Pernilla Dahm KählerÖverläkare, Med Dr.

Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi

Regional Processägare Ovarialcancer / Medlem Nationell Ovarialcancer VP

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

”Modern” Gynekologisk

Ovarialcancer behandling

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer

Ovarialcancer SFOG

Nationellt Vårdprogram Ovarialcancer

Tidig Ovarialcancer

Avancerad Ovarialcancer

INCA Resultat

Icke Epitelial Ovarialcancer

Framtid

Cancer bland kvinnor i Sverige 2011 (27688st)

1. Bröstcancer (30,3%) 8382st

2. Hudcancer (malignt melanom o skivep) 4163st

3. Coloncancer (7,6%) 2102st

4. Lungcancer (6,5%) 1783st

5. Corpuscancer (5,2%) 1431st

(1536 inkl sarkom)

6. Malignt lymfom (3,6%) 922st

7. Rectum- o analcancer (2,9%) 821st

..

9. Ovarialcancer inkl tubar (2,4%) 625st

15. Cervixcancer (1,5%) 421st

Vulva- + Vaginal cancer (0,8%) 221st

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Gynekologisk Tumörkirurgi

Sverige 2011

Corpuscancer; 1536st nya fall/år

Ovarialcancer; 625st nya fall/år

Cervixcancer; 421st nya fall/år

Vulvacancer; 200st nya fall/år

Summa ~2800st nya fall/år

(10% kvinnlig cancer)

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer 2011

Antal nya fall per år 625st

Procent av alla cancerfall 2,4%

Insjuknande per 100 000 13,2

Relativa 5-års överlevnaden 47,5%

Relativa 10-års överlevnaden 37,3%

Dödsfall per år 563st

Cirka 60% diagnostiseras stadium >III

Ovarialcancer SFOG

Epitelial ovarialcancer

•Nationella cancerstategi

•Socialstyrelsen –

Ovarialcancer Prioriterad

diagnos

•passerat remissförfarande i

linjeorganisation och

profession

Godkänt juni 2012

• Första Nationella vårdprogrammet Epitelial ovarialcancer 2012

• Första Nationella vårdprogrammet Icke epitelial ovarialcancer mars 2014

• Revidering Ep OC

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Ny Stadieindelning Sverige 1 januari 2014

Ovarialcancer SFOG

Den viktigaste prognostiska faktorn är sjukdomens utbredning. Stadieindelningen är kirurgisk och histologisk verifikation av diagnosen skall

föreligga. FIGO stadieindelning för ovarial-, tubar- och primär peritonealcancer 2013.Stadium I Tumören är begränsad till ovarium/ovarier eller tuba/tubor

IA Tumören är begränsad till ena ovariet med intakt kapsel eller en tuba. Ingen tumörväxt på ovariets eller tubans yta.

Inga maligna celler i ascites eller buksköljvätska. IB Tumören är begränsad till båda ovarierna med intakta kapslar eller båda

tuborna. Ingen tumörväxt på ovariernas eller tubornas ytor. Inga maligna celler

i ascites eller buksköljvätska.

IC Tumören begränsad till ena eller båda ovarier eller tubor, med någondera av

följande:

IC1 Tumörruptur under operationen

IC2 Kapselruptur innan kirurgi eller tumörväxt på ovarial eller tubarytan

IC3 Maligna celler i ascites eller buksköljvätska

Stadium II Tumören engagerar ena eller båda ovarierna eller tuborna med utbredning i bäckenet (nedom linea terminalis) eller

primär peritonealcancerIIA Tumörutbredning till och/eller implantationer på uterus och/eller tubor

och/eller ovarier

IIB Tumörutbredning till andra pelvina intraperitoneala vävnader

Stadium III Tumören engagerar ena eller båda ovarierna eller tuborna eller är en primär peritonealcancer, med

cytologiskt eller histologiskt verifierad spridning till peritoneum utanför bäckenet och/eller metastasering till retroperitoneala

lymfkörtlar

IIIA1 Enbart cytologiskt eller histologiskt verifierade retroperitoneala lymfkörtelmetastaser

IIIA1 (i) Alla metastaser ≤ 10 mm i största omfång

IIIA1(ii) Någon metastas >10 mm i största omfång

IIIA2 Mikroskopiska extrapelvina (ovanför linea terminalis) peritoneala tumörmanifestationer med eller utan retroperitoneala

lymfkörtelmetastaser

IIIB Makroskopiska peritoneala extrapelvina (ovanför linea terminalis) metastaser ≤2 cm i största omfång, med eller utan

retroperitoneala lymfkörtelmetastaser

IIIC Makroskopiska peritoneala extrapelvina (ovanför linea terminalis) metastaser >2 cm i största omfång, med eller utan

retroperitoneala lymfkörtelmetastaser. Inkluderar tumörengagemang av lever och mjältkapslar utan parenkymengagemang av något av dessa

organ.Stadium IV Fjärrmetastaser exkluderande peritonealmetastaser.

IVA Pleuravätska med cytologiskt verifierade maligna celler

IVB Parenkymmetastaser och/eller metastaser till organ utanför bukhålan (inkluderande inguinala lymfkörtelmetastaser

och lymfkörtelmetastaser utanför bukhålan)

Nyheter

StadieindelningenIC Tumören begränsad till ena eller båda ovarier eller tubor, med någondera av

följande:

IC1 Tumörruptur under operationen

IC2 Kapselruptur innan kirurgi eller tumörväxt på ovarial eller tubarytan

IC3 Maligna celler i ascites eller buksköljvätska

Ovarialcancer SFOG

IIIA1 Enbart cytologiskt eller histologiskt verifierade retroperitoneala

lymfkörtelmetastaser

IIIA1 (i) Alla metastaser ≤ 10 mm i största omfång

IIIA1(ii) Någon metastas >10 mm i största omfång

IIIA2 Mikroskopiska extrapelvina (ovanför linea terminalis) peritoneala

tumörmanifestationer med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Bakgrund

Screening/Tidig diagnostik

Det finns idag inte tillräcklig evidens att införa allmän

screening för ovarialcancer bland befolkningen

Etiologi

Ovarialcancer är en heterogen grupp bestående av olika

celltyper

Etiologin är multifaktoriell och ofullständigt kartlagd

Ovarialcancer SFOG

Riskfaktorer för att drabbas av

ovarialcancer är; Ökad risk

ökad ålder

genetiska mutationer (såsom

BRCA1 och 2) (länk: Riktlinjer

hereditär bröst och

äggstockscancer)

få förlossningar

endometrios

lång fertil period

infertilitet/fertilitetsbehandling

HRT

Ovarialcancer SFOG

Minskad risk

• P-piller

• paritet

• amning

• sterilisering/tubarligation

• P-pilleranvändande under 15 år

ger halverad risk för

ovarialcancer jämfört med

kvinnor som aldrig använt p-

piller. Användande av p-piller

minskar även risken för

ovarialcancer hos BRCA1- och

BRCA2-mutationer.

Prognostiska faktorer

Stadium är en av de viktigaste faktorerna för

långtidsöverlevnad och bot

Histologisk typ och grad är starka prognostiska faktorer

Ålder är en oberoende prognostisk faktor vid epitelial

ovarialcancer, då sjukdomen hos yngre kvinnor oftast

diagnostiseras i ett tidigt stadium och har en högre

differentieringsgrad.

Vid avancerad sjukdom är ålder, performance status, mucinös eller klarcellig typ samt resttumör efter primärkirurgi oberoende prognostiska faktorer

Ovarialcancer SFOG

Diagnostik och utredningVid klinisk misstanke om ovarialcancer bör följande utföras eller övervägas:

Anamnes inklusive hereditet

Status: gyn, PR, bröst, buk, lymfkörtlar. Vid förstorade lymfkörtlar bör finspetscytologi

utföras för stadieindelning.

Tumörmarkörer: CA 125. Vid differentialdiagnostik överväg CEA och CA 19-9. Vid

tarmsymtom och/eller CA 125/CEA-kvot < 25 överväg gastroenteral utredning;

endoskopi/DT kolografi. För kvinnor <40år överväg kompletterande provtagning med

AFP, beta-hCG

Gynekologiskt ultraljud

DT thorax och buk

MRT kan vara alternativ vid kontraindikation för kontrastförstärkt DT och som

komplement vid avancerad bäckenexpansivitet

Pleurocentes och laparocentes med cytologi vid pleuravätska respektive ascites

Histologisk diagnos eftersträvas om neoadjuvant kemoterapi ska erbjudas.

Cytologisk diagnos bör föreligga om histologi ej kan erhållas.

Multidisciplinär konferens (MDK) bör övervägas när den fortsatta handläggningen

inte är fullt klar. Remiss ställs till KK SU/SS för MDK och beslut om vidare

handläggning. Ovarialcancer SFOG

Tidig ovarialcancer

God prognos ~85-90% 5-årsöverlevnad

Kemoterapi till majoriteten

Optimalt stadieindelade?

Pelvin och para-aortal lymfkörtelutrymning

Rätt kemoterapi till rätt kvinna

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Kirurgi

Tidig Ovarialcancer Lymfkörtelutrymning utförs ej FIGO stadium IA-IB, FIGO grad 1,

samt vid mucinös ovarialcancer stadium I (stadium IA-IC) för att erhålla optimal stadieindelning och därmed adekvat adjuvant behandling

Ingrepp för kirurgisk stadieindelning bör ske enligt FIGO och utföras av gynekologisk tumörkirurg

Lymfkörtelutrymning inkluderar bilateral pelvin och paraaortal lymfkörtelutrymning

Stadium I Histologisk Differentieringsgrad (Grade)1 2 3

A Nej Ja Ja

B Nej Ja Ja

C Ja Ja Ja

Lymfkörtelutrymning behövs ej utföras vid mucinös histologi

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Tidig ovarialcancer – stadium I

FIGO-stadium IA och IB grad 1 : ej lgllutrymda; ej postop kemoterapi

FIGO-stadium I A/B grad 3 eller stadium IC, lgllutrymda; kemoterapi med karboplatin monoterapi, 6 cykler

Lgllutrymning rekommenderat men ej utfört: PTX 4-6 kurer

FIGO-stadium IA eller IB och grad 2, lgllutrymda; ingen postoperativ kemoterapi

Postoperativ kemoterapi

Tidig ovarialcancer

Ovarialcancer SFOG

Avancerad ovarialcancer

Vad är viktigt?

+ systemisk kemoterapi

platinumbaserad

Ovarialcancer SFOG

Avancerad Ovarialcancer

n=465st Chi et el, Gynecol Oncol 103 (2006) pp559-564Ovarialcancer SFOG

Du Bois et al Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.

Europa:

1995- 2003

3126 patienter

•Komplett tumörreduktion

•1-10 mm rest tumör

•>10mm rest tumör

Ytterligare prognostiska faktorer:

•Ålder

•Habitualstatus

•Differentieringsgrad

•Stadium

•Histologi

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

13257 pat avancerad ovarialcancer

”Primary cytoreduction” 1996-2011

Median överlevnad i hela kohorten

44,4 mån

•10 % ökning av kohorten komplett

cytoreduction 2,3 månaders ökad

överlevnad och 1,8 månader =< 1cm

kvar.

Ovarialcancer SFOG

Cochrane

Resttumör>1cm vs makroskopisk tumörfrihet

Authors´ conclusion ”During primary surgery for

advanced stage epithelial ovarian cancer all attempts

should be made to achieve complete cytoreduction.

When this is not achievable, the surgical goal should

be optimal (< 1 cm) residual disease. ”

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Systemisk kemoterapi

Tidsintervall op- start systemisk kemoterapi

Ovarialcancer

stadium III-IV

n=191st

Prospektiv studie

OVCAD

2005-2008

Primärkirurgi

Platinumbaserad

kemoterapi

Hofstetter et al Gynecol Oncol, 2013 Jul 20 Ovarialcancer SFOG

Konklusion

Avancerad OvarialcancerKirurgi:

Om möjligt makroskopiskt tumörfrihet vid op.avslut för

att förbättra prognosen för den enskilda kvinnan med

så lite morbiditet som möjligt

Systemisk Kemoterapi:

Start inom ≤ 28 dagar (≤ 21 dagar)

Ovarialcancer SFOG

Vem skall operera kvinnan med

ovarialcancer i Sverige?

Gynekologisk tumörkirurg vid universitetsenhet/Gynekologiskt Tumörkirurgiskt centrum(GTK)

Närhet till Gynonkologisk Enhet

Multidisciplinära konferenser (MDK)

Multidisciplinärt team

Vårdteam och fortbildningsmöjligheter

Struktur, kompetens och resultat

Året runt verksamhet

Forskningsaktivitet

Ovarialcancer SFOG

Resultat?

INCA Ovarialcancer

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Icke epitelial Ovarialcancer

Ovarialcancer SFOG

Icke epitelial Ovarialcancer

Åldersfördelning

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

Ovarialcancer SFOG

http://www.cancercentrum.se/sv/Vardprogram/

Nationella Ovarialcancer gruppen

Revidering epitelial ovarialcancer

Kirurgin

HIPEC idag ingen evidens

Andra antitumorala behandlingar

angiogeneshämmare

Färdigställt hösten 2014

Ovarialcancer SFOG

Framtid Nationella Cancerstrategi Uppföljning

RCC

Gynekologiskt Tumörkirurgiskt Centra (GTC)

Nationella Vårdprogram –kontinuerliga uppdateringar Socialstyrelsen kontrollerar följsamhet

Registeruppföljning – Öppna Jämförelser

PROM/PREM

Patientanpassad information för publicering

Arbetsfördelning/Nivåstrukturering

Radikal och extensiv kirurgi vid specialiserade enheter

Multidisciplinära samarbeten

Utveckling av Robotassisterad kirurgi

Fler Överlevare

Ovarialcancer SFOG

Tack!Ovarialcancer SFOG