre Syndrome With Descendant Course..........................................................................6-10
İmplant Destekli Sabit Ve Hareketli Protetik Restorasyonlar
Ali Rıza Tunçdemir ,Erkan Özcan
Fıxed And Movıng Prosthetıc Restoratıons By Supported Implant ..................................................................11-20
Simultane Bilateral Fasiyal Paralizi İle Seyreden Melkersson-Rosenthal Sendromu:
Nadir Bir Vaka
Ercan Akbay Melkersson-Rosenthal Syndrome Whıch Appears Wıth Sımultaneous Bılateral
Facıal Paralysıs: A Rare Case.........................................................................................................................21-24.
Meme Metastazları: Ayırıcı Tanının Önemi Ve Uygun Klinik Yaklaşım
Seçkin AKKÜÇÜK, Akın AYDOĞAN, İbrahim YETİM Breast Metastasis: Importance Of Differantial Diagnosis And Appropriate Clinical Approach......................25-29
SUBMANDİBULAR TÜKRÜK BEZİ KANALINDA TAŞ BULUNAN 4 YAŞINDA
ÇOCUK OLGU Cengiz Çevik*, Ercan Akbay**
*Kırıkhan Devlet Hastanesi KBB Polikliniği, Kırıkhan, Antakya, Hatay **Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD, Serinyol, Antakya, Hatay
ÖZET
Çocukluk çağında çok nadir olarak görülen tükrük bezi taşları en sık submandibular
tükrük bezinde gelişmektedir. Hastalar genellikle boyunda tekrarlayan şişlik şikayeti ile
hastaneye başvururlar. Bu yazıda Kulak Burun Boğaz Polikliniğine boyunda şişlik şikayeti ile
başvuran ve yapılan muayene ve araştırma sonucu submandibular tükrük bezinde taş tespit
edilen 4 yaşında bir kız çocuğu sunulmaktadır.
Anahtar kelimeler: Siyalolitiyazis, submandibular tükrük bezi, çocukluk
A FOUR-YEAR-OLD CHILD WITH SUBMANDIBULAR SIALOLITHIASIS
ABSTRACT
Sialolithiasis is seen frequently in submandibular salivary gland, but it is very rare in
childhood. More patients complain from a mass with recurrent swelling in the neck. In this
report, we discussed a four-year-old female child who has a swelling mass in the neck who is
diagnosed with submandibular sialolithiasis.
Key words: Sialolithiasis, submandibular salivary gland, childhood
Giriş
Submandibular tükrük bezi kanalının yerçekimine karşı yerleşmiş olması, uzun seyirli,
kısmen kıvrımlı ve kanal ağzının kanala göre daha dar olması, ve salgısının visköz, mukustan
daha zengin olmasından dolayı siyaloalitiyazisin en sık görüldüğü tükrük bezidir. Siyalolitler
organik ve inorganik çökeltilerdir. Siyalolitin oluşması için öncelikle bir jel formasyonuna
gereksinim vardır. Jel üzerine glikoprotein, mukopolisakkarit, lipitten oluşan organik;
kalsiyum tuzları, fosfat ve karbonattan oluşan inorganik maddeler çökerek siyaloliti oluşturur.
Hastalar hekime boyunda özellikle de yemek sonrası veya tükrük salgısını artıran ekşi
elma, limon gibi salivatörlerle karşılaşınca oluşan şişlik şikayeti ile başvurur. Bunun yanında
eğer taş kanal çıkışına yakınsa dil altında takılma hissine ve şişliğe de neden olabilir.
Olgu sunumu / Case report
Geliş Tarihi / Received: 09.05.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.06.2011
Tanıda ağız içinden kanalın palpasyonunda ağrı, enfeksiyon eklenmişse hiperemi ve
hassasiyet, boyun muayenesinde submandibular alanda şişlik, tespit edilir. Ultrasononografi,
fistulografi ve direkt grafilerde taş imajının tespiti ile kesin tanı konulur.
Tedavisi cerrahi olup, Wharton kanalının ağzındaki taşlarda ağız içinden yapılan
insizyonlarla taş çıkarılabilir. Ancak bu mümkün değilse submandibular tükrük bezinin
tamamının çıkarılması ile tedavi edilir.
Olgu
Yemeklerden sonra daha belirgin olan, yarım saat içerisinde gerileyen fakat daha sonra
tekrar eden boyun sol yanında şişlik şikayeti olan dört yaşında bir kız çocuğu Kulak Burun
Boğaz Polikliniğimize getirildi. Hastanın herhangi bir sistemik veya ailesel hastalığı
bulunmamaktaydı. Yapılan preoperatif tetkikler normaldi. Yapılan fizik muayenesinde boyun
sol yanında palpasyonla ağrı ve hassasiyet, submandibular alanda şişlik mevcuttu. Ağız
içinden yapılan palpasyonda Wharton kanalı trasesinde taş imajı veren sertlik palpe edildi
(Resim 1).
Resim 1: Sol submandibular alanda ekspanse kitle görünümü.
Hastanın yapılan boyun ultrasonografisinde (USG), sol submandibular tükrük bezi
kanalında genişleme ve çok sayıda taş ekosu saptandı. Hasta genel anestezi altında ameliyata
alındı. Ameliyat sırasında taşlar, sublingual bölgede wharton kanalı ağzından çıkarılmaya
çalışılırken fistül tespit edildi. Fistül boynundan üç adet taş çıkarıldı (Resim 2).
Resim 2: Genel anestezi altında fistülize olan noktadan taşların çıkarılması.
Hastanın intraoperatif muayenesinde kanal içindeki tüm taşların temizlendiği ve
kanalda taş kalmadığı kanaatine varıldı. Hastanın çocuk olması ve skar oluşumu göz önünde
bulundurularak eksternal insizyonla submandibular tükrük bezinin çıkarılmasına gerek
görülmedi. Çıkarılan cerrahi örnek incelenmek üzere patolojiye gönderildi (Resim 3).
Resim 3: Çıkarılmış olan üç adet amorf taşın görünümü.
Hastanın takiplerinde 3. ve 6. aylarda şikayetlerinin tekrar etmediği görüldü.
Tartışma
Siyalolitiyazis submandibular tükrük bezinde daha sık görülmekte olup, literatürde
farklı oranlar bildirilmektedir. Submandibular tükrük bezinde anatomik ve fizyolojik
özelliklerinin neden olduğu yatkınlıktan dolayı %80-85, parotis bezinde %10-15 ve sublingual
bezde %2-3 civarında görülmektedir (1).
Tükrük bezi taşları genellikle parotis bezinde multiple ve küçük olmasına karşın
submandibular tükrük bezindeki taşlar daha büyük boyutta ve tek olarak görülürler (2). Bizim
vakamızda ise submandibular tükrük bezinden üç adet taş çıkarılmıştır.
Siyalolitiyazisin görülme sıklığı değişiklik gösterse de gut hastalığı gibi sistemik
nedenler haricinde genellikle erişkin hastalarda görülür. Ancak bizim vakamız 4 yaşında kız
çocuğu olup, bu yaşlarda tükrük bezi taşlarının görülmesi nadirdir.
Siyalolitiyazisin tanısında öncelikle anamnez önemli ip uçları vermektedir. Özellikle
yemeklerden sonra ortaya çıkan ve daha sonra düzelen ancak zamanla tekrarlayan boyunda
şişlik şikayeti önemlidir. Limon gibi salivasyonu artıran gıdaların görülmesi, yenmesi hatta
düşünülmesi durumunda bile kliniğin tekrar etmesi hekimi siyalolitiyazis açısından
düşündürmelidir. Fizik muayenede submandibular alanda büyüme, hassasiyet, ağrı, ağız
içinde kanal trasesinde hiperemi, şişlik ve taş imajı tanıyı kolaylaştırır. USG bulguları tanıyı
doğrulamada önemli bir araçtır. Taştan şüphelenilmesine rağmen USG ve direkt grafiler
normal ise radyoopak olmayan taşlar açısından siyalografiye başvurulabilir. Fakat çocuk
hastalarda, gebelerde ve aktif enfeksiyonu bulunan olgularda yapılamamaktadır (1,3). Bu
yüzden pek çok merkez USG ya da sintigrafiyi tercih etmektedir (4).
Tedavide cerrahi olarak eğer taş kanalın ağzına yakın ise eksternal kesi yapmadan ağız
içinden eksizyon önerilmektedir (5). Ağız içinden taşın çıkarılmasının mümkün olmadığı
vakalarda eksternal servikal insizyon ile submandibular glandın tamamı çıkarılabilmektedir.
Bizim vakamızda tüm taşlar ağız içerisinden çıkarıldığından, hastanın çocuk olduğu göz
önüne alınarak bezin tamamı çıkarılmamıştır. Postoperatif uzun dönem takibinde klinik olarak
rekürrensin olmaması sonucu eksternal bir müdahaleye gerek kalmamıştır (6).
Sonuç olarak, nadir olmakla birlikte submandibular tükrük bezi taşları çocuklarda çok
sayıda görülebilmektedir. Literatürde dört yaş altı çocuklarda tükrük bezi taşlarına ait fazla
bilgi yoktur. Bu grup hastalarda eksternal insizyon ile skar bırakmak yerine öncelikle
intraoral, intrakanal yaklaşım tercih edilebilir.
Kaynaklar
1. Candiani F,Mortinoli G. Salivary glands,In: Solbioli L, Rizzotto G, ed. Ultrasound of
süperficial sutructures Ist. Ed. Edinburg: Churchill Livingstone 1995; 134-5.
2. Can Koç. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi Kitabı. Güneş
yayınları. s866-867.
3. García CJ, Flores PA, Arce JD, Chuaqui B, Schwartz DS. Ultrasonography in the study
of salivary gland lesions in children. Pediatr Radiol. 1998; 28(6): 418-25.
4. Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W, et all.
Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a
three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence.
Radiology 2000; 217(2): 347-58.
5. Karasu HA, Akman H, Atıl F, Uyanık LO, Sayan NB. Kronik skleroze sialoadenit: 3
vaka raporu. AÜ Diş Hek Fak Derg 2005; 32(1): 65-70.
6. Guerrissi JO, Taborda G. Endoscopic excision of the submandibular gland by an
intraoral approach. J Craniofac Surg 2001; 12(3): 299-303.
DESENDAN SEYİRLİ BİR GUİLLAİN BARRE SENDROMU OLGUSU Fatmagül Başarslan*, Cahide Yılmaz**, Murat Tutanç*, Vefik Arıca*, Nilgün Üstün*** , Işıl Davarcı****
* Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Pediatri AD, Hatay. ** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Pediatrik Nöroloji BD, Hatay.
*** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, Hatay. **** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD,
Hatay.
ÖZET
Guillain Barre Sendromu (GBS), sıklıkla simetrik güçsüzlük ve arefleksi ile
karakterize akut inflamatuar polinöropatidir. Geçirilmiş bakteriyel veya viral enfeksiyonların
tetiklediği otoimmün bir hastalık olduğu kabul edilmektedir. Çocukluk çağı GBS'de mortalite
%1-2 oranındadır ve genellikle solunum yetersizliğine bağlı olarak gelişir. Burada 14 yaşında
viral enfeksiyon sonrası GBS gelişen bir erkek çocuk sunularak bu sendromun klinik
özellikleri gözden geçirildi.
Anahtar kelimeler: Çocuk, Guillian-Barre Sendromu, Klinik bulgular
A CASE OF GUILLAIN BARRE SYNDROME WITH DESCENDANT COURSE
ABSTRACT
Guillain Barre Syndrome (GBS) is an acute inflammatory polyneuropathy
characterized by symmetrical weakness and areflexia. It is considered to be an autoimmune
disease triggered by bacterial or viral infections. The mortality is 1-2% in childhood GBS and
it usually develops due to respiratory failure. We present a 14 years old boy with GBS
developed after viral infection.
Keywords: Child, Clinical findings, Guillain Barre Syndrome
Giriş
Guillain, Barre ve Strohl 1916’da 1.Dünya Savaşı sırasında iki askerde spontan olarak
iyileşen progresif motor bozukluk bildirdiler. Benzer olgular daha önce de bildirilmesine
rağmen, Guillain ve ark. reflekslerin bir periferik sinir etkilenmesine bağlı olarak
kaybolduğunu ve beyin omurilik sıvısında protein artışıyla birlikte hücre sayısının normal
oluşuyla Poliomiyelitten farklı bir hastalık olduğunu gösterdiler (1). Guillain Barre Sendromu
Olgu sunumu / Case report
Geliş Tarihi / Received: 10.05.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.06.2011
(GBS), sıklıkla simetrik güçsüzlük ve arefleksi ile karakterize akut inflamatuar bir
polinöropatidir (2). GBS’nin etiyopatogenezi kesin olarak bilinmemesine rağmen, geçirilmiş
bakteriyel veya viral enfeksiyonların tetiklediği otoimmün bir hastalık olduğu kabul
edilmektedir (3). Güçsüzlük çoğunlukla hastalığın başlangıcında distalde olup, çocukların
%15-20'sinde ise proksimalde görülebilir.
GBS insidansı, toplum kaynaklı çalışmalarda 16 yaşın altında 0.34-1.34/100.000
olarak bulunmuştur (4). Her iki cins eşit olarak etkilenir (5). Tablo sıklıkla nonspesifik
enfeksiyondan birkaç gün veya haftalar sonra ortaya çıkan progresif güçsüzlük, eşlik eden
hafif duysal semptomlar ve albuminositolojik dissosiasyonla karakterizedir (6).
Prognostik faktörler arasında yaş, progresyon hızı, solunum kaslarının olaya katılması,
distalden kaydedilen bileşik kas amplitud potansiyeli (BKAP), anti GM-1 antikoru ve
Campylobacter jejuni enfeksiyonu yer almaktadır. GBS, aksonal ve demiyelinizan özellikler
göstermesine göre iki grupta incelenebilir. Aksonal GBS’lu hastaların daha kötü prognozlu
olduğu bildirilmekle birlikte bir kısmının çok hızlı düzelme gösterdiği bildirilmiştir (7).
Bu yazıda proksimal başlangıçlı bir GBS olgusu sunuldu ve klinik özellikleri literatür
eşliğinde gözden geçirildi.
Olgu
14 yaşında erkek hasta kollarında güçsüzlük ve yürüyememe şikayeti ile başvurdu.
Daha önce şikayeti olmayan hastanın bir hafta önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği,
kollarında omuzlarından başlayan güçsüzlük olduğu, son 1 gündür ise bacaklarını hareket
ettiremediği ve bel-bacak bölgesinde ağrılarının olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde, sistem
muayeneleri doğaldı. Nörolojik muayenesinde, bilinç açık, koopere, üst ekstremitelerde kas
gücü 2/5, alt ekstremitelerde kas gücü 1/5, derin tendon refleksleri alınmıyordu. Duyu
muayenesi normaldi. Rutin laboratuvar incelemesi normal sınırlardaydı. Spinal manyetik
rezonans görüntülemede (MRI) herhangi bir patoloji saptanmadı. Elektromiyografi (EMG) ise
aksonal tutulum ve demyelinizasyonun eşlik ettiği mikst tip polinöropati bulgularını ortaya
koydu.
GBS tanısıyla takibe alınan hastaya intravenöz immunglobulin tedavisi verildi.
Takibinin 3. gününde solunum yetmezliği gelişen hasta, 12 gün mekanik ventilatörde takip
edildi. Kas kuvvetlendirici egzersizler ve solunum rehabilitasyonu ile fizik tedavi programına
alındı ve çocuk nöroloji polikliniğinde halen takip edilmektedir.
Tartışma
GBS çocukluk çağında akut flask paralizilerin en sık nedenidir (2). GBS herhangi bir
yaşta ortaya çıkabilmesine rağmen en sık 4-9 yaşları arasında görülür. Çocukluk çağı
olgularının yaklaşık üçte biri 3 yaşından önce ortaya çıkar (8). Bizim olgumuz ise 14 yaşında
idi.
GBS, vakaların %50-70'inde gastroenterit, solunum yolu enfeksiyonu veya aşılamadan
2 ila 4 hafta sonra gelişir. Campylobacter jejuni GBSʼnun aksonal formu ile en sık ilişkili
enfeksiyon ajanı iken Cytomegalovirus enfeksiyonu duysal semptomlar ve kranial sinir
tutulumu ile karakterize GBS formu ile ilişkilidir (9). Bizim olgumuzda da 1 hafta önce üst
solunum yolu hikayesi vardı.
GBSʼnin, T hücre aktivasyonu sonucu periferik sinirlerin antijenik proteinlerine karşı
antikorların üretimi ile sonuçlanan otoimmun bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Epstein-
Barr virüs, Cytomegalovirüs, Mycoplasma pneumoniae ve Campylobacter jejuni gibi
enfeksiyöz ajanlar, aşılanma veya cerrahi girişimler antikorların yapımını tetikler. Antikorlar
miyelin proteinlerini hedef almakla birlikte, bazı vakalarda aksonal yapılar immün aracılı
hasarın primer hedefi olmaktadır (10).
GBS klinik ve elektrofizyolojik bulgulara göre; demiyelizan, motor aksonal ve motor-
duysal aksonal dejeneratif olmak üzere 3 grupta değerlendirilebilir. GBS'nin klinik olarak
ortaya çıkış şekli, başlangıç dönemi genellikle hızlı ve devamlıdır. Hastaların %50-75'inde
maksimum güçsüzlük 2 hafta içinde, %90-98'inde 4 hafta içinde gelişir. Hastaların çok az bir
bölümünde ilerleme 4 haftadan uzun sürebilir. Plato döneminin süresi genellikle birkaç
günden 4 haftaya kadar sürebilir. Ağır aksonal dejenerasyon gelişen hastalarda uzamış plato
dönemi görülür ve bu hastalar daha ciddi kalıcı güçsüzlüğe sahip olma eğilimindedir (11).
Olgumuzda ise güçsüzlük 2 hafta içinde en üst düzeye çıktı ve 12 gün süresince mekanik
ventilatörde takip edildi.
Etkilenmiş çocuklarda sıklıkla tipik olarak alt ekstremitelerden başlayıp ve günler-
haftalar içinde üst ekstremitelere doğru ilerleyen güçsüzlük, yürüme veya merdiven çıkmada
zorluk görülür. Vakaların bir bölümünde (%15-20) güçsüzlük primer olarak proksimaldedir
(12). Bizim olgumuzda da güçsüzlük omuzlardan başlamış ve desendan seyir göstermiştir.
Nöropatik ağrı ve disesteziler sıktır. Çocukların %50 kadarında sinir kökü ve periferik
sinir inflamasyonu sonucu geliştiği varsayılan sırt, kalça veya bacak ağrısı başlangıç
bulgusudur (13). Parestezi, dizestezi, aksial ve radiküler ağrı, meningismus, miyalji ve eklem
ağrısı görülür. Sırt ve bacak ağrıları sıklıkla ilk 8 hafta içinde düzelir. Fakat dizesteziler
hastaların %5-10'unda motor düzelmeye rağmen daha uzun süre devam edebilir (13). Bizim
vakamızda da sırt, kalça ve bacak ağrıları vardı. Hastamızın kas kuvveti düzeldikçe ağrılarda
da azalma ortaya çıkmıştır.
Solunum yetersizliği nadir fakat önemli bir başlangıç bulgusudur. Solunum
kaslarındaki güçsüzlük sıklıkla daha yavaş ilerler ve ekstremite kas güçsüzlüğünün şiddeti ile
parelellik gösterir (14). Olgumuzda yatışının 3. gününde solunum yetmezliği gelişti ve 12 gün
boyunca mekanik ventilatörde takip edildi.
Fizik muayenede, alt ekstremitelerden başlayarak yukarıya doğru ilerleyen,
başlangıçta asimetrik olabilen güçsüzlük ve derin tendon reflekslerinde kayıp saptanır.
Çocukluk çağı GBS'de kraniyal sinir tutulumu sıktır. Etkilenmiş çocukların %45 kadarında
fasiyal güçsüzlük ve oftalmopleji görülür. GBS'li çocukların %12.5-25'inde kan basıncında
düzensizlik, sinus taşikardisi, pupiller anomaliler ve terleme bozuklukları şeklinde otonomik
disfonksiyonlar görülür. Bunlar sıklıkla intermittandır (12). Bizim olgumuzda da yoğun
bakımda takipleri sırasında aralıklı olarak taşikardi ve hipertansiyon atakları olmuştu.
Yutmada bozulma, gastroözofageal dismotilite, psödo-obstruksiyon ve konstipasyon
da karşılaşılabilen gastrointestinal yakınmalardır (15).
GBS'li çocuklar daha kısa klinik sürece sahiptir ve genellikle tam iyileşme gösterirler
(12). Çocukların yaklaşık %40'ı hastalık sırasında bağımsız hale gelirler. %15-20'si
ventilasyon desteği gerektirir, fakat solunum yetersizliği devamlılık göstermez (12). Çoğu
hastada klinik ilerleme 2 hafta içinde gelişir ve iyileşme ondan hemen sonra başlar. Çoğu
vakada, ilk 4 ay içinde çok az kalıcı bozukluk kalır (12). Bizim olgumuz da 12 günde
mekanik ventilatörden çıkarıldı ve hızlıca iyileşmeye başladı. Yürüme fonksiyonunu
taburculuk sonrası 1. ayında kazandı.
Çocukluk çağı GBS'de mortalite %1-2 oranındadır ve genellikle solunum
yetersizliğine bağlı olarak gelişir (16). Bu nedenle akut gelişen çocukluk çağı kas
kuvvetsizliklerinde GBS akla getirilmeli ve solunum yetersizliği nedeniyle oluşabilecek
komplikasyonlar nedeniyle dikkatli olunmalıdır.
Kaynaklar
1. Winer JB. Guillain-Barré syndrome: clinical variants and their pathogenesis. J
Neuroimmunol. 2011; 231: 70-2.
2. Asbury A, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barre
Syndrome. Ann Neurol 1990; 27: 21-4.
3. Ropper AH. The Guillain Barre syndrome. N Engl J Med 1992; 23: 1130-6.
4. McGrogan A, Madle GC, Seaman HE, de Vries CS. The epidemiology of Guillain-Barré
syndrome worldwide. A systematic literature review. Neuroepidemiology 2009; 32: 150-
63
5. Rantala H, Uhari M, Niemela M. Occurrence, clinical manifestations, and prognosis of
Guillain-Barre Syndrome, Arch Dis Child 1991; 66: 706.
6. Menkes HJ: Immunologically mediated demyelinating diseases of the periferal nervous
system, Guillain-Barre Syndrome. In: Menkes HJ,Sarnat BH eds. Textbook of Child
Neurology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2000: 658-65.
7. Kuwaba S, Mori M, Ogawara K et al. Indicators of rapid clinical recovery in Guillain
Barre syndome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 560-2.
8. Delanoe C, Sebire G, Landrieu P, Huault G, Metral S. Acute inflammatory demyelinating
polyradiculopathy in children: Clinical and electrodiagnostic studies. Ann Neurol 1998;
44: 350-6.
9. Visser LH, van der Meche FG, Meulstee J et al. Cytomegalovirus infection and Guillain-
Barre syndrome: The clinical, electrophysiologic, and prognostic features. Dutch Guillain-
Barre Study Group. Neurology 1996; 47: 668-73.
10. Yuki N, Ang CW, Koga M, et al. Clinical features and response to treatment in Guillain-
Barre Syndrome assosiated with antibodies to GM1b ganglioside Ann Neurol 2000; 47:
314-21.
11. Italian Guillain-Barre Study Group. The prognosis and main prognostic indicators of
Guillain Barre syndrome. A multicentre prospective study of 297 patients. Brain 1996;
119: 2053-61.
12. Bradshaw DY, Jones HR Jr. Guillain-Barre syndrome in children: Clinical course,
electrodiagnosis, and prognosis. Muscle Nerve 1992; 15: 500-6.
13. Moulin DE, Hagen N, Feasby TE, et al. Pain in Guillain-Barre syndrome. Neurology
1997; 48: 328-31.
14. Larsen A, Tobias JD. Guillain-Barre syndrome presenting with symptoms of upper airway
obstruction. Pediatr Emerg Care 1994; 10: 347-8.
15. Briscoe DM, Mc Menamin JB, O'Donohoe NV. Prognosis in Guillain-Barre syndrome
Arch Dis Child 1987; 62: 733-5.
16. Jones HR. Childhood Guillain-Barre syndrome: Clinical presentation, diagnosis, and
therapy. J Child Neurol 1996; 11: 4-12.
İMPLANT DESTEKLİ SABİT VE HAREKETLİ PROTETİK RESTORASYONLAR *Ali Rıza Tunçdemir **Erkan Özcan
* Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi /Hatay ** Mareşal Çakmak Asker Hastanesi Diş Polikliniği/Erzurum
ÖZET
Günümüzde kısmi ya da tam dişsiz hastaların protetik açıdan tedavisinde birçok
yöntem kullanılmasına rağmen, hasta memnuniyeti ve protezin adaptasyonu aşamasında
sorunlarla karşılaşılabilmektedir. Bazen, yapılan optimal protezler dahi bu sorunların
çözümünde yeterli olamamaktadır. Bu yaşanılan sorunlardan dolayı uygulanan tüm bu klasik
tedavi yöntemlerinin kullanımı her geçen gün azalmakta ve yerini implant destekli protetik
tedavilere bırakmaktadır. Dental implantlar, hastaların kaybettiği dişlerinin eksikliğini
gidermeye ve kemik rezorbsiyonunu önlemeye yönelik, çene kemiği içerisine yerleştirilen
yapılardır. Başlangıçta sadece tam dişsiz hastaların protetik rehabilitasyonunda kullanılan
dental implantlar, daha sonraları birçok durumda alternatif tedavi seçeneği olarak
kullanılmıştır. Günümüzde birçok implant sistemi ve bu sistemlerle uygulanacak birçok tedavi
seçeneği mevcuttur ve başarıyla uygulanmaktadır. Bu çalışmada, implant destekli protetik
restorasyon çeşitleri, uygulama alanları ve uygulama prensipleri anlatılmış, klasik protetik
restorasyonlarla aralarındaki hasta memnuniyeti, kullanım kolaylığı klinik uygulamadaki
farklardan bahsedilmiş ve derleme olarak sunulmuştur.
FIXED AND MOVING PROSTHETIC RESTORATIONS BY SUPPORTED
IMPLANT
SUMMARY
Although there are different prosthetic treatment methods for edentulous and partial
edentulous patients, there can be some problems patients satisfaction and prosthetic
adaptation level. Sometimes even optimal prosthesis can not be problem solving. For this
reason, conventional prosthetic methods are abondoned and implant treatment methods are
selected. Dental implants are used for the restorating of the extracting teeth places and prevent
from the bone rezortion and they fit in the jawbone. Initially implants were used for only
edentulous patients and than they used for alternative treatment methods for many condition.
Today many implant systems are available and applied successfully. Restoration type of the
Derleme / Review
Geliş Tarihi / Received: 11.05.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.06.2011
implant supported restorations, application area, principles of the applications and differences
between patient who use conventional prosthesis satisfaction, convenience of the using and
differences in clinical applications are mentioned in this study as a review.
Giriş
Kısmi veya tam dişsiz hastaların protetik açıdan birçok tedavi yöntemi mevcuttur.
Rutin klinik işlemler yetersiz olduğunda birçok teknik, etkinliğin arttırılması için
kullanılabilir, ama buna rağmen yapılan tam ve bölümlü hareketli protezler, sabit protezler
kadar hasta memnuniyeti sağlayamamakta ve adaptasyon zorluğu yaşanmaktadır. Bazen
yapılan optimal protezler dahi istenilen klinik performansı sağlayamamaktadır. İşte bu yüzden
günümüz Diş Hekimliğinde hastaların diş eksikliklerinin klasik tedavi yöntemlerinden ziyade
implant destekli protezlerle tedavisi giderek artmaktadır(1). Dental implantlar hastanın çeşitli
nedenlerle kaybettiği dişlerinin eksikliğini gidermeye, diş yapısı ve çevre dokularda meydana
gelen kayıpları tedavi etmeye yönelik çene kemiği içerisine, üzerine ya da mukozaya
yerleştirilen yapılardır (2,3). Başlangıçta tam dişsiz hastaların tedavisinde kullanılan
implantlar daha sonraları alınan başarılı sonuçlar neticesinde birçok alanda kullanılmaya
başlanmış ve zamanla her türlü diş eksikliklerinde kullanılabilen bir tedavi seçeneği haline
gelmiştir (4). Günümüzde birçok implant sistemi ve bu sistemlerle uygulanacak birçok tedavi
seçeneği mevcuttur. Ama genel olarak implant üstü protezler 3 ana başlık altında
toplanmaktadırlar:
1-Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Protezler
2-Parsiyel Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler
3-Tam Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler
1-Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Protezler
Tek diş eksikliklerinin implantlar ile tedavisine yönelik çalışmaların başarılı
sonuçlarını takiben bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yerini almıştır (5,6).
Günümüzde gerek ön bölgede olsun gerekse arka dişlerde olsun başarı ile implant destekli
protezler uygulanabilmektedir. Ancak tek diş eksikliklerinde uygulanan implant destekli
protezlerde diş eksikliğinin yeri, yan dişlerin durumu, çeneler arası ilişkiler, diş kaybının
neden geliştiği, çevre yumuşak dokuların ve periodonsiyumun durumu, dişsiz sahanın mesio-
distal ve bukko-lingual ya da bukko-palatinal genişliği kemik kalınlığı ve çevre anatomik
yapıların durumu tedavi planlaması açısından önem arz etmektedir.
Tek Diş Eksikliğinde İmplant Destekli Protezlerin Endikasyonları
Ön bölgede tek diş eksikliği olan vakalarda hastaların fonksiyonel, psikolojik
kaygılarının yanı sıra, estetik kaygıları da artı bir önem taşımaktadır (7). Geçmişten
günümüze yıllarca tek diş eksikliklerinde en iyi tedavinin geleneksel sabit protezler olduğu
düşünülmekteydi. Ancak sabit protez uygulamalarında yandaki komşu dişler destek amacıyla
prepare edilmekte ve dişlerin preperasyonu neticesinde endodontik ve periodontal problemler
meydana gelebilmektedir (8). Ayrıca üst çene ön bölgede destek dişlerin %80 inde herhangi
bir restorasyon ihtiyacının görülmemesi de bu tip vakalarda implant uygulamasının cazibesini
arttırmaktadır (9). Yine arka bölgede de destek dişlerin herhangi bir restorasyon ihtiyacının
bulunmadığı ve hastanın klasik sabit protetik tedaviyi reddettiği, dişlerini prepare ettirmek
istemediği vakalar da günümüzde giderek artmaktadır.
Tek diş eksikliklerinde başarılı bir implant yapılması için yeterli boşluk ve kemik
miktarı olması gerekmektedir. Ön bölgede minimum 6mm’lik mezio-distal 5mm’lik
fasiopalatinal 10-12mm’lik de vertikal kemik miktarı gerekmektedir. Ayrıca fasial ve
lingualde 3-5mm’lik de keratinize doku olması gerekmektedir (8). Posterior bölgede boşluk
alanın meziodistal boyutu 8-11 mm’den, bukkolingual boyutu 6,5 mm’den büyükse 5 mm
veya daha büyük çaplı bir implant düşünülür. Ancak boşluğun meziodistal boyutu 13mm veya
daha fazla ise klasik tek bir implant yerine iki implant ya da daha büyük çaplı bir implant
kullanılır (10). Bu bölgede de vertikal olarak 10-12 mm’lik bir kemik ihtiyacı vardır. Özetle
ön ya da arka bölge olsun her ikisinde de estetik ve fonksiyonel başarıyı sağlamak için
yükseklik, hacim ve boyut olarak yeterli alveoler kemik yapısı bulunmalıdır (11).
Tek Diş Eksikliğinde İmplant Destekli Protezlerin Kontrendikasyonları
Tek diş implant uygulamaları birçok hastada başarıyla kullanılıp iyi sonuçlar verse de
bazı durumlarda ve hastalarda kullanımları başarısızlıkla sonuçlandığı için kontrendikedir.
Bunlar, kontrol altına alınamayan periodontal hastalığa sahip bireyler, ön bölgede ince yapıda
ve dantelsi şekildeki periodonsiyumu bulunan hastalar, düzenli ve iyi bir ağız hijyeni
bulunmayan hastalar, aşırı diverjan köklere sahip komşu dişlerin bulunduğu vakalar, aşırı
özellikle alt molarlar ve üst azılar bölgesinde mandibular kanal, maksiller sinüs gibi anatomik
oluşumların implant yerleştirilmesinde sıkıntı yaratabileceği hastalar, sigara içenler, diabet,
bağ doku ve otoimmun hastalık varlığı gibi durumlardır (8-11).
Tedavi Planlaması
İmplant uygulamalarında hastadan alınacak olan tıbbi anamnez ayrıntılı bir şekilde
olmalı ve bunun yanı sıra klinik ve radyografik değerlendirmeler ve teşhis modellerinin de
ayrıntılı olarak incelenmesi gerekmektedir (12). Eğer implant yerleştirilecek boşluk ya da
çevre sert ve yumuşak dokular tam olarak kriterlere uymuyorsa ortodontik ve cerrahi ya da
periodontal tedavilerle düzeltmeler yapılır. Ayrıca çekim boşluğu ve onun etrafındaki
dokuların yanı sıra yüz ve dişlerdeki simetri, dudak pozisyonları, gülme hattı, insizal ve
okluzal düzlem uyumları, ağızdaki diğer dişlerin morfolojileri, eğimleri, oranları, boyutları,
çeneler arası ilişki, diş eti çekilmeleri de dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve gerekli
tedaviler ve müdahaleler yapılmalıdır (11).
Ölçü İşlemi
Ölçü işlemi, hazır ölçü kaşıklarıyla alınan kapalı ölçü yöntemi ve özel kişisel
kaşıkların kullanıldığı kapalı ölçü yöntemi olarak iki şekilde yapılır. Kapalı ölçü tekniğinde
prefabrike kaşıklar kullanılır ve implant üzerine oturtulan ölçü transfer parçaları ile ölçü
alınır. Açık ölçü tekniğinde ise kişiye özel kaşıklar kullanılır ve kaşıkta tam implantın olduğu
alan delinerek açılır. Ayrıca ölçü transfer parçaları bu yöntemde implant içerisine vidalanır
oturtulmaz. Genelde implantın diş eti içerisine fazla miktarda girdiği vakalarda kullanılır. Bu
vakalarda ölçü transfer parçası tam olarak oturtulamadığı için vidalanarak tam olarak oturtulur
ve ölçü maddesi polimerize olunca vida gevşetip çıkartılarak ölçü alma işlemi tamamlanır
(13).
İmplant Üst Yapısı
Tek diş eksikliklerinde implant üst yapısı olarak titanyum, döküm şeklinde hazırlanan
altın alaşımlar ve güçlendirilmiş seramik sistemler (alumina ve zirkonia) kullanılırlar
(8).Yapılan çalışmalar sonucunda titanyum ve seramik implant üst parçalarının başarıyla
uygulandığını göstermektedir (14). Titanyum ve seramik üst parçalarda periodontal ataçman
kendini yenileyip bir miktar oluşurken altın alaşımlarında dişeti çekilmesi görüldüğü yine
yapılan çalışmalarda bildirilmiştir (15). Seramik üst yapılar özellikle ön bölgede
kullanılmaktadırlar.
İmplant üst yapıları simante ve vidalı olarak 2 farklı şekilde kullanılırlar. Her iki
sisteminde kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır (8,16). Simante edilen üst yapılar
aynı paralellikte olmayan implantların aynı doğal diş gibi kompanse edilerek restorasyonuna
olanak sağlar (17). Genelde üst ön bölgede kullanılırlar çünkü bu bölgede dişin uzun aksı ile
implantın yerleştirileceği uygun kemiğin bulunduğu bölgenin aksı farklıdır (8). Vidalı tipte ise
implant üst parçası istenildiği zaman kolayca çıkarılıp değerlendirilir ve yeniden sıkıştırılarak
geri eski haline getirilir (17). Simante edilen tipte aynı klasik sabit protetik restorasyondaki
sorunlar yaşanırken vidalı tipte ise vida gevşemesi dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır.
Ama bu sorun da implant sistemlerinin gün ve gün gelişmesiyle aşılmakta ve ideale her geçen
gün daha da yaklaşılmaktadır (8).
2-Parsiyel Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler
Fonksiyon estetik ve stabilizasyon bakımından bölümlü dişsizlik vakalarında sabit
köprülerin kullanımı birçok araştırmada iyi bir çözüm olarak gösterilmiştir (18). Ama sabit
köprü uygulamalarının yapılamadığı, posterior bölgede destek diş bulunmayan vakalarda
yapılan hareketli bölümlü protezler ve uzun olarak yapılan sabit köprü restorasyonlarında
meydana gelen sorunlar bu tip vakalarda da implant destekli protezlerin kullanımını gündeme
getirmiş ve bu vakalarda da implant uygulaması her gün artarak rutin kullanıma girmeye
başlamıştır (19). Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açıdan
total dişsizlik ve tek diş eksikliği vakalarından farklıdırlar ve bu vakalarda tedavi planlaması
aşamasında dikkat edilmesi gereken birçok nokta vardır. Bunlar implant sayısı, implant çap ve
boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal durumu çevre
dokuların durumu, implant diş bağlantısı olarak sayılabilir (20,21). İmplant sayısı
hesaplanırken dişsiz bölgenin uzunluğu eksik diş sayısı ve çiğneme esnasında bölgeye gelecek
muhtemel kuvvetler ve miktarları dikkatlice değerlendirilmeli ve ona göre bir sayı
belirlenmelidir. Yapılan çalışmalarda genelde üst çene posterior bölgede meydana gelen
başarısızlıklarda implantların sayı ve çap olarak yetersiz olduğu düşünülmüş, 2 implantın
yerleştirildiği vakalarda 3 tane implant olması gerektiği ve bunların bir üçgenin köşelerini
oluşturacak tarzda (tripodal) yerleştirilmesi gerektiği savunulmuştur (22). Daha sonra yapılan
çalışmalarda pürüzlü implantların kullanımı ile 4 üyeli köprülere kadar 2 tane uygun çaplı
seçilmiş implant ile başarılı tedaviler yapılabildiği, ancak kaninler bölgesinde kas yapısının
kuvvetli olması ve lateral hareketlerden birinci derecede etkilenmesinden dolayı implant
sayısının arttırılması gerektiği rapor edilmiştir (23, 24).
Parsiyel diş eksikliği vakalarında önemli noktalardan biri de implant lokalizasyonudur.
Bu vakalarda interdental septumlardan mümkün olduğunca kaçınılmalı ve interdental
papillerin devamlılığı sağlanmalıdır. Bunların devamlılığının sağlanması hem estetik hem de
hijyen açısından tatmin edici sonuçlar verecektir. Çalışma esnasında hastanın daha önceden
alınan kayıtları üstünde bir model elde edilip diş dizimi yapılarak uygun yerler belirlenebilir
ve cerrahi stent hazırlanabilir. Böylece istenilen uygun lokalizasyon sağlanmış olacaktır.
Parsiyel dişsizlik olgularında sadece implant destekli hareketli ya da sabit protezler
yapılabileceği gibi implant ile diş bağlantısı da gerçekleştirilebilir. Uzun diş eksiklikleri
varlığında ve dişsiz sahanın implantlarla tam olarak desteklenecek şekilde restore edilemediği
durumlarda en yakın doğal diş veya dişler destek olarak alınarak implantlarla bağlanabilirler
(25). Doğal dişlerin etrafını saran periodontal ligament gelen kuvvetleri karşılayan ve bir
miktar tolere eden bir yapıya sahip bir destek dokudur ve doğal diş bu yapı içerisinde minimal
hareketler yapabilmektedir. Ama implant kemikle ankiloze bir bağlantı kurar ve hareket
etmez. Etrafında da periodontal ligament gibi kuvvetleri alan ve karşılayan bir yapı yoktur. Bu
yüzden doğal diş ile implantın bağlanmasında bazı sorunlar olabilmektedir (26,27). Bu
sorunlardan bazıları implanta gelen tork kuvvetleri nedeniyle meydana gelen kemik
rezorbsiyonları, implantın zamanla mobilite göstermesi, periodontal enfeksiyondur (28). Bu
sorunları çözmek ve iki yapı arasında iyi bir bağlantı sağlamak amacıyla rijit ya da non-rijit
bağlantılar kullanılmaktadır. Bu bağlantılar genelde doğal diş üzerine uygulanır ve doğal diş
ile implantın birbirine uyumu sağlanır. Bunlarda en çok görülen komplikasyon doğal dişin
intrüzyonudur. Bu yüzden destek diş başka bir diş ile splitlenerek kullanılabilir ya da hassas
bağlantı implant tarafına yerleştirilebilir (29). Klinik araştırmalar değerlendirildiğinde, doğal
diş-implant destekli sabit bölümlü protezler ile implant-implant destekli sabit bölümlü
protezlerin uzun dönem izlendiği çalışmalarda başarı oranları açısından herhangi bir farklılığa
rastlanmamıştır. Yine doğal diş-implant destekli sabit bölümlü protezlerde, ataçmanın doğal
diş tarafına yerleştirilmiş olduğu restorasyonlar ile doğal diş-implant ve implant-implant
destekli rijit restorasyonlar arasında da bir farklılık gözlenmemiştir (30). Çalışmalarda sonuç
olarak, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamasa da, doğal diş-implant destekli
restorasyonlarda daha fazla sorunlar yaşandığını, mümkün olduğunca implant destekli sabit
bölümlü protezlerin doğal dişlerden bağımsız olarak planlanması gerektiğini belirtmişlerdir.
3-Tam Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler
Son 15 yılda dişsiz çenelerin implant ile tedavisinde birçok yeni gelişme meydana
gelmiş ve yeni bir boyut kazanmıştır (31). Tam dişsiz hastaların tedavisinde çoğunlukla
kullanılan hareketli total protezler, her iki çenede kemik rezorbsiyonuna yol
açabilmektedirler. Alt ve üst çenedeki kemik kayıpları, protez desteğini olumsuz yönde
etkilerken, kas ataçmanları da bu protezlerin fonksiyonunu engelleyebilmektedir32. Bu gibi
sorunlardan dolayı tam dişsizlik vakalarında implant destekli protez uygulamaları günümüzde
popüler hale gelmiştir. Tam dişsiz hastalarda implant destekli protezler 3 şekilde
uygulanmaktadır (33). Bunlar:
1-İmplant-doku destekli hareketli protez ( 2 adet implant üzerine yapılır)
2-İmplant destekli hareketli protez (4 adet implant üzerine yapılır)
3-İmplant destekli sabit protez (5 veya daha fazla implant üzerine yapılır)
Tedavi planlamasında hastalara hangi protez tipinin uygulanacağı dikkatli bir şekilde
değerlendirilmeli ve tüm çevre dokular kemik doku dikkatlice incelenmelidir. Krette meydana
gelen rezorbsiyonlar çevre yumuşak dokunun ve kas ataçmanlarının bağlantı noktaları
hastanın travma ya da cerrahi bir işlem geçirip geçirmemiş olması, hastanın sosyo-ekonomik
durumu, dişleri kaybetme nedeni ve yaşı dikkat edilmesi gereken unsurlar arasında
sayılabilirler (34).
İmplant doku destekli hareketli protezler 2 ya da 4 implant üzerine
uygulanabilmektedirler. 4 implant uygulanan vakalarda stabilizasyon çok daha iyi
sağlanabilmektedir ama maliyet açısından fark meydana gelmektedir. İmplant sayısının
belirlenmesinde alt çene kret durumu da önemlidir. Kretin V ya da U şeklinde olması implant
sayısını etkilemektedir. U şeklindeki kretlerde 2 implant uygulamasıyla gayet başarılı
protezler yapılabilirken V şeklinde olan kretlerde eğer bar ataçman tercih ediliyorsa bar dil
bölgesine kayacağından hastaya rahatsızlık verecektir (35). Bu tip vakalarda 4 adet implant
uygulaması en doğru tedavi seçeneği olacaktır, ayrıca implantlarda birinin kaybı durumunda
dahi hala stabilizasyonu sağlanacaktır (36).
Hasta dişlerini son 5 yıl içinde kaybetmiş ve kemik kaybı da minimum düzeyde ise
tam dişsiz vakalarda, sabit protez uygulaması düşünülmektedir. Yapılan bu uygulama ile hasta
memnuniyeti maksimum düzeyde tutulmakta, hastada aynı doğal dişiymiş gibi bir izlenim
uyandırılmakta ve hareketli protezlerde yaşanan doku desteği ihtiyacı, dokularda meydana
gelen irritasyon gibi birçok sorun elimine edilebilmektedir (37). Bu avantajlarının yanında
yüksek maliyetinin olması, aşırı yumuşak doku ve fazla miktarda kemik kaybı olan vakalarda
uygulanamaması, oral hijyenin sağlanmasında meydana gelen sıkıntılar gibi dezavantajları da
vardır (38). İmplant destekli sabit protez uygulaması için, alveolar kemik ile oklüzal düzlem
arasındaki kuron yüksekliği en az 8 mm olmalıdır. Restorasyon için ideal mesafe; arka
bölgelerde 9-10 mm, üst orta kesiciler bölgesinde ise 10-12 mm’dir. Bu mesafe, 3 mm
yumuşak doku kalınlığını, 2 mm oklüzaldaki metal ve porselen kalınlığını içermektedir (39).
Tam dişsiz hastalarda da vidalı ya da simante edilebilen yapılar kullanılabilir. Simante
edilebilen yapı kullanılması için minimum implant üst yapısı uzunluğu 5mm olmak
zorundadır (38). Simante edilebilen üst yapının maliyetinin ucuz olması ve tam dişsiz
hastalarda meydana gelen açılama farklılıklarının tolere edilebilmesi vidalı tipe göre
kullanımının daha yaygın olmasını sağlamıştır.
Geçmişten günümüze diş eksikliği ve dişsizlik durumlarında birçok tedavi seçeneği
sunulmuş ve bundan sonrada sunulmaya devam edilecektir. Diş hekimliğinde dental implant
uygulamaları günümüzde birçok vakanın tedavisinde başarıyla uygulanmakta ve bu konuda
birçok araştırma yapılmaktadır ve yapılmaya devam edecektir. Çünkü yapılacak olan her
araştırma bu sistemlerin biraz daha geliştirilmesine katkıda bulunacak ve yeni, daha gelişmiş,
daha iyi sonuçlar veren implant sistemlerinin Diş Hekimliğinin hizmetine sunulmasında
faydalı olacaktır.
Kaynaklar
1. Yıldırım M, Edelholff D, Hanisch O, Spiekermann H. Ceramic abutments-a new era in
achieving optimal esthetics in implant dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent.
2000; 20: 81-91.
2. Chatman R. Implantology: History and rewiev. Bull Painfield Dent Soc. 1970; 2: 15-9
3. Granat J. Was there implantology 7000 years ago Inf Dent 1990; 72: 1959-61
4. Anıl A, Tosun T, Sandallı P. Rutin kontrollerdeki implantların değerlendirilmesi. Oral
İmplantoloji Der. 1995; 2: 1-5.
5. Parel SM, Schow SR. Early clinical experience with a new one piece implant system in
single tooth sites. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63: 2-10.
6. Ferrera A, Galli C, Mauro G, Macaluso GM. İmmediate provisional restoration of post
extraction implants for maxillary single tooth replacement. Int J Periodontics Restorative
Dent. 2006; 26: 371-7
7. Kemppainen P, Eskola S, Ylipaavalniemi P. A comparative prospective clinical study of
two single-tooth implants: A preliminiary report of 102 implants. J Prosthet Dent. 1997;
77: 382-7.
8. Salinas TJ, Block MS, Sadan A. Fixed partial denture or single tooth implant restoration
Statistical considerations for squencing and treatment J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62:
2-16.
9. Priest GF. Failure rates of restorations for single tooth replacements Int J Prosthodont
1996; 9: 38-45.
10. Sato Y, Shindoi N,Hosokawa R, Tsuga K, Akagawa Y. Biomechanical effects of double
or wide implants for single molar replacement in the posterior mandibular region. J Oral
Rehabil. 2000; 27: 842-5.
11. Scalar AG. Strategies for management of single tooth extraction sites in aesthetic implant
therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62: 90-105. Erratum in: J Oral Maxillofac Surg.
2005; 63: 158.
12. Del Castillo R, Drago C. Indexing and provisional restoration of single implants. J Oral
Maxiilofac Surg 2005; 63: 11-1.
13. Peker Sandallı. Oral İmplantoloji. İstanbul 2000;149-50.
14. Abrahamson I, Berglundh T, Glantz PO, Lindhe J. The mucosal attachment at different
abutments. An experimental study in dogs J Clin periodontol 1998; 25: 721-7.
15. Rasperini G, Maglione M, Cocconcelli A, Simon M. In vivo early plaque formation on
pure titanium and ceramic abutments: A comperative microbiological and SEM analysis.
Clin Oral Implants Res 1998; 9: 357-64.
16. Henrikson K, Jemt T. Evaluation of custom made procera ceramic abutments for single
implant tooth replacement: A prospective 1-year follow-up study. Int J Prosthodont 2003;
16: 626-30.
17. Holst S, Blatz MB, Hegenbarth E, Wichmann M, Eitner S. Prosthodontic considerations
for predictable single-implant esthetics in anterior maxilla. J Oral Maxiilofac Surg 2005;
63: 89-96.
18. Neyman S, Ericsson I. The capacity of reduced periodontal tissues to support fized
bridgework. J Clin Periodontol. 1982; 9: 409-414.
19. Neyman S, Lindhe J. A longitudunal study of combined periodontal and prosthetic
treatment of patient with advanced periodontal disease. J Periodontal 1979; 50: 163-9.
20. Jemt T, Lekholm U. Oral implant treatment in posterior partially edentulous jaws: A 5-
year flow-up study. Int J of Maxillofac Implants. 1993; 8: 635-40.
21. Van Steenberghe D. A retrospective multi center evaluation of the survival rate of
osseointegrated fistures sporting fixed partial protheses in the treatment of partial
edentulism. J Prosthet Dent 1989; 61: 217-23.
22. Lekholhm U, Van Stenberghe D, Hermann I, Bolender C, Folmer T, Gunne J, Henrick P,
Higuchi K, Laney WR, Linden U. Osseointegrated implants in the treatment of partially
edentulous jaws: A prospective 5-year multi center study. 1994; 9: 627-635
23. Babbush CA,Shimura M. Five year statistical and clinical observations with the IMZ two
stage osteointegrated implant system. Int J Maxillofac İmplants. 1993; 8: 245-253
24. Rangert B, Sulliva R. Preventing Prosthetic overload induced by bending. Nobelpharma
News 1993; 7: 4-5
25. Misch CE: Contemporary Implant Dentistry. 2nd ed. Tokyo, Mosby, Inc. 1999; 151
26. Breeding LC, Dixon DL, Sadler JP, Mckay ML: Mechanical considerations for the
implant tooth-supported fixed partial denture. J Prosthet Dent. 1995; 74: 487.
27. Becker CM, Kaiser DA: Implant-retained cantilever fixed prosthesis: Where and when. J
Prosthet Dent. 2000, 84: 432.
28. Kayacan R, Ballarini R, Mullen RL: Theoritical study of the effect of tooth and implant
mobility differences on occlusal force transmission in tooth/implant supported partial
prostheses. J Prosthet Dent. 1997, 78: 391.
29. Bechelli AH: The osseointegrated prosthesis-combination of osseointegrated implants
and natural teeth in fixed prostheses. J Oral Implantol. 1992; 18: 62.
30. Naert I, Duyck JA, Hosny M, Van Steenberghe D: Freestanding and tooth-implant
connected prostheses in the treatment of partially edentulous patients. Clin Oral Implants
Res. 2001; 12: 234.
31. Romeo E, Lops D, Margutti E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Vogel G: Implant-supported
fixed cantilever prostheses in partially edentulous arches. A seven-year prospective study.
Clin Oral Implants Res. 2003; 14: 303.
32. Çalıkkocalıoglu S: Tam protezler Cilt 1. 3. baskı. İstanbul: Teknoğrafik Matbaacılık
1998;45.
33. Fitzpatrick B: Standard of care for the edentulous mandible: A systematic review. J
Prosthet Dent. 2006; 95: 71.
34. DeBoer J: Edentulous implants: overdenture versus fixed. J Prosthet Dent. 1993; 69: 386.
35. Branemark P-I, Hansson B, Adell R, Brain U et al: Osseointegrated implants in the
treatments of edentulous jaw, Exprience from a 10 years period. Scand J Plast Reconstr
Surg 1977; 16: 125-32.
36. Kirsch A Ackermann KL: The IMZ osseointegrated implant system. Dental Clinic of
North America 1989, 33: 733-91.
37. Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto JF: Contemporary Fixed Prosthodontics. 3rd ed. USA:
Mosby Co. Inc. 2001; 655: 341.
38. Stevens PJ, Fredrickson EJ, Gres ML: Implant prosthodontics: Clinical and laboratory
procedures. 2nd ed. USA: Mosby Co. Inc. 1994; 35: 11.
39. Misch CE: Contemporary implant dentistry. 1st ed. St. Louis: Mosby Co. Inc. 2005; 166:
48.
SİMULTANE BİLATERAL FASİYAL PARALİZİ İLE SEYREDEN MELKERSSON-
ROSENTHAL SENDROMU: NADİR BİR VAKA *Ercan Akbay
*Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Hatay
ÖZET
Melkersson–Rosenthal sendromu rekürren fasiyal paralizi, rekürren orofasiyal ödem
ve fissürlü dil bulguları triadı ile seyretmektedir. Bu sendromda fasiyal paralizi rekürrens
göstermekle beraber karşı tarafta ya da genellikle aynı tarafta farklı zamanlarda meydana
gelebilmektedir. Ancak sunulan 56 yaşındaki erkek hastada klasik bulgulardan farklı olarak,
fasiyal paralizinin bilateral ve eşzamanlı olarak meydana geldiği gösterilmiştir.
Anahtar kelimeler: Melkersson Rosenthal; rekürren fasiyal paralizi; fissürlü dil; orofasiyal
ödem.
MELKERSSON-ROSENTHAL SYNDROME WHICH APPEARS WITH
SIMULTANEOUS BILATERAL FACIAL PARALYSIS: A RARE CASE
ABSTRACT
Melkersson-Rosenthalsyndromeis classically described as a triad of recurrent orofacial
edema, recurrent facial palsy and fissured tongue. In this syndrome, recurrence of facial
paralysis usually may occur on the same side or opposite side at different times. But the
presented 56 year-old male patient, unlike classical signs, showed a
bilateralfacialparalysissimultaneously.
Keywords: Melkersson- Rosenthal; recurrent facial palsy; fissured tongue; orofacial edema.
Giriş Melkersson-Rosenthal Sendromu (MRS) rekürren fasiyal paralizi, plikalı veya fissürlü dil ve üst
dudakta ağırlıklı olmak üzere orofasiyal ödem ile karakterize nadir granülomatöz bir hastalıktır(1,2).
Etiyolojisi tam bilinmemektedir ancak histopatolojik olarak multinükleer dev hücreler, artmış
inflamatuar hücreler ile birlikte dilate lenfatik kanallar gözlenmektedir(3). Melkersson, 1928’de fasiyal
ödem ve fasiyal paralizili bir hastada bu sendromu tanımlamıştır. Rosenthal, sonraki yıllarda bu
sendromun lingual fissür ayağını tarif etmiştir. Bazı çalışmalarda bu sendromun ailesel ve otozomal
dominant kalıtıldığı bildirilmiştir(4). Progresif bir hastalık olan Melkersson-Rosenthal Sendromu’nda
fasiyal paralizi rekürrens göstermekte ancak bu rekürrens aynı tarafta ya da farklı zamanlarda karşı
tarafta olabilmektedir. Bu çalışmada bilateral eş zamanlı fasiyal paralizi ile seyreden Melkersson–
Olgu sunumu / Case report
Geliş Tarihi / Received: 13.05.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.06.2011
Rosenthal sendromlu bir olgu tartışıldı.
Olgu
Elli altı yaşındaki erkek hasta, 5 ay önce aynı anda başlayan yüzünün her iki tarafında
güçsüzlük, mimik hareketlerinde kaybolma, göz kapağını kapatamama, yüzünde ve dudaklarında
şişme, dilde yarılmalar ve yemek yerken dudaklarından dökülme şikayetleriyle başvurdu. Hastanın
fizik muayenesinde dudaklarda ve yüzde ödem, bilateral periferik fasiyal paralizi (Resim 1) ve dilde
fissür (Resim 2) saptandı. Temporal kemik, parotis gland ve fasiyal traseye yönelik fizik muayene ve
görüntüleme yöntemleriyle (Temporal kemik ve beyin MRG) etiyolojiye yönelik herhangi bir patoloji
saptanmadı. EMG bulguları fasiyal sinirin sağda subakut, solda kronik nöropatisi ile uyumluydu (Şekil
1). Steroid ve antiviral tedavilerden fayda görmeyen hasta takibe alındı. İlk muayeneden 3 ay sonra
Brackmann – House sınıf 1 seviyesine kadar geriledi.
Resim-1 Resim-2
Resim 1: Yapılan muayenede bilateral periferik fasial paralizi ve orofasiyal ödem gözlendi.
Resim 2: Melkersson-Rosenthal Sendrom’lu olguda dilin fissürlü görünümü.
Şekil 1: Fasiyal sinire yönelik EMG bulguları.
Tartışma
Melkersson–Rosenthal sendromu, rekürren değişken fasiyal paralizi, rekürren orofasiyal
ödem, çeilitis ve fissürlü dil bulguları ile seyredebilmektedir. Fasiyal paralizi ve orofasial ödemin daha
sık görüldüğü sendromda lingual fissür nispeten seyrektir ve tanı için 2 semptomun bulunması yeterli
olmaktadır. Fasiyal paralizi %47-90 oranında gözlenmektedir(3). Fasiyal sinir paralizisi, orofasiyal
ödemden haftalar önce olabileceği gibi bu bulgudan sonra da olabilir. Bu sendromda fasiyal paralizi
rekürrens göstermekle beraber karşı tarafta ya da genellikle aynı tarafta farklı zamanlarda meydana
gelebilmektedir. MRS her iki cinsiyette de eşit görülmektedir. Ayrıca trigeminal nevralji, migren tipi
baş ağrısı, otoskleroz, sifiliz, konjenital megakolon, ülseratif kolit, psikoz ve Crohn hastalığı ile de
birlikte ortaya çıkabilmektedir(3,5). Ayırıcı tanıda sarkoidoz, anjioödem, hipotiroidizm, lenfoma, vena
cava superior sendromu, Ascher sendromu ve Crohn hastalığı düşünülmelidir(6). Tedaviye yönelik
olarak sistemik ve intralezyoner streoidler(7,8), lymecycline(9), clofazimine(10) gibi medikal ajanlar
yanında fasiyal dekompresyon, fasiyal liposakşın ve çeiloplasti gibi cerrahi tekniklerle başarılı
sonuçlar bildirilmektedir(2).
Sonuç olarak, fasiyal ödem, periferik fasiyal paralizi ve lingual fissür şikayetleri ile başvuran
hastalarda ayırıcı tanıda Melkersson – Rosenthal sendromu da düşünülmelidir. Bu az rastlanılan
sendromda çok nadir olarak fasiyal paralizinin bilateral ve eş zamanlı bulunabileceği de
unutulmamalıdır.
Kaynaklar 1. Pino Rivero P, Gonzalez Palomino A, Pantoja Hernandez CG, Trinidad Ruiz G, Pardo Romero G,
Alvarez Dominguez J, Blasco Huelva A. Melkersson-Rosenthal syndrome. Report of a case with
bilateral facial palsy.An Otorrinolaringol Ibero Am. 2005; 32(5): 437-43.
2. Tan O, Atik B, Calka O. Plastic surgical solutions for melkersson-rosenthal syndrome: facial
liposuction and cheiloplasty procedures.Ann Plast Surg. 2006; 56(3): 268-73.
3. Akbulut S, Özkırış M, Uzun B, Berk D, Kubilay U, Ünver Ş. Melkersson-Rosenthal Sendromu:
İki Olgu Sunumu. Turk Arch Otolaryngol. 2005; 43(3): 154-6.
4. Worsaae N, Christensen KC, Schiodt M, Reibel J. Melkersson-Rosenthal syndrome and cheilitis
granulomatosa. A clinicopathological study of thirty-three patients with special reference to their
oral lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982; 54: 404-13.
5. Ilnyckyj A, Aldor TA, Warrington R, Bernstein CN. Crohn's disease and the Melkersson-
Rosenthal syndrome.Can J Gastroenterol. 1999; 13(2): 152-4.
6. Ang KL, Jones NS. Melkersson-Rosenthal syndrome. J Laryngol Otol. 2002; 116(5): 386-8.
7. Daoud MS, Rogers RS 3rd. Melkersson-Rosenthal syndrome. Semin Dermatol. 1995; 14(2): 135-
9.
8. Ang KL, Jones NS. Melkersson-Rosenthal syndrome.J Laryngol Otol. 2002; 116(5): 386-8.
9. Pigozzi B, Fortina AB, Peserico A. Successful treatment of Melkersson-Rosenthal Syndrome with
lymecycline.Eur J Dermatol 2004; 14(3): 166-7.
10. Sussman GL, Yang WH, Steinberg S. Melkersson-Rosenthal syndrome: clinical, pathologic, and
therapeutic considerations.Ann Allergy 1992; 69(3): 187-94.
MEME METASTAZLARI: AYIRICI TANININ ÖNEMİ VE UYGUN KLİNİK
YAKLAŞIM Seçkin AKKÜÇÜK*, Akın AYDOĞAN*, İbrahim YETİM*
* Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, A.D.
ÖZET
Her ne kadar primer meme tümörleri en sık görülen tümörler arasında yer alsa da,
meme parankimine metastaz oldukça nadir görülür. Klinik olarak memede ortaya çıkan tüm
malign oluşumların yaklaşık %2’ sini memeye yerleşen metastatik lezyonlar oluşturur. Klinik
olarak ve görüntüleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara göre meme metastazlarının hem
malign hem de benign meme lezyonlarından ayırmak kolay değildir. Meme dışı kanser
nedeniyle takip ve tedavi altında olan hastalarda memede tespit edilen kitlelere kuşkulu
yaklaşmalı ve meme metastazı olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Başka malignitelerin
memeye metastaz yapması genellikle yaygın hastalık belirtisidir ve prognoz kötüdür. Nadiren
ilk bulgu memedeki metastazdır ve ancak memedeki lezyonun metastaz olduğunun
belirlenmesi ile primer tümörün tanısı yapılabilir. Özellikle memedeki lezyonun primer meme
tümörü zannedilerek tedaviye başlanması ve esas tümörün tespitinin gecikmesi tedaviye
cevabın yetersizliğine ve başarısızlığına yol açacağından, hastalığın daha kötü prognoz ile
seyretmesi kaçınılmazdır. Meme metastazları sıklıkla yaygın hastalık belirtisi olduğu için,
aşırı tedavi yöntemlerinden kaçınılmalıdır. Cerrahi sınırlar tümörsüz olacak şekilde kitlenin
çıkarılması çoğunlukla yeterlidir. Ancak birden çok kitlenin varlığında ya da meme hacminin
az olması durumunda basit mastektomi düşünülebilir. Klinik olarak aksillada metastaz tespit
edilmemişse aksiler disseksiyon tercih edilmemelidir. Eğer uygulanacaksa tedavi primer
tümöre yönelik sistemik tedavi olmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Meme Tümörleri; Tümör Metastazı; Primeri Bilinmeyen Tümörler
BREAST METASTASIS: IMPORTANCE OF DIFFERANTIAL DIAGNOSIS AND
APPROPRIATE CLINICAL APPROACH
SUMMARY
However primary breast cancer are one of the most seen cancers, breast metastasis
from non-mammary organs are quite rare. The incidence of breast metastases from
extramammary primary tumors is about 2%. It is hard to differantiate the breast metastasis
Özgün makale / Original article
Geliş Tarihi / Received: 14.05.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.06.2011
from benign and malign breast lesions according to clinical and imaging findings. Patient with
non-mammary neoplasms should be considered as candidates for breast metastasis. Metastasis
to breast from other malignencies usually are with poor prognosis, since they are markers of
extensive disease. Rarely, the first sign of disesase may be the breast metastasis. The
misdiagnose may cause the delayed diagnose of primary tumor and incorrect therapy, so this
may cause poor prognosis also. Breast metastasis signs extensive disease, so agressive surgery
and other therapy methods should be excluded. Excision of the tumor with tumor free surgical
margins will be enough. But with multiple masses, and low breast volume simple mastectomy
may be the aproppriate choice. If there is no sign of axillary metastasis, axillary dissection
should not be performed.
Key Words: Breast Neoplasms; Neoplasm Metastasis; Neoplasms, Unknown Primary
Giriş
Her ne kadar primer meme tümörleri en sık görülen tümörler arasında yer alsa da,
meme parankimine metastaz oldukça nadir görülür. Klinik olarak memede ortaya çıkan tüm
malign oluşumların yaklaşık %2’ sini memeye yerleşen metastatik lezyonlar oluşturur.
Otopsi serilerinde bu oran %6,6’ya (%0,5-6,6) kadar yükselmektedir (1-4). Meme
parankimine en sık metastaz yapan kanserler; malign melanom, lösemi ve lenfoma,
sarkomlar, akciğer, genito-üriner ve gastrointestinal sistem kanserleri olarak sıralanabilir (5).
Çocuklarda memeye en sık metastaz yapan tümör ise rabdomiyosarkomdur (6,7).
Klinik Bulgular
Literatür verileri incelendiğinde meme metastazları, büyük çoğunlukla kadın
hastalarda görülmektedir. Ağrısız, hızlı büyüme gösteren, sınırları düzgün kitlelerdir (2,3).
Mevcut çalışmalar hematopoetik malignitelerde sağ memeye olan metastazların daha sık
olduğunu gösterse de, sol memeye metastaz yapma eğilimi daha yüksektir (7,9). Nadiren her
iki memede (%25 bilateral) de metastaz ortaya çıkabilir. Genellikle metastazlar üst ve dış
kadran yerleşimli olurlar. Sıklıkla tek lezyon (%85) şeklinde görülmelerine rağmen birden
çok metastatik lezyon görülmesi de nadir değildir. Diffüz şekilde tutulum ise oldukça sınırlı
sayıda yayında rapor edilmiştir (4,9).
Muayene sırasında memenin primer malign tümörlerinden ayırt etmek zor olabilir. Meme
başını, meme cildini ve duktal yapıları genelde etkilemezler. Aksilla tutulumu da gösteren
bazı meme metastazları literatürde karşımıza çıksa da, çok sık değildir (10).
Mamografik incelemelerde mikrokalsifikasyon beklenen bulgu değildir. Spiküle uzanımlar,
primer meme kanserlerinin aksine nadiren tespit edilir. İyi sınırlı, soliter lezyonlar şeklinde
mamografide bulgu verirler ki bu da fibroadenomlar gibi benign meme lezyonları ile ayırt
edilmesinde güçlük oluşturur. Ciltte kalınlaşma beklenmez (2,3,10).
Tanı-Ayırıcı Tanı
Klinik olarak ve görüntüleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara göre meme
metastazlarının hem malign hem de benign meme lezyonlarından ayırmak kolay değildir.
Meme dışı kanser nedeniyle takip ve tedavi altında olan hastalarda memede tespit edilen
kitlelere kuşkulu yaklaşmalı ve meme metastazı olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Tanıda
kitleye iğne aspirasyon biyopsileri uygulanabileceği gibi, özellikle meme metastazı açısından
kuşkulu kitlelere hem tanı hem de tedavi açısından cerrahi sınırlar tümörsüz olacak şekilde
kitle eksizyonu veya lumpektomi uygulanabilir. Cerrahi biyopsi, kitlenin tamamının patolog
tarafından incelenmesine imkân vereceğinden primer/metastatik ayrımının daha gerçekçi
yapılması sağlar.
Bilinen kanser öyküsü olmaksızın tespit edilen meme metastazlarında ise, patolog tarafından
verilen ipuçlarıyla birlikte, primer tümörün bulunması amacıyla gerekli tetkikler yapılmalıdır
(3,7,9).
Prognoz
Başka malignitelerin memeye metastaz yapması genellikle yaygın hastalık belirtisidir
ve prognoz kötüdür. Nadiren ilk bulgu memedeki metastazdır ve ancak memedeki lezyonun
metastaz olduğunun belirlenmesi ile primer tümörün tanısı yapılabilir. Özellikle memedeki
lezyonun primer meme tümörü zannedilerek tedaviye başlanması ve esas tümörün tespitinin
gecikmesi tedaviye cevabın yetersizliğine ve başarısızlığına yol açacağından, hastalığın daha
kötü prognoz ile seyretmesi kaçınılmazdır.
Bazı yayınlarda memeye metastaz yapmış kanserlerin, memedeki metastazın tespitinden
sonraki 1 yıl içerisinde hastanın ölümüne yol açacağı bildirilmiştir. Öte yandan sistemik
tedaviye iyi yanıt veren primer tümörlerin metastatik lezyonlarında da uygun tedavi ile
prognozun daha iyi olması beklenebilir (3,7,9).
Sonuç
Meme parankimine metastaz nadir olmakla birlikte, kanser tanı ve tedavisindeki
olumlu gelişmelere bağlı olarak uzayan sağ kalımlara paralel olarak meme metastazlarının
görülme oranı artabilir (3,11). Yine bu noktada eski yıllarda yayınlanmış çalışmalarda meme
metastazı görülme yaşı ortalama 47 iken, günümüzde memede metastaz görülme yaşının
yükseldiği görülmektedir (3,4). Öte yandan memenin premenopozal dönemdeki artmış kan
akımının meme kanserine metastaz için uygun bir ortam oluşturduğu savunulmaktadır ki bu
da çok açık olmasa da meme metastazlarının göreceli olarak genç yaşlarda ortaya çıkmasını
açıklayabilir (9).
Meme kitlelerinin benign/malign ayrımı, daha da ötesi malign lezyonların primer mi
metastaz mı olduğunun ayrımı tüm tedavi protokollerini ve tedaviden beklenen cevabı
etkileyeceğinden oldukça önemlidir. Bazı çalışmalarda memedeki metastazların %6,5’ unun
primer meme kanseri olarak düşünülüp tedavi edildiği bildirilmiştir (6). Bu da kuşkusuz
tedavinin yetersiz kalmasına ve belki de tedaviden hiç cevap alınamamasına yol açacaktır.
Burada lezyonun patolojik değerlendirmesi çok önemlidir. Cerrah numunenin incelenmesini
talep ettiğinde, patologa hastanın kliniği hakkında ve varsa daha önce tespit edilmiş kanser
tanıları hakkında detaylı bilgi vermelidir. Meme metastazını primer meme kanserinden ayırt
etmek memeye yönelik olarak uygulanacak mastektomi ve aksiler disseksiyon gibi gereksiz
cerrahi uygulamaların da önüne geçeceğinden önemlidir (5,7,9).
Meme metastazları sıklıkla yaygın hastalık belirtisi olduğu için, aşırı tedavi
yöntemlerinden kaçınılmalıdır. Cerrahi sınırlar tümörsüz olacak şekilde kitlenin çıkarılması
çoğunlukla yeterlidir. Ancak birden çok kitlenin varlığında ya da meme hacminin az olması
durumunda basit mastektomi düşünülebilir. Klinik olarak aksillada metastaz tespit
edilmemişse aksiler disseksiyon tercih edilmemelidir. Eğer uygulanacaksa tedavi primer
tümöre yönelik sistemik tedavi olmalıdır.
Kaynaklar
1. Akküçük S, Bulak H, Berk V, Oral S. Memede malign melanom metastazı. Ulusal
Cerrahi Dergisi 2011; 27(1): 53-4.
2. Adlı M, Türk HM, Kalender ME, Tutar E, Dirier A. Solitary Breast Metastasis of the
Lower Extremity Malignant Fibrous Histiocytoma: Report of a Case and Review of
Literature. Türkiye Klinikleri J Med Sci. 2009;29(5): 1320-5.
3. Svetlana B, David JC, Leonora LT, Ilan GR. Breast Metastasis from a Renal Cell
Carcinoma. IMAJ 2008; 10: 736-7.
4. Qureshi SS, Shrikhande SV, Tanuja S, Shukla PJ. Breast Metastases of Gastric Signet
Ring Cell Carcinoma: a Differential Diagnosis with Primary Breast Signet Ring Cell
Carcinoma. J Postgrad Med. 2005; 51(2): 125-7.
5. Shi-ping LUH, Chih KUO, Thomas Chang-yao TSAO. Breast Metastasis from Small
Cell Lung Carcinoma. J Zheijang Univ Sci B. 2008; 9(1): 39-43.
6. Chakshu G, Ashok KM, Sandeep R. Breast Metastasis of Ileal Carcinoid Tumor: Case
Report and Literature Review. World J of Surg Oncol. 2006; 4: 15.
7. Bobadilla LF, Villanueva AG, Collado M, Juan A, Rojo R, Perez J, et al. Breast
Metastasis of Primary Colon Cancer. Rev Esp Enferm Dig. 2004; 96(6): 415-9.
8. Barça N, Aydın U, Ercan Ö, Araz L. Breast Masses of Hematologic Origin. Tanısal ve
Girişimsel Radyoloji 2002; 8(2): 228-30.
9. Anastasios LB, Charalambos A, Frideriki P, Despina M. Gastric Signet-ring
Adenocarcinoma Presenting with Breast Metastasis. World J Gastroenterol 2006; 12(18):
2958-61.
10. Mesa Alvarez A, Diaz Garcia A, Nava TE, Calvo Blanco J. Breast Metastasis as Inıtial
Presentation of Renal Cell Carcinoma. Actas Urol Esp. 2010; 34(3): 288-303.
11. Dursun P, Yanık FB, Kuscu E, Gultekin M, Ayhan A. Bilateral Breast Metastasis of
Ovarian Carcinoma. Eur J Gynecol Oncol. 2009; 30(1): 9-12.