MONITORING DU NERF RECURRENTMONITORING DU NERF RECURRENT AU COURS DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNEAU COURS DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE

Dr Eric Rondini-GilliDr Eric Rondini-Gilli

Consultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, Consultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, Pôle de santé du golfe de Saint-TropezPôle de santé du golfe de Saint-Tropez

UN SOUCIS CONSTANT : L’IDENTIFICATION ET LE RESPECT DU NERF RECURRENT

UN SOUCIS CONSTANT : L’IDENTIFICATION ET LE RESPECT DU NERF RECURRENT

PARALYSIE RECURRENTIELLE– RARE ( 0,5 à 12 % )– UNILATERALE >>> DYSPHONIE– BILATERALE >>> DYSPNEE

SURVEILLANCE SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET ELECTROMYOGRAPHIQUE ET

STIMULATION ELECTRIQUESTIMULATION ELECTRIQUE

SONDE D’INTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX PAIRES D’ ELECTRODES

SURVEILLANCE SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET ELECTROMYOGRAPHIQUE ET

STIMULATION ELECTRIQUESTIMULATION ELECTRIQUE

SONDE D’INTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX PAIRES D’ ELECTRODES

UNE SONDE DE STIMULATION

SURVEILLANCE SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET ELECTROMYOGRAPHIQUE ET

STIMULATION ELECTRIQUESTIMULATION ELECTRIQUE

SONDE D’INTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX PAIRES D’ ELECTRODES

UNE SONDE DE STIMULATIONUN MONITEUR

EN PRATIQUEEN PRATIQUE CONTRE INDICATION DES CURARES POSITIONNEMENT DE LA SONDE D’

INTUBATION DIFFERENCE D’ IMPEDANCE, PÔLE TERRE,

PÔLE +, STIMULATEUR AU PÔLE – REGLAGES : INTENSITE DE STIMULATION 0,45 à 1 mA SEUIL DE DETECTION de 100 à 150 µV

Etude personnelle (Hôpital Beaujon/clinique Etude personnelle (Hôpital Beaujon/clinique chirurgicale de St-Tropez)chirurgicale de St-Tropez)

163 patients vus pour pathologie 163 patients vus pour pathologie thyroïdienne nodulaire entre 2001 et 2005.thyroïdienne nodulaire entre 2001 et 2005.238 nerfs monitorés238 nerfs monitorés

•132 Femmes (81%) et 31 Hommes (19%)132 Femmes (81%) et 31 Hommes (19%)

•Age moyen : 46 ans (18-78 ans)Age moyen : 46 ans (18-78 ans)

•Suivi moyen: 9 mois (1-74 mois)Suivi moyen: 9 mois (1-74 mois)

2 % de la population adulte2 % de la population adulteLa plupart béninsLa plupart béninsMais aucun argument certain sauf anapath Mais aucun argument certain sauf anapath définitive pour la bénignitédéfinitive pour la bénignitéPrésomption de bénignité : <3cm, rond, Présomption de bénignité : <3cm, rond, souple, réguliers, non évolutifs, captant souple, réguliers, non évolutifs, captant l’iode 123, hyperéchogènes, l’iode 123, hyperéchogènes, Inversement …Inversement …

Type de PathologieType de Pathologie

Nodule unique59%

Basedow3%

Goître21%

Nodules multiples

17%

Type de ChirurgieType de Chirurgie

Lobo-isthmectomie : 88 (54%)Lobo-isthmectomie : 88 (54%)Thyroïdectomie subtotale : 34 (21%)Thyroïdectomie subtotale : 34 (21%)

Thyroïdectomie totale en un temps : 33 (20%)Thyroïdectomie totale en un temps : 33 (20%)

Thyroïdectomie totale en 2 temps : 8 (5%)Thyroïdectomie totale en 2 temps : 8 (5%)

Signes cliniquesSignes cliniques

• Nodule palpable : 104 patients (64%)Nodule palpable : 104 patients (64%)

• Goître palpable : 64 patients (40%)Goître palpable : 64 patients (40%)

• Adénopathie palpable : 11 patients (7%)Adénopathie palpable : 11 patients (7%)

• Paralysie récurrentielle : 2 patients (1%)Paralysie récurrentielle : 2 patients (1%)

EchographieEchographie

•Echographiste entraîné, preciser le parenchyme, les aires ggaires

•Nodules Nodules 123 (75%)123 (75%) unique unique 77 (63 %)77 (63 %) multiples multiples 46 (37%)46 (37%)

•Taille du plus gros noduleTaille du plus gros nodule 29 ± 2,8 mm29 ± 2,8 mm (8 mm (8 mm 100 mm)100 mm)

Cytoponction

•Cytologiste / médecin entraîné,

•Désormais de principe devant tout nodule Désormais de principe devant tout nodule

significatifsignificatif

•Systematique pour tout nodule suspect, Systematique pour tout nodule suspect,

hypofixant, iso ou anechogènehypofixant, iso ou anechogène

Résultats post-opératoiresRésultats post-opératoiresAnatomopathologieAnatomopathologie

• Lésions bénignes Lésions bénignes 134 (82%)134 (82%)• Lésions malignesLésions malignes 25 (18%) 25 (18%)

- carcinomes papillaires - carcinomes papillaires 20 (12%) 20 (12%)- carcinomes vésiculaires 3 (2%)- carcinomes vésiculaires 3 (2%)

- carcinome indifférencié - carcinome indifférencié 1 (1%) 1 (1%)- adénocarcinome mucineux 1 (1%)- adénocarcinome mucineux 1 (1%)

Complications post-opératoiresComplications post-opératoires

•Cicatrices chéloïdesCicatrices chéloïdes 4 (2%) 4 (2%) •Hématomes de la loge thyroïdienne Hématomes de la loge thyroïdienne 4 (2%) 4 (2%)•Paralysie récurrentielle unilatéraleParalysie récurrentielle unilatérale

- transitoire (1-12 mois)- transitoire (1-12 mois) 2 (<2%) 2 (<2%)-définitive définitive 1 (<1%) 1 (<1%)-Corrélation atteinte recurrentielle/seuils de Corrélation atteinte recurrentielle/seuils de stimulation peropstimulation perop

REPONSE A LA STIMULATION ELECTRIQUE de 0.5 à 1 mA EN FIN D’ INTERVENTION, DANS TOUS LES CAS SAUF CINQ

•Hypoparathyroïdie :Hypoparathyroïdie : - transitoire - transitoire (1-5 mois) (1-5 mois) 13 (8%)13 (8%)

- définitive - définitive 1 (1%) 1 (1%)

Conclusions (1)Conclusions (1)

• Taille moyenne des nodules de cette étude : 3 cmTaille moyenne des nodules de cette étude : 3 cm

• 18 % de cancers (population hétérogène)18 % de cancers (population hétérogène)

• Pas de complications vitales, Pas de complications vitales,

•Cytoponction si nodule isolé, unique, palpable et hypofixant en Cytoponction si nodule isolé, unique, palpable et hypofixant en

scintigraphie.scintigraphie.

•Chirurgie si nodule(s) plein(s) > 2 cm Chirurgie si nodule(s) plein(s) > 2 cm

•L’amélioration de la sensibilité de la cytoponction doit L’amélioration de la sensibilité de la cytoponction doit

permettre à terme de mieux sélectionner les indications permettre à terme de mieux sélectionner les indications

chirurgicales.chirurgicales.

•Surveillance des nodules !Surveillance des nodules !

CONCLUSION MonitoringCONCLUSION Monitoring

AIDE AU REPERAGE ET A LA CONSERVATION DU NERF

VERIFICATION DE L’ INTEGRITE DU NERF EN FIN D’ INTERVENTION

CONFORT CHIRURGICAL (++)DIMINUTION DE LA MORBIDITECOÛTINTERET MEDICO-LEGAL ?