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Equipo de investigación
MD. Esp. LUIS CARLOS OCHOA VÁSQUEZ
Pediatra, Profesor Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana
MD. Esp. MARTHA BETANCUR GÓMEZ
Médica Salubrista, Decana Facultad de Medicina UPB
MD. MScCM, PhD. GERMÁN GONZÁLEZ ECHEVERRI
Médico Salubrista Epidemiólogo Facultad de Salud Pública Universidad de Antioquia
ND. Mgr. PIEDAD ROLDÁN JARAMILLO
Nutricionista Dietista Magíster en Salud Pública Facultad de Salud Pública U de A
ND. NYDIA STELLA CAICEDO MARTÍNEZ
Nutricionista Dietista Facultad de Medicina UPB
Prof. MARCELA MONTOYA JARAMILLO
Ingeniera de Sistemas. Profesora Facultad Nacional de Salud Pública U de A
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RESUMEN
Objetivos: Estimar la tasa de mortalidad por desnutrición en menores de 5 años, diseñar y validar una prueba
de tamización para identificarlas y estimar el subregistro. Identificar los factores de riesgo asociados y
promover medidas de intervención para prevenir estas muertes.
Tipo de estudio: Es de dos fases: descriptiva – retrospectiva y casos y controles.
Tamaño de la muestra: Para la primera fase se tomaron los certificados de defunción de los menores de 5
años en Antioquia de 1980 al 2001. Para la segunda fase se tomó una muestra probabilística de los 125
municipios de Antioquia: 59 municipios y un total de 89 casos y 178 controles.
Intervención: Se estableció una prueba de tamizaje basada en los certificados de defunción, medidas
antropométricas, historia clínica y autopsia verbal para detectar estas muertes.
Análisis estadístico: En la primera fase se calcularon las tasas de mortalidad tomando la población de
Antioquia en los diferentes años. En la segunda fase se hizo primero un análisis univariado de las variables
estudiadas por medio de tablas de frecuencia y cálculo de estadísticas descriptivas. Luego un análisis
bivariado donde se calcularon las medidas de fuerza de asociación y razones de disparidad. Se empleó la
prueba de Chi-cuadrado.
Resultados: Hay un incremento de las tasas de mortalidad por desnutrición a partir de 1994. Las tasas en
menores de un año son mayores que en el grupo de 1 a 5 años. En el 2004 la tasa fue de 25.4 por 100.000
menores de 5 años. Se detectó un subregistro de 37.3% en los certificados de defunción y de 34.9% en las
historias clínicas. Se estableció un modelo predictivo de regresión logística con el que se definió que la mayor
probabilidad de morir por desnutrición está dada por: cuidador analfabeta, gestación menor de 37 semanas,
parto no institucional, lactancia materna no exclusiva, uso de biberón, dificultad para amamantar, diagnóstico
de desnutrición seis meses antes, no vacunación con BCG. Se encontraron fallas importantes en la atención
de estos casos en los servicios de salud.
Discusión y conclusiones: La mayoría de estas muertes son prevenibles. Es indispensable crear un sistema
de vigilancia epidemiológica y establecer planes de mejoramiento a nivel intersectorial. Se debe implementar
la estrategia AIEPI en todo el Departamento como una medida rentable social y económicamente.
Palabras claves: Desnutrición. Mortalidad Infantil. Factores de riesgo.
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SUMMARY
Objectives: To estimate the malnutrition death rate in children under 5 years of age; to design and validate a
sifting test in order to identify these deaths; to calculate the under registration of these during the last year of
the study; and to identify the associated risk factors and to promote timely intervention measures in order to
avoid such deaths.
Type of study: It has two phases: descriptive – retrospective and cases and controls.
Sample size: For the first phase, the death certificates of children under 5 years of age in Antioquia for the
years 1980 until 2001 were taken. For the second phase, a probabilistically sample of the 125 municipalities of
Antioquia was taken: 59 municipalities and a total of 89 cases and 178 controls.
Intervention: A sifting simple was established based on the death certificates, anthropometric measurements,
clinical history and verbal autopsy to detect these deaths.
Statistical analysis: During the first phase, the death rates were calculated considering the population of
Antioquia in the different years and through the application of the population pyramid. In the second phase, a
uni-varied analysis of the studied variables was done first, by means of frequency tables and calculations of
descriptive statistics. Then, a bi-varied analysis was done, in which the association strength forces and the
disparity reasons were calculated. The Chi-square test was used.
Results: There is an increase in malnutrition death rates starting 1994. The rates among children less than a
year old are higher than in the 1 to 5 years group. For 2004, the rate was 25.4 per 100.000 children under 5
years of age. An under registration of these deaths of 37.3% in death certificates and of 34.9% in clinical
histories was detected. A logistical regression predictive model was established, with which it was defined that
the biggest likelihood of dying due to malnutrition is due to these variables: illiterate care, less than 37 weeks
of pregnancy, non-institutional birth, non-exclusive breastfeeding, use of feeding bottle, difficulty for
breastfeeding, malnutrition diagnose six months earlier, lack of BCG vaccine. Also, some important flaws in
the treatment of these cases by health services were found.
Discussion and conclusions: Most of these deaths are avoidable. It is essential to create an epidemiological
surveillance system and to establish improvement plans at inter-sectorial levels. The AIEPI strategy should be
implemented in the entire Department as a social and economical profitable measure.
Key words: Malnutrition. Infant Mortality Rate. Risk Factors.
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INTRODUCCIÓN
“Las muertes de niños son comunmente el resultado de varios factores de riesgo. En el futuro, la combinación de dos o más factores de riesgo sobre la causa asociada o subyacente de estas muertes debería ser estimada en su conjunto. Así se podrán establecer las intervenciones para evitar o mitigar las consecuencias de varios factores de riesgo”1. La desnutrición ha sido considerada como un indicador trazador del desarrollo en los países y comunidades
pues en ella convergen no sólo indicadores de salud, sino también económicos, sociales, culturales y de
seguridad alimentaria. De esta manera, cuando un niño muere por desnutrición, la situación refleja, más que
un fenómeno aislado, la resultante de una problemática compleja que no es posible solucionar desde una
mirada lineal, unicausal y sectorizada2,3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado en dos grupos los factores causales de la
desnutrición:
• Factores generales: la combinación e interrelación de la pobreza, la ignorancia, las creencias
erróneas, la falta de alimentos, la poca capacidad adquisitiva de la familia, la falta de higiene y las
enfermedades infecciosas, que conforman un circulo vicioso causal y detonante de la desnutrición
infantil.
• Factores específicos: edad (mayor riesgo entre los 6 y 48 meses de edad), discriminación de género,
familias numerosas, gestaciones poco espaciadas, insuficiencia ponderal al nacer, partos múltiples,
falta o interrupción de la lactancia materna, inadecuada y prematura incorporación de la alimentación
complementaria, cuadros infecciosos repetidos y frecuentes, son las causas específicas que
conllevan y condicionan la aparición de la desnutrición y su agravamiento4.
Además de estos condicionantes, se ha considerado que la falta de preparación del personal de salud para
prevenir e intervenir tempranamente la desnutrición, así como la mala calidad de los servicios de salud, son
ingredientes importantes en la incidencia y prevalencia de este grave problema5,6.
El Departamento de Antioquia, en Colombia, ha priorizado dentro de su Plan de Desarrollo el tema de la
desnutrición como objetivo para afrontar el deterioro de la situación de salud y para modificar positivamente
esta situación, ha diseñado estrategias que van desde la identificación real de la problemática y el
fortalecimiento de los sistemas de monitoreo, hasta la implementación de las intervenciones pertinentes y
oportunas para su solución6,7,8. En este sentido, viene desarrollando convenios interinstitucionales para que
desde un enfoque integral se aúnen esfuerzos y saberes que le permitan tomar decisiones mejor informadas
con respecto a las intervenciones.
En el año 2000 Antioquia registró los índices de desnutrición crónica (total y grave) y de desnutrición global
(total) más altos que el promedio nacional9, situación que debe llamar la atención de manera especial, dado
que para el caso de la desnutrición crónica, lo que se indica es un proceso de deterioro del estado nutricional
en períodos largos de tiempo, y es el resultado de la sumatoria de los factores ya enunciados.
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Por su parte, la tasa de mortalidad por desnutrición en menores de cinco años durante el año 2000 en
Antioquia, fue de 20.3 por cada 100.000 menores. Además de las cifras más recientes, debe resaltarse que la
tendencia de esta problemática ha sido hacia el incremento, y la magnitud del problema de las muertes por
desnutrición ha presentado un aumento considerable desde 1995 hasta el 2001.
Sumado a lo anterior, la pregunta por la calidad de la información sigue siendo un asunto de duda al menos
por tres razones: la primera se refiere a que los sistemas de vigilancia epidemiológica en alimentación y
nutrición no dan cuenta de este problema; en segundo lugar, el subregistro de la desnutrición como
diagnóstico principal en los certificados de defunción, dado que en la mayoría de los casos se registra la
enfermedad asociada. Y la tercera, es que con el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud la
cantidad y calidad de la información no ha mejorado como se esperaba.
De esta forma, un problema de la magnitud que tiene la mortalidad por desnutrición, puede estarse
desconociendo por el manejo de los sistemas de información y registro y/o por la ausencia de estudios, que
como éste, permitan su identificación real y den cuenta de los casos y de los factores condicionantes que
giran alrededor de ellos.
NOTA: Este trabajo pudo realizarse gracias al apoyo financiero y logístico de la Dirección Seccional de Salud
de Antioquia.
OBJETIVO
Estudiar la mortalidad por desnutrición en el Departamento de Antioquia para promover su prevención.
Objetivos específicos
�� Estimar la tasa de mortalidad por desnutrición del Departamento.
�� Diseñar y validar una prueba de tamización para identificar las muertes por desnutrición.
�� Estimar el subregistro de la mortalidad debido a desnutrición en menores de 5 años en el último año del estudio.
�� Identificar los factores de riesgo asociados con las muertes por desnutrición.
�� Promover medidas de intervención oportunas para prevenir la muerte por desnutrición.
PACIENTES Y MÉTODOS
El estudio se desarrolló en dos fases, la primera descriptiva - retrospectiva y la segunda de casos y controles.
Fase Descriptiva – retrospectiva.
Para la primera fase, el insumo fundamental fueron las bases de datos proporcionadas por la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia sobre la mortalidad de Colombia de los años 1980 al 2001, las cuales, fueron
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codificadas con la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 9 y CIE10. En Access se procedió a
reunirlas en una base de datos única, haciendo comunes las variables.
A continuación se seleccionaron los certificados de defunción correspondientes a Antioquia y mediante una
nueva selección se escogieron los menores de 5 años. Con esta última se procedió a su procesamiento en el
programa SPSS. Allí, se realizó una distribución de frecuencias de las variables consideradas para la
investigación: año, edad, sexo, y región del departamento.
Para el cálculo de las tasas se tuvo en cuenta la población total de Antioquia registrada en los diferentes años
considerados en el análisis, y mediante la aplicación de pirámide de población se estimó la distribución por
edad. Las tasas se presentan por 100.000 habitantes.
Para el cálculo de las tasas en el periodo se sumó la población de cada grupo de edad de los diferentes años
calendario (desde 1980 hasta 2001). En el periodo 1980 hasta 1996 se usó la CIE-9 que era la que estaba
vigente –Códigos 260 a 269, 272, 280, 281, 764, 765-, y a partir de este año la CIE-10. – Códigos E40 a E46,
E50 a E61, E63, E64, P05 y P07-. Todos los anteriores diagnósticos relacionados con desnutrición.
La estimación de los años de vida potencialmente perdidos se calculó con el objeto de hacerlo comparativo al
año 2000, y para ello, se utilizó la esperanza de vida de 69,5 años registrada para Antioquia en este año10.
De esta cifra se restó la edad de cada uno de los casos de mortalidad por desnutrición y la suma de estos
resultados es el total de años perdidos.
Casos y controles
Con el objeto de identificar los factores asociados con la mortalidad por desnutrición se realizó un estudio de
casos y controles, el que conjuntamente con el estudio descriptivo ya anotado, permitirá el montaje de un
sistema de vigilancia epidemiológica activa y la identificación de factores de riesgo de mortalidad, así como el
proponer medidas de intervención apropiadas al problema. En el diagrama 1 se puede apreciar el proceso de
búsqueda de los casos de menores muertos por desnutrición.
La muestra
Se estimó un tamaño de muestra de los municipios y otro para el número de casos requeridos.
Muestra de los municipios del estudio.
Se tomó una muestra probabilística de municipios para esta fase. Para lo anterior se partió del universo de los
125 municipios de Antioquia los cuales se estratificaron en cinco grupos según su población y en forma
sistemática se seleccionó una muestra de ellos. Los estimadores a ser considerados fueron proporciones y
tasas. Se trabajó con una precisión deseada con un error relativo igual o menor a 10% y con un intervalo de
confianza de cada estimación de 95% de seguridad. La muestra genera resultados por estrato según el
tamaño del municipio. El municipio fue la unidad única de muestreo y la unidad de análisis los certificados de
defunción. El muestreo utilizado fue para población finita, probabilístico, estratificado con reemplazo,
representativo por la población de los municipios. Probabilístico, puesto que los municipios tienen una
probabilidad conocida mayor que cero. Estratificado, puesto que los municipios fueron estratificados por
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tamaño de la población. El reemplazo se realizó en los municipios que por fuerza mayor no pudieron ser
visitados, este procedimiento solo se realizará una vez. En el caso de repetirse la fuerza mayor se realizará
una imputación con un municipio de características similares.
Diagrama 1. El proceso de búsqueda de casos por desnutrición
El tamaño de la muestra estimado fue de 54 municipios y se amplió en un 10% para prevenir posible no
respuesta, quedando una muestra final de 59 municipios. Para lo anterior se utilizó la siguiente formula:
( ) pqZESrel)N(
NpqZn )(
221
2
221
1 α
α
−
−
+×−=
Por el volumen de información que se concentra en las ciudades capitales, Medellín entró en la muestra con
una probabilidad 1. Los 58 municipios restantes se distribuyeron en forma proporcional en los otros cuatro
estratos.
1. Numero de casos2. Proporción con comorbilidad3. Tasas de diagnósticos
Inicia
1. Menor 5 años
2. Muerto
3. Muerto por Desnutrición en certificado
6. Subregistrode casos
de desnutrición
4. Casos de muertopor desnutrición
5. Otros muertos.con desnutrición según
autopsiaverbal
1. Diagnostico2. Historia clínica3. Antropometría
hospitalaria4. Autopsia verbal5. Antropometría
previa al certificado
1. Diagnostico2. Historia clínica3. Antropometría
hospitalaria4. Autopsia verbal5. Antropometría
previa al certificado
Vigilancia de menores de 5 años
1. Tasa real2. Tasa sin
subregistro3. Proporción
de subregistro
Censo poblacional
12. Muertos por otras causas
13. Muestra de muertos no desnutridos
si
si
si
si
11. Tasa demortalidad
desnutrición
10. Casos con comorbilidad
si
no
no
7. Muerto pordesnutrición
si
no
9.Muertos por otra causa
14. Factores De riesgo
8. Subregistrode mortalidad
1. Numero de casos2. Proporción con comorbilidad3. Tasas de diagnósticos
Inicia
1. Menor 5 años
2. Muerto
3. Muerto por Desnutrición en certificado
6. Subregistrode casos
de desnutrición
4. Casos de muertopor desnutrición
5. Otros muertos.con desnutrición según
autopsiaverbal
1. Diagnostico2. Historia clínica3. Antropometría
hospitalaria4. Autopsia verbal5. Antropometría
previa al certificado
1. Diagnostico2. Historia clínica3. Antropometría
hospitalaria4. Autopsia verbal5. Antropometría
previa al certificado
Vigilancia de menores de 5 años
1. Tasa real2. Tasa sin
subregistro3. Proporción
de subregistro
Censo poblacional
12. Muertos por otras causas
13. Muestra de muertos no desnutridos
si
si
si
si
11. Tasa demortalidad
desnutrición
10. Casos con comorbilidad
si
no
no
7. Muerto pordesnutrición
si
no
9.Muertos por otra causa
14. Factores De riesgo
8. Subregistrode mortalidad
8
Al final la muestra se expandió a todo el departamento mediante el inverso de la probabilidad de selección de
cada municipio y un factor de ajuste por no cobertura. La muestra fue validada finalmente, con el fin de mirar
la distribución de los municipios seleccionados.
Muestra para el estudio de casos y controles
Para el estudio de casos y controles se consideró una razón de disparidad a ser identificada de 2, un nivel de
confianza de 90 y un poder de 89%, una proporción de exposición de 50 en los casos y de 15 en los
controles y una razón de controles a caso de 2 dando un tamaño de muestra de 89 casos y 178 controles.
Criterios de selección de los casos.
Para establecer el diagnóstico de muertes por desnutrición se hizo un estudio de todos los posibles casos que
fueron detectados mediante el trabajo de campo, partiendo de una condición primaria: que se tratara de un
menor fallecido con una edad entre un mes y los cinco años. El grupo investigador decidió no incluir a los
menores de un mes por las dificultades que podrían darse de establecer en esa edad, una relación directa o
asociada de su estado nutricional con la muerte, ya que en la etapa neonatal intervienen otros factores como
edad gestacional, consulta prenatal, estado de salud de la madre, desnutrición intrauterina, etc.
Para la captación de los posibles casos se dispuso de las siguientes fuentes:
- Certificado de defunción: la desnutrición y enfermedades asociadas aparecen como alguna de las
causas de muerte o se reporta como un estado patológico importante.
- Medidas antropométricas: cuando los valores corresponden a la clasificación de desnutrición global
(peso/edad), crónica (estatura/edad) y aguda (peso/estatura) según el puntaje Z en sus grados leve
ubicado entre -1 y -2 desviaciones estándar (DE), moderado de -2 a -3 DE y severo en menor de -3
DE.
- Historia clínica: Cuando se encuentren especificados los signos clínicos de desnutrición en la
descripción del examen físico y/o de los antecedentes, independientemente de que el médico
tratante registre o no de manera específica el diagnóstico de desnutrición.
- Autopsia verbal: Entrevista a padres y/o familiares: Este es un valioso instrumento que permite
detectar factores de riesgo, los signos de desnutrición y de peligro a través del relato de los últimos
acontecimientos de la muerte que corroboran la desnutrición11.
Cuando se tiene información suficiente y cierta de alguna de las anteriores fuentes, el caso se confirma
aunque no se disponga de todos los criterios establecidos. En otras palabras, se define como caso a aquel
que cumpla por lo menos con uno de los cuatro criterios. Sin embargo es importante aclarar que para todos
los posibles casos se investigaron todos los criterios disponibles, y cuando sólo se dispuso de uno de ellos, se
incluyó como caso únicamente si se tiene la suficiente confiabilidad de la fuente de información.
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Criterios de exclusión
Los casos se descartan al no encontrar implicación de la desnutrición en las causas de muerte del menor. Los
criterios a tener en cuenta son:
- Certificado de defunción: no aparece la desnutrición ni enfermedades asociadas.
- Medidas antropométricas: cuando indiquen estado nutricional normal, sobrepeso u obesidad.
- Historia clínica: no se encuentran signos de desnutrición.
- Autopsia verbal: sobresalen los factores protectores, y no se encuentran signos de peligro ni otros
indicios de desnutrición en la autopsia verbal.
Caso Descartado por Falta de Información
- En el certificado de defunción aparecen “en estudio” las causas de muerte o no se especificaron.
- No se dispone de las medidas antropométricas.
- Información ausente o insuficiente de la historia clínica.
- No se tiene la dirección de la familia del niño fallecido, por lo tanto no es posible realizar la autopsia
verbal.
Criterios de selección de controles
El estudio estableció básicamente 2 criterios, el primero corresponde a la edad, la cual debe ser de más o
menos 18 meses teniendo en cuenta la de su respectivo caso. El segundo tiene que ver con el lugar de
residencia, idealmente deben pertenecer al mismo barrio o vereda; cuando no se pueda cumplir con este
criterio por lo menos los controles deben estar en el mismo municipio, ya sea en el área urbana o rural. Los
controles pueden ser niños sanos o desnutridos.
Recolección de la información
La información fue recolectada por nutricionistas y auxiliares de enfermería previamente entrenadas y
estandarizadas en las técnicas de recolección de información cuantitativa y cualitativa (“autopsia verbal”).
La información se registró en una formulario diseñado y probado previamente (Ver anexo).
Variables del estudio
Se recolectó información inicialmente del certificado de defunción, la historia clínica, medidas antropométricas
disponibles, la autopsia verbal hecha a los familiares de posibles casos y entrevista a los familiares de los
controles.
De los certificados de defunción se tomó, además de la información general (edad, sexo dirección, zona
urbana o rural, sitio de la defunción, fecha, etc), las causas que motivaron la muerte, discriminándolas entre
causa básica (aquella que desencadenó todo el proceso), la causa última y otros estados patológicos
importantes.
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De la historia clínica y la autopsia verbal se incluyeron aquellos datos que de manera directa o indirecta
afectan el estado nutricional. Todas las variables incluidas se encuentran en el formulario utilizado para la
recolección de los datos de cada caso sospechoso. El mismo incluye los datos de las cuatro fuentes
consultadas (Ver anexo).
Procesamiento y grabación de los datos
Se diseño y elaboró un Sistema de Captura y Almacenamiento Información en Microsoft Acces 2000, el
procesamiento estadístico se hizo en el SPSS versión 11.05, como también el análisis exploratorio y cálculo
de frecuencias; las razones de disparidad se calcularon en el programa Epi-Info versión 6.04d.
Análisis y procedimientos estadísticos
El análisis de resultados se desarrolló por etapas. En un primer momento se hizo análisis univariado de cada
una de la variables estudiadas, por medio de tablas de frecuencia y cálculo de estadísticas descriptivas. En
un segundo momento, se hizo un análisis bivariado donde se calcularon las medidas de fuerza de asociación
y razones de disparidad. La prueba estadística utilizada para mediar la asociación fue Chi-cuadrado de
Mantel-Haenszel. En este análisis no se tuvo en cuenta el equiparamiento que se utilizó al seleccionar los
controles.
El modelo de regresión logística fue estimado mediante el procedimiento “forward” y se construyó como
modelo predictivo, las variables ingresadas al modelo son aquellas que fueron identificadas asociadas con
una p<0.05 en el análisis bivariado.
RESULTADOS
Estudio descriptivo – retrospectivo
A continuación se presentan las tasas de mortalidad de desnutrición por año a partir de la revisión de fuentes
secundarias.
Distribución por año calendario: Se aprecia como desde el inicio del estudio hay una franca tendencia a la
disminución con un moderado pico en 1985, sin embargo, este descenso se hace menos pronunciado a partir
de 1988 hasta 1994 fecha última donde se inicia una tendencia al incremento. (Tabla 1 y Gráfico 1)
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Tabla 1: Mortalidad por desnutrición en menores de cinco años en Antioquia. 1980-2001.
Año
Tasas estimadas del certificado de defunción Tasa con subregistro corregido
Número de casos *
Población < 5 años Certificado
Numero casos estimado ** Con subregistro
1980 487 515.912 94,4 669 129,6 1981 442 519.598 85,1 607 116,8 1982 406 523.285 77,6 557 106,5 1983 341 526.973 64,7 468 88,8 1984 247 530.660 46,5 339 63,9 1985 305 534.347 57,1 419 78,4 1986 233 537.982 43,3 320 59,5 1987 184 541.608 34 253 46,6 1988 130 549.395 23,7 178 32,5 1989 113 554.664 20,4 155 28,0 1990 97 555.689 17,5 133 24,0 1991 103 565.190 18,2 141 25,0 1992 100 574.689 17,4 137 23,9 1993 63 584.189 10,8 86 14,8 1994 55 593.689 9,3 76 12,7 1995 90 582.817 15,4 124 21,2 1996 118 612.548 19,3 162 26,4 1997 90 622.042 14,5 124 19,9 1998 131 631.538 20,7 180 28,5 1999 110 640.986 17,2 151 23,6 2000 191 580.431 32,9 262 45,2 2001 183 588.744 31,1 251 42,7 Fuente: Dane. Archivos de mortalidad.
* Fuente: DANE. Archivos de mortalidad ** Se estimó aplicando el valor de 37.3 % estimado en el estudio de casos y controles (véase adelante)
Distribución por grupos de edad: Durante los años del estudio, las tasas de mortalidad en menores de 1 año
son más altas que las del grupo de 1 a 5 años y siguen la tendencia de las tasas generales presentadas en el
Departamento.
Distribución por sexo y año de ocurrencia: En general en todo el periodo estudiado, la mortalidad masculina
(52,6%) fue moderadamente mayor que la femenina (48,4%).
Años de vida potencialmente perdidos: Los años potenciales de vida perdidos son una expresión de la
pérdida social, sin embargo estos no se distribuyen en forma igual en las regiones; para el total de casos
estudiados en el período (4219), se estimó un total de 274157,3 años potenciales de vida perdidos.
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Gráfico 1: Mortalidad por desnutrición en menores de 5 años. Antioquia 1980-2001
Casos y controles
En un principio se hace una breve descripción de la muestra, en segunda instancia de la distribución bivariada
y por último el análisis multivariado. Para el análisis bivariado, se parte de los siguientes grupos de factores
de riesgo: persona, cuidador del niño, familia, embarazo y parto, vivienda y saneamiento, alimentación, uso
de servicios de salud, antropometría, y factores socioeconómicos.
La muestra
Se incluyeron 83 casos incidentes y 166 controles identificados del lugar de residencia del caso entre el 1 de
enero y el 31 de diciembre de 2004. Los casos provienen de 23 de los municipios seleccionados.
Información sobre los casos.
Forma de realizar el diagnóstico de desnutrición:
�� Por certificado de defunción. Se pudo contar con este documento en 76 casos, de ellos sólo 26 (31.3%)
tenían registro de desnutrición como causa básica de muerte, 26 más la tenían como causa asociada,
94,4
85,1
77,6
64,7
57,1
43,3
34,0
17,5
18,2
46,5
23,720,4
17,4
10,8
9,3
15,4
19,3
14,5
20,7
17,2
32,9
31,1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
CIE-10
Año
Tasa x 100.000
13
para un total de 52 (62.6%), es decir, un 37.3% de los casos no son diagnosticados por este medio, lo
que implica que existe un subregistro de 37.3% de la desnutrición en los certificados de defunción.
Cuando se estudia internamente el certificado se encuentra que el 68.7% de los casos no incluyen el
diagnóstico en la causa básica o desencadenante de la muerte. A los otros 31 casos se les hizo el
diagnóstico de desnutrición por información de historia clínica, de autopsia verbal o por medidas
antropométricas, porque su certificado no pudo ser revisado, o no registraba la desnutrición como una
causa de muerte. Al hacer la expansión de la muestra mediante la probabilidad de selección se encuentra
que en el 2004 murieron 156 niños lo que equivale a una tasa de mortalidad de 25.4 por 100.000
menores de 5 años.
�� Por historia clínica. Del total de casos, 47 (56.6%) tenían diagnóstico de desnutrición en la historia clínica,
en 29 casos (34.9%) no estaba registrada, a pesar de que los niños estaban desnutridos, y 7 de los
menores fallecidos no disponían de historia clínica, o no se pudo revisar.
�� Por autopsia verbal. Del total de casos a 62 se les realizó autopsia verbal y su desnutrición fue
identificada en 51 (61.4%); 11 no la identificaron; y en el resto de casos (21 (25,3%)), no fue posible
recolectar esta información, debido a dificultades de orden público, difícil acceso geográfico, falta de
cooperación o porque no se encontró la familia.
De acuerdo a los criterios establecidos en el estudio, los casos se discriminan así:
• Un paciente llenó los cuatro criterios, es decir, se detectó desnutrición por certificado de defunción,
medidas antropométricas, historia clínica y autopsia verbal.
• En 31 pacientes se encontraron tres criterios.
• En 39 pacientes se encontraron dos criterios.
• En 12 niños se cumplió un sólo criterio.
Lo anterior significa que el 86% de los casos tenían dos o más criterios para ser incluidos como muertes en
las que la desnutrición era la causa básica.
�� Casos con medidas antropométricas: De todos los casos hubo 68 en los que se contaba con medidas
antropométricas (peso, talla o peso y talla) al momento de morir o tomadas en los días precedentes. De
éstos muy pocos contaban con un gráfico de seguimiento de su desarrollo pondoestatural desde el
nacimiento.
Para clasificar la clase y grado de desnutrición según las medidas disponibles se emplearon los valores
de referencia estandarizados por el National Center of Healths Statistics y la Organización Mundial de la
Salud (NCHS/OMS). Aplicando pues las desviaciones estándar (DE)12. La clasificación y severidad de los
casos se registran en la siguiente tabla.
14
Tabla 2: Clasificación y severidad de los casos por score Z
Clasificación nutricional por score Z n %
DesnutriciónGlobal
(Peso/Edad)
Leve 19 22,9
Moderada 15 18,1
Severa 28 33,7
Total desnutrición global 62 74.7
Normal 9 10,8
Sin dato 12 14,5
Desnutrición Crónica (Estatura/Edad)
Leve 7 8,4
Moderada 6 7,2
Severa 11 13,3
Total desnutrición crónica 24 28.9
Normal 25 30,1
Sin dato 34 41,0
Desnutrición Aguda (Peso/Estatura)
Leve 11 13,3
Moderada 7 8,4
Severa 5 6,0
Total desnutrición aguda 23 32.5
Normal 26 31,3
Sin dato 34 41,0
Es necesario tener presente que en un mismo paciente pueden concurrir más de una clase de desnutrición y
con diferentes grados de severidad. Esto explica porqué la sumatoria de todas las clases de desnutrición en
la tabla anterior da 109.
Dentro del grupo que contaba con datos antropométricos se encontraron 31 casos en los que sólo se disponía
de peso y edad, es decir, sólo se podrían clasificar como con algún grado de desnutrición global (déficit de
peso para la edad). Pero desde el punto de vista de mortalidad la forma de desnutrición que más se asocia
con ella es la aguda, pues el indicador peso/estatura refleja problemas de salud y deficiente ingesta
energética actual o en marcha; le sigue en importancia la desnutrición crónica, la cual habla del desarrollo y la
situación socioeconómica del niño. Estos pacientes son más fácilmente víctimas de procesos infecciosos
agudos dadas las condiciones desfavorables en que se encuentran. En la desnutrición global en cambio, se
podría correr el riesgo de incluir falsos positivos, especialmente cuando sólo se cuenta con un único valor.
Además, trastornos como la diarrea pueden ocasionar una pérdida importante de peso de manera aguda sin
que el paciente esté realmente desnutrido. Para controlar esta situación se analizaron estos 31 casos
encontrándose lo siguiente:
• 16 de ellos tenían además el diagnóstico de desnutrición por historia clínica más certificado de
defunción.
• 2 tenían desnutrición por certificado de defunción más autopsia verbal.
15
• 1 con historia clínica más autopsia positivas para desnutrición.
• 9 con historia clínica confirmatoria de desnutrición.
• 2 con certificado de defunción de desnutrición.
• Y sólo 1 en el que el único criterio de desnutrición era un peso muy bajo para su edad.
Casos sin medidas antropométricas. Hubo 15 en los que no fue posible conocer su peso ni su talla. En los
mismos el diagnóstico de desnutrición se obtuvo como se detalla a continuación:
• Por historia clínica más autopsia verbal: 4 casos.
• Por historia clínica más certificado de defunción: 4 casos.
• Por certificado de defunción más autopsia verbal: 1 caso.
• Por cerificado de defunción solamente: 2 casos.
• Por historia clínica únicamente: 2 casos.
• Por autopsia verbal sola: 2 casos.
Edad de los casos
El promedio de edad en meses fue de 10.6 meses en los casos, el 50% de los casos tenían 7.0 meses o
menos y el promedio de edad en los controles fue de 11.5 meses con una mediana de 8.0 meses. La
diferencia entre las medianas de los casos y los controles, dado que la edad no sigue una distribución normal,
no es significante (U Mann-Whitney, p = 0.333).
Lugar de residencia
En la cabecera municipal vivía el 51.9%, un 19.5% en un centro poblado rural, y un 28.6 % en una zona rural
dispersa. En promedio los casos (n=65) vivían a una distancia en tiempo de 38.07 minutos (DS 59.63) de la
cabecera municipal.
Lactancia materna
Con lactancia materna exclusivamente se presentan 36 casos con una duración de 2.91 meses (Ds 2.08). Del
total de casos solo el 25% tuvieron alimentación materna por encima de los tres meses. En el grafico 8 se
puede apreciar esta distribución en meses de edad.
16
Hasta qué Edad
10,08,06,04,02,0
20
10
0
Std. Dev = 2,09
Mean = 2,9
N = 36,00
Gráfico 2: Edad en que se interrumpe la lactancia materna.
Régimen de seguridad social y atención médica
Un total de 61.2% de los casos tenían algún tipo de seguridad social. Un 55.6% de los casos eran del régimen
subsidiado, un 5.6% contributivo y el resto sin seguridad social (39.8%).
El 89.2% (74) fueron vistos por médico. El 74.6% se les diagnosticó anemia; inapetencia en el 25.4%, edema
de miembros inferiores (Kwashiorkor) en el 42.9%, enflaquecimiento (Marasmo) en el 31%, y signo de la
bandera en el 8.5%.
Al preguntarse por hospitalización en el año anterior se encontró que el 81% tenían historia positiva. El 38.6%
consultaron y se les hizo alguna vez diagnostico por diarrea en los seis meses anteriores a la muerte, 14.5%
por neumonía, por IRA el 30.5%, y por desnutrición el 32.5%.
Análisis bivariado.
Variables de persona: En la distribución por sexo de los casos y los controles, a pesar de una moderada
diferencia ésta no fue significante. Antes se presentó la distribución por edad que tampoco mostró una
diferencia significante; esta última fue una variable por la que se equiparó para obtener los dos controles para
cada caso.
Cuidador: Se encuentra el hecho de que la madre sea la responsable de alimentar el niño es un factor
protector, el analfabetismo ya sea en la madre o en cuidador es una variable asociada positivamente (Tabla
3).
Tabla 3: Características del cuidador para casos y controles
Variable
(Fac. riesgo)
Caso Control
RD IC 95% Chi 2 y
Sig. Caso +
(a)
Caso –
(c )
Control + (b) Control –
( d )
17
Variable
(Fac. riesgo)
Caso Control RD IC 95% Chi 2 y
Sig. Quién daba la comida (La
madre)
58 7 137 17 0.973 0.38-2.47 0.003
p=0.953
Analfabetismo en madres 44 21 58 104 3.76 2.04-6.92 19.07
p=0.000
Edad madre < 20 años 12 55 42 120 0.62 0.30-1.28 1.69
p=0.194
Edad del cuidador menor de
20 años
14 49 45 117 0.74 0.37-1.48 0.724
p=0.395
Grado de escolaridad del
cuidador (Analfabetismo)
47 36 58 104 4.68 2.49-8.80 24.87
p=0.000
Características de la familia: El ocupar el segundo o tercer lugar entre los hijos de la familia se encontró
asociado (Tabla 4).
Tabla 4: Características del grupo familiar de casos y controles
Variable
(Fac. riesgo)
Caso Control
RD IC 95% Chi 2 y
Sig. Caso +
(a)
Caso –
(c ) Control + (b)
Control –
( d )
No nucleada y no biparental 43 23 100 61 1.14 0.63-2-07 0.18
p=0.66
Tres o mas menores de 5
años en la familia
0 63 3 159 0.72 0.66-0.78 1.18
p=0.28
Segundo mas en orden
familiar
54 10 103 59 3.09
1.47-6.53 9.31
p=0.002
Condiciones del embarazo y parto: La duración del parto menor de 37 semanas está asociada con muerte
por desnutrición. El hecho de nacer en una institución hospitalaria está asociada positivamente (Tabla 5).
Tabla 5: Condiciones del embarazo y parto para los casos y los controles
Variable (Fac. riesgo)
Caso Control
RD IC 95% Chi 2 y
Sig. Caso +
(a)
Caso –
(c ) Control + (b)
Control –
( d )
Duración embarazo < 37
semanas
46 15 145 15 3.15 1.43-6.94 8.71
p=0.003
Complicaciones del parto 16 49 34 127 1.22 0.62-2.41 0.33
p=0.57
18
Atención parto por fuera del
hospital
28 39 45 117 1.87 1.03-3.38 4.29
p=0.038
Vivienda y saneamiento: Cuando la vivienda no tiene adecuadas condiciones sanitarias y se cocina con leña
está asociado con la mortalidad por desnutrición (Tabla 6)
Tabla 6: Condiciones de la vivienda y saneamiento básico para los casos y los controles
Variable
(Fac. riesgo)
Caso Control
RD IC 95% Chi 2 y
Sig. Caso +
(a)
Caso –
(c ) Control + (b)
Control –
( d )
Hacinamiento (Dos o mas
personas en dormitorio)
60 5 143 18 1.51 0.54-4.26 0.62
p=0.432
Fumadores 30 36 69 92 1.11 0.62-1.98 0.13
p=0.72
No todos los servicios en la
vivienda (Agua, excretas,
energía)
13 53 11 151 3.37 1.42-7.97 8.29
p=0.004
Distancia al centro de salud
mayor de 15 minutos
26 39 66 96 0.97 0.54-1.74 0.01
p=0.92
Cocinar con leña 33 33 49 111 2.27 1.26-4.08 7.59
p=0.006
Alimentación: Las variables de alimentación asociadas con mortalidad por desnutrición son la no lactancia
materna exclusiva, el uso de biberón y dificultad para amamantar (Tabla 7).
Tabla 7: Características de la alimentación de los casos y los controles
Variable
Caso Control
RD IC 95% Chi 2 y
Sig. Caso +
(a)
Caso –
(c ) Control + (b)
Control –
( d )
No exclusiva lactancia materna 31 36 46 116 2.17 1.16-4.08 6.75
p=0.009
Menos de tres meses con
lactancia materna
17 19 37 69 1.67 0.72-3.85 1.72
p=0.189
Uso de biberón 57 8 113 47 2.96 1.24-7.30 7.26
p=0.007
Dificultad para amamantar 21 41 119 40 0.17 0.09-0.34 32.10
19
p=0.001
Otra leche antes de tres meses 45 19 85 58 1.62 0.82-3.19 2.23
p=0.135
No servir los alimentos aparte al
niño
4 46 7 114 1.42 0.29-5.88
Limite
Exacto
0.29
p=0.592
Uso de servicios de salud: El hecho de tener un aseguramiento en el SGSSS no contributivo, consultar a un
médico, el tener un diagnostico de neumonía en los seis meses previos, diagnóstico de desnutrición seis
meses o un año antes; el no tener vacunación con BCG, poliomielitis, hepatitis B, HIB, DPT, sarampión, triple
viral se encuentran asociadas con mortalidad por desnutrición (Tabla 8).
Tabla 8: Contacto y uso de los servicios de salud para casos y controles
Variable
Caso Control
RD IC 95% Chi 2 y Sig. Caso +
(a) Caso – (c )
Control + (b) Control – ( d )
R. Seguridad Social No contributivo
4 79 28 134 0.24 0.06-0.73 Limite exacto
7.48 p=0.006
Consultó al médico 76 6 108 54 6.33 2.53-18.82 Limite exacto
19.79 p=0.000
No estar en un programa de crecimiento y desarrollo
26 11 33 18 1.29 0.47-3-54 0.30 p=0.585
Diarrea seis meses antes 32 51 74 88 0.75 0.42-1-32 1.13 p=0.287
IRA seis meses antes 17 66 46 116 0.65 0.33-1.28 1.79 p=0.180
Neumonía seis meses antes 12 71 3 159 8.96 2.30-50.49 Limite exacto
15.11 p=0.000
Diagnostico de desnutrición seis meses antes
26 57 1 161 73.44 11,35-3028.66 Limite exacto
52.56 p=0.000
Diagnostico de desnutrición un año antes
17 66 1 161 41.47 6.17-1743.42 Limite exacto
31.68 p=0.000
BCG (sin o no sabe) 38 20 17 123 13.75 6.17-31.10 57.94 p=0.000
Polio (sin o no sabe) 35 23 13 128 14.98 6.48-35.29 58.39 p=0.000
Hepatitis B (sin o no sabe) 37 21 21 118 9.90 4.61-21.50 46.46 p=0-000
Anti HIB (sin o no sabe) 36 18 36 98 5.44 2.61-11.44 25.66 p=0.000
DPT (sin o no sabe) 36 18 34 101 5.94 2.84-12.55 28.31 p=0.000
Sarampión (sin o no sabe) 22 4 89 34 4.08 1.51-11.64 9.66 p=0.001
Triple Viral (sin o no sabe) 64 5 87 36 5.30 1.91-18.2 12.70
20
Variable
Caso Control
RD IC 95% Chi 2 y Sig. Caso +
(a) Caso – (c )
Control + (b) Control – ( d )
p=0.000 Fiebre Amarilla (sin o no sabe) (sin)
41 6 77 4 2.10 0.69-8.96 1.69 p=0-194
Antropometría: Como era de esperar, se encuentra una asociación clara entre las medidas antropométricas
y la mortalidad por desnutrición (Tabla 9).
Tabla 9: Datos antropométricos para casos y controles
Variable
(Fac. riesgo)
Caso Control RD IC 95% Chi 2 y Sig. Caso +
(a)
Caso –
(c ) Control + (b)
Control –
( d )
Peso Media 5544.0 grs. (sd
2459)
Media 8110.5 grs. (sd 2630) F = 47.34 p = 0.000
Estatura Media 65.3 cms (sd
9.98)
Media 70.2 cms (sd 11.09) F = 5.70 p = 0.018
Circunferencia braquial Media 12.2 cms (sd
2.51)
14.3 cms (sd 1.72) F = 28.61 p = 0.000
Desnutrición Peso/Edad 54 4 63 92 19.71 6.68-77.74
Limite
exacto
46.91
p=0.000
Desnutrición Estatura/Edad 21 8 51 106 5.46 2.11-14.50 16.36
p=0.00
Desnutrición Peso/Estatura 23 7 56 99 5.81 5.81-15-99 16.79
p=0.000
Desnutrición global severa 54 10 28 42 8.10
3.31-20.27 27.52
p=0.00
Desnutrición crónica severa 15 9 21 34 2.70 0.90-8.19 3.93
p=0.047
Desnutrición aguda severa 20 7 30 31 2.95 0.99-9.06 4.67
p=0.031
Desnutrición por antropometría 63 20 91 71 2.46 1.31-4-64 9.11
p=0.002
Variables socioeconómicas: El ingreso es una variable que no se encontró asociada debido posiblemente a
su equiparamiento cuando se buscaron los controles vecinos.
Modelo final de regresión logística.
21
En este modelo se incluyeron las variables encontradas con significancia en el análisis estadístico. Los
valores considerados de riesgo fueron: el analfabetismo en la madre, el grado de escolaridad del cuidador
(analfabetismo), orden en la familia (segundo o más), duración del embarazo menor de 37 semanas, atención
del parto por fuera de institución hospitalaria, no todos los servicios en la vivienda – agua, adecuado control
de excretas, energía- , cocinar con leña, lactancia materna no exclusiva, uso de biberón, dificultad para
amamantar, régimen de seguridad social no contributivo, consulta médica previa, neumonía seis meses
antes, diagnostico de desnutrición seis meses antes de la muerte, diagnostico de desnutrición un año antes,
no vacunación con BCG, no vacunación para poliomielitis, no vacunación para hepatitis B, no vacunación
Anti-HIB, no vacunación con DPT, no vacunación para sarampión, no vacunación con la triple viral;
desnutrición crónica, aguda o global. El modelo resultante fue el siguiente:
Tabla 10: Modelo predictivo de regresión logística.
Variables B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95,0% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Cuidador analfabeta 2,673 ,760 12,384 1 ,000 14,488 3,269 64,212
Duración del embarazo < 37
semanas 2,109 ,895 5,560 1 ,018 8,242 1,428 47,589
Dificultad para amamantar 1,875 ,707 7,045 1 ,008 6,522 1,633 26,047
Consultó al médico -4,181 1,267 10,882 1 ,001 ,015 ,001 ,183
Desnutrición antes de 6 meses 5,186 2,000 6,727 1 ,009 178,794 3,551 9003,048
No vacuna BCG 3,221 ,935 11,877 1 ,001 25,044 4,011 156,373
Constant -4,483 ,809 30,704 1 ,000 ,011
a Variable(s) entered on step 1: DES_A6R.
b Variable(s) entered on step 2: BCG2.
c Variable(s) entered on step 3: ESC_RES2.
d Variable(s) entered on step 4: CON_MD2.
e Variable(s) entered on step 5: DIF_AMA2.
f Variable(s) entered on step 6: DUR_EMA2.
La sensibilidad y la especificidad del modelo de regresión logística.
A continuación se presenta la sensibilidad y la especificidad del modelo resultante.
Tabla 11: Clasificación del modelo
Observed
Predicted
Estado Percentage
Correct Control Caso
22
Step 6 Estado Control
(Especificidad) 124 5 96,1
Caso (Sensibilidad) 7 24 77,4
Overall Percentage 92,5
a The cut value is ,500
Con las anteriores variables se pueden identificar el 77.4% de los casos y su especificidad es del 96.1. En
otras palabras aquel niño que consulte al médico, con un cuidador analfabeta (RD 14.5), cuya duración del
embarazo haya sido menor de 37 semanas (RD 8.2), que haya presentado dificultad para amamantar (RD
6.5), haya tenido un diagnostico de desnutrición seis meses antes (RD 178.8), y no haya tenido vacunación
con BCG (RD 25.0) tiene una alta probabilidad de morir por desnutrición.
En la tabla 12 se muestran las probabilidades de morir en algunas combinaciones positivas y negativas de
estas variables que podrían ser aplicables para tamizar y prevenir el desenlace fatal. Probabilidad calculada
con la siguiente ecuación:
)221,36186,5181,4875,1109,2673,2483,4(1
1)1(
BCGrDesnutricConsultoMdarDifAmamantbDuracionEmaflabetaCuidadorAneYP ++−+++−−+
==
Tabla 12: Variables que pueden ser utilizadas como predictivas de mortalidad en niño que consulta y tiene diagnostico de desnutrición seis meses antes
Cuidador
Analfabeta
Duración embarazo
< 37 semanas
Dificultad para
amamantar
Consultó al
médico
Desnutrición antes de
6 meses
BCG
Y (Probabilidad)
Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo 0,967
Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo 0,996
Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo 0,999
Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo 0,963
Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo 0,963
Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo _0,998_
Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo 0.309
23
Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo 0.786
Positivo = 1 Negativo = 0
Información cualitativa
Además del análisis de las muertes por desnutrición y de las variables que las acompañan, en el presente
trabajo se encontraron otros datos relacionados con la calidad y oportunidad de la atención. Con la
perspectiva de lograr un mejoramiento alimentario y nutricional en la población infantil y disminuir en
consecuencia la mortalidad por desnutrición, se considera necesario resaltar los problemas y fallas que se
encontraron en la atención inicial, evaluación, clasificación y definición del tratamiento de los niños
desnutridos en los servicios de salud.
En los servicios y equipos de salud:
�� Fallas en el triaje. Hubo casos en los que la decisión de atender o no a un niño recaía en personal
auxiliar o administrativo no entrenado para detectar signos que indican gravedad. De igual manera, se
atendieron casos que desde el ingreso a un centro de salud eran evidentes que por la gravedad de su
estado, debieron ser referidos a otro de mayor complejidad.
�� Desconocimiento de signos de peligro. En la revisión de las historias clínicas se encontraron 18
pacientes que presentaban desde su ingreso signos de peligro13 como respiración rápida, tiraje
subcostal, palidez intensa, edema de miembros inferiores, etc. Como lo establece la estrategia AIEPI en
“Enfermedades prevalentes graves de la Infancia. Guía básica para el nivel de referencia hospitalaria”14,
cualquier niño que presente uno solo de estos signos debería ser hospitalizado o referido urgentemente.
A pesar de ello, estos pacientes fueron tratados de manera ambulatoria. Los mismos regresaron
después, pero en peores condiciones y fallecieron.
�� Con relación a los puntos anteriores y sustentando los mismos, en la revisión de las historias clínicas y de
las autopsias verbales se encontraron 19 casos que en los 10 días previos a su muerte consultaron dos o
más veces a los servicios de salud. En la siguiente tabla se relaciona esta situación (Tabla 13).
Tabla 13: Consultas en los últimos quince días previos a la muerte
N° de consultas en los 10 días previos a la muerte Número de casos
9 veces en 5 días 1
3 veces en 3 días 6
3 veces en 2 días 1
3 veces en 4 días 1
2 veces en un día 3
6 veces en 13 días 1
24
N° de consultas en los 10 días previos a la muerte Número de casos
2 veces en 3 días 2
2 veces en 2 días 2
4 veces en 6 días 1
8 veces en 10 días 1
�� No toma sistemática de peso y talla. A pesar de múltiples consultas a un mismo centro de salud, no se
encuentran estos datos o sólo se toma de manera esporádica el peso y casi nunca la talla. Por supuesto
que esto conduce a un necesario subregistro de la desnutrición, especialmente en sus estadíos iniciales
(leve y moderada). Lo anterior lleva a la necesaria conclusión de que cuando en la historia clínica aparece
el diagnóstico de desnutrición, se trata de estados graves o muy evidentes. Mención especial merece la
medición de la talla: Por uso y costumbre, su medición en las consultas de urgencias es prácticamente
inexistente y sin este dato no es posible clasificar desde el punto de vista cuantitativo, la desnutrición
aguda y crónica que son precisamente las que, en su orden, tienen una mayor relación con la muerte por
desnutrición.
�� No existe una consejería, apoyo y revisión sistemáticos de la lactancia materna, especialmente en
los primeros seis meses de vida, como lo muestra el bajo porcentaje de lactancia materna exclusiva y la
introducción prematura (antes de los seis meses) e inadecuada de la alimentación complementaria.
�� No revisión sistemática del estado de vacunación. A pesar de varias consultas al mismo servicio de
salud, muchos niños no tenían el esquema completo para su edad. Tampoco aparece en las historias
clínicas, dentro de los planes de tratamiento y manejo en las órdenes médicas, la aplicación de dosis
faltantes.
�� Se encontraron 8 casos de maltrato infantil, pero en los mismos no se registra la conducta que se tomó al
respecto ni el seguimiento. Aparentemente ninguno fue reportado a la autoridad competente como lo
establece el Artículo 33 del Código del Menor.
�� No se establecen citas de control. De acuerdo a las normas de la estrategia AIEPI15, todos los casos
de neumonía, deshidratación, anemia, desnutrición y maltrato infantil requieren de un control posterior
definido en días según el trastorno de base. Esta conducta es prácticamente inexistente en los casos
estudiados.
�� No explicación sobre signos de peligro que indiquen la necesidad de buscar ayuda, especialmente
con las infecciones respiratorias agudas y las diarreas. De acuerdo a lo encontrado en el análisis de las
autopsias verbales, la mayoría de los cuidadores habituales de los niños desconocían estos signos, a
pesar de haber tenido varias consultas previas por estas enfermedades.
�� No se hace una búsqueda sistemática de diagnósticos asociados. Según la OMS, dos de cada tres
niños que acuden a los servicios de atención primaria presentan más de un problema de salud. En este
25
trabajo se encuentra que la atención se orienta de manera casi exclusiva al problema que motivó la
consulta.
�� Solicitud de exámenes injustificados, especialmente en casos de diarrea, en los cuales el examen
coprológico no modifica las más de las veces el tratamiento, pero sí retarda la toma de decisiones y
aumenta los costos de manera innecesaria.
�� Formulación de medicamentos que no tienen ningún efecto terapéutico demostrado y que, al contrario,
enmascaran signos y producen efectos secundarios nocivos, como ocurre con antidiarreicos,
antieméticos, antiperistálticos, mucolíticos, expectorantes y antitusivos.
�� Falta de criterios claros de hospitalización. Se atendían niños con desnutrición severa que
consultaban por diarrea o signos de enfermedad respiratoria, pero como no estaban deshidratados o no
tenían un cuadro neumónico, se les prescribía un manejo ambulatorio, cuando realmente requerían ser
hospitalizados o referidos a otro centro de acuerdo a las normas establecidas por la estrategia AIEPI. De
hecho, de los 83 casos de muerte por desnutrición, se encontraron 24 niños con Kwashiorkor y 16 con
marasmo. Es decir, había 40 niños que únicamente por su estado nutricional (desnutrición aguda grave)
ameritaban ser hospitalizados, independientemente de la enfermedad que motivó la consulta.
�� Remisiones tardías. En la revisión de las historias se encontraron 10 casos que fueron remitidos a un 2°
o 3° nivel de atención de manera tardía, pues desde un comienzo presentaba signos de enfermedad
grave que indicaban la necesidad de una atención de mayor complejidad en otro centro.
�� Certificados de defunción incorrectos. En muchos de estos documentos se registran como causas
directas y antecedentes de la muerte, términos inespecíficos o genéricos que impiden detectar las causas
reales, como “falla multisistémica”, paro cardiorrespiratorio”, etc.
�� Subregistro de los casos de síndrome anémico y desnutrición, tanto en la historia clínica como en los
certificados de defunción.
�� No explicación de la evolución habitual de las enfermedades más comunes (historia natural de las
enfermedades). Esto genera que las madres acudan de manera innecesaria, a farmaceutas, yerbateros o
a otros servicios de salud, al ver que los signos que a ella le preocupan y por los que consultó (tos,
rinorrea, diarrea, anorexia), no mejoran con la fórmula inicial.
En el Sistema General de Seguridad Social en Salud
�� No hay una cobertura completa del régimen subsidiado para un sector vulnerable de la población. Se
encontró que un 39.8% de los casos no tenían ningún tipo de seguridad social.
�� Trabas burocráticas para la atención de pacientes. Cuando un niño no tiene registro civil, se le niega de
manera casi permanente la atención. Son niños que no existen para el Sistema. Sólo de manera
ocasional y ante cuadros clínicos severos, se les da una atención coyuntural, sin seguimiento ni controles
26
posteriores. Por la misma razón, no tienen acceso a las vacunas ni a los programas de crecimiento y
desarrollo.
�� Dificultades en el sistema de referencia de pacientes. A pesar de que se trata de casos graves, el
cumplimiento previo de requisitos administrativos como la solicitud previa al hospital de destino, fotocopia
del carné del SISBÉN, el transporte, la asignación de un funcionario acompañante, etc, demoran, a veces
de manera decisiva en la supervivencia del paciente, la remisión del mismo.
�� Falta de camas en el tercer nivel. Para los médicos de la región objeto del estudio se convierte en un
verdadero problema la consecución de una cama en el tercer nivel en Medellín para niños que necesitan
cuidados intensivos o atención por el especialista. Hubo 7 casos que fallecieron en los hospitales locales
para los que no se encontró cama en Medellín a pesar de múltiples esfuerzos y llamadas telefónicas. En
otros casos, cuando por fin se conseguía la cama y se autorizaba el traslado, el paciente fallecía en el
camino.
�� Se encontraron embarazos de riesgo sin consulta prenatal, así como partos domiciliarios sin control
neonatal posterior, lo que impide una vinculación al sistema de salud.
�� Se detectaron conflictos de intereses entre el régimen contributivo y el subsidiado del SGSSS. Si el niño
era del régimen contributivo y acudía por vacunas a centros del régimen subsidiado, se las negaban.
Igual situación ocurría con la atención por urgencias.
�� La presión que le impone el SGSS al personal médico con relación a la atención de urgencias: Si no se
trata de una urgencia vital, no se le debe prestar la atención al paciente o éste debe cancelar un copago.
Si el médico lo atiende, corre el riesgo que le glosen el costo de la atención en su contra. Cierta o no esta
aseveración, lo real es que se trata de un argumento que se escucha con mucha frecuencia en hospitales
y centros de salud de la región estudiada.
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
La discusión de los resultados se presenta en tres bloques, el primero recoge los datos de la fase descriptiva-
retrospectiva analizando los factores que han marcado las tendencias de las muertes por desnutrición en
Antioquia. La segunda, hace un recorrido por los determinantes de la desnutrición infantil como un problema
complejo con múltiples interrelaciones y asociaciones causales, y por último, haciendo uso de los resultados
de la regresión logística se plantea la desnutrición como un problema prevenible.
Mirada retrospectiva de las tasas muertes por desnutrición infantil en Antioquia
Las tasas de mortalidad por desnutrición en Antioquia durante el período comprendido entre 1980 y 2001 son
el reflejo de la situación social, económica y política del departamento y del país. La década de los 80´s
estuvo marcada por un auge en la economía y los indicadores de crecimiento fueron bastante positivos y es
en este período donde se observa un descenso del fenómeno de la mortalidad por desnutrición. Es también
27
en este tiempo en que comienzan a cobrar fuerza los sistemas de vigilancia epidemiológica en alimentación y
nutrición, que permiten entender y abordar el problema de la desnutrición de manera diferente y especial.
Sin embargo la tendencia a la disminución no se mantiene a partir del año 1988; entre 1989 y 1995 se
disminuye la tendencia al descenso y a partir de 1996 empieza a crecer en vez de disminuir. Esto puede
tener relación con el deterioro de la salud pública en el país como consecuencia de la implementación de la
reforma al sistema de seguridad social en salud que no ha favorecido las acciones en este campo, con
repercusiones considerables en eventos de salud pública como es la desnutrición infantil.
Lo anteriormente descrito, evidencia tres períodos del comportamiento de la mortalidad en Antioquia que se
comprueba en el análisis de las tendencias que se presentan en el gráfico 3: Tangentes -8.53, -2.18 y +2,74.
.
Grafico 3: Caracterización de tres periodos de mortalidad por desnutrición en Antioquia. 1980-2001
En el informe de la FAO sobre Estado de la seguridad alimentaria en el mundo 2003|6 se muestra como la
subnutrición en el mundo, y principalmente en los países en desarrollo, ha aumentado desde el período 1995
- 1997 y 1999-2001, cifras que coinciden con el tercer período registrado en Antioquia de incremento de las
muertes por desnutrición en los menores de cinco años, reflejo de una situación generalizada de pobreza,
subdesarrollo y crisis social.
Otro parámetro para la discusión, hace referencia al reporte en Antioquia en el año 2000 de 59.4% de la
población por debajo de la línea de pobreza . Esto significa que 3’194.445 antioqueños no lograban obtener
el ingreso necesario para cubrir el costo de la canasta básica de alimentos, el acceso a la vivienda y algunos
y = -8,5399x + 17002 R2 = 0,9538
y = -2,1823x + 4361,7 R
2 = 0,8361
y = 2,7465x - 5465,8 R2 = 0,6353
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Tasa 1980-88 Tasa 1989-94 Tasa 1995-01
Año
Tasa x 100.000
28
servicios públicos. Este indicador aumentó en 8.9% entre 1997 y el 2000, es decir entre el año de 1999 y
2000 los pobres en Antioquia crecieron en un número aproximado de 130.000 personas. El porcentaje de
personas por debajo de la línea de indigencia en Antioquia creció de manera dramática al pasar del 14.3% en
1997 al 20.0%17 El análisis de ambos indicadores, coincide con el período de mayor incremento de las tasas
de mortalidad por desnutrición en el Departamento.
Al analizar los indicadores de salud para Antioquia con relación a las tasas de mortalidad por desnutrición, se
hace evidente la coincidencia entre el incremento de las muertes por desnutrición en los menores de cinco
años en los períodos señalados y el incremento de las muertes por causas evitables que para el año 2000
revelaron la presencia de factores de riesgo relacionados con la situación socioeconómica y de estilo de vida
(SIVIGILA18), pues se reportaron casos de muertes de niños por infección respiratoria aguda y por
enfermedad diarreica aguda, morbilidades estrechamente relacionadas con el estado nutricional de los
menores de cinco años. Esta situación expresa la deuda social que tiene la sociedad antioqueña con su
niñez.
LA FAO (2002) afirma que la pobreza en el mundo podría reducirse significativamente para el 2015 si los
países desarrollados e industrializados, respetan e implementan sus compromisos para luchar contra las
causas de la pobreza y no sólo contra sus consecuencias19. Por lo tanto, la orientación debe ser hacia el
desarrollo de las capacidades de las poblaciones pobres para que puedan participar en las decisiones que les
conciernen desde procesos de generación de capital social y humano teniendo a la educación como un
elemento esencial para permitir que los más pobres hagan las decisiones que les concierne para alcanzar la
Seguridad Alimentaria.
A todo lo anterior, debe sumarse que un alto riesgo de la muerte por desnutrición se encuentra en los
servicios de salud20. Lamentablemente, la atención y la consulta se dan por los factores asociados a la
desnutrición; las consultas se orientan hacia el manejo de las complicaciones y no se trata la desnutrición
como tal sino el problema asociado. Esto es la resultante de la combinación de dos problemas subyacentes.
El primero, más cultural, hace referencia a la triste adaptación que las comunidades han hecho frente a la
desnutrición, han aprendido a convivir con el problema. También, tiene que ver con la poca confianza y
credibilidad en los servicios de salud que han llevado a que no se consulte o que primero se busquen otras
alternativas (farmaceuta, yerbatero).
El segundo, es la deficiente formación del talento humano que no está preparado para diagnosticar y manejar
oportunamente la desnutrición y las enfermedades que más frecuentemente le acompañan21.
Y si a lo anterior, se suma la deshumanización del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la
magnitud del problema es mayor, pues en él, la desnutrición también se desconoce, primando el criterio
económico y de facturación sobre la misión médica frente a la vida que hacen de la situación de los menores
29
de cinco años aun más vulnerables de inseguridad alimentaria y nutricional, y por ende aumenta el riesgo de
morir por desnutrición.
La muerte por desnutrición es prevenible.
Como se presentó antes hay una serie de variables asociadas con el hecho de que un niño desnutrido tenga
un desenlace fatal. Se sabe además que las probabilidades de morir se aumentan cuando dos o más factores
de riesgo actúan sinérgicamente22. Estas variables fueron asociadas con características del cuidador, de la
familia, del embarazo y el parto, de la vivienda y del saneamiento, de la alimentación, del uso de servicios de
salud, valores antropométricos y variables socioeconómicas. Al probarse éstas en un modelo de regresión
logística se encontró que el analfabetismo del cuidador, la duración del embarazo menor de 37 semanas, la
dificultad para amamantar, la consulta médica y el diagnostico de desnutrición seis meses antes, y la
vacunación de BCG fueron variables que fueron incluidas en el modelo final. Este modelo tiene un buen nivel
de significancia y una especificidad muy alta.
Cuando el niño tiene uno o dos factores de riesgo (cuidador analfabeta, embarazo menor de 37 semanas) la
consulta médica tiene un factor protector, no así cuando se tiene tres o mas factores de riesgo de los antes
mencionados. Todo lo anterior refuerza la necesidad de identificar a los niños desnutridos precozmente, tener
un adecuado manejo médico y diseñar servicios de salud que no tengan barreras de acceso ni económicas, ni
culturales, y de ser posible resolver las geográficas.
El grupo de variables asociadas con el contacto con los servicios de salud es también muy importante: el
tener un régimen no contributivo en el sistema general de seguridad social, el haber consultado al médico en
los últimos 12 meses, el haber recibido un diagnóstico de neumonía o desnutrición, el no tener adecuada
vacunación, y por supuesto mediciones antropométricas asociadas con desnutrición y bajo ingreso
socioeconómico, tienen una estrecha relación con la probabilidad de morir por desnutrición.
Mención especial merece el efecto protector que confiere la vacunación con BCG encontrado en este trabajo.
En investigaciones recientes se ha evidenciado que el recibir esta vacuna se convierte en un factor protector
contra las causas más frecuentes de mortalidad en los niños (neumonía, diarrea, meningitis, malaria), al
producir una inmunidad no específica contra los agentes causantes de las mismas23,24,25,26,27.
CONCLUSIONES
�� En la fase descriptiva-retrospectiva lo primero que se debe mirar es la situación económica del
Departamento y su posible asociación con este problema. El otro aspecto es la relación con programas
orientados a proveer seguridad alimentaria. En el año 2004 la tasa de mortalidad por desnutrición
30
parece haber disminuido en 42% si se compara con los años 2001 – 2002: bajó de 44.0 x 100.000 a
25.4 x 100.000 que fue la tasa que se estimó a partir de la muestra.
�� Debemos preguntarnos si los procesos de descentralización municipal en salud que se dieron a
partir de la ley 10 en inicios de los años 90 y luego la ley 100 de Seguridad Social en Salud han
desmejorado la atención en momentos en que la situación económica y social del Departamento se
han deteriorado. Algo que preocupa a los investigadores es la debilidad de programas de vigilancia
epidemiológica en este problema que hubiesen permitido la identificación del problema en 1996 o por
qué no, en 1989. Esto se presentó en todo el país con otras enfermedades y asociado a la ley 100
donde las actividades de salud pública se han deteriorado entre otras por la pérdida de un sistema de
información en salud y un espacio de población definido.
�� Considerando los hallazgos del estudio y en el contexto de la realidad departamental, es posible
afirmar, sin temor a equivocarse, que la grave y preocupante situación socio – económica que enfrenta
Antioquia, es producto, entre otros, de la problemática derivada del deterioro de la economía y su
subsiguiente impacto en la economía familiar, los bajos niveles de educación, la sensación de
ineficiencia de los gobiernos de satisfacer las necesidades de sus habitantes, que son sólo algunos de
los elementos constitutivos de un “circulo perverso” que hace de nuestras regiones, grupos sociales
con altos riesgos de presentar serios problemas de salud pública, entre los que se encuentra, sin duda
alguna, la desnutrición y las enfermedades carenciales.
�� Lo más lamentable es que los grupos poblacionales mas susceptibles son los más pobres, los
que no tienen acceso a los servicios de salud ni a una seguridad alimentaria adecuada. Se sabe ya que
la desnutrición es un factor que contribuye con más del 50% de todas las muertes en menores de cinco
años en los países en desarrollo2,28. Es también un hecho el que ya se dispone de intervenciones
preventivas y terapéuticas de evidencia comprobada que pueden evitar cerca del 63% de estas
muertes29. A pesar de ello, lo cierto es que estas intervenciones no les llegan precisamente a quienes
más lo necesitan debido a la inequidad existente en la distribución de ingresos y en la prestación de los
servicios de salud30,31. Una de las Metas del Milenio es justamente disminuir la mortalidad en la niñez
en 2/3 partes para el año 201532. Es claro entonces que se dispone de las intervenciones necesarias
para hacer de esta meta una realidad, siempre y cuando las mismas lleguen a la población más
vulnerable.
�� La educación de las madres se evidencia como un elemento determinante de la inseguridad
alimentaria en el hogar, y con ella, de los riesgos de desnutrición infantil que se evidencian como un
claro problema del Departamento.
�� El asunto no es sólo la magnitud del problema, sino las limitantes que coexisten a su alrededor y
que hacen aun más difícil su adecuado manejo. Estas son: No hay adecuado diagnostico de
31
desnutrición por el personal de salud, no se considera una entidad que requiere atención o referencia
prioritaria, no se hacen las mediciones antropométricas requeridas para el monitoreo y seguimiento de
los menores y en los servicios de urgencias sólo se toma el peso sin considerar la importancia de la
estatura para el diagnóstico adecuado de la desnutrición. Además, no se apoya ni se revisa la
alimentación del menor de 6 meses (lactancia materna insuficiente) y los controles prenatales y el
seguimiento del recién nacido son insuficientes.
�� No hay un sistema de vigilancia epidemiológica de desnutrición suficientemente desarrollado
que permita articular las acciones intersectoriales de diagnóstico, focalización e intervención oportunas
en torno al problema de la inseguridad alimentaria.
�� Además, los registros y sistemas de información existentes no son diligenciados, procesados y
sistematizados de manera adecuada. Muestra de ello, son los certificados de defunción que se
diligencian en forma inadecuada e insuficiente y las historias clínicas y registros de crecimiento y
desarrollo, casi siempre incompletas.
�� Existen barreras geográficas, económicas y culturales para acceder a los servicios de salud,
agravando aun más la situación.
RECOMENDACIONES
�� El Departamento de Antioquia debe intensificar sus programas de intervención considerando
que la mortalidad por desnutrición es un síntoma de la situación en la región, sin embargo este síntoma
genera situaciones irreversibles también en aquellos niños que sobreviven a la desnutrición; son niños
que tendrán grandes susceptibilidades a las enfermedades infecciosas, se da un deterioro mental
también irreversible y serán cohortes con permanentes limitaciones físicas y mentales, lo que hace que
este problema deba ser manejado con carácter urgente.
�� Las estrategias e intervenciones que se diseñen para mejorar la situación encontrada, deben
necesariamente estar orientadas a la formulación de políticas públicas que convoquen el mayor
número de sectores del desarrollo, bajo la perspectiva del desarrollo humano.
�� Estas políticas si bien deben estar lideradas por la administración departamental, deben
irradiarse y asumirse de igual manera en las administraciones municipales, con procesos de
participación ciudadana que garanticen no sólo la identificación clara de los problemas, sino además el
planteamiento de las decisiones más acertadas y oportunas para su realidad particular.
�� Las intervenciones en nutrición deben centrarse en la seguridad alimentaria, esto es, alrededor
del aumento de la producción y disponibilidad de alimentos para la población general, asumiendo
como objetivo principal el incremento de la cantidad y calidad de alimentos consumidos; aquí están
incluidas entonces, acciones de tipo general como la fortificación y enriquecimiento de alimentos con
nutrientes específicos para toda la población, o de tipo particular como por ejemplo las acciones
32
orientadas a gestantes, preescolares, escolares que buscan mejorar y aumentar la disponibilidad
intrafamiliar de los alimentos, cambiar los patrones de distribución intrafamiliar o ambos.
�� Sumado a lo anterior, se debe prestar apoyo a las iniciativas de los sectores de agricultura,
educación, salud y planificación, priorizando aquellas de tipo multisectorial en las que participan
equipos interdisciplinarios en la gestión de programas, actividades y tareas institucionales que se
desarrollan en los diversos sectores en el campo alimentario- nutricional.
�� Se debe desarrollar a nivel departamental la estrategia AIEPI con sus tres componentes
(servicios de salud, personal de salud y comunitario), ya que la misma ha demostrado con creces su
enorme rentabilidad social y económica.
�� La vigilancia alimentaria y nutricional debe hacerse realidad en el Departamento, desarrollando
de manera sostenible, todos sus componentes con un carácter intersectorial que permita tomar
decisiones de intervención que verdaderamente ataquen el problema desde sus múltiples causas.
�� Es fundamental promover la revisión y diseño de los currículos de los programas de salud para
mejorar la formación de médicos, enfermeras y nutricionistas en el diagnostico, manejo, y prevención
de la desnutrición.
�� Promover la atención primaria en salud y resolver los problemas de acceso que tiene el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
En conclusión, deben diseñarse políticas públicas orientadas a: mejorar las condiciones socioeconómicas
del Departamento, a mejorar la educación con énfasis en la educación de la mujer, promover el montaje de
la Estrategia AIEPI, mejorar la formación del recurso humano en salud, mejorar los servicios de salud y
fomentar programas de atención materno infantil a partir de la oferta.
33
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Hopkins Bloomberg School of Public Health, Population Information Program, 2002. - Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, et al. Infant feeding and deaths due to diarrhea: a case-control study. Am J Epidemiol 1989;
129: 1032–41. - Anker M, Black RE, Coldham C, et al. A standard verbal autopsy method for investigating cause of death in infants and children.
Geneva: World Health Organization, 2001.
36
ANEXO
DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA PLAN DEPARTAMENTAL DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL
UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA FACULTAD DE MEDICINA
MORTALIDAD POR DESNUTRICIÓN EN MENORES DE 5 AÑOS EN EL DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA Con mi firma dejo constancia de que autorizo a la Universidad Pontificia Bolivariana a emplear la información solicitada para el desarrollo de este Proyecto ______________________________________________ DI __________________
Fecha Día Mes Año Municipio Nombre encuestador Nro. y Tipo
I. DATOS GENERALES DEL NIÑO
1.Nombre 2.Apellido
3.Sexo Masculino Femenino 1 2
4.Fecha de nacimiento Día Mes Año Edad
5.Estado Caso Control 1 2
6.Régimen de seguridad social
Contributivo 1 Subsidiado 2 Vinculado 3 Sin dato 4 Sin Seguridad Social 5
7.Lugar de residencia
7.1.Municipio
7.2.Área Cabecera municipal 1 Centro poblado 2 Rural disperso 3
7.3.Barrio o Vereda
II. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN (Sólo para casos)
8.Certificado expedido por
Médico tratante 1 Médico no tratante 2 Médico legista 3 Personal de salud autorizado 4
9.Determinación de la causa de muerte
Necropsia 1 Historia clínica 2 Pruebas de laboratorio 3 Interrogatorio a familiares o testigos 4
10.Lugar de defunción
10.1. Municipio
10.Lugar de defunción
10.2.Área Cabecera municipal 1 Centro poblado 2 Rural disperso 3
10.3.Barrio o Vereda
11.Sitio de defunción
Hospital o Clínica 1 Centro / Puesto de salud 2 Casa / Domicilio 3 Otro 4 ¿Cuál?
III. DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA 12. Consultó al médico en Sí No los últimos 12 meses 1 2 Pasa a la pregunta 24
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13.Nombre de la institución
14.Naturaleza jurídica Pública Privada Otra 1 2 3
15.Nivel de complejidad I II III IV
16.Motivo de la consulta
17.Atendido por
Médico 1 Enfermera 2 Auxiliar 3 Otro 4 ¿Cuál otro?
18.Signos al examen físico reportados en la HC: (Sólo para casos) Sí No 18.1.Anemia o palidez palmar 1 2 18.2.Apatía 1 2 18.3.Irritabilidad 1 2 18.4.Inapetencia 1 2 18.5.Retardo psicomotor 1 2 18.6.Edema en miembros inferiores, manos y cara 1 2 18.7.Enflaquecimiento de tórax, brazos y muslos 1 2 18.8.Piel reseca, áspera , fría 1 2 18.9.Fisuras lineales en sitios de flexión 1 2 18.10.Hipo o hiperpigmentación de la piel 1 2 18.11.Mejillas hundidas “Cara de viejo” 1 2 18.12.Cabello delgado, seco, cae fácil 1 2 18.13.Signo de la bandera 1 2 18.14.Lengua enrojecida o de color violeta 1 2 18.15.Mucosas muy rojas 1 2 18.16.Hipertrofia o artrofia de las papilas 1 2 18.17.Labios fisurados o sangrantes 1 2 18.18.Incapacidad de tomar líquidos o de mamar 1 2 19.Hospitalizaciones en los últimos 12 meses
Sí No 1 2 Pasa a la pregunta 26
20.Fechas de hospitalizaciones Día Mes Año Días* Causa
21.últimos exámenes practicados en los últimos 12 meses 21.1.Ninguno Pasa a la pregunta 27 21. Nombre del Exámen Sí No Resultado
21.2.Hemoleucograma y sedimentación 1 2 21.3.Glicemia 1 2 21.4.Citoquímico de orina 1 2 21.5.Coprológico 1 2 21.6.Otros 1 2 21.7.1.¿Cuáles otros?
22. Describa brevemente el tratamiento y los medicamentos suministrados al niño en la institución durante la última atención 23.Número de enfermedades diagnosticadas durante su vida
Enfermedad Antes de 6 meses
De 6 y 12 meses
De 1 año De 2 a 4 años
Diarreas Neumonías Otras IRA Desnutrición Sarampión Meningitis ¿Cuál otra? 24.Esquema de vacunación
Vacuna Aplicación
Nro. de dosis Sí No NS
24.1.BCG 1 2 3 24.2.Polio 1 2 3
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24.3. Hepatitis B 1 2 3 24.4. Anti HIB 1 2 3 24.5.DPT 1 2 3 24.6. Sarampión 1 2 3
24.7. Tripe viral 1 2 3 24.8.Fiebre amarilla 1 2 3 24.9. ¿Cuál otra?
25.Registro de medidas antropométricas en orden cronológico ascendente, es decir, en la primera línea deberán ser ingresadas aquellas que corresponden al nacer, y las últimas las más actuales) Orden Día Mes Año Peso Ud medida Talla cms. 1 Gr kg 2 Gr kg 3 Gr kg 4 Gr kg 5 Gr kg 6 Gr kg
26.Perímetro del brazo actual cms
27. Gráficos o curvas encontrados en la HCL
Peso/Edad 1 Estatura/Edad 2 Peso/Estatura 3 Todos 4 Ninguno 5
28. El niño hace parte de los programas de crecimiento y desarrollo
Sí No
1 2
IV. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR
29.Tipo de familia
Nucleada uniparental madre 1 Nucleada uniparental padre 2 Nucleada biparental 3 Mixta 4 Superpuesta 5 Extensa 6
30.Número de miembros de la familia
31.Número de miembros menores de 5 años
32.Lugar que ocupa el niño(a) en la familia
33.Promedio de ingresos familiares mes
34.Parentesco de la persona responsable del cuidado del niño
Madre 1 Padre 2 Hermano 3 Otro 4 ¿Cuál otro?
35.Edad de la persona responsable del cuidado del niño
36.Grado de escolaridad de la persona responsable del cuidado del niño
Ninguno 1 Primaria 2 Secundaria 3 Técnica o tecnológica 4 Universitaria 5
V. DATOS DE LA MADRE 37.Nombre 42.Apellido
38.Edad
39.Nacimiento del niño A término Prematuro No sabe
1 2 3
40.Duración del embarazo en semanas
41.Complicaciones durante el parto
Sí No 1 2 Pasa a la pregunta 47
¿Cuáles?
42.Grado de escolaridad de la madre
Ninguno 1 Primaria 2 Secundaria 3 Técnica o tecnológica 4 Universitaria
43.Lugar de atención del Casa 1
39
parto Centro o puesto de salud 2 Hospital o clínica 3 Otro 4
¿Cuál otro?
VI. DATOS DE LA ALIMENTACIÓN
44.El niño fue alimentado con leche materna Exclusiva
Sí No
1 2 Pasa a la pregunta 49
45.¿Hasta qué edad tuvo LME? (en meses)
46.Tuvo alguna dificultad para amamantar
Sí No
1 2 Pasa a la pregunta
47.¿Quién tuvo la dificultad?
Madre Bebe Ambos
1 2 Pasa a la pregunta 52 3
48. Especifique cuál fue la dificultad de la madre
Mastitis 1 Pezón invertido 2 Pezón agrietado 3 Falta de leche 4 Toma de medicamentos 5 ¿Cuál otra?
49. Especifique cuál fue la dificultad del bebé
Rechazo 1 Toma de medicamentos 2 Otra 3 ¿Cuál otra?
50.¿Con qué criterio dejó de suministrar la lactancia materna
Indicación del personal de salud
1
Recomendaciones de familiares o allegados
2
Problemas de la madre o del bebé
3
Convicción personal 4 Otras indicaciones 5 ¿Cuáles? No la ha suspendido
51.¿A qué edad le dio por primera vez otras leches? (en meses)
52.¿Qué otras leches le dio?
Leche íntegra 1 Leche de tarro 2 Otra 3 ¿Cuál otra?
53.¿Usa biberón? Sí No
1 2
54.¿A qué edad le dio por primera vez otros alimentos? (en meses)
55.¿ Al niño le servían los alimentos aparte?
Sí No
1 2
56.¿Quién le daba la comida?
Madre 1 Padre 2 Abuela 3 Hermanos 4 Otra persona 5 ¿Cuál otra?
57.Grupo de alimentos Nro. de veces a la semana Cero 1 2 - 3 4 - 5 Diario
Cereales, raíces, plátanos y tubérculos
1 2 3 4 5
Verduras 1 2 3 4 5 Frutas 1 2 3 4 5 Carnes 1 2 3 4 5 Huevo 1 2 3 4 5 Leguminosas 1 2 3 4 5 Mezclas vegetales 1 2 3 4 5 Leches y derivados 1 2 3 4 5 Grasas 1 2 3 4 5 Azúcares 1 2 3 4 5 Suplementos o complementos nutricionales
1 2 3 4 5
No Aplica (no le han dado otros alimentos)
98
40
58.Para la preparación de los alimento
Energía eléctrica 1 Gas 2 Fogón de leña 3 Fogón de piedra 4
s utilizan Otro 5 ¿Cuál otro?
VI. CONDICIONES DE LA VIVIENDA Y EL ENTORNO
59. La vivienda que habitan es
Propia 1 Arrendada 2 Mayordomo 3 Comodato 4 Otro 5 ¿Cuál?
60. Con cuántas personas dormía el niño en la habitación
60. ¿Hay fumadores en la vivienda? Sí No
1 2
61.Servicios de la vivienda Agua intradomiciliaria 1
Servicio sanitario 2 Alcantarillado o pozo séptico 3 Todas las anteriores 4 Ninguna de las anteriores 5
62.A cuánto tiempo queda la vivienda de la institución de salud más cercana? (minutos)
63.Si el niño se enfermaba era trasladado al servicio de salud?
Sí No 1 2 Pasa a la pregunta 47
¿Por qué?
VII SIGNOS DE PELIGRO 64.Signo o síntoma Si No NS ¿Era capaz de beber o mamar?: 1 2 3 ¿Vomitaba todos los alimentos ofrecidos? 1 2 3 ¿Estaba somnoliento, difícil de despertar? 1 2 3 ¿Estuvo apático? 1 2 3 ¿Estuvo irritable? 1 2 3 ¿Presentaba convulsiones? 1 2 3 ¿Tenía respiración rápida? 1 2 3 ¿Se le hundía el pecho cuando respiraba? 1 2 3 ¿Se ponía morado en la cara o en las manos? 1 2 3 ¿Presentaba quejido al respirar? 1 2 3 ¿Tenía los ojos hundidos? 1 2 3 ¿Bebía con mucha sed? 1 2 3 ¿Al pellizcarle la piel, ésta volvía a su estado normal lentamente?
1 2 3
¿Se hinchaba? 1 2 3 ¿Tenía la piel reseca, áspera y fría? 1 2 3
64.Signo o síntoma Si No NS ¿Tenía la mollera o fontanela dura o hinchada? 1 2 3 ¿Tenía las palmas muy pálidas? 1 2 3 ¿Tenía la mirada perdida o “blanqueaba” los ojos 1 2 3 ¿El niño se puso rígido o tieso? 1 2 3 ¿Tuvo diarrea durante la enfermedad? 1 2 3 ¿Tuvo diarrea con sangre? 1 2 3 ¿Estuvo muy delgado o enflaquecido? 1 2 3 ¿Tenía las mejillas hundidas “cara de viejito”? 1 2 3 ¿Cabello del gado, seco, fácil caída, de varios colores?
1 2 3
¿Labios agrietados o sangrantes? 1 2 3 ¿Se le aplicaban siempre los medicamentos formulados por el tiempo prescrito?
1 2 3
¿Se cumplían los cuidados en el hogar ordenados por el médico
1 2 3
VII. AUTOPSIA VERBAL (Sólo para casos) 65.Indague ante los familiares más cercanos y las personas responsables del cuidado del niño, sobre de las condiciones en las cuales se presentó su muerte
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65.Indague ante los familiares más cercanos y las personas responsables del cuidado del niño, sobre de las condiciones en las cuales se presentó su muerte 66. El niño fue llevado a una institución de salud
Sí No 1 2
67. Fue atendido en la institución Sí No 1 2
68. El niño fue remitido a otra institución
Sí No 1 2
69. Fue atendido en la institución a la que fue remitido
Sí No 1 2
70.Anote algunas observa-ciones de la atención
71. ¿Qué hizo antes de llegar a la institución de salud?
72. ¿Qué indicaciones le dio la persona que atendió al niño en relación con su cuidado?
73. Siguió las instrucciones del personal de salud
Sí No 1 2
74. Hay indicios de maltrato Sí No 1 2
42
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