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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA – EXTENSIÓN TÁCHIRA
PALUDISMO
Gómez Vera, Jeanely Karina
González Sánchez, Ligia Zulay
Dr. Francisco Pérez
Infecciosas y Parasitarias
San Cristóbal, Venezuela
2012
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TABLA DE CONTENIDO
Introducción
Paludismo
Epidemiología
Factores ambientales, humanos y dependientes del transmisor
Incidencia mundial del Paludismo
Incidencia mundial del Paludismo en Venezuela
Etiología y Patogenia
Ciclo vital del Anopheles
Ciclo de vida del parásito en el huésped
Reacción inmune del huésped
Ciclo de vida del parásito en el vector
Manifestaciones Clínicas
Formas Clínicas
Poblaciones Especiales
Criterios del Paludismo grave o complicado según la O.M.S.
Complicaciones
Diagnóstico Diferencial
Exámenes de laboratorio
Diagnóstico
Epidemiológico
Clínico
Laboratorio
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Tratamiento
Objetivos
Criterios para el tratamiento:
Clasificación de los fármacos antipalúdicos
Esquema de tratamiento
Esquema de tratamiento en niños menores a 2 años
Esquema de tratamiento en embarazadas
Mecanismos de resistencia a fármacos antipalúdicos
Métodos de prevención
1. Reducción del contacto vector – humano:
2. Reducción de los reservorios humanos y erradicar los mosquitos:
3. Quimioprofilaxis.
Vacunas:
Caso Clínico
Conclusiones
Anexos
Cuadro 1. Clasificación del parásito y sus características
Figura 1. Frotis de gota gruesa de P. falciparum.
Figura 2. Frotis de gota gruesa de P.vivax.
Figura 3. Frotis de gota gruesa de P. ovale
Figura 4. Frotis de gota gruesa de P. malariae.
Figura 5. Frotis de gota fina de P. falciparum.
Figura 6. Frotis de gota fina de P. vivax.
Tabla 1. Consideraciones generales para el tratamiento antimalárico
Referencias Bibliográficas
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INTRODUCCIÓN
Las parasitosis afectan a más de la mitad de la población mundial, siguen siendo una
causa importante de muerte y han empeorado las condiciones de vida de millones de
personas en el mundo, en particular en las naciones en desarrollo. El paludismo o malaria
es la enfermedad parasitaria más importante del hombre con transmisiones en 107 países,
existe en la mayor parte de las regiones tropicales del mundo y sigue siendo una amenaza
para los países en los cuales la infección no es endémica y un peligro para los viajeros El
paludismo ha ampliado su radio de acción como consecuencia de factores tales como
cambios ambientales, económicos o sociales, desplazamiento de poblaciones (refugiados o
trabajadores) hacia zonas de transmisión alta, asentamientos de difícil acceso y servicios
limitados, pobreza extrema e irregularidades en los servicios de control y prevención.
Actualmente, la transmisión malárica en Venezuela se localiza en tres focos que
ocupan 23 % del territorio nacional: el foco oriental representado por los estados Monagas,
Sucre, Anzoátegui y la parte occidental de Delta Amacuro; el foco occidental que incluye
Barinas, Mérida, Portuguesa, la parte occidental de Apure, Yaracuy, Zulia, Trujillo y
Táchira, y el foco meridional conformado por Bolívar, Amazonas, parte oriental de Apure
y Delta Amacuro, este último es el que tiene el índice parasitario anual más elevado.
La farmacoterapia sigue siendo el método más eficaz para combatir el paludismo,
pero los esfuerzos por controlar o eliminar esta parasitosis se ven afectados por el
surgimiento y la propagación de la resistencia a los fármacos del protozoo Plasmodium,
causante de la enfermedad, y de resistencia del vector, el mosquito Anopheles, a los
insecticidas, así como la proliferación de falsos medicamentos. Se están desarrollando
algunas vacunas antipalúdicas pero se encuentran en etapa de investigación.
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MARCO TEÓRICO
PALUDISMO O MALARIA
La malaria (del italiano medieval mala aria, «mal aire») o paludismo (latín palus,
«pantano») es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium, y es
probable que se haya transmitido al ser humano a través de los gorilas occidentales. (1)
El paludismo es una enfermedad parasitaria producida por protozoos que se
transmite por la picadura de un mosquito Anopheles hembra infectado. Es la enfermedad
parasitaria más importante del ser humano, con transmisiones en 108 países que afecta a
más de 3000 millones de personas y causan anualmente entre 1 y 5 millones de muertes. El
paludismo ha sido erradicado en Estados Unidos, Europa y Rusia a pesar de los enormes
esfuerzos para controlarlo, ha reaparecido en muchas zonas tropicales. Además, existen
cada vez más problemas de resistencia farmacológica del parasito y de resistencia de los
vectores a los insecticidas. Recientemente se han producido transmisiones locales
ocasionales de paludismo importado en varias regiones del Sur y el Este de Estados Unidos
y en Europa, lo cual indica el continuo peligro que existe en los países sin paludismo. El
paludismo sigue siendo hoy en día, como lo ha sido durante siglos, una pesada carga para
las poblaciones de los trópicos y un peligro para las personas que viajan a estas zonas.(1-2)
El Paludismo (malaria) es por mucho la enfermedad parásita tropical más
importante en el mundo y la enfermedad contagiosa que más muertes causa a excepción de
la tuberculosis. El paludismo es causado por un parásito del género Plasmodium. Existen
más de 150 especies de Plasmodium que infectan diferentes vertebrados, pero solamente
cuatro (P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae) infectan al hombre. Las dos
especies más comunes son P. falciparum y P. vivax.(1)
La enfermedad es un problema fundamentalmente en los países en vías de
desarrollo con climas cálidos. Por esto los viajeros que incursionan a estos países corren el
riesgo de contagiarse. Existen cuatro tipos distintos de malaria causada por cuatro parásitos
relacionados. El tipo más mortal se presenta en el África, al Sur del Desierto del Sahara.(1)
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EPIDEMIOLOGÍA DE LA MALARIA O PALUDISMO
La enfermedad de la malaria puede decirse que se encuentra diseminada en gran
parte del mundo, es decir en la faja del territorio comprendido entre los grados de latitud
Norte y 46 de latitud Sur.(2)
Un gran número de factores influyen en distintas formas en el desarrollo del
paludismo, algunos de ellos esenciales, de manera que si llegasen a faltar de un todo
quedaría suprimida la existencia de la enfermedad, mientras que otros son meramente
complementarios, influyendo tan solo en la extensión de la zona atacada o en la alta
incidencia de la malaria.(3)
Entre las esenciales, podemos considerar el clima, la altitud, las lluvias y la
topografía del terreno. Entre los complementarios, las estaciones, los suelos, la vegetación,
los vientos, las inundaciones, el sexo, la edad, la raza, así como la ocupación y las
condiciones de vida del individuo.(3)
Entre los factores tenemos:
1. Factores ambientales
Clima: La frecuencia e intensidad de la malaria, aumenta paulatinamente al
acercarnos a la línea ecuatorial. En los trópicos, los parásitos de la malaria se desarrollan
más fácilmente dentro del mosquito que en los climas fríos, debido al calor y la humedad.
Se demostrado que los 12°C es la temperatura más baja que el parasito resiste durante su
desarrollo en el estómago del mosquito.
Altitud: La malaria es una enfermedad de las tierras bajas. El avenamiento
natural de las tierras altas, unido al menor número de charcos de donde los mosquitos
puedan vivir, son las principales razones de la poca incidencia de ella. La baja temperatura
de los lugares altos es, también factor importante de la reducción de la malaria en esas
regiones. Sin embargo, esta norma tiene sus excepciones desde el momento en que se han
encontrado casos de malaria a 3.000mts de altura en Quito, el Himalaya y en la India. En
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Venezuela en el pie de monte andino en los límites de Mérida y Barinas (Chiquimbuy, El
Celoso), aproximadamente a 1.500ms sobre el nivel del mar.
Lluvias: Es el factor más importante en la propagación de la malaria, porque
abastece de agua a los criaderos de mosquitos trasmisores y proporciona la humedad
atmosférica que es indispensable en la vida del mosquito y al desarrollo del parásito dentro
de su estómago. Por la regla general, la malaria no se encuentra en regiones áridas y secas,
a menos que se formen criaderos, con los desperdicios de las aguas usadas en irrigación de
terrenos agrícolas. Existe bastante relación entre la cantidad de malaria en una región y la
cantidad de lluvia. Lluvias demasiado fuertes, sin embargo, pueden causar efectos
contrarios porque llenan y hacen derramar los criaderos, destruyendo los huevos y larvas.
Lluvias ligeras a intervalos más o menos cortos son más efectivas en la formación de
criaderos que las lluvias muy fuertes a intervalos largos.
Sexo: El sexo del individuo por sí mismo no tiene influencia alguna
directamente en el mayor o menor desarrollo de la malaria, a menos que no se relacione con
las costumbres y métodos de vida.
Edad: La malaria ataca al hombre en todas las épocas de su vida. Sin
embargo, los niños pueden ser las víctimas más fáciles, debido a su piel delicada, a la clase
de ropa usada, al mayor tiempo de horas de sueño y a su poca habilidad para defenderse del
mosquito.
Raza: Todas las razas humanas pueden ser atacadas por la malaria y hasta la
fecha no hay fundamento bien establecido de que existe alguna inmunidad racial contra ella
Ocupación: El trabajo del individuo no tiene influencia directa sobre la
propagación de la malaria, pero puede tenerla indirectamente cuando lo obliga a exponerse
con más o menos constancia a la picada del mosquito. Ejemplo de ello serían las
actividades mineras en el Estado Bolívar.
Condiciones de vida: Ricos y pobres de igual manera están expuestos a ser
atacados por la malaria, y si en nuestros tiempos la enfermedad ataca con más intensidad a
la clase pobre e ignorante, no se debe a razón especial alguna, sino al simple hecho de que
los individuos que componen la clase acomodada e instruida, procuran defenderse de la
enfermedad.(3-4)
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2. Factores humanos: epidemiológicamente el hombre enfermo es la única
fuente de infección, y el hombre sano la persona susceptible de ser infectada.(3-4)
El hombre como fuente de infección: todo enfermo no constituye fuente de
infección para Anopheles pues según Craig solo el 33% de los infectados con P. falciparum
y el 50% de los infectados con P.vivax muestran gametocitos en la sangre periférica. Los
gametocitos aparecen 8-10 días después del acceso febril. Cuando el hombre es portador
del gametocito se le llama gametóforo y son necesarias una serie de condiciones para ser un
buen gametóforo como son:
Número: para que un Anopheles se infecte es necesario para P.falciparum 1
gametocito por cada 200 glóbulos blancos
Sexo: es necesario que exista un número aproximadamente igual de micro y
macrogametocitos
Edad del gametocito: tiene importancia por la madurez de los gametocitos, los
inmaduros no infectan al mosquito y parece que la maduración ocurre entre 7-10
días
Especie: tiene importancia, así vemos que P. falciparum es el que más gametocitos
produce; P.vivax el que produce más recaídas con mayor paso de gametocitos a la
sangre por lo que tienen mayor posibilidad de diseminación; P. malariae produce
menos gametocitos pero son más resistente.(3-4)
3. Factores dependientes del transmisor:
Especies encontradas en la región con ooquistes en el estómago o esporozoítos en
las glándulas salivales.
Humedad: influye no solo en el desarrollo del insecto también de Plasmodium que
será tanto más rápido cuanto más se acerque la humedad del aire a su punto de
saturación.
Alimentación: un solo mosquito puede alimentarse varias veces en una misma
noche de varias personas, infectándolas.
Antropofilia: A.darlingi es el más importante por su acentuada domiciliaridad.
Longevidad: permite efectuar el ciclo esporogónico que tarda de 15-30 días.(3-4)
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INCIDENCIA MUNDIAL DEL PALUDISMO Fuente: IFRC
Hay entre 300 millones y 500 millones de casos del paludismo cada año, la mayoría
de ellos, 9 de cada 10, ocurren en la África sub-sahariana. A nivel mundial el principal
vector transmisor de la malaria es el Anopheles gambiae.(5)
En nuestro país en orden de importancia tenemos:
Anopheles darlingi: Vector transmisor del área meridional (Bolívar y Amazonas)
Anopheles aquasalis: Vector del área oriental (Sucre, Anzoátegui, Monagas)
Anopheles nuneztovari: Vector del área occidental (Barinas, Táchira, Mérida,
Trujillo, Zulia)(5)
INCIDENCIA DEL PALUDISMO EN VENEZUELA
Reporte epidemiológico del 20 al 26 de marzo de 2011
Durante la semana epidemiológica N 12, los 24 estados, realizaron la respectiva
notificación semanal obligatoria de casos, con el registro de 7.629 muestras tomadas y el
diagnóstico de 989 casos en el país, 978 autóctonos (98,9%) y 11 casos (1,1%) importados
del exterior (Brasil n=1, Colombia n=6 Surinam n=1 y Guyana n=3), reportados desde los
estados Anzoátegui, Amazonas, Bolívar, Monagas, Distrito Capital y Sucre (81,82% sin
infecciones a P. vivax, 9,09% Infecciones Mixtas (P. vivax+ P. falciparum)
La fórmula parasitaria es 77% a Plasmodium vivax, 19,6% a Plasmodium
falciparum, 3,4% a Infecciones Mixtas (P. vivax+P. falciparum) y 0% a Plasmodium
malariae. El 68,5% de los casos se presentaron en el sexo masculino (n=670) y la
población entre 10-39 años es la más afectada (69,02%). Los estados Bolívar, Amazonas y
Delta Amacuro, reportaron 98,4% de la casuística nacional (n=924, n=22 y n=16
respectivamente) Los municipios con mayor IPA por 1.000 habitantes son Sucre (Bol)
(427,3), Sifontes (Bol) (319,4). Cedeño (Bol) (140,8). Perdernales (Del) (100,3). Gran
Sabana (Bol) (70,8). Raúl Leoni (Bol) (29,6) y Manapiare (Ama) (26). Del total de casos
Fuente: Corporación de
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reportados, 82,6% (n=808) son atribuibles a 7 parroquias del país. San Isidro (Bol) (n=456).
Dalla Costa (Bol) (n=102), Ikabaru (Bol) (n=60), La Urbana (Bol) (n=58), Moitaco (Bol)
(n=54), Guarataro (Bol) (n=43), Aripao (Bol) (n=35)
Hasta la fecha existe un acumulativo de 9.723 casos, lo que representa un descenso
de 19,6% con respecto al período homólogo del año anterior (n=12.099): la incidencia
Parasitaria Anual (IPA) del país es de 7,85 por cada 1.000 habitantes. El porcentaje de
láminas tomadas durante el año con respecto a la población bajo vigilancia (IAES) es de
8,2%. El índice de Láminas Positivas acumulado (ILP) es de 12,42%.(6)
Casos de malaria 2010 – Táchira No hay casos reportados en el estado Táchira en
las muestras que se tomaron para el estudio.(6)
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Agente etiológico:
Subreino: Protozoo
Phyllum: Apicomplexa
Clase: Esporozoa
Subclase: Coccidia
Orden: Eucoccidiida
Suborden: Haemosporina
Familia: Plasmodiidae
Género: Plasmodium
Se han encontrado cuatro especies de Plasmodios que infectan a los seres humanos:
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
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P. falciparum: Se encuentra sobre todo en regiones tropicales. Pueden invadir los
eritrocitos de todas las edades por lo que en personas no inmunes representa mayor riesgo
de muerte. Presenta resistencia a algunos fármacos. No produce una fase hepática latente
(hipnozoitos) y por lo tanto no causa recurrencia tardía. Puede producir parasitemias
devastadoras.
P. vivax y P. ovale: Pueden causar recurrencia tardía 6 a 11 meses o más después de
la infección inicial, debida a que producen hipnozoitos.
P. malariae: Pueden persistir en el torrente sanguíneo en bajos niveles durante 30
años más, no producen hipnozoitos por lo que no causan recurrencia a partir de las fases
hepáticas persistentes.
Casi todas las infecciones que presenta el ser humano están producidas por cuatro
especies del Género Plasmodium (aunque algunos casos de infección se deben a especies
normalmente afectan a otros primates). Casi todos los casos mortales se deben a
Plasmodium falciparum.(7)
CICLO VITAL DEL ANOPHELES
Como todos los mosquitos, los Anopheles atraviesan cuatro fases: huevo, larva,
pupa y adulto. Las primeras 3 etapas transcurren en medio acuático y se prolongan entre 5 y
14 días, según la especie y los factores ambientales como la temperatura. Es en la etapa
adulta, y sólo en el caso de las hembras, en la que el mosquito actúa de vector de la malaria.
Las hembras adultas pueden vivir hasta un mes (algo más en cautividad), siendo lo natural
no pasar de las 2 semanas de vida.
Huevos: Los huevos de Anopheles son distintos a los de otros mosquitos. Ellos flotan
perpendicularmente a la superficie del agua, ya separados, ya adheridos unos a los
otros por sus puntas, formando así figuras geométricas.
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Larvas: Al igual que en el cuerpo del mosquito adulto, la larva esta dividida en tres
partes, cabeza, tórax, y abdomen. Ella al salir del huevo mide poco más de un milímetro
pero puede llegar a medir hasta 8 milímetros.
Pupa: Después del cuarto estado, la larva se convierte en pupa, adquiriendo la forma de
“coma” de punta grande y cola corta.
Adulto: El mosquito al salir de la envoltura en que estaba encerrado como pupa,
descansa unos cuantos minutos sobre el agua para secar sus alas y endurecer sus patas,
poniéndose así en condiciones de volar.(8)
Según su hábito de picar y reposar se pueden clasificar:
Endófago – endófilo: Come y reposa dentro de la casa
Endófago – exófilo: Come dentro y reposa fuera de la casa.
Exófago – endófilo: Come fuera y reposa dentro de la casa.
Exófago – exófilo: Come y reposa fuera de la casa.(8)
Ciclo de vida del parásito en el huésped
La infección en el ser humano se inicia cuando un mosquito Anopheles hembra
inocula, al picar para alimentarse de sangre, esporozoitos de los plasmodios que
permanecen en su glándula salival. Estas formas microscópicas móviles del parasito
palúdico son transportadas rápidamente a través del torrente sanguíneo hasta el hígado,
donde invaden las células parenquimatosas hepáticas e inician un periodo de reproducción
asexuada.
Mediante este proceso de amplificación (denominado esquizogonia o merogonia
intrahepatica o preeritrocitaria), un único esporozoito puede producir finalmente de 10.000
a más de 30.000 merozoitos hijos. Más tarde, la célula parenquimatosa hepática hinchada
estalla y libera merozoitos móviles hacia el torrente sanguíneo; en este momento se inicia la
fase sintomática de la infección. En las infecciones por P.vivax y P.ovale, una parte de las
formas intrahepáticas no se divide de manera inmediata sino que permanece en fase
quiescente durante meses o años antes de iniciar su reproducción.
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Estas formas quiescentes o hipnozoítos, son la causa de las recidivas que
caracterizan la infección producida por estas dos especies tras introducirse en el torrente
sanguíneo, los merozoítos invaden rápidamente los eritrocitos y se convierten en
trofozoítos. Su fijación esta medida a través de un receptor especifico localizado en la
superficie del eritrocito. En el caso de P. vivax, este receptor está relacionado con los
antígenos Fya o Fyb del grupo sanguíneo Duffy. La mayoría de las personas que proceden
de África presentan el fenotipo FyFy negativo y, por tanto, son resistentes al paludismo por
P.vivax.
Durante la fase inicial del desarrollo intraeritrocitario, las pequeñas <<formas de
anillo>> de las 4 especies parasitarias presentan características similares cuando se
observan con el microscopio óptico. A medida que lo trofozoítos aumentan de tamaño, se
ponen de relieve las características especificas de cada especie, se hace visible el pigmento
y el parasito adopta una configuración irregular o ameboide.
Al final del ciclo de vida intraeritrocitario de 48 horas (72 horas para el P.
malariae), el parásito ha consumido casi toda la hemoglobina y ha crecido hasta ocupar la
mayor parte del eritrocito. Se producen múltiples divisiones nucleares (esquizogonia o
merogonia), y el eritrocito se rompe liberando entre 6 y 30 merozoítos hijos, cada uno de
los cuales es capaz de invadir un nuevo eritrocito para volver a repetir el ciclo. En el ser
humano, la enfermedad está producida por los efectos directos de la invasión de los
eritrocitos, por la destrucción del parasito asexual y por la reacción del hospedador.
Después de una serie de ciclos asexuados (P. falciparum) o inmediatamente
(P.vivax. P. ovale. P. Malariae), algunos parásitos se convierten en formas sexuales con
características distintivas (gametocitos) y con una larga supervivencia, que pueden
transmitir el paludismo.(9) Clasificación del parásito y sus características (Ver Cuadro 1)
Ciclo de vida del parásito en el vector
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El mosquito al picar nuevamente ingiere los microgametocitos y macrogametocitos.
En el intestino del mosquito el medio el gametocito macho haploide (microgametocito)
pierde su flagelo (exflagelación), para transformarse en gameto masculino y fertiliza un
gameto femenino haploide para producir un cigoto diploide. El cigoto diploide se
transforma luego en un oocineto, invade el intestino del mosquito, se desarrolla en un
ooquiste y sufre una reducción meiotica, división asexual, hasta que se rompe y libera
miríadas de esporozoitos haploides que migran en la hemolinfa a la glándula salival para
completar el ciclo infectado a los seres humanos.(10)
REACCIÓN INMUNE DEL HUÉSPED
Pre-eritrocitaria: Los anticuerpos contra los esporozoítos bloquean la invasión de los
hepatocitos. Los linfocitos T CD4+ y CD8+ destruyen los parásitos intra-hepáticos.
Eritrocitaria asexual: Los anticuerpos contra los merozoítos bloquean la invasión de los
eritrocitos. Aparecen anticuerpos contra las toxinas palúdicas. Los anticuerpos contra
los antígenos parasitarios sobre los eritrocitos infectados bloquean la cito adherencia al
endotelio. La inmunidad celular y la citotoxidad dependiente de anticuerpos, destruye
los parásitos intraeritrocitario.
Bloqueo de la transmisión: Los anticuerpos bloquean la fertilización y la invasión.
La respuesta inmune específica al paludismo confiere protección ante el parasito y la
enfermedad, pero no ante la infección. En la población adulta de zonas endémicas es
frecuente la parasitemia asintomática sin enfermedad (pre-inmunidad).
La inmunidad es específica tanto de la especie como de la cepa del parasito infectante.
No se llega a conseguir inmunidad ante todas las especies.
El funcionamiento normal del bazo del huésped es un factor importante, tanto a efectos
inmunológicos como en lo que respecta a la filtración a través de este órgano.
Para que exista protección es necesaria la inmunidad, tanto humoral como celular.
En individuos inmunizados se registra aumento policlonal de los niveles séricos de IgG,
IgM e IgA. La presencia de anticuerpos contra la proteína PfEMP1 antigenicante
variable es importante para la protección en el caso de paludismo por P. falciparum. La
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IgG transferida de forma pasiva por individuos inmunizados ha demostrado actuar
como factor protector.
Los anticuerpos maternos confieren una relativa protección de los lactantes ante las
formas graves de la enfermedad.
Las alteraciones genéticas (drepanocitosis, talasemia, y carencia de G6PD) confieren
protección ante un posible desenlace mortal, ya que los parásitos no se desarrollan de
forma eficaz en tensiones de oxigeno bajas, lo que previene la elevación de la
parasitemia.
Los individuos que presentan eritroctos con carencia de factor Duffy son resistentes a la
infección por P. vivax
Mecanismos de defensa inespecífico como las citoquinas (TNF-@, IL-1, 6, 8) también
desempeñan un papel importante en la protección; causan fiebres (la temperaturas de
40C dañan los parásitos adultos) y otros efectos patológicos.(11)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En los humanos, las manifestaciones clínicas se deben a:
La ruptura de glóbulos rojos, que liberan merozoítos, que liberan sustancias que
estimulan el hipotálamo, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o
tres días (al completarse el ciclo eritrocítico o asexual de Plasmodium), seguidas al cabo de
unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va dejando al
organismo exhausto, y en el caso de los niños pequeños hay una gran probabilidad de un
desenlace fatal en ausencia de tratamiento.
El parásito evade el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los
hepatocitos y eritrocitos, aunque muchos eritrocitos parasitados son eliminados en el bazo.
Para evitar esto, el parásito produce ciertas proteínas que se expresan en la superficie del
eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente en Plasmodium
falciparum y este es el factor principal de las complicaciones hemorrágicas de la malaria.
Dichas proteínas son además altamente variables, y por lo tanto el sistema inmunitario no
puede reconocerlos de forma efectiva, ya que cuando elabora un número de anticuerpos
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suficiente (al cabo de dos semanas o más) estos serán inútiles porque el antígeno ha
cambiado.
El ciclo continúa cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y
con ello algunos gametocitos. En el intestino del mosquito estos se transforman en
macrogametos (femenino) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un cigoto
móvil u oocineto. Este finalmente formará los esporozoítos que migran a las glándulas
salivares del mosquito, completando el ciclo vital.(11)
FORMAS CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas se deben mayormente a las formas asexuadas de la
esquizogonia hemática, ya que las formas intra-hepáticas así como las sanguíneas sexuadas
(gametocitos) no producen síntoma alguno.
Estas a su vez están influidas por factores dependientes del parásito y del huésped.
En cuanto al parásito, P. ovale y P. vivax parasitan sólo los hematíes más jóvenes, P.
malariae los más viejos y P. falciparum tiene capacidad de parasitar los de todas las
edades, por lo que sus parasitemias pueden ser mucho mayores. En cuanto al huésped, el
grado de inmunidad, innata o adquirida, que éste pueda presentar
Se pueden distinguir las siguientes formas clínicas de presentación de la malaria:
1. Paludismo Agudo
Los síntomas iníciales son inespecíficos y comunes a las cuatro especies. Sensación
de malestar, cefalea, fatiga, molestias abdominales y mialgias luego se presenta la principal
manifestación, la fiebre que aparece al romperse los hematíes parasitados. Esta ruptura al
inicio es anárquica, por lo que el patrón de fiebre es irregular. Posteriormente se sincroniza,
sin conocerse el mecanismo, y se hace cíclica.(12)
2. Primo-invasión palúdica.
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Corresponde a las manifestaciones en las personas que por primera vez adquieren
infección y comprende el periodo prepotente, es decir, desde el ingreso del parasito, hasta
la aparición de los primeros síntomas y signos de la enfermedad, que suele ser de 8 a 25
días.
El cuadro clínico es similar al inicio de otros procesos de infección generalizada:
fiebre, irregular malestar general, dolor de cabeza, nauseas, vómitos, anemia leve, y en
algunas ocasiones bazo palpable todo lo cual lo hace confundir con otros procesos
infecciosos.(9)
En el P. malariae, la infección inicial (primo-invasión) puede pasar inadvertida, con
parasitemias muy bajas,indetectables con microscopía y persistir así durante 20-30 años, al
cabo de los cuales puede manifestarse como una fiebre cuartana, e incluso 45 y
posiblemente 70 años.(9)
3. Acceso palúdico
La ruptura del eritrocito durante la fase Esquizogónica da origen al acceso palúdico
la cual se identifican 3 fases o estadios típicos. El acceso palúdico tiene una duracion de 8 a
12 horas.(12)
Estadio 1: se caracteriza por el inicio súbito de escalofríos que puede tener una
duración de 15 minutos a 1 hora, en la que el paciente siente frio y presenta
escalofríos temblorosos. esta fase puede presentarse con nauseas, vómitos y
cefaleas.
Estadio 2: tiene un duración de varias horas durante el cual la temperatura sube y
puede alcanzar 40°C o más la cual coincide con la ruptura del esquizonte. La
temperatura de las personas no inmunes y los niños suelen superar los 40°C y se
acompaña de taquicardia, y delirios. Los signos y síntomas de la clínica incluyen
cefalea, dolor abdominal, vomito, diarrea y alteraciones de la conciencia
Estadio 3: comienza la sudoración o diaforesis profusa y generalizada, resolución de
la fiebre y marcada astenia.(12)
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Las fiebre cíclicas son la característica distintiva del paludismo y de manera típica
ocurren poco antes o en el momento de la lisis del glóbulo rojo cuando la ruptura de los
esquizontes libera nuevos merozoitos infecciosos y se presentan en dos formas. (12)
Fiebres cuartanas (cada 72 horas) en P. malariae fiebres Tercianas (cada 48 horas)
en las otras tres especies P. ovale,P. vivax, P. Falciparum. Aunque en P.Falciparum el
ciclo es de 2 días, las fiebres continuas con espigas irregulares intermitentes son más
características, es decir a veces no se regulariza nunca
4. Paludismo crónico
Es raro pero en algunas personas la sintomatología de la Primo-infección palúdica y
del periodo agudo puede pasar desapercibido o confundida con otros procesos, pues la
respuesta inmunitaria es capaz suelen eliminar o reducir la parasitemia y las lesiones
orgánicas, las personas afectadas de paludismo crónico presentan compromiso del estado
general, incluyendo baja de peso, fiebre irregular, hepato-esplenomegalia, anemia que las
hace propensa a las infecciones intercurrentes que pueden agravar los síntomas y aun llevar
al deceso. (12) Una forma de paludismo crónico asintomático es el que presentan los
portadores.
Portador: Existen un número de personas que por causa de una buena
respuesta inmunitaria, suelen eliminar o reducir el parasito en su fase
eritrocitaria. Pero persistiendo las formas exoeritrocitarias (hipnozoítos) por
muchos años en caso de la P. malariae puede llegar hasta 20-30 años y en P
vivax hasta tres. Estas personas portadoras son la causa de la persistencia del
paludismo en áreas bajo control o en la trasmisión no vectorial de la malaria,
como son las transmisiones no vectorial de la malaria, como son las
trasfusiones y los casos congénitos.(12)
POBLACIONES ESPECIALES
19
Paludismo en el embarazo
Se ha señalado parasitemia elevada en gestantes y especialmente en primíparas, lo
que guardaría atenuación con la respuesta inmunitaria durante la gestación las
complicaciones y sintomatología tiene relación con las zonas endémicas como se ha
observado en zonas hiperendémicas y holoendémicas.
El Paludismo falciparum en primagestas se acompaña con neonatos que presenta
bajo peso, lo cual aumenta la mortalidad infantil y de los lactantes, estas complicaciones
también se relacionan con las infecciones por P. vivax, pero a diferencia del P. falciparum,
este efecto es mayor en multigravidicas que en las primi-gravídicas. En general, las madres
infectadas en áreas de transmisión estable permanecen asintomáticas a pesar de la intensa
parasitación de la placenta que generalmente contiene vasos congestivos con glóbulos
rojos parasitados lo cual puede alterar la función del feto ser una causante de muerte fetal o
aborto: estas alteraciones son notorias en el lado maternal de la placenta, pues en su lado
fetal no se observan parásitos.
En las zonas con transmisión inestable del paludismo, las mujeres embarazadas
tienen tendencia a presentar infecciones graves y son particularmente vulnerables a una
parasitemia intensa con anemia, hipoglucemia y edema pulmonar agudo, acompañado de
complicaciones como son el sufrimiento fetal, parto prematuro, aborto o muerte fetal y
peso bajo al nacer.
La densidad parasitaria en la sangre materna y la placenta esta en relación directa
con la presentación de paludismo congénito observándose en menos del 5% de los recién
nacidos.(9)
Paludismo en la infancia:
20
En esta se encuentra el paludismo congénito, el paludismo perinatal el cual es
adquirido en el momento del nacimiento, por un traumatismo obstétrico siendo este raro en
lactantes de menores a tres meses, debido a los anticuerpos trasmitidos por la madre.
La mayoría de las personas que fallecen anualmente debido al Paludismo
falciparum son niños africanos. En los niños con paludismo grave son relativamente
frecuentes las convulsiones, el coma, la hipoglucemia, la acidosis metabólica y la anemia
grave, mientras que son raros la ictericia intensa, insuficiencia renal aguda, y edema
pulmonar agudo. Los niños con anemia intensa pueden presentar una respiración profunda
forzada que suele deberse a la acidosis metabólica, complicada a menudo con hipovolemia.(9)
Paludismo y trasfusión sanguínea:
El paludismo se puede transmitir por transfusión sanguínea, pinchazos con aguja,
uso compartido de agujas infectadas y trasplante de órganos. El periodo de incubación en
estas situaciones suele ser breve debido a que no se produce una fase pre-eritrocitaria de
desarrollo por tanto estas personas no tendrán ciclo exo-eritrocitario o hepático. Las
manifestaciones clínicas y el tratamiento de estos casos son similares a los de la infección
adquirida de forma natural.(9)
Paludismo por P. falciparum:
Es el único parasito del paludismo que afecta a los seres humanos que produce
enfermedad microvascular .El hecho de que los glóbulos rojos parasitados tiendan adherirse
al endotelio de los capilares y vénulas poscapilares capilares del cerebro, los riñones, y
otros órganos afectados por obstrucción microvascular funcional. Esto determina que a la
forma de presentación de los accesos palúdicos, se puedan añadir principalmente
manifestaciones cerebrales, renales, anemia grave y otras, por lo que se le denomina,
21
cuando ello ocurre, paludismo por P. falciparum grave o complicado que requiere de un
manejo terapéutico apropiado.(9)
CRITERIOS DEL PALUDISMO GRAVE O COMPLICADO SEGÚN LA
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Paludismo cerebral: Coma no atribuible a otra causa, en un paciente con paludismo
falciparum.
Crisis convulsivas generalizadas o repetidas: más de 2 en 24 horas o estado
poscrítico de más de una hora de duración.
Anemia normocítica severa: hematocrito < 15% o hemoglobina < 5 g/dl con
parasitemia superior a 10.000 parásitos/μl. Si la anemia es hipocrómica y/o
microcítica debe excluirse anemia ferropénica y hemoglobinopatías.
Insuficiencia renal, definida como diuresis < 400 ml/ 24 horas en adultos o 12
ml/Kg/24 horas en niños, en ausencia de deshidratación, o creatinina > 265 μmol/L
(>3 mg/dl).
Edema agudo de pulmón o distress respiratorio del adulto. Puede aparecer varios
días después de iniciado el tratamiento antipalúdico y cuando la parasitemia ha
disminuido. Hay que distinguirlo del producido por sobrecarga hídrica.
Hipoglucemia: < 2.2 mmol/L (40 mg/dl).
Shock
Coagulación intravascular diseminada.
Acidosis metabólica
Hemoglobinuria
Hiperparasitemia > 5% en no semi-inmunes.(2)
22
COMPLICACIONES
Complicación de la infección por P. falciparum
Paludismo cerebral:
Obstrucción microvascular que impide el intercambio de glucosa y oxígeno en el
nivel capilar, la hipoglicemia, la acidosis láctica y la fiebre de alto grado son todos
mecanismos compatibles con las principales manifestaciones del paludismo cerebral:
convulsiones y alteración de la conciencia. El inicio del cuadro puede ser gradual o puede
aparecer de manera súbita tras una convulsión.
Se manifiesta como una encefalopatía simétrica difusa. Aunque se puede detectar
una cierta resistencia pasiva en la flexión de la cabeza, no se observan signos de la
irritación meníngea. La mirada puede ser divergente y es frecuente un reflejo de fruncido
de labios, pero los otros reflejos primitivos suelen faltar. Excepto en los casos de coma
profundo, los reflejos corneales están preservados. El tono muscular puede aparecer
aumentado o disminuido. Los reflejos tendinosos son variables y la respuesta plantar puede
ser flexora o extensora; los reflejos abdominal y cremastérico están abolidos. Puede
observarse una posición de flexión o extensión. Se pueden presentar hemorragias
retinianas. Otras anomalías en el fondo de ojo son manchas discretas de opacidad retiniana,
edema de papila, manchas de algodón en rama y cambios de coloración de un vaso o un
segmento de un vaso retiniano (ocasionales).
Hasta 50% de los niños con paludismo cerebral presenta convulsiones,
habitualmente generalizadas y repetidas. Mientras que los adultos no suelen presentar
secuelas neurológicas (<3% de los casos), alrededor del 15% de los niños que sobreviven al
paludismo cerebral presentan algún déficit neurológico residual cuando recuperan la
conciencia (especialmente los que presentan hipoglucemia, anemia intensa, convulsiones
repetidas y coma profundo) como son la aparición de episodios de duración variable de
hemiplejía, parálisis cerebral, ceguera cortical, sordera y trastornos del conocimiento y del
aprendizaje.(12)
23
Hipoglucemia:
Una complicación importante y frecuente del paludismo grave es la hipoglucemia,
que se acompaña de un pronóstico desfavorable y que es particularmente problemática en
los niños y en las mujeres embarazadas. En el paludismo, la hipoglucemia se debe a la
insuficiencia de la gluconeogénesis hepática y al incremento del consumo de glucosa por el
hospedador y el parásito. Para complicar todavía más la situación, la quinina y la quinidina,
los fármacos utilizados habitualmente para el tratamiento del paludismo grave resistente a
la cloroquina, son potentes estimuladores de la secreción de insulina pancreática. La
hipoglucemia hiperinsulinémica es especialmente problemática en las mujeres embarazadas
que reciben tratamiento con quinina.(12)
Acidosis láctica:
En los pacientes con paludismo es frecuente que la hipoglucemia se acompañe de
acidosis láctica que contribuye de forma importante al fallecimiento por paludismo grave.
En los adultos, la acidosis suele complicarse por la presencia concurrente de trastornos
renales. La respiración acidótica, a veces denominada síndrome disneico, es un signo de
mal pronóstico que a menudo va seguido de insuficiencia circulatoria refractaria a la
expansión del volumen o a los fármacos inotrópicos o de paro respiratorio. La acidosis
láctica se debe a una combinación de glucólisis anaerobia en los tejidos donde los parásitos
secuestrados interfieren con el flujo de la micro circulación, producción de lactato por parte
de los parásitos y déficit de la depuración hepática y renal del lactato.(12)
Edema pulmonar no cardiógeno:
Los adultos con Paludismo falciparum grave pueden presentar edema pulmonar no
cardiógeno aun después de varios días de tratamiento antipalúdico. La patogenia de esta
variante del síndrome disneico del adulto no se ha aclarado. La tasa de mortalidad es mayor
del 80%. Este proceso se puede agravar por la administración enérgica de líquidos por vía
intravenosa. También puede surgir edema pulmonar no cardiógeno en casos de paludismo
por P. vivax por lo demás no complicado, en el que la norma es la recuperación clínica.(12)
Insuficiencia renal:
24
Las alteraciones renales son frecuentes en los adultos con paludismo falciparum
grave, pero no se suelen observar en los niños. Su patogenia no se ha explicado, aunque
puede estar en relación con el secuestro de eritrocitos parasitados que interfieren en el flujo
microcirculatorio renal y en el metabolismo regional. Desde el punto de vista clínico y
anatomopatológico, este síndrome es similar a la necrosis tubular aguda, aunque los
pacientes nunca presentan necrosis cortical renal. La insuficiencia renal aguda puede
aparecer de manera simultánea con otras disfunciones de órganos vitales (en cuyo caso la
mortalidad es grande) o evolucionar conforme se resuelven las otras manifestaciones de la
enfermedad. En los supervivientes, la diuresis reaparece en promedio a los cuatro días y los
niveles de creatinina sérica se normalizan en una media de 17 días. La diálisis o la
hemofiltración tempranas mejoran considerablemente la posibilidad de supervivencia,
particularmente en la insuficiencia renal hipercatabólica aguda.(12)
Alteraciones hematológicas:
La anemia se debe a la destrucción acelerada de los eritrocitos y a su eliminación en
el bazo, junto con la eritropoyesis ineficaz. En el paludismo grave, tanto los eritrocitos
infectados como los sanos muestran una menor capacidad de deformación que se
correlaciona con el pronóstico y la aparición de anemia. La depuración esplénica de las
células también está aumentada. En las personas no inmunes y en las regiones con
transmisión inestable, la anemia puede aparecer rápidamente y a menudo es necesaria la
transfusión. Como consecuencia de infecciones palúdicas repetidas, los niños en muchas
áreas de África desarrollan anemia intensa que es consecuencia del acortamiento de la vida
de los eritrocitos y de diseritropoyesis enmascarada. La anemia es una consecuencia común
de resistencia a los antipalúdicos que ocasiona repetición o persistencia de la infección.
En el Paludismo falciparum son frecuentes las alteraciones leves de la coagulación
y la trombocitopenia de poca intensidad. Como se ha mencionado antes, las hemorragias
graves con signos de coagulación intravascular diseminada ocurren en menos de 5% de los
pacientes con paludismo grave. Algunos pacientes pueden presentar hematemesis por
úlceras de estrés o por erosiones gástricas agudas.(12)
Disfunción hepática:
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La ictericia hemolítica leve es habitual en el paludismo; la intensa se relaciona con
infecciones por P. falciparum, es más frecuente en los adultos y se debe a hemólisis, lesión
de los hepatocitos y colestasis. Cuando se acompaña de disfunción de otro órgano vital (a
menudo trastornos renales), comporta un mal pronóstico. La insuficiencia hepática
contribuye a la hipoglucemia, la acidosis láctica y la alteración del metabolismo de los
fármacos. Unos cuantos pacientes con paludismo por P. falciparum pueden presentar
ictericia intensa (con componente hemolítico, hepático y colestático), sin manifestaciones
de disfunción de otros órganos vitales.(12)
Fiebre de las Aguas Negras
El paludismo por P. falciparum se asocia también a lesión renal, que provoca la
llamada fiebre de las Aguas Negras. Los sujetos expulsan orina negra relacionada con
hemólisis intravascular masiva, la cual produce hemoglobinuria marcada que le
proporciona un color oscuro a la orina, y a su vez puede causar insuficiencia renal, necrosis
tubular, síndrome nefrotico y muerte. Aunque la fiebre se produce en sujetos con paludismo
falciparum, también se reporta en personas con P. vivax o palúdica (P. malariae). Por lo
general, los afectados experimentaron diversos ataques previos de paludismo y se cree que
la fiebre de agua negra es un fenómeno autoinmunitario.
Se plantea que la necrosis tubular renal y el síndrome nefrótico durante el paludismo
falciparum, es secundario a anoxia en los tejidos, mientras que la que se produce durante el
paludismo palúdico o malariae se debe a depósitos de complejos Ag-Ac en la membrana
basal glomerular.(12)
Complicación de la infección por P. vivax
Ruptura esplénica tardía
Ocurre 2 a 3 meses después de la infección inicial.(12)
Complicación de la infección por P. malariae
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Glomerulonefritis: esta patología es causada por complejos inmunes en la
que la los principales componentes son los antígenos y el complento.(12)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PALUDISMO
Es necesario conocer la procedencia y los antecedentes de viajes del paciente a
zonas geográficas endémicas, donde pudo estar expuesto durante días, semanas, meses o
años. Este es un punto fundamental en el diagnóstico y pronóstico. Igualmente se debe
averiguar la posibilidad de una malaria inducida, como consecuencia de una transfusión
sanguínea.(13)
Las principales enfermedades con las cuales se debe realizar el diagnóstico
diferencial de malaria, teniendo en cuenta su frecuencia en el país son:
Fiebre aguda: dengue, fiebre amarilla, influenza, infección respiratoria o
urinaria, brucelosis
Coma cerebral: meningitis, encefalitis, fiebre entérica, tripanosomiasis
Anemia: hemoglobinopatías, deficiencia de hierro, deficiencia de folatos,
deficiencia de vitamina B12.
Durante el embarazo y puerperio la malaria severa se debe diferenciar de las sepsis
de origen uterino, urinario o mamario. (13)
EXÁMENES DE LABORATORIO
Son pruebas de apoyo, exámenes complementarios para evaluar la gravedad de la
infección y el pronóstico de las complicaciones específicas de la enfermedad:
Cuadro hemático
Glicemia
Citoquímico de orina
Úrea y creatinina
Bilirrubinas, fosfatasa alcalina y aminotransferasas
Líquido cefalorraquídeo
Ionograma
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Bicarbonato y pH. (17)
Se pueden encontrar diferentes grados y tipos de anemia, trombocitopenia y
leucocitosis. La importancia clínica de la presencia de pigmento palúdico en los monocitos
depende de la especie de Plasmodium. En las infecciones por P. falciparum
particularmente, la presencia del pigmento se asocia a un peor pronóstico, sobre todo en
niños anémicos y en casos de malaria grave. (13)
Las pruebas de funcionamiento hepático y renal pueden estar alteradas. En pacientes
con malaria complicada se puede encontrar acidosis con pH plasmático bajo y
concentraciones bajas de bicarbonato. Son variables las alteraciones hidroelectrolíticas. (13)
Hallazgos:
Anemia normocítica y normocrómica.
Recuento leucocitario normal o bajo (aumentado en infecciones graves).
Monocitosis, linfopenia y eosinopenia leves, con linfocitosis y eosinofilia
reactivas en las semanas siguientes a la infección aguda
Elevación de la Velocidad de Sedimentación Eritrocitaria, del grado de
viscosidad plasmática y del nivel de Proteína C reactiva.
Recuento plaquetario suele estar disminuido (hasta aprox. 105/μl)
Prolongación del tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) acompañado de trombocitopenia especialmente intensa (en
infecciones graves).
Disminución de la concentración de Antitrombina III.
Valores normales de concentraciones plasmáticas de electrolitos, nitrógeno
ureico sanguíneo (BUN) y creatinina en el paludismo no complicado
Acidosis metabólica con disminución de las concentraciones plasmáticas de
glucosa, Na+, bicarbonato, Ca++, fosfato y albúmina, junto con elevaciones de las
concentraciones de lactato, BUN, creatinina, urato, enzimas musculares y hepáticas, y
bilirrubina conjugada y no conjugada son características del paludismo grave
Hipergammaglobulinemia en personas inmunes o con inmunidad parcial
28
Análisis de Orina normal.
Presión de apertura media en la Punción Lumbar es de aproximadamente
160 mm de líquido cefalorraquídeo (LCR), en adultos y niños con paludismo cerebral, el
LCR con características normales o una concentración de proteínas totales ligeramente
elevada (< 1g/L) y del recuento celular (< 20/μl)3. (13)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la malaria se realiza considerando las manifestaciones clínicas y la
confirmación a través de pruebas de laboratorio. Se basa en la demostración de las formas
asexuales del parásito en frotis de sangre periférica teñidos. Si el primer frotis resulta
negativo pero el clínico arroja una gran sospecha de que exista la parasitosis, deben hacerse
nuevos frotis. Deben examinarse frotis finos y gruesos. Entre las tinciones utilizadas se
prefiere Giemsa a pH de 7.2, también pueden utilizarse las tinciones de Wright, Field o
Leishman. (17)
1. Diagnóstico epidemiológico:
Antecedentes de exposición, en los últimos 30 días, en áreas endémicas de
paludismo. Se sospecha paludismo en cualquier persona con fiebre que ha viajado o reside
en una zona endémica.
Antecedentes de transfusión sanguínea. La infección de plasmodio a través
de esta vía es muy rara, pero debe sospecharse si el paciente ha recibido la transfusión y
presenta las características clínicas de la infección.
Nexo epidemiológico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido
malaria.
Historia de episodio malárico anterior. (17)
2. Diagnóstico clínico:
De acuerdo a las formas clínicas de la malaria
Leve: Frecuente en individuos parcialmente inmunes, quienes ya han tenido ataques
de malaria, o en personas con buena respuesta inmediata del sistema inmune. En
29
estos pacientes la fiebre no es muy alta y los síntomas, si los hay, son discretos. La
parasitemia es baja, generalmente por debajo de 0,1% de glóbulos rojos infectados.
Moderada: Es típica en individuos no inmunes, quienes presentan el característico
paroxismo febril con períodos de frío, calor y sudor, la temperatura es alta, con
aumentos en la crisis. Los síntomas generales son más intensos, con fuerte cefalea;
además, presentan anemia moderada y una parasitemia que varía de 0,1% a 0,5%.
Grave y de urgencia: Casi siempre se observan en las infecciones producidas por P.
falciparum. Este tipo de malaria se presenta en individuos no inmunes, mujeres
embarazadas y niños. El paciente mantiene una fiebre persistente, la cefalea es
fuerte, el vómito es frecuente y puede presentarse delirio. La anemia es intensa y
pueden estar parasitados 2% a más de los eritrocitos. (17)
3. Diagnóstico de laboratorio:
Se divide de manera general en dos ramas de diagnóstico: el parasitológico y el
inmunológico cada uno encierra una serie de pruebas. (13)
3.1. Diagnóstico parasitológico
Consiste en el examen microscópico de la muestra de sangre para demostrar la
presencia del parásito e identificar la especie de Plasmodium para lo cual se usa la técnica
de coloración de Giemsa.
La tinción de Giemsa es la técnica diagnóstica de preferencia, siendo útil tanto para
la gota gruesa como para el frotis. Esta tinción tiene buena sensibilidad (92-98%) y
especificidad (85-99%).
El examen microscópico de las extensiones sanguíneas finas y gruesas constituye el
método de elección para confirmar el diagnóstico clínico de paludismo e identificar la
especie concreta de plasmodios responsable de la enfermedad.
Las extensiones de sangre se pueden obtener en cualquier momento durante la
evolución de la enfermedad, pero el mejor momento corresponde a los períodos entre los
30
paroxismos de escalofríos y fiebre, cuando existe un mayor número de organismos
intracelulares. Quizá sea necesario obtener varias muestras de sangre a intervalos de 4 a 6
horas. (13)
Gota gruesa:
Es una técnica de rutina donde una muestra de una gota de sangre conformada por
numerosas capas en su mayoría de glóbulos rojos, son deshemoglobinizados (con azul de
metileno fosfatado) durante la coloración con Giemsa.
Consiste en tomar una muestra mediante la punción con una lanceta estéril,
normalmente en la yema del dedo, y se recogen 3 ó 4 gotas sobre un portaobjetos y con la
esquina de otro se unen en movimientos rápidos, extendiéndose en una capa gruesa de
aproximadamente 1 cm de diámetro.
Los frotis de gota gruesa de sangre deben tener un grosor irregular pero lo
suficientemente fino para que a través de dicha capa se puedan mirar las manecillas del
reloj. El frotis se debe secar por completo y teñir sin fijar. Debido a que existen muchas
capas de eritrocitos superpuestas que sufren lisis durante el procedimiento de tinción, esta
técnica tiene la ventaja de concentrar los parásitos (40 a 100 veces, en comparación con el
frotis de gota fina), por lo cual aumenta la sensibilidad diagnóstica. (13) Anexo: Frotis gota
gruesa en P. falciparum (Figura 1), P. vivax (Figura 2), P. ovale (Figura 3), P. malariae
(Figura 4) (13)
Densidad parasitaria: es útil para evaluar el pronóstico del paciente, considerar las
posibles intervenciones, evaluar la severidad de la infección palúdica y evaluar la eficacia
del tratamiento antiparasitario (si el tratamiento es eficaz, la densidad parasitaria disminuirá
progresivamente). (17)
La densidad de parásitos se determina contando y comparando el número de
parásitos asexuados con el número de glóbulos blancos (es necesario un valor 200, 250 o
31
300 leucocitos presentes en la gota gruesa) en base a un recuento medio estimado en cerca
de 6000 leucocitos por microlitro de sangre. (17)
Donde:
N° de parásitos = Número de parásitos
contados.
N° de leucocitos = Número de leucocitos contados.
µL= microlitro
Ventajas:
Concentra los parásitos (20 a 40 veces en comparación con la extensión fina),
por lo tanto incrementa la sensibilidad diagnóstica.
El frotis de gota gruesa permite analizar una mayor cantidad de sangre,
facilitando la detección de parasitemias bajas y un ahorro de tiempo en el
examen.
De 15-20 veces más sensible (5-50 parásitos/ µl / 0,0001-0,001% parasitemia)
No es costoso. (17)
Desventaja:
La interpretación de los frotis de gota gruesa requiere de cierta experiencia.
Antes de considerar negativo un frotis de gota gruesa se deben examinar de 100
a 200 campos con un objetivo de inmersión en aceite.
En zonas con transmisión alta, la presencia de hasta 10.000 parásitos/ µl de
sangre puede tolerarse sin síntomas o signos en individuos con respuesta
inmunitaria parcial, de modo que aunque sensible, esta prueba sería poco
específica para identificar al paludismo como causa de la enfermedad en estos
casos. (17)
Gota fina:
Es una capa delgada, única de células sanguíneas, fijadas con metanol y coloreadas
con Giemsa.
32
Se toma una muestra mediante la punción con una lanceta estéril, normalmente en la
yema del dedo. Se recoge una gota de sangre en un portaobjetos y con otro se realiza la
extensión en capa fina. Con el frotis, se obtiene una capa delgada, única de células
sanguíneas, fijadas con metanol anhidro y coloreadas con Giemsa, que facilitan la
observación de las características morfológicas de los parásitos presentes en los glóbulos
rojos. Funciona como herramienta auxiliar para determinar la especie de Plasmodium en
caso de que no sea posible hacerlo en la gota gruesa. El frotis de gota fina debe secarse con
rapidez en aire y los eritrocitos en el extremo del frotis se examinarán con el objetivo de
inmersión en aceite. (13) Anexo. Frotis de Gota fina P. falciparum (Figura 5), P. vivax
(Figura 6) (13)
Densidad parasitaria: La determinación de la densidad parasitaria emplea la
misma técnica que en la gota gruesa, calculando el número de parásitos por μL de sangre.
Si la primera extensión fue negativa y el clínico tiene gran sospecha de que exista la
parasitosis, se harán nuevas extensiones. (17)
Ventajas:
La fijación del extendido fino con metanol, permite observar el parásito
dentro del eritrocito y provee un dato adicional para la identificación de la especie de
Plasmodium de acuerdo a las características del glóbulo rojo parasitado.
No es costoso (17)
3.2. Diagnóstico inmunológico
Abarca métodos inmunoserológicos que evalúan la inmunidad humoral y celular del
huésped. La metodología es suficientemente sensible y específica para detectar las
infecciones cuando la parasitemia es baja, además de ayudar a diferenciar infecciones
pasadas de la actual.
Se han introducido pruebas rápidas, sencillas, sensibles y específicas con tiras
reactivas para anticuerpos que detectan la proteína 2 rica en histidina y específica para P.
falciparum (P. falciparum-specific, histidine-rich protein 2, PfHRP2) o antígenos de
deshidrogenasa de lactato en muestras de sangre obtenidas por punción. Algunas de estas
33
pruebas poseen un segundo anticuerpo, que permite que P. falciparum se distinga de otros.(13)
I. Pruebas de Diagnóstico Rápido (PDR) Directo
Detectan antígenos específicos (proteínas) producidos por los parásitos de malaria.
Estos antígenos están presentes en la sangre de las personas infectadas o recientemente
infectadas. La PDR muestra su presencia mediante un cambio de color en una tira de
nitrocelulosa absorbente.
Son pruebas muy fáciles de realizar, rápidas, sensibles y no precisan microscopio.
Los sistemas comerciales (dipstick, "jabonera") son estables a temperatura ambiente, lo que
permite el transporte al trópico, y constituyen una importante ayuda para el diagnóstico de
malaria en los laboratorios con poca experiencia en la microscopía.
De ninguna forma sustituyen al frotis y la gota gruesa, ya que tienen falsos
negativos y no son cuantitativos, así, pueden pasar por alto casos de malaria, retrasando el
diagnóstico. Además, al no distinguir el grado de parasitemia, muy relacionado con la
gravedad, impiden al clínico la adopción de las medidas terapéuticas oportunas, con la
consiguiente morbilidad y mortalidad que ello entraña.(13)
a. Ensayo Inmunoabsorbente ligado a enzimas para la Detección de
Proteína 2 específica de P. falciparum, rica en histidina (HRP2) (Parasight F®) directo
La proteína antigénica-2 rica en histidina (HRP-2) se secreta por P. falciparum a la
sangre, lo que permite su detección cualitativa mediante la captura antigénica con
anticuerpos específicos y técnicas de inmunocromatrografía en sangre periférica entera.
Se coloca una gota de sangre en la tira colorimétrica o tarjeta para sumergirlas
posteriormente en soluciones de lavado. El anticuerpo monoclonal capta el antígeno del
parásito y deja una banda de color para ser interpretada. Tiene una sensibilidad general del
90-92% y una especificidad del 96-98%.
Es importante tomar en cuenta que:
34
Una prueba positiva no es necesariamente indicativa de la presencia de parásitos
viables, solo indica la existencia del antígeno expresado en la superficie de los
hematíes. Además, el resultado no tiene por qué corresponder necesariamente con los
del frotis o la gota gruesa realizados sobre el mismo espécimen, pudiendo aparecer el
antígeno antes de que se detecte microscópicamente el parásito y desaparecer más tarde.
Un resultado negativo no descarta el diagnóstico de malaria, la presencia de antígenos
procedentes de especies de Plasmodium diferentes a P. falciparum no puede ser
detectada por este procedimiento.(13)
Ventajas:
Método relativamente económico y rápido
Su sensibilidad es similar a la de los frotis de gota gruesa (alrededor de
0.001 % de parasitemia) (13)
Desventajas:
No pueden reemplazar a los frotis de gota fina y de gota gruesa.
No detectan parasitemias bajas.
Presentan falsos negativos: tantos más cuanto más baja es la parasitemia.
Presentan falsos positivos, especialmente en presencia del factor reumatoide.
No permite diferenciar las distintas especies de Plasmodium, ni las
parasitemias mixtas.
La prueba sigue dando positivo después de semanas de la infección.
No cuantifica la parasitemia por P. falciparum(13)
b. Inmunoensayo para la detección de Isoenzimas de Lactato
Deshidrogenasa específicas del parásito (pLDH) (OptiMAL®) Directo
Se basa en la detección inmunocromatográfica cualitativa de la enzima LDH
parasitaria, común a las cuatro especies de Plasmodium(13)
Se coloca una gota de sangre en la tira o tarjeta, para sumergirla posteriormente en
soluciones de lavado. Los anticuerpos monoclonales captan el antígeno de los parásitos y
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así surgen bandas de color para ser interpretadas. Una banda muestra especificidad de
género (todos los paludismos), la otra es específica para P. falciparum. (13)
La especificidad es similar a las técnicas que detectan HRP-2, pero la sensibilidad
es un poco inferior (88-90%), disminuyendo ésta a medida que la parasitemia baja (hasta el
39% si hay <50 parásitos/ml). Las ventajas e inconvenientes son similares a la detección de
HRP-2. (13)
II. Amplificación del ADN del parásito por PCR (Técnica molecular)
El PCR es muy sensible y específica que permite la detección del ADN genómico
de las cuatro especies parasitarias. La amplificación por PCR permite incluso la detección
de 3-4 parásitos/µl (parasitemias de 0,0005 a 0,0015%), así como la determinación de
infecciones mixtas. Detecta mutaciones de resistencia(13)
Al ser una técnica potencialmente cuantitativa, permite controlar la eficacia del
tratamiento, prediciendo las resistencias a los antipalúdicos.
Desventajas:
Podría ser la técnica de referencia por su altísima sensibilidad y especificidad
pero, aparte de no estar comercializada, no está al alcance de todos los
laboratorios y no se adapta al diagnóstico de urgencia individualizado. Por el
momento, hay que reservar esta técnica para validar los resultados de la
microscopía o de la detección antigénica.(13)
III. Serología (Indirecto)
La detección de Anticuerpos Anti - P. falciparum en el suero de los pacientes tiene
una baja sensibilidad para el diagnóstico de malaria. Se utiliza en determinados casos en los
que la microscopía es negativa por la toma de medicación, o en los bancos de sangre.(13)
La tinción de los parásitos con colorantes fluorescentes permite un diagnóstico más
rápido de paludismo, mas no la determinación de la especie del parásito, especialmente en
individuos con parasitemia baja.
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La técnica habitual es una inmunofluorescencia (Falciparum-spot IF, bioMérieux).
Más recientemente se ha introducido un enzimoinmunoensayo (Malaria IgG Celisa, BMD)
y métodos de concentración en microtubo con tinción en base a naranja de acridina, en este
último se coloca la sangre en un tubo especializado que contiene naranja de acridina,
anticoagulante y un flotador, después de la centrifugación que concentra los parásitos
alrededor del flotador se observan con el microscopio de fluorescencia.
Ventajas de los métodos de concentración en microtubo con tinción a base de
naranja de acridina
Tiene una sensibilidad semejante o mayor que la de la gota gruesa, parasitemia
alrededor de 0,001%.
Es ideal para el estudio y lectura rápida de gran número de muestras.
Desventajas:
No permite la diferenciación ni cuantificación de la especie de Plasmodium
Requiere el uso de microscopio por fluorescencia.(13)
La relación entre parasitemia y pronóstico es compleja, en general los pacientes con
valores mayores 105 parásitos/μl corren el riesgo de morir, pero las personas no
inmunizadas pueden fallecer con recuentos muchos más bajos, y los individuos con
respuesta inmunitaria parcial llegan a tolerar niveles de parasitemia más elevados con
síntomas menores.(13)
En casos de paludismo grave es de mal pronóstico el predominio de formas maduras
de P. falciparum (más de 20% de parásitos con pigmento visible) en análisis de sangre
periférica o por la presencia de pigmento palúdico fagocitado en más del 5% de neutrófilos.
El pigmento palúdico fagocitado se observa algunas veces en el interior de monocitos de
sangre periférica o en leucocitos polimorfonucleares, lo cual puede ser un indicio de
infección reciente si no se detectan parásitos.(13)
37
Después de la eliminación de los parásitos del paludismo, la presencia del pigmento
palúdico en el interior de las células fagocíticas puede persistir varios días en sangre
periférica o por períodos más largos en los aspirados de médula ósea o en frotis de líquido
obtenidos después de punción intradérmica y aplicación de presión a la piel.(13)
El diagnóstico y el tratamiento temprano del paludismo atenúan la enfermedad,
evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisión.(13)
TRATAMIENTO
Objetivos:
Curación del ataque agudo
Curación radical de la infección malárica.
Prevenir la transmisión de la enfermedad.
Prevenir las complicaciones.(16)
Criterios para el Tratamiento:
La selección del esquema terapéutico apropiado para obtener el tratamiento eficaz
de las infecciones maláricas, de acuerdo con el objetivo que se persiga, debe hacerse con
base en los siguientes criterios básicos:
Identificación de la especie de Plasmodium causante de la infección.
Evaluación de la densidad parasitaria: número de parásitos por μl de sangre.
Clasificación del caso como de malaria no complicada o complicada, de
acuerdo al examen clínico.
Evaluar la tolerancia del paciente al tratamiento por vía oral (VO).
Obtener información sobre previos episodios maláricos y tratamientos.
Determinar el estado inmunológico del paciente afectado.(17)
Clasificación de los Fármacos Antipalúdicos
38
Estos medicamentos tienen múltiples mecanismos de acción, algunos no bien
entendidos. Tienen efecto antiinfeccioso (base del tratamiento del paludismo),
antiiinflamatorio y sobre la función inmune inhibiendo la activación de linfocitos,
monocitos y la producción de factores mediadores de la inflamación. Otros efectos
conocidos son su capacidad de disminuir los niveles de lípidos y de inhibir la agregación de
plaquetas, ayudando a prevenir fenómenos trombóticos.(17)
Los antimaláricos se administran por vía oral, su absorción es rápida y completa.
Son metabolizados en el hígado, si bien hasta el 60% son eliminados por el riñón sin
metabolizar. Se depositan extensamente y de forma prolongada en los tejidos. El tabaco
puede acelerar el metabolismo hepático de los antimaláricos y hacer perder su eficacia.(17)
Las drogas antimaláricas pueden actuar en las diferentes etapas del ciclo biológico
del Plasmodium en el hombre. (17)
1. Esquizonticidas Hemáticos o Eritrocitarios: Termina el ataque clínico.
Los esquizonticidas hemáticos actúan en las etapas eritrociticas asexuadas de los
parásitos del paludismo para interrumpir la esquizogonia eritrocítica y así terminar los
ataques clínicos. Los fármacos de esta clase también producen cura supresiva que denota la
eliminación completa de parásitos del cuerpo por medio de terapia ininterrumpida. (17)
a. Cloroquina (Aminoquinolina-4):
En el Ataque Clínico: Reduce la fiebre al limpiar los parásitos de la sangre
en 24-48h.
Para el P. falciparum, representa la cura radical, ya que no presenta una
etapa tisular.
También es útil como Quimioprofiláctico.
b. Quinina/Quinidina: para pacientes con RESISTENCIA a la Cloroquina. Ideal
como tratamiento para el Paludismo Cerebral por P. falciparum.
c. Otras:
Combinaciones de Antifolato-Sulfonamida
Mefloquina,
39
Halofantrina(17)
2. Esquizonticidas tisulares o Hepáticos: Evitan recaídas. Cura Radical.
Actúan en las formas hísticas latentes, de este modo evitan la invasión de los
glóbulos rojos y la transmisión persistente de la infección.(17)
a. Primaquina (Aminoquinelina-8): En infecciones por P.vivax y P. ovale, los
esquizontes hepáticos persisten y deben ser destruidos para evitar que recolonicen los
eritrocitos en circulación y la recaída consecuente.(17)
3. Gametocitocidas Eritrociticos:
Permite que el paciente deje de ser infeccioso para el mosquito Anopheles y así
rompe el ciclo de transmisión. Actúan contra las formas eritrocíticas sexuales de los
plasmodios y así evitan la transmisión del paludismo a los mosquitos(17)
a. Artemisininas y Primaquina: eficaces para la destrucción de los gametocitos de
P. falciparum.
b. Cloroquina, Quinina: destruye gametocitos de P. Vivax, ovale y P. malariae,
pero no de P. falciparum.(17)
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Infección por P. vivax y P. malariae:
a. Cloroquina: 25 mg base / Kg peso, dosis total para administrar en 3 días, por VO.
Día 1 → 10mg/kg
Día 2 → 10mg/kg
Día 3 → 5mg/kg
Los pacientes que no puedan tomar las medicaciones orales pueden tratarse en un
comienzo con cloroquina parenteral y luego cambiar por la oral cuando sea posible. Sin
embargo debido a su potencial de producir arritmias debe administrarse como una infusión
controlada con mucho cuidado. El prurito es un efecto colateral importante.(19)
40
b. Primaquina: 3,5 mg base / Kg peso, dosis total para administrar en 14 días
consecutivos. Comenzando desde el Día 1 a razón de O,25 mg base/Kg peso diario,
conjuntamente con la cloroquina.
Para erradicar las etapas hepáticas pre-existentes y prevenir recaídas (cura radical),
se debe administrar después de comprobar que las pruebas de laboratorio para la deficiencia
de G6PD son negativas (por riesgo de anemia hemolítica). La Primaquina es el fármaco
más efectivo para prevenir la transmisión de la enfermedad en las 4 especies. Debe
administrarse por 14 días luego de dejar la zona endémica.(19)
Infección por P. falciparum
1ra línea:
Artesunato: Dosis Total = 12 mg/ Kg/ 3 días/ VO (4mg/Kg/día).
Mefloquina: Dosis Total = 25 mg/ Kg/ 2 días/ VO (15 mg/Kg el Día 1 y 10 mg/
Kg el Día 2).(19)
2da línea:
Artemether + Lumefantina: Dosis según tabla de peso. En adultos que pesan 35
Kg o más, cada dosis comprende 4 comprimidos (cada comprimido contiene
20mg de Arremeter y 120mg de lumefantrina), a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h,
ingeridos después de los alimentos.(19)
3ra línea:
Quinina Sulfato 10 mg (sal)/ Kg peso/cada 8 horas/ 7 días / VO
+ Doxiciclina = 4 mg / Kg / 7 días / VO.
Quinina Sulfato 10 mg (sal) / Kg peso/cada 8 horas/ 7 días / VO
+ Clindamicina 5 mg / Kg / 7 días / VO.
Si el nivel de parasitemia no disminuye por debajo de 25% del valor inicial a las
48h, o si la parasitemia no ha desaparecido al cabo de 7 días (y se supone que el paciente ha
tomado adecuadamente el tratamiento), es probable que haya resistencia farmacológica, por
41
lo que se debe modificar el régimen terapéutico.(19) Anexo: Tabla 1. Consideraciones
generales en el tratamiento.(19)
Esquema de Tratamiento en Niños menores a 2 años
Hay importantes diferencias entre infantes y niños mayores con relación a la
farmacocinética de varias medicinas. Una dosificación exacta es particularmente importante
en infantes. Los infantes son más susceptibles a vomitar o regurgitar el medicamento que
los niños mayores o los adultos. El sabor, volumen, consistencia y tolerancia
gastrointestinal son determinantes importantes de la retención del tratamiento en los niños.
Las madres deben ser advertidas sobre técnicas para la administración del medicamento y
sobre la importancia de administrar la medicina de nuevo si esta es regurgitada
inmediatamente.(18)
Infección por P. falciparum
Los derivados de la artemisinina han mostrado ser seguros y bien tolerados por
niños.
a. La combinación Artemether + Lumefantina puede ser usada en niños con peso
igual o superior a 5 Kg.
b. En niños de menos de 5Kg la recomendación es usar el esquema de quinina +
clindamicina, durante 7 días (20mg/kg/ día repartidos en 4 dosis durante 7 días.
Mayores de 8 años: 100mg/día por 7 días), pero sin primaquina. En esta
situación puede ser necesario administrar la quinina vía IV (diclorhidrato),
debido a la dificultad de fraccionar los comprimidos para estas dosis.
La clindamicina no debe ser usada en niños menores de un mes de vida. En tales
situaciones se recomienda utilizar solamente quinina (10 mg/kg cada 8 horas) durante los
mismos 7 días.(18)
Infección por P. vivax
42
Al igual que en las mujeres embarazadas, los niños menores de 1 año no pueden
recibir primaquina por el riesgo de hemólisis. El tratamiento se realiza solo con la
cloroquina (25mg/kg Inicial: 10mg/kg, a las 24 a 48 horas 7,5mg/kg)(18)
Esquema de Tratamiento en Embarazadas
Infección por P. vivax y P. malariae:
En la malaria por P. vivax en el embarazo el tratamiento se hace solamente con
Cloroquina, en las mismas dosis que lo indicado para la población general (25 mg base/Kg
peso, dosis total para administrar en 3 días, por V.O.)(18)
Primaquina: CONTRAINDICADA.
Profilaxis: NO recomendada.
Los medicamentos antipalúdicos que están CONTRAINDICADOS en el embarazo
son: Tetraciclina, Doxiciclina, Halofantrina y Primaquina.(18)
Infección por P. falciparum: La quinina es el más efectivo para la malaria por P.
falciparum y puede ser usado en todos los trimestres incluyendo el primero(18)
a. Quinina y análogos: Por Vía Parenteral durante 24 ó 48 horas.
Dosis de Ataque = 20 mg / Kg de Diclorhidrato de quinina en solución glucosada al
5% (5-10 ml / Kg sg balance hídrico general del paciente), administrados en
perfusión IV durante 4 horas.
Dosis de Mantenimiento = Entre 8 y 12 horas después, administrar Diclorhidrato
quinina a dosis de 10 mg / Kg en suero salino glucosado a la misma dilución, por
perfusión IV durante 4 horas. Repetir cada 8-12 horas, hasta que el paciente pueda
ingerir el medicamento.
Luego pasar a VO (tab) durante 7 días, a razón de 10 mgs base / Kg / cada 8 horas.(18)
Es necesario controlar la posible aparición de vómitos durante la 1era hora después
de la administración de cualquier fármaco antipalúdico. En caso de vómito, la dosis debe
repetirse. El tratamiento sintomático con esponjas tibias y paracetamol reduce la fiebre y,
43
por tanto, también disminuye la propensión a vomitar. Son frecuentes las reacciones
menores del SNC como náuseas, mareos, trastornos del sueño). Todas las quinolonas
antipalúdicas exacerban la hipotensión ortostática que acompaña al paludismo, y son
mejores toleradas por los niños que por los adultos.(16)
Es necesaria la hospitalización y evaluación cuidadosa de las mujeres embarazadas,
los niños pequeños, los pacientes que no pueden tomar tratamiento por VO y las personas
no inmunes en las que se sospecha paludismo.(16)
Cuando existan dudas acerca de la identidad de la especie palúdica infecciosa, se
debe administrar el tratamiento del Paludismo falciparum.(18)
MECANISMOS DE RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTIPALÚDICOS
Uno de los mayores problemas en el control de la malaria a nivel mundial es la
propagación de la resistencia a antipalúdicos llegando incluso a ser considerada como una
de las principales causas del aumento en la morbilidad y mortalidad de la enfermedad en el
mundo. La fármaco resistencia en el paludismo se define “Como la capacidad de los
parásitos de una cepa para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administración y la
absorción de un medicamento en las dosis iguales a las recomendaciones”. La resistencia
es una característica del parásito el cual es capaz de mutar de manera esporádica
adaptándose al fármaco. Otros mecanismo mediante los cuales el parásito puede evitar al
medicamento son alterando la permeabilidad de la membrana celular o de sus organelas
para dificultar la entrada del fármaco o activando rutas metabólicas alternas.(19)
Para la evaluación de la resistencia de P. falciparum a los antimaláricos es necesario
hacer un seguimiento del paciente, que consiste en la evaluación de la densidad parasitaria
(número de parásitos por microlitro de sangre) mediante el examen de la gota gruesa
durante los días señalados denominados como días de control (1, 2, 3, 7, 14, 21, 28
posteriores al día de enrolamiento o día 0 de seguimiento). Se considera a un parásito
44
resistente a un fármaco, cuando sobrevive a una concentración del mismo que
anteriormente lo eliminaba.(19)
1. Resistencia a la Cloroquina:
El mecanismo de acción de la cloroquina se fundamenta en la interferencia del
fármaco sobre el mecanismo de digestión de la hemoglobina por parte del parásito. P.
falciparum digiere la hemoglobina dentro de su vacuola digestiva, en donde la hemoglobina
es hidrolizada, el producto de la hidrólisis es la ferrito porfirina IV, el cual es altamente
tóxico para el parásito, dado que causa un aumento en la permeabilidad de sus membrana,
conduciendo finalmente la lisis celular. Para evitar esto el parásito posee un mecanismo de
desintoxicación, que consiste en la polimerización de la ferrito porfirina IV en hemozoina.
La Cloroquina actúa inhibiendo una de las enzimas involucradas en el proceso de
desintoxicación y causando la muerte del parásito.(16)
La resistencia de P. falciparum ha sido asociada con fallas en los mecanismos de
acumulación del medicamento en el parásito, lo que resulta en la exclusión del
medicamento de la acción local; por esta razón los estudios de mecanismos de Resistencia a
cloroquina se han enfocado en la búsqueda de mutaciones en genes codificantes para
proteínas transportadoras de membrana del parásito. La resistencia a cloroquina se ha
asociado a mutaciones en el gen Pfcrt que codifica para una proteína transportadora
localizada en la membrana de la vacuola digestiva del parásito.(16)
2. Resistencia a la Mefloquina y la Halofantrina:
En contraposición, la resistencia a la Mefloquina y a la Halofantrina se ha asociado
con la amplificación de genes del tipo de resistencia a múltiples fármacos, pero no con el
flujo del fármaco (o la acumulación de la forma reducida del fármaco).(16)
3. Resistencia a los Antifolatos:
La resistencia a los Antifolatos, se basa sobre todo en mutaciones puntuales
específicas de la enzima dihidrofolato reductasa timidilato sintasa del parásito que puede
detectarse por PCR. El agrupamiento de estos cambios de aminoácidos en el sitio activo de
la enzima sugiere que su efecto consistiría en disminuir o inferir con la unión del fármaco
en el sitio activo.(16)
45
La Organización Mundial de la Salud, señala que la resistencia a los antimaláricos
se puede prevenir, o su emergencia y diseminación hacerse considerablemente más lenta
mediante la combinación de antimaláricos con diferentes mecanismos de acción y
asegurando elevados niveles de cura terapéutica mediante el uso de las dosis correctas y la
completa adherencia a los esquemas recomendados. La terapia combinada está indicada
para el tratamiento de infecciones por P. falciparum y se refiere entonces al uso simultáneo
de dos o más esquizonticidas sanguíneos con modos independientes de acción y por lo tanto
objetivos bioquímicos diferentes en el parásito. El concepto se basa en el potencial de la
combinación para mejorar la eficacia terapéutica y retardar el desarrollo de resistencia a los
componentes individuales de la combinación. Las combinaciones con derivados de la
artemisinina (ACT) son la recomendación actual de la OMS para regiones donde hay
resistencia a las 4-aminoquinoleinas y a la sulfadoxina-pirimetamina. La artemisinina y sus
derivados (artemeter, artesunato, artemotil y dihidroartemisinina) producen una limpieza
rápida de la parasitemia y rápida resolución de los síntomas. Estos componentes de la
combinación reducen la carga parasitaria en aproximadamente 10.000 parásitos en cada
ciclo asexual, superior a cualquier otro antimalárico (que reducen en aproximadamente 100
a 1.000 veces por ciclo). La Artemisinina y sus derivados son rápidamente eliminados y
cuando son dados con un antimalárico de eliminación lenta esquemas de tres días son
efectivos.(19)
MÉTODOS DE PREVENCIÓN
1. Reducción del Contacto Vector – Humano:
La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisión del paludismo
en la comunidad. Se trata de la única intervención que puede reducir la transmisión de
niveles muy elevados a niveles cercanos a cero. A nivel individual, la protección personal
contra las picaduras de los mosquitos es la primera línea de defensa en la prevención del
paludismo.(17)
Hay dos formas de control de los vectores que son eficaces en circunstancias muy
diversas:
46
Los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada son los preferidos
en los programas de distribución de salud pública. La OMS recomienda la cobertura
de todas las personas en riesgo, de modo que todos los residentes en zonas con gran
transmisión duerman cada noche bajo esos mosquiteros.
La fumigación de interiores con insecticidas de acción residual, es la forma más
potente de reducir rápidamente la transmisión del paludismo. Los mejores
resultados se consiguen cuando se fumiga al menos el 80% de las viviendas de la
zona en cuestión. La fumigación de interiores es eficaz durante tres a seis meses,
dependiendo del insecticida utilizado y del tipo de superficie sobre la que se aplica.
En algunos casos, el DDT puede ser eficaz durante nueve a 12 meses. Se están
desarrollando insecticidas con acción residual más prolongada para la fumigación
de interiores.
En áreas endémicas, las personas que deben estar al exterior de sol a sol, que es el
período en que el mosquito se alimenta, deben aplicarse repelentes para insectos y usar
camisas de manga larga y pantalones.
2. Reducción de los Reservorios Humanos y Erradicar los Mosquitos:
Uso de Gametocidas Eritrocíticos, que permiten que el paciente deje de ser
infeccioso para el mosquito Anopheles y de esa manera romper el ciclo de transmisión. Ej.
Primaquina.(17)
Alteración química o física de las áreas donde se reproduce el mosquito y el uso de
insecticidas residuales en aerosol (repelentes efectivos a base de Dietiltoluamida – DEET)(17)
Gran parte del éxito conseguido hasta la fecha en la lucha contra el paludismo se
debe al control de los vectores. Se carece por ahora de insecticidas alternativos que sean
seguros y costo-eficaces. El desarrollo de nuevos insecticidas alternativos es una tarea de
alta prioridad, pero también larga y costosa. Particularmente prioritario es el desarrollo de
nuevos insecticidas para la impregnación de mosquiteros.(19)
47
La detección de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente esencial de
todos los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin de garantizar que se
están utilizando los métodos más eficaces de lucha anti-vectorial. La elección del
insecticida de acción residual utilizado en la fumigación debe basarse siempre en datos
locales y recientes sobre la susceptibilidad de los vectores a los que se dirige.(19)
3. Quimioprofilaxis.
En la prevención del paludismo también se pueden utilizar medicamentos. En el
caso de los viajeros, la enfermedad puede prevenirse mediante quimioprofilaxis, que
suprime el estadio hemático de la infección palúdica. Los medicamentos recomendados
dependen del conocimiento de la sensibilidad de los Plasmodium de la localidad a los
fármacos y de la posibilidad de contraer la enfermedad. Si no se dispone de suficiente
información, deben administrarse fármacos que sean eficaces contra P. falciparum
resistente como atovacuona con proguanilo, doxiciclina, mefloquina o primaquina.(17)
Los viajeros hacia zonas de alto riesgo, deben empezar a ingerir antipalúdicos como
mínimo dos días a una a dos semanas antes del viaje, de modo que puedan detectarse
reacciones adversas y se alcancen concentraciones terapéuticas de los fármacos en la sangre
antes de la exposición. La profilaxis antipalúdica debe continuarse cuatro semanas después
de su salida de la zona endémica, excepto si se ha administrado atovacuona con proguanilo
o primaquina los cuales muestran una actividad notable contra la fase hepática de la
infección y es posible interrumpir su uso una semana después de su retorno.(19)
a. La combinación atovacuona con proguanilo (3.75/1.5mg/Kg o
250/100mg/día en dosis para adultos, es una preparación de dosis fijas de
administración una vez al día, utilizada como profiláctico en niños y adultos.
Esta combinación es eficaz contra todos los tipos de paludismo, como el
producido por P. falciparum resistente a múltiples fármacos y se tolera
mejor si se toma con leche o alimentos para mejorar su absorción.
48
b. La mefloquina (250mg de la sal una vez por semana, dosis para adulto,
suele ser eficaz contra el paludismo por P. falciparum resistente a múltiples
fármacos. Se inicia una a dos semanas antes del viaje y se prolonga hasta
cuatro semanas después de abandonar la región con paludismo.
c. La administración de doxiciclina 100 mg/día, dosis de adulto. Se inicia uno
a dos días antes del viaje y se prolonga hasta cuatro semanas después de
abandonar el área afectada por paludismo.
La OMS recomienda un tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-
pirimetamina para las embarazadas que viven en zonas de alta transmisión, durante el
segundo y el tercer trimestre. Asimismo, para los lactantes que viven en zonas de alta
transmisión en África se recomienda ese mismo tratamiento en tres dosis, que se
administran en el curso de las vacunaciones sistemáticas.(17)
La cloroquina es el medicamento más utilizado para prevenir la infección por P.
falciparum sensible al fármaco (en muy pocas regiones del mundo) y por las demás
especies de Plasmodium, se tolera bien, se considera que la cloroquina es inocua en
embarazadas. La dosis recomendada es de 300 mg del compuesto base-500 mg de la sal
una vez por semana vía oral Se inicia una a dos semanas antes del viaje y se continúa hasta
cuatro semanas después de abandonar la zona afectada por paludismo.
VACUNAS
No hay actualmente ninguna vacuna autorizada contra el paludismo. Está muy
avanzada la investigación sobre una vacuna contra el paludismo por P. falciparum,
conocida como RTS,S/AS01. En este momento es objeto de evaluación mediante un gran
ensayo clínico que se lleva a cabo en siete países africanos. Los resultados se obtendrán en
tres etapas, y cada conjunto de resultados será examinado por comités consultivos externos
de la OMS. La formulación de una recomendación por la OMS sobre su uso dependerá del
resultado definitivo de este ensayo, que se espera para 2014. Hay otras vacunas
antipalúdicas en etapas más tempranas de investigación.(20)
49
El principal problema que se presenta es el gran pleomorfismo genético del parásito,
ya que existen más de 200.000 variantes de P. falciparum y no existe inmunidad cruzada
entre especies ni entre cepas de la misma especie, el parásito de la malaria es
“extraordinariamente complejo”.(21)
El parásito del paludismo se multiplica invadiendo los glóbulos rojos de sus
víctimas, por ello la vacuna contra el paludismo ha sido difícil de fabricar debido a que el
parásito es muy diverso y tiene muchos antígenos en su superficie.(21)
“Con el sarampión, la persona se contagia por la enfermedad y queda inmunizado
de por vida. Con el paludismo, se necesitan múltiples infecciones para desarrollar una
inmunidad duradera a la enfermedad. Lleva un tiempo adquirir una inmunidad que sirva
para todos los diferentes antígenos que brinden una protección a largo plazo contra el
paludismo”, ha explicado el investigador australiano Freya Fowkes, del Instituto de
Investigación Médica Walter quien dirige el equipo de investigación junto a Eliza Hall de
Melbourne, en Australia, y afirman haber identificado dos moléculas del parásito del
paludismo que podrían conducir al desarrollo de otro tipo de vacuna.(20)
La vacuna contra la malaria que ensaya el investigador español, Pedro Alonso ha
entrado en su última etapa. Aunque en opinión del director del Centro de Investigación en
Salud Internacional del Hospital Clínic de Barcelona (CRESIB), se trata de “un paso de
gigante”, no es la solución definitiva para erradicar el paludismo.(20)
El también Premio Príncipe de Asturias por su lucha contra la malaria, ha indicado
que la primera generación de la vacuna, denominada RTS'S, estará “registrada para su uso
en 2011, si todo va bien, después de que se concluyan los ya iniciados ensayos en la última
fase de su desarrollo”.(20)
Por su parte, el doctor Manuel Elkin Patarroyo junto a su equipo de investigadores
colombianos, celebran que la comunidad científica europea avalara la eficacia del 95% de
la vacuna contra la malaria, después de 30 años de investigaciones, puesto que anteriores
resultados sólo eran efectivos hasta un 40% y se espera que sea utilizada para más de 1500
personas enfermas.(22)
Los experimentos de la vacuna se han realizado en animales, específicamente en los
simios, y estos han sido efectivos, lo cual hace esperar que en los humanos vaya a tener
50
igual resultado, puesto que el sistema inmunológico es similar. El científico colombiano y
descubridor de la primera vacuna contra la malaria, Manuel Elkin Patarroyo, halló los
principios químicos que permitirán crear vacunas sintéticas para prevenir prácticamente
todas las enfermedades infecciosas existentes en el mundo. (22)
Patarroyo descubrió la primera vacuna contra la malaria en 1986, denominada SPF-
66, y tras realizar ensayos en más de 50.000 individuos de distintos países se verificó su
efectividad entre un 30 y 50 por ciento. En 1996, cuando cedió la patente a la Organización
Mundial de la Salud (OMS), dejó de aplicarla para sumergirse en la investigación y buscar
su efectividad al cien por cien.(22)
Ahora, 25 años después, ya tiene la segunda generación de esta vacuna, a la que
denomina COLFAVAC y de la que ha comprobado una efectividad superior al 90 por
ciento en monos. "Vamos a comenzar los ensayos en humanos y estamos absolutamente
seguros de que tendremos los mismos resultados", adelantó, al constatar, también tras años
de investigaciones, que el organismo de los micos amazónicos que usa son idénticos al del
hombre.(22)
CASO CLÍNICO
Escolar masculino de seis años de edad, procedente de la ciudad de Caracas, que
refiere inicio de enfermedad actual caracterizada por fiebre intermitente de cuatro días de
evolución, precedida de escalofríos y sudoración profusa, 15 días posterior del regreso de
Yaguaraparo, Estado Sucre, donde permaneció durante las semanas de navidad y año
nuevo. Concomitantemente refiere malestar general, decaimiento, hiporexia y palidez
cutáneo-mucosa generalizada. Madre en tratamiento por paludismo diagnosticado hacía una
semana. Examen físico: regulares condiciones generales, fiebre, hemodinámicamente
estable, palidez cutáneo-mucosa acentuada, 118 latidos por minuto, 24 respiraciones por
minuto, 38,5°C de temperatura, adenomegalias laterocervicales móviles no dolorosas ni
adheridas, abdomen blando no doloroso con hepatoesplenomegalia. Paraclínicos: Hb 6,5
gr/dL, Htc 19,6 vol %, 9700 leucocitos/mm3, 17% neutrófilos, 41% linfocitos, 42%
monocitos. Plasmodium vivax identificado en la gota gruesa y el frotis por aposición de
51
sangre periférica, coloreados por el método de Giemsa. Tratamiento: fosfato de cloroquina
(25mg/Kg/dosis total) y primaquina (0,3 mg/Kg/día/14 días). Mejoría clínica y
parasitológica al día siguiente.(23)
CONCLUSIONES
El Paludismo la enfermedad infecto-contagiosa parasitaria de mayor difusión a nivel
mundial, está muy ligado a las condiciones de insalubridad y pobreza.
La mayor morbilidad anualmente esta entre 1 y 5 millones de muertes, siendo la
enfermedad parasitaria más importante del ser humano, con transmisiones en 108 países
que afecta a más de 3000 millones de personas
52
La principal característica del ataque palúdico es la secuencia de escalofríos, fiebre,
sudación, hipotermia y relajación, alternando con períodos asintomáticos. Esta secuencia
se repite según la duración del ciclo de replicación del parásito en los glóbulos rojos
(terciana y cuartana).
En el tratamiento de la Malaria no complicada se indicó la monoterapia con
Cloroquina para el Plasmodium vivax y el Fansidar para el Plasmodium falciparum,
determinando una significativa diferencia a lo normado en el protocolo de tratamiento,
causada por la falta de Primaquina. Para la Malaria complicada se prescribió el tratamiento
con Quinina en concordancia con lo que se estipula en el protocolo.
RECOMENDACIONES
Conciliar con las autoridades de salud la realización de estudios similares a este en
cada estado de Venezuela, para establecer comparaciones analíticas que permitan evaluar la
eficacia de los programas de lucha contra la enfermedad implementados en el territorio
venezolano y reforzar las acciones preventivas dirigidas a la comunidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Disponible en http://sillarbajalh.wordpress.com/2011/02/17/%C2%BFque-es-la-
malaria-o-paludismo/
2. Parra H. Estadísticas de Salud en Venezuela: Paludismo [fecha de acceso 23 de
octubre de 2012]. Disponible en http://es.scribd.com/doc/56098259/Estadisticas-de-
Salud-Venezuela-Boletin-Epidemiologico
53
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57
ANEXOS
58
Cuadro 1. Clasificación del parásito y sus características
59
Figura 1. Frotis de gota gruesa de Plasmodium falciparum. A. Trofozoítos. B.
Gametocitos. (Con autorización de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria
Infections, 2d ed, y permiso de la Organización Mundial de la Salud.)
Figura 2. Frotis de gota gruesa de Plasmodium vivax. A. Trofozoítos. B.
Esquizontes. C. Gametocitos.
60
Figura 3. Frotis de gota gruesa de Plasmodium ovale. A. Trofozoítos. B.
Esquizontes. C. Gametocitos.
Figura 4. Frotis de gota gruesa de Plasmodium malariae. A. Trofozoítos. B.
Esquizontes. C. Gametocitos.
61
Figura 5. Frotis de gota fina donde se identifica Plasmodium falciparum. A.
Trofozoítos jóvenes. B. Trofozoítos viejos. C. Pigmento en los polimorfonucleares y
trofozoítos. D. Esquizontes maduros. E. Gametocitos hembras. F. Gametocitos
machos
.
62
Figura 6. Frotis de gota fina para identificar Plasmodium vivax. A. Trofozoítos
jóvenes. B. Trofozoítos viejos. C. Esquizontes maduros. D. Gametocitos hembras.
E. Gametocitos machos.
63
Tabla 1. Consideraciones generales para el tratamiento antimalárico
64