micro organismo del mes cryptococcus

Caso clínico

• Rigoberto, 72 años.

• Residente en Medellín, Parque Bolívar

• Pensionado, viudo, 2 hijos.

• Antecedentes:– EPOC, GOLD 3, categoría C no

oxigenorrequiriente, manejado hace 2 años con Seretide 50/500.

– Diabetes Mellitus Tipo 2, Metformina, 850 mg/día

Caso clínico

• MC (26/09/14): “Se me empeoró la tos”

• EA:Paciente con AP de EPOC con cuadro de tres semanas de evolución de empeoramiento de la tos y aumento en la producción de esputo, asociado desde hace 2 semanas a fiebre subjetiva.

Caso clínico

• RxS:

– Cefalea global hace 2 semanas que

cede con Acetaminofén

– Fiebre subjetiva

– Disnea de moderados esfuerzos

Caso clínico

Adenopatías occipitales

y cervicales anteriores de

2,5 cmMúltiples pápulas

únicas,

eritematosas, no

descamativas, en

ocasiones

umbilicadas, no

pruriginosas

distribuidas en

rostro y MMSS

Sibilancias y crépitos

globales con disminución

del MV en base

pulmonar izquierda.

RsCsRs sin soplos

Abdomen normal

Extremidades

cálidas, móviles, sin

edemas

SNC normal

FC: 92 lpm, FR: 22 rpm,

PA: 130/78 mmHg,

T: 37,5°C, SpO2: 92%

(FiO2: 21%)

Caso clínico

N Engl JMed 370;18 , nejm.org ; May 1, 2014

Caso clínico

Caso clínico

• Manejo:- Observación- Nebulizaciones con salbutamol cada 4 horas- Amoxicilina, 1 g cada 8 horas- Prednisolona 1 mg cada 24 horas.

• 12 horas después: mejoría de broncoespasmo.

• Alta con prednisolonaConsulta a dermatología

Caso clínico

• MC (02/10/14):

“Me duele la cabeza”

• EA:

Paciente con cefalea global de 3 semanas

de evolución calificada como 7/10 (EVA)

que no cede con la analgesia, asociada a

fiebre subjetiva.

Caso clínico

• RxS:

– Múltiples episodios de náuseas y vómito

– Lesiones dermatológicas

– Niega síntomas respiratorios, urinarios o

gastrointestinales.

Caso clínico

Adenopatías occipitales

y cervicales anteriores de

2,5 cmMúltiples pápulas

únicas,

eritematosas, no

descamativas, en

ocasiones

umbilicadas, no

pruriginosas

distribuidas en

rostro y MMSS

Murmullo vesicular

conservado en ambos

campos pulmonares,

crépitos basales

izquierdos.

RsCsRs sin soplos

Abdomen normal

Extremidades

cálidas, móviles, sin

edemas

Rigidez de nuca

FC: 105 lpm, FR: 17 rpm,

PA: 124/76 mmHg,

T: 39,3°C, SpO2: 94%

(FiO2: 21%)

Caso clínico

• Manejo:

- Hospitalizar

- TAC de cráneo simple

Caso clínico

Caso clínico

Informe de TAC de Cráneo Simple:

Múltiples hipodensidades subcorticales y periventriculares que comprometen

ambos hemisferios cerebrales, sugiriendo cambios isquémicos crónicos de

origen microangiopático. No hay una zona infarto oclusivo o hemorrágico en

evolución demostrable mediante presente estudio que afecte un territorio

vascular mayor. No hay colecciones extraaxiales. No hay efecto de masa

sobre parénquima cerebral o la línea media. Aumento la profundidad de los

espacios subaracnoideos a nivel supratentorial. Fosa posterior y base del

cráneo de apariencia normal.

Conclusión:

Signos sugestivos de leucoencefalopatía posiblemente microangiopática.

Caso clínico

• Paraclínicos:

– Anemia normo, normo heterogénea (Hb

10.7)

– Sin trombocitopenia

– LCR: Color amarillo opalescente,

Proteínas: 171, Glucosa: 13, Leucocitos:

27, PMN: 19, Eritrocitos: 25, Crenocitos 9,

Gram: Neg, BAAR: Neg, Cultivo: Negativo

Caso clínico

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003633.htm

Caso clínico

• Paraclínicos:

– Hemocultivos (2/2): Crecimiento de

hongo: Cryptococcus neoformans

– Biopsia de lesión en piel: Numerosas

levaduras encapsuladas.

Caso clínico

N Engl JMed 370;18 , nejm.org ; May 1, 2014

Caso clínico

• Conclusión:

Criptococosis diseminada:

- Pulmón

- Piel

- SNC

• Se inició tratamiento…

Realizado por

Daniel E. Atehortúa Ceballos

Adriana M. Trejos Tenorio

Contenido

Definición

Agente etiológico

Epidemiología

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico

Definición

Infección micóticasistémica

Oportunista

Complejo Cryptococcusspp.

• Sistema Nervioso Central (SNC)

• Cualquier órgano.

Blanco

Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL),

with identification number #3771.

Agente etiológico

•Esfera oculta.

•Levadura encapsulada.

•Más de 73 especies descritas.

Cryptococcus spp:

Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL),

with identification number #3974.

Agente etiológico

• Cryptococcus diffluens (Zach) Lodder & Kreger-van Rij;

• Cryptococcus dimennae Fell & Phaff;

• Cryptococcus flavus (Saito) Á. Fonseca, Boekhout & Fell;

• Cryptococcus gastricus Reiersöl & di Menna;

• Cryptococcus gattii (Vanbreus. & Takashio) Kwon-Chung & Boekhout;

• Cryptococcus laurentii (Kuff.) C.E. Skinner;

• Cryptococcus luteolus (Saito) C.E. Skinner;

• Cryptococcus macerans (Freder.) Phaff & Fell;

• Cryptococcus magnus (Lodder & Kreger-van Rij) Baptist & Kurtzman;

• Cryptococcus neoformans (San Felice) Vuill.;

• Cryptococcus oeirensis Á. Fonseca, Scorzetti & Fell;

• Cryptococcus podzolicus (Babeva & Reshetova) Golubev;

• Cryptococcus skinneri Phaff & Carmo Souza;

• Cryptococcus terreus Di Menna;

• Cryptococcus victoriae M.J. Montes et al.podzolicus (Babeva & Reshetova) Golubev;

Fundamentos de Medicina: Microbiología de las Infecciones Humanas. Cap. 53:

El complejo Cryptococcus neoformans. CIB, 2008. págs. 666-677.

Agente etiológico

Complejo Cryptococcus

Cryptococcusneoformans

C. neoformansvar. grubii

(Serotipo D)

C. neoformansvar. neoformans

(Serotipo A)

Cryptococcus gattii

Serotipos B y C.

Agente etiológico

Agente etiológico

Factores de Virulencia:

•Cápsula polisacárida

•Crecimiento a 37°C

•Ureasa: Hidroliza úrea a amonio, aumentando pH.

•Lacasa o Fenoloxidasa(síntesis melanina)

Agente etiológico

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2739887/figure/F7/

Agente etiológico

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/criptococosis.ht

ml

Epidemiología

Clinical Epidemiology 2014:6 169–182

Epidemiología

Biomédica 2007; 27:94-109.

Infecciones fuera del SNC

Crryptococcus neoformans infection outside the central nervous system. UpToDate 2014

Criptococcemia

- 2 zonas no

contiguas

AsintomáticoSDRA

Granulomas

Sx constitucionales

Rx-TAC:

nódulo solitario no

calcificado,

derrame pleural

exudativo

adenopatías hiliares

/ mediastinales.Biopsia pleural

Enfermedad diseminada

Manifestaciones clínicas

Biomédica 2007; 27:94-109.

Diagnóstico

Clínico

•Sospecha

•Estado inmunológico

Paraclínico

•Punción lumbar

•Cultivo (GS)

•Ag Criptococo

Imagenológico

•Criptococoma (SNC)

•Nódulos pulmonares

Histológico

•Biopsias (ej: Ganglio linfático)

Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014

• Glucocorticoides

• Transplantados

• Neoplasia hematológica

• Sarcoidosis

• Falla hepática

Diagnóstico

Meningoencefalitis

• Presentación variable:días-semanas-meses

• Isup: Sospechar fiebre, cefalea, somnoliencia, pérdida memoria.

• Icom:meningitis subaguda o crónica

Enfermedad diseminada

• Pulmonar

• Cutánea

• Ósea


Diagnósticos

Ag en LCR

• Resultado más temprano

• S: 93-100% y E: 93-98%

• (+) en sangre, enfermedad diseminada

• Mediciones seriadas poca relación con terapia instaurada.

Cultivo

• LCR

• Positivo 90% VIH (-)

• 3 a 5 días crecimiento

• Hemocultivos

• (+) 2/3 VIH (+)


Falsos Positivos Falsos negativos

Hongos:T.asahii

Bacterias: Stomatococcus

Capnocytophaga

Efecto prozone

Diagnóstico

LCR

normal

LCR C.neoformans

VIH (-) VIH (+)

Presión de apertura >200 mm H2O

Celularidad <10 20-200

Mononuclear

es 50-80%

0-50/mm3

Mononuclea

res

50-80%

Respuesta inflamatoria Escasa Linfocitos Linfocitos*

Glucosa >2/3 s <2/3 sérico <2/3 sérico

Proteínas - Elevadas Elevadas

Tinción tinta china Negativa 50% (+) 75% (+)


Levaduras en Gram de LCR Tinta china: levaduras en LCR

Cultivo agar Sabouraud

Diagnóstico

•TAC cerebral (RMN) o pulmonar (TACAR)

•Atrofia cerebral sin obstrucción

•Criptococoma10%

Imágenes


Tratamiento

Tratamiento

Inducción

• Fungicidas potentes: AnfB (AmBd-AmLp) y Flucitosina

• Esterilización LCR

• Actividad fungicida temprana

Consolidación

• Fungistático: fluconazol

• Limpieza

Mantenimiento • Evitar recaídas

Tratamiento

Para tener en cuenta…

Inducción Consolidación Mantenimiento

VIH (+) y

Menigoencefalitis

80-95% casos

C.neoformans más frecuente

Cultivo LCR (-)2ss TARV: iniciar pasadas 2-10ss (?¿)Fin:

CD4>100 CV indetectable x 3m

Indicios IRIS

Cultivo (+) 2ssDeterioro clínico

ComaPIC >25cm evacuarla* o Esteroides

Prolongar tto 1-6ss

PL* a las 2ss o evacuantes

Ag (+): PL y cultivoReiniciar: CDA <100

Trasplante yeningoencefalitis

Reacaídas a los 6m si no se realiza completa.

Ag esputo enf pulmonar??

Interacciones medicamentosas (tacrolimus, ciclosporina)

Ni VIH ni Trasplante Reto….buscar inmunosupresión: CA, Inmunodef, enf tejido conectivo.

Cultivo LCR (-)2ss

Deterioro SNC: 6ss tto

Para tener en cuenta…

Inducción Consolidación Mantenimiento

Ni VIH ni TrasplanteC.gattii más fq

Deterioro SNC: 6ss tto

Isup Pulmonar IRISSDRA como manifestación inicial

Isup/Ic“Extrapulmonar”

Descartar foco pulmonar o SNC.Lesiones en piel, molusco contagioso like, óseas (verterbales), megalias….

Embarazadas AnfoB Categ B Fluconazol cat C Iniciar posparto

(defectos craneofaciales, pélvicos, renales)Flucitosina Categ C

Conceptos

Infección persistente:

• Cultivos LCR (+)

• >4ss

• Terapia adecuada

Recaída:

• Recuperación previa

• Reaparición Sx y sg en el mismo sitio

Pronóstico

Mal pronóstico

• Inmunocompromiso

• Neumonía intersticial difusa Rx-TAC

Buen pronóstico

• Mejoría clínica

• Normalización imágenes

• Cultivos (-)

• Actividad fungicida temprana (10ss sobrevida)

Controversia y dificultades…

micro organismo del mes cryptococcus

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