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Méthode ORION Principes et exemples
CCLIN Sud-Ouest
Anne-Gaëlle Venier, Pierre Parneix
Réunion réseau
« Présidents de CLIN et PH en hygiène du Limousin »
Mardi 18 juin 2013
Méthode Orion®
analyse des événements cliniques et des précurseurs
Frank Debouck http://www.afm42.fr/
Ou comment…
Rechercher les causes d’une défaillance, après un accident ou un presque accident selon sur un protocole d’analyse formalisé garantissant une enquête systématique , exhaustive et efficace
Et mettre en place des solutions d’évitement de ces événements (barrières)
Où va la LIN ?
Quelle vision de la sécurité des soins ?
Méthode Orion
Fondée sur l’expérience de l’aéronautique, facile à apprendre rigoureuse
Divisée en six étapes :
1. collecter les données,2. reconstituer la chronologie de l’événement,3. identifier les écarts,4. identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents,5. proposer les actions à mettre en œuvre,6. rédiger le rapport d’analyse.
Facteurs contributifs - Facteurs influents
Ils constituent quatre grandes familles :
domaine technique, environnement du travail, organisation et procédures, facteurs humains
Pour quel événement ? Quel niveau de gravité ?
Accident : risque patient
Presque accident : qui aurait conduit à l’accident si des conditions favorables n’avaient pas permis de l’éviter
Précurseur : évènement critique conduisant à l’accident avec une probabilité importante
Collecter les données
Rassembler l’ensemble des données : reconstruire le scénario de l’événement. par une personne indépendante de l’événement
Recueillir les faits dans leur totalité grâce aux visions partielles de chacun
à partir de documents liés à l’événement : référentiels, dossiers, plannings. . . tous les acteurs impliqués dans l’événement doivent être écoutés.
Ne pas rechercher les fautes des uns ou des autres
Collecter les donnéesauprès des acteurs de l’événement
3 MODALITES possibles
Entretien individuel de type « semi-directif » questions exploratoires questions plus précises pour compléter les manques du récit spontané
Débriefing : confrontation en temps réel des versions de plusieurs personnes
Déclaration écrite
Reconstituer la chronologie de l’événement
liste chronologique cohérente de l’enchaînement des faits
organisé en trois grandes parties : avant, pendant, après.
Identifier les écarts
déceler des écarts par rapport au référentiel défini (protocole, procédure, consigne…)
faire donc ressortir les écarts/aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées.
Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents
facteurs contributifs sont les relations de cause à effet Souvent majorés par les conditions au cours desquelles ils apparaissent : les
facteurs influents
les facteurs influents : fragilités du système global.
Proposer les actions à mettre en oeuvre
Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurs contributifs et des facteurs influents avec éventuel brainstorming du groupe d’analyse.
S’assurer de leur pertinence : pérennité, acceptabilité en interne et en externe, leur portée et leur durée de mise en oeuvre.
Proposer le responsable de la prise en charge de chaque action corrective.
Le rapport d’analyse
Le rapport d’analyse
Le rapport d’analyse
Le rapport d’analyse
En résumé ORION c’est…
Gagner en efficacité en décentralisant les périmètres d’analyse Impliquer l’ensemble des professionnels Apprendre à prioriser les actions Travailler en équipe
Place réelle de l’analyse des causes dans la pratique des EOH
Exemple : Analyse d’un événement
Femme de 53 ans
Entré pour infiltration épidurale pour lombalgie et douleur sciatique chronique
Collecte des données
Reconstitution chronologique de l’événement
Analyse de l’événement
Identifier les écarts
Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents
Proposer les actions à mettre en oeuvre
L’analyse aurait été plus exhaustive avec des entretiens (préparation cutanée ?)
Intérêt de la présentation du cas et de la discussion multi professionnelle (ex : ATB)
Où va la LIN ?
Quelle vision de la sécurité des soins ?
Préparer le rapport d’analyse
Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du CCLIN
Sud-ouest
Onglet « signalement »
Rubrique « documents utiles »
http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ORION.doc
Préparer le rapport d’analyse
Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du CCLIN
Sud-ouest
Onglet « signalement »
Rubrique « documents utiles »
http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ORION.doc
Préparer le rapport d’analyse
Contribuez à l’évolution du métier d’hygiéniste
Aidez les professionnels à passer de la culture de la faute à la culture de l’apprentissage par l’erreur
Suscitez la discussion sur les organisations et les pratiques
Approfondissez votre formation : Crex, facteurs humains….
A vous de traquer les causes racines !