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Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Unidad de Coordinación para la Formulación y Elaboración de

Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención

PROTOCOLO DE ATENCION PARA TRAUMA DE CUELLO POR HERIDAS PENETRANTES

EQUIPO RESPONSABLE

Colegio Dominicano de Cirujanos (CDC)

Dr. Jorge Asjana David. Médico cirujano y Presidente CDC

Dr. José R. Domínguez. Médico cirujano y Vicepresidente CDC

Dr. José R. García Domínguez. Medico cirujano y Secretario CDC

Dr. José E. Ramírez Feliz. Medico cirujano y Tesorero CDC

Dr. Darío De Los Santos. Médico cirujano y Asesor CDC

Dr. Bayohan Martínez. Médico cirujano y Vocal CDC

Dr. Alejandro Soto. Médico cirujano y Vocal CDC

Dr. Jiomar Figueroa. Médico cirujano y Vocal CDC

Dr. Franklin Robles. Médico cirujano y Vocal CDC

Dr. Nelson Rodríguez Monegro. Director de la Unidad para la

Formulación y Elaboración de Guías de Práctica Clínica y Protocolos

de Atencion

Dr. José Mordan. Maestro en Salud Publica, Gineco/obstetra.

Dra. Mayra Toribio. Auditora en Salud y Maestra en Salud Publica

Dra. Elizabeth Tapia. Maestra en Salud Pública, Esp. VIH/Sida.

Dra. Mélida Ortiz. Medica Internista e intensivista

Dra. Raiza Santana.Maestra en Salud Pública.

Dra. Ilda Natera. Maestra en Salud Pública

Frank Arias

Grupo Formulador

Coordinación de la

Unidad para la

Formulación y

Elaboración de GPC y

Protocolos de Atencion

Equipo Técnico Asesor Especialista en Elaboración y

Adaptación de GPC y

Protocolos bajo la

Metodología GRADE,

OPS/OMS

Apoyo Técnico

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1. INTRODUCCION

Las heridas penetrantes de cuello son comunes en la población civil con trauma cervical. Los

riesgos de lesiones a estructuras vitales dependen del objeto penetrante. Para heridas por

proyectil de arma de fuego, aproximadamente 50% (más alto en armas de alta velocidad) de las

víctimas tienen lesiones significativas, donde lesiones por armas blancas penetrantes solo son

un 10-20%.

2. DEFINICION DE TRAUMA DE CUELLO POR HERIDAS PENETRANTES

Es toda lesión en cuello que atraviesa el musculo platisma.

3. USUARIOS DEL PROTOCOLO

Médicos cirujanos, emergenciologos, intensivistas, médicos familiares, traumatólogos, médicos

generales, enfermeras y Bioanalistas

4. POBLACION DIANA

Este protocolo va dirigido a todos los pacientes con trauma de cuello por heridas penetrantes que

busquen cuidados médicos y/o tratamiento quirúrgico para disminuir la morbilidad de la lesión.

5. EVIDENCIAS

Clinical Practice Guidelines: Penetrating Neck Trauma2

Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2008;64(5):1392-1405.

6. CLASIFICACIÓN DE TRAUMA DE CUELLO

Penetrante

No penetrante

Con Lesión Medular

Sin Lesión Medular.

6.1 Clasificación Anatómico – Quirúrgica en el Traumatismo Cervical:

Zona I: borde superior de la clavícula hasta el borde inferior del cartílago cricoides

Zona II: desde borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula

Zona III: desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo.

6.2 Clasificación de Acuerdo a la Gravedad de las Lesiones

Grado 1 (menores): herida penetrante del cuello que no comprometen las estructuras

profundas; son las que no sobrepasan el platisma del cuello. Por lo general no requieren ser

exploradas.

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Grado 2 (moderadas): heridas penetrantes que sobrepasan el platisma del cuello,

afectando las estructuras vecinas pero sin signos y síntomas de lesión vascular o de

la vía aérea. Requieren cirugía después de la evaluación secundaria y de los

complementarios correspondientes.

Grado 3 (graves): herida con afectación de las estructuras profundas con lesión

vascular o de la vía aérea, con o sin signos neurológicos. Realizar cirugía urgente.

Grado 4 (crítico): herida en cuello con hemorragia exsanguinante o asfixia

inminente. Estos lesionados por lo general fallecen en el sitio del accidente.

7. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA PATOLOGÍA:

Hemorragia externa activa procedente de la herida.

Soplo en el cuello

Disfagia

Disfonía o ronquera

Enfisema subcutáneo

Hematoma en expansión o pulsátil

Estridor laríngeo

Hemoptisis

Neumomediastino

Hematemesis

Hipotensión

Déficit neurológico

8. COMO SE REALIZA EL DIAGNOSTICO Y ACCIONES EN EMERGENCIA.

Anamnesis

Examen físico

Pruebas de Laboratorio:

Hemograma, tipificación, azoados, glicemia, uroanalisis, perfil de coagulación, prueba

de VIH; previo consentimiento informado, hepatitis B y C (en pacientes susceptibles a

transfusión sanguínea; previo consentimiento de los pacientes o familiares).

Pruebas Complementarias y de Imágenes:

Radiografías de cuello antero-posterior y lateral

Radiografía de Tórax postero-anterior

TAC de cuello

Esofagograma con medio de contraste hidrosoluble

Estudios Doppler

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Esofagoscopía

Laringoscopía

Arteriografía

Broncoscopía (Se hará este estudio sólo si el paciente está estable y si lo amerita)

Avisar al cirujano de turno y presentar caso

9. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIÓN O REALIZACIÓN DE

PROCEDIMIENTO:

Toda herida que lesione el músculo platisma.

10. INGRESO Y MANEJO A REALIZAR EN SALA DE HOSPITALIZACION:

Además de las tareas asistenciales, el personal de enfermería se encargará de:

Custodiar y complementar el expediente del paciente durante su estancia en el servicio.

Que el expediente acompañe al paciente cuando se traslade de unidad.

Durante la estancia en planta de hospitalización de un paciente, puede ser necesario su

traslado. Éstos podrán ser realizados por auxiliares de enfermería y/o auxiliar de transporte.

Se encargarán de:

Los traslados de habitación y de cama que se realicen al paciente durante su estancia.

El traslado del paciente a quirófanos (área de pre-quirúrgico) si debe ser intervenido.

El traslado a UCI si debe ser asistido en dicha unidad.

Se seguirán las siguientes pautas en el manejo en sala del paciente:

Solución parenteral.

Antibiótico de elección según la guía de manejo.

Analgésicos. Ketoprofeno, Nalbufina, Ketorolaco, Diclofenac según criterio médico.

Protectores Gástricos. Ranitidina, Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, según criterio

médico.

Prevención Antitetánica: Gammaglobulina humana (si no ha sido administrada al

momento del ingreso en emergencia) y toxoide tetánico.

Se explica al paciente y familiares el procedimiento a realizar, su intención y las

posibles consecuencias del mismo; se responderán a las preguntas y luego se

procederá a firmar la hoja de consentimiento informado.

Verificar la administración de la pre-medicación y el antibiótico profiláctico.

Reservar y cruzar 2 paquetes globulares.

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Lineamientos de Tratamiento para Traumatismo de Cuello

11. PROCEDIMIENTOS:

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Tareas previas a la Asistencia

Es tarea del personal de enfermería y auxiliares la correcta preparación del paciente y los

equipos. Estas actividades se realizarán según las indicaciones realizadas por el cirujano.

Previamente a la llegada del paciente se acometerán las siguientes tareas con el fin de

garantizar la adecuada preparación de la sala donde se realizará la actividad:

Comprobar la realización de la limpieza en quirófano, según los protocolos.

Revisar los equipos.

Verificar la disponibilidad del material necesario e instrumental.

A la llegada del paciente se realizarán las siguientes tareas:

Revisión del expediente del paciente:

Confirmar que el nombre del paciente y tipo de operación coincide con la

reserva de quirófano y con la documentación de prescripción y autorización.

Verificar que el consentimiento informado está firmado de acuerdo con lo

definido en la legislación vigente.

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Comprobar la existencia del informe pre-anestésico.

Anestesiología debe revisar el cumplimiento de las medidas previas obligatorias

(ayunas, ausencia de prótesis dental y objetos metálicos, profilaxis antibiótica si se

requiere, etc.)

Enfermería asegurara la preparación del campo quirúrgico, rasurado, según

siempre el protocolo de su área.

Los Anestesiólogos y/o camilleros o de enfermería se encargarán del traslado a quirófano

del paciente desde el área de pre-quirúrgico. A la llegada del paciente al quirófano el

anestesiólogo con la ayuda del cirujano de la intervención, ayudantes y enfermera

circulante procederá a acomodar al paciente en la cama quirúrgica. Luego el anestesiólogo

procederá a poner de forma particular el cuerpo del paciente según el procedimiento

quirúrgico a realizársele siempre vigilante a la protección del cuerpo del paciente.

Asistencia

El procedimiento anestésico, cuando sea requerido, será realizado según las

particularidades del caso y de acuerdo con las necesidades del cirujano de la asistencia. El

control de la anestesia y las medidas oportunas para mantener las constantes vitales del

paciente deberán ser registrados por el anestesiólogo en el formulario Hoja de Anestesia.

Los participantes en la intervención (médico anestesiólogo, cirujano de la intervención,

ayudantes) deberán poseer la titulación requerida para cada tipo de acto.

En intervenciones prolongadas o cuando el tiempo estimado para la intervención

quirúrgica exceda al previsto inicialmente, un miembro del personal de enfermería

contactará con los familiares, a fin de dar una rápida información sobre la marcha de la

intervención.

Al finalizar el acto quirúrgico el cirujano de la intervención debe completar la Descripción

Quirúrgica con letras legibles y sin abreviaturas e informar al paciente y/o a los familiares

del resultado de la misma.

11.1 Tratamiento quirúrgico de Trauma de Cuello:

Concepto: El procedimiento va dirigido al área lesionada, el cirujano decidirá en quirófano

la técnica quirúrgica a utilizar según los hallazgos.

Indicaciones: Toda lesión en cuello que atraviesa el musculo platisma.

Descripción del Procedimiento:

Decidida la indicación quirúrgica, se ubica al paciente en la mesa de operaciones en posición

supina, con la cabeza en posición adecuada para el procedimiento. Se realiza asepsia y antisepsia

del área afectada y de la piel circundante. En el campo operatorio se deben incluir la cara, el

cuello, el área supraclavicular y el tórax. Se preparan también las regiones de la ingle y el tobillo

contralateral para la eventual necesidad de tener que disponer de la vena safena. Las incisiones

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de abordaje son la cervicotomía universal de Kocher Pre esternocleidomastoidea unilateral o

bilateral en H o en U para explorar la Zona II. La Zona III se aborda prolongando la incisión que

sigue el borde anterior del esternocleidomastoideo hasta su origen en la mastoidea, completando

el acceso con dislocación de la mandíbula. La Zona I se explora extendiendo la incisión universal

hasta arriba y paralelamente a la clavícula incluyendo en esta maniobra la desarticulación o

sección de la clavícula, también se puede combinar con una esternotomía mediana parcial con

una toracotomía antero lateral, y se crea un libro o escotilla que brinda un abordaje amplio de la

Zona I.

De acuerdo a la lesión se realizara reparación y salvamento del área afectada. Se cierra de

acuerdo a posibilidades con o sin drenajes.

Tareas Posteriores a la Asistencia

Terminada la intervención quirúrgica, los auxiliares de enfermería, junto con el personal de

limpieza efectuarán la limpieza y desinfección del quirófano de acuerdo a los protocolos de

limpieza aprobado

s por la institución.

Transfusión sanguínea

Cuando la intervención quirúrgica a la que vaya a ser sometido el paciente o su estado de

salud pre-quirúrgico aconseje la necesidad de prever una transfusión sanguínea, se tomarán

las medidas previas para garantizar la correcta realización de la misma.

Durante la intervención, el anestesiólogo valorará el sangrado del enfermo y, si considera

necesario que sea trasfundido, contactará con el depósito de sangre para que suministren la

sangre reservada para ese paciente.

El personal de enfermería recogerá la sangre y la entregará al anestesiólogo quien comprobará

que el nombre del paciente y el grupo sanguíneo corresponde al indicado en las bolsas de

sangre. Se iniciará entonces la transfusión, controlada en todo momento por el anestesiólogo.

En el caso de transfusiones no programadas, el anestesiólogo tomará una muestra de sangre

del paciente, trasladándose ésta al laboratorio para la realización de pruebas cruzadas. El

anestesiólogo contactará al personal del banco de sangre, para solicitar la sangre que precise

el paciente. Una vez obtenido el resultado de las pruebas cruzadas y las bolsas de sangre, el

anestesiólogo actuará de acuerdo con lo indicado para transfusiones programadas.

Registro de información

El cirujano, anestesiólogo y el personal de enfermería registrarán los datos de la intervención

en el expediente del paciente y en los formularios correspondientes:

Diagnóstico pre o post-cirugía.

Procedimiento pre o post-cirugía.

Recursos Materiales y Humanos.

Hallazgos quirúrgicos.

Dispensación de fármacos y material sanitario.

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Peticiones y confirmación de recepción de peticiones de pruebas diagnosticas.

Hora y Fecha de Entrada y Salida del quirófano

Con estos datos y desde el registro se complementa automáticamente el Libro de Quirófano.

El personal de enfermería revisará la correcta actualización del expediente del paciente.

11.2 CUIDADOS A EJECUTAR DURANTE LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

Paso inadvertido de lesiones: vías aéreas, vía digestiva, vasos sanguíneos, elementos

nerviosos

Hemostasia rigurosa

Conteo adecuado de instrumentos y materiales

11.3 Cuidados en la Unidad de Recuperación Post-Anestésica:

El anestesiólogo, a la vista del estado del paciente, decidirá el momento oportuno para su

traslado a Unidad de Recuperación Post-anestésica (URPA.), comprobando, antes del

traslado, el estado hemodinámico y de alerta del paciente, así como cualquier signo de efectos

secundarios.

El anestesiólogo con la ayuda del cirujano de la intervención, ayudantes y enfermera

circulante procederá a pasar al paciente a la cama quirúrgica. Luego el anestesiólogo estará a

cargo del traslado del paciente con el auxiliar de enfermería y/o el auxiliar de transporte

utilizando para ello la cama de hospitalización o de UCI o la camilla destinada al efecto.

El paciente, al finalizar la intervención puede ser trasladado a planta o a la URPA. En este

segundo caso, una vez finalizada la estancia del paciente en la unidad de reanimación post-

anestésica, pueden darse las siguientes situaciones:

Traslado del paciente a planta. Será realizado por los auxiliares de enfermería y/o

auxiliares de transporte. La aplicación de los cuidados necesarios prescritos por el

cirujano del paciente será realizada de acuerdo con lo descrito en el punto Ingreso y

manejo en sala de hospitalización..

Traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El personal de enfermería

contactará telefónicamente con dicho servicio para solicitar cama. El

Anestesiólogo será quien entrega el paciente en UCI con la ayuda de enfermera y

auxiliar de transporte.

11.4 Cuidados y Manejos Postoperatorios:

Los médicos del área y el personal de enfermería se encargaran de:

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Monitorear los signos vitales cada hora por las primeras 4 horas, si paciente

muestra estabilidad en signos vitales se procede a tomar vitales cada 4 horas.

Vigilar y medir perímetro cervical cada una hora (en manejo conservador)

Nada vía oral

Posición Semisentada, si el paciente esta hemodinámicamente estable

Cuidado de drenaje

Cura local de herida quirúrgica (si lo requiere).

Anotar ingresos y egresos de líquidos cada 24 h.

Manejo multidisciplinario de ser requerido.

Soluciones Parenterales tales como:

Lactato en Ringer

Solución Salino 0.9%

Mixto al 0.9%

Dextrosa al 5%. (Pacientes hipertenso y diabéticos debe de usar soluciones

según el criterio medico).

Indoxitol

Medicamentos Antibióticos tales como: según criterio de la guía de infectologia

actualizada.

Cefazolina 1-2 gramo cada 12 horas endovenosa

Ceftriaxona 1gramo cada 12 horas endovenosa

Gentamicina 80mg cada 12horas o 160mg cada 24 horas o

Amikacina 500mg cada12horas o 1gramo cada 24 horas (como aminoglucósidos)

Clindamicina 600mg cada 8 horas.

Ciprofloxacina 200mg cada 12 horas para uso IV.

Protector gástrico tales como:

Ranitidina 50miligramos cada 8 horas endovenosa, Omeprazol o Esomeprazol o

Pantoprazol 40miligramos cada 24 horas.

Analgésicos tales como:

Dexketoprofeno 50mg cada 8 horas. 25 mg vía oral.

Ketorolaco una ampolla 30 miligramos cada 8 horas endovenoso.

Nalbufina 10 miligramos subcutáneo o endovenoso e intramuscular cada 6 o 8

horas y SOS.

Tramadol 100 su miligramos subcutáneo cada 8 horas (no exceder 400mg en

adulto). Ketoprofeno 100miligramos endovenoso cada 8 horas.

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12. CRITERIOS DE EGRESO:

Estabilización hemodinámica

Tolerancia a la ingesta de alimento

Ausencia de fiebre

Ausencia de signos de infección de la herida

Hemograma normal

13. INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES:

Informar sobre procedimiento realizado

De acuerdo al área lesionada, y al procedimiento quirúrgico realizado se le informara

la técnica realizada por el cirujano.

Informar sobre la causa por la cual se realiza el procedimiento

Depende de la causa específica de la lesión.

Información de cuidados postoperatorios

Mantener la herida seca, sin apósitos.

Explicar el proceso evolutivo del paciente

Dependiendo del tipo de lesión se le explicaría en cuantos días se pudiera reincorporar

a las funciones normales.

Información sobre recomendaciones nutricionales y la utilización de los

medicamentos a utilizar

Solo en caso que lo requiera se le recomienda algo específico al paciente.

Señalar signos de alarma en el postoperatorio

Fiebre, salida de secreciones purulentas a través de la herida, malestar general.

Fijar próxima cita 5-10 día de egreso

14. DONDE REGISTRAR PROCEDIMIENTO:

Hoja de descripción de procedimiento.

En el expediente del paciente.

Sistema de registro.

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15. FARMACOLOGIA:

Soluciones Parenterales tales

como:

Medicamentos Antibióticos

tales como:

Protector gástrico tales

como:

Lactato en Ringer Ceftriaxona

cefazolina

Omeprazol o

Esomeprazole o

Pantoprazole

Solución Salino 0.9% Gentamicina

Mixto al 0.9% Amikacina

Dextrosa al 5%. (Pacientes

hipertenso y/o diabético usar

según criterio medico).

Clindamicina

Indoxitol Ciprofloxacina

Analgésicos tales como:

Dexketoprofeno

ketoprofeno

Ketorolaco

Nalbufina

Tramadol

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FLUJOGRAMA DEL PROCESO:

Responsable del Proceso: Director Médico Cliente : Paciente

Hospitalización

Admisión

Ingreso en planta

Cuidados en

planta

Intervención quirúrgica

necesaria

Intervención

QuirúrgicaTratamiento SíNo

Alta

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16. BIBLIOGRAFIA:

Goldman, M.A. (2008). Pocket Guide to the Operating Room (3rd e.). Philadelphia: F.A.

Davis Company.

Clinical Practice Guidelines: Penetrating Neck Trauma2, Journal of Trauma and Acute

Care Surgery. 2008;64(5):1392-1405.

Tisherman, S.A. MD; Bokhari, F. MD; Collier, B. DO; Cumming, J. MD; Ebert, J. MD;

Holevar, M. MD; Kurek, S. DO; Leon, S. MD; Rhee, P. MD (2008).

Clinical Practice Guideline: Penetrating Zone II Neck Trauma. The Journal of Trauma,

injury, infection and Critical Care, Vol. 64, Issue 5, 1392-1405. Articulo visto enero 19,

2014 desde, http://www.east.org/resources/treatment-guidelines/penetrating-zone-ii-neck-

trauma.

Brunicardi, F.; Brandt, M.; Anderson, D.; Billiar, T.; Dunn, D.; Hunter, J.; Matthews, J.;

Pollock, R. (2010). Trauma. Schwartz’s Principals of Surgery (Chapter 7). McGraw Hill

Companies Inc. Mattox, K; Moore, E.; Feliciano, D. (2013) Trauma.7th edition. (Chapter

22). McGraw Hill Companies.

17. GLOSARIO

Actividad: Asistencia sanitaria elemental.

Alta Hospitalaria: Cuando el paciente ingresado en un Centro hospitalario y deja de

ocupar una cama de hospitalización por: curación, mejoría, fallecimiento, traslado o alta

voluntaria.

Clasificación Básica del Ingreso: el Departamento de Estadística tiene la potestad de

solicitar a los diferentes Departamentos información para la elaboración de las

estadísticas pertinentes. Todos los ingresos de hospitalización se deben clasificar,

específicamente reportar al Departamento de Estadística, en una de las siguientes

categorías:

Enfermedades Infecciosas y parasitarias

Tumores

Enfermedades Cardiovasculares

Malformaciones congénitas

Accidentes

Otros

Consentimiento informado: Es el documento atreves del cual el paciente permite que

el centro hospitalario y el facultativo realicen una intervención o procedimiento

quirúrgico sobre él. Este documento debe ser firmado por el cirujano, por el paciente, o

a quien delegue para tales fines.

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Encuentro: Cada una de las interacciones del paciente con el Centro Hospitalario. La

duración del encuentro transcurre desde la llegada/ingreso del paciente en el centro

hasta su salida/alta.

En función del área del centro asistencial en la que ocurre el encuentro y del soporte

técnico los encuentros se tipifican como alguno de los tres tipos siguientes:

o Encuentro de Urgencias: Son los que ocurren en el área de urgencias.

o Encuentro de Consultas: Son los originados por Pacientes externos que acuden a

citas.

o Encuentro de Hospitalización: Es el caso de los pacientes de Hospitalización

H.C.D. (Historia Clínica Digital): Documento que incorpora información sobre el

estado de salud del paciente y las actuaciones clínicas y sanitarias correspondientes a los

diversos episodios asistenciales, como también, si cabe aquellas observaciones o

apreciaciones subjetivas del médico, identificando a los médicos y demás profesionales

asistenciales que han intervenido en el mismo.

U.R.P.A (Unidad de Recuperación Post-anestésica): es una sala en la cual se encuentran

los pacientes una vez terminado la intervención quirúrgica procedentes de los

quirófanos en el cual el objetivo es ver el progreso de la anestesia y las posibles

complicaciones post-quirúrgicas. Una vez que los signos vitales están normalizados y el

efecto de la anestesia ha desaparecido los pacientes van a sus respectivas habitaciones.

S.D. (Sistema Digital): Es el sistema computarizado utilizado por la institución para la

digitación completa de la historia clínica, quirúrgica y de procedimientos hechos al

paciente.

Proceso asistencial: Conjunto de actividades realizadas sobre un paciente a lo largo de

un encuentro. Constituye una unidad de valoración y referencia tanto asistencial como

económica por lo que se puede tomar como concepto facturable único del encuentro.

En función del régimen de asistencia en que tienen lugar los procesos asistenciales a los

pacientes, se clasifican como alguno de los tipos siguientes:

Hospitalización: Es el caso de los pacientes cuyo tratamiento médico y/o

quirúrgico tiene lugar en régimen interno, de Hospitalización con ingreso. Causan

estancia en el Centro Hospitalario.

Ambulatorios: Es el caso de los pacientes a los que se realiza un tratamiento o

procedimiento diagnóstico en régimen externo, de Hospitalización sin ingreso. No

ocasionan estancia en el Centro Hospitalario, como por ejemplo los pacientes del

área de emergencia.

Consultas Externas: Pacientes que acuden a citas para visita médica.

Pruebas diagnósticas: Concepto que engloba la realización de alguna de las siguientes

pruebas: Diagnóstico por imagen, pruebas de laboratorio y otras

Tratamientos especiales: Diálisis, radioterapia, quimioterapia y otros.

Traslado: Cambio de habitación de un paciente por necesidades asistenciales que

implica la baja del paciente de la habitación ocupada en un principio y la admisión en

su nuevo destino.

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Trauma de cuello por herida penetrante: Se define como trauma de cuello toda

lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde inferior de la

mandíbula y la Base Del Cráneo en su limite superior y el borde de la clavícula y la

séptima vértebra cervical en su limite inferior. Se considera que una herida es

penetrante al cuello cuando atraviesa el músculo platisma.