minimal-invasive therapie beim rektumprolaps - empirie ... · problem - 1959 wells et al. i have...

Minimal-invasive Therapie

beim Rektumprolaps - Empirie oder Evidenz ?

Prof. Dr. med. Jan Brabender

Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie St. Antonius Krankenhaus

Problem

- 1959 Wells et al. I have traced in the literature between

30 and 50 Operations for prolaps of the

rectum and I would like to add still one

more

- 1985 Watts et al. The management of procidentia:

a 30 years` experience

> 100 verschiedene OP-Verfahren

- 2001 Bachoo et al. Cochrane Review: Empfehlungen

basierend auf evidenz-basierter Medizin

können nicht gegeben werden

Definition

Rektumvollwandprolaps

Invagination (Intussuszeption) der

gesamten Rektumwand (Vollwand) ins Rektumlumen mit

konsekutivem Vorfall durch den Analkanal nach außen

Normalbefund Kompletter Rektumprolaps

Rektumprolaps

Klassifikation

- Alter Prolaps des Säuglings / Kleinkindes

Erwachsener / Senium

- Entstehungsmechanismus Angeboren vs Erworben

- Erscheinungsbild Stufe 1-3: innerer Prolaps

beginnender Prolaps

äußerer Prolaps

Grad 1-4: innerer unsichtbarer

Spontanreposition

manuell reponierbar

keine Reposition möglich

Ätiologie und Pathogenese

Exakte Ätiologie und Pathogenese ist unklar

lockere hintere Befestigung

an der endopelvinen Faszie

Verlust horizontale Rektumlage

tiefer Douglas

Sphinkterüberdehnung

überlanges Rektosigmoid

Lange,Mölle,

Girona 2006

4/1000 Einwohner

w:m = 4:1

Symptome

- Vorfall

- Defäkationsprobleme - inkomplette Evakuation - Obstipation

- Schleimiger Ausfluß - mukoide Sekretion

- Chronische Mucosairritation

- Blutung

- Tenesmen - Schmerzen

- Inkontinenz

Diagnostik

- Klinische Diagnose

- Standarddiagnostik Anamnese, Inspektion, Palpation

Pressversuch

digitale Untersuchung

Endoskopie

- Zusatzdiagnostik Funktionelle Abklärung

Bildgebung, Defäkographie

Differentialdiagnostik

- Hämorrhoidalprolaps

- Tumoren, Analtumoren, Polypen

- Beckenbodeninsuffizienz

- Condylome

- Proktitis

- Ulcus

Behandlungsziele

- Beseitigung des Prolapses

- Wiederherstellung adäquater Funktion

- Rezidivfreiheit

- Geringe Komplikationsrate

Resektion oder Plikation

redundanter Darm

Fixation des Rektums

am Sakrum

Therapieformen nach Zugangsweg

transabdominell Rektopexie

- Ripstein

- Wells

Resektionsrektopexie

- Frykman-

Goldberg

perineal / transanal

Rektumresektion

(Altemeier)

Rektumplikation

(Rehn-Delorme)

TransStar-OP

Resektionsrektopexie Frykman-Goldberg

Kombination aus Rektopexie und Sigmaresektion

Mobilisation des

Rektums

Entlastung

Beckenboden

Darmresektion

Straffung und Fixierung

Rektopexie

Datenlage abdominelle Verfahren

Nahtrektopexie Laparotomie Frykman-Goldberg

Madiba et al. 2005

Matzel et al. 2008

Datenlage Frykman-Goldberg:

Laparoskopie:

Gegenüberstellung Resektionsrektopexie vs. Rektopexie

Mortalität gleich

Kontinenz besser (Cave: latente Inkontinenz kann sich ggf. verschlechtern)

Obstipation besser

Rezidiv besser Madiba et al. 2005

Matzel et al. 2008

Resektionsrektopexie: offen vs. lap

Cochrane Review, Tou et al 2008

Resektionsrektopexie: offen vs. lap

Gegenüberstellung laparoskopisch vs. offen

Mortalität gleich

Krankenhaus 3,5 Tage kürzer

OP-Dauer 60min länger

Rezidiv gleich

Kosten niedriger


Perineale Rektumresektion Altemeier

Perineale Rektumresektion Altemeier

Cave:

Komplikationsspektrum ähnelt tiefer

ant. Rektumresektion mit Risiko der

Anastomoseninsuffizienz

Datenlage Altemeier

Mortalität niedrig

Kontinenz verbessert

Obstipation selten

Rezidivrate < Rehn-Delorme

Madiba et al. 2005

Matzel et al. 2008

Datenlage Rehn-Delorme

Mortalität niedrig

Kontinenz verbessert

Rezidivrate hoch

Lange,Mölle,

Girona 2006

Madiba et al. 2005

Matzel et al. 2008

Datenlage abdominelle vs. perineale Verfahren

Keine prospektive-randomisierte Studie

Aktuell Studie EDZ-Mannheim/Uni Mannheim

Resektionsrektopexie vs. Rehn-Delorme

Colorectal Dis. 2009 October; 11(8): 821–827.

Colorectal Dis. 2009 October; 11(8): 821–827.

• Mortalität niedrig

• Kontinenz verbessert

• Rezidivrate?

• Langzeitergebnisse?


• 12 randomisierte Studien

• 380 Patienten

• Heterogene Studien

• “limit the usefulness of this review for guiding practice”

• “It is impossible to identify or refute clinically important

differences between the alternative surgical operations”

• “Larger rigorous trials are needed to improve the evidence with

which to define optimum surgical treatment for rectal prolapse:”

• the results of one such trial are awaited.

Zusammenfassung

- Laparoskopische Verfahren - Evidenz vorhanden

- keine evidenzbasierte Empfehlungen - abdominell vs. transanal (Cochrane Review, Tou et al 2008)

- Risikopatient:

kleiner Prolaps Rehn-Delorme/Altemeier

TransStar

großer Prolaps Altemeier/TransStar

- nicht erhöhtes Risiko:

Prolaps lap. Resektionsrektopexie

(redundantes Sigma) (Frykman-Goldberg)

minimal-invasive therapie beim rektumprolaps - empirie ... · problem - 1959 wells et al. i have...

Documents