• PTE Szívgyógyászati Klinika

Kardiovaszkuláris

MRI - ISZB

Dr Simor Tamás PhD Med Hab

Kaposvári Egyetem Diagnosztikai Központ

1,5 T Siemens Magnetom Avanto

Semmelweis EgyetemÉr- és Szívsebészeti Klinika

1,5 T Philips Achieva

Pécsi Diagnosztikai Központ1,5 T Siemens Magnetom Avanto

3 T Siemens TRIO

Kiértékelés: MASS 7.5 (MEDIS, NL)

rövidtengelyi felvételek alapján

Rutin paraméterek: EDV, ESV, SV, EF, LVM

Kardiovaszkuláris MRI

Kardiovaszkuláris MRI

Kontrasztanyag

injektor

Stresszor

pumpa

(Adenozin)

EKG & SpO2Vizuális és verbális

kommunikáció

Kontraszt anyag injekcióNem Invazív

Vérnyomás

AJÁNLÁS, KLINIKAI INDIKÁCIÓK

ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for

Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging

JACC 48, 7, 2006

Pont Vizsgálat Kat.

7-9 Specifikus indikációnak megfel (adott indikáció esetén

indokolt, általában elfogadható vizsgálat) A4-6 Specifikus indikációnak bizonytalanul felel meg (adott

indikáció esetén indokolt, általában elfogadható

lehet). (Bizonytalanság, beleértve azt is, hogy több

kutatás és/vagy több beteg információ kell ahhoz,

hogy a végleges indikációs osztály meghatározható

legyen).

U

1-3 Specifikus indikációnak nem felel meg (a vizsgálat

általában nem alkalmas és nem elfogadható

megközelítése az adott indikációnak)

I

MRI ISZB - ben

• Funkció

• Életképesség

• Perfúzió

ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for

Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging

JACC 48, 7, 2006

A(8), A(8), A(8), U(6)

A(9), A(9), A(9), A(4), U(4)

A(7), U(6)

Globális bal kamra funkció

EF=(EDV-ESV)/EDV*100

Mért és számított paraméterek

• végdiastolés volumen (EDV)

• végsystolés volumen (ESV)

• verővolumen (SV)

• perctérfogat (CO)

• ejekciós frakció (EF)

• izomtömeg (LVM) és (LVM/BSA)

• csúcs ürülési sebesség (PER)

• csúcs telődési sebesség (PFR)

és ezek EDV-re vonatkoztatott értékei.

Regionális bal kamra funkció

Falvastagodás = 100*(Ds-Dd) / Dd

Bazális

és

Középsőharmad

6 – 6 szegmentum

inferoseptalis

anteroseptalis

anterior

anterolateralis

inferolateralis

Inferior

Bal kamra izomtömeg = BK izomzat volumen * 1,05

Csúcsiharmad

4 szegmentum

Septalis

Anterior

Lateralis

Inferior

Bal kamra: 17 szegmentum

Csúcs 1 szegmentum

LAD

CXRCA

1Cerqueira és mtsai, AHA Scientific Statement, Circulation 2002;105:539-542

Bull’s eye diagram

Bazális harmad

Középső harmad

Csúcsi harmad

Regionális bal kamra funkció

Koronária ellátási területek

Dobutamin-Stressz MR: 4-üreg

nyugalmi 20 µg

40 µg30 µg

Nagel E et al, Circulation 1999

MR Kontrasztanyaginjekció

idő

Normál Szívizom Infarktusos szívizom

First passKésői kontraszt

Perfúziós MRI ésKésői kontraszt

Hegszövet

10 – 20 perc< 10 mp

Késői kontraszt MRI

• 10 – 20 min post Gd DTPA

• Inversion recovery

FLASH or True-FISP

• “Bright is dead”

• Normal, stunned, hibernating

myocardium is dark

Kim R et al, Circulation 1999

Koszorúérbetegség Szívizominfarktus

Kimutatás, kiterjedés megítélése

Életképes izomzat megítélése

Pennell et al. Eur Heart J.2004; 25: 1940-1965.

Kardiovaszkuláris MRI - 2006

A (9)

Miokardialis infarktus - intramurális trombus

4 üreg SSFP movie

Aneurizma rezekció MRI

pre post norm

EDV (ml) 1423 167 77-195

EF (%) 3 54 56-78

Selvanayagam J et al, Circulation 2003

• PTE Szívgyógyászati Klinika

SZÍVINFARKTUS „remodeling”3. nap 180. nap

Szív funkció vizsgálat – T2/T1 súlyozott - rövid tengely

SZÍVINFARKTUS „remodeling”

3. nap 180. nap

Szívizom ödéma – T2 felvétel - rövid tengely

SZÍVINFARKTUS „remodeling”

3. nap 180. nap

Szívizom életképesség vizsgálat – T1 súlyozott - rövid tengely

SZ

ÍVIN

FA

RK

TU

S

3. nap

LE

T2

mo

vie

SZ

ÍVIN

FA

RK

TU

S

180. nap

LE

T2

mo

vie

50 éves I, aVL, ST eleváció – Cx occlúzió - PCI

Csúcs CK: 5912; MB: 792 – Q AMI

MRI: 2 héttel az akut MI után

a laterális fal akinetikus

transmuralis hyperenhancement

50 éves – D1 occlúzió - PCI

Csúcs CK: 560; MB: 62 – non Q AMI

MRI: 1 héttel az akut MI után

falmozgászavar nincs

kis kiterjedésű hyperenhancement

Krónikus Q AMI

MRI: falmozgászavar, falvékonyodás

helyenként transmurális hyperenhancement

Krónikus non Q AMI

MRI: falmozgászavar nincs

subendocardialis hyperenhancement

Falmozgás és késői kontraszt

Judd RM et al. (2005) Technology Insight: assessment of myocardial viability by delayed-enhancement magnetic

resonance imaging. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2: 150–158 doi:10.1038/ncpcardio0134

Relationship between transmural extent of HE before

bypass surgery and likelihood of increased contractility

after surgery

Transmural Extent of Hyperenhancement (%)

Impro

ved c

ontr

actilit

y (

%)

0

20

40

60

80

100

All Dysfunctional Segments

Selvanayagam J et al Circulation 2004

Revaszkularizáció

Kim, R J et al. Heart 2004;90:137-140

előtt

Kim, R J et al. Heart 2004;90:137-140

Revaszkularizáció

előtt után

Allman et al. JACC Vol 39, No. 7, 2002

Miokardiális iszkémia és infarktus

3088

beteg

1 Zurich, Switzerland, 2 Würzburg, Germany, 3 Gainesville/Jacksonville, US 4 Berlin Germany, 5 Munich, Germany, GEHC, 6 Pecs, Hungary

• 33 centres, 1.5 Tesla, 465 patients

• Patients with chest pain undergoing coronary angiography

• CAD defined as >50% diameter stenosis in at least one vessel with at

least 2mm diameter

MR IMPACT II(Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial)

A phase III multicenter, multivendor trial comparing perfusion cardiac magnetic resonance versus

single photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease.

J. Schwitter, 1 C. Wacker, 2 N. Wilke, 3

N. Al-Saadi, 4 N. Hoebel, 5 T. Simor 6

CardioVascularMR Center Zurich

Stress MR – CORON -SPECT

CardioVascularMR Center Zurich

0

0.25

0.5

0.75

1

0 0.25 0.5 0.75 1

1-Specificity

MR-IMPACT II33 Centers – Multivendor: Dose 0.075 mmol/kg Gd-DTPA-BMA

*

Se

nsitiv

ity

SPECT all

n=465

AUC: 0.65±0.03

P=0.0004

Perfusion-CMR

n=465

AUC: 0.75±0.02

gated-SPECT

n=277

AUC: 0.69±0.03

P=0.018

ungated-SPECT

n=188

AUC: 0.63±0.04

P=0.023

P=ns vs Gated

CardioVascularMR Center Zurich

0

0.25

0.5

0.75

1

0 0.25 0.5 0.75 1

Se

nsitiv

ity

SPECT all

n=339

AUC: 0.72±0.03

P=0.003

Perfusion-CMR

n=339

AUC: 0.80±0.03

gated-SPECT

n=188

AUC: 0.75±0.04

P=0.040

ungated-SPECT

n=140

AUC: 0.69±0.05

P=0.049

P=ns vs Gated

MR-IMPACT II - MVD33 Centers – Multivendor: Dose 0.075 mmol/kg Gd-DTPA-BMA

1-3 VD SPECT

It is the largest multicenter MR/SPECT trial performed

so far using 99mTc-tracers and ECG-gating (33 centers, 465

patients)

It shows:

Perfusion-CMR (at 0.075 mmol/kg Gd-DTPA-BMA) is

superior to SPECT for the detection of coronary artery

disease

Perfusion-CMR is a short and safe test, is sensitive and

specific, and can be recommended as an alternative for

SPECT imaging in experienced centers

MR-IMPACT IICardioVascularMR Center Zurich

MRI – ISZB: kamrafunkció

Kamrafunkció vizsgálata19 Bal kamra funkció vizsgálata miokardiális infarktust

követően vagy szívelégtelenségben echokardiográfiával

technikailag korlátozottan megítélhető esetekben

A(8)

20 Bal kamra funkció megítélése

korábbi vizsgálatok alapján ellentmondásos

eredmények

A(8)

23 Miokarditis vagy normál koronáriák mellett kialakuló

miokardiális infarktus vizsgálata nekro-enzim

emelkedés angiográfiás eltérés nélkül

A(8)

24 Bal kamra funkció megítélése miokardiális infarktust

követően vagy szívelégtelenségben

U(6)

ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for

Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging

JACC 48, 7, 2006

MRI-ISZB: Viabilitás

Miokardiális heg megítélése

(késői kontraszhalmozás)27 Revaszkularizációt megelőző életképesség vizsgálat az

életképesség értékelése SPECT vagy stressz Echo során

bizonytalan

A(9)

28 Revaszkularizációt megelőző életképesség vizsgálat

revaszkularizációt vagy gyógyszeres kezelést megelőzően

a funkció javulás valószínűségének becslése

A(9)

29 A miokardiális nekrózis lokalizációjának és

kiterjedtségének megítélése post-akut miokardiális

infarktus

A(7)

30 PCI-t követő miokardiális nekrózis kimutatása U(4)

ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for

Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging

JACC 48, 7, 2006

MRI – ISZB: Perfúzió

Mellkasi fájdalom szindróma vizsgálata

(stressz perfúziós szív MR módszerrel)1 Közepes szintű előzetes koronária betegség valószínűség

EKG nem értékelhető, vagy ergometria nem végezhető

A(7)

Akut mellkasi fájdalom vizsgálata

(stressz perfúziós szív MR módszerrel)

6

Közepes szintű előzetes koronária betegség valószínűség

EKG eltérés nincs és nekro-enzim emelkedés nincs U(6)

ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for

Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging

JACC 48, 7, 2006

Köszönöm a figyelmet!

• PTE Szívgyógyászati Klinika

Case of the week – 08-13: Viral Myocarditis by CMRHistory: A 22-year-old college student noted chest pain one week after recovering

from flu-like symptoms. His ECG revealed inferolateral ST-elevation and his cardiac

biomarkers were elevated.

Transthoracic echocardiography: regional left ventricular dysfunction with focal

hypokinesis of the mid inferior and inferolateral walls (E).

CMR: Coronary MR imaging demonstrated unobstructed proximal coronary arteries

(images A,B).T2 weighted fast spin echo demonstrated increase inferolateral and

lateral signal intensity (arrow, image C). Mid zone and epimyocardial LGE was

present in the mid-inferior and lateral walls (arrow, image D). Cine CMR confirmed

the finding of regional left ventricular dysfunction with hypokinesis of the inferior,

inferolateral, and lateral walls (E). (1,2)

Discussion: These images, in concert with the clinical presentation, support a

diagnosis of focal myocarditis following viral illness.

Gregory Piazza and Warren J. Manning, Beth Israel Deaconess

Medical Center, Boston Mass. USA

1.Laissy JP, Hyafil F, Feldman LJ, et al. Differentiating acute myocardial infarction from myocarditis: diagnostic value of

early- and delayed-perfusion cardiac MR imaging. Radiology 2005;237:75-82. (full text)

2.Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, et al. Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis:

a comparison to histology and molecular pathology. Circulation 2004;109:1250-1258 (full text)

E F

Handling editors: M Westwood/Gary Cooper

Inter-study variability

Pennell, D. Heart 2001;85:581-589

MR Coronary Angiography:

Fundamental challenges

• Small structures (1-4mm diameter)

• Need 3 D resolution

• Move rapidly with cardiac cycle

and respiration (RCA by ~ 10cm)

Spatial resolution Temporal resolution

Cardiac cath 0.3 x 0.3 mm 8 ms (shutter speed)

MR Coronary Angiography

Spatial resolution Temporal resolution

0.6 x 0.6 x 0.6 mm minutes (navigator)

Sakuma H,

Matsusaka

Central Hospital,

Mie, Japan