monografía prevenar pmaw

7/22/2019 Monografa Prevenar PMAW

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CLNICAMONOGRAFA

PREVENAR 13

I N D I C A C I N E N A D U L T O S


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RESUMEN Y GENERALIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Generalidades de las recomendaciones del ACIP para Prevenar 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CARGA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA EN ADULTOS DE 50 AOS O MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4-1

Principales sndromes clnicos de enfermedad neumoccica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Impacto de la enfermedad neumoccica invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Impacto de la neumona adquirida en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Acercamiento a los costos de la NAC por grupo de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAC y S. pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

IMPACTO DEL S. PNEUMONIAERESISTENTE A LOS ANTIBITICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11-1

TECNOLOGA DE LAS VACUNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Mecanismo de accin de las vacunas conjugadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

MEDIDAS DE CALIDAD DE LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA Y SU IMPACTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16, 1 Nuevas medidas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

HEDIS: una nueva medida de desempeo para la vacunacin antineumoccica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

GUAS DE LOS CDC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18, 1

Cmo establece el ACIP sus polticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS QUMICAS DE PREVENAR 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

INDICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 2

Adultos de 50 aos o ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

Nios de 6 semanas a 5 aos de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Mecanismo de accin de Prevenar 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

INMUNOLOGA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22, 2

Qu es el OPA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

Qu es el ELISA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Consideraciones metodolgicas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

i


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ESTUDIOS CLNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24-32

Estudios claves de la inmunogenicidad y seguridad de Prevenar 13en adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24, 25

Estudios clnicos llevados a cabo en individuos no vacunados previamente con PPSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Estudios clnicos llevados a cabo en individuos previamente vacunados con PPSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33-39

Administracin concomitante con vacuna antiinfluenza trivalente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Informacin importante de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Eventos adversos serios en los estudios clnicos de adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40, 41

Manejo de las reacciones alrgicas u otras reacciones adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Limitaciones de la efectividad de la vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Inmunocompetencia alterada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Categora B en el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Madres lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Uso geritrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Carcinognesis, mutagnesis, alteracin de la fertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Inmunizaciones concomitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Terapias inmunosupresoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Sobredosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

DOSIS Y ADMINISTRACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Esquema de vacunacin para adultos de 50 aos o ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Preparacin para la administracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Informacin sobre la administracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

PRESENTACIN, ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

INFORMACIN Y ASESORA PARA EL PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46-51

TABLA DE CONTENIDO

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Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos no vacunados previamente (estudio de no inferioridad)

Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos previamente vacunados (estudio de no inferioridad)

Perfil de seguridad generalmente comparable con el de la vacuna antineumoccica polisacrida (PPSV) en adultos

vacunados o no vacunados previamente.

RESUMEN Y GENERALIDADES

PREVENAR 13 PARA LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICAEN ADULTOS DE 50 AOS O MS

Con excepcin de la disponibilidad de agua limpia, la prevencin de las enfermedades infecciosas mediantela inmunizacin ha tenido un mayor impacto sobre la mortalidad que cualquier otra medida de salud pblicaEn el siglo pasado1, muchas enfermedades infecciosas que una vez fueron comunes en el mundo desarrollado

se volvieron raras debido principalmente a la inmunizacin extendida2

. Los programas rutinarios de vacunacinhan salvado la vida de cientos de millones de personas y han producido una enorme reduccin del gasto ensalud pblica y del sufrimiento humano2,3. Como resultado de los esfuerzos de inmunizacin, la prevencin esactualmente un componente importante y viable de la lucha contra las enfermedades infecciosas. Sin embargoa pesar de la disponibilidad de vacunas, cerca de 50.000 adultos mueren cada ao en los Estados Unidos poenfermedades infecciosas prevenibles mediante vacunacin4.

Es claro que los adultos y los adolescentes requieren, adems de los nios, inmunizacin rutinaria. De hecho, lamortalidad por enfermedades prevenibles con vacunas es cerca de 200 veces mayor en los adultos que en losnios en los Estados Unidos5. Actualmente, el nmero de muertes prevenibles con vacunas excede al nmerode casos de polio en su apogeo y tambin al nmero de muertes causadas cada ao en los Estados Unidos porcncer de mama o de prstata6.La enfermedad neumoccica, una enfermedad prevenible en gran parte con

vacunas, se asocia en todo el mundo con morbimortalidad y costos signi ficativos, tanto en adultos como ennios, pero su impacto se subestima con frecuencia, particularmente en la poblacin no anciana7,8. Mltiplesestudios han mostrado que el Streptococcus pneumoniaees la principal causa de neumona adquirida en lacomunidad (NAC) que requiere hospitalizacin, la cual se estima que cuesta al sistema de salud 17.000 millonesde dlares anualmente9. Actualmente, las vacunas continan a la vanguardia en la prevencin de varias formasde enfermedad neumoccica en nios y adultos.

Prevenar 13est indicada para la prevencin de enfermedad neumoccica invasiva y neumona en adultos > 50aos causada por S. pneumoniaeserotipos 1; 3; 4; 5; 6A; 6B; 7F; 9V; 14; 18C; 19A; 19F y 23F.

En los estudios clnicos de adultos de 50 aos o ms, Prevenar 13 demostr10 :


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El Comit Asesor en Prcticas de Inmunizacin (ACIP) de los CDC recomienda actualmente iniciar la vacunaciantineumoccica de rutina con Prevenar 13en los adultos de 50 aos o ms, independientemente de las comorbilidades o lavacunacin previa11.

Este documento examina en profundidad la carga de enfermedad neumoccica en los adultos y la necesidad de la vacunaciantineumoccica en esta poblacin creciente de pacientes. Adems, usted encontrar un anlisis detallado del uso dPrevenar 13en adultos de 50 aos o ms.

3

GRUPO

DE EDAD

EST APROBADOEL USO DE

PREVENAR 13 ?

HAN CAMBIADO LASRECOMENDACIONES

DEL ACIP?

CULES SON LASRECOMENDACIONES DEL ACIP

PARA LA VACUNA CONJUGADA(PREVENAR 13 )?

CULES SON LASRECOMENDACIONES DEL

ACIP PARA LA VACUNAPOLISACRIDA (PPSV)?

0-512 S12 NO13,14 IGUALES IGUALES

6-1812 NO12 NO13,14 IGUALES IGUALES

19-4912 NO12 S11,13Dirjase por favor a

http://www.cdc.gov/vaccines/pubsacip-list- sup/acip-sup-pneumo.htm

para ver las recomendaciones

PD

50-64 11 S11 S11,13

Prevenar 13se recomienda paratodos los individuos que no tengan

contraindicaciones, independientementede los factores de riesgo/comorbilidades

o de la vacunacin previa

Prevenar 13 se recomienda paratodos los individuos que no tengan


o de la vacunacin previa

PD

6511 S11 S11,13 PD

RESUMEN Y GENERALIDADES

PD= Por definir.

LOS CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIN DE ENFERMEDADES(CDC) CAMBIAN LAS RECOMENDACIONES PARA LA VACUNACIN CONTRA LAENFERMEDAD NEUMOCCICA EN ADULTOS


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CARGA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA ENLOS ADULTOS DE 50 AOS O MS

4

Figura 1: Principales sndromes clnicos de enfermedad neumoccica8,17

Bacteremia Casos anuales: >50.000Tasa de letalidadpor caso:

Global20% 8 Ancianos 60%8

MeningitisCasos anuales: 3.000-6.000Tasa de letalidadpor caso:

Global 30%8Ancianos 80% 8

NeumonaCasos anuales:500.00017Tasa de letalidadpor caso:

Global 5%a 7% 8

La enfermedad neumoccica (EN) se refiere a las infecciones causadas por la bacteria S. pneumoniae. La

presentacin ms comn de la EN en los adultos es la neumona neumoccica8

. Al igual que los virus, loshongos y otras bacterias, S. pnemoniaees un microorganismo que puede causar neumona15. Sin embargoel S. pneumoniae es el causante de la neumona adquirida en la comunidad hasta en 36% de los casosrequiriendo con frecuencia hospitalizacin en la UCI8,9.

La neumona no se considera una enfermedad invasiva a menos que se acompae por bacteremia 8. Noobstante, la EN se define como invasiva cuando el paciente afectado muestra evidencia de S. pneumoniae enun sitio del cuerpo que normalmente es estril (ej. sangre, lquido cefalorraqudeo o, menos frecuentemente,articulaciones o lquido pleural). La meningitis y la bacteremia son ejemplos de enfermedad neumoccicainvasiva (ENI)16.


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5

Figura 2: Porcentaje del total de casos de EN en adultos de 50 aos o ms, por grupo de edad 18*

50-65 aos

ms de 65 aos

69%

31%

*Casos definidos como neumona en paciente ambulatorio, neumona en paciente hospitalizado, meningitis ybacteremia/sepsis16

.

CARGA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA EN LOS ADULTOS DE 50 AOS O MS

.Huang y sus colegas desarrollaron un modelo para caracterizar el uso del sistema de salud y los costos de laEN en los Estados Unidos. Los datos se obtuvieron a partir de las Encuestas Nacionales (Hospitalarias) de

Atencin Mdica Ambulatoria, la Encuesta Nacional de Egresos Hospitalarios y los datos de vigilancia de losCDC de 2004-200518.

Se estim que 31% de todos los casos de EN* en adultos de 50 aos o ms ocurrieron en adultos de 50-65 aosy que 69% de los casos ocurrieron en adultos de 65 aos o ms (ver la figura 2) 18.Esto produjo costos mdicos directos de 3.700 millones de dlares, de los cuales 66% fueron causados poradultos de 50-65 aos (17%) y de 65 aos en adelante (49%)18.


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6

Figura 3: Casos de ENI* en la red de vigilancia ABC por grupo de edad: Estados Unidos, 200919

6550-6435-4918-345-172-41


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7


IMPACTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

La NAC es un problema serio en los Estados Unidos, donde se estima que afecta a cuatro millones de personasresponde por ms de un milln de egresos hospitalarios y excede los 17.000 mil millones de dlares en costosdirectos8,22. Aunque la mayora de los pacientes con NAC se tratan ambulatoriamente, muchos requieren

hospitalizacin23.

Adicionalmente, un reciente anlisis de las hospitalizaciones por enfermedades infecciosas en los EstadosUnidos entre 1998 y 2006 encontr que la neumona por cualquier causa fue el principal diagnstico de lhospitalizacin en todos los grupos de edad y el segundo ms comn en los pacientes de 50 aos o ms 24.

En los pacientes que requieren hospitazacin por NAC debida a S. pneumoniaese observ una tasa de letalidapor caso de 12%25. Esto se bas en un estudio de vigilancia poblacional de la enfermedad invasiva causada poS. pneumoniaeen nueve reas geogrficas de Norteamrica entre 1995 y 1997, que involucr a una poblacinde 22.149.215 personas25.

La Agencia para la investigacin y la Calidad del Servicio de Salud (AHRQ) calcula que aproximadamente 92%

del costo asociado con el tratamiento de la NAC est vinculado con la atencin hospitalaria22

. Lrehospitalizacin contribuye con una parte importante de los costos por hospitalizacin. Uno de cada diepacientes (principalmente los ancianos) es hospitalizado nuevamente despus del tratamiento hospitalariinicial por NAC, debido generalmente a exacerbacin de las comorbilidades26.


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Tabla 1: Cmo se determinan los grupos de riesgo? 23

GRUPO DE RIESGO FACTORES DETERMINANTES

Alto (inmunosuprimidos)

Moderado (enfermedad mdica crnica)

Constituye un diagnstico primario; dos o msquejas (VIH, neoplasia, sndrome nefrtico,insuficiencia renal crnica, trasplante de rganos)y cdigos CPT para apoyar el diagnstico cuando

sea posible.

Constituye un diagnstico primario o secundario;dos o ms quejas (insuficiencia cardiaca,miocardiopata, diabetes, EPOC, enfermedad hep-tica, asplenia, enfermedad de clulas falciformes,alcoholismo, asma, enfermedad coronaria; no seincluye el tabaquismo).

ACERCAMIENTO A LOS COSTOS DE LA NAC POR GRUPO DE EDAD

Los datos de un importante asegurador de salud para el ao transcurrido entre julio de 2006 y junio de 2007muestran la proporcin de casos de neumona ambulatoria y hospitalaria en diversas categoras de riesgo paralos dos millones de miembros de 50 aos o ms. Ms de 21.600 miembros tuvieron diagnstico de NAC, la

mayora de ellos en el grupo de bajo riesgo23.


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9

Figura 4: Porcentaje de episodios de NAC en pacientes 50 aos por categora de riesgo 23

Figura 5: Porcentaje de episodios de hospitalizacin por NAC en pacientes 50 aos por categorade riesgo (N = 6.103)23

Riesgo moderado, edad50 aos

Riesgo alto, edad50 aos

Riesgo bajo, edad50 aos

Riesgo moderado, edad50 aos

Riesgo alto, edad50 aos

Riesgo bajo, edad50 aos


39% 44%

17%

37% 48%

15%

La figura 4 muestra la distribucin del total de episodios de NAC por grupo de riesgo en pacientes de 50 aos oms (N=27.659). Casi la mitad (44%) de ellos fueron del grupo de bajo riesgo 23.

La figura 5 muestra la proporcin de episodios de hospitalizacin por NAC en pacientes de 50 aos o ms pocategora de riesgo. Es importante notar que, de aproximadamente 21.000 pacientes con diagnstico deneumona, 29% fueron hospitalizados con cdigo de neumona. Casi la mitad (48%) de estos pacienteshospitalizados eran del grupo de riesgo bajo23.

Considerando que el costo de tratar una neumona por cualquier causa aumenta despus de la edad de 50aos18, y que aproximadamente 36% de los casos de NAC se debe a S. pneumoniae8, prevenir la EN en loadultos de 50 aos o ms, incluyendo los pacientes de bajo riesgo, podra reducir las hospitalizaciones y locostos asociados.


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NAC S. PNEUMONIAE

La NAC afecta a 5-6 millones de norteamericanos anualmente, siendo el S. pneumoniaeel patgeno causantehasta el 36% de los casos 8,9,27,28. La NAC por S. pneumoniaese asocia con morbilidad y costos significativos9

Estos costos son particularmente altos en los adultos de 50 aos o ms. Con base en una estimacin de loscostos por uso del sistema de salud de los Estados Unidos en 2004, Huang y sus colegas estimaron que losadultos de 50 aos o ms responden por ms de la mitad de las prdidas laborales y de productividad 18.

Si se observan enfermedades concurrentes con la NAC, como eventos cardiacos agudos, y se consideran lassecuelas de la NAC a largo plazo y la reduccin de la productividad, adems de la creciente poblacin deadultos mayores, es probable que la carga total de la NAC debida a S. pneumoniae se incrementesustancialmente7,9,29. Se requieren claramente mejores estrategias de tratamiento y prevencin para reducir lacarga econmica y clnica de la NAC y las dems manifestaciones del S. peneumoniae27,30.

De acuerdo con las actuales cifras del censo, los adultos de 50 aos o ms constituyen casi un tercio del totalde la poblacin estadounidense y una poblacin creciente de adultos de 50 aos o ms puede significar quems pacientes estarn en riesgo31. A pesar de los esfuerzos por prevenir y manejar esta enfermedad en los

adultos, la carga global de la EN en los adultos de 50 aos o ms contina siendo sustancial 21,32.

Es evidente que, para ayudar a reducir los altos costos asociados con la EN, la vacunacin de los adultos debeconvertirse en una prioridad de salud pblica.


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* Incluye Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp y Salmonella spp.

NF-GNF = gnero de gramnegativos no fermentadores MSRA = S. aureus resistente a la meticilina .

M DR -G NB = ba ci lo gr am ne ga ti vo mu lt ir re si st ent e O RS A = S. aureus resistente a la oxacilina

NF-GNB = baci lo gramnegativo no fermentador C oNS = Staphylococcus negativo para coagulasa

NOMBRE ALIAS

Acinetobacterspp NF-GNF

Clostridium difficile C difficile

Enterobacterias* MDR-GNB

Enterococcus spp VRE

Mycobacterium tuberculosis TB

Pseudomonas aeruginosa NF-GNB

Staphylococcus aureus MRSA o ORSA

Staphylococcus epidermidis CoNS

Streptococcus pneumoniae Strep pneumo

IMPACTO DEL S. PNEUMONIAERESISTENTE A LOS ANTIBITICOS

IMPACTO DEL S.PNEUMONIAE RESISTENTE A LOS ANTIBITICOS

Tabla 2: Lista de bichos malos de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas33

La aparicin de resistencia a los antimicrobianos se ha convertido en un reto importante para los profesionalesde la salud en su esfuerzo por controlar diversas enfermedades infecciosas. De hecho, la Sociedad Americana

de Enfermedades Infeccionsas (IDSA) ha declarado que Hasta hace poco, los esfuerzos de investigacin ydesarrollo haban proporcionado nuevos medicamentos a tiempo para tratar las bacterias que se han vueltoresistentes a los antibiticos ms antiguos, pero este ya no es el caso 33.

El manejo del S. pneumoniae se ha complicado significativamente por la aparicin de resistencia a losantimicrobianos, particularmente resistencia a mltiples medicamentos, definida como la resistencia a tres oms clases diferentes antimicrobianos34,35. El S. pneumoniaees citado por la IDSA como uno de los bichosmalos, que se caracterizan por su capacidad para desarrollar cepas multirresistentes rpidamente33. Lasiguiente es una lista completa de tales organismos multirresistentes, desarrollada por la IDSA (ver tabla 2)33. ES. pneumoniae es un patgeno contra el cual se pueden usar vacunas para ayudar en la prevencin de laenfermedad.


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*Costo promedio por paciente en 2004

n=87n=35

Sensible a los macrlidos

No sensible a los macrlidos

0

$3.000

$6.000

$9.000

$12.000

$9.014

$14.153$15.000

En los Estados Unidos, la prevalencia de S. pneumoniaemultirresistente se calcula en 28%36. De acuerdo conlas cifras estadounidenses de vigilancia, los siete serotipos de S.pneumoniae que muestran resistenciafrecuente a los antibiticos son 6A, 6B,9V,14, 19A, 19F y 23F, 37, 38.

En estos dos estudios clnicos se usaron los criterios de interpretacin de la concentracin inhibitoria mnimadel Instituto de Estndares Clnicos y de Laboratorio (CLSI) previos a 2008 para determinar la sensibilidad a lapenicilina. Estos umbrales antiguos podran sobrestimar las tasas actuales de resistencia37,38.

Con la prevalencia creciente de las cepas multirresistentes de neumococo, la seleccin del tratamientoantibitico efectivo se ha vuelto un reto ms grande39,40. La infeccin por neumococos resistentes en pacientesque requieren hospitalizacin se asocia con mayor estada hospitalaria y mayores costos, as como con unaumento del riesgo de mortalidad en los pacientes con ENI, incluyendo aquellos con meningitis, bacteremia sinfoco y neumona con bacteremia40,41.

Figura 6: Costos hospitalarios* de la NAC asociados con sensible o no sensible alos macrlidos en pacientes que no respondieron a 2 das de tratamiento ambulatorio con un macrlido41.

Afortunadamente, los CDC han instituido una campaa para prevenir la resistencia a los antimicrobianos en losescenarios de atencin de la salud. El primer paso de la campaa de los CDC para la prevencin de laresistencia global a los antibiticos en el entorno hospitalario incluye la vacunacin antineumoccica de lospacientes en riesgo (ver tabla 3) 42.

S. pneumoniae


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Tabla 3: Pasos de los CDC para prevenir la resistencia a los antimicrobianos en los escenarios deatencin de la salud42.

IMPACTO DEL S PNEUMONIAE RESISTENTE A LOS A LOS ANTIBITICOS

CAMPAA DE LOS CDC PARA PREVENIR LA RESISTENCIA A LOSANTIMICROBIANOS EN LOS ESCENARIOS DE ATENCIN DE LA SALUD

12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos enlos adultos hospitalizados.

Prevenga la infeccin

Diagnostique y trate efectivamente la infeccin

Use prudentemente los antimicrobianos

Paso 1. Vacune Administre las vacunas antiinfluenza y antineumococo a los pacientes en riesgo antes del egreso. Vacnese anualmente contra la influenza.

Paso 2. Extraiga los catteres Use catteres slo cuando sea esencial. Use el catter correcto. Use protocolos adecuados de insercin y cuidado del catter. Remueva los catteres cuando ya no sean esenciales.

Paso 3. Ataque al patgeno Tome cultivos. Dirija la terapia emprica a los patgenos probables, segn el antibiograma local. Dirija la terapia definitiva a los patgenos conocidos y segn los resultados de la prueba de sensibilidad.

Paso 4. Entre en contacto con los expertos Consulte a los expertos en enfermedades infecciosas para lospacientes con infecciones serias.

Paso 5. Practique el control de los antimicrobianos Involcrese en los esfuerzos locales de control de los antimicrobianos.

Paso 6. Use los datos locales Conozca su antibiograma. Conozca su poblacin de pacientes.

Paso 7. Trate la infeccin, no la contaminacin Efecte una antisepsia adecuada para los hemocultivos y otros cultivos. Cultive la sangre, no la piel ni el cono del catter. Use mtodos adecuados para obtener y procesar todos los cultivos.

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOSCENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIN DE ENFERMEDADES

GENTE MS SEGURA Y SANA

Las vacunas pueden cumplir un papel crtico en la prevencin de la EN resistente. Como los CDChan manifestado claramente: En una era de resistencia emergente a los antimicrobianos, laprevencin de las infecciones neumoccicas es primordial; las estrategias de vacunacin ofrecenun acercamiento importante al control del S. pneumoniae resistente a los medicamentos43.


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TECNOLOGA DE LAS VACUNAS

El uso efectivo de las vacunas ha conducido a la erradicacin o casi erradicacin de muchas enfermedades,incluyendo poliomielitis, difteria, sarampin, parotiditis, rubola y tosferina 44. Con el mayor entendimiento delsistema inmune se ha hecho un importante progreso en la tecnologa de las vacunas para inducir lainmunidad y prevenir la enfermedad infecciosa o sus secuelas al desencadenar potencialmente mejoresrespuesta inmunes45. El advenimiento de la tecnologa de las vacunas antineumoccicas polisacridas es unejemplo de ese progreso.

Sin embargo, las vacunas polisacridas son slo un tipo de tecnologa. Prevenar 13 es un ejemplo de un tipodiferente de vacuna, la primera y nica vacuna conjugada para los adultos. El mecanismo de accin conjugadode Prevenar 13es similar al de otras vacunas conjugadas contra H. influenzaetipo B y meningococo10,46.Secree que la conjugacin de los polisacridos con protenas induce la memoria inmunolgica por medio de laactivacin de las clulas T y B10.

En el futuro podra disponerse de vacunas protenicas contra el S. Pneumoniaecompuestas por factores devirulencia no capsulares, como las protenas de la superficie del neumococo47.


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Figura 7. Las vacunas conjugadas estimulan la memoria inmune al inducir una respuesta inmunedependiente de clulas T10.

MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13

CLULA PLASMTICAANTICUERPOS CLULA B DEMEMORIA


MECANISMO DE ACCIN DE LAS VACUNAS CONJUGADAS

Prevenar 13es la primera vacuna antineumoccica conjugada para adultos. Prevenar 13contiene polisacridos dlos antgenos capsulares de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F de S. pneumoniae, conjugadocon la protena transportadora CRM

19710.

Para comprender plenamente el mecanismo de accin de Prevenar 13 debemos examinar las vacunapolisacridas, que provocan una respuesta inmune en gran parte independiente de las clulas T. En ausencia de layuda de las clulas T, las clulas B estimuladas por polisacridos producen principalmente anticuerpos de tipo IgMgeneralmente no hay maduracin de la afinidad de los anticuerpos y no se generan clulas B de memoria. Lasvacunas de polisacridos no conjugados se han asociado con poca o nula inmunogenicidad en nios menores de 24meses de edad y con falla para inducir memoria inmunolgica a cualquier edad10.

En contraste, Prevenar 13 contiene polisacridos conjugados con protenas transportadoras altamenteinmunognicas. Juntos se unen a clulas B especficas para los polisacridos, que comunican la protenatransportadora a las clulas T (respuesta inmune dependiente de clulas T)10. Estas clulas T liberan citocinas quayudan a las clulas B especficas para el polisacrido a transformarse en clulas plasmticas de corto plazo (queliberan inmediatamente anticuerpos de elevada afinidad) y en clulas B de memoria que promueven la respuestainmune de memoria.


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Tabla 4: Medidas de desempeo para la neumona avaladas por la TJC y los CMS48.

MEDIDA DE DESEMPEO

SLO TJC SLO CMS

AMBOS

Evaluacin de la oxigenacin X

Vacuna antineumoccica X

Hemocultivos X

Cese del tabaquismo X

Oportunidad de los antimicrobianos X

Seleccin inicial del antimicrobiano(pacientes inmunocompetentes)

Seleccin inicial del antimicrobiano,pacientes inmunocompetentes de la UCI

Seleccin inicial del antimicrobiano,pacientes de la UCI

X

X

X

Vacuna antiinfluenza X

MEDIDAS DE CALIDAD DE LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA Y SU IMPACTO

El Foro Nacional de la Calidad (NQF) tambin ha identificado la atencin hospitalaria y la mortalidad por neumona c

reas de alta prioridad para las cuales se requieren con urgencia medidas de desempeo reportadas pblicam

Para lograr esto, el NQF ha agregado dos medidas relacionadas con la neumona a sus estndares por consenso pa

medicin del desempeo de la atencin hospitalaria: mortalidad hospitalaria por neumona y mortalidad por neu

a los 30 das50.

Para afrontar las deficiencias en el manejo de la neumona, muchas organizaciones, como la Comisin Conjunta(TJC), los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la IDSA, han publicado medidas de calidad para

abordar la prevencin y el tratamiento. Las guas enfatizan la importancia de la vacunacin y la necesidad detratamiento antimicrobiano adecuado y oportuno. Desafortunadamente, la adherencia a estas guas ha sidosubptima48. Como resultado, la TJC, en asociacin con los CMS, ha desarrollado medidas de calidad para laneumona con el fin de mejorar la adherencia a las guas, el proceso global y la calidad de la atencin de los pacienteshospitalizados por neumona49.


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MEDIDAS DE CALIDAD DE LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA Y SU IMPACTO

NUEVAS MEDIDAS DE CALIDAD

HEDIS: UNA NUEVA MEDIDA DE DESEMPEO PARA LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA

Los nuevos esquemas de pago, bajo la resolucin FY 2014, incluyen ahora la inmunizacin antineumoccicaEsta nueva medida refleja el consenso de las partes involucradas acerca de que deben aplicarse ampliamentlas especificaciones de atencin. Especficamente, se ha revisado la medida actual de calidad para el pacient

hospitalizado con el fin de incluir a todos los pacientes de 65 aos en adelante49. La medida revisada tambiincluye a todos los pacientes de 50 a 64 aos que estn en riesgo49, incluyendo a las personas con ciertofactores de riesgo o trastornos mdicos como asma, diabetes, enfermedad cardiaca, EPOC y a las personas qufuman. La recoleccin de los datos comenzar en enero de 2012.

Las nuevas medidas de calidad y las recomendaciones recientemente implementadas por los CDC ayudarn eltima instancia a establecer la vacunacin de los adultos contra la EN como un componente integral de lamejores prcticas.

El Grupo de Datos e Informacin de la Efectividad de la Atencin de la Salud (HEDIS) es otro sistema dmedicin usado a nivel nacional para proporcionar informacin estandarizada acerca de la calidad de laorganizaciones de atencin mdica administrada (MCO). Especficamente, el Comit Nacional dAseguramiento de la Calidad (NCQA) desarroll una medida HEDIS para la vacunacin antineumoccica eMedicare, con apoyo y aporte sustancial de los CMS, los CDC y otras organizaciones.

Con base en la experiencia con las medidas HEDIS existentes, se anticipa que la medida HEDIS para lvacunacin antineumoccica inducir a las MCO a implementar medidas para mejorar la calidad. Una revisisistemtica de la Fuerza de Tareas de los Servicios Comunitarios Preventivos acerca de los estudios llevados cabo en entidades mdicas peditricas y de adultos en relacin con diversas vacunas, ha revelado que taleintervenciones tienden a producir una mediana de incremento de 16% en las tasas de vacunacin en las MCO 51.

Un anlisis de costo-beneficio llevado a cabo por Ahmed y sus colegas en 225 MCO de Medicare, con un totade 5,6 millones de personas inscritas, estim que dichas intervenciones para mejorar la calidad, repetidaanualmente, podran conducir en un lapso de cinco aos a una reduccin de 1.700 casos de ENI, una ganancde 3.400 aos de vida, y un ahorro de ms de 20 millones de dlares51.

Estos hallazgos sugieren que la medida HEDIS para la vacunacin no slo reducir la morbimortalidad debida EN sino que tambin disminuir los gastos en atencin de la salud, particularmente si la intervencin parmejorar la calidad de la vacunacin antineumoccica se combina con una para la vacunacin antiinfluenza51.

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Por favor tenga en cuenta: no se ha establecido el tiempo para la revacunacin con Prevenar 13

0-512 S12 NO13,14 IGUALES IGUALES

6-18 12 NO12 NO13,14 IGUALES IGUALES

19-4912 NO12 S11,13 PD

50-6411 S11 S11,13 PD

6511 S11 S11,13 PD

GRUPO DEEDAD

(AOS)

EST APROBADOEL USO DE

PREVENAR 13 ?

HAN CAMBIADO LASRECOMENDACIONES

DEL ACIP?

CULES SON LASRECOMENDACIONES DEL

ACIP PARA PREVENAR 13 ?

CULES SON LARECOMENDACIONESACIP PARA LA VACUPOLISACRIDA (PPS

Dirjase por favor ahttp://www.cdc.gov/vaccinespubs/acip-list-sup/acip-sup-

pneumo.htm.para ver las recomendaciones.



o de la vacunacin previa.



o de la vacunacin previa.

GUAS DE LOS CDC

El ACIP recomienda actualmente iniciar la vacunacin antineumoccica rutinaria con Prevenar 13para losadultos de 50 aos o ms, independientemente de la comorbilidades o la vacunacin previa. Incluso lospacientes que han recibido previamente la vacuna antineumoccica polisacrida deben recibir una dosis de

Prevenar 1311. Esta revisin de las recomendaciones es el primer cambio importante de la posicin de los CDCacerca de la vacunacin antineumoccica en varios aos.


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GUAS DE LOS CD

CMO ESTABLECE EL ACIP SUS POLTICAS?

El ACIP forma grupos de trabajo para abordar los temas relacionados con las diferentes vacunas. Estos grupode trabajo CDC y miembros de enlace.

Los grupos de trabajo examinan la evidencia en relacin con la seguridad, la eficacia, la efectividad, ecosto-efectividad y la aceptabilidad del agente inmunizante, y considera la calidad y la cantidad de los datopublicados o no publicados, la informacin proporcionada por el fabricante, la etiqueta o informacin parprescribir y la viabilidad de incorporar la vacuna en los programas domsticos de inmunizacin. Los grupos dtrabajo deliberan y presentan sus recomendaciones al ACIP en pleno para votacin y aprobacin.


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DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS QUMICAS DE PREVENAR 13

DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS QUMICAS DE PREVENAR 13

Prevenar 13 (Vacuna Neumoccica Conjugada 13-valente [Protena Diftrica CRM197

]) es una vacuna depolisacridos neumoccicos conjugados que se presenta como suspensin estril para inyeccin

intramuscular. Los sacridos de los antgenos capsulares de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A19F y 23F de S. pneumoniaeson ligados individualmente a la protena diftrica no txica CRM

197. Cada serotipo

se cultiva en caldo de peptona de soya. Los polisacridos individuales se purifican mediante centrifugacinprecipitacin, ultrafiltracin y cromatografa en columna. Los polisacridos se activan qumicamente parahacer sacridos, los cuales se conjugan directamente mediante aminacin reductiva con la protenatransportadora CRM

197para formar el glicoconjugado. La protena CRM

197es una variante no txica de la toxina

diftrica que se asla de los cultivos de la cepa C7 (197

) de Corynebacterium diphteriae, cultivada en un mediode casaminocidos y extracto de levadura. La protena CRM

197se purifica mediante ultrafiltracin, precipitacin

con sulfato de amonio y cromatografa de intercambio inico. Los glicoconjugados individuales se purificanmediante ultrafiltracin y cromatografa en columna y se analizan para evaluar su relacin sacrido:protenapeso molecular, tamao molecular y proporcin de sacridos y protenas libres 10.

Los glicoconjugados individuales se combinan para preparar Prevenar 13. La potencia de la vacuna preparadase determina mediante cuantificacin de cada uno de los antgenos sacridos y de la relacin sacrido:protenaen los glicoconjugados individuales. Cada dosis de 0,5 mL de la vacuna se presenta como suspensin estril yse prepara para contener aproximadamente 2,2 g de sacridos de cada uno de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 7F9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F, 4,4 g de sacridos del serotipo 6B, 34 g de la protena transportadora CRM

197, 100

g de polisorbato 80, 295 g de tampn de succinato y 125 g de aluminio como adyuvante de fosfato dealuminio.


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INDICACIONES

INDICACIONES

ADULTOS DE 50 AOS O MS


NIOS DE 6 SEMANAS A 5 AOS DE EDAD

Prevenar 13est indicada para la prevencin de enfermedad neumoccica invasiva y neumona en adultos >

50 aos causada por S. pneumoniaeserotipos 1; 3; 4; 5; 6A; 6B; 7F; 9V; 14; 18C; 19A; 19F y 23F.

El uso de Prevenar 13est aprobado para la inmunizacin de nios de 2, 4, 6 y 12 a 15 meses de edad paraprevenir enfermedades pneumoccicas invasivas. Inmunizacin activa de lactantes a partir de las 6 semanasde edad, contra la neumona y la otitis media causada por S. pneumoniaeserotipos 1; 3; 4; 5; 6A; 6B; 7F; 9V; 14;18C; 19A; 19F y 23F.

Para comprender plenamente el mecanismo de accin de Prevenar 13es necesario examinar primero lasvacunas polisacridas, que provocan una respuesta inmune en gran parte independiente de las clulas T. Enausencia de la ayuda de las clulas T, las clulas B estimuladas por polisacridos producen principalmenteanticuerpos de tipo IgM, generalmente no hay maduracin de la afinidad de los anticuerpos y no se generanclulas B de memoria. Las vacunas de polisacridos no conjugados se han asociado con poca o nulainmunogenicidad en nios menores de 24 meses de edad y con falla para inducir memoria inmunolgica acualquier edad10.

En contraste, Prevenar 13 contiene polisacridos conjugados con protenas transportadoras altamente

inmunognicas. Juntos se unen a clulas B especficas para los polisacridos, que comunican la protenatransportadora a las clulas T (respuesta inmune dependiente de clulas T). Estas clulas T liberan citocinas,que ayudan a las clulas B especficas para los polisacridos a transformarse en clulas plasmticas de cortoplazo (que liberan inmediatamente anticuerpos de elevada afinidad) y en clulas B de memoria que promuevenla respuesta inmune de memoria10.


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INMUNOLOGA CLNICA

QU ES EL OPA?

Para estimar la eficacia de Prevenar 13contra la ENI en los lactantes se us una concentracin srica de

anticuerpos contra los polisacridos de 0,35 g/mL, medida un mes despus de la tercera dosis o como nicaconcentracin de anticuerpos de referencia. La prueba usada para esta determinacin fue el ensayoinmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) estandarizado, que incluy una absorcin previa del suero deprueba con el polisacrido C y el polisacrido del serotipo 22F del neumococo para reducir la reactividadinespecfica de fondo. El nico valor de referencia de los anticuerpos se bas en las estimaciones de eficaciaconjuntas de tres estudios controlados con placebo que evaluaron la eficacia contra la ENI con Prevenar

(Vacuna Neumoccica Conjugada 7-valente [Protena Diftrica CRM197

]) o la vacuna 9-valente en investigacinde polisacridos neumoccicos conjugados con CRM

197. Esta concentracin de referencia es aplicable slo a

nivel poblacional y no puede usarse para predecir la proteccin individual contra la ENI. Tambin se evaluaronen los lactantes los anticuerpos funcionales provocados por la vacuna, medidos con el ensayo deopsonofagocitosis (OPA)10.

No se ha definido en los adultos el nivel de anticuerpos antipolisacridos de tipo IgG que predice la proteccincontra la enfermedad neumoccica invasiva o la neumona no bactermica. Sin embargo, los datos clnicos yno clnicos apoyan la nocin de que los anticuerpos funcionales, medidos con el OPA, contribuyen a laproteccin contra la enfermedad neumoccica. El OPA proporciona una medicin in vitro de la capacidad dlos anticuerpos sricos para eliminar al neumococo, al promover la fagocitosis mediada por el complemento, yse cree que refleja los mecanismos relevantes in vivo de la proteccin contra la enfermedad neumoccica. Losttulos del OPA se expresan como la medida recproca de la mayor dilucin que reduce la supervivencia deneumococo en por lo menos 50%. Los estudios claves de Prevenar 13 se disearon para mostrar que larespuesta de anticuerpos funcionales en el OPA para los serotipos incluidos en Prevenar 13 no es inferior, yque para algunos serotipos es superior, en comparacin con la respuesta para los serotipos que tiene en comncon la vacuna polisacrida aprobada actualmente (PPSV23).

El OPA proporciona una medicin in vitro de la capacidad de los anticuerpos sricos para eliminar aneumococo al promover la fagocitosis mediada por complemento y se cree que refleja los mecanismosrelevantes in vivo de la proteccin contra la EN. Los ttulos del OPA se expresan como la medida recproca dela mayor dilucin que reduce la supervivencia del neumococo en por lo menos 50%. Los estudios claves dePrevenar 13, resumidos en las siguientes secciones, se disearon para mostrar que la respuesta deanticuerpos funcionales en el OPA para los serotipos incluidos en Prevenar 13 no es inferior, y que paraalgunos serotipos es superior, en comparacin con la respuesta para los 12 serotipos que tiene en comn conla PPSV aprobada actualmente10.


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INMUNOLOGA CLNICA

QU ES EL ELISA?

CONSIDERACIONES METODOLGICAS GENERALES

ELISA es una tcnica bioqumica estandarizada utilizada para detectar la presencia de un anticuerpo o unantgeno en una muestra. Para efectuar la prueba se une una cantidad desconocida de antgeno a una

superficie slida y se adiciona la muestra: si el anticuerpo est presente, se unir al antgeno. Luego se lava lamuestra y se adiciona otra muestra junto a otro anticuerpo, que se liga con una enzima. Se lava nuevamente lamuestra y se agrega el sustrato de la enzima: si el complejo antgeno/anticuerpo est presente, el colorcambiar. Si el complejo antgeno/anticuerpo no est presente, no habr cambio de coloracin50.

No se ha definido en los adultos el nivel de anticuerpos antipolisacridos de tipo IgG que predice la proteccincontra la ENI o la neumona no bactermica. Sin embargo, los datos clnicos y no clnicos apoyan la nocin deque los anticuerpos funcionales, medidos con el OPA, contribuyen a la proteccin contra la enfermedad

neumoccica. Los estudios claves de Prevenar 13se disearon para mostrar que la respuesta de anticuerposfuncionales en el OPA para los serotipos incluidos en Prevenar 13no es inferior, y que para algunos serotiposes superior, en comparacin con la respuesta para los serotipos que tiene en comn con la PPSV aprobadaactualmente.


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Tabla 5: Estudios claves de la inmunogenicidad y seguridad de Prevenar 13

en adultos

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ESTUDIO CLNICO/DESCRIPCIN MEDICIN Y CRITERIOS ESTADSTICOS

Pacientes no vacunados previamente:Estudios clnicos llevados a cabo en pacientes no vacunadospreviamente con PPSV (no vacunados con PPSV) 10*

Estudio clnico con control activo y doble ciego modificado(estudio de no inferioridad en adultos no vacunados con PPSV) dePrevenar 13frente a PPSV en los Estados Unidos10:

Se asignaron al azar adultos de 60-64 aos de edad para recibir PPSVo Prevenar 13(PPSV n=367-402; Prevenar 13n=359-404)10.

Los adultos de 50-59 aos recibieron una dosis de Prevenar 13

(etiqueta abierta) (Prevenar 13n=350-384)10.

* Cada estudio reclut lo siguiente: adultos sanos de 50 aos o ms yadultos inmunocompetentes de 50 aos o ms con enfermedadessubyacentes estables, stas incluyeron enfermedad cardiovascularcrnica, enfermedad pulmonar crnica, trastornos renales, diabetesmellitus y enfermedad heptica crnica, incluyendo enfermedadheptica alcohlica y alcoholismo. stas son enfermedades comunesen los adultos de 50 aos o ms, que incrementan el riesgo deNAC por neumococo y ENI10.

La respuesta para el serotipo adicional 6A, contenidopor Prevenar 13pero no por la PPSV, se evalumediante la demostracin de un incremento del ttuloespecfico en la OPA cuatro veces por encima del ttuloprevio a la inmunizacin. La superioridad de larespuesta con Prevenar 13se defini como un lmite

inferior mayor de cero para el IC 95% bilateral de ladiferencia en el porcentaje de adultos que tuvieron unaumento de cuatro veces en el ttulo OPA10.

Pacientes previamente vacunados:Estudios clnicos llevados a cabo en pacientes vacunadospreviamente con PPSV (prevacunados con PPSV)10.

Estudio clnico con control activo y doble ciego modificado(estudio de no inferioridad en adultos prevacunados con PPSV) dePrevenar 13 frente a PPSV en los Estados Unidos:10

Adultos prevacunados con PPSV, de 70 aos o ms y que recibieronuna dosis de PPSV 5 aos antes, recibieron Prevenar 13 oPPSV (Prevenar 13 n=400-426; PPSV n=395-445)10

Los mismos criterios de medicin enumerados arriba

ESTUDIOS CLNICOS

La tabla 5 resume los estudios clnicos llevados a cabo en adultos para la aprobacin de Prevenar 13 .

La respuesta de anticuerpos funcionales se midimediante el OPA, que cuantifica la capacidad del sueroinmune para matar al S. pneumoniaemediante lasclulas fagocticas10.Se midieron los ttulos geomtricos promedio (TGP) en OPA para los serotipos especficos, un mes despus decada vacunacin. La no inferioridad entre las vacunas defini como un lmite inferior del intervalo de confianz(IC) bilateral de 95% para la relacin geomtrica

promedio (RGP) entre los TGP mayores de 0,5 (criterio ddoble). La respuesta significativamente mayor(estadsticamente) se defini como un lmite inferior deIC 95% bilateral para la RGP mayor de 110.


27/54

25

Tabla 5: Estudios claves de la inmunogenicidad y seguridad de Prevenar 13 en adultos (continuacin)10.

Doble ciego modificado significa que el personal del sitio que dispens y administr la vacuna no fue ciego, pero el restodel personal y los sujetos del estudio s fueron ciegos.

ESTUDIO CLNICO/DESCRIPCIN MEDICIN Y CRITERIOS ESTADSTICOSAdministracin concomitante con vacuna trivalenteinactivada (TIV)

Estudios clnicos llevados a cabo en pacientes adultos no vacunadoscon PPSV para evaluar la inmunogenicidad de Prevenar 13

administrada con TIV (A/H1N1, A/H3N2, y cepas B)10

Estudio clnico aleatorizado y doble ciego (estudio de compatibilidadcon TIV en adultos no vacunados con PPSV) de Prevenar 13 enlos Estados Unidos: adultos de 50-59 aos recibieron TIV yPrevenar 13o TIV y placebo10.

Estudio aleatorizado y doble ciego (estudio de compatibilidad con TIVen adultos no vacunados con PPSV) de Prevenar 13 en Europaadultos de 65 aos o ms aos recibieron TIV y Prevenar 13

o TIV y placebo10.

La respuesta inmune provocada por la TIV se midimediante inhibicin de la hemaglutinacin (IHA), unmes despus de la vacunacin con TIV. La respuestainmune se midi como la proporcin de sujetos quepresentaron un aumento 4 veces en el ttulo IHA(respondedores) para cada cepa de la TIV un mesdespus de la vacunacin. El criterio de noinferioridad fue alcanzado para cada antgeno de lavacuna TIV cuando el lmite inferior del IC 95% parala diferencia en las proporciones fue 10%10.

La respuesta inmune de Prevenar 13 se evalu

cuando Prevenar 13

se administr con TIV encomparacin con cuando se administr Prevenar 13

sola. La respuesta inmune provocada por Prevenar13 se midi mediante la concentracin geomtricapromedio (CGP) de IgG medida con ELISA, un mesdespus de la vacunacin con Prevenar 13. El criteride no inferioridad se alcanz cuando el lmite inferiordel IC 95% bilateral para la relacin entre las CGP deIgG (Prevenar 13 y TIV en relacin con Prevenar 13

sola) fue >0,5 (criterio del doble)10.

ESTUDIOS CLNICOS


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26

Figura 8: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 60-64 aos no vacunados previamente10.

* Doble ciego modificado significa que el personal del sitio que dispens y administr la vacuna no tuvo cegamiento, pero el resto del personal y los sujetos del estudio stuvieron cegamiento.

Este fue un estudio de no inferioridad.El serotipo 6A es nico de Prevenar 13.

1 3 4 5 6A 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

0

Serotipo

Ttulogeomtricopromedio(T

GP)enelOPA

Prevenar 13

60-64 aos(n=359-404)

PPSV

60-64 aos (n=367-402)

ESTUDIOS CLNICOS LLEVADOS A CABO EN INDIVIDUOS NO VACUNADOSPREVIAMENTE CON PPSV

En un estudio con control activo y doble ciego modificado* (estudio de no inferioridad en adultos no vacunados con

Prevenar 13en los Estados Unidos, adultos de 60-64 aos no vacunados previamente con PPSV fueron asignados al

a recibir Prevenar 13o PPSV. Adicionalmente, se reclutaron adultos de 50-59 aos que recibieron una dosis de Pre

(etiqueta abierta)10. El parmetro principal de valoracin de este estudio fue la no inferioridad. Los TGP de la figura 8 s

para calcular la relacin geomtrica promedio (RGP) y los IC 95%. La RGP se calcul dividiendo los niveles con Prev

por los niveles con la PPSV.

LAS OBSERVACIONES CLAVES DE ESTE ESTUDIO INCLUYERON:

En los adultos de 60-64 aos, las respuestas de anticuerpos OPA provocados por Prevenar 13no fueron inferiore

provocadas por la PPSV para los 12 serotipos comunes a ambas vacunas10.

Para el serotipo 6A, que es nico de Prevenar 13, la proporcin de individuos con un aumento de cuatro veces fu

significativamente mayor despus de la administracin de Prevenar 13(88,5%) que despus de la PPSV (39,2%),

de 60-64 aos no vacunados con PPSV10.

Los TGP OPA para el serotipo 6A fueron significativamente mayores desde el punto de vista estadstico despus d

administracin de Prevenar 13que despus de la administracin de la PPSV10.


29/54

El parmetro secundario de respuesta significativamente mayor (estadsticamente) de anticuerpos sealcanz para 8 de los 12 serotipos compartidos.

La respuesta significativamente mayor (estadsticamente) se defini como un lmite inferior del IC

95% bilateral para la RGP mayor de 1.Prevenar 13tambin demostr una respuesta de anticuerposfuncionales para los serotipos comnmente resistentes a losantibiticos: 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23F10,38.

27

Figura 9: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 60-64 aos novacunados previamente10

Se desconoce la significacin clnica de esto10.

ESTUDIOS CLNICOS

0,0 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 8,0 12,0

23F

6B

19F

19A

7F

5

4

14

3

1

18C

9V

6A

opitoreS

0,0 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 8,0 12,0

6B

7F

5

4

14

3

1

18C

9V

6A

pitoreS

o

19F

19A

23F

Respuestanoinferior de anticuerpos

Respuesta de anticuerpossignificativamente mayor(estadsticamente)||

nico dePrevenar 13

Figura 10: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 60-64 aos novacunados previamente10


Ttulo geomtrico promedio (TGP) en el OPA*

Ttulo geomtrico promedio (TGP) en el OPA||

El parmetro principal de no inferioridad se alcanz para todos los serotipos.

La no inferioridad estadstica se defini como un lmite inferior del IC 95% bilateral para la RGP mayor de


30/54

Las respuestas OPA provocadas por Prevenar 13en los adultos de 50-59 aos no fueron inferiores a lasrespuestas a Prevenar 13en los adultos de 60-64 aos para los 13 serotipos10.

Nueve de los 13 serotipos exhibieron respuestas significativamente mayores (estadsticamente) en losadultos de 50-59 aos que en los adultos de 60-64 aos 10.

En los Estados Unidos y Suecia se llev a cabo un estudio de Prevenar 13 de fase 3 con control activo ydoble ciego modificado* (estudio de no inferioridad en adultos prevacunados con PPSV). Adultos de 70aos o ms que haban recibido una dosis de PPSV 5 aos antes fueron asignados al azar (1:1) a recibirPrevenar 13o PPSV10. El parmetro principal de valoracin de este estudio fue la no inferioridad. Los TGPde la figura 11 se usaron para calcular la relacin geomtrica promedio (RGP) y los IC 95%. La RGP secalcul dividiendo los niveles con Prevenar 13por los niveles con la PPSV.

28

OBSERVACIONES CLAVES EN ADULTOS DE 50-59 AOS NO VACUNADOSPREVIAMENTE

ESTUDIOS CLNICOS LLEVADOS A CABO EN INDIVIDUOS PREVIAMENTEVACUNADOS CON PPSV


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Cuando Prevenar 13 y la PPSV se administraron mnimo cinco aos despus de la PPSV, lasrespuestas de anticuerpos OPA provocadas por Prevenar 13para los 12 serotipos en comn no fueroninferiores a las provocadas por la PPSV10.

Uno de estos serotipos el 6A, es nico de Prevenar 13. La respuesta inmune al serotipo 6A se examin

usando un criterio diferente y ms estricto. Los TGP OPA para el serotipo 6A fueron significativamentemayores (estadsticamente) despus de Prevenar 13que despus de la PPSV10.

29

ESTUDIOS CLNICOS

*Doble ciego modificado significa que el personal del sitio que dispens y administr la vacuna no tuvo cegamiento, pero el resto del personal y los sujetos del estudio s tuvieron cegamiento.Este fue un estudio de no inferioridad.El serotipo 6A es nico de Prevenar 13.

1 3 4 5 6A 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F0

300

600

900

1.200

1.500

Serotipo

Ttulogeomtricopromedioe

nelOPA

Prevenar13(n=400-426)

PPSV(n=395-445)

Figura 11: Respuesta de anticuerpos para la PPSV y Prevenar 1310

LAS OBSERVACIONES CLAVES DE ESTE ESTUDIO INCLUYERON:


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30

Figura 12: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 70 aos o ms

prevacunados con PPSV11

0,0 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 7,0 10,0

23F

6B

19F

19A

7F

5

4

14

3

1

18C

9V

6A

opitoreS

Se desconoce la significacin clnica de esto 10.

Ttulo geomtrico promedio (TGP) en el OPA*

El parmetro principal de no inferioridad se alcanz para todos los serotipos.

La no inferioridad estadstica se defini como un lmite inferior del IC 95% bilateral para la RGP mayor de 0

Este estudio clnico demostr que en adultos de 70 aos o ms, prevacunados con PPSV 5 aos antes, la vacunacincon Prevenar 13provoc mejores respuestas inmunes en comparacin con la revacunacin con PPSV10.


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31

Figura 13: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 70 aos o msprevacunados con PPSV11.


0,0 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 7,0 10,0

23F

6B

19F

19A

7F

5

4

14

3

1

18C

9V

6AopitoreS

Ttulo geomtrico promedio(TGP) en el OPA||

Respuesta no inferior deanticuerposRespuestadeanticuerpossignificativamente mayor(estadsticamente)||

nicode Prevenar 13

ESTUDIOS CLNICOS

El parmetro secundario de respuesta de anticuerpos significativamente mayor (estadsticamente) fuealcanzado para 10 de los 12 serotipos compartidos.

La respuesta significativamente mayor (estadsticamente) de anticuerpos se defini como un lmite

inferior del IC 95% bilateral para la RGP mayor de 1.

Como se anot anteriormente, 7 de los 13 serotipos contenidos en Prevenar 13

(6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23) son comnmente resistentes a los medicamentos10,28.


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32

ESTUDIOS CLNICOS

CONCLUSIONES

Estos estudios clnicos demuestran la inmunogenicidad de una dosis de Prevenar 13 en diferentes grupos dedad de adultos de 50 aos o ms, incluyendo individuos no vacunados o prevacunados con PPSV10. Larespuestas de anticuerpos funcionales provocadas por Prevenar 13 en los adultos de 50 aos o mcumplieron los criterios estadsticos de no inferioridad, en comparacin con las provocadas por la PPSV paralos 12 serotipos en comn y fueron significativamente superiores (estadsticamente) para muchos o la mayorde los serotipos10.

Adicionalmente, dos estudios clnicos aleatorizados y doble ciego demostraron que Prevenar 13 puedadministrarse simultneamente con TIV en adultos de 50 aos o ms, con una respuesta inmune aceptabletanto a Prevenar 13como a TIV (TBD)10.

Cada estudio incluy adultos sanos y adultos inmunocompetentes con enfermedades subyacentes crnica(como enfermedad cardiovascular crnica, enfermedad pulmonar crnica, trastornos renales, diabetes mellituo enfermedad heptica crnica, incluyendo enfermedad heptica alcohlica y alcoholismo), debido a que ssabe que stas son enfermedades comunes en los adultos que aumentan el riesgo de NAC neumoccica y EN

serias10.

Prevenar 13est indicada para la inmunizacin activa para prevenir la enfermedad neumoccica (incluyendla neumona y la enfermedad invasiva) causada por los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23de S. pneumoniaeen adultos de 50 aos o ms10.

Esta indicacin se basa en las respuestas de anticuerpos funcionales provocadas por Prevenar 13, ecomparacin con la vacuna neumoccica polisacrida. No ha habido estudios controlados en humanos qudemuestren una reduccin de la ENI o la neumona neumoccica luego de la vacunacin con Prevenar 13 .


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Tabla 6: Evaluacin de la seguridad de Prevenar 13en adultos no vacunados con PPSV, usando la PPSVcomo comparador (2 estudios)10

DEMOG RAF A DE L OS P ACIEN TES P RO PORCI N DE L A PO BLA CI N TO TA L DE P ACIEN TES (%)

Mujeres 53,5 a 61,8

Hombres 38,2 a 46,5

Blancos 94,2 a 97,0

Afroamericanos 1,0 a 3,6

Indgenas americanos o nativos de Alaska 0 a 1,0

Nativos de Hawai u otra isla del Pacco 0 a 0,2

Hispanos o latinos 2,0 a 3,1

Otros 0 a 1,4

Asiticos 0.0 a 1,4

SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD


La seguridad de Prevenar 13en adultos se evalu en seis estudios clnicos que incluyeron a 6.198 pacientes de50-95 aos de edad. Prevenar 13se administr a 5.667 adultos: 2.616 fueron de 50-64 aos y 3.051 de 65 aos oms. De los pacientes que recibieron Prevenar 13, 1916 haban sido vacunados previamente con PPSV por lo

menos tres aos antes y 3.751 no haban sido vacunados con PPSV10.

La evaluacin principal de la seguridad de Prevenar 13 se llev a cabo en dos estudios de adultos novacunados con PPSV, en los que se us PPSV como comparador, y en dos estudios que incluyeron adultos de68 aos o ms que haban sido prevacunados con PPSV. Adems, hubo una evaluacin de la seguridad de laadministracin concomitante de Prevenar 13con TIV, usando los datos de otros dos estudios10.


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Tabla 7: Evaluacin de la seguridad de Prevenar 13en adultos de 68 aos o ms que haban sidoprevacunados con PPSV (2 estudios) 10

DEMOGRAFA DE LOS PACIENTES DISTRIBUCIN DEMOGRFICA

Hombres Estudio 1: 44,3%Estudio 2:50,3% (Grupo 1, PPSV como comparador)52,3% (Grupo 2, PPSV como comparador)

Mujeres Estudio 1: 55,7%Estudio 2:47,7% (Grupo 1, PPSV como comparador)49,7% (Grupo 2, PPSV como comparador)

Blancos 95,9% a 97,8%

Afroamericanos 1,5% a 2,6%

Indgenas americanos o nativos de Alaska 0,1% a 0,2%

Hispanos o latinos 0,6% a 1,1%

Asiticos 0,3% a 1,7%

Otros 0,0 % a 0,4%

Nativos de Hawai u otra isla del Pacco 0,0% a 0,4%

En las tablas 8 y 9 se muestra la incidencia y la severidad de las reacciones adversas indagadas que sepresentaron en los 14 das posteriores a cada dosis de Prevenar 13o PPSV administradas a adultos en cuatroestudios (se presentan los datos de seguridad de dos estudios de adultos no vacunados con PPSV y dosestudios de adultos prevacunados con PPSV)10.


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35

Tabla 8: Porcentaje de individuos con eventos sistmicos en los 14 das posteriores a la vacunacin conPrevenar 13o PPSV en cuatro estudios10

*Diferencia estadsticamente significativa, P70 >68

Prevenar 13a

Nb=137-248Prevenar 13 Prevenar 13 Prevenar 13Prevenar 13

Nb=180-277PPSV

Nb=185-273 Nb=263-324PPSV

Nb=127-137 Nb=299-350PPSV

Nb=304-367*

Nb=638-733

Evento sistmico % % % % % % % %

Fiebre

100,4F 1,5 7,1 5,9 4,2 1,6 1,0 2,3 1,1

100,4F a 101,1F 1,5 3,9 1,1 3,8 0,8 1,0 2,0 0,8

101,2F a 102,0F 0,0 0,6 0,0 0,8 0,0 0,0 0,0 0,0102,1F a 104,0F 0,0 0,0 0,0 0,4 0,8 0,0 0,3 0,3

>104,0F 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Fatiga 63,3 63,2 61,5 50,5 49,1 34,0 43,3* 34,4

Cefalea 65,9 54,0 54,4 49,7 46,1 23,7 26,0 26,1

Escalofro 19,6 23,5 24,1 19,9 26,9 7,9 11,2 7,5

Erupcin 14,2 16,5 13,0 8,6 13,4 7,3 16,4* 8,4

Vmito 6,9 3,9 5,4 3,1 3,1 1,7 1,3 0,9

Diarrea NA NA NA NA NA NA NA 14,5

Reduccin del apetito 25,3 21,3 21,7 14,7 23,0* 10,4 11,5 11,2

Dolor musculargeneralizado nuevo

61,8 56,2 57,8 46,9 51,5 36,8 44,7* 25,3

Dolor musculargeneralizado agravado

39,9 32,6 37,3 22,0 32,5* 20,6 27,5* 12,3

Dolor articulargeneralizado nuevo

31,5 24,4 30,1 15,5 23,8 12,6 14,9 12,8

Dolor articulargeneralizado agravado

25,6 24,9 21,4 14,0 21,1 11,6 16,5 9,7


ESTUDIO DE NO

INFERIORIDAD EN ADULTOS

NO VACUNADOS CON PPSV

ESTUDIO EN ADULTOS

NO VACUNADOS

CON PPSV

ESTUDIO DE NO

INFERIORIDAD EN

ADULTOS

PREVACUNADOS

CON PPSV

ESTUDIO DE

SEGURIDAD EN

ADULTOS

PREVACUNADO

CON PPSV


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*Diferencia estadsticamente significativa, P70 >68

Prevenar 13a

Nb=152-322Prevenar 13 Prevenar 13 Prevenar 13

Nb=193-331PPSV

Nb=190-301 Nb=270-370PPSV

Nb=134-175 Nb=306-362PPSV

Nb=324-383PPSV Prevenar 13

Nb=664-777

Reaccin local % % % % % % % %

Eritemac

Cualquiera 15,8 20,2 14,2 12,2 11,2 10,8 22,2* 14,3

Leve 15,2 15,9 11,2 8,3 9,7 9,5 13,5 12,6

Moderado 5,0 8,6 4,9 6,4 3,9 4,7 11,5* 6,5

Severo 0,7 1,7 0,0 1,2 0,8 1,7 4,8* 1,1

Hinchaznd

Cualquiera 21,7 19,3 13,1 10,0 10,4 10,4 23,1* 12,8

Leve 20,6 15,6 10,1 8,2 6,1 8,9 14,0* 10,9

Moderada 4,3 8,2 4,4 3,8 7,6 4,0 13,6* 5,5

Severa 0,0 0,6 1,1 0,0 0,0 0,0 4,8* 0,6

Dolore

Cualquiera 88,8 80,1 73,4 69,2* 58,3 51,7 58,5 51,0

Leve 85,9 78,6* 68,6 66,1* 52,9 50,1 54,1 49,4

Moderado 39,5 23,3 30,0 20,1 21,7 7,5 23,6* 9,0

Severo 3,6 1,7 8,6* 2,3 0,8 1,3 2,3 0,2

Limitacin delmovimiento del brazoe

Cualquiera 40,7 28,5 30,8 23,5 28,2 10,5 27,6* 16,2

Leve 38,6 26,9 29,3 22,7 26,1 10,3 25,2* 14,8

Moderada 2,9 2,2 3,8 1,2 3,1 0,3 2,6* 1,6

Severa 2,9 1,7 4,3 1,1 2,3 0,7 3,0* 1,6

c El dimetro se midi en unidades de calibre con nmeros enteros de 1 a 21 o

ms de 21, Una unidad de calibre = 0,5 cm, La medicin se redonde alsiguiente nmero entero, La intensidad del eritema y la hinchazn se clasificaronluego como leves = 2,5 a 5,0 cm, moderadas = 5,1 a 10,0 cm y severas >10,0 cm.

dLeve = conciencia del sntoma pero ste es fcilmente tolerable,moderada = suficiente malestar para causar interferencia con las actividsevera = incapacitante con imposibilidad para ejecutar las actividades us

e Leve = alguna limitacin para mover el brazo, moderada = incapacidad pmover el brazo por encima de la cabeza pero no para moverlo por encimahombro, severa = incapacidad para mover el brazo por encima del homb

ESTUDIO DE NO INFERIORIDADEN ADULTOS NO VACUNADOS

CON PPSV

ESTUDIO EN ADULTOSNO VACUNADOS

CON PPSV

ESTUDIO DE NOINFERIORIDAD EN

ADULTOSPREVACUNADOSCON PPSV

ESTUDIO DESEGURIDAD EN

ADULTOSPREVACUNADOCON PPSV


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ADMINISTRACIN CONCOMITANTE CON LA VACUNA ANTIINFLUENZA TRIVALENTE

Las reacciones adversas indagadas con Prevenar 13 se vigilaron mediante un registro de las reaccioneslocales y sistmicas por parte de los individuos, usando un diario electrnico durante los 14 das consecutivosposteriores a la vacunacin. Los eventos adversos no indagados se registraron durante un mes despus de lavacunacin. Adems, durante todo el periodo de estudio se registraron los eventos adversos serios 10.

En seis estudios clnicos (incluyendo los dos estudios que evaluaron el uso concomitante de TIV) de 6.198adultos de 50-95 aos de edad, las reacciones adversas locales ms comnmente reportadas (>20%) fueroneritema, hinchazn y dolor en el sitio de la inyeccin, as como limitacin del movimiento del brazo10. La mayorade estas reacciones se clasificaron como leves10.

Cuando se compar una sola dosis de Prevenar 13con una sola dosis de PPSV en los adultos no vacunadoscon PPSV, la frecuencia de las reacciones locales y sistmicas fue generalmente similar en todos los grupos devacunacin. En los adultos prevacunados con PPSV, la frecuencia de las reacciones locales (eritema,hinchazn, dolor, limitacin del movimiento del brazo) y sistmicas (fiebre, fatiga, escalofro, reduccin delapetito y dolor muscular) fue generalmente mayor en quienes recibieron PPSV que en quienes recibieronPrevenar 1310.

Se not un aumento de ciertas reacciones sistmicas indagadas cuando se administr Prevenar 13 simultneamente con TIV, en comparacin con la administracin de TIV sola (cefalea, escalofro, erupcin,reduccin del apetito, dolor muscular y articular) y con la administracin de Prevenar 13 sola (cefalea, fatiga,escalofro, reduccin del apetito, dolor articular)10.

Debido a que los estudios clnicos se llevan a cabo en condiciones ampliamente variables, las tasas de reaccinadversa observadas en los estudios clnicos de una vacuna no pueden compararse con las tasas de losestudios clnicos de otra vacuna y pueden no reflejar las tasas observadas en la prctica. Al igual que concualquier vacuna, existe la posibilidad de que el uso amplio de Prevenar 13 revele reacciones adversas noobservadas en los estudios clnicos.

En los dos estudios de la administracin concomitante de Prevenar 13 con TIV en adultos de 50-59 aos y enadultos de 65 aos o ms que no haban sido vacunados con PPSV, la frecuencia de las reacciones locales fuesimilar cuando se administr Prevenarsola o con TIV10. La tabla 10 muestra la incidencia de las reaccionessistmicas indagadas que ocurrieron en los 14 das posteriores a la administracin concomitante de Prevenar13y TIV en comparacin con la administracin de Prevenar 13o TIV solas.


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ADULTOS DE 50-59 AOS ADULTOS65 AOS

Prevenar 13 +TIVNd=261-399

Prevenar 13 cNd=247-350

TIVbNd=257-382

Prevenar 13 +TIVNd=428-476

Prevenar 13 cNd=420-456

TIVbNd=431-468

Evento sistmico % % % % % %

Fiebre

100,4F 3,4 2,5 1,2 4,2 3,6 3,2

100,4F a 101,1F 1,5 1,2 1,2 3,0 3,1 1,9

101,2F a 102,0F 1,5 0,8 0,0 1,4 1,0 1,2

102,1F a 104,0F 0,4 0,4 0,0 0,0 0,0 0,2

>104,0F 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Fatiga 58,1 51,8 52,4 37,4* 28,5 31,9

Cefalea 65,9* 50,9 56,5 32,6* 24,7 29,7

Escalofro 31,4 24,6 21,0 13,8* 9,1 9,1

Erupcin 12,6 9,5 4,9 6,9 6,8 3,4

Vmito 5,3 6,1 3,4 3,0 1,7 3,4

Reduccin del apetito 30,2 25,8 22,6 16,9* 11,3 14,6

Dolor musculargeneralizado nuevo

65,5 59,1 37,7 26,9* 23,4 16,7

Dolor musculargeneralizado agravado

34,7 36,7 24,1 18,7 15,0 14,0

Dolor articulargeneralizado nuevo

33,0 27,4 24,7 16,2* 11,5 13,1

Dolor articulargeneralizado agravado

21,2 23,8 18,0 15,7* 8,6 13,0

*Diferencia estadsticamente significativa, P


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INFORMACIN IMPORTANTE DE SEGURIDAD

EN ADULTOS DE 50 AOS O MS

EVENTOS ADVERSOS SERIOS EN LOS ESTUDIOS CLNICOS DE ADULTOS

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La reaccin alrgica severa (ej. anafilaxia) a cualquier componente de Prevenar 13 o a cualquiervacuna que contenga toxoide diftrico es una contraindicacin para el uso de Prevenar 1310

Prevenar 13no proporciona una proteccin de 100% contra los serotipos presentes en la vacuna niprotege contra los serotipos ausentes en la vacuna10.

Cuando Prevenar 13 se administra al mismo tiempo que otras vacunas inyectables, debeadministrarse siempre con jeringas diferentes y en sitios de inyeccin diferentes. No mezcle Prevenar13con otras vacunas o productos en la misma jeringa10.

En pacientes que usan tratamientos inmunosupresores (incluyendo radiacin, corticoesteroides,antimetabolitos, agentes alquilantes y agentes citotxicos), la respuesta inmune a Prevenar 13 puedereducirse10.

Prevenar 13 debe usarse en el embarazo slo si es claramente necesaria10.

En los estudios clnicos, las reacciones adversas locales ms comnmente reportadas (>20%) fueroneritema, hinchazn y dolor en el sitio de inyeccin as como limitacin del movimiento del brazo. Lasreacciones adversas sistmicas ms comnmente reportadas (>20%) fueron cefalea, fatiga, escalofro,reduccin del apetito, dolor muscular y dolor articular10.

En los seis estudios de 6.198 adultos se requiri el reporte de los eventos adversos serios durante todo elperiodo de estudio. En el mes siguiente a la vacunacin, se reportaron eventos adversos serios en 0,2% a1,1% de quienes recibieron Prevenar 13y en 0,4% a 1,7% de quienes recibieron PPSV. En los seis mesesposteriores a la vacunacin, se reportaron eventos adversos serios en 1,2% a 5,8% de quienes recibieronPrevenar 13y en 2,4% a 5,5% de quienes recibieron PPSV10. En los seis estudios hubo 16 muertes (0,26%),ninguna de las cuales se consider como relacionada con la vacunacin. Las muertes ocurrieron entrelos das 20 y 302 en 0.21% (12/5.667) de quienes recibieron Prevenar 13 y en 0,28% (4/1.391) de quienesrecibieron PPSV, despus de la vacunacin con Prevenar 13, Prevenar 13 administradaconcomitantemente con TIV o PPSV. En las 16 muertes se reportaron trastornos cardiacos (8), neoplasias(4), tuberculosis (1), choque sptico (1), embolia pulmonar (1) y peritonitis (1) 10.


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ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

MANEJO DE LAS REACCIONES ALRGICAS U OTRAS REACCIONES ADVERSAS

LIMITACIONES DE LA EFICACIA DE LA VACUNA

INMUNOCOMPETENCIA ALTERADA

Antes de la administracin de cualquier dosis deben tomarse todas las precauciones para prevenirreacciones alrgicas u otras reacciones adversas. Esto incluye una revisin de la historia deinmunizaciones del paciente en busca de posible sensibilidad a la vacuna o a vacunas similares y dereacciones adversas relacionadas con vacunas previas, con el fin de determinar la existencia decualquier contraindicacin para la inmunizacin con Prevenar 13 y permitir una evaluacin de losriesgos y beneficios. Debe disponerse de epinefrina y otros agentes usados para el control de lasreacciones alrgicas inmediatas por si ocurre una reaccin anafilctica despus de la administracinde la vacuna10.

Prevenar 13puede no proteger a todos los individuos que reciben la vacuna. Prevenar 13 no protegecontra los serotipos de S. pneumoniae que no estn presentes en la vacuna ni contra los serotipos norelacionados con los presentes en la vacuna. Tampoco previene contra otros microorganismos. Estavacuna no trata la infeccin activa. Se desconoce la duracin de la proteccin proporcionada por lainmunizacin10.

No se dispone de datos acerca de la seguridad y la efectividad de Prevenar 13 cuando se administraa individuos inmuno suprimidos (ej. individuos con disfuncin esplnica congnita o adquirida,infeccin por VIH, cncer, trasplante de clulas hematopoyticas progenitoras o sndrome nefrtico) 10.Los individuos de estos grupos pueden tener una respuesta de anticuerpos reducida ante lainmunizacin activa, debido a su capacidad limitada de respuesta. La vacunacin de grupos de altoriesgo debe considerarse individualmente10.


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ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

CONTRAINDICACIONES

CATEGORA B EN EL EMBARAZO

MADRES LACTANTES

USO GERITRICO

CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, DETERIORO DE LA FERTILIDAD

Las reacciones alrgicas severas (ej. anafilaxia) a cualquier componente de Prevenar 13 o a cualquiervacuna que contenga toxoide diftrico es una contraindicacin para el uso de Prevenar 13 10.

Un estudio reproductivo llevado a cabo en conejas, con la misma dosis usada en los humanos, no revelevidencia de deterioro de la fertilidad o lesin fetal debido a Prevenar 13 . Sin embargo, no hay estudiosadecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios de reproduccinanimal no siempre predicen la respuesta en los humanos, esta vacuna debe usarse durante el embarazoslo si es claramente necesario10.

Se desconoce si esta vacuna se excreta en la leche humana. Debido a que muchos medicamentos seexcretan en la leche humana, debe tenerse precaucin cuando se administre Prevenar 13 a mujereslactantes10.

Prevenar 13ha mostrado ser segura e inmunognica en la poblacin geritrica. De los 5.667 adultosreclutados en los seis estudios del programa de desarrollo clnico que recibieron Prevenar 13 sola,31,5% tenan 65-74 aos y 22,3% tenan 75 aos o ms. No se observaron diferencias clnicamentesignificativas en la seguridad o en la inmunogenicidad entre estos dos grupos de edad.

No se ha evaluado el potencial carcinognico o mutagnico de Prevenar 13 . Un estudio reproductivollevado a cabo en conejas, con la misma dosis usada en los humanos, no revel evidencia de deterioro dela fertilidad o lesin fetal debido a Prevenar 13


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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

INMUNIZACIONES CONCOMITANTES

TERAPIAS INMUNOSUPRESORAS

SOBREDOSIS

En adultos, Prevenar 13 se administr concomitantemente con TIV. Cuando Prevenar 13se administreal mismo tiempo que otras vacunas inyectables, las vacunas deben administrarse siempre en jeringasdiferentes y aplicarse en diferentes sitios de inyeccin. No mezcle Prevenar 13con otras vacunas oproductos en la misma jeringa10.

Los individuos con respuesta inmune deteriorada debido al uso de tratamientos inmunosupresores(incluyendo radiacin, corticoesteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes y agentes citotxicos)pueden no responder ptimamente a la inmunizacin activa10.

La sobredosificacin de Prevenar 13es improbable debido a su presentacin como jeringa prellenada.Sin embargo, en lactantes y nios mayores se ha reportado sobredosificacin de Prevenar 13 , definidacomo la administracin de dosis consecutivas ms frecuentemente de lo recomendado. En general, loseventos adversos reportados tras la sobredosificacin son coincidentes con los reportados con las dosisadministradas en el esquema recomendado de Prevenar 13


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DOSIS Y ADMINISTRACIN

DOSIS Y ADMINISTRACIN

ESQUEMA DE VACUNACIN PARA ADULTOS DE 50 AOS O MS

PREPARACIN PARA LA ADMINISTRACIN

INFORMACIN ACERCA DE LA ADMINISTRACIN

Prevenar 13 debe administrarse como dosis nica a adultos de 50 aos o ms, incluyendo aquellospreviamente vacunados con la vacuna antineumoccica polisacrida. No se ha establecido la necesidadde revacunacin con una dosis posterior de Prevenar 13. Para guas especficas, dirjase por favor a lasrecomendaciones oficiales del ACIP10.

Debido a que este producto es una suspensin que contiene un adyuvante, agtelo vigorosamente antesde usarlo para obtener una suspensin blanca homognea en el contenedor de la vacuna. No use lavacuna si sta no puede resuspenderse. Los medicamentos parenterales deben inspeccionarse

visualmente antes de la administracin en busca de partculas y decoloracin. Este producto no debeusarse si se encuentran partculas o decoloracin. No mezcle Prevenar 13 con otras vacunas oproductos en la misma jeringa10.

Slo para administracin intramuscular. No inyectar por va intravenosa, intradrmica o subcutnea.Cada dosis de 0,5 mL debe inyectarse por va intramuscular. Los sitios preferibles para la inyeccin son lacara anterolateral del muslo en los lactantes menores y el msculo deltoides en los dems nios y losadultos. La vacuna no debe inyectarse en la regin gltea ni en reas donde pueda haber troncos

nerviosos o vasos sanguneos importantes10

.


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PRESENTACIN, ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIN

PRESENTACIN, ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIN

Prevenar 13 se presenta como una jeringa prellenada de dosis nica de 0,5 mL. La cubierta de la agujay el mbolo de caucho de la jeringa son libres de ltex. Prevenar 13 debe almacenarse y refrigerarse

entre 2C a 8C. No debe permitirse el congelamiento de Prevenar 13 . La vacuna debe desecharse si secongela10.


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INFORMACIN Y ASESORA PARA EL PACIENTE

INFORMACIN Y ASESORA PARA EL PACIENTE

Antes de administrar esta vacuna, los profesionales de la salud deben informar al paciente acerca delos beneficios y riesgos potenciales y la importancia de completar la serie de inmunizaciones a menos

que est contraindicado10

.Instruya al paciente para que reporte cualquier reaccin adversa sospechada a su profesional de lasalud10.


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REFERENCIAS

1. Plotkin SA. Vaccines: the fourth century. Clin Vaccine Immunol. 2009;16(12):1709-1719.

2. PATH. A history of vaccines fact sheet. 2010:1-2. http://www.path.org. Accessed May 2, 2011.

3. Van der Zeijst BAM. Vaccines and global stability: achievements and challenges. Exp Rev Vaccine.

2008;7(10):1457-1460.

4. National Foundation for Infectious Diseases. Saving lives: integrating vaccines for adults into routine care.

Bethesda, MD. 2008:1-6. http://www.nfid.org. Accessed May 2, 2011.

5. National Academy of Sciences. Committee on Immunization Finance Policies and Practices. Calling the shots

immunization finance policies and practices. Washington, DC: The National Academies Press; 2000. http://boo

edu/openbook.php?record_id=9836&page=4. Accessed October 3, 2011.

6. Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Deaths: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep. 2009;57(14):1-136. http://

www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr57/nvsr57_14.pdf. Accessed June 10, 2011.

7. Rehm SJ, Farley MM, File TM Jr, et al. Higher pneumococcal disease vaccination rates needed to protect mo

US adults. Postgrad Med. 2009;121(6):1-5.

8. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease. In: Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, e

Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 12th ed. Washington, DC: Public Health Foun

2011:233-248. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf. Accessed June 8, 2011.

9. File TM Jr, Marrie TJ. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med.

2010;122:130-141.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization scheduleUnited States, 201

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(4):1-4. http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/downloads/adult/

mmwr-adult-schedule.pdf. Accessed June 7, 2011.

10. Prevenar 13. Informacin para prescribir aprobado por ISP 8273/08052012 DP-PREV-CHI-12-018273/08052012 DP- PREV-CHI-12-01


49/54

47

12. Prevnar 13(Pneumococcal 13-valent Conjugate Vaccine [Diphtheria CRM197Protein]) Prescribing Informat

Pfizer Inc. (pediatric indication)

13. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended immunization schedules for persons aged 0 through

yearsUnited States, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;57(51,52):Q1-Q4. http://www.cdc.gov/mmw

/PDF/wk/mm5751.pdf. Accessed July 28, 2011.

14. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended immunization schedules for persons aged 0 through

yearsUnited States, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2011;60(5):1-4. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF

mm6005-Immunization.pdf. Accessed June 7, 2011.

15. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Features. Pneumonia can be preventedvaccines can he

http://www.cdc.gov/features/pneumonia. Accessed June 10, 2011.

16. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Adv

Committee on Immunization Practices (ACIP).MMWR Recomm Rep. 1997;46(RR-08):1-24. http:

monografía prevenar pmaw

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