monitorização neurofisiológica intra-operatória por...
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Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória por EMG
Dr. Carlo Domênico Marrone
Porto Alegre / RS
A monitoração neurofisiológica intra-operatória é
baseada em métodos neurofisiológicos que
avaliam e monitoram a função das estruturas do
sistema nervoso central e periférico sob risco em
uma determinada cirurgia
MNIO
Sítios a serem monitorizados / mapeados
• Córtex e Áreas Subcorticais
• Tronco Cerebral
• Medula e Canal Espinhal
• Raízes Nervosas
• Plexos
• Nervos: cranianos / periféricos
Para proteção das estruturas nervosas sob risco,
utilizam-se múltiplas técnicas neurofisiológicas,
dependendo do tipo de cirurgia, da sua abordagem e
dos locais a serem operados
PEM PESS PEATC EMG Livre EMG Estimulada EEG Etc..
Multimodalidade
– Anestesia: • Indução: Propofol (1-2 mg/kg) e Fentanil 5-10 ug/kg.
• Contínuo:Propofol ( 75-125ug/kg/h)
• Analgesia:Fentanil / Remifentanil.
• Bloqueadores neuromusculares:
– Entubação.
» Não mais usar relaxantes musculares após esse período
Fundamental !!!!!!!!!!!
MNIO e EMG
• EMG Livre e EMG Estimulada
• Objetivos – Utilizar os mesmos princípios da EMG
convencional com algumas modificações para – Mapear
• Identificação raízes nervosas, nervos cranianos ou periféricos)
– Monitorar
• Contínua avaliação “on line” da integridade funcional das vias neurais
EMG Livre - Potenciais Neurotônicos
• Descargas rápidas, por surtos (“bursts”)
• Irregulares ou não
• Duração de milissegundos a segundos
• Frequências baixas até mais de 300 Hz
• Relacionadas a tração, aumento de temperaturas, deslocamento mecânico ou irritabilidade metabólica da membrana nervosa
Estruturas que podem ser avaliadas
• Nervos Cranianos – VII – III , IV, VI – IX, X, XI*, XII
• * Dificuldade com relaxamento
• Nervos Periféricos – Laringeo recorrente – Etc.
• Raízes Nervosas – Ex. Rizotomias, Lipomas, Medula Presa (Filum
Teminale)
Eletrodo estimulador tipo saca-rolha
Estimuladores: Probes ou Sonda
Eletrodo de agulha pareada (captação)
Captador “Dragon-Fly”
Exemplos:
ACHADOS NA EMG “FREE RUN”
Espículas: Bi e trifásicas com pico grande (≤2000uV), surgem e desaparecem abruptamente Podem já existir antes do início da cirurgia, assim como podem perpetuar-se durante a cirurgia. Por si só não representam fator prognóstico desfavorável!!!
Tumor Ângulo Ponto-Cerebelar
ACHADOS NA EMG “FREE RUN”
Surtos: Complexos isolados de espículas superpostas (polifasia). Geralmente com início e desaparecimento mais lentos. Significado semelhante a Espículas, podendo chegar a 5000uV.
Romstöck, Strauss, Fahlbusch. J Neurosurgery 93:586-593,2000
ACHADOS NA EMG “FREE RUN”
Trem:
Período sustentado de atividade EMG. Trens de ondas A, Bs, Bb e C: Trem de Onda A MUITO PERIGOSO!!!
Romstöck, Strauss, Fahlbusch. J Neurosurgery 93:586-593,2000
Tumor Ângulo Ponto-Cerebelar
Estimula-se desde colocação do “probe” até o final da colocação do parafuso PF no pedículo = Sem presença de potencial!
EMG ESTIMULDA Raiz
ESPASTICIDADE • Aumento velocidade –
dependente no reflexo do estiramento que se traduz clinicamente em resistência exacerbada ao movimento passivo.
• Perda da inibição supra-espinhal descendente das sinapses segmentares na medula
• Há aumento anormal da resposta segmentar reflexa aos estímulos sensitivos
• Resultando em resposta motora e tônus muscular aumentados (espasticidade)
Objetivo da MNIO na Rizotomia Dorsal Seletiva
Através de estudo neurofisiológico identificar
raízes nervosas sensitivas entre as motoras e
selecionar as radicelas sensitivas que mais
contribuem para manter a espasticidade, auxiliando o
cirurgião tomar decisão de qual (is) seccionar.
Avaliação Limiar • Estimulação raiz motora (0,1 – 0,4 mA)
– Limiar baixo
• Estimulação raiz sensitiva ( 3 a 10 xs mais alto)
– Limiar alto
Avaliação Tetânica
• Estimulação raiz sensitiva (estimulação tetânica – 50 Hz) e avaliação em relação à captação de potenciais motores em outras raízes
SDR Reflex Grading Criteria
Tetânica L4 dir classificação 3+
Estim: em L4 Captação: nível , acima e 2 abaixo e L1-L2
Direita Esquerda 50 Hz
Tetânica L5 dir classificação 4+
Estimulação em L5 e captação em nível acima e baixo e em L1-L2 ipsilateral e contralateral
Direita Esquerda 50 Hz