Metode previzionale de adaptare

S.C. SONOROM S.R.L. Bucuresti, Februarie 2012Metode previzionale de adaptareCastigul acustic. Curba de raspuns in frecventa a aparatului auditiv. RECDAmbrus Paula, audiometrist - audioprotezist

Metode previzionale de adaptare in vederea selectarii castigului si raspunsului in frecventa

Metode previzionale = abordari prescriptiveExista doua decizii foarte importante ce pot fi luate in vederea alegerii caracteracteristicilor electroacustice ale aparatului auditiv: Selectarea puterii maxime de iesire, SSPL90 Castigul/raspunsul in frecventaAbordarile pentru specificarea castigului si raspunsului in frecventa pot fi impartite in mai multe moduri: Abordari bazate pe constructe teoretice, de exemplu, cercetatorii decid in mod sistematic ceea ce doresc ca aparatul auditiv sa faca si de ce. Apoi sunt dezvoltate formule specifice pentru a se atinge telul propus. Un exemplu este procedura in care nivelele medii ale vorbirii trebuie amplificate sa ajunga la nivelul cel mai confortabil pe intreaga zona frecventiala (MCL). Abordari caracterizate de pragmatism in cercetare. Cercetatorii au observant ce aparate auditive sunt preferate de catre purtatori in mod obisnuit in termeni ai castigului si apoi dezvolta o schema in vederea copierii acestor caracteristici pentru ceilalti. Gruparea schemelor de selectie frecventa raspuns cu datele necesare pentru implementarea procedurii respective. De exemplu, unele procedure necesita numai pragurile auditive la anumite frecvente dintr-o audiograma cu ton pur. Alte abordari cer anumite masuratori peste prag, cum ar fi MCL-le sau nivelul superior al intensitatii confortabile (ULCL).Alegerea abordarilor poate fi legata foarte bine de populatia ce este evaluata. De exemplu daca un clinician lucreaza cel mai adesea cu copii atunci o abordare care necesita MCL-ri nu va fi tocmai adecvata.

Folosirea castigului ca o functie a gradului pierderii auditiveO intrebare pe care adesea si-o pun cei care sunt interesati in selectarea castigului si raspunsului in frecventa este Cat de mult castig doreste purtatorul de aparat auditiv pentru ascultarea mediului de fiecare zi?. Prima persoana care a examinat aceasta problema in mod stiintific a fost Samuel Lybarger (1940). El a propus ca, castigul ar trebui sa fie egal cu o jumatate (1/2 HL) din pierderea auditiva. Castigul la acea vreme erea exprimat intr-un coupler de 2cc si pragurile auditive ereau masurate printr-un standard diferit de cel de astazi numit ASA-1951 in loc de ANSI S3.6-1989. Primele date publicate despre ceea ce astazi numim Regula Lybarger a jumatatii de castig au fost furnizate de catre Brooks (1973). El a aratat ca, castigul la 1000 Hz pentru purtatorii experimentati de aparate auditive s-a potrivit cel mai bine folosindu-se urmatoarea ecuatie:Gain1oooHz = (0.49 x PA1000Hz) + 1Exemplu:PA1000Hz = 50 dBHLG1000Hz = (0.49 x 50) + 1 = 25,5 dBIn timp ce exista o variabilitate substantiala intre subiecti, studiul lui Brooks (1973) a furnizat primele date empirice confirmand regula jumatatii de castig. De asemenea, sunt disponibile date care sugereaza ca regula jumatatii de castig poate sa nu fie valabila pentru pierderile auditive medii (Leijon, Eriksson Mangold, Bech Karlsen, 1984) si s-a propus castigul egal cu aproximativ o treime din pierderea auditiva. Libby in 1985 a sugerat ca, castigul trebuie sa fie de aproximativ o treime din pierderea auditiva pentru pierderi usoare si medii, o jumatate pentru pierderi medii si severe si doua treimi pentru pierderi mai mari decat cele severe.

CASTIGUL SI SCHEMELE DE SELECTIE ALE RASPUNSULUI IN FRECVENTAProcedura BergerAceasta procedura a fost descrisa de catre Berger prima data in 1977 suportand ulterior cateva revizuiri, ultima versiune fiind cea a lui Berger, Hogberg si Rane (1988). Aceasta procedura a fost prima procedura comprehensiva lucrand atat cu castigul cat si cu raspunsul in frecventa al aparatului si SSPL90. Aceasta suporta corectii pentru cand reglajul aparatului auditiv este monoaural sau binaural si ia in calcul prezenta ABG-lui. Deoarece Berger si al. au simtit ca masuratorile MCL erea prea variabile , procedura a fost gandita sa necesite numai pragurile auditive obtinute cu ton pur. Procedura se bazeaza pe urmatoarele ipoteze: Intensitatea vorbirii se intinde intre 55 si 75 dBSPL. Castigul dorit este usor mai mare decat din pierderea auditiva. Amplificarea zgomotului ambiental de frecvente joase este dezavantajoasa. Este nevoie de castig mai mic la 500 Hz si acesta sa fie sub cel de la frecvente inalte. In general, informatia peste 4000 Hz nu este prea utila, dar uneori se poate dori sa se include 6000 Hz in deciziile de selectie. Raspunsul in frecventa al aparatului trebuie sa fie lin si sa nu aibe varfuri proeminente de rezonanta.Valorile castigului sunt determinate printr-o serie de ecuatii care sunt diferite pentru aparatele auditive BTE, ITE si alte tipuri. Ecuatiile implica o pierdere auditiva neurosenzoriala si cuprind valorile castigului total pe un coupler de 2cc. Daca este prezenta o pierdere auditiva de transmisie sau mixta se adauga castig suplimentar egal cu marimea ABG impartit la 5 ajungandu-se pana la un castig maxim adaugat de 8 dB. Valorile din tabel se aplica numai la o protezare monoauriculara. Daca se folosesc aparate auditive pe ambele urechi se scad 3 dB din castig la fiecare frecventa exprimandu-se astfel sumarea intensitatii binaurale. Cei 10 dB adaugati la sfarsitul fiecarei ecuatii este pentru rezerva de castig astfel ca formula va fi exprimata pentru castigul total. Berger nu mentioneaza frecventa de 250 Hz dar noi putem presupune ca panta raspunsului in frecventa continua sa scada cam cu aceeasi rata prezentata de la 1000 Hz la 500 Hz. Procedura Berger la frecventele 1000, 2000 si 3000 Hz prezinta un castig mai mare decat castigul din alte proceduri si este de asemenea, mai mare decat rezultatele regulii jumatate de castig. La 500 Hz, castigul nu poate fi mai mare de 5 dB peste castigul prezis si la 2000 Hz nu poate fi cu mai mult de 5 dB mai slab decat castigul prezis.Tabelul 5-1. Formulele pentru procedura Berger pentru castigul pe coupler de 2cc pentru aparatele auditive BTE si ITE.

Procedura Laboratorului National de Acustica (NAL)In 1976 Byrne si Tonisson au introdus prima versiune a procedurii dezvoltata de Laboratorul National de Acustica (NAL) din Australia. Este o procedura bazata pe pragurile obtinute cu ton pur si nu necesita luarea in calcul a intensitatilor peste prag (supraliminare). Rationamentul din spatele procedurii este sa se amplifice spectrul vorbirii pe termen lung astfel incat acesta sa fie confortabil de tare in mod egal pe intreaga zona frecventiala. Semnalul vocal este trasat astfel incat fiecare banda de frecventa contribuie in mod egal la intensitatea acestuia. Pentru a se determina castigul dorit, Byrne si Tonisson au examinat pentru prima data datele nivelului de senzatie preferat (PSL) ca reprezentate de catre valorile MCL minus pragurile auditive. Ei au gasit ca pentru fiecare crestere in pierderea auditiva de 10 dB, PSL a scazut cu 5.6 dB. Pentru a se compensa pentru o scadere globala a nivelului de senzatie de 5.4 dB(SL) (ex. 10 5.6) pentru fiecare crestere in pierderea auditiva de 10 dB, castigul in formula lor crestea prin 4.6 dB pentru fiecare 10 dB ai pierderii auditive, producand asadar o valoare oarecum apropiata cu regula jumatatii de castig. S-au realizat atunci doua seturi de corectii, unul pentru diferentele de intensitate peste zona frecventiala (linia de 60 foni este referinta) si unul pentru forma spectrului de vorbire pe termen lung. Pentru valorile finale, sunt adaugate diferentele dintre un coupler de 2cc si FG, adaugandu-se si o rezerva de castig de 15 dB, emitandu-se astfel o curba recomandata de castig total pe un coupler de 2 cc.In 1986, Byrne si Dillon au publicat o versiune revizuita a procedurii NAL bazata pe eficacitatea datelor colectate de la prima procedura (1976). In tabelul 5-2 sunt indicate formulele NAL revizuite pentru castigul de insertie pe ureche reala (REIG) la fiecare din cele noua frecvente atat pentru aparatele auditive BTE cat si ITE. Aceste formule emit valorile tinta ale castigului de insertie pentru masuratori efectuate cu sonda cu microfon. Procedura NAL de asemenea, emite castigul total pe un coupler de 2cc care ar trebui sa produca REIG-ul dorit pentru o persoana de varsta medie cand este ramasa o rezerva de castig de 15 dB pe VCW (controlul de volum al purtatorului). Formulele pentru valorile dorite ale castigului total, pe un coupler de 2cc sunt indicate in tabelul 5-3 pentru BTE si ITE.De retinut ca: REIG-ul dorit este acelasi pentru aparatele auditive BTE si ITE, dar sunt necesare valori diferite ale castigului pe un coupler de 2cc pentru a se produce acelasi REIG. Acest lucru se datoreaza localizarii diferite al microfonului aparatului auditiv pentru cele doua tipuri de aparate si rezultatului diferit al functiei de transfer camp sonor microfonul aparatului auditiv (a se vedea capitolul 12 pentru detalii). Trebuie subliniat ca aceste formule cuprind media diferentelor REIG/coupler 2cc (CORFIG), fara vent, cu olive pentru BTE cu tub de 13. (A se vedea capitolul 9 pentru informatii despre cum transformam REIG ul dorit in castig pe 2cc putand fi personalizat pentru fiecare individ).

Tabelul 5-2. Formulele pentru procedura NAL, pentru REIG, pentru BTE si ITE la pozitia folosita a VCW.

Tabelul 5-3. Procedura NAL-formule pentru castigul total pe 2cc.

In 1990 si 1991 Byrne, Parkinson si Newall au propus ca formulele sa se modifice pentru persoanele cu pierderi auditive neurosenzoriale severe. S-au propus doua modificari specifice la formulele originale NAL: Prima modificare afirma ca, factorul X din ecuatie este crescut daca media pe cele trei frecvente depaseste 60 dB, apoi rezultatul este adaugat la portiunea X a ecuatiei NAL daca suma pragurilor auditive la 500, 1000 si 2000 Hz depaseste 180: 0.116 (X 180), (X = suma HL-lor la 500, 1000 si 2000 Hz) Exemplu: daca pragurile la 500, 1000 si 2000 Hz ereau fiecare de 80dBHL, atunci suma pragurilor (240) depasea 180 cu 60dB, de aceea 7dB (0.116x60) sunt adaugati la factorul X in ecuatia de castig. A doua modificare schimba castigul in zona de frecvente grave si inalte daca gradul pierderii auditive la 2000 Hz depasea 90dBHL (tabelul 5-4).Tabelul 5-4. Formula NAL cu date modificate cand pierderea auditiva depaseste 90 dNHL la 2000Hz.

Procedura de prescriere a castigului si nivelului de iesireIn 1983 McCandless si Lyregaard au descris o procedura pentru specificarea castigului si SSPL90 pentru un aparat auditiv pentru o persoana cu o pierdere auditiva neurosenzoriala mai mica decat 80 dBHL. Au existat trei obiective in formularea prescriptiei castigului si iesirii ca abordare (POGO):1. Procedura trebuie sa fie simpla.2. Procedura trebuie sa fie practica.3. Procedura trebuie sa aibe o anumita baza in despre ce se cunoaste legat de utilizatorii aparatelor auditive si preferintele acestora legate de castig.Procedura POGO specifica valorile tinta REIG dorite la pozitia VCW folosita in concordanta cu formulele furnizate in tabelul 5-5. In esenta POGO este simplu regula jumatatii de castig folosind REIG, dar cu o reducere (scadere) la 500 Hz si mai jos 250 Hz. Valorile castigului total POGO pe un coupler de 2cc (asumand o rezerva de castig de 10 dB) sunt determinate cu valorile din tabelul 5-6. Numerele care se adauga la formulele de baza sunt combinatii ale diferentei REIG/2cc si 10dB rezerva de castig. Formula a fost modificata pentru pierderile auditive mai mari de 65 dBHL, de catre Schwartz, Lyregaard si Lundh in 1988. Procedura se numeste POGO II tabelul 5-7. Modificarea, in mod simplu mareste castigul cu o crestere de inca o jumatate daca pierderea auditiva depaseste 65 dBHL. Pentru a transforma valorile POGO II in valori ale castigului total pe coupler de 2cc sunt adaugate aceleasi corectii ca in tabelul 5-6.Tabelul 5-5. Formulele pentru castigul de insertie pe ureche reala dupa metoda POGO cu folosirea VCW in pozitie.

Tabelul 5-6. Formulele castigului total procedura POGO pe coupler de 2cc.

Tabelul 5-7. Formulele procedurii POGO II pentru castigul de insertie pe ureche reala folosind pozitia VCW.

Procedura LibbyAre la baza procedura POGO modificata de Libby si publicata in 1985 si 1986. Libby a afirmat ca din experienta sa cu persoanele cu pierderi auditive moderate si medii au preferat REIG egal cu o treime din pierderea lor auditiva mai degraba decat o jumatate. Formulele Libby pentru REIG pentru pierderi auditive neurosenzoriale usoare si medii sunt furnizate in tabelul 5-8.Tabelul 5-8. Formula LIBBY pentru castigul de insertie pe urechea reala pentru pierderi usoare si medii cu folosirea in pozitie a VCW.

Formulele din tabelul 5-9 sunt folosite pentru valorile de castig total pe 2cc pentru ITE, BTE si alte tipuri de aparate auditive. Aceste formule sunt foarte apropiate cu cele ale metodei POGO cu urmatoarele exceptii: Se foloseste o treime in loc de o jumatate. Exista o reducere mai mica de castig pe frecventele grave (5 si 3 dB la 250 si 500 Hz, in loc de 10 si 5 dB).Totusi Libby nu a specificat cand formula se modifica de la o treime la o jumatate si la doua treimi. Putem sa presupunem ca regula jumatatii de castig este aplicata la pierderi severe si regula doua treimi este aplicata la pierderi severe profunde. Pentru reglajul binaural se scad 3 dBdin castig. Cand este present ABG la castig se adauga o patrime din ABG pana la maximul de 8 dB.Tabelul 5-9. Procedura LIBBY formula pentru castigul total pe 2cc.

Procedura Memphis State University (MSU)Procedura MSU a fost dezvoltata de catre Cox si descrisa in publicatii in anii 1983, 1985 si 1988. Premiza de baza a procedurii este ca aparatul auditiv trebuie sa amplifice spectrul vorbirii pe termen lung intr-un punct la jumatatea dintre vechiul prag auditiv si limita superioara a intensitatii confortabile (ULCL). Cox (1989) a sugerat ca ULCL se poate modifica in Highest Confortable Loudness (HCL) (Cel mai Inalt Nivel Confortabil) pentru a evita confuzia cu UCL (Uncomfortable Loudness Level) (Nivelul de Intensitate de Disconfort). Diferenta in dB dintre pragul auditiv si HLC este campul de ascultare pe termen lung, similar in concept cu campul dinamic. Nivelele de vorbire in regiunile diferite de frecventa sunt amplificate astfel incat acestea injumatatesc campul de ascultare pe termen lung.Daca sunetele audiometrice sunt generate prin casti standard supra aurale si trebuie selectat un aparat auditiv BTE formulele din tabelul 5-10 pot fi folosite sa se determine castigul total pe coupler admitand cei 10 dB rezerva de castig.Tabelul 5-10. Formulele procedurii COX MSU pentru castigul total pe coupler de 2cc pentru aparatul auditiv BTE.

Tabelul 5-11. Procedura COX MSU corectiile la valorile din tabelul 5-10 pentru castigul total pe 2cc pentru aparatul auditiv ITE.

Tabelul 5-12. Formulele procedurii COX MSU pentru predictia HCL pentru pragurile auditive.

Procedura abordarii Nivelului de Senzatie Dorit (DSL)Seewald (1992) si altii descriu o abordare diferita la selectarea caracteristiclor aparatelor auditive. In aceasta procedura nivelele de senzatie dorite (DSL) pentru spectrul de vorbire amplificat sunt determinate la fiecare frecventa pentru toate gradele pierderilor de auz neurosenzoriale. Tabelul 5-13 arata DSL-le pentru noua frecvente in functie de pragurile auditive (Seewald si altii, 1991).In aceasta abordare caracteristicile de castig ale aparatelor auditive sunt alese a.i. spectrul vorbirii pe termen lung este amplificat la DSL-ri. Figura 5-1 arata abordarea de baza a lui Seewald si altii. Pragurile auditive sunt exprimate in dBSPL si nivelele tinta pentru spectrul de vorbire amplificat sunt determinate prin adaugarea DSL-lor la praguri. Cu spectrul de vorbire pe intrare setarile aparatului auditiv sunt ajustate sa se potriveasca cel mai bine la valorile tinta.Tabelul 5-14 arata nivelele tinta amplificate in conductul auditiv pentru spectrul vorbirii pe termen lung pe intrarea microfonului aparatului auditiv. Folosind aceste valori, un exemplu de reglaj ideal este aratat in figura 5-2. Aceasta procedura poate fi implementata total impreuna cu masuratorile unei sonde cu microfon si prezinta interes in reglarea aparatelor copilului cu auz deteriorat. Desi procedura DSL nu este o abordare bazata pe castigul de insertie, Seewald si al. in 1991 au calculate REIG-le necesare pentru diferite praguri auditive pentru a desavarsi scopul procedurii. Aceste valori sunt aratate in tabelul 5-15. Procedura DSL este usor computerizabila si impreuna cu procedura Cox (MSU) pot fi disponibile cu un program de calculator, care face abordarile usor de implementat intr-un system compatibil IBM. Procedura DSL si implementarea acesteia pentru masuratorile cu sonda si la copii este prezentata mai in detaliu in capitolul 8.Tabelul 5-13. Nivelele de senzatie dorite (in dB) pentru spectrul vorbirii amplificate.

Figura 5-1.

In figura 5-1 se disting urmatoarele: Cercurile (real-ear SSPL90) = tinta nivelelului de iesire maxim dorit pe urechea reala. Patratele = tintele determinate ale vorbirii amplificate. Tintele vorbirii amplificate sunt determinate prin adaugarea DSL-lor din tabelul 5-13 la pragurile auditive. Castigul necesar al aparatului auditiv este diferenta dintre spectrul mediu al vorbirii si tintele vorbirii amplificate.Tabelul 5-14. Nivelele tintelor dorite pentru spectrul vorbirii amplificate (in dB SPL) pentru procedura DSL.

Figura 5-2. Rezultatul dorit cu abordarea DSL pentru cazul aratat in figura5-1. Spectrul vorbirii amplificate este audibil peste campul frecvential si a fost asezat in apropierea nivelelor de senzatie dorite.

Tabelul 5-15. Valorile castigului de insertie pe urechea reala pentru procedura DSL.

Procedura PascoeProcedura Pascoe a fost dezvoltata la Institutul Central pentru Hipoacuzici si a fost descrisa de Pascoe (1978). Procedura este similara cu cea descrisa de Cox (1988) si in care intensitatile peste prag gandite sunt obtinute dar este diferita aria reziduala auditiva.Aceasta procedura, de asemenea, imparte similaritati cu procedura DSL in care sunt determinate nivelele de vorbire ale spectrului vorbirii cu aparat auditiv. Spectrul vorbirii pe termen lung este amplificat la un punct care reprezinta un anumit procentaj al diferentei dintre pragul auditiv si MCL pentru campul de frecventa 500 4000Hz. La 250 si 6000Hz, vorbirea amplificata este asezata la jumatatea distantei dintre prag si MCL. Telurile sunt sa se faca vorbirea audibila peste campul frecvential 500 6000Hz, aproape de MCL-ri si sa se furnizeze o balanta normala a intensitatilor peste frecvente. Aceasta abordare este complicata de incercat manual fiind mai usor asistata de catre un program de calculator. Exemplele de valori sunt furnizate in tabelul 5-16 pentru o frecventa de 1000Hz pentru o persoana ipotetica avand un prag auditiv de 45 dBHL si un MCL de 85dBHL.Tabelul 5-16. Exemplu de calculare al castigului de insertie dupa abordarea PASCOE.

Compararea diferitelor proceduri prescriptiveDin descrierile anterioare este evident ca o diversitate de proceduri este disponibila audiologului sa determine castigul dorit si raspunsul in frecventa a aparatului auditiv. Intrebarea care se pune este daca exista diferente semnificative intre proceduri legate de inteligibilitatea vorbirii si beneficiul aparatului auditiv? Aceasta intrebare nu are un raspuns concludent dar este clar ca procedurile diferite prescriu REIR-ri diferite si valori diferite ale castigului total pe coupler de 2cc. Dupa munca de cercetare depusa de catre Byrne (1987) si Skinner (1988) pentru a vedea cre procedura este mai utila s-a ajuns la urmatoarele concluzii dupa compararea diferitelor proceduri.1. Procedura Berger recomanda castig excesiv la 2000Hz in comparatie cu 500Hz.2. Procedura Pascoe poate prescrie un castig usor prea mare la 500Hz si castigul global poate necesita o reducere.3. Procedura POGO prescrie castig excesiv la 2000Hz in comparatie cu 500Hz pentru pierderile auditive in panta pe frecventele inalte.4. Procedura NAL prescrie mai putin castig pe frecventele inalte decat procedura PASCOE si COX datorita folosirii diferite a spectrului de vorbire.5. Procedura Cox poate prescrie castig inadecvat in scopul de a face confortabil de tare spectrul vorbirii peste frecvente.6. Procedura Libby (1985) prescrie cel putin o crestere a castigului, iar aceasta difera in functie de panta audiogramei mai putin decat la alte proceduri.7. Castigul prescris de catre oricare din procedurile de prescriptive curente trebuie uneori modificate pentru un auz deteriorat dat, al unui individ.Concluzii In timp ce exista raspunsuri clar diferite intre procedurile prescriptive diferite este clar ca inteligibilitatea vorbirii este de fapt diferita de la procedura la procedura (Humes 1991b) sau daca mai multi purtatori de aparat auditiv sunt satisfacuti sau nu ca rezultat al folosirii uneia sau alteia dintre procedurile prescriptive. O afirmatie realistica dar incerta, a lui Sullivan si al.(1988) suna cam asa: Un rezultat cu, consecinte importante a implementarii clinice ale acestor metode este interactiunea semnificativa dintre metoda prescriptiva si subiect. Aceasta interactiune sugereaza ca metodele diferite pot fi necesare pentru subiectii cu caracteristici diferite ale pierderii auditive. Poate ca, adevarul este, ca o procedura nu este cea mai buna pentru toate persoanele cu auz deteriorat. Intr-adevar, nu exista probabil un singur raspuns in frecventa optim pentru toate situatiile. Un raspuns diferit poate fi necesar pentru diferiti vorbitori, zgomote inconjuratoare, nivele de intrare sau combinatii ale acestor factori. Aceasta interactiune complexa determina fundamentarea metodelor rationale pentru raspunsurile multiple ale aparatelor auditive. Fiecare dintre procedurile prescriptive are sustinatori si critici. Fabricantii sondelor de masurare cu microfon le includ in programe de date care integreaza si afisaza valorile tinta REIG pentru multe dintre procedurile prescriptive importante discutate in acest capitol.Figura 5-3. Prescrierea REIR-lor pentru audiograma indicate folosind procedurile Berger, NAL, POGO, Cox, LIBBY si DSL. S-a folosit un aparat auditiv ITE monoauricular.

Figura 5-7. Curbele de raspuns in frecventa prescrise prin sase proceduri diferite pentru o pierdere auditiva plata medie (F1) si o pierdere auditiva severa plata (F2).

ANEXA

Castigul functional procedura de evaluare a aparatului auditivPreves (1984) a afirmat ca nivelul cel mai inalt de realism care poate fi atins in tehnica de masurare a aparatelor auditive este acela al audiometriei in camp liber pentru obtinerea castigului functional care indica, cresterea prin care aparatul auditiv imbunatateste nivelele pragurilor auditive ale pacientului.Castigul functional: Masurare folosita de majoritatea audiologilor pentru a se compara performantele aparatului auditiv de dupa protezare cu cele de dinainte de protezare in raport cu pragul auditiv si inteligibilitatea pacientului. Este de fapt o procedura de reglaj al aparatului auditiv utilizata cel mai bine ca metoda de verificare a prescriptiei de reglaj din cadrul unui algoritm teoretic de lucru. Prin definitie castigul functional este diferenta in performanta de ascultare dintre masurarea pragurilor protezate si neprotezate obtinute in camp liber. Pe o baza informala, aceasta procedura este folosita adesea pentru a se arata avantajele de ascultare castigate in timpul purtarii aparatului auditiv. Aceasta diferenta este de obicei relativa datorita faptului ca ambele masurari sunt subiective si depind de mediul de masurare. Real Ear Unaided Response (REUR)Definitie: Raspunsul urechii reale neprotezate, reprezinta Nivelul de Presiune Sonora ca o functie de frecventa, intr-un punct stabilit in conductul auditiv neobturat pentru un camp sonor specificat. Acesta poate fi exprimat fie in SPL fie in decibeli relativi de castig pentru un nivel de stimulare. Acest raspuns al urechii neprotezate a fost cunoscut prin alti cativa termeni, fiecare din acestia bucurandu-se de o anumita popularitate: Functia de transfer camp liber- timpan. Raspunsul in frecventa al purtatorului (WFR) (Wearer Frequency Response). Efectele urechii externe (EEE) (External Ear Effects)

Figura 3-7. Exemplu de REUR care aproximeaza valorile medii. Acest raspuns este similar cu cel obtinut pe KEMAR. Real Ear Occluded Response (REOR)Definitie: Raspunsul Urechii Reale Obturate este Nivelul de Presiune Sonora in functie de frecventa, intr-un punct stabilit din conductul audiv extern pentru un camp sonor specificat, cu aparatul auditiv asezat si oprit. Acesta poate fi exprimat fie in SPL fie in dB-li relativi de castig la un nivel de stimulare.REUR este o amplificare naturala pe care individual o are toata viata. Acest REUR este anulat de orice oliva sau aparat care se introduce in CAE. REOR este asemanator cu REUR pentru aceeasi regiune de frecventa atat pentru reglajele open cat si pentru majoritatea aparatelor si stilurilor de olive, dar la masurare este obtinut substantial sub REUR (in oglinda fata de acesta).

Figura 3-10. Ilustratie a legaturii dintre REOR si REUR pentru patru tipuri diferite de sisteme de coupler. (Reimprimata de catre Sullivan, R.1990. Clasificarea sistemelor acustice de coupler si protezelor auditive. Cu permisiunea Reports and Hearing Instrumentation and Technology, 2, 15-22) Real Ear Aided Response (REAR)Definitie: Raspunsul urechii reale protezate este Nivelul de Presiune Sonora, ca o functie de frecventa, intr-un punct de masurare specific in CAE pentru un camp sonor specificat cu aparatul auditiv asezat si pornit. Acesta poate fi exprimat fie in SPL fie in dB-li relativi de castig ai nivelului de stimulare. REAR permite audiologului sa foloseasca propria ureche a pacientului ca un coupler iar deciziile de reglaj sa le ia in concordanta cu aceasta. O data ce aparatul auditiv a fost asezat pe ureche trebuie luate doua decizii importante: Nivelul de intensitate al sunetului de intrare pe aparatul auditiv. Setarea controlului de volum dorit al aparatului auditiv (VCW).Daca masurarea REAR este realizata in scopul calcularii castigului de insertie, atunci nivelul de intrare al sunetului nu trebuie sa fixeze aparatul auditiv in saturatie.

Figura 3-15. In partea stanga: REAR-le unui aparat auditiv ITE pentru intrarile de 60, 70 si 80 dBSPL. In partea dreapta: REAR-le pentru acelasi aparat auditiv ITE pentru un singur sunet de intrare masurat pe trei urechi diferite. Real Ear Saturation Response (RESR)Definitie: Raspunsul de Saturatie al Urechii Reale este Nivelul de Presiune Sonora in functie de frecventa, intr-un punct de masurare specific in CAE cu aparatul auditiv asezat si pornit. Masurarea este obtinuta cu un nivel de stimulare suficient de intens ca aparatul auditiv sa functioneze la nivelul sau maxim de iesire.Masuratorile REAR se pot realiza la nivele de stimulare diferite si cu VCW al aparatului auditiv setat la diferite nivele. Exista momente totusi, cand este important sa se specific, ca aparatul auditiv a fost in saturatie la momentul masurarii REAR. In acest moment REAR devine raspunsul de saturatie al urechii reale sau RESR. Aceasta masurare este, parte luata in calcul la masurarea SSPL90 pe 2cc. RESR este critica in special pentru copii si pacientii neresponsivi cand iesirea maxima a aparatului auditiv nu trebuie sa fie numai confortabila ci de asemenea si sigura. In timp ce trauma acustica sau pierderea auditiva indusa de zgomot de la aparatul auditiv apare rareori la copii (sau cel putin este rar documentata) toti audiologii ar fi de acord ca aparitia unui astfel de caz este deja prea mult.

Figura 3-17. Exemplu de comparatie intre Reaspunsul de Saturatie pe Urechea Reala (RESR) si Nivelul Intensitatii de Disconfort SPL pe urechea reala pentru un reglaj specific al aparatului auditiv. Pe grafic RESR este reprezentat cu linia punctata. Real Ear Insertion Response (REIR)Definitie: "Raspunsul de insertie pe urechea reala este diferenta in dB-li ca functie de frecventa dintre REUR si masuratorile REAR luate in acelasi punct de masurare, in acelasi punct din campul sonor." Castigul de insertie pe urechea reala REIG este valoarea in dB-li a REIR-lui la o frecventa specificata. Cum specifica insusi numele REIR se refera la cresterea de castig care este obtinuta de la aparatul auditiv cand acesta este introdus in ureche. Spre deosebire de REAR, totusi REIR se refera numai la castigul care pica deasupra sau sub REUR-ul pacientului. Formula de calcul este simpla: REAR - REUR = REIRVorbind din punct de vedere practic REIR este cresterea de castig livrata pacientului ce poarta un aparat auditiv, crestere pe care acesta nu a avut-o inainte de reglajul aparatului auditiv (de retinut ca REUR a fost prezent anterior). In mod intuitiv REIR ar putea fi echivalentul electroacustic (sau echivalentul apropiat) al castigului functional; diferenta dintre REUR si REAR este numita castig functional REIR. De asemenea, REIR este o diferenta matematica intre REUR si REAR. Toate echipamentele automate cu sonda cu microfon si tub fac acest calcul si afisaza pe ecran REIR. Pe asemenea echipamente este posibil sa continue sa se vada REUR si REAR ceea ce este util cand se incearca explicatia varfurilor neobisnuite din REIR. Scopul principal al realizarii masuratorii REIR este sa se compare aceste valori cu castigul tinta dorit, care a derivat dintr-o anumita procedura prescriptiva de reglaj. Aproape toate sistemele cu microfon si sonda pot calcula tintele prezise ale castigului de insertie, daca o audiograma cu ton pur este introdusa, si apoi aceasta curba este afisata pe ecranul monitorului.

Figura 3-18. In partea stanga: este ilustrat REOR, REUR si REAR pentru un pacient protezat cu un aparat auditiv ITE cu vent. In partea dreapta: REIR-ul rezultat pentru masuratorile aratate in partea stanga. Real Ear Coupler Difference (RECD)Definitie: " Diferenta dintre couplor si ureche reala (RECD) este diferenta in dB-li, ca o functie de frecventa, dintre nivelul sunetului de iesire al aparatului auditiv masurat pe urechea reala versus un couplor de 2cc." RECD este o masuratoare care rezolva o parte din problemele noastre ale corectarii raspunsurilor de la un couplor de 2cc la o ureche reala. REAR-ul ofera oportunitatea ca urechea sa se utilizeze ca un couplor; de aceea, compararea directa cu valorile de pe un couplor de 2cc este posibila pe o baza individuala. Pentru masurarea RECD trebuie sa se tina cont de urmatoarele: prima portiune a procedurii RECD este sa se masoare un REAR. Este important ca aparatul auditiv sa nu fie in saturatie sau compresie, deci un nivel de intrare relativ scazut ar trebui sa fie folosit, (de ex. 60 dBSPL). selectarea VCW trebuie sa fie la o setare de rotatie de la 1/2 la 2/3. Daca este folosit un SSPL90 mic al aparatului auditiv este important ca setarea VCW sa nu fie prea mare, pentru ca poate apare saturatia chiar daca semnalul de intrare este de 60dBSPL. odata ce s-a obtinut REAR aparatul auditiv este inlaturat de la ureche si se masoara acesta pentru a se obtine un raspuns pe un couplor de 2cc. Este important sa ne asiguram ca VCW nu este modificat si ca se foloseste acelasi nivel de intrare. valorile pe couplorul de 2cc sunt apoi scazute din REAR si diferenta se numeste RECD.RECD se mai exprima ca diferenta in decibeli (dB) peste o zona frecventiala, dintre SPL masurat in urechea reala si un couplor de 2cc, produs de catre un traductor care genereaza un acelasi semnal.

Coupler SPL - Real-Ear SPL = RECD

RECD este adesea folosit cand se protezeaza copii. Acesta asigura ca informatia despre caracteristica conductului auditiv obturat al copilului este obtinuta si permite clinicianului sa transforme aceasta informatie din dBHL in dBSPL. Acest lucru este util in special cand se lucreaza cu o prescriere de reglaj ca DSL m[i/o] care foloseste o SPL-O-GRAM ca un inlocuitor pentru audiograma. RECD de asemenea, poate fi folosit la estimarea tintelor unui couplor de 2cc care sunt utile nu numai in procesul de verificare dar si de asemenea, cand se selecteaza un aparat auditiv dupa foaia de date a fabricantului.

Castigul acusticProcedeul cu ajutorul caruia se realizeaza reabilitarea auditiva prin stimulare acustica, fiind amplificarea acustica, caracteristica functionala unica a lantului de transmisie care constituie aparatul auditiv este castigul acustic.Definitie: "Castigul acustic este diferenta intre nivelul de presiune acustica Ns produsa intr-un couplor de catre aparatul auditiv si nivelul de intrare Ne ce este nivelul acustic ce ramine in vecinatatea microfonului aparatului auditiv." Castigul este masurat cu sunete pure iar aceasta definitie se aplica pentru o frecventa specificata si in conditii de reglaj specificate ale aparatului auditiv. G(dB) = Ns - NeExemplu: daca consideram Pe, Ps, Ie, Is presiunile si intensitatile de intrare si de iesire ale aparatului auditiv avem urmatoarele formule:G(dB) = 20logPs/Po - 20logPe/Po = 20logPs/Pe = 10logIs/Ie; in aceasta expresie castigul este exprimat in dB. In mod egal putem scrie G = Is/Ie. Castigul este deci un numar fara dimensiuni.

Curba de raspuns in frecventaPentru a se conserva integritatea spectrala a semnalului de intrare, s-a intervenit pe majoritatea amplificatoarelor pentru a se obtine un castig de valoare constanta oricare ar fi frecventa semnalului; invers amplificatorul aparatului auditiv are o functie pentru modificarea stimulului pentru a-l adapta la capacitatile perceptive ale bolnavului; este necesar ca valoarea castigului sa difere in functie de frecventa dar de asemenea, in anumite cazuri in functie de nivelul de intrare.In conditiile de incercare specificate, graficul care descrie variatiile castigului, sau ale nivelului de iesire, in functie de frecventa este curba de raspuns in frecventa; curba de raspuns este adesea folosita pentru a pune in evidenta efectele potentiometrului de volum, ale filtrelor si corectorilor de tonalitate, etc. Pentru a trasa curba de raspuns, folosim axele de coordonate (x, y) asupra carora pe abscisa fixam logaritmul frecventei pentru valorile cuprinse intre 100Hz si 10000Hz si pe ordonata nivelul de iesire dupa o scala depinzand de castig si de nivelul de intrare. Este evident ca traseul curbei de raspuns depinde de conditiile de testare: nivelul de intrare si configuratia reglajului ap. auditiv; acesti parametrii trebuie deci sa fie specificati.

Curba de raspuns in frecventa al unui aparat auditiv in functie de nivelul de iesire al sunetului.

Curba de transfer intrare - iesire"Numim curba de transfer un grafic indicand variatia nivelului de presiune acustica al sunetului de iesire al aparatului auditiv, in functie de nivelul acustic de intrare a unei frecvente determinate si pentru o configuratie de reglaj specificata al aparatului auditiv".Pentru a trasa o curba de transfer, fixam liniar pe abscisa nivelele de intrare cuprinse intre 50 si 90 dB caci aceasta dinamica 50-90 dB corespunde nivelelor sonore utile pe care aparatul auditiv este insarcinat sa le amplifice; in mod evident scala poate fi inteleasa daca este necesar.Valorile nivelului de iesire sunt fixate pe ordonata cu aceeasi scala; valorile depind de castigul aparatului auditiv; graficul este comod pentru ca, curba trece prin vecinatatea originii axelor pentru o pozitie neutra (medie) a potentiometrului de castig (volum). Curbele de transfer sunt utile pentru a pune in evidenta functionarea aparatului auditiv si a determina caracteristicile dispozitivelor de corectie automata a castigului (CAG) (AGC).

Curba de transfer intrare iesire. Consideram ca nivel de intrare pierderea auditiva a pacientului situate pe ordonata, fiind de 60 dBHL.

Curba de raspuns in frecventa in functie de nivelul de iesire al aparatului auditiv exprimata in dBHL. Castigul total, "Full on Gain"Definitie: "Castigul total este cresterea castigului masurat intr-un aparat auditiv cu, controlul de volum al acestuia la maxim." De obicei este masurat la un nivel de intrare 60 dB care, de obicei, este cel mai confortabil nivel (MCL). Cand se masoara castigul total profesionistul drept urmare are oportunitatea sa verifice daca, chiar la un nivel de iesire mare castigul ramane sub nivelul inconfortabil (UCL). SSPL-90 se mai intalneste ca OSPL90 "Output Sound Pressure Level la un nivel de intrare de 90 dB". "OSPL90 (SSPL90) este nivelul maxim de iesire al aparatului auditiv masurat la un nivel de 90 dB. Acest nivel de intrare specific a fost ales ca standard la fel ca si nivelul de saturatie al aparatului auditiv in majoritatea cazurilor exceptand cazul in care controlul de volum este setat la un nivel extrem de scazut". este adesea folosit cand se face reglarea pediatrica pe couplor. Aceasta cale poate asigura ca nivelul de iesire al aparatului auditiv nu va deveni niciodata inconfortabil pentru copil. Totusi se poate recomanda ca nivelul maxim al aparatului auditiv sa fie evaluat pentru toti clientii. Daca testul nu se porneste in couplor protezistul ar trebui sa fie constient ca 90dB poate determina neajunsuri foarte mari aparatelor auditive, in special pentru un utilizator nou. De aceea ar fi intelept sa pornim treptat cu un nivel de 70dB si sa realizam evaluarea la urmatoarea intalnire dupa ce clientul a avut timp sa se obisnuiasca cu amplificarea aparatului auditiv.

ANEXA II - CORFIG

Castigul recomandat pe un couplor de 2ccPentru a se transforma castigul de insertie dorit in valori ale castigului total pe un couplor de 2cc, sunt implicate trei decizii: metoda previzionala de adaptare ce trebuie utilizata. marirea rezervei de castig. selectarea factorilor medii de corectie folositi pentru valorile de transformare a 2cc.Selectarea factorilor de corectie, probabil necesita cea mai mare atentie. Corectiile medii couplor - ureche reala au fost denumite CORFIG-ri. Aceste valori care difera pentru modele diferite de aparate auditive si localizarea microfoanelor, pot fi gandite in doua moduri: raspunsul pe 2cc care va produce un REIR plat. valorile care trebuie adaugate la castigul de insertie al urechii reale (REIG) sa determine castigul dorit pe un couplor de 2cc.CORFIG-le sunt folosite ca factori de corectie, dupa cum urmeaza de exemplu cand se comanda un aparat ITE sau ITC, CIC, pentru a se calcula valorile dorite pe 2cc: obtinerea REIG-lui dorit folosind o metoda prescriptiva de adaptare. adaugarea rezervei de castig (10 dB de exemplu). se aplica CORFIG-le la tablourile obtinute in pasul 2 pentru a se obtine valorile castigului total pe couplor 2cc. se folosesc valorile calculate pe 2cc sa se selecteze matricea de adaptare dorita in functie de circuitul aparatului din foaia de lucru a fabricantului. Valorile CORFIG sunt gandite de catre Hawkins. Un exemplu de calcul al valorilor dorite de castig pe 2cc: acesta este aratat in tabelul 9-3. In acest caz metoda de adaptare (NAL) este folosita sa se obtina REIG-ul dorit, este inclusa rezerva de castig de 10 dB si in pasul final sunt adunate CORFIG-le pentru un ITE full concha.Abordarea CORFIG totusi are anumite limite. Diferentele in volumul CAE, rezonanta si impedanta UM in mod essential pot avea efecte semnificative asupra raspunsului real al urechii neprotezate si CORFIG. Folosind valorile medii, de aceea, putem avea de-a face cu un raspuns in frecventa inadecvat al aparatului auditiv pentru cineva al carui REUR si/sau CORFIG deviaza semnificativ de la normal. Masuratorile pe ureche reala reprezinta o metoda convenabila si fiabila pentru a identifica astfel de indivizi si de a face adecvate ajustarile in corectiile ureche- reala coupler.

Tabelul 9-3. Calcului castigului dorit pe un coupler de 2cc, folosind metoda previzionala NAL.

Figura 9-3. Ilustratie a unei matrici de raspuns pe 2cc care a fost selectata la potrivirea valorilor previzionale de castig total NAL calculate pe coupler (din tabelul 9-3).

Corectiile individualizate pe un coupler de 2ccCand se fac corectii individualizate pe coupler, exista doi factori ce trebuie luati in considerare: REUR CORFIGDaca se foloseste o metoda de adaptare bazata pe castig, ceea ce este cazul de obicei, atunci marimea si localizarea varfurilor in REUR-ul pacientilor afecteaza in mod direct castigul tinta care se obtine. REUR este totusi o masuratoare pe ureche deschisa; de aceea posibil sa nu fie legata direct de diferenta individuala ureche reala coupler (RECD) sau CORFIG, fiecare dintre acestea reprezentand o masuratoare pe ureche inchisa. Este posibil ca cineva cu un REUR mediu sa poata avea un RECD anormal sau vice-versa. Din acest motiv procedurile individuale de corectie au fost gandite sa foloseasca numai REUR, REUR si RECD sau numai RECD.

Corectiile folosind REURStudiul din anii recenti privind designul olivelor si circuitul aparatului auditiv s-a centrat pe metode pentru a furniza un semnal amplificat care corespunde configuratiei REUR-lui mediu, care reprezinta, un varf in raspunsul pe coupler de 2cc in regiunea 2700 3000 Hz. Se credea in general, desi nu in totalitate empiric ca, daca configuratia REAR seamana cu cea a REUR, nu numai ca va fi prezent un REIR mai adecvat, dar ca pacientul va judeca, calitatea sunetului ca fiind mai favorabila. Upfold si Byrne (1988) au stabilit ca inaltimea si latimea REUR difera in mod semnificativ printre subiectii adulti.Acestia au raportat intre timp valori de: 2968 Hz pentru varful de frecventa si 18 dB pentru varful principal de inaltime, cu o latime de banda de 1,22 octava. Totusi campul de frecvente (zona de frecvente) erea dupa cum urmeaza: 2000 3500Hz pentru varful principal de frecventa si 12 24 dB pentru inaltimea varfului cu o latime de banda ce variaza intre 0,33 pana la 2,33 octave.Byrne si Upfold (1991) au raportat ca valorile medii au fost folosite pentru metoda previzionala NAL, considerandu-se ca reglajele puteau fi facute la momentul la care, pentru a regla aparatul auditiv, s-ar lua in considerare diferentele dintre valorile pe coupler si cele pe urechea reala. Autorii au concluzionat totusi ca pentru reglajele aparatelor intraauriculare, poate fi dificil sa se realizeze ajustarile necesare pentru anumiti pacienti, astfel este de dorit ca REUR sa se realizeze bine de prima data. Intrebarea urmatoare este Ce ar trebui sa faca audiologul cand un pacient existent are un REUR neobisnuit?.O metoda de corectie REUR care a fost propusa, este sa se modifice valorile dorite pe coupler de 2cc prin cresterea cu care difera REUR fata de medie. Aceasta metoda propune sa se formalizeze metoda generala de reglaj a potrivirii configuratiei REAR la REUR care, de fapt, este o procedura de corectie a REUR.Folosind deviatiile individuale REUR, de la valorile medii REUR, pentru a se modifica castigul dorit pe coupler de 2cc plecand de la urmatoarele presupuneri: Prima grija a audiologului este configuratia REIR si nu REAR. REUR-ul mediu este inclus in calcularea castigului prezis si CORFIG. Exista o relatie de 1:1 intre REUR si REIG. Exista o relatie de 1:1 intre castigul pe coupler de 2cc si REIG.Daca aceste presupuneri sunt adevarate, este rezonabil sa se considere ca tinta prezisa REIG va fi atinsa mai frecvent, daca valorile pe coupler de 2cc vor fi modificate cu gradul in care REUR-ul pacientului deviaza de la medie. Un exemplu de protocol pentru folosirea procedurii de corctie REUR este urmatoarul: Se obtine REIG-ul dorit folosind o metoda previzionala de adaptare. Se masoara REUR-ul pacientului; se adauga sau se scad deviatiile de la REUR-ul mediu, la REIG-ul prescris. Adaugati rezerva de castig (ex. 10 dB). Se foloseste CORFIG sa se obtina valorile dorite ale castigului total pe coupler de 2cc. Se folosesc valorile calculate pe 2cc sa se selecteze matricea dorita pentru selectarea circuitului.Calculele folosind acest protocol sunt aratate in tabelul 95. Protocolul de corectie folosind REUR poate fi usor implementat in testul de prereglare al aparatului auditiv.

Tabelul 9 5. Calcularea castigului total dorit pe un coupler de 2cc folosind ca metoda previzionala de adaptare NAL cu, corectiile individuale REUR.

Corectiile folosind REUR si RECDMai degraba doar, decat folosirea REUR, cum s-a descris anterior este posibil sa se individualizeze aparatul auditiv prin calcularea RECD. Valorile REUR si RECD se pot atunci utiliza cu o abordare previzionala de reglaj. Cand se comanda aparate auditive intraauriculare, procedura REUR - RECD cum este descrisa de catre Punch, Chi, Patterson (1990) are doua avantaje in comparatie cu procedura diferentei REUR-mediu descrisa anterior: Folosind direct REUR se elimina erorile asociate prin compararea cu un REUR mediu. Masurarea RECD elimina erorile asociate cu folosirea unui CORFIG mediu.Singurele limitari aparente ale acestei proceduri sunt ca aceasta necesita mai mult timp decat simpla realizare a unui REUR, aprovizionarea cu un stoc de aparate auditive cu valorile pe 2cc cunoscute ce trebuie retinute si tipul aparatului auditiv (stilul, ventilatia, localizarea microfonului) care este folosit pentru masuratoarea RECD trebuind sa fie acelasi ca si aparatul auditiv care va fi reglat pe pacient. Un protocol pentru folosirea procedurii de corectie REUR - RECD, modificata de catre Punch si al. (1990) este urmatoarea:1. se determina valorile REIG folosind o metoda previzionala de adaptare.2. se masoara REUR si REAR al pacientului, apoi se calculeaza REIR folosind un aparat auditiv care va fi similar cu acela care va fi comandat (se seteaza VCW intr-o pozitie medie).3. se inlatura aparatul auditiv si fara sa se modifice pozitia VCW se masoara castigul pe couplor folosind aceeasi intensitate de intrare care a fost folosita sa se masoare REAR.4. se scade REIR din castigul pe couplor de 2cc, ceea ce furnizeaza CORFIG-ul personalizat.5. se aduna CORFIG la tinta REIG prescrisa ceea ce va produce valorile dorite pe couplor de 2cc pentru o folosire a setarii de castig.6. se adauga rezerva de castig (ex. 10 dB).7. se folosesc valorile pe couplor de 2cc sa se selecteze matricea dorita de protezare si aparatul auditiv.

Tabelul 9-6. Calcularea castigului total pe coupler de 2cc folosind NAL ca metoda previzionala de adaptare cu, corectiile individuale REUR/RECD.Corectiile folosind RECDCorectiile care au fost descrise folosind REUR singur sau REUR si RECD sunt destinate sa ajute in atingerea tintei previzionale REIG. Revit (1991 d) sugera ca REUR-ul individual nu poate fi o masurare relevanta pentru reglarea aparatului auditiv. Acesta afirma ca, daca prescrierea tintei REIG se bazeaza pe masuratori la casti, care au implicit ca referinta un REUR mediu, atunci REUR-ul adecvat folosit cand se realizeaza masuratorile REIG este REUR-ul mediu mai degraba decat cel individual. "Revit (1991 d) recomanda ca, castigul dorit pe couplorul de 2cc sa se determine prin combinarea tintei prezise REIG, REUR-ul mediu, RECD masurat si rezerva de castig la care se adauga orice modificare anticipata datorita efectelor olivei sau localizarii microfonului".Revit a structurat procedura sa individuala de selectie dupa cum urmeaza: "Raspunsul pe urechea reala protezata, nu raspunsul castigului de insertie pe urechea reala, este cel crucial pentru a se determina (realiza) cu reglaj corespunzator. . daca se doreste o corectie pentru REUR-ul individual trebuie avut grija sa se includa REUR-ul individual in intregul proces, fie prin evaluarea pierderii auditive in camp liber sau prin aplicarea corectiei "corecte".TRANSFORMAREA DECIBELILOR HL (dBHL) IN dB SPL PE UN COUPLOR DE 2cc Masuratorile de baza care preced orice selectie de aparat auditiv si reglaj sunt facute pe timpul evaluarii audiologice. Acestea includ in mod obisnuit pragurile in CA si CO, pragurile de receptie a vorbirii, nivelurile intensitatilor cele mai confortabile (LDL-le), scorurile de recunoastere ale vorbirii si testarea immitantei. Cel mai obisnuit traductor folosit este TDH care de fapt sunt casti montate in carcase supraaurale (MX - 41/AR). De cand audiometrele sunt calibrate in dBHL, valorile obtinute pentru majoritatea acestor masuratori sunt exprimate in Hearing Level si nu Nivel de Presiune Sonora (SPL). Totusi cand avem de-a face cu aparate auditive, este necesar sa avem valori exprimate in dBSPL. Exista cateva conversii care pot fi aplicate. De exemplu cea mai clara si comuna transformare aplicata valorilor in dBHL este sa se transforme acestea in dBSPL masurati intr-un couplor NBS-9A 6cc, ce este folosit la calibrarea castilor. Acestea sunt valori in calibrarea standard ANSI (ANSI S3.6 - 1989), si sunt aratate in tabelul 12-3 pentru TDH-39, TDH-49, TDH-50 si casti Telex 1470A. Valorile din acest tabel sunt adunate la dBHL cititi pe afisaj pentru a-i transforma pe acestia in dB SPL. De exemplu daca LDL a fost obtinut la 100 dBHL la 1000Hz cu casti TDH-39, LDL va fi 107 dBSPL, ca si cand ar fi masurati intr-un couplor de 6cc.Daca vorbirea este folosita ca stimul, transformarea din dBHL in dBSPL implica adaugarea a 12,5 dB plus valoarea de referinta la 1000Hz. De exemplu, daca au fost folosite casti TDH 49 transformarea vorbirii ar fi 12,5 + 7,5 (valoarea de referinta la 1000Hz pentru TDH 49) sau 20dB. Daca LDL a fost obtinut cu, cuvinte spondeice la 90 dBHL, LDL va fi 110 dBSPL. Transformari precum acestea sunt obisnuite cand se selecteaza SSPL90 pentru aparatul auditiv. Problemele care exista cand se transforma dBHL in dBSPL pe un couplor sunt folosite in scopul reglajului aparatelor auditive.Caracteristicile electroacustice ale aparatelor auditive sunt specificate ca iesiri pe un couplor HA-1 sau HA-2 de 2cc. In legatura cu aceasta problema, Hawkins, Cooper si Thompson (1990) au facut masuratori pe 30 de adulti sa determine dBHL pe un couplor de 2cc transformati in SPL cand s-au folosit casti standard. Rezultatele lor sunt aratate in tabelul 12-4 pentru casti TDH-39, TDH-49, TDH-50. Aceste valori sunt utile in sensul ca acestea permit audiologului sa mesoare LDL-le sub casti standard si apoi sa transforme dBSPL intr-un couplor de 2cc in scopul selectarii SSPL90 pentru un aparat auditiv BTE sau specificarii SSPL90 in scopul alegerii unui aparat auditiv ITE.De exemplu, daca au fost obtinute LDL-ri cu casti TDH39 la 95dBHL la 500 si 1000Hz si la 100dBHL la 2000 si 4000Hz, SSPL90 dorit ar fi 105 dBSPL la 500Hz(95 + 9.9) si 101 dBSPL la 1000Hz (95 + 5.5), 105 dBSPL la 2000Hz (100 + 5.2) si 100 dBSPL (100 + 0.5) la 4000Hz. Obtinand o astfel de curba SSPL90 in mod obisnuit, aceasta nu poate fi "croita" atat de aproape peste frecvente, o selectie adecvata este sa se specifice o curba SSPL90 in apropierea valorii 105dBSPL si necesita un control de iesire cuprins intre 10-15 dB mai mic decat 105dBSPL. Acesta permite ca SSPL90 sa fie redus daca o persoana experimenteaza (simte) intensitati de disconfort datorita depasirii usoare a SSPL90 a LDL-lor in regiunea 1000 si 4000Hz.

Tabelul 12-3. Pragurile standard echivalente de referinta SPL pentru casti diferite pe un coupler de 6cc NBS-9A.

Tabelul 12-4. Valorile de transformare de la dBHL la dBSPL pe un coupler de 2cc pentru castile TDH-39, TDH-49, TDH-50.

Figura 12-1. Frecventa de raspuns a unei casti TDH 39 masurata pe un coupler NBS-9A 6cc. (Adaptat de catre Sanders, J. 1964. Mascarea in Audiometrie. Archives of Otolaryngology, 80, 541-556.)

Raspunsul in frecventa pe ureche reala a castilor TDH 39Scorurile de recunoastere vocala obtinute de catre audiologi sunt adesea vazute ca reprezentand o "performanta optima". Studiile privind amplificarea aparatelor auditive prezinta o implicatie referitoare la raspunsul in frecventa al aparatului auditiv, care afirma ca acesta trebuie sa fie "croit" conform configuratiei individuale a pierderii auditive sa se poata furniza cea mai buna intelegere a vorbirii. Frecventa de raspuns pentru castile TDH-39 arata in mod obisnuit ca un raspuns plat masurat pe un couplor NBS-9A 6cc si este aratata in figura 12-1. Totusi, couplorul de 6cc nu urmareste cu acuratete raspunsul pe urechea reala a castii. Figura 12-2 indica raspunsul pe urechea reala a castilor TDH39 dat de Hawkins si al. (1990) si de alte 5 studii. Spre deosebire de raspunsul pe couplor de 6cc, raspunsul in frecventa pe urechea reala coboara pe frecventele grave datorita scaparii de aer pe langa pernite (actionand ca un vent) si are un varf in regiunea de 2000Hz. De retinut ca raspunsul in frecventa pe urechea reala este similar cu raspunsul unui aparat auditiv obisnuit mai curand decat raspunsul clasic in frecventa pe un couplor de 6cc.

Figura 12-2. Raspunsul in frecventa pe urechea reala a unei casti TDH-39. Linia continua reprezinta media a 30 de subiecti de la Hawkins si al. (1990) si linia punctata este deviatia standard 1. De asemenea punctele sunt rezultatele de la alte cinci studii. (Cu permisiunea Journal of American Academy of Audiology, 1, 154-161.) Transformarea dBHL in dBSPL pentru castile ER-3A pe un couplor de 2ccCastile insert Etymotic ER-3A au devenit o obisnuinta pentru ehipamentele audiometrice. Casca insert este cuplata la conductul auditiv printr-un tub de plastic moale sau printr-un burete de legatura comprimabil. Exista unele avantaje ale acestor casti in comparatie cu cele TDH-39 cum ar fi: eliminarea posibilitatii de colabare a CAE pe timpul testarii, cresterea atenuarii inter-aurale (reducerea dificultatilor de mascare) si confort in ascultare. Avantajul acestor casti in protezare este ca sunt calibrate pe 2cc. Valorile de referinta interimare pentru transformarea din dBHL in dBSPL intr-un couplor de 2cc sunt aratate in tabelul 12-5 (ANSI 1989). Daca sunt obtinute LDL-ri cu casti ER-3A, valorile din tabelul 12-5 pot fi adunate in mod simplu la dB-lii HL cititi iar LDL-ul este apoi exprimat in termeni adecvati pentru selectarea SSPL90. De exemplu daca, LDL-le au fost obtinute cu casca ER-3A la 100dBHL la 500, 1000 si 2000Hz, SSPL90 pe un couplor de 2cc, ar fi specificat ca 109 dBSPL (100 + 8.5), 104 dBSPL (100+3.5) si respectiv 107 dBSPL (100 + 6.5). Avantajele calibrarii pe un couplor de 2cc, impreuna cu marirea confortului cu aceasta casca in comparatie cu castile TDH supra auriculare fac, castile ER-3A o alternativa foarte atractiva pentru lucrul audiologului clinician cu aparatul auditiv.

Tabelul 12-5. Pragurile echivalente de referinta SPL pentru castile insert Etymotic ER-3A pe un coupler de 2cc HA-1.

Diferenta dintre Nivelul de Iesire al Sunetului pe urechea reala si Couplor de 2cc. Diferenta ureche-reala - couplor (RECD)Ar fi convenabil daca nivelul de iesire SPL masurat pe un coupler de 2cc ar fi identic cu cel masurat pe ureche reala. Din pacate acest lucru nu se poate. Diferenta dintre nivelul de iesire al aparatului auditiv (nu castigul) pe urechea reala si un coupler de 2cc este numita diferenta ureche reala coupler, sau RECD. Exista mai multe ratiuni pentru care nivelul de iesire absolute SPL pe o ureche reala (raspunsul urechii reale protezate, sau REAR) este mai mare decat cel masurat intr-un coupler de 2cc. Mai intai volumul couplorului 2cc nu este egal cu volumul gasit intr-un conduct auditiv obisnuit. De fapt, volumul unui adult este de aproximativ 1,26 cc; la copil acesta este de 0,66 cc (Bratt, 1980). Volumele cele mai mici ale CAE rezulta in SPL-ri crescute in comparatie cu cel al unui coupler de 2cc. Un alt factor este acela ca impedanta couplorului de 2cc nu este reprezentativa urechii medii umane, din nou rezultand mai mult SPL in urechea reala decat in coupler. Cand acesti doi factori sunt combinati este evidenta o crestere semnificativa in SPL in conductul auditiv in comparatie cu un coupler de 2cc, in special pe frecventele cele mai inalte. Figura 12-7 evidentiata de Hawkins si al. (1990) arata rezultatele catorva studii in care s-a masurat diferenta dintre nivelul de iesire al sunetului in CAE al adultului si coupler de 2cc. Sub 1000 Hz exista doar diferente minore intre sunetul de iesire pe urechea reala si un coupler de 2cc. Datele de la Hawkins si al. (1990) si Gorga (1989) sugereaza ca sub 500 Hz exista un nivel de iesire usor mai mic in CAE real decat pe un coupler de 2cc. Peste 1000Hz, exista un nivel de iesire mai crescut in conductul urechii reale atingand 10 15 dB mai mult la 6000Hz.Tabelul 12-6 arata RECD-ul in forma numerica. Aceste numere reprezinta medierea datelor de la Hawkins si al. (1990) si Feigin si al. (1989). Numerele din tabelul 12-6 sunt adaugate la nivelul de iesire pe un coupler de 2cc pentru a obtine nivelul de iesire prezis pe urechea reala. Aceste rezultate au implicatii directe pentru predictia nivelului maxim de iesire pe urechea reala pornind de la masuratorile pe coupler de 2cc. De exemplu, pe baza datelor din tabelul 12-6, daca un aparat auditiv avea, pe un coupler de 2cc, un SSPL90 de 110dBSPL la 2000Hz, atunci raspunsul de saturatie prezis al urechii reale (RESR) ar fi de aproximativ 115 dBSPL.In timp ce aceste transformari de baza sunt folositoare, deviatiile standard sunt suficient de largi sa reprezinte un argument competitiv pentru folosirea masuratorilor cu sonda cu microfon sa se realizeze masuratorile de baza ale nivelului de iesire in urechea reala.Diferentele dintre nivelul de iesire al sunetului in CAE si un coupler de 2cc (RECD) sunt in general mai largi pentru copii decat acelea indicate pentru adulti in figura 12-7 si tabelul 12-6.

Figura 12-7. Diferenta dintre nivelul de iesire pe urechea reala (REAR) si coupler de 2cc. Valorile deasupra liniei de 0 indica mai mult nivel de iesire pe urechea reala decat pe un coupler de 2cc. Linia continua reprezinta media a 30 de subiecti studiati de catre Hawkins si al. (1990) iar linia punctata este deviatia standard 1. De asemenea liniile punctuate sunt rezultatele pentru alte patru studii. (Cu permisiunea Journal of American Academy of Audiology,1, 154-161.)

Tabelul 12-6. Diferentele dintre nivelul de iesire pe ureche reala si un coupler de 2cc.Diferentele dintre REIG si Castigul pe coupler de 2ccO comparatie intre castigul in CAE si pe coupler de 2cc este chiar o problema diferita de nivelul de iesire al sunetului pe ureche reala (REAR) si un coupler de 2cc. Multe scheme de selectie a frecventei de raspuns dorite REIG si apoi castigul transformat pe un coupler de 2cc pentru selectarea sau comandarea unui aparat BTE sau ITE, sunt factorii actuali importanti, de transformare de la REIG la un coupler de 2cc. Termenul adesea folosit pentru a se reprezenta acesti factori de conversie de la castigul pe 2cc la REIG este CORFIG, care provine fie de la Coupler Response for Flat Insertion Gain fie de la CORrection FIGure (Killion si Monser, 1980). Exista trei factori de baza care trebuie luati in considerare pentru generarea teoretica a CORFIG la transformarea REIG in castig pe coupler de 2cc.Mai intai functia de transfer camp sonor membrana timpanica (REUR) se va pierde cand urechea este obturata cu oliva sau aparatul auditiv. Apoi functia de transfer indicata in figura 12-5 trebuie sa fie adunata la REIG-ul dorit. Pasul doi, va exista o crestere in SPL la intrarea sunetului pe microfonul aparatului auditiv cand acesta este pe urechea reala, in comparatie cu testarea pe un coupler de 2cc. Acest lucru se datoreaza functiei de transfer camp sonor microfonul aparatului auditiv descrisa mai devreme si aratate in figura 124. De cand aceste functii de transfer reprezinta o crestere in SPL, aceste valori, care vor fi diferite depinzand de cum un aparat auditiv BTE, ITC, CIC este folosit, vor fi scazute din REIG-ul dorit. Deoarece acest factor difera cu modelul aparatului auditiv, este necesar sa se calculeze trei CORFIG-ri diferite, cate unul pentru fiecare model de aparat auditiv BTE, ITC si CIC. Al treilea factor implicat in generarea unui CORFIG este ca un SPL mai mare la iesire este dezvoltat in urechea reala, mai mult decat intr-un coupler de 2cc, cum se arata in figura 12-7 si tabelul 12-16. Acest factor poate fi scazut din REIG-ul dorit, daca mai mult, nivelul de iesire este prezent in urechea reala. In concluzie CORFIG pentru transformarea REIG intr-un castig pe coupler implica adaugarea REUR la REIG-ul dorit, apoi scaderea functiei de transfer camp sonor microfonul aparatului auditiv si diferenta REAR /coupler 2cc.CORFIG-ul final reprezinta diferenta care se asteapta dintre REIG si castigul pe coupler de 2cc pentru o persoana de varsta medie. Un CORFIG poate fi determinat pe o persoana individuala prin masurarea REIG cu un sistem cu sonda cu microfon si apoi masurarea castigului aparatului auditiv la aceeasi stare a VCW pe un coupler de 2cc. Aceasta metoda este utila in personalizarea procesului de selectie a aparatului auditiv.CORFIG pentru aparatele auditive BTECORFIG a fost determinat pentru aparatul auditiv BTE prin masurarea castigului functional si castigului pe un coupler de 2cc pe un lot de subiecti adulti. Exemple ale acestei abordari au fost descrise de catre Zemplenyi, Dirks, Gilman (1985) pe un lot de 15 subiecti si de catre Hawkins, Montgomery si Walden (1987) folosind 20 de subiecti. Rezultatele acestora, impreuna cu datele obtinute pe un Manekin Knowles Electronics pentru Cercetare Acustica (KEMAR) de catre Burnett (1989) sunt indicate in figura 12-8. Diferentele pe frecventele grave se datoreaza probabil unei etanseizari excelente ale olivei pe manekin si pe o oliva obisnuita mai putin perfecta ca etanseizare pe subiectul real.CORFIG-ul pentru BTE sugereaza ca REIG va fi substantial mai mic decat castigul pe un coupler de 2cc in regiunea 2000 4000 Hz. De exemplu la 4000 Hz daca REIG-ul dorit erea 25 dB, apoi aproximativ 35 dB castig pe coupler de 2cc ar fi prezent in aparatul auditiv.

Figura 12-8. CORFIG pentru un aparat auditiv BTE de la trei studii. Valorile sub linia de 0 indica mai putin REIG decat castigul pe coupler de 2cc.CORFIG pentru ITC si ITEDatorita localizarii mai avantajoase a microfonului pentru un ITC sau ITE, CORFIG este diferit cu difernte mai mici intre REIG si un castig pe un coupler de 2cc decat pentru un BTE. Rezultatele studiilor comportamentale comparand castigul pe urechea reala cu cel pe un coupler de 2cc (Mason si Popelka, 1986) sunt indicate in figura 12-9, impreuna cu, curba obtinuta pe KEMAR de catre Burnett si Beck (1987). Exista o mica discrepanta in zona de frecvente joase unde posibil sa existe efectul de vent pe urechea reala dar nu si pe KEMAR.

Figura 12-9. CORFIG pentru un aparat auditiv ITE provenit de la doua studii. Valorile sub linia de 0 indica mai putin REIG decat castigul pe un coupler de 2cc.

Figura 12-10. CORFIG-le pentru un aparat auditiv ITC provenite de la doua studii. Valorile sub linia de zero indica mai putin REIG decat castigul pe un coupler de 2cc.

Concluzii CORFIGTabelul 12-7 furnizeaza un centralizator al CORFIG-lor pentru cele trei tipuri de aparate auditive. Aceste valori reprezinta cea mai buna sugestie pentru ca, CORFIG-ul clinic sa poata fi folosit de catre audiolog sa transforme REIG de la valorile dorite la castigul necesar pe coupler de 2cc sau sa se prezica REIG-le de la valorile castigului pe coupler de 2cc.Nu exista confuzie cand aceste numere trebuie adunate sau scazute. Aceasta decizie depinde de directia ce se poate urma cu aceasta transformare. Daca avem o curba de castig pe un coupler de 2cc si dorim sa prezicem cresterea REIG-lui, valorile din tabelul 12-7 sunt adunate la castigul pe un coupler de 2cc. De exemplu, daca un aparat auditiv BTE a avut un castig de 30 dB pe 2cc la 3000 Hz REIG-ul prezis va fi 20dB (30 +(-10) = 20). Daca avem REIG-ul tinta dorit si dorim sa stim castigul pe coupler de 2cc care trebuie sa determine REIG-ul produs, valorile din tabelul 12-7 sunt scazute din REIG. De exemplu, daca 20 dB este REIG-ul dorit la 3000 Hz cu un aparat auditiv ITE, castigul prezis pe un coupler de 2cc care sa produca acest REIG ar fi 26 dB (20 (-6) = 26). Daca predictiile trebuie sa fie facute catre sau de la valorile de castig total pe 2cc un surplus de 10 sau 15 dB trebuie sa fie inclus in calculul pentru rezerva de castig.

Tabelul 12-7. CORFIG-le clinice sugerate pentru aparatele auditive BTE, ITE si ITC.

Bibliografie

1. Prof. Gelis Christian Cours de Biophysique Sensorielle, Universite Montpellier 1, Faculte de Pharmacie.

2. David B. Hawkins, H. Gustav Mueller, Lerry L. Northern Probe Microphone Measurement, Hearing Aid Selection and Assessment, 1992 by Singular Publishing Group.39