monografia final-obitos relacionados a tuberculose pulmonar no municipio de mesquita rj.doc
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UNIVERSIDADE IGUAÇU
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA.
ÓBITOS RELACIONADOS A TUBERCULOSE PULMONAR NO MUNICÍPIO DE
MESQUITA - RJ
.
AUTOR: LEONARDO MIGUEZ LIMA DE SOUZA
NOVA IGUAÇU-RJ/ 2011
UNIVERSIDADE IGUAÇU
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA.
ÓBITOS RELACIONADOS A TUBERCULOSE PULMONAR NO MUNICÍPIO DE
MESQUITA - RJ
AUTOR:LEONARDO MIGUEZ LIMA DE SOUZA
Orientação de
Leonardo Guimarães de Andrade
Co-Orientação de
Ms. Ana Paula C. M. Cardozo.
Monografia submetida como
requisito parcial para obtenção do
grau de Bacharelado em Ciências
Biológicas, que obteve conceito
em de de 2011.
Nova Iguaçu, RJ Junho/ 2011
A minha mãe Regina Helena que conduziu minha educação no caminho do bem, dando-me as bases morais que me guiam e permitiram que eu chegasse até aqui, a ela minha eterna gratidão.
A minha esposa e filho, Ana Paula e Victor Miguez, por me apoiarem e incentivarem durante todos os dias, desde o início de meu ingresso na universidade, a eles meu amor, pois são a razão de minha vida.
“Só o amor salva a família do egoísmo, do
abandono, da miséria. Sendo pobre, o amor
socorre na solidariedade; sendo rica, o amor
sensibiliza e a convence de que as coisas
preciosas da vida não se compram com moedas da
sociedade, por isso a necessidade de uma escola
que ensine a amar”.
(Ivone Boechat)
Agradecimentos
A Deus, acima de tudo.
A Jesus, luz que ilumina meus caminhos e me ajuda a seguir
A meus pais, que não pouparam esforços para conduzir minha educação.
Aos meus “pais-tios” que também tiveram grande importância e referencial em
minha educação.
Aos colegas de Universidade, que passaram a fazer parte da história de minha vida.
Ao departamento de Vigilância em Saúde do Município de Mesquita.
Ao Coordenador de Programas da Vigilância em Saúde Marcos Thadeu Fernandes
Lagrotta.
A todos aqueles lembrados, porém, não citados.
Aos mestres que buscaram despertar em nós o desejo do saber.
Sumário
1 Introdução-----------------------------------------------------------------------------------04
2 Revisão de literatura----------------------------------------------------------------------07
2.2 A tuberculose---------------------------------------------------------------------------07
2.3 Histórico----------------------------------------------------------------------------------07
2.4 AS GRANDES QUESTÕES MUNDIAIS DE SAÚDE----------------------------------------------12
2.5 PRINCÍPIOS DAS POLÍTICAS PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE NO MUNDO E NO BRASIL----------------------------------------------------------------------13
3 A Tuberculose no município de Mesquita ------------------------------------------16
4 A Co-infecção TB/HIV--------------------------------------------------------------------17
5 Discussão ----------------------------------------------------------------------------------- 18
6 Referências Bibliográficas -------------------------------------------------------------- 20
1
RESUMO
A humanidade padece de tuberculose desde a Antiguidade. Ela converteu-se
num imenso flagelo na Europa durante a Revolução Industrial, quando as cidades se
povoaram de forma descontrolada e representou, então, mais de 30% dos óbitos. Com
o desenvolvimento da antibioticoterapia, a partir dos anos 40, iniciou-se a batalha
contra a tuberculose; contudo, nos anos 80, o número de casos em alguns países
começou a aumentar. A AIDS, juntamente com o excesso populacional e as más
condições sanitárias das zonas urbanas, os albergues para desabrigados e os
presídios, fizeram com que a tuberculose voltasse a ser um grave problema de saúde
pública. O presente projeto tem por objetivo verificar a incidência de infecção por TB e
casos de evolução para óbito em indivíduos residentes no município de Mesquita,
demonstrando que fatores como pobreza, baixo grau de escolaridade, e o surgimento
do vírus HIV aliados a falta de políticas públicas eficientes, são fatores preponderantes
no recrudescimento da tuberculose e seus altos índices de morbi-mortalidade quando
comparados com a média nacional.Segundo dados coletados junto à Coordenação de
Vigilância Epidemiológica deste município, cujos dados demonstraram que entre os
anos de 2006 e 2008 a taxa de incidência de tuberculose variou de 66 casos/100 mil
habitantes no primeiro e 76 casos/100 mil habitantes no último ano, nos casos que
evoluíram para óbito pode-se destacar o ano de 2007 onde essa taxa foi de 39
casos/100 mil habitantes, e teve uma média de 6,1 óbitos/100 mil habitantes contra 1,1
óbitos/100 mil habitantes em 2006, estes números se apresentam acima da média
nacional.
(Palavra Chave – Tuberculose)
2
ABSTRACT
Mankind suffers from tuberculosis since antiquity. She has become a huge scourge in
Europe during the Industrial Revolution, when cities are populated in an uncontrolled
manner and represented, then, over 30% of deaths. With the development of antibiotics,
from the '40s, began the battle against tuberculosis, yet in the 80s, the number of cases
in some countries began to increase. AIDS, along with overcrowding and poor sanitary
conditions in urban areas, homeless shelters and prisons, have caused tuberculosis to
return to be a serious public health problem. This project aims to determine the
incidence of TB infection and cases of progression to death among residents in the
municipality of Mesquita, demonstrating that factors such as poverty, low education
level, and the emergence of HIV coupled with lack of efficient public policies are
important factors in the resurgence of tuberculosis and its high morbidity and mortality
when compared with the average nacional.Segundo data collected with the Coordination
of Epidemiological Surveillance of this council, whose data showed that between the
years 2006 and 2008 the incidence rate tuberculosis ranged from 66 cases/100
thousand in the first and 76 cases/100 thousand last year, in cases who died can
highlight the year 2007 where the rate was 39 cases/100 thousand inhabitants, and had
an average of 6.1 deaths/100 deaths/100 thousand against 1.1 thousand in 2006, these
numbers are presented above the national average.
3
INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença infecciosa que, embora antiga na história da
humanidade, constitui ainda um importante problema de saúde pública em boa parte do
mundo, atingindo, principalmente os países em desenvolvimento, como é o caso do
Brasil. Mesmo sendo uma doença grave quando não tratada, é curável em
praticamente 100% dos casos sensíveis ao tratamento habitual. Além disso, seu
tratamento é de baixo custo ou gratuito pela rede pública e o diagnóstico é fácil, na
maioria dos casos observados. Hoje, ela se apresenta como um dos problemas que
mais têm preocupado as autoridades sanitárias em todo o mundo, devido à sua
crescente incidência em diferentes grupos populacionais.
O Brasil está incluído entre os 22 países de maior índice de tuberculose e o
Estado do Rio de Janeiro apresenta os maiores coeficientes de incidência e de
mortalidade por tuberculose dentre todas as Unidades da Federação.
Baixo índice de detecção de casos, longo intervalo entre o início do tratamento e
a confirmação de diagnóstico, não realização de procedimentos diagnósticos
complementares, baixa pesquisa de co-infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana, altas taxas de abandono de tratamento, esquemas terapêuticos inadequados,
hospitalização imprópria, letalidade elevada e elevadas taxas de subnotificação de
casos com subseqüente falta de controle de contactantes, em área de alta densidade
populacional e condição socioeconômica desfavorável, são fatores responsáveis por
deficiências nas atividades de prevenção e tratamento da tuberculose no Estado do Rio
de Janeiro e pelo fracasso ocorrido no programa de controle para interromper a
progressão da doença.
O Município de Mesquita, localizado na Região da Baixada Fluminense, no
Estado do Rio de Janeiro, se insere como área de expansão da capital, apresentando
uma proliferação de loteamentos de baixo custo e carência de infra-estrutura, em sua
grande maioria. Esta região experimentou um processo de ocupação intenso após
4
1950, em função do grande fluxo de imigrantes. Entretanto, não houve planejamento e
recursos suficientes para absorver esse contingente populacional adicional. O Município
é habitado, majoritariamente, por uma população de baixa renda e é caracterizado
como cidade-dormitório.
Apesar da incidência da tuberculose no município não haver registrado alteração
significativa nos últimos anos, é verificado um aumento abrupto da mortalidade e
letalidade geral no ano de 2007.
Este trabalho, cujo método de pesquisa foi realizado através de levantamento
bibliográfico e pesquisa de campo junto à Vigilância em Saúde do Município de
Mesquita, e teve por objetivo verificar os índices de tuberculose e a evolução destes
casos para óbito neste município.
O Brasil é um dos 22 países priorizados pela OMS, o que representam 80%
da carga mundial de TB. Em 2007, o Brasil notificou 72194 casos novos,
correspondendo a um coeficiente de incidência de 38/100.000 hab. Destes 1117
casos novos foram bacilíferos (casos com baciloscopia de escarro positiva),
apresentando um coeficiente de incidência de 41/100.000 hab. Estes Indicadores
colocam o Brasil na 19ª posição em relação ao número de casos e na 104ª posição
em relação ao coeficiente de incidência (BRASIL, 2010).
A distribuição dos casos está concentrada em 315 dos 5564 municípios do país,
correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de São Paulo detecta o
maior número absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior
coeficiente de incidência (BRASIL, 2010).
É importante destacar que anualmente ainda morrem no Brasil cerca de 4.500
pessoas por tuberculose, doença curável e evitável. Em sua maioria, os óbitos ocorrem
nas regiões metropolitanas e em unidades hospitalares. Em 2008 a TB foi a 4ª causa de
morte por doenças infecciosas e a 1ª causa de morte dos pacientes com AIDS
(BRASIL, 2010).
As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram
desenvolvidos na perspectiva das metas do desenvolvimento do milênio, bem como no
5
STOP TB Partnership e na Assembléia Mundial da Saúde. Foram consideradas metas
de impacto reduzir, até o ano de 2015, a incidência para 25,9/100.000 habitantes e a
taxa de prevalência e de mortalidade à metade em relação a 1990. Além disso, espera-
se que até 2050 a incidência global de TB ativa seja menor que 1 / 1.000.000
habitantes por ano (WHO, 2009).
A tuberculose é um problema social resultante de vários elementos
intervenientes como renda familiar baixa, educação precária, habitação ruim ou
inexistente, famílias numerosas, adensamentos comunitários, desnutrição alimentar,
alcoolismo, e doenças infecciosas associadas (Fundação Nacional de Saúde, 2002).
, atingindo, principalmente os países em desenvolvimento, como é o caso do
Brasil. Mesmo sendo uma doença grave quando não tratada, é curável em
praticamente 100% dos casos sensíveis ao tratamento habitual. Além disso, seu
tratamento é de baixo custo e o diagnóstico é fácil, na maioria dos casos observados
(MURRAY et al., 1993; PAIXÃO & GONTIJO, 2007). Hoje, ela se apresenta como um
dos problemas que mais têm preocupado as autoridades sanitárias em todo o mundo,
devido à sua crescente incidência em diferentes grupos populacionais (BARATA
BARRADAS, 1999).
A partir do início do século XX, as taxas de morbi-mortalidade por TB
apresentaram declínio constante e acentuado nos países desenvolvidos, antes mesmo
do advento da quimioterapia (MCKEOWN & LOWE 1996; RIEDER et al.;1989;
LILIBAEK et al.;2002). Tal declínio provavelmente ocorreu devido a melhorias das
condições de trabalho, de moradia e padrões nutricionais (RIEDER et.al.; 1989;
MURRAY at. al.; 1993).
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), um terço da
população mundial, ou 2 bilhões de pessoas, está infectada de forma latente pelo
Mycobacterium tuberculosis e, aproximadamente 8 milhões de casos sejam notificados
ao ano (OPS, 1998). Dos 8 milhões de casos anuais, 95% ocorrem em países em
desenvolvimento. A tuberculose é um problema social resultante de vários elementos
intervenientes como renda familiar baixa, educação precária, habitação ruim ou
inexistente, famílias numerosas, adensamentos comunitários, desnutrição alimentar,
alcoolismo, e doenças infecciosas associadas (Fundação Nacional de Saúde, 2002;
6
Rouquayrol, Veras & Façanha, 1999). No Brasil, estima-se que de 35 a 45 milhões de
pessoas estejam infectadas pelo M. tuberculosis, com 100 mil novos casos ao ano. O
número de óbitos pela doença é de 4 a 5 mil pessoas ao ano. Os pacientes em
tratamento, as notificações de tuberculose pulmonar e os óbitos diminuíram
consideravelmente entre os anos de 1976 e 1990 (HAGGSTRÄM; TONIETTO, 1998).
O agente mais freqüente causador da tuberculose pulmonar é o
Mycobacterium tuberculosis,também conhecido como Bacilo de Koch, em homenagem
ao seu descobridor, o médico alemão Heinrich Hermann Robert Koch.É uma bactéria
aeróbia, de crescimento lento, a qual se divide a cada 16 a 20 horas, o que é bastante
lento comparado a outras bactérias cuja divisão ocorre em minutos. Não se cora pelo
método de Gram, portanto a classificação Gram (+/-) não se adequa a ela; sendo uma
bactéria álcool-ácido resistente é utilizada a coloração de Ziehl-Neelsen. É um bacilo
que pode resistir a desinfetantes fracos e podem sobreviver em meio seco durante
semanas, porém, só consegue se desenvolver no organismo de um hospedeiro
(Hospital Santa Lúcia. com). O complexo Mycobacterium é constituído por outras
espécies como M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti, que também podem
causar infecções em humanos (BRASIL, 1999).
A tuberculose se dissemina através de gotículas no ar que são expelidas
quando indivíduos bacilíferos tossem, espirram, falam ou cantam. A probabilidade de
transmissão depende do grau de infecção e da quantidade expelida, forma e duração
da exposição ao bacilo, e à sua virulência (Hospital Santa Lúcia. com).
A transmissão da infecção pelo M. tuberculosis ocorre mais comumente a partir
de um paciente com TB pulmonar ou laríngea que, ao tossir e/ou espirrar, seja capaz
de eliminar e disseminar secreções oronasais contendo o bacilo de Koch (BK) para
outro indivíduo susceptível a este agente. A maioria das fontes de infecção humana são
indivíduos com baciloscopia de escarro positiva (MURRAY et al., 1993), cuja
interpretação é feita de acordo com a quantidade de bacilos encontrados por campo
(tabela 1) após coloração do esfregaço pelo método de Ziehl-Neelsen.
Além dos pulmões, que representa, aproximadamente, 75% dos casos, a
tuberculose pode infectar qualquer órgão do corpo, denominando-se tuberculose extra-
pulmonar, mas a principal incidência é a da tuberculose pulmonar bacilífera. Em 1992,
7
foram registrados no Brasil 85.955 casos, dos quais 86% eram pulmonares. Entre as
formas extra-pulmonares, que correspondem a 15%, as mais comuns são as pleurais e
ganglionares periféricas, seguidas pelas genito-urinárias, ósseas e oculares, em
menores percentuais; sendo mais comuns em indivíduos imunossuprimidos e crianças
(Hospital Santa Lúcia). Outras formas extra-pulmonares, como a tuberculose-meningite
e miliar, contribuem com 5% e 6%, respectivamente (RAVIGLIONE et al., 1995).
Apenas 10% dos indivíduos com TB infecciosa evoluem para o quadro da doença, uma
porcentagem bem reduzida (Hospital Santa Lúcia).
O Município de Mesquita, localizado na Região da Baixada Fluminense, no
Estado do Rio de Janeiro, se insere como área de expansão da capital, apresentando
uma proliferação de loteamentos de baixo custo e carência de infra-estrutura, em sua
grande maioria (MESQUITA, 2007).
Esta região experimentou um processo de ocupação intenso após 1950, em
função do grande fluxo de imigrantes. Entretanto, não houve planejamento e recursos
suficientes para absorver esse contingente populacional adicional. O Município é
habitado, majoritariamente, por uma população de baixa renda e é caracterizado como
cidade-dormitório (MESQUITA, 2007).
Apesar da incidência da TB no município não haver registrado alteração
significativa nos últimos anos, é verificado um aumento abrupto da mortalidade e
letalidade geral no ano de 2007 (MESQUITA, 2007).
Este trabalho, cujo método de pesquisa foi através de consulta bibliográfica e
pesquisa de campo junto a Vigilância em Saúde do Município de Mesquita, teve por
objetivo verificar os índices de tuberculose e a evolução destes casos para óbito nesse
município.
8
2 – Revisão de literatura
2.2 - A tuberculose.
A tuberculose é uma doença infecciosa que, embora antiga na história da
humanidade, constitui ainda um importante problema de saúde pública em boa parte do
globo (RAVIGLIONE, 1995)
É transmitida através de um bacilo que pode resistir a desinfetantes fracos e
podem sobreviver em meio seco durante semanas, porém, só consegue se desenvolver
no organismo de um organismo hospedeiro (Hospital Santa Lúcia. com).
Mesmo sendo uma doença grave quando não tratada, é curável em
praticamente 100% dos casos sensíveis ao tratamento habitual. Além disso, seu
tratamento é de baixo custo e o diagnóstico é fácil, na maioria dos casos observados
(MURRAY et al., 1993; PAIXÃO & GONTIJO, 2007).
A tuberculose é um problema social resultante de vários elementos
intervenientes como renda familiar baixa, educação precária, habitação ruim ou
inexistente, famílias numerosas, adensamentos comunitários, desnutrição alimentar,
alcoolismo, e doenças infecciosas associadas (Fundação Nacional de Saúde, 2002).
2.3 - Discussão
2.1 – Histórico
A tuberculose é uma das doenças transmissíveis mais antigas do mundo, e tem
afetado o homem desde a pré-história (ROSEN, 1994).
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Existem registros arqueológicos da doença entre diversos povos da
Antigüidade, como nas múmias egípcias, onde foram encontradas lesões que sugeriam
a doença na coluna, conhecida como Mal de Pott (ROSEN, 1994).
Nas Américas, apesar de alguns autores sugerirem que esta doença já existia
antes da colonização, é de consenso geral que foram os europeus que a trouxeram
durante as suas expedições, causando milhares de mortes nas populações indígenas,
sem contato prévio com o Mycobacterium tuberculosis, o agente causal da doença
(LEITE & TELAROLLI Jr., 1997).
No Brasil, alguns colonizadores jesuítas chegavam doentes, mantinham contato
permanente com os índios e infectavam dezenas de nativos. Acredita-se que o padre
Manuel da Nóbrega, que chegou ao Brasil em 1549, tenha sido o primeiro morador
ilustre do país a morrer da doença (HIJAR, 1994; LEITE; TELAROLLI Jr., 1997).
Sendo a tuberculose uma doença infecciosa, a disseminação foi muito rápida
nas grandes cidades européias durante a urbanização e Revolução Industrial no século
XIX. Assim como na Europa, no Brasil não foi diferente. A epidemia se tornou muito
comum nas maiores cidades brasileiras. Estimativas apontam que a mortalidade por
tuberculose no Brasil, em 1855, era de 1/150 habitantes (LEITE; TELAROLLI Jr., 1997).
Durante o século XIX, os serviços de saúde ainda eram muito precários e os
problemas de higiene e urbanização nas grandes cidades ficavam sob responsabilidade
de autoridades locais. A saúde pública dava prioridade aos interesses econômicos e
políticos das classes dominantes. A população carente ficava aos cuidados de
entidades filantrópicas ligadas à Igreja Católica. As práticas sanitárias visavam ao
controle de doenças que poderiam afetar somente a força de trabalho e a expansão
econômica capitalista (COSTA, 1983), limitando-se ao Rio de Janeiro até 1920
(COSTA, 1983).
No campo institucional, foram as Santas Casas de Misericórdia que assistiram
aos tuberculosos desde a colonização do Brasil até a fundação de sanatórios e
dispensários (figuras 1 e 2) (HIJJAR, 1994).
A partir de 1927, sob o monitoramento da Liga Brasileira Contra a Tuberculose,
começava a vacinação de recém-nascidos nas maternidades do Rio de Janeiro. Em
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seguida, o Bacilo de Calmette e Guèrin (BCG) despertaria interesse em outros centros
nacionais (BRASIL, 1993).
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Figuras 1 e 2 – Dispensário Viscondessa de Moraes fundado pela Liga Brasileira Contra a TB, em 1910,
e seu dormitório principal.
Fonte:
Acervo da Fundação Ataulfo de Paiva
O tratamento da doença era feito com medicamentos pouco eficazes. Algumas
descobertas no campo científico e assistencial na Europa repercutiram amplamente no
Brasil, motivando a criação de organizações para o combate da tuberculose (BRASIL,
1993).
Os primeiros métodos de profilaxia foram: a aeração, a dieta alimentar, o
internamento em dispensários, os sanatórios e os abrigos ou colônias agrícolas.
Evitava-se o convívio familiar do paciente. A família era regularmente visitada por
agentes da saúde, para averiguar outro possível contágio (BRASIL, 1993).
Em 1946, o índice de mortalidade de tuberculose no Rio de Janeiro estava em
torno de 1.000/100.000 habitantes. Algumas capitais brasileiras contabilizavam um
índice de mortalidade da doença de 246/100.000 habitantes (BRASIL, 1993).
Com a perspectiva de ser erradicada até 1970, a doença recrudesceu em todo
o mundo a partir da década seguinte, constituindo hoje uma das principais causas de
morte por doenças infecciosas (LEITE & TELAROLLI Jr., 1997). Em 1970, a saúde
pública começou a desenvolver planos de vigilância epidemiológica, fazendo
levantamento de prevalência da infecção em escolares, para implantação nacional da
vacina BCG por via intradérmica. Nessa época, foi criada também a Rede Nacional de
Laboratórios de Tuberculose, integrada aos Laboratórios de Saúde Pública de cada
Estado (HIJJAR, 1994).
12
Em 1975, o Estado do Rio Grande Sul firmou o primeiro convênio com o
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) para o
controle e vigilância da epidemia, padronizando e introduzindo o tratamento de
antibióticos tuberculostáticos (BRASIL, 1993).
Em 1978, foi criada a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT),
a partir da fusão de dois órgãos importantes: a Federação das Sociedades Brasileiras
de Tuberculose e Doenças Respiratórias e a Sociedade Brasileira de Pneumologia
(BRASIL, 1993).
Em 1984, foi criado, no Rio de Janeiro, o Centro de Referência Professor Hélio
Fraga, que ainda hoje é o mais importante centro de referência para o controle da
tuberculose nas áreas de diagnóstico, ensino especializado e pesquisa científica e
epidemiológica para os demais centros do país. Hoje, a tuberculose é uma doença
totalmente curável, que só leva o paciente à morte se não for tratada com seriedade.
Entretanto, com a emergência da AIDS, na década de 1980, mudaram as
características da doença, agravando a situação epidemiológica, constituindo um dos
principais fatores para a deterioração do quadro da doença em países com alta taxa
das duas infecções, como o Brasil (BRASIL, 1993).
No início dos anos 1990, foram relatados surtos de transmissão nosocomial de
tuberculose multirresistente (TBMR) em hospitais de Nova York, todos caracterizados
por diagnóstico tardio, utilização de esquemas terapêuticos inadequados, alta
mortalidade e alta taxa de transmissão, especialmente por se tratar de população
hospitalizada e portadora de imunodeficiência por AIDS (DALCOLMO, ANDRADE &
PICON, 2007).
Em 1993, a OMS declarou a tuberculose uma emergência mundial e passou a
recomendar a estratégia DOTS como resposta global para o controle da doença. Esta
estratégia pode ser entendida como um conjunto de boas práticas para o controle da
tuberculose e fundamenta-se em cinco componentes (WHO, 2009):
13
2
2.4. - As grandes questões mundiais da saúde
As guerras em vários continentes, como as do Afeganistão e a do Iraque, na
Ásia, os conflitos civis armados, especialmente na África, e a violência urbana e no
campo, fenômenos históricos do século XXI – são agravantes da deterioração da saúde
mundial (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
A concentração da renda, o desemprego, a ausência de redes de proteção
social, as grandes migrações, a redução do papel dos Estados Nacionais e a
globalização estão entre as causas dos conflitos armados, como se associam
diretamente à fome, ao desequilíbrio ecológico e à rápida difusão de doenças. Esses
fatores, além da resposta insatisfatória dos sistemas públicos de saúde de muitos
países, da mercantilização da saúde e da decadência de sistemas organizados, são
responsáveis pelas epidemias e pela persistência de endemias clássicas em razão do
reaparecimento de antigas doenças e do surgimento e disseminação de novas
(FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
A redução do investimento social implicou desordenamento das estruturas
urbanas, com deficiência dos serviços essenciais (moradia, água, esgoto, transporte
etc.), falência das políticas de segurança pública, ineficiência das políticas de educação
e pouca atuação dos sistemas de saúde pública (HIJJAR, 2006).
2.5 - Princípios das políticas para controle da tuberculose no mundo e no Brasil
(FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
14
Diagnosticar e tratar precocemente os doentes.
Prevenir a tuberculose primária com a vacinação BCG.
Priorizar populações mais vulneráveis, como as de países e municípios de maior
carga e grupos populacionais com maior potencial social ou com risco biológico
de adoecer.
No desenvolvimento das ações planejadas, a atividade de acompanhamento e
monitoramento é contínua e fundamental para corrigir rumos, ajustar os padrões
em uso e ampliar a qualidade das ações realizadas, e deve ocorrer durante todo
o processo.
A avaliação é feita com base na relação entre os resultados atingidos e os
previstos, ou mediante comparação com padrões previamente definidos.
A estimativa do número de casos é o ponto de partida para a programação das
atividades de controle da tuberculose. Existem diversos métodos para calcular
esse número.
A adoção de um ou outro dependerá do tamanho do município, da
disponibilidade de dados populacionais e dos coeficientes, confiáveis e recentes,
de incidência de tuberculose no estado ou na região.
2.6 - Acompanhamento e monitoramento
O acompanhamento das atividades de controle da tuberculose é um processo
contínuo e deve ocorrer desde o início da execução das mesmas, por meio de métodos
de assessoramento e supervisão. A supervisão é um processo de aperfeiçoamento das
atividades e pode ser realizada de forma indireta ou direta (BRASIL, 2002).
15
2.7 - Indicadores epidemiológicos da tuberculose
Avaliação epidemiológica é um dos tipos possíveis de avaliação de impacto.
Sobre a etiopatogenia da tuberculose devem-se reconhecer três situações principais
que geram indicadores epidemiológicos úteis. São elas: a de infectado, de doentes e as
mortes (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
O principal indicador no campo dos infectados é o chamado risco de infecção,
ou seja, probabilidade de ser infectado pelo agente etiológico, que tem uma grande
utilidade, uma vez que não depende da capacidade de acesso da sociedade aos
serviços de saúde (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
Outro indicador muito importante é o de morbidade, que demonstra o número
de doentes e trabalha com os dados de doentes como o número de mortes pela doença
(FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
A notificação dos casos diagnosticados de tuberculose gera os indicadores de
morbidade. Uma vez diagnosticado, o caso continua sendo de interesse em saúde até
que o mesmo se cure, e como isto leva um tempo, existem dois tipos principais de tais
indicadores (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
2.7.1 - Incidência da tuberculose
Se a idéia é mensurar o tamanho do problema da tuberculose e sua tendência ao
longo de períodos distintos, teremos, assim, a incidência da tuberculose, que se
refere ao total de casos novos diagnosticados num determinado período (FUNDAÇÃO
OSWALDO CRUZ, 2008).
16
2.7.2 - Prevalência da tuberculose
Somados aos os novos casos do período ao total de casos ainda em
tratamento, que vieram do período anterior mensura-se a prevalência da tuberculose
(FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
Da mesma forma que o indicador de mortalidade, os indicadores de morbidade
podem se desdobrar segundo o local de ocorrência, a forma da tuberculose, idade,
gênero, profissão e assim por diante. É calculado segundo a população (FUNDAÇÃO
OSWALDO CRUZ, 2008).
Outro aspecto importante é a definição de caso novo, pois nela podem incluir-se
casos positivos ao exame direto do escarro, casos positivos somente à cultura, casos
sem confirmação bacteriológica e casos sem exame bacteriológico. Apesar disso, é de
grande utilidade epidemiológica, quando se alcança elevada cobertura de busca,
acompanhada de uma extensa e adequada utilização do exame bacteriológico para o
diagnóstico (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
Para contornar essa dificuldade, procura-se examinar a tendência da
notificação de casos bacilíferos por grupos etários, especialmente nos grupos adultos
mais jovens; é um bom indicador da evolução do problema. A incidência da tuberculose
bacilífera no grupo etário de 15 a 29 anos tende a refletir melhor a verdadeira situação
17
da tuberculose em um país, pois traduz melhor a ocorrência de casos derivados de
infecções recentes. Entretanto, nos países onde a cobertura com a vacina BCG é alta,
devido ao efeito direto da vacinação, a incidência da tuberculose contagiosa, nesse
grupo etário, não é um indicador confiável da tendência do problema da tuberculose,
porque superestima a diminuição real da situação da doença (FUNDAÇÃO OSWALDO
CRUZ, 2008).
A contagem do número de mortes por tuberculose ocorridas numa dada região,
num determinado período, é importante para dimensionar o problema, principalmente
no que diz respeito à capacidade de se tratar os doentes corretamente. Para que se
possa comparar dois períodos ou duas regiões, a melhor maneira é fazer a relação do
número de mortes com o tamanho da população em que elas ocorreram. Como o
numerador da fração dessa operação aritmética é muito pequeno em relação ao
denominador, que é a população, para facilitar o entendimento costuma-se multiplicar o
resultado por um número derivado de dez, mais comumente 100 mil. Dessa maneira o
indicador de mortalidade por tuberculose é calculado (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ,
2008).
Essas mortes poderão ser mais bem caracterizadas se forem associadas às
formas da tuberculose, à idade, ao local, ao gênero. Quando o indicador se referir à
idade e gênero, o denominador da população deverá ser a população específica da
mesma faixa etária e de gênero. Por exemplo, a mortalidade específica por meningite
tuberculosa, na faixa menor de 5 anos, é calculada usando a população menor de 5
anos de idade (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
Os indicadores de mortalidade revelam que antes do advento das drogas
específicas, a mortalidade era o principal indicador utilizado, tanto para avaliar a
tendência da endemia de tuberculose como para fazer estimativas de morbidade − a
18
incidência de casos era o dobro da mortalidade e a prevalência de casos o dobro da
incidência (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
O sucesso do tratamento na era quimioterápica, com enorme diminuição do
número de óbitos, rompeu essas equivalências e este indicador de mortalidade não tem
mais as antigas funções, porém permanece como uma alerta sobre a qualidade das
ações de controle, visto que a morte de um caso, novo ou de recidiva, deveria ser
excepcional nos dias de hoje (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
2.8 - Determinantes sociais, econômicos e culturais ligados ao risco de
adoecimento por TBtuberculose
A interferência nos determinantes do processo saúde–doença, com a finalidade
de promover a saúde e a melhoria da qualidade de vida, pressupõe a participação de
diferentes áreas de profissionais da saúde e o desenvolvimento de ações integradas
(FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2008).
Além dessas, outras atuações são fundamentais: a interação das várias
disciplinas do conhecimento humano, na busca de solução para os problemas que
agravam a saúde, e a ação dos setores responsáveis pelas políticas públicas,
possibilitando melhores condições de moradia e transporte, controle da poluição
ambiental (LORENZO, 2006).
Como a nossa área de interesse é a tuberculose, é necessário que saibamos
conhecer como se desenvolve o “processo saúde–doença” em relação a ela, bem como
as relações com o sistema de serviços de saúde e a atuação dos profissionais (MUNOZ
SANC et.al. 2007).
Observando o comportamento da transmissão da doença e as características
individuais associadas à tuberculose, é possível entender por que ela permanece em
nosso meio quase como um indicador social. A lista a seguir indica alguns fatores
intimamente ligados ao adoecimento por tuberculose: (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ,
2008).
19
Renda familiar baixa;
Educação precária;
Habitação ruim/inexistente;
Famílias numerosas;
Adensamentos comunitários;
Desnutrição alimentar;
Alcoolismo;
Doenças infecciosas associadas;
Dificuldade de acesso aos serviços de saúde;
Fragilidade da assistência social.
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa que, embora antiga na história da
humanidade, constitui ainda um importante problema de saúde pública em boa parte do
globo (RAVIGLIONE, 1995), atingindo, principalmente os países em desenvolvimento,
como é o caso do Brasil. Mesmo sendo uma doença grave quando não tratada, é
curável em praticamente 100% dos casos sensíveis ao tratamento habitual. Além disso,
seu tratamento é de baixo custo e o diagnóstico é fácil, na maioria dos casos
observados (MURRAY et al., 1993; PAIXÃO & GONTIJO, 2007). Hoje, ela se apresenta
como um dos problemas que mais têm preocupado as autoridades sanitárias em todo o
mundo, devido à sua crescente incidência em diferentes grupos populacionais
(BARATA BARRADAS, 1999).
A partir do início do século XX, as taxas de morbi-mortalidade por TB apresentaram
declínio constante e acentuado nos países desenvolvidos, antes mesmo do advento da
quimioterapia (MCKEOWN & LOWE 1996; RIEDER et al.;1989; LILIBAEK et al.;2002).
Tal declínio provavelmente ocorreu devido a melhorias das condições de trabalho, de
moradia e padrões nutricionais (RIEDER et.al.; 1989; MURRAY at. al.; 1993).
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), um terço da população
mundial, ou 2 bilhões de pessoas, está infectada de forma latente pelo Mycobacterium
20
tuberculosis e, aproximadamente 8 milhões de casos sejam notificados ao ano (OPS,
1998). Dos 8 milhões de casos anuais, 95% ocorrem em países em desenvolvimento. A
tuberculose é um problema social resultante de vários elementos intervenientes como
renda familiar baixa, educação precária, habitação ruim ou inexistente, famílias
numerosas, adensamentos comunitários, desnutrição alimentar, alcoolismo, e doenças
infecciosas associadas (Fundação Nacional de Saúde, 2002; Rouquayrol, Veras &
Façanha, 1999).
O Brasil tem ocupado a 16ª posição entre os 22 países responsáveis por 80% do
total de casos de TB no mundo (WHO, 2004). Com 179.108.134 habitantes (IBGE,
2006), a TB é a 9ª causa de internações por doenças infecciosas, ocupa o 7º lugar em
gastos com internações pelo Sistema Único de Saúde (SUS), além de ocupar a 4ª
posição como causa de mortalidade por doenças infecciosas.
No Brasil estima-se que de 35 a 45 milhões de pessoas estejam infectadas pelo M.
tuberculosis, com 100 mil novos casos ao ano. O número de óbitos pela doença é de 4
a 5 mil pessoas ao ano. Os pacientes em tratamento, as notificações de tuberculose
pulmonar e os óbitos diminuíram consideravelmente entre os anos de 1976 e 1990
(HAGGSTRÄM; TONIETTO, 1998)
No entanto, nos meados da década de 80, assistiu-se o recrudescimento da TB
inclusive em países mais desenvolvidos. Acredita-se que essa reversão da tendência
resultou de um conjunto de fatores, onde se pode destacar: o surgimento da Síndrome
de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), o aumento da prevalência de cepas de
Mycobacterium tuberculosis multidroga-resistente (MDR), o agravamento das condições
sócio-econômicas, a desestruturação dos programas de controle da doença e os
processos migratórios de indivíduos oriundos de regiões em desenvolvimento, com alta
prevalência de TB (RAVIGLIONE et al., 1995; FANNING et al., 1988; WHO, 1999;
DORMAN e CHAISSON, 2007).
2.9- Etiologias, transmissão e patogênese
21
A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por um
microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, também denominado de
bacilo de Koch (BK), que se propaga através do ar, por meio de gotículas contendo os
bacilos expelidos por um doente com tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar
em voz alta (figura 3). Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadias,
provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença (BRASIL, 2008).
Figura 3 – A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa pelo ar
22
A propagação da tuberculose está intimamente ligada às condições de vida da
população. Prolifera, como todas as doenças infecciosas, em áreas de grande
concentração humana, com precários serviços de infra-estrutura urbana, como
saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria. Por isto, a sua incidência
é maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porém, acometer qualquer
pessoa mesmo em áreas rurais (BRASIL, 2002).
A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no
Brasil geralmente acontece na infância. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da
tuberculose se tornam infectadas. A probabilidade que a tuberculose seja transmitida
depende de alguns fatores como: contagiosidade do caso índice (doente bacilífero fonte
da infecção); tipo de ambiente em que a exposição ocorreu; duração da exposição
(BRASIL, 2008).
Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas
delas ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é
improvável de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos a infecção
pode se iniciar (figura 4) (BRASIL, 2008).
Figura 4: Os pulmões e os alvéolos - O trajeto feito pelo bacilo ate atingir os alvéolos
23
A maioria das fontes de infecção humana são indivíduos com baciloscopia de
escarro positiva cuja interpretação é feita de acordo com a quantidade de bacilos
encontrados por campo (tabela 2) após coloração do esfregaço pelo método de Ziehl-
Neelsen (MURRAY et. al., 1993).
24
Tabela 2: Exame de Baciloscopia - Interpretação microscópica.
REGISTRO / INFORME Nº DE BAAR - RESULTADO
Negativo ( - ) Não foram encontrados BAAR em 100
campos microscópicos.
Nº de BAAR encontrados 1 a 9 BAAR em 100 campos microscópicos
Positivo ( + ) 10 a 99 BAAR em 100 campos
microscópicos
Positivo ( ++ ) 1 a 10 BAAR em 50 campos microscópicos
Positivo ( +++ ) Mais de 10 BAAR em 20 campos
microscópicos
Fonte: Adaptação do Manual de Normas Técnicas e Procedimentos para o Diagnóstico da tuberculose
por microscopia Direta. Equador.
A infecção geralmente se inicia no parênquima dos lóbulos pulmonares
inferiores, passando em seguida para os nódulos linfáticos da região hilar, de onde é
levado para vários órgãos e tecidos, pela corrente sanguínea. A infecção do
parênquima pulmonar e dos nódulos linfáticos é chamada de complexo primário e este
junto com possíveis focos em diferentes órgãos e tecidos de infecção primária
(RAVIGLIONE et al., 1995).
Os bacilos multiplicam-se nos alvéolos e um pequeno número entra na
circulação sangüínea disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 semanas, no
entanto, o sistema imune usualmente intervém, impedindo que os bacilos continuem a
se multiplicar, prevenindo disseminação posterior (BRASIL, 2008).
Estes focos são encontrados principalmente em órgãos e tecidos onde uma
tensão apropriada de O2 favorece a proliferação do M. tuberculosis, principalmente nos
ápices pulmonares ou rins e extremidades de ossos longos (RAVIGLIONE et al., 1995).
25
Embora a bactéria esteja viva nestes focos, ela encontra-se em estado de
latência, uma vez que não se multiplica ou se multiplica de maneira insignificante e
irregular (RAVIGLIONE et al., 1995).
A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpo da
pessoa, mas o sistema imune os está mantendo sob controle. O sistema imune faz isto
produzindo macrófagos que fagocitam os bacilos e formam uma barreira, o granuloma,
que mantém os bacilos sob controle. A infecção tuberculosa é detectada apenas pela
prova tuberculínica. As pessoas infectadas e que não estão doentes não transmitem o
bacilo (BRASIL, 2008).
Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doença em
qualquer fase da vida. Isto acontece quando o sistema imune não pode mais manter os
bacilos sob controle e eles se multiplicam rapidamente (BRASIL, 2008).
Todos os órgãos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porém, a
infecção ocorre mais freqüentemente nos pulmões, gânglios, pleura, rins, cérebro e
ossos (figura 5). Apenas em torno de 10% das pessoas infectadas adoecem, metade
delas durante os dois primeiros anos após a infecção e a outra metade ao longo de sua
vida (BRASIL, 2008).
Figura 5: Órgãos mais freqüentemente acometidos pela tuberculose doença.
Fonte: BRASIL, 2008.
26
Esta estimativa está correta se não existirem outras infecções ou doenças que
debilitem o sistema imunológico da pessoa, tais como:
Diabetes Mellitus (DM);
Infecção pelo HIV;
Tratamento prolongado com corticosteróides;
Terapia imunossupressora;
Doenças renais crônicas, entre outras;
Desnutrição calórica protéica.
Nestes casos, o risco de progressão da infecção para a doença aumenta.
Uma característica proeminente do M. tuberculosis é que os focos de infecções
latentes podem ser reativados, transformando-se em tuberculose pulmonar, esta forma
é também conhecida como tuberculose secundária (RAVIGLIONE et al., 1995).
2.14 - Identificação2.15 - Identificações do bacilo de Kock exame microscópico
direto - baciloscopia direta
.
O agente mais freqüente causador da tuberculose pulmonar é o Mycobacterium
tuberculosis, também conhecido como Bacilo de Koch, em homenagem ao seu
descobridor, o médico alemão Heinrich Hermann Robert Koch. É uma bactéria aeróbia,
de crescimento lento, a qual se divide a cada 16 a 20 horas, o que é bastante lento
comparado a outras bactérias cuja divisão ocorre em minutos. Não se cora pelo método
de Gram, portanto a classificação Gram +/- não se adéqua a ela; sendo uma bactéria
álcool-ácido resistente é utilizada a coloração de Ziehl-Neelsen. É um bacilo que pode
resistir a desinfetantes fracos e podem sobreviver em meio seco durante semanas,
porém, só consegue se desenvolver no organismo de um hospedeiro (Hospital Santa
Lúcia. com). O complexo Mycobacterium é constituído por outras espécies como M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti, que também podem causar infecções
27
em humanos (BRASIL, 1999).Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado
por todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente
habilitados. A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) pelo método de Ziehl-
Neelsen é a técnica mais utilizada (BRASIL, 2010).
A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as
suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que
é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os
responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão (BRASIL, 2010).
A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:
Critérios de definição de sintomático respiratório (exame de escarro);
Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de
tosse (exame de escarro);
Suspeita clínica de tuberculose extrapulmonar (exame em materiais biológicos
diversos).
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras:
uma, por ocasião da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da
primeira, na manhã do dia seguinte, preferencialmente ao despertar (BRASIL, 2010).
Nos casos em que há indícios clínicos e radiológicos de suspeita de tuberculose
e as duas amostras de diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser
solicitadas amostras adicionais (BRASIL, 2010).
2.15.1 - Coloração de Ziehl-Neelsen
A técnica de Ziehl-Neelsen possui três fases:
1ª fase: Coloração
Colocar o conjunto de lâminas fixadas sobre o suporte de coloração, com o
esfregaço voltado para cima;
28
Cobrir a totalidade da superfície do esfregaço com fucsina fenicada, previamente
filtrada;
Aquecer o esfregaço suavemente com a chama de uma mecha de algodão
umedecida em álcool (ou com a chama do bico de Bunsen, passando-a
lentamente por debaixo das lâminas, até que se produza emissão de vapores.
Repetir esta operação ate que se completem três emissões sucessivas,
assegurando-se de que a fucsina não ferva e que o esfregaço esteja
permanentemente coberto por fucsina durante o aquecimento. A operação deve
durar no máximo cinco minutos;
Eliminar a fucsina, lavando a lâmina com um jato d’água de baixa pressão sobre
a película corada, cuidando para que o mesmo não se desprenda.
29
2ª fase: Descoramento
Cobrir toda a superfície do esfregaço com uma solução de álcool-ácido 3%;
Segurar a lâmina entre o polegar e o indicador e fazer movimentos de vaivém,
para que o álcool vá descorando e arrastando a fucsina;
Eliminar o álcool-ácido quando adquire coloração vermelha, tal como se fez com
a fucsina;
O esfregaço estará descorado quando suas partes mais grossas conservarem
apenas um ligeiro tom rosado.
3ª fase: Coloração de fundo
Cobrir toda a superfície do esfregaço com azul de metileno;
Lavar as lâminas exatamente do mesmo modo como se fez para a fucsina, e
deixá-las secar a temperatura ambiente.
Observação microscópica:
As bactérias álcool-ácido resistentes (BAAR), após a coloração de Ziehl-
Neelsen, apresentam-se como bastonetes delgados, ligeiramente curvos, mais ou
menos granulosos, isolados, aos pares ou em grupos, e corados em rosa/vermelho
num fundo azul (figura 6). A observação microscópica deve verificar a existência e a
quantidade aproximada de BAAR por campo, num total de 100 campos microscópicos.
30
Figura 6: Visualização microscópica dos BAAR após coloração de Ziehl-Neelsen
2.16 - Culturas para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade
A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico
da tuberculose. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro
pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença (BRASIL, 2010).
Os métodos clássicos para cultura de micobactérias utilizam a semeadura da
amostra em meios de cultura sólidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados
são meios sólidos a base de ovo, Löwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Têm a
vantagem de serem os de menor custo e de apresentarem um índice de contaminação
menor. A desvantagem do meio sólido é o tempo de detecção do crescimento
bacteriano que varia de 14 a 30 dias podendo se estender por até 8 semanas (BRASIL,
2010).
Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade pelos laboratórios do país
são: o método das proporções que utiliza meio sólido e, portanto, tem seu resultado
após 42 dias de incubação e os métodos que utilizam o meio líquido, com resultados
disponíveis após 5 a 13 dias. Os antimicobacterianos testados em geral são
Estreptomicina, Isoniazida, Rifampicina, Etambutol e Pirazinamida (BRASIL, 2010).
31
A cultura para micobactéria é indicada nos seguintes casos:
Suspeita clínica e/ou radiológica de tuberculose com baciloscopia repetidamente
negativa;
Suspeitos de tuberculose com amostras paucibacilares (poucos bacilos);
Suspeitos de tuberculose com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo,
crianças);
Suspeitos de tuberculose extrapulmonar;
Casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias Não Tuberculosas (MNT) -
nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC.
Cultura com identificação e teste de sensibilidade, independentemente do
resultado da baciloscopia está indicada nos seguintes casos:
Contatos de casos de tuberculose resistente;
Pacientes com antecedentes de tratamento prévio independentemente do tempo
decorrido;
Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;
Paciente com baciloscopia positiva no final do 2º mês de tratamento;
Falência ao tratamento anti-tuberculose.
Em investigação de populações com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis
resistente (profissionais de saúde, população de rua, privados de liberdade, pacientes
internados em hospitais que não adotam medidas de biossegurança e instituições de
longa permanência) ou com difícil abordagem subseqüente (indígenas).
32
2.17 – Co-infecção tuberculose/HIV
A estimativa mundial da OMS é que exista mais de 1 bilhão e 900 milhões de
infectados com o bacilo de Kock (BK) e 14 milhões de infectados com o HIV. Estariam
co-infectados cerca de 5,6 milhões de pessoas. O impacto da infecção pelo HIV na
morbidade da tuberculose em uma determinada região depende da prevalência e da
tendência da infecção pelo HIV; da prevalência da infecção por M. tuberculosis entre os
indivíduos da faixa etária de 15 a 49 anos; da taxa de conversão de
tuberculose/infecção para tuberculose/doença nessa população; da taxa de detecção
de cura, de abandono e de recidiva da doença em indivíduos bacilíferos e infectados ou
não pelo HIV (DALCOLMO; KRITSKI, 1993).
O Brasil registrou mais de 71 mil casos de AIDS entre o início da década de 80
e agosto de 1995. Nesse mesmo período, o país apresentou em média 90 mil casos de
tuberculose por ano (BRASIL, 1993; JOB et al., 1986). Estimativas preliminares do
Ministério da Saúde indicam que existem mais de 400 mil pessoas infectadas pelo HIV
no Brasil e que 30%, ou seja, mais de 120 mil pessoas, apresentam também a infecção
pelo BK. A importância da AIDS reflete-se nos maiores coeficientes encontrados para a
mortalidade por tuberculose como causa associada que como causa básica (SANTO
2006).
As últimas décadas foram marcadas por enormes desigualdades sociais Nos
países em desenvolvimento, como o Brasil. Essas desigualdades são traduzidas em
aumento das condições de pobreza e falta de acesso a serviços, crescimento
populacional e concentração urbana. Isto repercute negativamente nas doenças
endêmicas, como a tuberculose, e a pandemia de infecção pelo vírus da AIDS
(DALCOLMO, ANDRADE & PICON, 2007).
Diversos estudos comprovam que as dificuldades para controlar a tuberculose
aumentaram com o advento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS),
por meio da co-infecção M. tuberculosis/HIV, tanto nos países desenvolvidos quanto
naqueles em desenvolvimento. A infecção pelo HIV constitui o maior fator de risco para
adoecer por tuberculose em indivíduos previamente infectados pelo bacilo. Por outro
33
lado, a tuberculose é uma das primeiras complicações entre os infectados pelo HIV,
seguido antes de outras infecções freqüentes, em razão da maior virulência do bacilo
associadas (Fundação Nacional de Saúde, 2002).
Nestes indivíduos, o risco aumenta em 10% ao ano, ao invés de 10% por toda a
vida. Outras situações de risco incluem: abuso de drogas injetáveis; infecção recente de
tuberculose nos últimos 2 anos; raio-X de tórax que sugira a existência de tuberculose
(lesões fibróticas e nódulos); diabetes mellitus; terapia prolongada com corticóides e
outras terapias imunossupressivas; câncer; doenças hematológicas, como leucemia e
doença de Hodgkin); doenças renais graves; síndromes de má absorção crônicas, ou
baixo peso corporal (≥10% de peso abaixo do ideal) (Hospital Santa Lúcia).
A co-infecção tuberculose/HIV constitui, atualmente, um sério problema de
saúde pública em muitos países (BRASIL, 1999). A tuberculose pulmonar era utilizada
como indicador de desenvolvimento periférico, mas hoje, com a disseminação da
pandemia de AIDS, tornou-se a terceira doença oportunista mais freqüente em
pacientes HIV positivos (JOB et al., 1998).
A AIDS está sendo um fator determinante nas mudanças epidemiológicas da
tuberculose, modificando o caráter da doença de uma evolução crônica para aguda,
podendo levar os pacientes ao óbito em poucas semanas. A conseqüência mais
alarmante da co-infecção é a capacidade do HIV tornar o paciente tuberculoso
multidroga-resistente (MDR), ou seja, sem opção de tratamento quimioterápico (LEITE;
TELAROLLI Jr., 1997).
2.18 - A tuberculose no município de Mesquita
A população afetada pela tuberculose atualmente é caracterizada em sua
grande maioria como de baixa renda, que enfrenta o estigma pela doença e o acesso
restrito a assistência a saúde. O Município de Mesquita na Região da Baixada
Fluminense, Estado do Rio de Janeiro, se insere como área de expansão da capital,
apresentando uma proliferação de loteamentos de baixo custo e carência de infra-
34
estrutura, em sua grande maioria. Esta Região experimentou um processo de ocupação
intenso após 1950, em função do grande fluxo de migrantes. Entretanto, não houve
planejamento e recursos suficientes para absorver esse contingente populacional
adicional (MESQUITA, 2007).
O Município é habitado, majoritariamente, por uma população de baixa renda,
caracterizado como cidade-dormitório e cortado pelas três principais vias de acesso da
região da Baixada fluminense a capital com um intenso fluxo de pessoas em seu
pequeno território (Figura 6) (MESQUITA, 2007).
Apesar de possuir uma área total de 41,6 Km2, a maior parte é caracterizada
como sendo de área verde e de preservação ambiental que ocupa 27,47 Km2 de seu
território, ficando destinada a sua população atual de 190.057 habitantes, uma pequena
área de 14,13 Km2, o que lhe confere uma densidade demográfica muito alta (Figura 7)
(MESQUITA, 2007).
Figura 6:Visualização por satélite da localização do Município de Mesquita cortado pelas principais vias
de acesso a capital.
35
Figura 7: Densidade e distribuição da população residente de Mesquita-RJ por setores censitários e projeção por bairros em 2006.
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e estatística (IBGE), Resultado do Censo Demográfico 2000 Malha Setorial Digital dos Municípios 2000.
36
A localidade dos bairros Coréia, Santa Terezinha e Chatuba caracteriza-se não
só pela baixa escolaridade como pela baixa renda e densidade de domicílios
improvisados. O bairro Chatuba também registra a maior densidade populacional do
Município. A população de Mesquita é predominantemente feminina, jovem, e em
idade produtiva. O crescimento populacional do município (1,98% ao ano) é maior que
a média nacional (1,7% ao ano). A taxa de analfabetismo (pessoas com 15 anos ou
mais) na Baixada Fluminense é de 7,3%, no Estado é de 6,3%. A taxa de crescimento
anual da Baixada Fluminense é de 2,0%, superior ao do Estado que é de 1,3%. Já o
município apresenta taxa de crescimento de 1,67%. A densidade demográfica é de
3,963 habitantes/Km2 (MESQUITA 2007).
Apesar da incidência da doença não haver registrado alteração significativa nos
últimos anos é verificado um aumento abrupto da mortalidade e letalidade geral em
2007. Os bairros de Chatuba e Edson Passos são áreas historicamente de alta
incidência e mortalidade pela doença (MESQUITA, 2007).
Apesar da taxa de detecção da doença não haver registrado alteração
significativa nos últimos anos é verificado um aumento abrupto da mortalidade e
letalidade geral em 2007 (MESQUITA, 2007).
Na analise espaço-temporal foi identificada uma região compreendida
majoritariamente pelos bairros de Chatuba e Edson Passos como área que
historicamente vem registrando altas taxas de detecção concorrentes a altos
coeficientes de mortalidade por tuberculose (MESQUITA, 2007).
A análise espaço temporal da letalidade pela doença não apresentou nenhum
padrão temporal, não indicando a associação entre esta e o acesso do usuário a rede
(MESQUITA, 2007).
Na análise espaço-temporal dos números absolutos de casos e óbitos pela
doença são observadas áreas com baixa densidade de casos notificados e elevado
número de óbitos (Bairros de Jacutinga e Banco de Areia e nas proximidades das
localidades de Coréia e Caixa D’água), o que sugere a baixa detecção ou detecção
tardia dos casos de tuberculose nestas, endossada pela proximidade entre as datas
das notificações e dos óbitos ocorridos nestas áreas (MESQUITA, 2007).
37
Tabela 3: Resumo (Serie Histórica) da ocorrência de tuberculose em Mesquita, incidência por 10.000
habitantes, letalidade e mortalidade por 100.000 habitantes por bairros (período 2003 a 2007).
Fontes:* Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), **Sistema de Informação de Agravos de Notificações – SINAN/CVS/SEMUS-Mesquita;***Sistema de Informação de Mortalidade SIM.Observações: 1. Taxa de incidência calculada considerando o total de casos por 1000 habitantes sobre população estimada segundo dados do IBGE; 2. Taxa de letalidade, percentual de óbitos sobre casos notificados; 3. Dados sujeitos a revisão.
38
3 – Discussão
A tuberculose é uma doença infecto contagiosa de relato antigo na História da
humanidade e uma das que mais óbitos gerou. Seu principal agente causador é o
Mycobacterium tuberculosis, e a infecção ocorre, em geral, a partir de um paciente com
tuberculose pulmonar ou laríngea que, ao tossir ou espirrar, elimina secreções
oronasais contendo o BK, para outros indivíduos susceptíveis a este agente.
Fatores econômicos, demográficos e sociais, falta de políticas públicas são
preponderantes na disseminação da tuberculose. Embora seja uma grave doença
quando não tratada, pode se obter a cura em praticamente 100% dos casos sensíveis
ao tratamento. Com a evolução das políticas públicas sociais, a doença teve grande
declínio no início do século XX, porém, em meados da década de 80, assistiu-se ao
recrudescimento da doença, inclusive em países desenvolvidos; possivelmente pelo
surgimento do HIV, o aumento da prevalência de cepas de M. tuberculosis multidroga-
resistênte (MDR), dentre outros.
A população atualmente afetada é em sua grande maioria, de baixa renda,
pouca escolaridade e com difícil acesso aos serviços de saúde.
A estratégia DOTS que tem como uma de suas metas a descentralização do
tratamento, foi um dos grandes avanços adotados a nível mundial a fim de minimizar o
problema da tuberculose.
Este sistema repensa a tuberculose a nível local, fator que favorece as
necessidades específicas de cada região, sendo debatidas medidas em conjunto com a
sociedade, o poder público e agentes de saúde, visando à redução do abandono do
tratamento da doença.
O município de Mesquita, na Baixada Fluminense, tem apenas 10 anos de
emancipação e ainda sofre conseqüências da época em que era distrito de Nova
Iguaçu, apresentando proliferação de loteamentos de baixo custo, carência de infra-
estrutura e políticas públicas ainda em formação, fatores estes que facilitam a
disseminação da tuberculose
.
39
O sistema DOTS foi adotado no ano de 2007 e encontra-se em fase de
implantação, tal medida tem se mostrado favorável, embora ainda não tenha
apresentado resultados expressivos, tendo em vista que não tem ocorrido grandes
variações do ponto de vista epidemiológico.
Segundo dados da Vigilância Epidemiológica do município os casos de infecção
por tuberculose entre os anos de 2003 a 2007 variam de 139 casos/100 mil habitantes
no primeiro e 115 casos/100 mil habitantes no último, nos casos que evoluíram para
óbito podemos destacar o ano de 2007 que teve uma média de 12 óbitos/100 mil
habitantes contra 4,5 óbitos/100 mil habitantes em média entre o período 2003/2006.
Embora estes indicativos demonstrem uma variação siguinificativa em relação
aos óbitos ocorridos no ano de 2007 a média dos anos anteriores tem se mantido
constante.
40
4 - Referências Bibliográficas
1- BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundação Nacional de Saúde. Banco de
dados dos Sistemas de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Nascidos vivos (SINASC)
1996 a 2000. 2010, Brasília (DF).
2- BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Vigilância
epidemiológica de doenças e agravos específicos: Tuberculose. Rio de Janeiro,
1999. Disponível em: <http://www.fns.gov.br/ pub/GVE/GVE0534A. htm>. Acesso em
25/05/2009.
3- BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação:
relatórios gerenciais: tuberculose. Brasília, 2008. Disponível em:
<http://www.saude.gov.br/sinanweb>. Acesso em: 7 abr.2008.
4- BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Doenças Sexualmente
Transmissíveis. Boletim Epidemiológico: AIDS. Brasília, v. 6, n. 9, out.1993.
Disponível em: <http://www.fns.gov.br/pub/>. Acesso em 28 de maio de 2009.
5- CENTRO DE RE FER ENCIA PRO F. HELIO FRA GA. Analise da situação da
tuberculose no Brasil nos anos noventa e inicio da década atual. Boletim de
Pneumologia Sanitária, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p.133-179, 2005.
6- COSTA, N. R. Estado e políticas de saúde pública: 1989-1930. 1983. 172 f.
Dissertação (Mestrado) - Instituto Universitário de Pesquisas do Rio de Janeiro IUPERJ,
Rio de Janeiro, 1983.
7- DALCOLMO, M. P.; KRITSKI, A. L. Tuberculose e co-infecção pelo HIV. Jornal
de Pneumologia. Porto Alegre, v.19, n.1, p. 63-72, 1993.
41
8- DALCOLMO, M.P.; ANDRADE, M.K.N. & PICON, P.D. Tuberculose
multirresistente no Brasil: histórico e medidas de controle. Rev. Saúde Pública 2007;
41(Supl. 1): 34-42.
9- DATA SUS. Informações de saúde. Brasil, [2008-]. Disponível em:
<http://www.datasus.gov.br>. Acesso em: 7 abr. 2008.
10- Fundação Nacional de Saúde. Controle da tuberculose: uma proposta de
integração ensino-serviço. 5ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
11- Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca.
Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino/serviço. Educação a
Distância; coordenado por Maria José Procópio. – Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2008.
12- HIJJAR, M. A. controle das doenças endêmicas no Brasil: Tuberculose. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Rio de Janeiro, v.27, p.23-36, 1994.
Suplemento.
13- Hospital Santa Lúcia. In: www.hospitalsantalucia.com. Acesso em 18/04/2010.
14- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Projeção da população do
Brasil, 2004. Rio de Janeiro; 2004. (citado 2010 abril 19). Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/cidades
15- JOB, J. R.P.P. et al. Comparação de dados epidemiológicos da tuberculose
pulmonar em Sorocaba, SP, Brasil, em uma década (1986-1996). Revista de Saúde
Pública, São Paulo, v.32, n.6, p.596-597, 1998.
16- LEITE, C. Q. F.; TELAROLLI Jr, R. Aspectos epidemiológicos e clínicos da
tuberculose. Revista de Ciências Farmacêuticas. São Paulo, v.18, n.1, p.17-28, 1997.
42
17- LORENZO, C. Vulnerabilidade em saúde publica: implicações para as políticas
publicas. Revista Brasileira de Bioética, Brasília, v. 2, n. 3, 2006.
18- MESQUITA. Secretaria Municipal de Saúde. Estratégia de controle da
tuberculose no âmbito municipal em articulação e com participação da sociedade civil.
DOTS comunitário em Mesquita: 2007
19- MUNOZ SANCHEZ, A. I.; BERTOLOZZI, M. R. Pode o conceito de
vulnerabilidade apoiar a construção do conhecimento em saúde coletiva? Ciência &
Saúde Coletiva, Ripo de Janeiro, v. 12, n. 2, mar./abr. 2007.
20- MURRAY, C.; STYBLO, K.; ROUILLON, A. Tuberculosis. In: Jamison DT.
Disease control priorities developing countries. Oxford. Oxford Medical Publication.
Oxford University Press; 1993, p.233-259.
21- ORGANIZATION PANAMERICACA DE LA SALUD. El controle de La
tuberculosis en las Américas. Boletin Epidemiológico, Washington, D.C., v.19, n.2,
jun. 1998.
22- PAIXÃO, L. M. M.; GONTIJO, E. D. Perfil de casos de tuberculose notificados e
fatores associados ao abandono. Belo Horizonte, MG, Revista de Saúde Pública,
2007. 33(5):572-8.
23- RAVIGLIONE, M. C.; SNIDER, D. E.; KOCHI, A. Global epidemiology of
tuberculosis. JAMA. 1995; 273(3)220-6.
24- RIO DE JANEIRO. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO RIO DE
JANEIRO. Programa de controle da tuberculose do Estado. Plano estratégico para o
controle da tuberculose no Estado do Rio de Janeiro, 2003 a 2005. Rio de Janeiro;
2003. [citado 2010 abr 19]. Disponível em:
http://www.saude.rj.gov.br/Tuberculose/planos.shtml
43
25- ROSEN, G. Uma história da Saúde Pública. São Paulo: Hucitec, 1994. p. 423.
26- Rouquayrol, M.Z.; Veras, F.M.F. & Façanha, M.C. Doenças transmissíveis e
modos de transmissão. In: Rouquayrol M.Z. & Almeida Filho N., ed. Epidemiologia &
Saúde. 5ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1999. p.215-270.
27- SANTO, A. H. 2006. Causas múltiplas de morte relacionada à tuberculose no
estado do Rio de Janeiro entre 1999 e 2001. J. Bras. Pneumol. 2006; 32(6):544-52.
28- Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica. Brasília, 2002.
29- Tuberculose: histórico, epidemiologia e imunologia, de 1990 a 1999, e co-
infecção TB/HIV, de 1998 a 1999, Rio Grande do Sul – Brasil. Bol. da Saúde, v. 15, n. 1,
2001.
30- WHO – World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report.
1999. Disponível em: http://www.who.int/en/ World Health Organization (WHO). Global
Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy, financing. Geneva: World Health
Organization; 2009.