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DISPNIA
DEFINIO: experincia subjetiva de desconforto respiratrio que consiste de sensaes qualitativamente distintas, variveis em sua intensidade. A experincia deriva de interaes entre mltiplos fatores fisiolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas comportamentais e fisiolgicas secundrias.
Relatada sua ocorrncia em at 20% da populao geral. Alm de sua presena associar-se a um aumento acentuado da mortalidade, esse sintoma est relacionado com grande morbidade e grave limitao para o desenvolvimento de atividades fsicas e sociais. FISIOPATOLOGIA: respirar um fenmeno inconsciente. Algumas vezes, torna-se uma ao consciente, associada a desconforto. Estando envolvidos processos neurolgicos variados. Contudo, at o momento, no foram descritos receptores especializados de dispnia.
Atualmente, alguns autores fazem uma distino entre sensao e percepo respiratrias. Enquanto a primeira diz respeito ativao neurolgica, resultante da estimulao de algum receptor perifrico, a segunda envolve o resultado final do processamento desse estmulo pelo sistema nervoso central e as reaes do indivduo frente referida sensao.
A atividade motora respiratria emana de grupos de neurnios, localizados no bulbo. As descargas respiratrias eferentes ativam os msculos respiratrios, que expandem a caixa torcica, inflam os pulmes e levam ventilao. Quimiorreceptores, localizados nos vasos e crebro, bem
como mecanorreceptores, localizados nas vias areas, pulmes, caixa torcica e msculos respiratrios, esto envolvidos na regulao automtica da respirao e tambm parecem desempenhar um papel em promover as sensaes de dispnia. Mudanas na PCO2 e PO2 so detectadas pelos quimiorreceptores centrais, localizados no bulbo, e pelos quimiorreceptores perifricos, localizados na cartida e aorta. Sinais originados nesses quimiorreceptores so transmitidos de volta para o tronco cerebral, para o ajuste da respirao e manuteno da homeostase acidobsica.
Impulsos aferentes a partir de receptores vagais tambm interferem no padro respiratrio: receptores pulmonares de estiramento so estimulados medida que o pulmo se expande; receptores de irritao, localizados no nvel do epitlio brnquico, so ativados pela estimulao mecnica da mucosa
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brnquica, altas taxas de fluxo areo e elevaes do tnus da musculatura brnquica; as chamadas fibras C, localizadas no interstcio pulmonar, em proximidade aos alvolos, respondem a elevaes das presses intersticiais e capilares. Os msculos respiratrios tambm possuem receptores sensoriais: fusos musculares so abundantes nos msculos intercostais e esto envolvidos em reflexos no nvel espinal e supra-espinal. O diafragma contm receptores tendinosos, que exercem atividade inibitria sobre a atividade respiratria central. Todos esses sinais aferentes, gerados por mecanorreceptores pulmonares e torcicos fornecem importantes informaes relacionadas situao mecnica da bomba ventilatria, bem como das mudanas no comprimento e fora de contrao dos msculos respiratrios. Tais informaes permitem ajustes da atividade dos neurnios motores, respiratrios, visando adaptao frente mudanas da funo dos msculos respiratrios ou da impedncia do sistema ventilatrio.
A informao sensorial seria enviada para centros cerebrais superiores, onde o processamento dos sinais modularia a expresso da sensao evocada, sob a influncia de fatores cognitivos e comportamentais.
Uma teoria geral para o surgimento de dispnia, comumente aceita, a chamada teoria da dissociao eferente-reaferente. Ela postula que a dispnia resultaria de uma dissociao ou desequilbrio entre a atividade de neurnios motores, respiratrios, localizados no sistema nervoso central e a correspondente informao sensorial aferente, captada
pelos receptores especializados, localizados nas vias areas, pulmes e caixa torcica.
Quando as respostas aferentes no fossem proporcionais aos estmulos motores iniciais, a respirao tornar-se-ia consciente e desconfortvel. Para tanto, descargas surgiriam a partir dos neurnios motores respiratrios e seriam enviadas para reas sensoriais superiores, ainda no identificadas.
Vale salientar que, recentemente, demonstrou-se a ativao do crtex insular em resposta dispneia provocada por elevaes discretas da PaCO2 e baixos volumes correntes. Tal rea do crebro faz parte do sistema lmbico e costuma ser ativada por estmulos desconfortveis, como dores e nuseas.
Em pacientes com dispnia causada por diferentes doenas cardacas e respiratrias, doenas distintas associaram-se a combinaes nicas de frases empregadas para descrever as caractersticas do desconforto respiratrio. A partir desses estudos, algumas correlaes entre o carter das sensaes
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respiratrias e determinadas condies fisiopatolgicas e clnicas comearam a ser traadas. Como exemplo, frases relacionadas sensao de aumento do esforo ou do trabalho da respirao so encontradas normalmente, em condies caracterizadas por sobrecargas da mecnica respiratria, como DPOC e doena intersticial pulmonar, bem como na presena de fraqueza neuromuscular. Exemplos de tais frases seriam:
Indivduos com asma costumam queixar-se de
com insuficincia cardaca congestiva relatam sensao
AVALIAO CLNICA DA DISPNIA Situaes: doena pulmonar,
doena cardiovascular, refluxo gastroesofgico, falta de condicionamento fsico e quadros psicognicos. A Tabela 1 contm uma lista de causas selecionadas do sintoma.
Na grande maioria das vezes, o paciente, referindo dispnia, mostra outros sintomas e sinais sugestivos de uma condio especfica. Com uma histria clnica e um exame fsico bem feitos, o mdico pode pedir exames subsidirios, dirigidos, que permitam uma definio clara do diagnstico. Entretanto, numa porcentagem pequena dos casos, o diagnstico poder no ser to bvio, sendo necessria a indicao de exames subsidirios mais sofisticados, tais como medidas de hiperreatividade brnquica ou testes de exerccio cardiopulmonares.
A investigao da queixa de
dispnia envolve uma adequada caracterizao do sintoma atravs da histria clnica. Alguns elementos a serem investigados so:
Incio: poca e hora de aparecimento;
Modo de instalao: dispnia de instalao sbita comum em processos de instalao aguda, como pneumotrax espontneo ou embolia pulmonar; dispnia de instalao progressiva caracterstica de processos evolutivos, tais como DPOC e fibrose pulmonar;
Durao: desde o incio dos sintomas e durao das crises;
Fatores desencadeantes: tipos de esforos, exposies ambientais e ocupacionais, alteraes climticas, estresse, etc.;
Comparao: sensao de cansao, esforo, sufocao, aperto no peito, etc; nmero de crises e periodicidade: ao longo do dia, semanas e meses;
Intensidade: avaliada com emprego de escalas apropriadas e medidas de repercusso sobre a qualidade de vida;
Fatores que acompanham: tosse, chiado, edema, palpitaes, etc.;
Fatores que melhoram: tipo de medicamentos, repouso, posies assumidas e relao com o decbito.
A avaliao da intensidade da dispnia um elemento importante tanto em condies clnicas como em experimentais. Ao longo dos ltimos anos, inmeras escalas tm sido desenvolvidas e propostas com essa finalidade. Inicialmente, contudo, necessrio que se faa uma distino entre os conceitos de dispneia atual e dispnia usual. A primeira condio reflete as caractersticas do sintoma num momento preciso como, por exemplo, durante ou aps a corrida em esteira.
A segunda diz respeito s limitaes provocadas pelo sintoma na execuo de atividades do cotidiano como, por exemplo, para subir escadas.
Algumas escalas adequadamente validadas para avaliao da dispnia atual so a analogicovisual, a numrica e a escala de Borg modificada (Figura2). Exemplos de condies onde elas podem ser utilizadas; durante a realizao de testes de exerccio, ou quando se avalia a efetividade imediata de uma medicao broncodilatadora, numa crise de asma. A escala analogicovisual consiste de uma linha
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vertical ou horizontal, geralmente de 10 cm, ancorada, numa extremidade, na ausncia total de dispnia e, na outra, pela pior sensao de dispnia imaginada ou j sentida pelo paciente. Quando do momento da avaliao, o paciente orientado a marcar um ponto na escala, o grau do sintoma, posteriormente, sendo facilmente medido pelo uso de uma rgua milimetrada.
A escala numrica segue o mesmo princpio, fornecendo, todavia, um nmero menor e pr-selecionado de graus de opo. A escala de Borg foi desenvolvida, originalmente, para a percepo do grau de esforo, realizado durante o exerccio. Inicialmente descrita com uma pontuao variando entre 6 e 20, atualmente, utilizada na forma modificada com escores entre 0 e 10.
Essa escala permite uma correlao entre a intensidade dos sintomas classificados em categorias e uma graduao numrica, desenhada para guardar proporcionalidade com a intensidade do esforo. Entretanto, o grau de distino entre as categorias um tanto confuso, o que leva a uma difcil compreenso por boa parte dos pacientes. Mais freqentemente, na prtica clnica, estamos interessados em medir a chamada dispnia usual.
Essa medida traduz no apenas o tipo e a intensidade da atividade que desencadeia a dispnia, como, tambm, costuma refletir os efeitos do sintoma sobre a qualidade de vida dos pacientes. Inmeras escalas tm sido empregadas nesse sentido, entre elas: a) Conselho Britnico de Pesquisas Mdicas Modificada
(MRC); b) Diagrama de Custo do Oxignio (OCD); c) ndice Basal de Dispnia (BDI) e ndice Transicional de Dispnia (TDI) de Mahler; d) Questionrio de Dispnia da Universidade da Califrnia em San Diego (UCSDQ); e) Componente referente dispnia do Questionrio da Doena Respiratria Crnica de Guyatt (CRQ). Uma discusso detalhada de todas as escalas acima no seria vivel em um captulo como este, entretanto a escala MRC encontra-se ilustrada na Tabela II.
DISPNIA: DENOMINAES ESPECIAIS Dispnia de Esforo - o nome
dado ao surgimento ou agravamento da sensao de dispnia por atividades fsicas. uma queixa bastante comum e inespecfica entre portadores de pneumo e cardiopatias.
Ortopnia - a denominao dada ao surgimento ou agravamento da sensao de dispnia com a adoo da posio horizontal. O sintoma tende a ser aliviado, parcial ou totalmente, com a elevao da poro superior do trax pelo uso de um nmero maior de travesseiros ou pela elevao da cabeceira da cama.
Classicamente, surge em pacientes portadores de insuficincia cardaca esquerda e associada com o estabelecimento de congesto pulmonar. Nessas condies, a presena de
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congesto pulmonar leva a rpidas alteraes da complacncia pulmonar, promovendo aumento do trabalho dos msculos respiratrios, com conseqente surgimento de dispnia. A queda da complacncia pulmonar atribuda a elevaes da presso hidrosttica intravascular (coluna de sangue situada abaixo do nvel cardaco) nas regies dependentes do pulmo, que acabam por ocupar reas mais extensas, quando a posio deitada assumida. Embora mais freqente em cardacos, a ortopnia tambm pode ser observada em pacientes com asma ou DPOC. Ela tambm uma queixa caracterstica de indivduos portadores de fraqueza da musculatura diafragmtica como, por exemplo, pacientes com doenas neuromusculares.
Nessa situao, o decbito dorsal leva elevao das vsceras abdominais, que acabam por se opor s incurses inspiratrias diafragmticas.
Dispnia paroxstica noturna - o nome dado situao na qual o paciente tem seu sono interrompido por uma dramtica sensao de falta de ar, levando- o a sentar-se no leito, ou mesmo levantar-se e procurar uma rea da casa mais ventilada, visando obter alvio da sbita sensao de sufocao. Pode estar presente ainda sudorese profusa. Dispnia paroxstica noturna uma condio comum em pacientes portadores de insuficincia cardaca esquerda. Nesses casos, admite-se que, durante o sono, a reabsoro do edema perifrico leve hipervolemia sistmica e pulmonar, com conseqente agravamento da congesto pulmonar. As sobrecargas hemodinmicas, que ocorrem em uma fase particular do sono, chamada de fase dos movimentos rpidos dos olhos (REM), podem contribuir para o agravamento da congesto pulmonar e facilitar o surgimento desse tipo de dispnia. No sono REM, documenta-se grande estimulao dos nervos simpticos sobre o sistema cardiovascular.
Asma cardaca - um termo inapropriado, usado para designar a queixa de chiado no peito e a presena de sibilos
em pacientes com insuficincia cardaca esquerda e sintomas de dispnia. Habitualmente, tais achados so encontrados em indivduos com ortopnia e dispnia paroxstica noturna. Admite-se que o estreitamento das pequenas vias areas por edema da mucosa e reflexos gerados a partir de receptores nervosos, localizados no interstcio pulmonar, com consequente broncoespasmo, estejam envolvidos na gnese de tais fenmenos.
Platipnia - o nome dado sensao de dispnia, que surge ou se agrava com a adoo da posio ortosttica, particularmente em p. Classicamente, esse fenmeno ocorre em pacientes com quadros de pericardite ou na presena de shunts direito-esquerdos.
Nesta situao, pode vir acompanhada de ortodeoxia, ou seja, queda acentuada da saturao arterial de oxignio com a posio em p. Platipnia e ortodeoxia so achados clssicos da sndrome hepatopulmonar, que se estabelece secundariamente presena de dilataes vasculares intrapulmonares.
Trepopnia - a sensao de dispnia, que surge ou piora em uma posio lateral, e desaparece ou melhora com o decbito lateral oposto. uma queixa no especfica, que pode surgir em qualquer doena, comprometendo um pulmo mais intensamente do que o outro. Exemplos dessa condio seriam a ocorrncia de derrame pleural unilateral ou paralisia diafragmtica unilateral. RITMOS RESPIRATRIOS
A observao atenta dos pacientes, durante o exame fsico do trax, pode revelar a presena de alteraes do padro do ritmo respiratrio (Figura 3).
Muito embora o surgimento de tais alteraes no implique obrigatoriamente na presena de sintomas de desconforto respiratrio e, portanto, na ocorrncia de dispnia, conveniente coment-las devido semelhana de muitos termos. Alm disso, tais alteraes podem associar-se com distrbios fisiopatolgicos, especficos e receber denominaes especiais.
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Taquipnia - o aumento do nmero de incurses respiratrias na unidade de tempo (Figura 3). Em condies fisiolgicas de repouso, esse nmero, habitualmente, gira entre 12 e 20. A denominao taquipnia, normalmente, implica tambm na reduo da amplitude das incurses respiratrias (volume corrente).
Diversas condies podem cursar com taquipnia, tais como sndromes restritivas pulmonares (derrames pleurais, doenas intersticiais, edema pulmonar), febre, ansiedade, etc.
Hiperpnia - um termo, geralmente, usado para designar a elevao da ventilao alveolar secundria, no apenas ao aumento da freqncia respiratria, como, tambm, ao aumento da amplitude dos movimentos respiratrios. Pode estar presente em diferentes situaes tais como acidose metablica, febre, ansiedade, etc.
Bradipnia - Designa a reduo do nmero dos movimentos respiratrios, geralmente abaixo de oito incurses por minuto. Pode surgir em inmeras situaes, tais como presena de leses neurolgicas, depresso dos centros respiratrios por drogas (opiides, diazepnicos), precedendo a parada respiratria em casos de fadiga dos msculos respiratrios, etc.
Apnia - a interrupo dos
movimentos respiratrios por um perodo de tempo prolongado. Assim, por exemplo, pacientes com diagnstico de sndrome da apnia do sono podem permanecer sem respirar durante minutos, cursando com hipoxemia acentuada e significantes riscos do surgimento de arritmias cardacas e
morte. Evidentemente, indivduos em apnia necessitam de suporte respiratrio ou ento progrediro para bito.
Dispnia suspirosa - Consiste na presena de inspiraes profundas, espordicas, em meio a um ritmo respiratrio normal.(Figura 3) Costuma aparecer em indivduos com distrbios psicolgicos ou pela simples emoo.
Ritmo de Cantani - Caracteriza-se pelo aumento da amplitude dos movimentos respiratrios, de modo regular, secundariamente presena de acidose metablica, encontrada, por exemplo, na cetoacidose diabtica ou insuficincia renal. (Figura 3) medida que a acidose metablica agrava-se, raramente pode haver o surgimento do ritmo de Kussmaul, traduzido pela alternncia seqencial de apnias inspiratrias e expiratrias. (Figura 3)
Ritmo de Biot - o nome dado a um ritmo respiratrio totalmente irregular, no tocante amplitude das incurses respiratrias e freqncia. (Figura 3) Aparece em pacientes com hipertenso intracraniana e leses do sistema nervoso central.
Ritmo de Cheynes-Stockes Caracterizase pela alternncia de perodos de apnia, seguidos por hiperpnia crescente e decrescente, at a instalao de nova apnia, e, assim, sucessivamente. (Figura 3) Esse ritmo respiratrio ocorre mais comumente em pacientes com insuficincia cardaca, congestiva, grave, podendo tambm estar presente em vigncia de leses do sistema nervoso central e hipertenso intracraniana. Nos casos de insuficincia cardaca, sua gnese explicada pelo aumento do retardo circulatrio dos pulmes para o crebro. Nessa situao, ocorre uma dissociao entre os valores de pH e PaCO2 no nvel pulmonar e no nvel dos quimiorreceptores centrais, levando ao surgimento da respirao peridica.
BRONQUITE A bronquite uma inflamao dos
brnquios causada, geralmente, por uma
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infeco. A doena , geralmente, ligeira e costuma curar-se totalmente. No entanto, a bronquite pode ser grave em pessoas com doenas crnicas que sofrem de afeces cardacas ou pulmonares e tambm em pessoas de idade avanada. Causas A bronquite infecciosa manifesta-se com maior frequncia durante o Inverno. Pode ser causada por vrus, bactria e, especialmente, por germes semelhantes a bactrias, comoMycoplasma pneumoniae e Chlamydia.
Podem sofrer de ataques repetidos os fumadores e as pessoas que sofrem de doenas crnicas pulmonares ou das vias areas inferiores, que dificultam a eliminao de partculas aspiradas nos brnquios. As infeces recorrentes podem ser consequncia de uma sinusite crnica, de bronquiectasias, de alergias e, nas crianas, de amdalas e de adenides inflamados.
A bronquite irritativa pode ser causada por vrias espcies de poeiras, vapores de cidos fortes, amonaco, alguns solventes orgnicos, cloro, sulfureto de hidrognio, dixido de enxofre e brometo, substncias irritantes da poluio. Sintomas e diagnstico Muitas vezes, a bronquite infecciosa comea com os sintomas de um resfriado comum: nariz que pinga, cansao, calafrios, dores nas costas e nos msculos, febre ligeira e inflamao da garganta. O sintoma da tosse assinala, geralmente, o comeo da bronquite. No incio, a tosse seca e pode continuar assim, mas, com frequncia, ao fim de um ou dois dias a pessoa expectora pequenas quantidades de expectorao branca ou amarelada. Mais tarde, pode expulsar muito mais expectorao, que pode ser de cor amarela ou verde. Em pessoas com bronquite grave pode aparecer febre elevada durante 4 ou 5 dias, ao fim dos quais os sintomas melhoram. No entanto, a tosse pode persistir durante vrias semanas. Quando as vias areas inferiores esto obstrudas, a pessoa pode sentir falta de ar. Tambm so frequentes os sibilos, especialmente depois de tossir. Pode desenvolver se uma pneumonia.
ASMA A asma uma doena
caracterizada pelo estreitamento dos brnquios devido ao aumento da reatividade brnquica face a diversos estmulos que produzem a inflamao; o estreitamento das vias areas reversvel. uma doena inflamatria crnica com hiper-responsividade das vias areas inferiores e limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se por episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto no peito e tosse. EPIDEMIOLOGIA: prevalncia mundial 7=10%. No brasil estima-se 10% da populao, com a maior parte nos grandes centros urbanos. Pode aparecer em qualquer idade mas apresenta fraco predomnio na infncia, sendo diagnosticado at os 10 anos em cerca de 75% dos casos e que pode regredir espontaneamente na fase adulta (30-50% dos casos) O principal fator de risco a Atopia (predisposio alrgica ou tendncia familiar a produzir anticorpos IgE contra alrgenos ambientais). Outros fatores so; a gentica (se um dos pais apresenta a doena, a chance do filho desenvolver a mesma chega aos 25%); a vida urbana (devido ao confinamento e contato com alrgenos ambientais e poluentes atmosfricos); e o tabagismo ativo ou passivo PATOGENESE: O pensamento antigo de que a asma era considerada apenas uma bronco constrio mudaram, Atualmente sabe-se que a asma uma doena inflamatria crnica das vias areas, de intensidade varivel, tanto nas vias superiores como nas vias inferiores. H hiper-responsividade brnquica que quanto mais inflamadas, mais reativas (desencadeados por um agente; alrgenos, condies climticas, exerccio, agentes qumicos, frmacos e estress emocional) levando a uma obstruo aguda das vias e ento crise asmtica. Isso ocorre devido aos seguintes fatores: broncoespasmo (contrao da musculatura brnquica),
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edema da mucosa e formao de tampes de muco e clulas epiteliais descamadas no interior do brnquio.
A teoria mais aceita (atopica) dada ao desequilbrio imunolgico relacionada a diferenciao dos linfcitos T-helper. No individuo normal temos 2 subtipos; TH1 e TH2 que se equilibram em funes. O TH1 participa do equilbrio de infeces enquanto o TH2 da inflamao alrgica. Nos pacientes asmticos h um predomnio de linfcitos TH2 que so responsveis pelo processo asmtico, como:
Proliferao de mastcitos (sinalizadores orgnicos de leso alrgica, liberando citocinas e promovendo a broncoconstricao)
Produo de IgE Recrutamento de eosinfilos na
mucosa respiratria (o grande marco histopatolgico da asma) Acredita-se que certas clulas das vias
areas, particularmente os mastcitos sejam a causa do estreitamento. Os mastcitos esto distribudos pelos brnquios e liberam substncias como a histamina e os leucotrienos que provocam a contrao da musculatura lisa, estimulam um aumento de secreo do muco e a migrao de certos glbulos brancos. Os mastcitos podem libertar essas substncias como resposta a algum estmulo que reconheam como estranho (um alergeno), como o plen, os caros presentes no p da casa ou nas escamas do plo dos animais. No entanto, a asma tambm frequente e grave em muitas pessoas sem alergias definidas.
Acontece uma reao semelhante quando uma pessoa com asma faz exerccio ou respira ar frio. Igualmente, o stress e a ansiedade podem fazer com que os mastcitos liberem histamina e leucotrienos. Os eosinfilos, outro tipo de clulas que se encontram nas vias areas das pessoas que sofrem de asma, libertam substncias adicionais, que incluem os leucotrienos e outras substncias, contribuindo assim para o estreitamento da via respiratria. FASES:
Liberao de substancias pr-inflamatrias: histamina, bradcinina, prostaglandinas, leucotrienos, PAF estas substancias produzem Vasodilataao e edema de mucosa e broncoconstricao, os leucotrienos aumentam a produo de muco e reduzem a atividade ciliar, esses mediadores tambm podem expor terminaes nervosas do sistema vagal (parassimptico), desencadeando uma resposta neurognica axonal que contribui com ao edema e broncoespasmo.
Quimiotaxia: leucotrienos B4 e eotaxina e o RANTES atraem os eosinfilos somado a produo de citocinas; liberao de IL1, IL3, IL4, IL6 e TNF_a
CLASSIFICAO: atualmente, utiliza-se os termos; a) asma extrnseca alrgica, b) asma extrnseca no alrgica e c) asma criptognica (antiga asma intrnseca). A asma extrnseca tem sua gnese relacionada a fatores externos, como alrgenos, agentes qumicos e frmacos. A asma criptognica refere-se aos casos em que no se conhece bem o seu mecanismo, o terno intrnseco foi abolido, uma vez que no se pode descartar fatores externos. 1-ASMA EXTRINSECA ALERGICA: a alergia o mecanismo principal, quase 90% na infncia (2-15anos) e 50-70% nos adultos. Alergia o processo de resposta inflamatria de inicio rpido, medidos por IgE da superfcie dos mastcitos. Os principais alrgicos so: caros, baratas (as fezes so os aeroalergicos), gato e cachorro, fungos e seus esporos, gro de polen (esporo produzido pelas flores no intuito de germinao) Assim ocorre a reao conhecida como HIPERSENSIBILIDADE TIPO 1, ou IgE-mediada. Para haver resposta precisa haver sensibilizao previa ao antgeno, manifestando-se nos primeiros 10 min aps o contato com o alergeno, durando menos de 2horas ou na resposta tardia; iniciando 3-4h e durando mais de 24hrs.
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A-SENSIBILIZAO; o antgeno captado (fagocitado) pelas clulas dendriticas (APC) da mucosa brnquica, expressando o antgeno em sua mebrana que liga-se ao complexo MHC-II, passando a ser reconhecido pelo linfcito T-helper (CD4) do tipo TH2 dando inicio ao processo de ativao imunolgica por produo de IL4 e IL5 que estimula a formao de linfcitos B produtores de IgE. As molculas de IgE secretadas pelos linfcitos B ligam-se membrana do mastcito e basfilo, assim os mastcitos e basfilos tornam-se sensibilizados, cheios de IgE na sua superfcie. B-RESPOSTA IMEDIATA: o paciente com os mastcitos das vias areas sensibilizados pode sofrer resposta imediata aps reexposio ao antgeno. O antgeno liga-se IgE da superfcie dos mastcito promovendo degranulaao e liberao de mediadores inflamatorios (histamina, leucotrienos, bradicinina, triptase) promovendo broncoconstriao, vasodilatao com edema de mucosa e hiperproduo de muco pelas clulas caliciformes. Os eosinfilos so atrados para o local, tornando-se o principal grupo celular, secretando substancias lesivas as clulas. C-RESPOSTA TARDIA: os mastcitos e eosinfilos (assim como o epitlio) quando ativados, liberam mediadores quimiotaticos para neutrfilos, moncitos e linfcitos. Aps 3-4 hrs esses leuccitos acumulam-se juntamente aos eosinfilos na mucosa brnquica, contribuindo para atividade inflamatoria, broncoconstricao e degenerao das clulas epiteliais, adquirindo cronicidade.
2-ASMA EXTRINSECA NO ALERGICA: apresenta uma reao no-IgE mediada (no alrgica), mas sim uma irritao da mucosa por substancias toxicas. Agentes qumicos podem ser causadores desse tipo de asma. Tambem denominada de asma ocupacional. Diferencia-se do quadro alrgico por no haver perodo de latncia entre a exposio e o inicio, sendo desencadeado pela exposio ao agente.
Agentes da poluio atmosfrica contribuem para desencadear crises asmticas, porem, a principio no participam da gnese da asma. Os principais so; oznio e dixido de enxofre. As infeces virais, ar frio, hiperventilaao, fumo, exerccios fsicos e estress ocupacional podem desencadear exacerbaes ou crise asmtica, porem no participam da gnese da doena. 3-ASMA INDUZIDA POR ASPIRINA: 2-3% dos casos, desencadeada pelo uso a curto ou longo prazo de aspirina. Atribui-se a inibio da COX, principal enzima da sntese das prostaglandinas a partir do acido aracdonico, proveniente dos fosfolpides de membrana. Com a COX inibida, o acido aracdonico seria preferencialmente metabolizado pelo lipo-oxigenase, enzima de formao dos leucotrienos. Mediador qumico mais potente e de grande importncia na asma, responsvel por broncoconstriao, edema de mucosa, hipersecreo de muco e atrao de eosinfilos para as vias areas. Contudo, para isso, deve haver predisposio gentica do paciente, onde uma enzima (LTC4_sintetase) responsvel pela formao dos leucotrienos apresentando aumento de sua atividade nas clulas bronquicas QUADRO CLINICO Durante uma crise, as vezes o volume residual pode aumentar at 400%. A capacidade total pulmonar (volume total de ar do pulmo aps inspirao mxima) pode estar normal ou elevada. Durante a crise asmtica, a gasometria geralmente esta alterada. Devido a taquipnia e hiperventilao, a eliminao de CO2 aumenta, provocando a hipocapnia e ALCALOSE RESPIRATORIA. Em casos mais graves a reduo da relao V/Q (ventilao/perfuso) em varias unidades alveolares levando a hipoxemia. Em casos muito graves, a obstruo tao acentuada que torna ainda maior o trabalho da musculatura acessoria culminando com fadiga respiratria, com
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aumento dos nveis de CO2. Uma pCO2 em nveis normais j torna-se preocupante, mostrando incapacidade do paciente em manter o trabalho respiratrio elevado, como sinal de fadiga, sendo responsvel pelas maiores partes dos bitos.
HISTORIA CLINICA: Dispneia, tosse e sibilncia a trade clssica, as vezes dor no peito, mais intensos noite ou nas primeiras horas da manha. Desencadeados por exposio a alergeno, infeco viral, mudana climtica, fumo, exerccio fsico, frmaco, estress.
Indivduos que apresentem episdios desta trade tem asma brnquica ate que se prove o contrario.
ASMA SAZONAL: asma extrnseca, exacerbado com alrgenos que aparecem em estaes do ano. Ex; polen, fungos...
ASMA PERENE: asma relacionada a antgenos de todo o ano (caros, animais, etc) TOSSE ASMATICA: pacientes com crises de tosse seca ou mucoide, noturnas e sob uso de antitussgenos. Observa-se que esse sintoma na asma associa-se a hiper-reatividade das vias areas mais proximais, ricas em receptores da tosse. RINITE ALERGICA: e dermatite atopica, so condies bastante associadas a asma alrgica e devem ser questionadas O diagnostico da asma clinico na maioria das vezes, porem as vezes necessitamos de exames para descartar possveis diagnsticos diferenciais. Alguns diagnsticos diferenciais podem ser:
SINAIS CLINICOS: durante a crise o paciente encontra-se taquipneico (> 25 irpm), com o tempo expiratrio prolongado em relao ao inspiratrio, caracterizando dispneia por obstruo das vias areas. Em casos mais graves nota-se sinais de esforo respiratrio franco (tiragem). Na crise asmtica grave, que cursa com hipoxemia, podemos observar cianose do tipo central (lbios, lobo orelha). Ausculta respiratria: sibilos. Podem ser apenas expiratrios e geralmente difusos. Quando a obstruo mais intensa ausculta-se os sibilos tambm na fase inspiratria. Na crise muito grave, pode-se no auscultar sibilos devido ao fluxo areo extremamente baixo, havendo reduo generalizada do murmrio vesicular associada a importante esforo ventilatrio. Os roncos tambm podem ser auscultados, especialmente quando as vias areas esto cheias de muco. Na crise grave, o paciente pode ainda apresentar pulso paradoxal (por exagerada reduo na presso sistlica durante a inspirao) e assumir a famosa posio de trip (sentado com os braos estendidos suportando o trax). EXAMES RADIOGRAFIA: pode ser solicitada visando afastar complicaes (pneumonia, pneumotrax). No asmtico leve sempre normal, no asmtico moderado e grave podemos notar sinais de hiperinflao pulmonar (padro semelhante a DPOC). EXAME DO ESCARRO: pode revelar alteraes sugestivas de asma: cristais de Charcot-Leiden (precipitados contendo eosinfilos degranulados), espirais de Curschmann (cilindros de muco formados nos bronquolos, envolto por fibrilas em forma de espiral, corpsculo de Creola (aglomerados de clulas epiteliais descamadas). PROVA DE FUNO PULMONAR: confirma o diagnostico em casos duvidosos e estabelece gravidade na obstruo, baseia-se em; espirometria, calculo dos volumes pulmonares, estimar a capacidade de
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difuso pulmonar do monxido de carbono (CO), e gasometria arterial.
A-ESPIROMETRIA: o paciente faz inspirao profunda mxima e depois expira de forma forada todo o ar possvel. Os fluxos e volumes de ar expirados so mensurados no aparelho e comparados com valores estabelecidos para o peso, altura e idade. Os principais parmetros so:
VEF1,0: o vol expiratrio forado no primeiro segundo. Reduzido na crise asmtica e intercrise. Seu aumento aps teste com bronco dilatadores um critrio diagnostico de ama. Asma leve VEF1,0 >80% do previsto, asma moderada 60-80% do previsto, asma grave
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positivo, denominado hiper-
responsividade brnquica,
diagnostico de asma. Na asma
induzida pelo exerccio espera-se
queda de mais de 10-15% do
VEF1,0.
3- PEF(peak flow) com variao maior
que 20% num perodo de 2-3
semanas com medidas feitas pelo
prprio paciente ou aumento da
PEF em mais de 15% aps inalao
de broncodilatadores ou um curso
curto de corticoide oral (2-
3semanas).
CLASSIFICAO (adotasse critrio mais
grave)
ABORDAGEM TERAPEUTICA
CRISE ASMATICA
1. BETA2-AGONISTA de Curta ao:
So as drogas de escolha no
tratamento da crise. Agem estimulando os
receptores B2 da musculatura lisa
brnquica, levando a broncodilatao de
inicio imediato, tambm inibem o edema e
a formao de muco. Devido a existncia
de receptores B2 em outros tecidos,
podem surgir efeitos adversos (taquicardia,
taquiarritimias, tremores musculares),
quando administrado sob via oral ou
parenteral. Por esse fato deve ser utilizada
a via inalatria, pois o frmaco pode atingir
altas concentraes nas vias respiratrias
com mnimos nveis plasmticos, devida a
pequena absoro. A durao de ao
desses frmacos entre 3-6 horas. As vias
inalatrias podem ser:
NEBULIZAO: algumas gotas do frmaco
so adicionadas a 2-5ml de soro fisiolgico
formando a soluo pronta para
nebulizao. A administrao deve ser feita
com mascara, ligada a fonte de O2 com
fluxo de 8 L/min.
MDI AEROSOL DOSIMETRADO: expelem
jatos contendo doses fixas e determinadas
do frmaco. O beta2agonista fica em
suspenso em um pequeno recipiente
contendo gases propelentes. Quando o
paciente dispara o dispositivo, os gases se
dispersam com alta presso, expelindo o
jato de aerossol. Para otimizar a inalao,
torna-se necessrio uma cmara
espaadora, na qual o aerossol se
concentra. O paciente faz um inspirao
sbita e profunda e em seguida prende o
ar por 5-10 segundos antes de expirar.
DPI AEROSSOL COM P SECO: O
beta2agonista esta na forma de p.
Quando o paciente encosta a boca no
dispositivo e inspira, desencadeia a
formao de aerossol que ento inalado.
Este mtodo mais confivel que os outros
dois acima, porem pouco disponvel para
os beta2agonistas de curta ao.
Os B2-agonistas de curta ao existentes
no brasil so:
Salbutamol (ou albuterol)
Fenoterol
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Terbutalina
FARMACOLOGIA
Receptores B-Adrenrgicos Os receptores B-adrenrgicos so
divididos em trs subclasses, denominadas B1, B2 e B3. Todas as trs subclasses ativam uma protena G estimuladora, Gs. A Gs ativa a adenililciclase, resultando em elevao dos nveis de cAMP intracelular.
O aumento do cAMP ativa proteinocinases (particularmente a proteinocinase A), que fosforilam protenas celulares, incluindo canais inicos. A natureza exata das diferenas de sinalizao entre os subtipos de receptores B-adrenrgicos no est bem esclarecida, visto que todos parecem acoplar-se de modo eficiente Gs. Foi sugerido que a especificidade pode ser conferida pela composio exata das subunidades da protena G encontrada no complexo receptor. Por conseguinte, a seletividade farmacolgica parece residir na distribuio tecidual especfica de cada subtipo de receptores B-adrenrgicos e, possivelmente, na ativao das vias de
sinalizao distais especficas de cada tecido.
Os receptores B1-adrenrgicos localizam-se primariamente no corao e nos rins. Nos rins, so encontrados principalmente nas clulas justaglomerulares renais, onde a ativao do receptor induz a liberao de renina. A estimulao dos receptores B1 cardacos provoca aumento tanto no inotropismo (fora da contrao) quanto no cronotropismo (frequncia cardaca). O efeito inotrpico mediado pela fosforilao aumentada dos canais de Ca2+, incluindo os canais de clcio no sarcolema e fosfolambam no retculo sarcoplasmtico. O aumento do cronotropismo resulta de um aumento mediado pelos receptores B1 na taxa de despolarizao da fase 4 das clulas marca-passo do n sinoatrial. Ambos os efeitos contribuem para um aumento do dbito cardaco (lembre que o dbito cardaco = freqncia cardaca _ volume sistlico).
A ativao dos receptores B1 tambm aumenta a velocidade de conduo no n atrioventricular (AV), visto que o aumento da entrada de Ca2+ estimulado pelos receptores B1 aumenta da taxa de despolarizao das clulas do n AV.
Os efeitos importantes dos receptores B-adrenrgicos sobre a fora da contrao e a freqncia cardaca fazem com que os antagonistas desse subtipo de receptores constituam agentes de interesse no tratamento da hipertenso e da angina. Os antagonistas dos receptores B1-adrenrgicos tambm so utilizados na preveno de um segundo infarto do miocrdio em pacientes que j sofreram infarto, bem como no tratamento da insuficincia cardaca leve a moderada.
Como os antagonistas dos receptores B-adrenrgicos reduzem a velocidade de conduo do n AV, esses agentes so utilizados no tratamento de algumas formas de taquicardia supraventricular.
Os receptores B2-adrenrgicos so expressos no msculo liso, no fgado e no msculo esqueltico. No msculo liso, a
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ativao dos receptores estimula a Gs, a adenilil ciclase, o cAMP e a proteinocinase A. A proteinocinase A fosforila diversas protenas contrteis, especialmente a cinase da cadeia leve de miosina. A fosforilao da cinase da cadeia leve de miosina diminui a sua afinidade pela clcio-calmodulina, resultando em relaxamento do aparelho contrtil. As evidncias disponveis tambm sugerem que a ativao dos receptores B2-adrenrgicos pode relaxar o msculo liso brnquico atravs de ativao dos canais de Gs independente da K+. O efluxo aumentado de K+ leva hiperpolarizao das clulas musculares lisas brnquicas e, portanto, ope-se despolarizao necessria para produzir contrao. Devido ao profundo relaxamento do msculo liso brnquico mediado pelos receptores B, os agonistas B2 inalados constituem frmacos especialmente teis no tratamento da asma. Nos hepatcitos, a ativao da cascata de sinalizao da Gs d incio a uma srie de eventos de fosforilao intracelulares, que resultam em ativao da glicognio-fosforilase e catabolismo do glicognio. Por conseguinte, o resultado da estimulao dos hepatcitos pelos receptores B2-adrenrgicos consiste em aumento dos nveis plasmticos de glicose. No msculo esqueltico, a ativao dessas mesmas vias de sinalizao estimula a glicogenlise e promove a captao de K+.
Recentemente, foi descoberto que os receptores B3-adrenrgicos so expressos especificamente no tecido adiposo. A estimulao dos receptores B3 determina um aumento da liplise.
Essa ao fisiolgica levou especulao de que os agonistas B3 poderiam ser teis no tratamento da obesidade e do diabetes melito no-insulino-dependente, porm preciso ainda desenvolver esses agentes farmacolgicos seletivos para uso clnico.
REGULAO DA RESPOSTA DOS RECEPTORES
A capacidade dos agonistas dos receptores de iniciar uma sinalizao distal proporcional ao nmero de receptores ativados.
Por conseguinte, a ocorrncia de mudanas na densidade dos receptores existentes sobre a superfcie celular ir alterar a eficcia aparente de um agonista. Assim, as alteraes tanto a curto prazo (dessensibilizao) quanto a longo prazo (infraregulao) no nmero de receptores adrenrgicos funcionais so importantes na regulao da resposta do tecido.
Quando um agonista ativa o receptor adrenrgico, a dissociao das protenas G heterotrimricas leva a uma sinalizao distal, bem como a um mecanismo de retroalimentao negativa que limita as respostas dos tecidos. O acmulo das subunidades B na membrana recruta uma cinase do receptor acoplado protena G (GRK), que fosforila o receptor nos resduos da extremidade C-terminal, que atuam como importantes alvos de protenas inativadoras. Alternativamente, a proteinocinase A e a proteinocinase C podem fosforilar as protenas G. O estado fosforilado de uma protena G pode ligar-se a outra protena, denominada _-arrestina, que inibe estericamente a interao receptor-protena G, silenciando efetivamente a sinalizao do receptor. Em uma escala temporal maior, o complexo receptor arrestina seqestrado, atravs de um mecanismo dependente de clatrina, em um compartimento endoctico para internalizao, um processo denominado infra-regulao.
Cada um desses processos importante na regulao da responsividade do tecido a curto ou a longo prazo.
AGONISTAS B-ADRENRGICOS
A estimulao dos receptores B1-adrenrgicos provoca aumento da freqncia cardaca e da fora de contrao, resultando em aumento do dbito cardaco, enquanto a estimulao
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dos receptores B2-adrenrgicos causa relaxamento do msculo liso vascular, brnquico e gastrintestinal. O isoproterenol um agonista B no-seletivo, que pode ser utilizado para aliviar a broncoconstrio.
Esse frmaco diminui a resistncia vascular perifrica e a presso arterial diastlica (efeito B2), enquanto a presso arterial sistmica permanece inalterada ou ligeiramente elevada (efeito B1). Como o isoproterenol um agente inotrpico positivo (que aumenta a contratilidade cardaca) e cronotrpico (que aumenta a freqncia cardaca), ocorre aumento do dbito cardaco. O isoproterenol provoca menos hiperglicemia do que a epinefrina, visto que ele estimula a ativao B-adrenrgica da secreo de insulina. Como o isoproterenol um ativador no-seletivo dos receptores B1- e B2-adrenrgicos, e o seu uso para alvio da broncoconstrio na asma freqentemente acompanhado de efeitos colaterais cardacos indesejveis, o uso desse frmaco foi suplantado, em grande parte, por agonistas B2-seletivos mais novos.
A dobutamina tem sido classicamente descrita como agonista B1-seletivo. Entretanto, sabe-se, hoje em dia, que o efeito global da dobutamina depende dos efeitos diferenciais dos dois estereoismeros contidos na mistura racmica. O ismero () atua como agonista B1 e como agonista B1 fraco, enquanto o ismero (+) atua como antagonista B1 e agonista B1 potente. As propriedades agonista B1 e antagonista anulam-se efetivamente uma outra quando se administra a mistura racmica, e o resultado clnico observado aquele produzido por um agonista B1-seletivo. A dobutamina possui efeitos inotrpicos mais proeminentes do que cronotrpicos, resultando em aumento da contratilidade e do dbito cardaco. A dobutamina utilizada clinicamente no tratamento agudo da insuficincia cardaca.
Os agonistas B2-seletivos mostram-
se valiosos no tratamento da asma, visto que a estimulao dos receptores B1-
adrenrgicos no corao por agonistas _ no-seletivos provoca efeitos colaterais cardacos desconfortveis (e, em certas ocasies, perigosos).
Os dispositivos de liberao de frmacos facilitaram ainda mais a estimulao seletiva dos receptores B2-adrenrgicos no tecido-alvo. Por exemplo, o uso de inaladores com aerossis permite a liberao da dose nas vias areas distais, onde o frmaco mais necessrio. A liberao do frmaco nos pulmes tambm diminui a quantidade liberada sistemicamente, limitando, assim, a ativao dos receptores B1 cardacos e receptores B2 do msculo esqueltico. Os efeitos mais importantes desses agentes consistem em relaxamento do msculo liso brnquico e diminuio da resistncia das vias areas. Entretanto, os agonistas B2-seletivos no so totalmente especficos para os receptores B2, e os efeitos adversos podem consistir em tremor do msculo esqueltico (atravs de estimulao B2) e taquicardia (atravs de estimulao B1).
O metaproterenol o prottipo dos agonistas B2-seletivos.
Esse frmaco utilizado no tratamento da doena obstrutiva das vias areas e broncoespasmo agudo. A terbutalina e o salbutamol so dois outros agentes dessa classe que possuem eficcia e durao de ao semelhantes. O salmeterol um agonista B2 de ao longa, cujos efeitos duram cerca de 12 horas. ANTICOLINERGICO: BROMETO DE IPATRPIO, frmaco administrado por via inalatria (nebulizao ou MDI), com propriedades vasodilatadoras. O mecanismo a inibio dos receptores muscarnicos da acetilcolina liberada pelas terminaes axonais livres hiperativadas na asma. Porem, so drogas menos eficazes e demoram mais tempo para agir (30-60 min). Podem, contudo, ser associadas com os b2-agonistas para efeitos aditivos nos casos de crise asmtica moderada/grave ou pouco responsiva a terapia inicial. O brometo de ipatropio o frmaco de
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escolha para tratar crise precipitada por beta-bloqueador.
CORTICOIDES SISTMICOS Inibem os processos imunolgicos
e inflamatorios. Inibem a formao de
citocinas e interleucinas pelas clulas
inflamatrias, especialmente os linfcitos T
e eosinfilos, clulas centrais na gnese da
asma. A lipocortina, protena produzida
pela ao glicocorticoide, inibe
diretamente o metabolismo do acido
aracdonico, bloqueando a fosfolipase A2
(primeira enzima do processo). Com isso, a
produo de prostaglandinas e
leucotrienos e bloqueada.
O uso da prednisona por via oral
(40-60 mg VO/dia) nos casos de crise
asmtica moderada e da metilprednisolona
por via venosa (40-60 mg IV 6/6h) na crise
asmtica grave tem mostrado excelente
ao no tratamento agudo. O efeito no
entanto demora em torno de 4-6 hrs para
ocorrer, pois o mecanismo de ao
farmacolgico dos corticoides atravs da
transcrio de novos genes pelo DNA,
estimulando a sntese de novas protenas,
entre elas a lipocortina.
Os corticoides sistmicos devem
ser mantidos por cerca de 7-10 dias, no
havendo necessidade de suspenso
paulatina. O risco de insuficincia adrenal
s ocorre aps uso continuo por 3
semanas.
ABORDAGEM DA CRISE (consenso Bras. de
Asma)
A primeira abordagem deve
comear pelo prprio paciente em casa,
atravs das instrues educacionais que o
permitam reconhecer a crise.
Os principais critrio de gravidade
so: dificuldade de falar, taquipnia > 30
IRPM, taquicardia > 110 bpm, uso da
musculatura acessoria (esforo
ventilatrio), cianose central e a presena
de pulso paradoxal (queda da amplitude de
pulso e da PA sistlica na inspirao.
O sinal de maior gravidade a
queda do nvel de conscincia sonolncia,
desorientao, torpor denotando
hipercapnia e acidose respiratria por
fadiga ou ento hipoxemia grave. Esses
pacientes devem ser imediatamente
intubados e colocados em ventilao
mecnica.
Nos pacientes sem indicao inicial
de suporte respiratrio invasivo, os
sedativos e analgsicos opioides esto
totalmente contraindicados, por serem
potencialmente depressores respiratrios.
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A oxigenoterapia e a oximetria de
pulso esto indicadas nos pacientes com
crise moderada a grave.
TERAPIA DE MANUTENO: A asma leve
o nico grupo de pacientes que no
merecem terapia medicamentosa diria.
Os pacientes com asma leve persistente,
asma moderada ou grave devem ser
tratados com medicao diria.
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CORTICOIDES INALATORIOS: So
as drogas de escolha no tratamento de
manuteno. Esto relacionados a efeitos
adversos como; osteoporose, miopatia,
hipertenso,diabetes, ulcera pptica,
imunodepresso, efeito esttico
desagradvel (edema e catarata).
Entretanto, se administrado por via
inalatria, coneguem-se concentraes
farmacolgica eficazes nas vias areas, sem
elevar significativamente os nveis
plasmticos.
BETA2-AGONISTA DE AO
PROLONGADA: existem dois B-agonistas
que podem ser administrados por via
inalatria sob forma de aerossol:
SALMETEROL e o FORMOTEROL. Essas
drogas mostraram-se muito eficazes no
tratamento associado aos corticoides
inalatrios. O frmaco permanece ligado
ao receptor B2 por at 12h e, alm de
promover uma broncodilatao
prolongada, possui propriedades
imunomoduladoras e anti-inflamatorias
leves. Devem ser administrados
diariamente na posologia 12/12h.
O BAMBUTEROL um B2agonista
de ao prolongada via oral, uma vez ao
dia. Podendo ser uma alternativa para
crianas e idosos que tenham dificuldade
na utilizao dos aerossis dosimetrados.
til tambm para pacientes com asma
noturna.
A TERBUTALINA est disponvel sob
forma de capsulas de liberao lenta. A
terbutalina costuma ser bem tolerada em
doses convencionais. Em posologia de
12/12h, 5mg. Tem baixo preo em relao
aos B2agonistas de ao prolongada
XANTINAS: So drogas bastante antigas no
tratamento da asma brnquica,
estimulantes do SNC, possuem parentesco
com a cafena. Tem efeito broncodilatador
discreto porem, com efeito,
imunomodulador e estimulante ciliar, bem
como analgsico respiratrio, utilizada na
terapia de manuteno.
Teofilina: antiasmtica,
comercializada sob forma de xarope,
comprimidos e capsulas de liberao lenta.
bastante utilizada como adjuvante no
tratamento de manuteno da asma. O
mecanismo no bem conhecido mas
inibem a fosfodiesterase, que degrada o
AMPc, elevando assim os nveis
citoplasmticos dessa substancia. O AMPc
promove relaxamento da musculatura lisa
e contrao da musculatura estriada
Efeitos adversos: ndice teraputico
(risco/beneficio) baixo, distrbios
gastrointestinais (nuseas, vmitos),
taquicardia, arritmias, cefaleias, crise
convulsiva generalizada.
ESTABILIZADORES DE MEMBRANA DE
MASTOCITOS: CROMOGLICATO DE SODIO
e NEDOCROMIL SODICO, so drogas
alternativas para a manuteno na asma
leve e persistente, geralmente na contra-
indicaao ou intolerncia do B2 de longa
durao. Inibem a degranulaao dos
mastcitos.
Essas drogas no tem efeito na
crise da asma, sendo usadas somente
como manuteno e profilaxia.
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ANTAGONISTA DOS LEUCOTRIENOS: na
asma os leucotrienos so potentes
broncoconstritores, causam dano
microvascular e aumentam a inflamao
eosinofilica. Os antileucotrienos so drogas
aprovadas para o tratamento da asma
como medicao substituta aos beta2-
agonista de longa duraao e como droga
adicional ao uso de corticoides inalatrios
e agonista b2 em asma mal controlada.
Podem tambm ser usados como
monoterapia na asma persistente leve ou
induzida por aspirina. Seus resultados so
melhores os estabilizadores de mastcitos
mas inferiores aos corticoides inalatrios.
Existe relatos de associao dessa droga
com a angete de Churg-Strauss.
CORTICOIDES SISTEMICOS: administrados
em pacientes com asma grave persistente
ou asma refrataria. Tambem muito
empregados para tratar as crises.
GASOMETRIA ARTERIAL A interpretao da gasometria
arterial, para a identificao de distrbios
do equilbrio cido-base feita em etapas
sucessivas: verificao do pH; verificao
da PCO2; verificao das bases
(bicarbonato) e verificao da diferena de
bases (excesso ou dficit).
VALORES NORMAIS
Pressao parcial de oxgenio (PaO2)
96mmHg 0,4x idade;
Pressao parcial de dixido de carbono
(PaCO2) 40+- 5 mmHg;
PH fisiologico de 7,4 +- 0,05;
Saturacao de oxgenio (SaO2) - >= 94%
Bicarbonato (HCO3) 24 +- 2 mEq/litro
Deste modo mostramos que o PH
sanguineo discretamente alcalino, pois
tem seus valores normais compreendidos
entre 7,35 7,45. Alem disso, valores
menores caracterizam as acidemias, ao
passo que os valores maiores caracterizam
as alcalemias. Para a manutenso do PH
plasmtico nestes restritos niveis sericos
normais, so utilizados largamente pelo
organismo os chamados sietemas- tampo.
Evidente tambem a importancia das
funes pulmonar e renal, juntamente com
a aco dos sistemas-tampo, na regulao
dos niveis plasmaticos do PH.
VERIFICAO DO Ph: O valor do pH da
amostra indica o estado do equilbrio
cido-base. Um pH normal demonstra a
ausncia de desvios ou sua completa
compensao. Se o pH est abaixo de 7,35,
dizemos que existe acidose; quando o pH
est acima de 7,45, dizemos que existe
alcalose.
VERIFICAO DA PCO2: O componente
respiratrio avaliado pela quantidade de
cido carbnico existente no sangue. O
cido carbnico existe quase
completamente sob a forma de CO2 + H2O.
A sua quantidade, portanto, pode ser
determinada pela presso parcial do
dixido de carbono (PCO2). A presso
parcial do CO2 no sangue arterial normal
oscila entre 35 e 45mmHg. Um valor
anormal da PCO2, acima de 45mmHg ou
abaixo de 35mmHg, indica a origem
respiratria do distrbio.
Quando a PCO2 est acima de
45mmHg significa que h reteno de CO2
no sangue, o que, em consequncia reduz
o pH. Existe, portanto, acidose respiratria.
Quando, ao contrrio, a PCO2 est abaixo
de 35mmHg significa que h excessiva
eliminao de CO2 do sangue e, em
consequncia, o pH se eleva. Nessas
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circunstncias, estamos diante de um
quadro de alcalose respiratria. A alcalose
respiratria sempre consequncia da
hiperventilao pulmonar, tanto na sua
forma aguda como na crnica.
A hiperventilao pulmonar pode ser
secundria a doena pulmonar ou no.
A hiperventilao pode tambm ser
devida resposta quimioceptora do
organismo em consequncia de hipoxemia,
disfuno do sistema nervoso central ou
mecanismo de compensao ventilatria,
na presena de acidose metablica.
A hiperventilao que acompanha
certos quadros de agitao psico-motora
pode produzir alcalose respiratria aguda
que leva a tonteiras ou desmaios.
Em geral os quadros de alcalose
respiratria ocorrem em pacientes sob
ventilao mecnica nas unidades de
terapia intensiva. So de instalao rpida
e no h tempo para que os mecanismos
de compensao sejam eficazes.
O tratamento consiste em remover as
causas da hiperventilao porem quando o
distrbio leve e persistente a
compensao renal consiste em reduzir a
absoro dos ons bicarbonato do filtrado
glomerular, mantendo a relao do sistema
tampo constante. A urina se torna
alcalina. Porem a acidose respiratria
consequncia da insuficiente eliminao do
dixido de carbono nos alvolos
pulmonares. Como a eliminao do dixido
de carbono depende fundamentalmente
da ventilao pulmonar, as condies que
geram hipoventilao pulmonar, so
causas de acidose respiratoria como:
traumatismos crnio-enceflicos,
intoxicaes exgenas, comas de qualquer
natureza, resduo de drogas depressoras,
obstruo das vias areas altas,
atelectasias, pneumonias extensas,etc.
Entretanto os quadros de acidose
respiratria so de instalao rpida; no
h tempo para que os mecanismos de
compensao sejam eficazes. O tratamento
da acidose respiratria consiste de
medidas destinadas a estimular a
ventilao pulmonar e inclui estmulo
tosse, toilete bronco-pulmonar, fisioterapia
respiratria e ventilao com respiradores
mecnicos.
VERIFICAO DAS BASES; A
quantidade de bases disponveis no
sangue, indica o estado do componente
metablico do equilbrio cido-base sendo
disponveis no organismo para a
neutralizao dos cidos. A relao entre o
bicarbonato plasmtico, controlado pelos
rins, e o cido carbnico, controlado pelos
pulmes, determina o pH. Esse princpio
permite o clculo das bases, em funo da
sua relao com o pH e a PCO2.
Existem diversos modos de expressar
as bases existentes no sangue. Os dois
parmetros mais correntemente utilizados
na prtica, so o bicarbonato real e o base
excess.
O bicarbonato real existente no sangue
calculado partir do pH e do CO2.
O valor normal do bicarbonato real
(BR), oscila de 22 a 28mM/L. Quando o
bicarbonato real (BR) est baixo, inferior a
22mM/L, significa que parte da reserva de
bases foi consumida; em consequncia o
pH do sangue se reduz, configurando o
quadro de acidose metablica. Quando, ao
contrrio, o bicarbonato real (BR) est
elevado, acima de 28mM/L, significa que
h excesso de bases disponveis no sangue.
O excesso das bases eleva o pH,
configurando o quadro da alcalose
metablica. A acidose metablica
acompanhante comum dos quadros de
hipotenso arterial severa, choque de
todos os tipos e parada cardiorespiratria.
Pode ocorrer ainda nas diarrias severas,
no diabetes descompensado e na
obstruo intestinal alta.
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O principal tratamento da acidose
metablica consiste na remoo das causas
do distrbio. A alcalose metablica ocorre
quando h excesso de bases, quando h
perda de cidos fixos, como pode ocorrer
na estenose pilrica em que o cido
clordrico do estmago perdido atravs
dos vmitos.
O mecanismo de compensao
respiratria pouco expressivo, nas
alcaloses metablicas. A reduo da
eliminao de dixido de carbono
produziria hipxia concomitante; como o
centro respiratrio extremamente
sensvel ao teor de CO2, esta compensao
limitada. Os rins diminuem a produo de
amnia e trocam menos in hidrognio por
sdio, para permitir sua maior eliminao.
A reabsoro tubular do on bicarbonato
tambm fica deprimida. A urina resultante
bastante alcalina.
VERIFICAO DA DIFERENA DE
BASES: A capacidade total de neutralizao
das bases melhor refletida pelo clculo
da diferena de bases (excesso ou dficit
de bases existentes). Este parmetro
calculado partir das medidas do pH, da
PCO2 e da hemoglobina.
O resultado expressa o excesso de
bases existentes nas alcaloses metablicas
ou o dficit de bases existentes nas
acidoses metablicas.
O valor aceito como normal para a
diferena de bases de 2mEq/L ou, em
outras palavras: a diferena de bases oscila
entre um dficit (BD) de -2,0mEq/l e um
excesso (BE) de +2,0mEq/l. Usa-se o termo
excesso de bases, do ingls "base excess"
(BE) para exprimir o resultado positivo e o
termo dficit ou deficincia de bases, "base
deficit" (BD) para exprimir o resultado
negativo.
Um dficit de bases indica a existncia
de acidose metablica, enquanto o excesso
de bases indica alcalose metablica. A
diferena de bases calculada, na realidade,
representa o nmero de miliequivalentes
de bases que faltam ou que excedem para
que o pH do sangue seja normal (7,40).
AS VIAS AEREAS
Comparada ao resto do corpo, a cabea da criana proporcionalmente maior do que a do adulto. O peso da
cabea pode causar uma flexo aguda da
coluna cervical em crianas com baixo
tnus, e esta flexo tende a obstruir a passagem de ar. Neste sentido,
interessante saber que a hiperextenso
cervical facilita a passagem de ar. Por isso que bebs com esforo respiratrio
tendem a hiperextender a cervical e
algumas vezes at o tronco. Apesar da
cabea ser maior, a passagem nasal proporcionalmente menor do que a de um
adulto. Isto torna a entubao nasal em
crianas mais difcil e arriscada.
A laringe encontra-se
anatomicamente mais superior no pescoo
do que nos anos seguintes, a glote localiza-
se entre C3 e C4 e mais afunilada do que
a de um adulto. A epiglote infantil mais longa, menos flexvel e mais horizontal. Desta forma, durante a deglutio a laringe
prov uma coneco direta com a
nasofaringe. Isto cria duas passagens
praticamente separadas, uma para a respirao e outra para alimentao,
permitindo a criana que respire e
alimente-se ao mesmo tempo.
importante enfatizar que a mucosa da via
area superior da criana fina e facilmente traumatizvel. Aspiraes
freqentes e contnuas podem causar edema e obstruo destas reas. Alm
disto, a estimulao mecnica da laringe na
criana pode resultar em estimulao vagal e bradicardia.
VIA AEREA DE CONDUO: Estendendo-se
da traquia aos Bronquolos respiratrios.
As vias areas de conduo na
criana so menores e mais estreitas do
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que as do adulto. A traquia do recm-
nascido tem aproximadamente 5 a 6 cm de
comprimento e 4mm de dimetro,
enquanto em pretermos pequenos, ela
pode medir apenas 2cm de comprimento e
2-3mm de dimetro. As vias areas
aumentam de largura e comprimento com
a idade. No entanto, parece haver
evidncias de que as vias areas distais
tm um ritmo de crescimento mais lento
do que as durante os primeiros 5 anos de
vida. Estas vias relativamente mais
estreitas at a idade de 5 anos
presumivelmente responsvel pela alta
resistncia perifrica ao fluxo areo neste
grupo. A lei de Poiseuille estabelece que a
resistncia ao fluxo de ar em um tubo
inversamente proporcional quarta
potncia do raio (r) do tubo. Portanto, uma
pequena reduo no calibre da via area
da criana devido inflamao ou edema
pode levar um aumento muito grande na
resistncia da via area perifrica. Este
fenmeno explica porqu infeces virais
das vias areas inferiores (perifricas)
representa uma grande ameaa recm-
nascidos e crianas pequenas.
O suporte cartilaginoso essencial
para a estabilidade das vias areas de
conduo, desde a traquia at o nvel dos
bronquolos segmentares. A fraqueza
relativa da estabilidade cartilaginosa em
crianas comparada de adultos leva ao
fenmeno de compresso dinmica da
trquia em situaes associadas altos
fluxos expiratrios e aumento da
resistncia passagem de ar, tais como
ocorrem na bronquilite, asma ou mesmo
durante o choro. A rvore
traqueobrnquica de um recm nascido
mais complascente, e at a idade de 5
anos, a estrutura bronquiolar tem poucas
fibras elsticas. Portanto, a via area da
criana mais propensa ao colapso
Parede torcica e musculatura: O gradil
costal do recm nascido composto principalmente por cartilagem e tem alta
complascncia. Durante perodos de esforo respiratrio, a parede torcica da
criana facilmente tracionada para dentro. Esta retrao da parede torcica pode ser observada acima do esterno
(retrao de frcula esternal), abaixo do esterno (retrao sub ou infra esternal) e
tambm entre as costelas (retrao intercostal). Ao contrrio do adulto, a
musculatura torcica da criana imaturae
no garantem um bom suporte estrutural e
nem ventilatrio. Alm disto, as costelas da
criana so horizontalizadas. Desta forma, o dimetro A-P do trax modifica-se pouco
durante a inspirao, isto sobrecarrega o
diafragma, o qual move-se principalmente
para cima e para baixo, sendo que este
movimento tem pouco efeito no aumento das dimenses laterais do trax. Alm
disto, vsceras abdominais proporcionalmente maiores limitam a
excurso vertical.
SOPROS TIPOS DE SOPRO: A grande maioria
dos sopros a serem encontrados na
avaliao inicial da criana so sistlicos e
com intensidade varivel, na dependncia
da etiologia do rudo. O sopro sistlico,
mais freqentemente encontrado, o
sopro inocente, relatado a seguir. Entre os
sopros sistlicos, patolgicos, o mais
comum aquele causado pela presena de
uma comunicao interventricular (CIV),
com sua caracterstica de alta freqncia,
dificilmente no percebido.
O sopro diastlico, isolado, na
criana, bastante raro, uma das
possibilidades sendo a presena de uma
valva artica, bicspide, insuficiente e
outra, a insuficincia artica, reumtica.
Outro tipo de sopro possvel de ser
encontrado o contnuo, sendo a causa
mais comum a persistncia do canal
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arterial (PCA). Situaes mais raras, como
fstulas arteriovenosas (cerebrais,
pulmonares, coronrias) costumam
tambm se manifestar com esse tipo de
sopro.
SOPRO INOCENTE Esse rudo deve ser considerado
como um captulo especial entre as
cardiopatias, na criana. Sua incidncia
bastante alta, ocorrendo em
aproximadamente 50% das crianas
normais(2), na sua grande maioria do tipo
sistlico e apresentando caractersticas
clssicas de serem suaves, sem frmito e
poderem mudar de intensidade com a
movimentao do paciente. Esses nmeros
encontram-se bem documentados na
literatura e indicam a importncia de sua
correta identificao. Sopro inocente,
diastlico no existe e h somente um tipo
de sopro inocente, cont-
(rumor) venoso, audvel atravs da
colocao do estetoscpio suavemente, na
regio da veia jugular esterna.
Admite-se que a origem desse
rudo seja o turbilhonamento causado pela
entrada do sangue da veia jugular esterna
na veia cava superior. Uma peculiaridade
desse rudo que ele pode ser abolido pela
compresso delicada da veia jugular
esterna, logo acima do local onde est
aplicada a campnula do estetoscpio. So
trs os tipos de sopro inocente, sistlico,
mais freqentes.
a) Sopro sistlico de Still: um
rudo muito interessante, que
freqentemente preocupa o pediatra e
mesmo o cardiologista, na avaliao inicial.
Audvel na altura do 3-4 espao
intercostal, esquerdo, na linha
paraesternal, apresenta uma caracterstica
sonora peculiar, aguda, que chama a aten-
o, sugerindo um sopro patolgico. Pode,
eventualmente, ser confundido com o
sopro da CIV pequena ou tambm com o
sopro sistlico encontrado na estenose
subvalvar artica.
b) Sopro sistlico no foco
pulmonar: um sopro bastante comum
em crianas. Identificado no foco
pulmonar, tem uma caracterstica suave
ausculta, sem provocar frmito e, s vzes,
diminuindo de intensidade com a mudana
de decbito ou simples movimentao da
cabea. Pode ser confundi do com o sopro
sistlico encontrado em pacientes com
comunicao interatrial (CIA), lembrando
que, nessa entidade, costuma ocorrer
desdobramento fixo da 2 bulha.
c) Sopro supraclavicular: um
sopro tambm muito comum em crianas,
do tipo sistlico, podendo ser audvel
bilateralmente, na regio logo acima das
clavculas e sem provocar frmito. Pode ser
confundido com a irradiao do sopro
encontrado na estenose artica, chamando
a ateno a ausncia de sopro sistlico no
foco artico, caracterstico dessa entidade.
CONDUTA: Se houver certeza quanto
natureza benigna (inocente) do sopro, no
h necessidade de investigao
complementar nem de seguimento
ambulatorial, sendo importante salientar
que essas crianas devem ter alta. Uma
questo freqentemente levantada pelos
pais a possibilidade que existe de
desaparecimento do sopro.
Apesar desse fato ocorrer com
certa freqncia, acreditamos que essa
perspectiva no deva ser alimentada,
optando-se por uma melhor orientao
quanto benignidade do rudo. Aqueles
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casos classificados como sopros duvidosos
devem ser encaminhados ao cardiologista
peditrico, assim como os sopros
obviamente patolgicos, para confirmao
diagnstica. O processo de investigao
cardiolgica seqencial, envolvendo
eletrocardiograma, radiografia do trax e
ecocardiograma, quando necessrio.
Exames invasivos dependem do tipo e
gravidade da cardiopatia encontrada.
O sopro inocente foi encontrado
em 82% e o patolgico em 18% dos casos.
As cardiopatias mais encontradas nessa
experincia foram aquelas comumente
detectadas nas diversas experincias de
outros servios, como CIV, estenose
pulmonar, estenose artica, CIA e
insuficiencia mitral. A concluso dessa
investigao mostra, inicialmente, a
freqncia importante (82%) de crianas
portadoras de sopro inocente, fato esse
sabidamente conhecido.
ABORDAGEM AO PACIENTE COM
DISPNIA Observar sinais de fadiga
respiratria tais como o uso de
musculatura acessria, cianose, respirao
paradoxal. Monitorizar oximetria de pulso.
Entrar em alerta caso a saturao seja
menor que 92% (a saturao normal
superior a 95% em ar ambiente). Perguntar
ao enfermo quando o quadro iniciou-se.
CAUSAS: Obstruo de vias areas
baixas: asma e DPOC. Obstruo de vias
area altas: corpo estranho, angioedema e
hemorragia. Insuficincia cardaca.
Insuficincia coronariana: angina instvel e
IAM. Pneumonia. Pneumotrax
hipertensivo. Embolia pulmonar. Doena
neuromuscular: Miastenia Gravis e
Guillain-Barr.
CONDUTA: Ter certeza que as vias areas
esto abertas e que a respirao est
adequada.
Administrar oxignio suplementar
sob mscara com reservatrio com fluxo
de 10 a 15 l/min.
Obter acesso venoso perifrico.
Assistir respirao com BVM bolsa-
vlvula-mscara se indicado.
Manter saturao > 90%.
Monitorizar o paciente com
cardioscpio, monitor de presso arterial
no invasiva e oxmetro de pulso.
Obter acesso venoso perifrico
com cateter calibroso.
Colher sangue venoso para
dosagem de: hemograma, glicemia,
creatinina, uria, troponina, TAP e PTT.
Colher gasometria arterial.
Radiografar trax de pacientes
descompensados no leito.
Aplicar CPAP sob mscara em
pacientes colaborativos.
Intubar imediatamente pacientes
com nvel de conscincia deprimido