avaliação da dispneia psicogênica: mito ou...
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CNAP - SBPT
Avaliação da dispneia
psicogênica: mito ou realidade
Roberta Pulcheri Ramos
Disciplina de Pneumologia - Unifesp
Importância
• Desafio para pneumologistas
• Causas orgânicas devem ser excluídas
• Dispneia crônica
• Rastreamento inicial: RX, FP, ECG, oximetria, Hb
• Teste de broncoprovocação, PiMAX
• TECR
Mahler DA, Diagnosis of dyspnea
Importância
• Desafio para pneumologistas
• Causas orgânicas devem ser excluídas
Pratter et al. 2011
Dispneia psicogênica: 5%
• DePaso et al: 19%
• Martinez et al: 18%
• Bersácola et al: 10%
Importância
Degani-Costa, LH, Unifesp, ERS 2016
Avaliação de dispneia crônica por TECR(não esclarecida pela avaliação inicial)
RX
FP
ECG + ECO
• Feminino, 21 anos
• dispneia há 1 ano + sintomas de formigamento
Quando pensar?
Causas orgânicas devem ser excluídas
RX tórax + Funçãopulmonar normais
Teste de broncoprovocação
normal
Ecocardiogramanormal
Eletrocardiograma
Oximetria de pulso
Análise de fluxo
Análise de gases
Teste de exercício cardiorrespiratório
Como investigar?
Eletrocardiograma
Oximetria de pulso
Análise de fluxo
Análise de gases
Teste de exercício cardiorrespiratório
- VO2 PICO = 1683ml/min (104%)
- Ausência de sinais de limitação
cardiocirculatória ou ventilatória
- Sem alterações de trocas gasosas
- Não apresentou BIE
.
Como investigar?
.
Como investigar?
Padrão ventilatório errático desde o repouso até o limiar de lactato
Melhora com o foco da atenção no exercício em cargas mais altas
errático normal
Redução de 1mmHg de PaCO2: declínio de 2 a 3% do fluxo cerebral
Sintomas neurológicos
Neder JA, CHEST 2016
Como investigar?
Diferencial com ventilação periódica em doenças cardiosvasculares:
Como investigar?
#
Robson A. Breathe 2017; 13: 45–50
Controle saudável Síndrome de hiperventilação
atraso
dispneia
Como investigar?
Como conduzir?
• Feminino, 21 anos
dispneia há 1 ano + sintomas de formigamento
50% dos pacientes com síndrome do pânico
manifestam dispneia por hiperventilação
25% dos pacientes com síndrome de hiperventilação
apresentam síndrome do pânico
Avaliação psiquiátrica: síndrome do pânico
Como conduzir?
CASO 2
Masculino, 17 anos, dispneia há 8 meses
Radiografia normal
Ecocardiograma normal
Espirometria e DCO normais
Hiperventilação?
PiMAX normal
US diafragmático normal
PSG normal
CASO 2
Repouso Ar ambiente
50W Ar ambiente
pH 7,47 7,42
PaCO2 34 36
PaO2 96 90
HCO3 24 23
BE -1 0
SaO2 98 97
Padrão taquipneico - f 1 Hz
Borg Dispneia 9/10
Hiperventilação?
Dispneia
Psicogênica?
Robson A. Breathe, 2017
Síndrome de hiperventilação
atraso
dispneia
LABORATÓRIO
2/3s dos pacientes
apresentam sintomas com
hiperventilação isocapnica
AMBULATORIAL
PCO2 transcutâneo:
sintomas na ausência
de hipocapnia
Hornsveld, HK. Lancet, 1996
Hiperventilação?
PRESENÇA DE HIPERVENTILAÇÃO ALVEOLAR
NÃO É NECESSÁRIA PARA O
DIAGNÓSTICO DE DISPNEIA PSICOGÊNICA
Ventilação disfuncional
Mudanças crônicas no padrão ventilatório
Dispneia
(excluídas causas orgânicas)
• Síndrome de hiperventilação
• Padrões ventilatórios anormais sem hipocapnia
- Ex. assincronia toracoabdominal
Dispneia psicogênica = hiperventilação primáriaventilação disfuncional
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Ventilação disfuncional
CASO 3: Masculino, 32 anos
Asma com dispneia desproporcional, VEF1 87%
TECR: Sem hiperinsuflação dinâmica ou BIE
Ventilação disfuncional
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Ventilação disfuncional
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
AsmaDistúrbios
psquiátricos
Ventilação disfuncional
Veida S et al., 2017
24% dos pacientes
independente de
ACQ, VEF1 e FENO
Questionário de Nijmegen
Dixhoorn J, ERJ Open 2015
Ventilação disfuncional
Questionário de Nijmegen ( ≥ 23)
Stanton AE al., 2008
Asma: 59% confirmados
por TECR
Ventilação disfuncional
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Ventilação disfuncional
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Ventilação disfuncional
CASO 4: Masculino, 33 anos
•Dispneia aos esforços há 1 anos, após episódio de TEP agudo
•Ecocardiograma normal; Cintilografia pulmonar normal; FP normal
Ventilação disfuncional
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Distúrbios
psquiátricos
Bennett et al., 2016
Noble et al., 2014
Ansiedade, sintomas de
stress pós-traumático
Medo de recorrência
Hipervigilância
“Síndrome do pânico pós-trombótica”
Ventilação disfuncional
CASO 5: Feminino, 31 anos, obesa (IMC 37,8)
Há 4 anos paciente apresentou episódio de TEP e está em uso de varfarina
desde então. Mantém dispneia, atualmente aos médios esforços (subir
escadas e ladeiras).
Função pulmonar:
Normal
Ecocardiograma:
Normal
Ventilação disfuncional
Tratada como sedentarismo + dispneia psicogênica
CASO 4: Feminino, 31 anos, obesa (IMC 37,8)
Há 4 anos paciente apresentou episódio de TEP e está em uso de varfarina
desde então. Mantém dispneia, atualmente aos médios esforços (subir
escadas e ladeiras), intermitente, do tipo suspirosa.
Ventilação disfuncional
CASO 5: Feminino, 31 anos, obesa (IMC 37,8)
Há 4 anos paciente apresentou episódio de TEP e está em uso de varfarina
desde então. Mantém dispneia, atualmente aos médios esforços (subir
escadas e ladeiras), intermitente, do tipo suspirosa.
ΔVE/ΔVCO2 = 52. .
SpO2 = 98 90%
Ventilação disfuncional
CASO 6: Masculino, 40 anos
•Dispneia aos esforços há 4 anos
•TEP agudo bilateral após 5 meses de sintomas
•Sem hipertensão pulmonar no repouso e exercício
Ventilação disfuncional
Ventilação disfuncional
TECR: interrupção precoce por
dispneia; sem alterações de
trocas gasosas
Ventilação disfuncional
TECR: interrupção precoce por
dispneia; sem alterações de
trocas gasosas
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Caso 1 Caso 2
Mensagens
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Caso 1 Caso 2
Caso 4
Mensagens
Caso 3
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Caso 1 Caso 2
Caso 4 Caso 5
Mensagens
Caso 3
Caso 6
Mensagens
• Dispneia psicogênica (ventilação disfuncional) é um diagnóstico de
exclusão
• É bem aceito pelos pacientes, desde que seja feito após investigação
adequada
• TECR pode ser útil no diagnóstico de ventilação disfuncional por:
• Identificar ventilação errática desacoplada das respostas metabólicas
• Excluir limitação ventilatória, cardiovascular ou alterações de trocas gasosas
Unifesp convida: