REEDUCAREA NEURO-MOTORIEMetode analitice

METODA KENNYSora Eleonor Kenny, kinetoterapeut de origine australian, i-a desvrit metoda sa n al cincilea deceniu n S.U.A., unde prin grija preedintelui Roosvelt i s-a construit un Institut n Minnesota, reprodus apoi n multe ri europene. Ea introduce n tratamentul paraliziei infantile - poliomielitei - o metod revoluionar, bazat pe o concepie cu totul original asupra acestei boli. n 1949, dr. John F. Pohl contribuie la fundamentarea teoretic a metodei, publicnd mpreun cu sora Kenny The Kenny s Concept of Infantile Paralysis". Citatele noastre din acest capitol sunt culese n ntregime din aceast lucrare (124).

FUNDAMENTARE TEORETICConcepia clasic" asupra paraliziei infantile, bazat pe consideraii mai ales anatomopatologice, poate fi rezumat dup cum urmeaz:1. Muchii afectai (paralizai) sunt hipotoni i flasci (atrn ca un hamac ntre punctele lor de inserie).2. Lipsa posibilitii de contracie a muchiului (paralizia) este datorat distrugerii celulelor motorii respective din coarnele anterioare ale mduvei spinrii,fapt dovedit de prezena electronomicroscopic a virusului poliomielitic n alphaneuron.3. Pacientul pstreaz posibilitatea normal de contracie a tuturor muchilor neinteresai.4. Orice reluare a contractilitii muchilor paralizai este cu totul spontan i ea implic vindecarea celulelor lezate din mduva spinrii'.5. Muchii antagoniti, neafectai, posed un tonus crescut, din care rezult scurtarea lor.* Aici autorii exagereaz. Concepia clasic nu susine vindecarea celulelor motorii, ci retragereafenomenelor supraadugatc: edem. staz sanguin etc.6. Diformitile reprezint dezechilibrul acestui tonus muscular, tonusul muchilor normali depind tonusul slbit al antagonitilor paralizai.7. ncordarea nu este o caracteristic a bolii.8. Spasmul muscular nu este explicat.

In opoziie cu aceast concepie, Pohl i Kenny enun:1. Muchii afectai de boal sunt dureroi, hipenritabili i n spasm*.2. Muchii flasci, care par paralizai, sunt deseori normali. Lipsa posibilitilor de contracie este datorat disocierii controlului pe care sistemul nervos l exercit asupra funciei lor.3. Contracia voluntar a muchilor abseni funcional poate s revin numai dup cedarea spasmului antagonitilor, cnd, cu ncetul, se restabilete continuitatea fiziologic a conducerii nervoase napoi ctre muchi.4. Paralizia datorat morii celulei nervoase din coarnele anterioare este posibil, dar nu este o condiie obinuit. Aceast presupus slbiciune este datorat spasmului i nefuncionrii muchilor antagoniti celor n spasm, disociai.5. n cazurile netratate se adaug cu timpul incoordonarea muscular.6. Diformitile nu trebuie s apar. Acestea rezult din folosirea vechilor metode de tratament, care neglijeaz spasmul muscular.Pe scurt - spune Pohl - descoperirea d-rei Kenny const n aceea c n paraliz:infantil tulburarea funciei sistemului nervos este mult mai important dect leziunea arhitectural.

CARACTERELE SINDROMULUI CLINIC

In aceast concepie, sindromul clinic al paraliziei infantile se caracterizeaza prin:1. Spasmul muscular. Acesta este cel mai precoce semn al bolii. Muchiul interesat (antagonistul celui considerat lezat n concepia clasic) este dure:hipertonie, hiperiritabil, spasmul fiind o condiie involuntar a muchiului de a -.contracta i scurta. Spasmul poate s intereseze orice muchi striat al corpului. De>apare n mod predominant n muchii posteriori ai corpului - ceaf, anuri vertebr.. .ischiogambieri, gastrocnemieni - el poate s intereseze i muchi anteriori: pectoctorali ,bicepsul, abdominalii. Spasmul poate s apar ntr-un singur muchi, dar de cele mai multe ori afecteaz un grup de muchi,, caracteristic unei micri articulare sau unei activiti a corpului.Pentru a uura durerea i tensiunea muscular, pacientul i ia diferite atitudii care permit scurtarea muchiului aflat n spasm. Aceasta este originea diformitii.:'* care se instaleaz n paralizia infantil. Autorii atrag atenia c, n cazul n cai paralizia se instaleaz fulgertor, spasmul poate trece nebgat n seam.Spre doesebire de spasmul muscular ntlnit n alte tulburri ale sistemuli neuro-muscular, spasmul din paralizia infantil nu cedeaz sub anestezie generali Dac nu este tratat, el poate s distrug esutul muscular, ducnd la scleroza muchi ui- De aici: - dei pare logic s afirmm c spasmul poate fi iniiat n sistemul nen :deoarece anticipeaz paraliziile -, concluzia c un proces concomitent se dezvolt : rmuchii nii pare de nenlturat. Acesta poate s fie un atac direct al muchiului dc ctre virus sau de ctre produsele sale la nivelul jonciunii mioneurale, sau circuitul sanguin, dar, oricare ar fi modul de producere, dac spasmul esle netratat.

(* Miotropismul virusului poliomiclitic a fost demonstrat ulterior.)

rezultatul final este foarte adesea o modificare serioas a substanei musculare" (124). n aceast idee, autorii au anticipat cercetri ulterioare: virusul poliomielitic a fost gsit n muchi i n miocard, cercetri histologice au artat c plcile motorii pot fi interesate i primitiv.Contractura fazei de convalescen nu reprezint altceva dect rezultatul final al spasmului muscular netratat i indic faptul c muchiul este scurtat permanent,fibrozat. Pe de alt parte, muchiul opus este atrofiat, pierznd, n funcie de gravitate, un numr variabil din elementele sale contractile. Scurtarea muchiului diminueaz posibilitile sale funcionale prin aceea c el nu se mai poate contracta din poziia lui de lungime maxim, sau mcar din poziia funcional. n sfrit, adesea, un astfel de muchi pierde din calitatea sa de a se contracta lent, gradat, funcionnd ca o singur unitate.

2. Disocierea neuro-muscular. Aceasta este tulburarea funcional care apare n antagonistul muchiului n spasm, care este considerat paralizat. Prin nefuncionare, acest muchi se terge din contiina pacientului", devine nstrinat sau divorat de centrul su cortical motor". Este ceea ce autorii numesc mental alienation".S repetm c sora Kenny nu considera paralizia propriu-zis - prin lezarea celulelor nervoase din coarnele anterioare ale mduvei spinrii - ca imposibil, dar arta c n aceste cazuri paralizia este generalizat, se ntinde i la antagoniti, este ireversibil i este mai rar ntlnit.Pentru explicarea fiziologic a disocierii, autorii ne ofer patru mecanisme posibile:a) Inhibarea funciei musculare prin reflex dureros: percepia durerii se afl n muchiul scurtat, care este n spasm.b) ntinderea muchiului disociat: Muchii normali se contract dintr-un minimum de lungime stabilit. Elongaia permanent a muchiului dincolo de lungimea sa normal, datorit scurtrii antagonistului, se interfereaz cu abilitatea muchiului de a rspunde stimulilor i astfel de muchi pot fi eventual abandonai de ctre centrii motori" (124).c) Efectul mecanic de mpiedicare de ctre muchiul n spasm.d) Intervenia reciproc a muchilor. Conform acestei legi a lui Sherrington, antagonistul muchiului n spasm nu numai c nu va primi impulsuri pentru contracie, dar va p r i m i impulsuri contrarii, de relaxare.In concluzie, disocierea neuro-muscular este un proces funcional, constnd n ntreruperea cii motorii ntre centrul su cortical i muchi. Dac tratamentul este instituit la timp, calea motorie poate fi restabilit i paralizia vindecat.

3. Incoordonarea. Aceast a treia caracteristic a paraliziei infantile este i al treilea motiv al dezorganizrii sistemului neuro-muscular. Incoordonarea este un effect al aciunii bolii la nivelul centrilor nervoi i al cilor nervoase i se manifest printr-o schimbare a direciei impulsurilor nervoase. Muchii se contract far utilitate i fr ca acest lucru s fie dorit de ctre bolnavi. Exemplul cel mai obinuit este oferit de contracia ischio-gambierilor, atunci cnd bolnavul vrea s ntind genunchiul, ceea ce reprezint o piedic n plus pentru realizarea micrii. Fr ndoial c prezena durerii i a spasmului n unii muchi tinde s ncurajeze stabilirea incoordonrii, condiie care, netratat, persist i dup dispariia spasmului i trebuie considerat ca o tulburare a sistemului nervos, probabil a arcului reflex senzitivo-motor de partealezat" (124).Incoordonarea nu trebuie n nici un caz confundat cu substituia muscular.Aceasta din urm reprezint o aciune voluntar a pacientului, prin care ncearc s nlocuiasc funcia unui muchi paralizat prin funcia altui muchi, cu aciune asemntoare sau apropiat. De exemplu, cvadricepsul paralizat poate fi parial nlocuit prin tensorul fasciei lata; n acest caz, pacientul merge cu membrul inferior mult rotat nuntru, contracia tensorului fasciei lata blocnd extensia genunchiului n mers, n pasul de sprijin. Alteori, mai frecvent, blocarea se face n rotaie extern, prin muchiul croitor. Pentru deltoidul paralizat, contracia trapezului sau a supraspinosului constituie o funcie de suplinire, n timp ce contracia pectoralului mare, pentru a fixa capul humeral n cavitatea glenoid, constituie o incoordonare.In legtur cu incoordonarea, aa cum o explic Pohl i Kenny, J. Simon atrage atenia c termenul este impropriu aplicat. Incoordonarea, n accepia neurofiziologic, reprezint o modificare a analizatorului motor, determinat de leziuni ale elementelor proprioceptive, ceea ce duce la dezordonarea sau abolirea stereotipului dinamic: aa se ntmpl n tabes. Leziunea medular generatoare de contracii dezordonate sau chiar de contracii ale antagonistului (cocontracii le numete Bobath n paraliziile cerebrale) trebuie denumit diskinezie sau contracie defectiv. n acest caz proiecia medular este lezat parial; asocierea leziunilor ganglionare genereaz conductibilitate asincron. Termenii acetia au corespondene clinice bine delimitate. Incoordonarea poate fi prevenit - spune sora Kenny - dac pacientul estetratat din stadiul precoce al bolii.4. Paralizia muscular. Lezarea celulelor cornului anterior al mduvei constituieun fapt evident, cu consecinele sale cunoscute. Aceast eviden, reprezentndfundamentul teoriilor anatomopatologice clasice, nu poate fi tgduit. Sora Kennyatrage atenia c procesul de vindecare spotan, oricare ar fi el, depinde totui destarea muchilor, de vindecarea spasmului, de felul n care muchii sunt capabili sreprimeasc fluxul nervos odat restabilit. Dac muchii vor fi meninui n stare dedisociere funcional, impulsul nervos nu va gsi terenul prielnic pentru ca s aib loccontracia muscular.In stadiul acut, muchii paralizai nu se pot detecta, pentru c nu putem facenc o deosebire ntre adevrata paralizie i disocierea neuro-muscular. De undecorolarul: toi muchii de acest fel trebuie tratai ca i cum ar fi disociai.n concluzie, noutatea teoriei sorei Kenny const n importana acordatantagonistului n spasm, posibil lezat n mod direct de ctre virus i n explicaia datdisocierii neuromusculare.

MIJLOACE TERAPEUTICESe pune un accent deosebit pe confortul bolnavilor (posturare, imobilizare,temperatur, ambian, lumin, zgomot), socotind c cele mai mici abateri de la aceste prescripii sunt condiii care agraveaz spasmul muscular.T r a t a m e n t u l p o s t u r a l . De ndat ce spasmul cedeaz parial, dup 48-72 de ore, pacientul va pstra pe toat durata convalescenei o poziie corect. Prin aceasta se nelege c extremitile i capul trebuie s ia cea mai natural poziie fa de corp. ca atunci cnd individul st drept n picioare" (124). Poziia este perfect simetric, minile se odihnesc cu palmele pe cearaf, membrele inferioare sunt ntinse, apropiate, dar nu lipite. Picioarele trebuie meninute n poziia lor fiziologic, la 90 fa de gambe. Pentru meninerea acestei poziii, se aeaz sub plante un plan tare, sufficient de nalt ca s depeasc vrful degetelor de la picioare i paralel cu marginea inferioar a patului. Acest lucru este necesar i stimulrii i restabilirii reflexului normal de staiune, a tonusului extensor de postur; contactul solului cu plantele provoac contracii ale tuturor muchilor care contribuie la staiune i ajut n acest fel restaurarea funciei. Pacientul este instruit s apese din cnd n cnd cu plantele pe acest plan tareSchimbarea acestei poziii nu este permis dect pentru cteva ore n timpul zilei sau al nopii. Dac pacientul st n decubit ventral, el va fi instalat cu picioarele peste marginea saltelei, astfel nct ele s fie meninute n poziie funcional chiar i n aceast situaie.Spre deosebire de concepiile clasice, autoarea respinge folosirea ortezelor pentru meninerea poziiei corecte a membrelor. Aceste aele - spune Kenny produc tulburri circulatorii, comprim inutil muchii i favorizeaz spasmul. Dimpotriv, ea cere ca nici un obiect s nu fie n contact cu pielea bolnavului, cu excepia plantelor,nvelirea se va face cu cearafuri aezate pe cadre de suspensie (coviltire). In mod excepional, un sul din cearaf sau o pern se vor opune tendinei de rotaie externa membrelor inferioare.O grij deosebit este acordat pacienilor cu tulburri respiratorii datorate lezrii centrilor nervoi (paralizie bulbar) sau paraliziei muchilor respiratori. Aceti pacieni constituie o problem aparte, de multe ori o problem de via. Considernd c i aici este vorba despre un spasm muscular, autoarea se nscrie mpotriva folosirii pulmotorului.Tratamentul spasmului se face prin aplicarea mpachetrilor calde. Iat modul de a proceda: peste regiunea respectiv (a muchiului n spasm) se aplic mpachetarea umed constituit din urmtoarele straturi: 1. o nvelitoare intern umed, fcut dintr-o flanel dubl;2. un strat impermeabil din gutaperc sau nylon;3. un singur strat de flanel;4. un singur strat din bumbac sau pnz.nvelitoarea umed este fiart (eventual ntr-un fierbtor de instrumente) i la scoaterea ei din ap este stoars foarte bine, astfel nct s nu rmn pe ea picturi fierbini ce pot produce arsuri. Sunt preferabile nvelitoarele vechi, pentru c nu au tendina de a se strmta prin fierberi repetate; sunt preferabile materiale din ln pur, dar sunt satisfctoare i acelea cu un coninut de 70% ln. Materialul de bumbac nu este recomandabil, deoarece irit pielea i produce arsuri. Lna menine bine cldura i se muleaz foarte bine pe orice regiune. Nu este necesar ungerea pielii pentru prevenirea arsurilor. In cazul poliomielitei compresele umede se schimb la fiecare ceas n timpul zilei, n perioada acut; apoi, schimbrile se pot face la dou ore i mai rar. Acestempachetri sunt continuate zilnic pe tot timpul convalescenei. Vindecarea este indicat de recptarea amplitudinilor normale ale articulaiilor. Spasmul dureros cedeaz de obicei la 2 sptmni, iar la 6-8 sptmni majoritatea pacienilor recapt lungimea normal i relaxarea muchilor afectai.Impachetrile fierbini (38-39) ajung la temperatura corpului dup 15 minute de la aplicarea lor. Cldura este pstrat totui i peste dou ore. Sora Kenny nu recomand ntreinerea acestei clduri cu alte mijloace: sticle cu ap cald, pern electric, aer cald. nclzirea regiunii sau a ntregului corp nu reprezint unicul scop al mpachetrii. Cldura, alternnd cu rceala are un efect mult mai bun n restabilirea circulaiei i revitalizarea esuturilor regiunii afectate. Dup autoare, cldura uscat nu a artat aceeai eficacitate, indiferent de forma sub care a fost aplicat.

Reeducarea neuro-motorie - stimularea muscular. Reeducarea neuromotorie ncepe prin nlturarea situaiei de disociere (mental alienation) a muchiului aa-zis paralizat. Aceast reeducare ncepe de ndat ce condiiile generale alepacientului o permit i spasmul muscular a cedat mult din intensitate. Acest lucru se ntmpl de obicei ctre a 4-a - a 5-a zi de boal pentru pacienii tratai corect de la nceput. Calea aferent senzorial rmne intact n paralizia infantil i ea este aceea care ne furnizeaz posibilitatea de a ne apropia de subcontient i eventual de contient, pentru restabilirea asocierii voliionale normale ntre centru i muchi".Aceast formulare este confuz i nu tocmai conform cunotinelor generale,dar ea exprim ideile autorilor.Procedeul de reeducare este stimularea, prin care se excit mecanismul proprioceptor al muchiului i tendonului disociat. Stimularea este deci procedura de excitare a reflectivitii proprioceptive. Ea se execut cel mai bine n timpul schimbrilor compreselor umede, deci de 6-8 ori pe zi. Exerciiul const n micarea pasiv a articulaiei n sensul exact pe care l-ar determina contracia muchiului paralizat. Micarea se face sacadat n 3^4 secunde, urmat de pauz, dup care micarea se repet. Numrul i frecvena secuselor micrilor de stimulare, ca i amplitudinea lor sunt variabile i vor fi crescute, pe msur ce se nregistreaz progrese i spasmul cedeaz. Se cere s se in cont de urmtoarele precauii:a) Antagonismul n spasm nu trebuie excitat prin producerea de tensiuni n acest muchi.b) Stimularea, ca i micrile pasive mai ample trebuie s ia n consideraie lungimea normal de funciune a muchiului respectiv (vezi paragrafele urmtoare).c) Meninerea corect a poziiei ntregului corp.d) Se va mobiliza numai articulaia asociat cu tendonul muchiului stimulat.e) Pacientul trebuie s fie relaxat i nu trebuie s depun nici un efort mintal sau fizic n timpul stimulrii. El nu trebuie s se gndeasc la nimic, pentru a-i conserva energia nervoas. Participarea voliional a pacientului ar putea produce substituia unui muchi adiacent, defavoriznd procesul de vindecare. n unele cazuri, stimularea poate s fie fcut i altfel dect prin micri passive articulare. Astfel, pentru stimularea extensorilor degetelor de la mini i de la picioare,excitaia poate fi provocat prin presiuni repetate, n ritm rapid, asupra tendonuluiextensor la nivelul articulaiei metacarpo-falangiene sau ale celei metatarso-falangiene.n aceste regiuni tendoanele au o poziie superficial i pot fi palpate. Kinetoterapeutul va pune policele pe tendon, iar cu indexul va prinde faa palmar sau plantar a articulaiei respective.Un alt mod de stimulare se aplic pentru ischio-gambieri. Originea lungului extensor al degetelor este situat n regiunea inseriei acestor muchi, astfel nct, prin stimularea acestui muchi se excit ischio-gambierii. Bicepsul femural se reeduc prin stimularea extensorului degetelor IV i V, de cteva ori, n succesiune rapid (genunchiul pacientului uor flectat); iar pentru semitendinos se folosete n acelai mod degetui mijlociu.

CLASIFICAREA l TIPURILE MUCHILORImportana acordat clasificrii i tipurilor muchilor n procesul stimulrii i al reeducrii constituie alt latur original a metodei Kenny. Dup criteriul lungimi: de funcionare sub care muchiul se contract normal, muchii scheletului pot fi mprii n dou grupuri mari:Grupul 1: muchi care sc contract optim sub lungimea lor dc repaus: trapezul, romboi intcrcostali, abdominalii, iliocostalii. ptratul lombclor, deltoidul, subscapularul, subspinosul, micul ri , coraco-brahialul, bicepsul, brahialul anterior, radialii, pronatorul rotund, marele palmar, cubitatul anterior, tlcxorul comun al degetelor, lombricalii, fesierul mic i mijlociu, psoasul-iliac, rotatorii interni ai coapsei, tcnsorul fasciei lata, ischio-gambicrii, gambicrul anterior, lungul peronier, gastroencmicnii i solcarul, flexorii degetelor; marele fesier n aciunea sa principal dc stabilizator al femurului fa dc bazin.Grupul al II-lea: muchi care trebuie adui la lungimea lor dc repaus, pentru a produce ocontracie optim n aciunea lor principal. Aceti muchi sc contract eficient i peste (dincolo) dc lungimea lor dc repaus: piclosul, pectoralul mare, marele dorsal, muchii anurilor vertebrale, tricepsul brahial, supinatorii antebraului, extensorii pumnului i ai degetelor, adductorii coapsei, rotatorii extemi ai coapsei, cvadriccpsul, gambicrul posterior, scurtul peronier, extensorii degetelor. Regulile de comportare n stimulare i reeducarea acestor muchi reies chiardin caracterele lor.Tipul A include muchi cu o singur origine, o singur inserie i una sau dou aciuni. Reeducarea acestor muchi nu pune probleme deosebite, dect cel mult n cunoaterea precis a aciunii lor secundare, care nu trebuie s fie confundat cu o micare dc substituie. Aa dc exemplu, gambicrul anterior execut dorsiflexia piciorului, dar poate n acelai timp s fac i supinaia lui.Tipul B reprezint un grup dc muchi cu origini separate, inserie comun i aciuni multiple: stcrno-clcido-mastoidianul, deltoidul, tricepsul sural etc.Tipul C este reprezentat prin muchi cu origini separate, inserii duble i aciuni multiple, ca dc exemplu; cvadriccpsul.n cazurile tipurilor B i C, grija rccducatorului trebuie s fie aceea dc a observa contracia egala originilor i inseriilor, astfel ca muchiul s sc contracte n totalitate. Sc va observa, de asemenea, reeducarea tuturor aciunilor muchilor respectivi, nlturnd astfel procesele nedorite de sustituic i incoordonarc.Tipul D include muchi sau grupuri musculare care stabilizeaz o poziie obinut prin activitatea altor grupuri musculare. Aceti muchi sc contract sub lungimea lor normal dc repaus. Exemple: marele dorsal n aciunea sa dc stabilizator al unghiului inferior al omoplatului n momentul abducici umrului, marele fesier, ptratul lombclor, tcnsorul fasciei lata.

REEDUCAREA NEURO-MOTORIE PROPRIU-ZIS

Dup nlturarea spasmului muscular prin comprese fierbini i dup stimulri,abia la 3^1 sptmni de la debutul bolii pacientul va fi transportat la masa de kinetoterapie pentru reeducare. Se apreciaz la 32-35 de zile perioada de contagiozitate,perioad n care copilul trebuie s fie izolat, preferabil ntr-o secie de boli infectocontagioase,n acest timp orice efort poate genera spasm i autorii sunt att de riguroi n aceast privin, nct socotesc inutil i periculoas chiar testarea valorii musculare. Dup trecerea acestui interval, chiar dac mai exist contractur, nu mai este vorba de un spasm dureros.1. Restabilirea ,, contiinei mintale " a muchilor ncepe prin a nva pe bolnav anatomia - n special proiectarea inseriilor - i funcia muchiului respectiv. Pacientul trebuie s capete abilitatea de a ntrevedea acest punct de inserie i efectul asupra membrului cnd muchiul trage de acest punct, astfel ca el s poat urmri n minte micarea efectuat pasiv" (124). Pacientului nu i se permite nici un efort activ, atta timp ct imaginea kinestezic nu este perfect restabilit i nu se remarc o aciuneco ordonat a tuturor fibrelor musculare. Pacientul trebuie s fie complet relaxat, cu atenia vie i nedistribuit. Dac atenia bolnavului ncepe s oboseasc, este mai bine s ntrerupem edina.n mod practic, pacientul se concentreaz asupra micrii, n timp ce kinetoterapeutulexecut strict micarea respectiv, de cteva ori. Este bine uneori ca kinetoterapeutul s fixeze cu un deget pe tegument locul inseriei, pentru a ajuta cu aceast excitaie exteroceptiv restabilirea contient.

2. Restabilirea coordonrii sau, mai bine zis, combaterea mcoordonrii, are loc concomitent. Kinetoterapeutul va controla permanent:a) dac muchiul respectiv ncepe s se contracte de la inserie i contraciaprogreseaz spre origine;b) dac nici un alt muchi nu ncearc s efectueze voluntar micarea respectiv;c) dac muchii antagoniti nu se contract simultan.

3. Restabilirea funciei musculare. n cazul n care tratamentul, bine condus,d rezultate, dup cteva zile sau sptmni vom ncepe s observm contracii involuntare n timpul stimulrilor sau al micrilor pasive. Aceste contracii sunt considerate de autori ca un semn al relurii controlului central asupra muchiului. n acest moment, este permis s se nceap i efortul activ: dup dou micri pasive se va permite bolnavului s efectueze o micare activ, mai apoi, el va efectua activ i cea de a doua micare, iar, la urm, toate micrile active. n tot timpul acestui process de reeducare se va urmri ndeaproape apariia oricrui fenomen de incoordonare, ca i executarea corect a fiecrei micri. De ndat ce apare unul din semnele expuse mai sus, micarea activ se suprim i se rencep micrile pasive. Punctul culminantal reeducrii este desvrit n micarea voluntar, contient. n sfrit, prin antrenament aceasta devine susinut, ritmic i efectiv" (124).n tot timpul tratamentului se d o atenie deosebit eventualei apariii a incoordonrii. Din aceste motive, metoda proscrie cu energie urmtoarele mijloace ale arsenalului clasic":a) aele gipsate sau orteze;b) masajul (acesta nu este ngduit sub nici o form, pe nici o parte a corpului);c) notul i reeducarea n ap, n general;d) ntr-o faz mai trzie, folosirea crjelor axilare, skeeting-ul, mersul pebiciclet.4. Staiunea biped i mersul. Reeducarea acestor importante funcii ncep enumai n momentul n care nu mai exist spasm muscular i incoordonarea micrii.Pacientul va fi ridicat i nvat s mearg chiar nainte ca toi muchii membrelorinferioare s-i fi revenit, cu condiia ca alinierea segmentelor corpului s fie bine meninut.Reeducarea aceasta se face gradat ncepnd cu o jumtate de or pe zi i crescnd treptat pn la dou ore. Mersul poate fi ajutat de crje de tip canadian. Reeducarea continu apoi ambulator, fie n fiecare zi, fie de trei ori pe sptmn.

INDICAII METODICEPentru a nu ne repeta n mod inutil, ne vom mulumi cu o prezentare sumar, care s scoat n relief toate indicaiile importante ale metodei. Vom reda, spre exemplificare, detaliile reeducrii grupului muscular anterior al gtului, oprindu-ne apoi numai asupra elementelor deosebite n ceea ce privete ceilali muchi.Exerciii pentru muchii gtului. Grupul anterior. Acesta este alctuit din muchii sterno-cleido-mastoidieni, muchi ce aparin grupului I i tipului B (muchi cu o singur origine, inserie dubl i aciuni multiple). Aceste aciuni sunt flexia capului i rotarea lui, cnd se contract muchiul de o singur parte. Grupul muscular trebuie s se contracte egal de fiecare parte, ncepnd cu punctele de inserie pe apofizele mastoidiene, pentru a produce o micare ritmic.Pentru reeducarea acestor muchi, pacientul va fi culcat pe mas n decubit dorsal. Umerii pacientului ating colurile mesei de tratament. Capul este susinut de minile kinetoterapeutului, policele acestora fiind aezate pe mastoidele bolnavului (punct de dirijare al contraciei musculare) .a) Contiina mintal ". Se cere pacientului s se relaxeze i s lase ntreaga greutate a capului n minile kinetoterapeutului. Pacientului i se explic apoi ce urmeaz s i se fac, explicndu-i-se funcia sterno-cleido-mastoidianului i punctele sale de inserie. Kinetoterapeutul atinge uor fruntea pacientului pentru a indica nceputul micrii de flexie, asigurndu-se c pacientul nu va mica toracele, cnd va ncepe s se produc contracia muchiului. Se va urmri ca micarea s nceap prin contracia la nivelul originii.La nceput, i se cere pacientului s urmreasc mintal micarea, fr ns s fac vreun efort fizic. Micarea pasiv se face n serii de cte trei ori. Cnd reapare contracia, micarea activ este la nceput permis numai dup dou micri pasive.b) Coordonarea. Micarea activ va fi atent supravegheat chiar de la nceput,pentru a urmri coordonarea (contracie egal de fiecare parte, cu debut la origini,fr suprapunerea altui grup muscular). Kinetoterapeutul va observa urmtoarele detalii:- Contracia egal a ambilor sterno-cleido-mastoidieni produce o senzaie egal asupra ambelor mini ale kinetoterapeutului. Dac contracia este inegal, pacientul va fi ncurajat s-i concentreze atenia asupra apofizei mastoidiene de partea muchiului care reacioneaz mai slab. Spasmul muchilor posteriori ai gtului poate fi i el cauza unei contracii inegale. n acest caz, trebuie tratat corect spasmul.- Se vor observa comisurile buzelor, care nu trebuie s fie trase n jos, ceea ce ar trda intrarea n joc, prin substituie, a pielosului gtului. Dac, la un moment dat, se observ aciuni de incoordonare, i se cere pacientului s ntrerup orice effort activ i se continu numai cu micri pasive.c) Funcia muscular. Dup restabilirea contiinei i a coordonrii, i se cere pacientului s ndeplineasc micarea de flexie a capului.Aciunea secundar a muchiului (rotarea capului) se reeduc n acelai fel. Dac contracia este nesatisfactoare, se va verifica spasmul n grupul posterior sau ntr-un trapez.Grupul posterior al gtului se reeduc n decubit ventral.- Capul va depi marginea mesei de tratament, fiind inut n minile kinetoterapeutului, ca i n cazul grupului anterior.- Dac exist o interesare a romboizilor, se vor aeza sub umeri pernie sausaci cu nisip, pentru a apropia omoplaii de linia median.- Picioarele, pentru a se afla n poziie fiziologic, vor trebui s depeascmasa de tratament i s fie ridicate prin aezarea sub gambe a unui sul gros (Fig. 94).

Reeducarea musculaturii gtului reprezint, n concepia acestei metode, un punct foarte important. Micarea de flexie a capului reprezint primul gest n actul de ridicare din decubit sau din eznd n ortostatism. Autoarea chiar susine c aceste aciuni sunt adesea imposibile din cauza lipsei flexiei capului, dei musculature membrelor inferioare este integr sau reeducat. Corolarul acestei afirmaii este necesitatea de a trata foarte corect spasmul musculaturii grupului posterior. Sternocleido- mastoidianul aparine grupului I i, atta timp ct el se afl elongat, nu poate s se contracte efectiv. Autoarea crede c, n ceea ce privete sterno-cleido-mastoidianul.aproape ntotdeauna este vorba de o disociere neuro-muscular i foarte rareori de o paralizie adevrat.Exerciii pentru muchii umrului.Trapezul se reeduc n decubit dorsal. Asocierea la aciunea sa a muchiului ridictor al omoplatului nu este socotit o micare duntoare. N.B. Se va avea grij s se mpiedice scurtarea acestui muchi, care este de mare folos chirurgiei ortopedice pentru restaurarea funciei umrului, cnd deltoidul rmne paralizat.Abductorii i adductorii. O grij deosebit se va acorda scurtrii unuia din muchi, innd seam de faptul c scurtarea unuia va mpiedica funcia antagonistului su. Pentru reeducarea deltoidului se va ine seama de spasmul posibil al bicepsului brahial i al coraco-brahialului. n aceste cazuri, reeducarea se va face cu uoara flexie anterioar a umrului i a cotului, pentru a relaxa aceti muchi.Rotatorii umrului. Pentru restabilirea controlului contient asupra acestor muchi, atenia pacientului nu va fi dirijat asupra inseriilor lor profunde, ci asupra extero- i proprioceptorilor din regiunea cotului. Rotarea umrului nu se poate face fr stabilizarea cotului. Pacientul asociaz de obicei reflex aceste aciuni. Deci, se impune concentrarea asupra regiunii interne a cotului pentru micarea de rotaie intern i pe faa extern a cotului, pentru rotaia extern a braului.N.B. Subscapularul, principalul rotator intern este un muchi care nu se contracta dincolo de lungimea sa de repaus; deci, din rotaia extern pn n poziia intermediar,rotaia se face de ctre muchiul marele pectoral, asupra cruia trebuie s se concentreze atenia bolnavului pe aceast perioad a micrii.Marele i micul romboid sunt greu de reeducat, din cauza apariiei incoordonrii prin contracia concomitent fie a pectoralului, fie a trapezului. N.B. Reeducarea fcndu-se n decubit ventral, trebuie urmrit i explicat pacientului c presiunea asupra mesei de tratament trebuie exercitat cu pieptul i nu cu umerii. Metoda condamn imobilizarea umrului n abducie, att de frecvent folosit n metodele clasice. In aceast poziie, deltoidul i trapezul se scurteaz, dezorganiznd funcia adductorilor i disociind romboidul. Cu asemenea premise de incoordonare, reeducarea devine imposibil i tulburrile se permanentizeaz.

EXERCIII PENTRU MUCHII BRAULUI,ANTEBRAULUI l MINII

Bicepsul i tricepsul brahial, muchi antagoniti, cu micri sincronizate, se reeduc concomitent. Reeducarea se face n decubit dorsal. Flexia nu se va executa dincolo de unghiul drept al cotului, innd seama de faptul c peste aceast limit bicepsul nu se mai contract efectiv i poate aprea incoordonarea. n acest timp, antebraul se va gsi n supinaie.Pentru pronatori i supinatori, cnd reeducarea pronaiei se face cu cotul n flexie, se cere pacientului s se concentreze asupra inseriilor rotundului pronator i bicepsului brahial. Reeducarea cu cotul n extensie cere concentrarea asupra ptratului pronator i a lungului supinator.Flexorii i extensorii degetelor. Se face reeducarea separat pentru fiecare deget. Se ncepe totdeauna cu micarea de extensie, dup care se face flexia, cernd pacientului s-i transfere atenia asupra inseriilor flexorilor de pe faa volar a degetelor. Toi ceilali muchi ai pumnului i ai minii se reeduc separat, conform principiilor artate.

EXERCIII PENTRU MUCHII TRUNCHIULUIIlio-costalii se reeduc n poziie ventral. Deoarece aceti muchi, cnd se contract singuri, se contract sub lungimea lor de repaus, trunchiul va fi meninut n extensie. Dac este vorba despre un adult, este necesar prezena a doi kinetoterapeui; unul care s menin pieptul i un altul care s ridice membrele inferioare. i n reeducarea grupului sacro-spinal, atenia va fi acordat tot grupului ilio-costal, chiar cnd ntregul grup se afl sub tratament.Ptratul lombelor este considerat de autori ca adevratul stabilizator al bazinului (nu fesierul mijlociu). Astfel, semnul Trendelenburg (vezi Fig. 36) s-ar datora insuficienei ptratului lombelor (?). n procesul de reeducare se va urmri s nu apar incoordonarea prin coborrea umrului de ctre marele dorsal.

EXERCIII PENTRU MUCHII MEMBRELOR INFERIOAREPsoasul iliac: reeducarea se face n decubit dorsal. Dac muchiul este complet disociat sau efortul pacientului de concentraie este minim, muchiul poate fi stimulat prin procedeul urmtor: se sprijin membrul inferior flectat la 90 i se imprim o flexie accentuat, n timp ce pacientul flecteaz capul, dirijnd astfel impulsul spre originea fibrelor musculare ale psoasului. n timpul reeducrii, kinetoterapeutul abduce uor piciorul i apas pe partea intern a genunchiului. Se va urmri s nu se produc o contracie inutil a croitorului sau a adductorilor.Cnd se restabilete contiina mintal" asupra psoas-iliacului, se va explica pacientului aciunea coordonat a acestui muchi cu marele oblic. Cnd se contract psoas-iliacul, contracia marelui oblic va stabiliza bazinul i trunchiul. n timpul unui pas psoasul ridic coapsa, n timp ce oblicul fixeaz bazinul. Contracia simultan a acestor muchi este necesar.E x t e n s o r i i coapsei. Reeducarea acestei funcii trebuie s nceap n mod nemijlocit cu reeducarea bicepsului femural (Fig. 95).

Fig. 95 - Reeducarea extensiei coapsei. Reeducarea sc face cu genunchiulscmi-flcctat (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu, 131).Reeducarea cuprinde o prim parte care se execut n decubit dorsal i n care micarea se face alternativ cu micarea de flexie a coapsei. O a doua parte se execut n decubit ventral. Membrul inferior se afl atrnat la marginea mesei (dar nu n abducie). cu oldul flectat la 45, genunchiul pacientului sprijinindu-se pe genunchiul kinetoterapeutului. Se execut extensia coapsei, cernd pacientului s-i concentreze atenia asupra inseriei bicepsului femural. Odat micarea ajuns la nivelul poziie,fiziologice, se cere transferarea ateniei asupra marelui fesier. n acest caz, pacientul roteaz coapsa n afar i folosete fesierii mic i mijlociu i nu marele fesier. Dac se permite aceast micare - spune autoarea - pacientul va nva s mearg cu membrul inferior rotat n afar (?!).C v a d r i c e p s u l . Reeducarea acestui muchi va ine seama de faptul c el este un muchi din grupul al II-lea, care se contract n mod satisfctor dincolo de lungime sa de repaus. Contracia cvadricepsului cu genunchiul n extensie - aa cum se face n tratamentul postoperator al rezeciei de menise - trebuie combtut n tratamentul paraliziei infantile. Acest fel de contracie - spun autorii - produce genu recurvaturr. i, mai grav, duce la disociere muscular. Contiina pacientului este astfel gre>dirijat asupra punctului de inserie rotulian, n timp ce inseria muchiului se termini pe apofiza tibial anterioar. Pacienii astfel tratai sunt capabili s mite rotula. D nu pot extinde complet genunchiul flectat" (124) (Fig. 96). Dac exist scurtare;grupului muscular posterior al coapsei contracia cvadricepsului nu se poate produc.Dac exist scurtarea tensorului fasciei lata se va observa s nu se produc disocier.poriunii mediale a cvadricepsuluiFig. 96 - Reeducarea cvadricepsului. Concentrarea ateniei pacientului trebuie s aib loc asupra apofizei tibiale i nu asupra rotulci.

Rotatorii coapsei. Pentru concentrarea bolnavului se pot fixa ca puncte de reper urmtoarele inserii: trohanterul mare i respectiv spina pubelui (pentru adductori),sau - mai bine - ca la umr, feele interne i externe ale genunchiului.N.B. Spasmul fesierilor poate mpiedica rotarea intern.Muchii gambei. Pentru tricepsul sural pacientul este aezat n decubit dorsal.Membrul inferior al pacientului este susinut de ctre kinetoterapeut, genunchiul este semiflectat. Palma kinetoterapeutului sprijin planta pacientului, cu indexul i mediusul de o parte i de alta a clciului, pentru a preveni supinaia sau pronaia. Atenia pacientului este ndreptat asupra inseriei solearului. Reeducarea se face apoi cu genunchiul extins, atenia dirijndu-se asupra apofizei posterioare a calcaneului, locului de inserie a tendonului ahilian. Pacientul trebuie s neleag c extensia piciorului se face din toate cele trei corpuri ale muchiului i ea trebuie s aib loc n sens strict median (Fig. 97).

ASPECTE CRITICEMetoda Kenny este ntr-adevr original, chiar dac nu este tocmai conform datelor anatomo-patologice. Autoarea nu neag existena leziunilor celulare n coarnele anterioare ale mduvei, corespunztoare muchilor paralizai, dar se cunosc i fenomene supraadugate (reversibile), dup cum este cunoscut astzi i localizarea miotrop a virusului poliomielitic. Este posibil ca spasmul s produc fenomenele descrise de ctre Pohl i Kenny, iar proba lor terapeutic este convingtoare. Vom reine trei principii pe care se sprijin metoda:a) Participarea corticalitii n efectuarea micrii.b) Necesitatea de a supraveghea i mpiedica continuu apariia incoordonrii ia substituiei.c) Lungimea de contracie util a muchilor. Este adevrat c metoda are i exagerrile ei. Ideea contraciei singulare a muchilor pare astzi o form de nelegere depit.Pentru producia contraciei unui singur muchi, a unui grup de fibre - cum spun autorii - este nevoie de un act selectiv de concentrare, un efort, care nu tim n ce msur este indispensabil reeducrii. Se tinde tot mai mult ca reeducarea s fie gndit n gesturi, n acte. Substituia muscular apare cel mai frecvent ca o nevoie de adaptare a organismului i nu credem c ea impieteaz n aa mare msur asupra unei corecte reeducri. Cel puin dup trecerea unei anumite perioade de timp, aceast substituie trebuie ncurajat. Altminteri, ce rost ar mai avea ntreaga chirurgie ortopedic de transplantare muscular?n aceast categorie discutabil intr i toate contraindicaiile riguroase privind balneoterapia, notul, crjele axilare.Critica privind limitarea metodei prin descreterea n proporie impresionant a frecvenei poliomielitei este relativ. Metoda are aceleai indicaii i rezultate i n alte leziuni ale neuronului motor periferic. Este cert c metoda a mbogit cunotinele noastre fiziologice cu cteva noiuni de mare importan. Metoda s-a bucurat i se bucur de unanime aprecieri,rezultatele sale practice fiind dintre cele mai valoroase

REEDUCAREA NEURO-MOTORIEMetode globale

METODA MARGARET ROOD

Margaret Rood, kinetoterapeut, i-a dezvoltat metoda sa de tratament la Universitatea din Indianopolis (SUA) n anul 1940. Metoda se adreseaz paralizie:spastice cerebrale. Dei metoda se adreseaz selectiv prin inhibare i activare a unu;singur muchi, ea nu este una analitic, stimulii fiind gndii n modele de posture global i micri complexe. Paralel cu dezvoltarea funciei motorii se pune un accentdeosebit pe dezvoltarea funciilor vitale i senzoriale.Funciei motorii i se recunoate o component mobilizatorie (fazic) i una stabilizatorie (tonic). Reeducarea trebuie fcut n secvena dezvoltrii filogene: :senzo-motorii:Treapta I Mobilitatea - este reprezentat prin primele trei modele:a) Modelul flexiei dorsale (modelul posturii dc supt), prin stabilirea cruia sc integreaz sc?control central reflexele tonice cervicale, permind eliberarea micrilor bilaterale ale extremitilorb) Rostogolirea.c) Extensia total (postura ppuii").Aceast treapt corespunde dezvoltrii copilului normal dc la 0 la 3 luni.Treapta a ll-a - Stabilitatea - este reprezentat de:a) Poziia n patru labe".b) Ortostatismul.Treapta a lll-a - Mobilitatea dezvoltat pe stabilitate. Aici sc integreaz: mersul, alerg.:prehensiunea i orice alte activiti complexe presupunnd o bun coordonare ntre postur i micaredezvoltarea simurilor dc orientare n spaiu.Treapta a IV-u - ndemnarea.

Mijloace terapeuticeMulte din tehnicile de tratament ale lui Margaret Rood au fost astzi preluate alte metode (vezi metodele Bobath, Vojta). Astfel sunt: posturile relaxante sau fatcilitatoare, stimularea reaciilor de echilibru, trecerea activ dintr-o postur n alta etc.Original ni se pare stimularea proprioceptiv n tratamentul disjunciiliAstfel avem:1. Stimulri la nivelul tegumentelor:a) Pensularea. Se folosesc pensule moi cu mngiere rapid n zonele cutanate corespunztoare muchiului n care vrem s facilitm contracia. Concomitent se produce inhibarea spasmului n muchiul antagonist. Stimularea se face 5-15 sec,efectul putnd avea o laten de pn la 30'. Tehnica necesit o bun cunoatere a mervaiei i a dermatoamelor corespunztoare.Exemplul cel mai bun este constituit de pensularea maleolar extern, care faciliteaz contracia gambierului anterior i relaxeaz tricepsul sural.Dup autoare, se contraindic pensulrile n urmtoarele cazuri: genu flexum spastic, la copilul sub 6 ani, pe coaste (contracia muchilor respiratori), n regiunea perianal (poate produce tulburri micionale).b) Stimulrile cu ghea. Aceleai efecte se pot produce prin frecri dure (de 3-5 sec) cu o bucat de ghea. Autoarea spune c dup aceste stimulri pacientul poate deveni capabil s execute contracii izometrice. Stimularea pe abdomen ntrete funcia tonic a cvadricepsului; aplicate pe partea dreapt a toracelui (superior) favorizeaz respiraia profund; pe buze i pe vrful limbii activeaz nghiirea ivorbirea.c) Mngierea uoar (3 min) pe ceaf n zona C2 - C5 produce relaxarea.d) Apsarea articular are scopul de a ntri stabilitatea prin stimularea proprioceptorilor articulari. Apsarea se face n axul lung al corpului sau al unei extremiti, cu o greutate mai mare dect a segmentelor sau corpului respectiv. Aceast tehnic, pe care noi am numit-o stabilizare M. Rood este partea cea mai valoroas i mai fundamentat tiinific. Aceast presiune stimuleaz proprioceptorii articulari i faciliteaz contraciile muchilor cu funcii posturale. Astfel, prin apsare pe cap, saupurtarea unor greuti, se faciliteaz extensia (musculatura coloanei vertebrale). Compresia pe oldul flectat n axul femurului stabilizeaz poziia n patru labe". Compresia pe clci favorizeaz flexia dorsal a piciorului etc.2. Alte s t i m u l r i :a) Ciocnirea clciului i a altor repere.P rin ciocanirea a marginii mediale plantare a calcaneului se acioneaz flexorii dorsali laterali:scurtul peronier i extensorul comun al degetelor. Prin ciocnirea clciului - plantar - se activeaztoi flexorii dorsali ai piciorului. Ciocnirea maleolei peroniere produce contracia peronierilor;ciocnirea maleolei tibiale activeaz supinatorii i adductorri piciorului.Efecte asemntoare se obin la nivelul minii prin percutarea apofizei stiloide sau cubitale.b) ndoirea rapid duce la inhibarea muchilor flexori. ndoirea lent, susinut, inhib muchii extensori i crete tonusul flexorilor.Efectul inhibitor al flexiei lente este produs prin efecte secundare ale fusurilor musculare i are aciune numai asupra muchilor cu funcie postural: solearul, vatii, tensorul fasciei lata. Au- apsarea pc umeri n metoda Margarcttoarea recomand ca aceast tehnic s se execute Rood.cu bgare de seam n spasmele n flexie, dat fiind c muchii care trec de dou articulaii, flexori i adductori, reacioneaz prin creterea tonusului muscular.c) Micrile lente, ritmice, ale extremitatilor , ca i legnarea sunt elemente relaxante (leagnul, balansoarul)3. Mijloace a j u t t o a r ea) Se recomand exerciiile cu inele de cauciuc, folosite ca extensoare. Astfel, la hemiplegiei, se cere ntinderea inelului cu ajutorul feelor dorsale ale minilor (se realizeaz i creterea rolului stabilizator al abductorilor umrului); pe spate culcat, cu genunchii flectai, inelul trecut la jumtatea coapselor i gambelor se cere deprtarea genunchilor pentru creterea forei abductorilor; inelul poate fi ntins cu dinii, n decubit ventral,a n t r e n n d astfel extensorii cefei, dar i masticatorii. Grosimea i lungimea inelelor de c a u c i u c sunt a d a p t a t e scopului, vrstei copilului, forei sale etc.b) Vibraia stimuleaz fibrele / i mrete tonusul muscular. Se aplic pe musculaturaabdominal sau pe tendoane 10-20 sec, folosindu-se vibratoarele aparatelor de masaj, sau diapazonul.c) Prehensiunea este reeducat cu ajutorul unor mingi mici, a pompelor de cauciuc, a pistoalelor cu ap, ruloului de aluat, uneori simple buci de frnghie. Aceste obiecte sunt folosite n poziii diferite, pentru facilitarea stabilizrii n timpul exerciiilor.n ceea ce privete hipertonia muscular, aa cum o ntlnim n paralizia spastica cerebral, Margaret Rood recomand pentru relaxare: flexia total (postura fetal).rostogolirea, legnarea. Muchii importani pentru postur, adesea deficitari n aceste cazuri, sunt stimulai prin pensulare.O concepie cu totul original susine Margaret Rood n ceea ce privete dezvoltarea funciilor vitale", creia i descrie 7 etape:Prima etap este cea respiratorie (inspiraia i expiraia). A doua este consolidat la nceput dc ipt, strnut, tuse, care duc la consolidarea ritmuluirespirator. Aceste reacii dc aprare sunt prezente nainte dc dezvoltarea simurilor gustului i mirosului(funcii discriminative).A treia si a patra etap sunt cele ale suptului fi nghiitului, funcii corelate dc respiraieAcestea sunt legate dc modelul dc flexie i este necesar s supraveghem contracia flexorilor gtulu:pentru o corect integrare a acestor funcii.A cincea etap este a fonaiei, legat i ca strns dc respiraie. Ea devine posibil cnd aparemodelul dc extensie i poate fi indus terapeutic'. Nu sc poate cerc trecerea la acest stadiu dac nu s-auconsolidat etapele anterioare, n special suptul.A sasea etap este aceea a masticaiei. Este prima micare antigravitaional - spune MargaretRood fiind strns legat dc micrile limbii. Pentru copiii care nu au ajuns la aceast etap, sc propunexerciii speciale: suptul prin pai, prinderea cu gura a anumitor obiecte, ntinderea cu gura (cu dinii) ainelului dc cauciuc.* Dc fapt ridicarea capului este mult anterioar (N.A.).Ultima etap este aceea a vorbirii articulate. Pentru aceasta autoarea recomand multiple formedc stimulare, dc la frecarea peribucal cu ghea, la exerciii dc respiraie (stinsul lumnrii, spiromctrul,gimnastica limbii etc). Aceste exerciii, cnd Q.l.-ul le permite, sunt deosebit dc importante.

Aspecte criticeAstzi, metoda ne apare ca o construcie artificial, care ne face uneori s zmbim. Dar, recunoatem n ea multe elemente valoroase, observaii preioase fcute cu bun sim, soluii ingenioase. S remarcm faptul c multe din recomandrile sale au fost preluate de alte metode: relaxarea n poziie fetal (Bobath), evoluia n model de flexie i de extensie (Vojta), stimulrile, stabilizarea prin presiune articular etc.Stimularea senzorial este de asemenea un fapt important, care a fost amplificat n alte metode. Meritul autoarei este acela de a fi fost prima care s atrag atenia asupra acestui fapt. Pentru noi, deosebit de utile ni se par exerciiile pentru stabilizare i construirea micrii pe stabilizare. Aceste exerciii sunt n majoritate alctuite pe presiuni n axul longitudinal asupra articulaiilor de sprijin. De la sine neles c aceste exerciii se adreseaz n special formelor ataxice i diskinetice.

METODA BOBATH

Aceast metod se adreseaz tratamentului sechelelor encefalopatiilor infantile (paraliziilor spastice cerebrale). Este vorba de ceva mai mult dect o metod de tratament, este ceea ce unii autori numesc un concept

Fundamentare teoreticMetoda a devenit curioscut prin seria de articole aprute ntre 1950-1953,apoi, n numeroase reviste medicale pn dup 1980. Autorii - soii Karel i Bertha Bobath - i-au fundamentat teoria metodei lor pe baza unor observaii atente asupra reflexelor primitive i posturale i a unei experiene bogate. Doctorul Karel Bobath este un reputat specialist n neuro-psihiatrie infantil, care i-a fcut studiile laUniversitatea Carolingian din Praga, iar soia sa, Berta Bobath, este kinetoterapeut din Germania. Amndoi au emigrat n Anglia ca urmare a persecuiilor naziste. ntre lunile martie 1945 i noiembrie 1953 au examinat 305 bolnavi, dintre care 160 au urmat un tratament prelungit, fiind revzui dup perioade de 6 luni.Analiznd cauzele infirmitii motorii cerebrale a acestor pacieni, autorii au ajuns la concluzia - general admis astzi - c variai factori contribuie la complexitatea aspectelor observate, factori care pot fi clasificai dup cum urmeaz: 1. Tulburri senzoriale de grade diferite; 2. spasticitatea; 3. dezordinea mecanismului posturalreflex; 4. lipsa modalitilor de micare selectiv.1. Tulburrile senzoriale pot fi prezente prin nsi complexitatea lezional,dar n majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut n muchi. Acest tonus crescut, ca i micrile necoordonate pe care le produce determin n proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care mresc la rndul lor dezordinea motorie.Tulburri ale discriminrii tactile, sensului poziiei, aprecierii micrii,stereognoziei. percepiei spaiale i corporale au fost gsite ntr-un numr mare de cazuri. Efectele acestor tulburri senzoriale asupra micrii sunt considerabile. Controlul posturii normale i al echilibrului depinde de un sistem proprioceptiv integru i nimeni cu un sim postural lezat i fr punct de orientare n spaiu nu va fi capabil s dirijeze corect o micare" (24, 33). Pentru copilul spastic, aceste tulburri senzoriale sunt cuatt mai grave, cu ct copilul nu a avut niciodat o percepie corect i deci nu i-aputut forma nc o imagine corect kinestezic.2. Spasticitatea pacienilor este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe i dac ea este sever, poate s sugereze cu aproximaie rigiditatea animalelor decerebrate.Cauza disabilitii motorii a pacienilor este n mare msur datorat eliberrii cilor primitive reflexe de postur i micare de sub inhibiia pe care, n mod normal, o exercit asupra lor centrul superior al sistemului nervos central" (24). Lipsa inhibiie:corticale elibereaz reflexele statice i reflexele tonice. Aspectele fiziologice ale acesteiactiviti au fost expuse n capitolul de fiziologie nervoas. Cunoaterea lor este de mare importan pentru nelegerea acestei metode.Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la natere; pentru multe acte motorii ea se instaleaz odat cu evoluia individului. Cu alte cuvinte: dezvoltarea i schimbrile care au loc n trecerea de la modalitile primitive dc micare spre altele evoluate i mai individualizate se ctig nu numai prin adugarea de activiti noi, dar i prin suprimarea activitilor nedorite, adic prin inhibiie").3. Dezordinea mecanismului postural reflex mpiedic achiziionarea micri normale active, care st la baza automatismului. Acest automatism se ctig n prin.,ani de via i coordonarea normal a acestor micri fundamentale este esenia 1 pentru nvarea corect a activitilor de toate zilele. Executarea incorect a primelor stadii de micri la copii cu paralizie spastic face ca mai trziu ntreaga lor dezvolta: I motorie s fie perturbat.Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniaz trei grupuri de reacii postural automate: a) reacii de ridicare; b) reacii de echilibru; c) schimbri adaptative a tonusului muscular, ca o protecie mpotriva forelor gravitaiei.Pentru nelegerea tulburrilor micrilor pacienilor cu leziuni ale sistemul nervos central, este esenial s precizm c aceste leziuni se traduc printr-o coordonare anormal a aciunii musculare i nu prin paralizia muchilor. Modalitile postura eliberate sunt tipice i stereotipice i privesc ntreaga musculatur a prii afectate sa a ntregului corp. Ele sunt n mare parte responsabile de aspectul tipic al posturilor i micrilor acestor pacieni" (Berta Bobath, 23).4. Lipsa modalitilor de micare selectiv este prezent n toate cazurile. excepia celor foarte uoare.Micrile selective sunt posibile la omul normal numai datorit inhib variatelor activiti motorii, parazitare. Aceasta este o funcie cortical ctigat p:dezvoltare i care lipsete n IMC.n rezumat, dificultile motorii ale copilului spastic sunt datorate:a) Absenei dezvoltrii normale a motilitii. Puinele modaliti primitive c;micare, din stadiile precoce ale copilriei, rmn intacte. Dezvoltarea motorie a copilului se oprete la acest stadiu primitiv, dar normal.b) Eliberrii reflexelor tonice. Datorit leziunii centrilor nervoi, reflexele tor _ i posturale, care sunt integrate la un nivel inferior al sistemului nervos, devin elibera:; i supraactive. Acest lucru produce un tonus muscular anormal i coordonarea anormali n postur i micare.

Mijloace terapeuticeCu aceast bine documentat i logic concepie teoretic, autorii i bazeaz tratamentul pe dou modaliti de influenare:1. Inhibarea sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii i reglrii tonusului muscular.2. Facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru n secvena lor de dezvoltare adecvat, urmat de un progres n activitile elementare"

Autorii subliniaz c scopul tratamentului nu trebuie s fie ntrirea unei musculaturi care nu este paralizat, printr-un efort care nu va face dect s creasc tonusul muscular, deci spasticitatea. Este esenial ca n timpul tratamentului s dm pacientului ct mai multe senzaii posibile asupra tonusului, posturii i micrii normale. Este de asemenea esenial ca, printr-un diagnostic precoce, tratamentul s nceap ct mai curnd, nainte ca micul pacient s-i fi dezvoltat ci motorii i posturi vicioase,nainte s fi experimentat un mod anormal de motilitate. Tratamentul se bazeaz deci nu pe un antrenament muscular", ci pe o reeducare a modalitilor de micare". Ori de cte ori este cu putin, se va lua n consideraie consecuia dezvoltrii normale a micrilor la copil. Metoda nu elimin ajutorulortopedic i chirurgical i pune mare pre pe rolul familiei n educaia kinetic i intelectual a copilului.Inhibarea activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru pacient a unor poziii reflex-inhibitoare. In aceste poziii, fluxul impulsurilor nervoase n canalele stabilite vicios de bolnav este blocat, n timp ce se deschid noi ci pentru o activitate diferit i mai normal. Aceste poziii reflex-inhibitoare lucreaz - dup prerea autorilor - conform legii nchiderii (Schaltung) a lui Magnus, care se enun astfel: n fiecare moment, sistemul nervos central oglindete starea musculaturii corpului. Starea de contracie i ntindere a muchilor determin distribuia proceselor excitatoare i inhibitoare n sistemul nervos i deci fluxul excitaiei spre periferie". Legea este formulat pe baza alteia, care stabilete c: Fluxul aferent favorizeaz contracia muchilor ntini, n timp ce muchii scurtai sunt n stare de inhibiie" (von Uexkuel). Gsirea celei mai favorabile poziii reflex-inhibitoare pentru facilitarea micrii active fr spasticitate nu este un lucru uor. Este necesar o bun cunoatere a modalitilor de micare existente la pacientul respectiv i a legilor generale de aciune a reflexelor posturale.Poziiile reflex-inhibitoare sunt total sau, mai adesea, parial opuse posturii iniiale anormale a pacientului. Poziionarea, fixarea punctelor-cheie, ntmpin la nceput o rezisten, care trebuie nvins. La copilul mai mare aceste poziii pot fi meninute activ pentru un anumit timp cu ajutorul kinetoterapeutului. Adultul poate fi meninut timp ndelungat ntr-o asemenea poziie sau poate s nvee s o adopte singur. Inhibiia spasticitii poate s:- plece de la punctele-cheie;- s se produc prin ntindere lent i meninut a lanului muscular spastic;- s se instaleze prin poziionare, sau prin- autoinhibiie. Punctele-cheie de poziionare n vederea reducerii spasticitii pot fi mprite n:Punctul-cheie central este reprezentat de poziionarea capului, deci de propriocepia musculaturii cefei.Punctul-cheie al mobilitii este reprezentat de centura scapular, iarPunctul-cheie al stabilitii este reprezentat de centura pelvin.Kinetoterapeutul poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi trunchiul,umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului mai apropiat de normal n segmentele inferioare. Ajustarea pacientului la noua sa poziie este cea care d rezultatul dorit. Odat cu descreterea spasticitii prin meninerea poziiei reflex- inhibitoare, rezistena cedeaz, kinetoterapeutul putnd s reduc n acest moment asistena sa pasiv. La sfrit, va fi posibil s ia minile de pe pacient, lsndu-1 s-icontroleze singur noua poziie. In acest mod pacientul ctig treptat controlul asupra posturii sale spastice i nva s ias din aceast postur. Este greu s se descrie aici poziiile reflex-inhibitoare n totalitatea lor, cu at: mai mult cu ct ele sunt variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui, devrsta sa. La fiecare pacient n parte trebuie cutat calea adecvat de inhibare, poziia cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor. Vom da totui cteva exemple.1. Copilul mic cu sindrom Littlc prezint o tendin dc ghemuirc, cu imposibilitatea extensiemembrelor inferioare.Aceast categoric dc copii prezint ns pn trziu un reflex Moro. Deci dac vom lua copilun dccubit dorsal, pc palmele noastre i-1 vom ridica n sus, vom obine extensia capului i a membrelor,poziie inhibitoarc-reflex, din care membrele pot fi apoi micate mai uor.O asemenea poziie reflex-inhibitoarc n extensie poate fi obinut i prin stimularea reflexulu:Landau, ridicnd copilul n poziia dc decubit ventral cu o mn aplicat sub burt 2. Mult mai frecvent, poziii reflex-inhibitoarc sc pol obine la copil prin aezarea ntr-o anumiipoziie a capului. n acest caz, intr n aciune reflexele tonice ale gtului, favoriznd n acest fc! :extensia, fie flexia membrelor. Astfel, hcmiplcgicul prezint o dificultate n extensia segmentelor membri:, superior lezat. Aeznd capul rotat dc partea membrului interesat i n uoar extensie, sc obine relaxarea tonusului flexor, reeducarea fcndu-sc mai uor. Uneori, efectul sc obine mai pregnant prin rotarca capului dc partea invers - sntoas - dar cu capul n flexie. Dup cum sc remarc, aciunea este dictau dc reflexele primitive tonice ale gtului, aa cum lc-a descris Magnus (Fig. 112).

3. n dccubit dorsal, reflexul tonic labirintic produce la unii bolnavi spasticitatca n extensie,manifestat prin rctracia capului i a centurii scapularc, cu extensia, adducia i rotaia intern a membrelor inferioare i extensia accentuat a picioarelor. Dac este prezent i reflexul tonic asimetric al gtului, aspectul sc modific: capul este ntors ntr-o parte, membrele dc partea unde este ntors capul prezint o accentuare a tonusului extensor, n timp cc membrele dc partea opus nregistreaz o descretere a acestui tonus i pot fi flcctatc.Pentru a produce o poziie reflex-inhibitoarc n acest caz, capul este adus n poziia simetriiputernic flcctat, braele sunt ncruciate pc piept, astfel nct minile s apuce umerii opui, pentru contracara tendina lor la rctracic, i amndou membrele inferioare sunt flcctatc la olduri i genunchin aceast poziie, micarea membrelor inferioare devine liber, fr contracie spastic. Efectul inhibitorpoate fi mrit legnnd copilul n aceast poziie (Fig. 113).4. Pentru a uura dezvoltarea tonusului dc extensie n musculatura cefei i a anurilor vertebrale,sc poziioneaz pacientul n decubit ventral, cu membrele inferioare n extensie, n abducie i n rotaieextern, picioarele fiind n extensie (Fig. 114).Posturile reflex-inhibitoare pleac de la marile articulaii care sunt folosite pentru unturi, ca puncte-cheie". n acest fel, tonusul muscular este redus n membre i momentul spastic nedorit din poziionarea copilului este nlturat. Adesea, mai ales n stadiile trzii ale tratamentului este suficient s poziionm numai punctele-cheie",tar s mai imprimm poziia tuturor segmentelor (Fig. 115).Rezultatul poziionrii copilului are un dublu aspect:a) n poziiile reflex-inhibitoare, care sunt mai mult sau mai puin complet inversul poziiei anormale a copilului, toi muchii care se gseau n contracii spastic se gsesc elongai. Copilul va vrea deci s semite n poziia sa anormal, anterioar, dar acest lucru nu trebuie s i se permit. Chiar n afaratratamentului se va prefera ca acesta s fie meninut n posturi flectate, ghemuite, la pieptulmamei sau n hamac.

Pentru o mai autentic nelegere, ne vom lua libertatea s oferim un lung citat din Bcrta Bobath (24):,,Secretul tratamentului st n alegerea cu grij i gradarea poziiilor reflex-inhibitoare, avnd n vedere faptul c, ulterior, copilul va trebui s le adopte singur, fr dificultate.Perioada iniial dc rezisten este urmat dc o perioad de linitire i ajustare".Copilul nceteaz s mai reziste i sc poziioneaz singur. Tonusul muscular devine mai normal i el ncepe s sc mite mai bine, dei ntr-un mod primitiv. Micrile involuntare i grimasele nceteazi expresia facial devine mai vie".La nceput, aceast perioad dc poziionare este dc scurt durat. Ea este urmat dc o faz de cretere gradat a tensiunii, care, dac nu este imediat oprit, poate deveni foarte puternic. Copilul este ajutat din nou s sc aeze singur i starea dc inhibiie este restabilit. Inhibnd n acest fel, n mod repetat,activitatea tonic reflex, starea dc comparabil normalitatc este gradat prelungit, copilul este ncurajats ia singur aceast postur reflex-inhibitoare i s i-o controleze singur".b) n tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt modificate de ndat ce acest lucru este posibil printr-o nou rupere a posturii originare. n locul unei posturi complet inverse introduc combinaii mai mari i mai variate de poziii flexoare i extensoare. Prin introducerea unui mare numr i a unor variate astfel de poziii combinate, noi ntrerupem n mod constant, n mai multe puncte, unturile stabilite ale cilor reflexe tonice. Slbim astfel n mod gradat reflexele tonice i deschidem o marevarietate de unturi noi. Influxul excitator este astfel redirijat n canale de activiti motorii poteniale, blocate pn acum de activitatea tonic reflex dominant. Pe msur ce activitatea tonic reflex scade, copilul nva treptat s o controleze, mai nti prin meninerea activ a noii poziii i, mai trziu, micndu-se astfel, fr interferena activitii tonice reflexe" (Berta Bobath, 24).Aezarea pacientului n poziie reflex-inhibitoare reprezint numai primul pas al tratamentului. Aceste poziii - spune autoarea - nu trebuie privite n mod static, ele sunt poziii de plecare pentru micri specifice. Kinetoterapeutul trebuie s vegheze cu strnicie asupra meninerii poziiei reflex-inhibitoare. Pacientului nu i se va cere s execute nici o micare nainte de a ne fi asigurat c micarea respectiv nu va ntmpina o rezisten spastic, cci, n acest caz, ea nu se va putea executa cu un efort normal. Kinetoterapeutul i d seama de aceasta efectund mai nti aceeas micare n mod pasiv.Ulterior, pacientul este nvat s-i mite segmentele n mod selectiv,mpiedicnd prin poziii reflex-inhibitoare micrile din articulaiile vecine. Pacientul trebuie s nvee s se mobilizeze n cadrul i n afara poziiilor reflex-inhibitoare: sa*se ridice i s-i dezvolte reaciile de echilibru. Aa cum se exprim autoareaSpasticitatea va descrete i tonusul muscular va fi meninut destul de sczut atta timp ct micarea este n progres... Dar singura garanie a reducerii permanente a tonusului muscular const n reactivarea reaciilor posturale integrate la nivel superior n reaciile de redresare i echilibru i n stabilirea ferm a conexiunilor lor sinaptice'Facilitarea const n obinerea unor micri de rspuns spontan din partea copilului controlat ntr-o postur reflex-inhibitoare. Aceste micri de rspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiie. Astfel, se folosesc:a) Reaciile de redresare. Acestea sunt cele descrise de Magnus: reactia labirintic de redresare a capului, a gtului, a corpului asupra capului, a corpului asupra corpului, reacia de redresare optic. Aceste reacii fac posibil ajustarea normal a capului i a trunchiului n diferite poziii i permit orientarea spaial.b) Reaciile de echilibru sunt stimulate prin deplasarea centrului de greutate,la care pacientul rspunde prin micri active pentru a se reechilibra. Reaciile de echilibru vor fi provocate i ntrite prin repetare n poziiile: n eznd, n patru labe", n genunchi i n picioare. Stimularea se face prin mpingeri uoare ale corpulu.Astfel, n poziia eznd, se vor aplica mici i scurte presiuni pe un umr al pacientului mpingndu-1 cnd ntr-o parte, cnd n cealalt sau n fa i napoi. Pacientul nvat s reacioneze i prin ridicarea braului de partea nspre care este urmii (reflex normal de aprare), n afara braului de partea din care este mpins (reacie tic echilibrare). Acest reflex lipsete n cazul n care membrele respective sunt lezate pr.r. paralizie spastic. Aceste stimulri nu numai c ntresc reaciile de echilibru ale corpului, dar nva pacientul s execute micile micri ajuttoare unui gest sau unei activiti Este important ca n poziia n picioare la aceste stimulri ale echilibrului bolnavul s nvee s reacioneze i cu membrele inferioare. Astfel, mpins uor din spate, s nvee s duc nainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacie de echilibru normal, indispensabil mersului normal (Fig. 118).Reaciile de echilibru se stimuleaz pe sol, pe masa de tratament sau pe aparatemobile, cum ar fi plane basculante sau mingi mari de cauciuc (vezi Fig. 114).c) Reaciile automatice de protecie apar la copil ntr-o ordine precis, dup achiziia unei posturi i naintea dezvoltrii posturii superioare. Am vorbit mai sus de reacia protectiv n eznd. Urmeaz extensia membrelor superioare n cadrul reflexului pregtire pentru sritur"(normal la 8-8V, luni).Cnd apar posibilitile de mers vor fi facilitate i reaciile automatice protective ale membrelor inferioare.d) Stimulrile tactile i proprioceptive se adreseaz musculaturii hipotone din cadrul sindroamelor atetozice sau ataxice.Respectarea stadiilor de dezvoltare normal neuro-motorie este un alt principiu elementar al metodei.Metoda urmrete ndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare n secvena lor normal, de la rostogolire, trre, ridicare n eznd, poziia n genunchi, mers n patru l a b e " , mers n genunchi, pn la o r t o s t a t i sm i mers independent. Bilanul i evaluarea se fac chiar pe aceste stadia de dezvoltare, aa cum am vzut. Metoda are marele merit de a nu fi o dogm nchistat. Autorii ei recunosc c au preluat lucrurile care li s-au prut valoroase de la muli ali autori. Berta Bobath recunoate c a fost influenat de importana acordat de Kabat construirii tonusului muscular prin stimulare proprioceptiv, de stimularea tactil a lui Margaret Rood i mai ales, acum n urm, de metoda Peto: Am nvatmult din opera lui Peto, care, ca i noi, privete problema din punct de vedere al coordonrii i al modalitilor de funcionare i nu ca pe o problem muscular. Ne-a influenat activitatea sa n tratamentul atetozelor, ataxiilor i al unor hemiplegii, nu i al spasticitilor. Grija lui Peto pentru simetrie, folosirea minilor, centurilor scapulare i stabilitii trunchiului, ca i pregtirea pentru activiti funcionale a fost interesant i folositoare pentru noiDin aceeai surs (Bohman Isabela), ne vom permite s mai facem un lung citat al dnei Berta Bobath, care dovedete eclectismul autorilor, evoluia acestei filosofii a tratamentului de neuro-dezvoltare (NDT). In 1943 am descoperit posturile reflex-inhibitoare... Tratamentul nu mergea,cu excepia copiilor foarte mici... Tratamentul era prea s t a t i c " . . . Acestea ne-au condus la includerea dezvoltrii micrilor n tratament. Am nvat c fondul creterii abilitii copilului normal de a se mica mpotriva gravitaiei const n dezvoltarea reaciilor de redresare i echilibru" Facilitarea reaciilor de ridicare era destul de bun - la copii foarte mici, dar cnd se ajungea la poziia eznd i la folosireaminilor trebuia ceva mai mult".Am nvat c trebuia s lum minile n mod gradat, pentru a da copilului controlul propriu asupra micrii i echilibrului, alternnd cu inhibiia cnd spasticitatea devenea prea mare".Progresiv, am vzut necesitatea unei tranziii mai directe a tratamentului n activiti funcionale. In acest stadiu am ajuns acum (1988) i nc mai avem de nvat... Am nvat mult de la Peto i metoda sa, a modalitilor funcionale de micare". Nu ne mai restrngem la exerciii ndeprtate de necesitatea funcional". Simim tonusul i schimbrile de tonus cnd micm copilul. Testm reaciile posturale. tim apoi ce s inhibm, ce s facilitm, ce s ncurajm i ce s interzicem"Dr. K. Bobath, la rndul su, se exprim astfel: Aceasta nu este o metod, ci un concept de via"... Dai ajutor pentru o via mai bun, nu exerciii".

Aspecte criticeMetoda Bobath este astzi o metod de prestigiu. Ea speculeaz cunotine vaste de neurofiziologie i, trebuie s recunoatem, aduce contribuii importante n tratamentul infirmitii motorii cerebrale.Pentru noi, elementele de mare pre sunt: tehnicile de provocare reflex a anumitor micri, reeducarea reaciilor de echilibru i urmrirea secvenelor dezvoltrii neuro-motorii.Poziiile reflex inhibitoare constituie un punct vulnerabil i discutabil al metodei,dei el este poate cel mai original. Aceste posturi nu reacioneaz totdeauna aa cum prevd autorii. Ele sunt cele mai active la copilul foarte mic, la copilul mai mare fiind din ce n ce mai slabe. Or, tocmai la copilul foarte mic aceste poziii sunt foarte greu de impus, chiar pasiv, i n foarte rare cazuri ele se pot menine activ mai mult decteva secunde.Ceea ce nici ali autori nu reuesc s neleag foarte bine este modul n care eventualele ctiguri realizate n poziiile reflex-inhibitoare pot fi transferate n poziiile funcionale.Judecarea metodei n sine trebuie s in seama mai ales de experiena practic a autorilor. Este foarte greu s obinem rezultate comparabile fr ndemnarea ctigat n timp i prin munc. Tardieu mrturisea la un moment dat c a fost impresionat de felul n care dna Bobath mnuia aceti copii i de ce reuea s obin de la ei. O asemenea tehnic nu se nva uor, iar metoda nu poate s fie judecat fr ctigarea desvririi acestei tehnici. Procesul de reeducare n general, bazat pe buna cunoatere a dezvoltrii neuro-motorii normale impune un tratament judicios condus, un program care trebuie s stea la baza oricrei metode de tratament a acestor deficieni.Cu aceste limite i puncte de ntrebare metoda soilor Bobath rmne preioasi de folosit n reeducarea infirmilor motori cerebrali, n special a celor foarte mici.

METODA VOJTA

K. Vojta, neuropsihiatru pediatric, de origine ceh (din 1968 a lucrat la Munchen), este astzi un nume cunoscut n tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile. Am pomenit deja numele su n legtur cu originala concepie asupra dezvoltrii neuro-motorii a copilului mic.Autorul consider deosebit de important diagnosticul precoce (are descris un semn de leziune piramidal), care ar permite nceperea unui tratament precoce. n cadrul acestui tratament, un rol deosebit l joac rostogolirea i trrea, care sunt cheia obinerii succeselor ulterioare.n kinetoterapia acestor copii mici, autorul descrie patru puncte de referin principale i patru puncte auxiliare.La membrul superior - pentru rostogolire i trre - se folosesc: condilul humeral intern (epitrohleea) i apofiza stiloid a radiusului, ca puncte principale, i:marginea anterioar a acromionului i latura medial a omoplatului, ca puncte auxiliare.La membrul inferior, cele dou puncte principale sunt: condilul femural intern i calcaneul (prin imprimarea unei devieri n valg), iar cele auxiliare: capul femoral n plic inghinal i marginea posterioar a marelui trohanter.Cu copilul n decubit ventral, acionnd asupra acestor puncte, putem impulsiona micrile de trre sau de rostogolire. n primul stadiu, ca i n metoda lui Temple Fay, se pretinde o micare homolateral, amfibian. Punctele principale ale membrului superior vor fi folosite pentru a duce nainte braul semiflectat.Capul trebuie s se ntoarc de partea membrului superior mobilizat. Este de ateptat ca, n acelai timp, s se produc flexia membrului inferior de aceeai parte.Dac acest lucru nu se produce, vom folosi punctul condilului femural intern i vom flecta cu ajutorul lui oldul i genunchiul (vezi figura 120).Vom prinde apoi braul opus cu dou degete de sub apofiza stiloid a radiusului i vom executa o micare ampl de rotaie prin napoi n afar a ntregului membru superior, pn n poziia deasupra capului. Prin traciune pe scalen i sternocleido-mastoidian - nu reflex - faa se va ntoarce de aceast parte. Concomitent membrul inferior de aceeai parte se va flecta. Dac nu, va fi ajutat prin ridicarea i naintarea condilului femural intern. Este de presupus c n aceast micare de naintare membrulinferior opus se va extinde. Dac acest lucru nu se produce, se folosete punctul calcanean: o presiune n valg a calcaneului va provoca extensia acestui membru.Micarea de naintare n trre se reia cu cellalt membru superior. Dac el este apropiat de torace se va folosi punctul epitrohlean; dac este deprtat, se folosete punctul apofizei stiloide.ntr-o faz superioar de evoluie se pretinde o trre heterolateral. Pentru aceasta este necesar folosirea punctelor auxiliare. Dac extremitatea cefalic nu urmrete naintarea braului se apeleaz la punctul acromial. Ridicarea umrului va face oricum s balanseze capul de aceast parte.n cazul n care braul nu se abduce suficient, apsarea pe marginea medial a omoplatului va sili braul s se deprteze de trunchi. Dac membrul inferior nu se flecteaz la impulsul nostru de naintare, o apsare de j o s n sus pe capul femural va realiza - biomecanic - aceast flexie a oldului (Fig. 121).Dac punctul calcaneu nu acioneaz pentru extensia membrului inferior, o presiune exercitat pe marginea posterioar a marelui trohanter va realiza aceast extensie. Aceleai puncte sunt folosite pentru rostogolirea copilului. Presiunea pe gonion este utilizat pentru a imprima rotarea capului, iar presiunea pe una dintre marginile sternului pentru a imprima rotirea trunchiului La copilul mai mare, inhibarea spasticitii se face prin fixarea copilului ntr-o postur ghemuit, pe burt: aa-numitele poziii igneti".Pentru contractura adductorilor coapsei, Vojta imagineaz un exerciiu activ. Copilul este aezat pe burt la marginea mesei. Braul de la marginea mesei atrn pe lng mas, cellalt bra ntins deasupra capului - capul ntors de aceast parte are plic cotului n dreptul gurii. Mna kinetoterapeutului trece pe sub coapsa semiflectat de partea marginii mesei i dincolo de genunchi prinde gamba n treimea medie. Secere apoi copilului s flecteze membrul inferior de partea opus, ceea ce presupune flexia i abducia oldului. n cursul acestei micri, bazinul trebuie s rmn fixat pe mas. Dac membrul inferior care se mobilizeaz activ are dificulti, se poate aeza sub genunchiul respectiv un prosop pluat, pe care genunchiul s alunece mai uor .Pentru gemi flexum, o alt component frecvent a sindroamelor piramidale,Vojta recomand: copilul culcat pe mas, pe o parte, cu un sul ntre picioare.Membrul inferior de pe mas este extins, membrul superior de partea mesei este deasupra capului, semiflectat, capul cu gura n plic cotului. Cellalt membru inferior este flectat, iar membrul superior de deasupra este n adducie i dus la spate. Kinetoterapeutul prinde mna acestuia la gtul ei i face o traciune n sens distal, n timp ce cu cealalt mn apas pe gonion n sens proximal. Capul este rotat cufaa spre mas. Se recomand copilului s ntind i s flecteze membrul inferior de deasupra ct mai complet, urmrindu-se mai ales extensia foarte bun a genunchiului.Pentru piciorul echin, la vrsta la care copilul poate colabora activ, Vojta are de asemenea un procedeu interesant. Copilul este culcat pe burt, clare pe un sul sau o ptur rulat, cu oldurile i genunchii flectai, picioarele depind marginea mesei de tratament. Un membru superior este dus nainte, deasupra capului, semiflectat; capul este rotat de aceast parte, cu gura n dreptul plicii cotului. Cellalt membru superior este dus la spate i kinetoterapeutul trage distal de mn, n timp ce cu cealalt mn exercit o uoar presiune pe gonion n sens proximal. Se observ c piciorul de partea minii de care se trage distal execut o micare activ de flexie dorsal. Prin poziionarea capului de cealalt parte i schimbarea poziiei membrelor superioare se lucreaz asupra celuilalt picior

Aspecte criticeMetoda Vojta nu este o metod chiar att de original cum se pretinde. n fond.ea respect principiile metodei Bobath. Modul de mnuire a copilului n exerciiile de rostogolire i trre este interesant, dar nu se poate pretinde c punctele de sprijin sunt puncte de stimulare reflex. Provocarea micrii se face prin efecte biomecanice. n schimb, ntinderile pe regiunea cefei - ca n ultimele procedee - ar putea avea un rol relaxant asupra musculaturii membrelor inferioare.