MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

Catastrofização e qualidade de vida nos amputados de membro inferior

Marta Sofia Martins Fernandes

M

2019

Catastrofização e qualidade de vida nos amputados de membro inferior

Artigo original

Junho 2019

Tese de Mestrado Integrado em Medicina

Marta Sofia Martins Fernandes

marta_gimondex@hotmail.com

Orientação:

Professor Doutor António Pedro Pinto Cantista

Grau Académico: Doutoramento

Título Profissional: Assistente Hospitalar Graduado em Medicina Física e Reabilitação no Centro Hospitalar Universitário do Porto

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Autor: Marta Sofia Martins Fernandes

Orientador: Professor Doutor António Pedro Pinto Cantista

________________________________________________________________________________

Porto, junho de 2019

“O sucesso, à semelhança da felicidade, não pode ser provocado. Tem de surgir naturalmente. E isso só acontece como efeito secundário espontâneo da dedicação do individuo a uma causa

superior a ele.”

Robin Sharma

i

Agradecimentos

Um agradecimento especial ao Professor Pedro, não só pela orientação, mas também pelo apoio, incentivo, disponibilidade e pelas palavras amigas.

Aos meus pais, agradeço do fundo do coração todo o esforço para tornar este sonho possível. Agradeço ao meu pai, por apoiar todas as minhas escolhas e decisões. À minha mãe, pela força e coragem que sempre me transmitiu, pela sua atitude para com a vida.

À minha mana, por ser o meu exemplo a seguir e porque sem ela não estaria aqui.

Ao Luís, um enorme obrigada pela compreensão, carinho, amor e acima de tudo amizade, por ter sido a minha companhia.

Às minhas amigas que, embora longe, estiveram sempre perto. E às que estando perto, fizeram toda a diferença.

ii

Resumo

Introdução: Doentes com amputação de membros inferiores enfrentam uma adaptação psicológica

à perda do membro e à deficiência física. A sintomatologia álgica dos amputados interfere na sua

funcionalidade, afetando a sua condição de saúde, bem-estar e qualidade de vida. Fatores

psicossociais, como a catastrofização, influenciam a intensidade com que a dor é experienciada, a

resposta a esta e o seu grau de interferência na vida diária. Atualmente, a literatura relativa a esta

temática é escassa.

Objetivos: Objetivo principal: avaliação do impacto da catastrofização na intensidade da dor e

consequente défice funcional, numa população de amputados de membro inferior. Objetivos

secundários: averiguar possíveis diferenças na intensidade da dor e na incapacidade relacionada

com a dor, tendo em conta as características demográficas e clínicas dos participantes.

Metodologia: Estudo epidemiológico observacional transversal. Foi aplicado um inquérito a 110

amputados de membro inferior que frequentaram a consulta de amputados do CHP. Na análise dos

dados, além da estatística descritiva, utilizaram-se o teste de Kruskal-Wallis e o coeficiente de

correlação de Spearman. Considerou-se um nível de significância de 0,05.

Resultados: Dos amputados inquiridos (n=110), 45.5% negaram a presença de qualquer tipo de dor.

A prevalência de dor fantasma foi de 34.5% e a prevalência de dor no coto foi de 8.2%. Dos

indivíduos que apresentavam dor (54.5%), 21.7% mostraram ter um perfil catastrofizador. A

ruminação foi a dimensão da catastrofização da dor com maior impacto. As atividades vitais foram

aquelas em que os doentes reportaram maior incapacidade e o comportamento sexual foi a

atividade menos afetada pela dor. Verificou-se que um aumento na intensidade da dor origina

também um acréscimo na incapacidade relacionada com a dor. Concluiu-se que os doentes que

possuem um perfil catastrofizador apresentam níveis de intensidade da dor superiores, bem como

uma maior incapacidade relacionada com a dor.

Conclusões: A catastrofização está significativamente associada a um impacto negativo na

intensidade da dor e respetiva incapacidade. Indivíduos que apresentem níveis elevados de

catastrofização devem ser identificados precocemente, de modo a que as intervenções

terapêuticas se baseiem numa abordagem biopsicossocial e multidisciplinar, a fim de proporcionar

a melhor qualidade de vida possível ao doente amputado.

Palavras-chave: amputação, dor fantasma, catastrofização da dor, qualidade de vida.

iii

Abstract

Introduction: Patients with lower limb amputation have to face a psychological adaptation to limb

loss and physical disability. The symptom of pain in amputees interferes with their functionality,

affecting their health, well-being and quality of life. Psychosocial factors, such as catastrophizing,

influence the intensity in which pain is experienced, the response to it and the way it interferes in

daily life. Currently, the literature on this subject is scarce.

Objectives: Main objective: to evaluate the impact of catastrophization on pain intensity and

consequent functional deficit in a population of lower limb amputees. Secondary objectives: to

investigate possible differences in pain intensity and pain-related disability, taking into account the

demographic and clinical characteristics of the participants.

Methodology: Cross-sectional study. A survey was performed on 110 lower limb amputees who

attended the CHP amputee consultation. In the data analysis, besides the descriptive statistics, the

Kruskal-Wallis test and the Spearman correlation coefficient were used. A significance level of 0.05

was considered.

Results: Of the amputees surveyed (n = 110), 45.5% denied any type of pain. The prevalence of

phantom pain was 34.5% and the prevalence of pain in the stump was 8.2%. Of the individuals who

presented pain (54.5%), 21.7% showed a catastrophic profile. Rumination was the catastrophic

dimension of pain with greater impact. Vital activities were those in which patients reported greater

disability and sexual behaviour was the activity less affected by pain. It has been found that an

increase in pain intensity also results in an increase in pain related disability. It was concluded that

patients with a catastrophic profile have higher levels of pain intensity, as well as greater pain-

related disability.

Conclusion: Catastrophizing is significantly associated with a negative impact on pain intensity and

disability. Individuals with high levels of catastrophic characteristics should be identified early so

that therapeutic interventions are based on a biopsychosocial and multidisciplinary approach in

order to provide the best possible quality of life for the amputee.

Key-words: amputation, phantom limb pain, pain catastrophizing, quality of life.

iv

Lista de abreviaturas

CHUP – Centro Hospitalar Universitário do Porto

DC – Dor no coto

DF – Dor fantasma

DP – Desvio padrão

ECD – Escala de Catastrofização da Dor *

EVA – Escala Visual Analógica *

IIRD – Índice de Incapacidade Relacionado com a Dor *

OMS – Organização Mundial de Saúde

QV – Qualidade de vida

SF – Sensação fantasma

*Optou-se por colocar, ao longo do texto, os acrónimos correspondentes às designações na língua portuguesa. Dada a generalização da língua inglesa na literatura cientifico-médica e para uma mais fácil referenciação destes acrónimos, transcrevem-se abaixo as abreviaturas equivalentes a partir das designações inglesas.

PCS – Pain Catastrophizing Scale

PDI – Pain Disability Index

VAS – Visual Analogue Scale

v

Índice

Introdução ......................................................................................................................................... 1

Objetivos ............................................................................................................................................ 5

Metodologia ...................................................................................................................................... 6

Analise estatística .......................................................................................................................... 8

Resultados.......................................................................................................................................... 9

Caracterização demográfica e clínica da amostra ........................................................................ 9

Prevalência de dor no coto e/ou dor fantasma ............................................................................ 9

Caracterização demográfica e clínica dos doentes com dor pós-amputação (dor no coto e/ou

dor fantasma) ................................................................................................................................ 9

Tipologia descritiva da dor .......................................................................................................... 10

Escala de Catastrofização da Dor ................................................................................................ 10

Incapacidade relacionada com a dor .......................................................................................... 10

Relação entre o género e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor .......... 11

Relação entre a idade e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor ............. 11

Relação entre a etiologia da amputação e a intensidade da dor e incapacidade relacionada

com a dor ..................................................................................................................................... 11

Relação entre o nível de amputação e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a

dor ................................................................................................................................................ 11

Relação entre a lateralidade e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor .. 12

Relação entre o tipo de dor e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor .... 12

Relação entre a sensação da dor e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor

...................................................................................................................................................... 12

Relação entre a intensidade da dor e a incapacidade ................................................................ 12

Relação entre a catastrofização e a intensidade da dor ............................................................ 12

Relação entre a catastrofização e a incapacidade relacionada com a dor ................................ 13

Discussão.......................................................................................................................................... 14

Conclusão ......................................................................................................................................... 17

Referências Bibliográficas ............................................................................................................... 18

Anexos .............................................................................................................................................. 21

Anexo A - Tabelas ........................................................................................................................ 21

Anexo B – Índice de Incapacidade Relacionado com a Dor ....................................................... 25

Anexo C – Escala de Catastrofização da Dor ............................................................................... 26

Anexo D – Escala Visual Analógica .............................................................................................. 27

1

Introdução

O termo amputação designa a perda, total ou parcial, de um segmento corporal. Trata-se de uma

entidade clínica distinta da agenesia, uma vez que nesta a ausência do segmento corporal é

congénita e não adquirida. Esta circunstância determina uma organização cortical completamente

distinta, com as inerentes consequências neurofisiológicas, salientando-se entre elas os possíveis

mecanismos da génese da dor fantasma, ligados a aspetos da plasticidade cerebral, nomeadamente

na reorganização do mapeamento motor central após uma amputação. O número de amputações

tem vindo a aumentar devido ao aumento da esperança média de vida, que conduz a uma maior

prevalência de síndromes plurimetabólicas e a um risco acrescentado de patologia.1, 2 Embora a

amputação constitua um procedimento dramático, torna-se muitas vezes necessário e decisivo

para salvar a vida do doente, permitindo geralmente melhorar a sua qualidade de vida (QV).1, 3

Na amputação de membros inferiores consideram-se diversas etiologias relacionadas com

processos vasculares, neuropáticos, traumáticos, tumorais, infeciosos, congénitos e iatrogénicos.1,

4 Vários estudos têm demonstrado que a grande maioria das amputações de membros inferiores

são realizadas em doentes com doença vascular periférica e/ou diabetes.1-3, 5

A amputação de um membro representa uma disrupção da integridade corporal e está associada a

uma série de consequências negativas, particularmente incapacidade e dor pós-amputação.6-8

Doentes com amputação de membros inferiores têm pela frente novos desafios, tendo de enfrentar

um ajuste psicológico à perda do membro e à deficiência física, afetando as suas condições de

saúde, bem-estar e a sua qualidade de vida.3, 5, 7, 9, 10 A amputação de membros inferiores é

considerada um importante fator de incapacidade que, a longo prazo, conduz a uma dramática

mudança funcional, prejudicando muitos aspetos da vida diária.2, 10-12

Vários estudos mostram que pessoas com amputação de membros inferiores apresentaram pior

QV quando comparadas com a população geral. Isto indica que a amputação é um evento de vida

marcante, com impacto significativo, sendo, portanto, relevante o estudo dos fatores que

contribuem para esse decréscimo na QV dos doentes.9

Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), a QV é a perceção do indivíduo sobre a sua posição

na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação aos seus

objetivos, expetativas, padrões e preocupações.13 A ampla dimensão da saúde e a sua relação com

diversos aspetos positivos e negativos da vida fazem com que indivíduos com a mesma morbilidade

manifestem diferentes níveis de saúde e de bem-estar, físico e emocional.13, 14

2

A QV é cada vez mais reconhecida como um resultado importante dos programas de reabilitação.9,

10 Posto isto, e sabendo que a melhoria da qualidade de vida é essencial para a saúde, a abordagem

reabilitativa do doente amputado deve ser precoce, objetivando uma recuperação funcional e,

desta forma, uma readaptação ao seu dia-a-dia.3, 15 Os profissionais de saúde devem ter em conta

que o processo de reabilitação é influenciado por fatores não só clínicos e físicos, mas também

psicológicos, culturais, sociais e ambientais.2, 10 A presença de alterações nas condições gerais dos

amputados pode impossibilitar um ótimo progresso na sua reabilitação.

Frequentemente, indivíduos amputados de membros inferiores evoluem com sensação fantasma

e dores crónicas pós amputação, com prejuízo na evolução da reabilitação.15 A perceção de

sensações não-dolorosas na parte amputada do membro é definida como sensação fantasma (SF).

A dor fantasma (DF) é descrita como a presença de sensação dolorosa na parte ausente do membro

amputado.4, 6, 15-21 Esta é considerada uma sequela comum da amputação e pode apresentar-se em

pontada, queimação, aperto, formigueiro, compressão, choque elétrico, entre outras.5, 18-21 A dor

fantasma é considerada uma dor neuropática.19, 20 O mecanismo exato que se encontra na base da

SF e DF não é claro. No entanto assume-se um mecanismo multifatorial, envolvendo o cérebro, a

medula espinhal e os nervos periféricos.21 Sabe-se que há também uma influência da predisposição

genética e dos fatores psicossociais.22 Além da SF e DF, o amputado pode referir dor no coto (DC)

de amputação, que é a dor localizada na parte residual do membro amputado.4, 15, 20, 21, 23 A maioria

dos amputados apresenta DF e/ou DC.24, 25 Ambas aparecem tipicamente dentro de alguns dias

após a amputação e tendem a diminuir em frequência e duração com o passar dos meses.15, 20 A DF

e DC não coocorrem necessariamente, mas tem sido reportada uma associação significativa entre

elas 19, 20, 26, sendo que há uma maior probabilidade de ocorrer DF em doentes que apresentem

DC.22 Diversos autores defendem que a DF influencia negativamente as funções do amputado e que

a sua ausência contribui favoravelmente para o prognóstico funcional após a amputação. Assim, a

presença de dor contribui para um prognóstico desfavorável.15, 17, 27

Como a sintomatologia álgica dos amputados interfere na sua funcionalidade e,

consequentemente, na sua qualidade de vida6, 9, 17, 27, 28, torna-se crucial perceber quais os fatores

interferentes.

Embora o principal mecanismo de ação da dor no membro amputado sejam as alterações no

sistema nervoso central, admite-se que haja também uma influência dos mecanismos periféricos e

psicológicos.6, 16, 19, 20, 29

No contexto dos fenómenos dolorosos, o modelo biopsicossocial defende que os fatores

psicossociais têm um importante papel na adequação dos indivíduos à dor, influenciando a

3

funcionalidade. Assim, o individuo não é apenas um mero recetor passivo de informação sensorial,

mas antes interpreta-a e reflete sobre ela, tendo uma contribuição ativa. De acordo com este

modelo, a dor não é um fenómeno meramente sensorial, nem puramente psicológico, é sim

resultado da inter-relação entre fatores biológicos e psicossociais, que amplificam a informação

sensorial e determinam o comportamento do individuo face à dor, afetando o grau de incapacidade

dos mesmos.30

O termo “pain coping” descreve estilos funcionais ou disfuncionais de como cada indivíduo lida com

a dor depois de a ter interpretado e avaliado como sendo uma ameaça. Pode ser dividido em

estratégias cognitivas e comportamentais e inclui também a catastrofização.6

A catastrofização da dor é uma estratégia de coping cognitiva mal adaptativa, caracterizada por

uma orientação negativa exagerada em relação à dor e à antecipação de resultados negativos.

Assim, este fenómeno de má adaptação psicológica à dor, leva o indivíduo a magnificar a

experiência dolorosa, tornando-a mais intensa.6, 8, 31-34 É caracterizada por três componentes: a

ruminação, definida como uma tendência da pessoa a concentrar-se excessivamente nas sensações

de dor por pensamentos repetitivos; a magnificação, que consiste na ampliação do desprazer; e o

desamparo, quando o individuo se sente incapaz de controlar os sintomas de dor. 30, 35

Embora a dor crónica seja geralmente decorrente de fisiopatologias complexas, sabe-se que os

fatores psicossociais influenciam a intensidade com que a dor crónica é experienciada, a resposta

a esta e o seu grau de interferência na vida diária. Vários estudos têm apontado que, entre os

diversos fatores psicossociais, os pensamentos catastróficos parecem ser um dos mais importantes

preditores de incapacidade física, stress, intensidade da dor e respostas inadequadas a

tratamentos.

Os pensamentos catastróficos podem ser definidos como processos mentais direcionados para uma

exagerada orientação negativa, relacionada com um estímulo nocivo.6, 33, 35, 36 Alguns autores

defendem que, independentemente do diagnóstico médico ou da extensão de danos físicos, os

pensamentos catastróficos influenciam a capacidade de lidar com a dor e o quanto incapacitada a

pessoa se torna.6, 36 Vários estudos sugerem que elevados níveis de catastrofização podem

promover níveis aumentados de dor, indicando que as intervenções destinadas a reduzir os

sintomas catastrofizantes podem ter o potencial de melhorar ainda mais os resultados da

reabilitação.33, 35, 37, 38 A catastrofização da dor é, por isso, considerada um alvo chave de intervenção

em terapias psicológicas para a dor crónica, isto porque tem sido consistentemente associada

diversos outcomes, como a intensidade da dor, a interferência da dor na vida dos pacientes, a

incapacidade física e o bem-estar mental.32, 38

4

Alguns autores defendem que a influência da intensidade da dor na relação entre fatores

psicológicos, como catastrofização da dor, e estado de saúde, tem sido subestimada há anos.32

Estudos sugerem que a relação entre a intensidade da dor, incapacidade física e catastrofização

pode ocorrer em função de que os doentes com pensamentos catastróficos apresentam uma

orientação em direção aos aspetos mais desagradáveis da experiência dolorosa, tornando-a desta

forma mais intensa, podendo condicionar um menor envolvimento em atividades físicas e

contribuindo para a incapacidade. 36 Assim, esta orientação negativa a determinados estímulos

dolorosos tem sido relacionada com outcomes funcionais negativos. 30

Embora diversos estudos tenham já investigado os fatores interferentes na ocorrência de dor no

amputado, ainda pouco se sabe acerca da influência da catastrofização e, em comparação com

outros tipos de dor, poucas investigações têm sido feitas acerca do impacto das variáveis

psicológicas na dor pós-amputação.6 Apesar de alguns autores evidenciarem a influência da

catastrofização na dor e na funcionalidade, outros demonstraram que a influência das crenças e da

catastrofização da dor foi pequena na amostra estudada. 30 No entanto, sabe-se que existe uma

relação entre dor pós-amputação e QV, sendo que alguns autores defendem mesmo que a

incapacidade física e a dor são os principais fatores interferente na QV dos amputados.39, 40

Uma vez que o número de estudos relacionados com esta temática é limitado e pouco ainda se

sabe acerca da relação entre catastrofização e qualidade de vida, é de máxima importância tentar

aprofundar os conhecimentos acerca da possível relação entre a catastrofização e a intensidade da

dor e respetiva incapacidade nos amputados.

5

Objetivos

A presente investigação tem como objetivo principal a avaliação do impacto da catastrofização na

intensidade da dor e consequente défice funcional, numa população de amputados de membro

inferior. Como objetivos secundários, pretende-se averiguar possíveis diferenças na intensidade da

dor e na incapacidade relacionada com a dor, tendo em conta as características demográficas e

clínicas dos participantes.

6

Metodologia

Trata-se de um estudo epidemiológico observacional transversal, efetuado durante o intervalo

temporal de novembro de 2018 a março de 2019, uma vez por semana. A amostra, por

conveniência, foi constituída por 110 indivíduos com amputação no membro inferior, que

frequentaram a consulta de amputados do Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) durante

o período referido. Participaram na investigação os amputados com idade superior a 18 anos e

foram excluídos os doentes com agenesia. Relativamente à dor crónica pós-amputação, a presente

investigação incidiu apenas na sua prevalência, não na incidência, visto que se trata de um estudo

transversal.

A colheita de dados foi feita através de um inquérito único. Na fase preliminar ao preenchimento

do inquérito, recorreu-se ao programa informático SClínico® e, de seguida, procedeu-se à análise

dos processos clínicos eletrónicos, de onde se retiraram as informações relativas ao género

(masculino ou feminino), idade, etiologia da amputação (vascular, diabetes mellitus, trauma,

neoplasia, infeção ou outra), nível (transtibial, transfemural ou outro) e lateralidade (esquerda,

direita ou bilateral). No que diz respeito ao inquérito, o doente começa por assinalar qual o tipo de

dor (dor no coto de amputação, dor fantasma, ambas ou sem dor), bem como a descrição que

corresponde à sensação da sua dor (picada, facada, aperto, queimadura, choque elétrico ou outra).

Os entrevistados que não apresentavam nenhum tipo de dor não prosseguiam nas restantes

questões, sendo que apenas os doentes que possuíam dor crónica pós-amputação (dor no coto e

/ou dor fantasma) responderam na totalidade ao inquérito e permitiram a determinação do índice

de catastrofização e seu impacto na intensidade da dor e na incapacidade relacionada com a dor.

Para isso, o inquérito contava também com seguintes componentes: Índice de Incapacidade

Relacionada com a Dor (IIRD), Escala de Catastrofização da Dor (ECD) e Escala Visual Analógica

(EVA), anexos B, C e D, respetivamente.

A ECD inclui 13 itens que descrevem um conjunto de pensamentos, perceções ou sentimentos

associados à dor. O doente indica a frequência com a qual apresenta esse tipo de pensamentos,

perceções ou sentimentos, utilizando uma escala numérica de classificação de 5 graus, de 0 a 4

(com frequência crescente, em que 0 significa nunca e 4 significa sempre). Do total dos 13 itens, 4

dizem respeito à ruminação (itens 8,9,10 e 11), 3 à magnificação (itens 6,7 e 13) e 6 ao desânimo

(itens 1,2,3,4,5 e 12). A pontuação total varia de 0 a 52 (em que 52 corresponde ao maior nível de

catastrofização). Foi definido pelos autores deste instrumento que indivíduos com pontuação acima

de 24 pontos seriam considerados catastrofizadores.41

7

Para avaliar a perceção da intensidade da dor, foi utilizada a EVA, que consiste num segmento de

reta horizontal, com 100 milímetros de comprimento, que tem assinalada numa extremidade a

classificação “sem dor” e, na outra, a classificação “dor máxima”. Neste segmento de reta, o doente

faz uma cruz, ou um traço perpendicular à linha, no ponto que represente a intensidade da sua dor.

Em caso de amputações bilaterais, foi pedido aos participantes para indicarem a intensidade da dor

do membro que consideravam mais severamente afetado. É efetuada a medida do comprimento

em milímetros entre essa marca e o extremo esquerdo do segmento de reta, de modo a obter o

valor numérico atribuído pelo doente, numa escala centesimal.

A fim de estudar o impacto funcional no quotidiano do doente, foi utilizado o IIRD, que é constituído

por 7 itens, com escalas de classificação numéricas de 11 graus, de 0 a 10 (com incapacidade

crescente, sendo que 0 corresponde a nenhuma incapacidade e 10 indica incapacidade total). Avalia

7 importantes dimensões: responsabilidades familiares/domésticas, tempos de lazer, atividades

sociais, ocupação, comportamento sexual, cuidados pessoais e atividades vitais. Assim, mede o

impacto da dor na vida diária do doente, avaliando o grau de interferência funcional e respetivo

impedimento de realização das suas atividades habituais.

Para um melhor entendimento acerca das categorias dolorosas, foram explicadas as definições de

DC e DF, previamente à realização da entrevista.

A fim de ultrapassar as dificuldades em ler e/ou escrever de alguns participantes, bem como para

esclarecimento de eventuais dúvidas, o inquérito foi realizado através de uma entrevista presencial.

As variáveis analisadas foram as seguintes: sexo, idade, etiologia da amputação, nível, lateralidade,

tipo de dor, tipologia descritiva da dor, ECD, EVA e IIRD. Para estudo de possíveis relações, a EVA e

o IIRD são consideradas variáveis dependentes, sendo as restantes independentes.

Antes de efetuar o questionário, todos os participantes leram uma carta de explicação do estudo e

assinaram o consentimento informado (o próprio ou, na impossibilidade, o seu acompanhante)

para uma participação voluntária.

Para a realização do presente estudo, foi concedida autorização por parte do concelho de

administração do CHUP, da Comissão de Ética para a Saúde, do Responsável pelo Acesso à

Informação clínica e do Departamento de Ensino, Formação e Investigação do CHUP. No decorrer

do estudo foi sempre cumprido o sigilo médico.

8

Analise estatística

Foi feita a análise descritiva das características demográficas e clínicas dos participantes submetidos

a amputação do membro inferior (n=110), sumariando-as através de frequências absolutas e

relativas. Os participantes que reportaram não ter dor foram excluídos das restantes análises

(n=50). O IIRD bem como a ECD foram descritos através de médias e desvios-padrão (DP). A

comparação dos scores médios de dor, medida através da EVA, e do IIRD foi realizada através do

teste de Kruskal-Wallis. A relação entre a EVA e o IIRD foi quantificada através do coeficiente de

correlação de Spearman.

Considerou-se um nível de significância de 5%. A análise estatística foi realizada utilizando o

software IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 21.0.

9

Resultados

Caracterização demográfica e clínica da amostra (Tabela I, anexo A)

Dos inquiridos (n=110), 29.1% (n=32) tinham idade inferior ou igual a 55 anos, 38.2% (n=42) tinham

idade compreendida entre os 56 e os 70 anos e os restantes 32.7% (n=36) tinham idade superior a

70 anos.

Na amostra, 55.5% (n=61) eram do sexo masculino e 44.5% (n=49) do sexo feminino.

Quanto à etiologia da amputação, verificou-se que predomina a causa vascular (32.7%), seguida da

diabetes mellitus (27.3%). A infeção foi a etiologia menos frequente, apenas em 4.5% (n=5) dos

doentes.

Do total da amostra, 49.1% (n=54) tinham amputação transtibial, 47.3% (n=52) tinham amputação

transfemural e 3.6% (n=4) apresentavam outro nível de amputação.

Relativamente à lateralidade, 46.4% correspondiam a amputações esquerdas, 44.5% direitas e

apenas 9.1% bilaterais.

Prevalência de dor no coto e/ou dor fantasma (Tabela I, anexo A)

Dos amputados inquiridos, 54.5% apresentavam DF e/ou DC e 45.5% negaram a presença de

qualquer tipo de dor. A prevalência de DF é de 34.5% (n=38) e a prevalência de dor no coto é de

8.2% (n=9), sendo que 11.8% (n=13) mencionaram ter simultaneamente DF e DC.

Caracterização demográfica e clínica dos doentes com dor pós-amputação (dor no coto e/ou dor

fantasma) (Tabela II, anexo A)

Para efeitos de estudo das possíveis relações entre a catastrofização, intensidade da dor e

incapacidade relacionada com a dor, foram apenas considerados os 60 doentes que apresentavam

DF e/ou DC, ou seja, 54.5% do total da amostra.

Considerando apenas os doentes com dor pós-amputação, 53.3% (n=32) eram do sexo masculino e

46.7% (n=28) eram do sexo feminino. Relativamente à idade, 30.0% (n=18) tinham idade inferior

ou igual a 55 anos, 33.3% (n=20) tinham idade compreendida entre os 56 e os 70 anos e os restantes

36.7% (n=22) tinham idade superior a 70 anos. Quanto à etiologia da amputação, verificou-se que

10

predomina a causa traumática (31.7%), seguida da diabetes mellitus (28.3%). O nível de amputação

mais frequente nestes doentes foi o transfemural (53.3%).

Tipologia descritiva da dor (Tabela II, anexo A)

Relativamente às características da dor percecionada por estes doentes, a sensação mais

frequentemente experienciada é a dor em choque elétrico (35.5%), seguida da dor em picada

(31.7%).

Escala de Catastrofização da Dor (Tabelas II e III, anexo A)

Dos 60 indivíduos (54.5% da amostra total) que apresentavam DF e/ou DC, 21.7% mostraram ter

um perfil catastrofizador.

No que diz respeito ao score médio da ECD, por sexo, verificou-se uma média superior no sexo

feminino, de 17.2 (DP 14.8), face ao sexo masculino, em que se obteve uma média de 10.6 (DP

10.8). Além disso, os subscores ruminação, magnificação e desânimo também apresentam uma

média superior no sexo feminino. O subscore que maior impacto teve no score total foi a

ruminação, em ambos os sexos, com uma média total de 6.7 (DP 5.5).

Incapacidade relacionada com a dor (Tabela IV, anexo A)

Quanto aos scores médios do IIRD, o sexo feminino obteve uma média de 13.9 (DP 12.2), superior

à que se verificou no sexo masculino, de 9.6 (DP 9.8).

O subscore atividades vitais foi aquele que obteve maiores médias de incapacidade relacionada

com a dor, tanto no sexo feminino, com uma média de 3.6 (DP 3.5), como no sexo masculino, com

uma média de 4.2 (DP 3.7). É de realçar também que este subscore foi o único em que o sexo

masculino obteve uma média superior ao sexo feminino, contrariamente aos restantes, em que o

sexo feminino obteve sempre médias de incapacidade superiores.

O subscore comportamento sexual foi o que apresentou média de incapacidade mais baixa, em

ambos os sexos, com uma média total de 0.4 (DP 1.2), sendo assim esta atividade a menos afetada

pela dor.

11

Relação entre o género e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor (Tabela II, anexo

A)

Apesar de se constatar uma maior intensidade da dor (média 6.3 e DP 0.5) e um maior IIRD (média

13.9 e DP 12.2) no sexo feminino, esta diferença face ao sexo masculino não é estatisticamente

significativa (p=0.199 e p=0.228 respetivamente).

Relação entre a idade e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor (Tabela II, anexo

A)

Os indivíduos com idade ≤55 anos reportaram níveis superiores de intensidade da dor (média 6.5 e

DP 2.7) e IIRD (média 12.4 e DP 12.4) relativamente às restantes faixas etárias. Contudo, esta

relação não é estatisticamente significativa (p=0.264 e p=0.835 respetivamente).

Relação entre a etiologia da amputação e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor

(Tabela II, anexo A)

Verificou-se que os indivíduos cuja amputação teve etiologia traumática apresentam intensidade

da dor (média 6.9 e DP 2.6) e IIRD (média 13.2 e DP 11.8) superiores, comparativamente com as

outras etiologias. No entanto, esta diferença não é estatisticamente significativa (p=0.086 e

p=0.605 respetivamente).

Relação entre o nível de amputação e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor

(Tabela II, anexo A)

Os participantes com amputação transfemural reportaram níveis superiores de intensidade da dor

(média 6.0 e DP 2.4). Apesar disto, os doentes com maior IIRD (média 12.1 e DP 11.6) foram aqueles

cujo nível de amputação é transtibial. Ainda assim, nenhuma das relações é estatisticamente

significativa (p=0.572 e p=0.416 respetivamente).

12

Relação entre a lateralidade e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor (Tabela II,

anexo A)

Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre a lateralidade (amputação

esquerda, direita ou bilateral) e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor.

Relação entre o tipo de dor e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor (Tabela II,

anexo A)

Os doentes que reportaram DC apresentam níveis superiores de intensidade da dor (média 6.7 e

DP 2.3) e incapacidade (média 15.3 e DP 13.5) comparativamente com os doentes com DF ou com

ambos os tipos de dor. No entanto, esta diferença não é estatisticamente significativa (p=0.614 e

p=0.329 respetivamente).

Relação entre a sensação da dor e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor (Tabela

II, anexo A)

A intensidade e incapacidade relacionada com a dor não parecem ser influenciadas pelas diferentes

sensações de dor, uma vez que não se constataram diferenças estatisticamente significativas.

Relação entre a intensidade da dor e a incapacidade

Através do cálculo do coeficiente de correlação de Spearman (EVA e IIRD), foi possível observar que

as variáveis estão moderadamente correlacionadas (r=0,616; p<0,001), o que significa que um

aumento na intensidade da dor origina também um acréscimo na incapacidade relacionada com a

dor.

Relação entre a catastrofização e a intensidade da dor (Tabela II, anexo A)

Verificou-se que existe uma relação estatisticamente significativa entre a catastrofização e a

intensidade da dor (p=0.002), dado que os doentes que possuem um perfil catastrofizador

apresentam uma média de intensidade da dor de 7.9 (DP 0.5), superior aos doentes que não

possuem esta característica, tendo estes uma média de 5.3 (DP 0.4).

13

Relação entre a catastrofização e a incapacidade relacionada com a dor (Tabela II, anexo A)

Observou-se uma relação estatisticamente significativa entre a catastrofização e a incapacidade

relacionada com a dor (p<0.0001), sendo que os doentes que possuem um perfil catastrofizador

apresentam uma média de incapacidade relacionada com a dor de 23.9 (DP 10.9), superior aos

restantes doentes, que obtiveram uma média de 8.2 (DP 8.5).

14

Discussão

O objetivo principal da presente investigação é avaliar o impacto da catastrofização na intensidade

da dor e consequente défice funcional, numa população de amputados do membro inferior.

A prevalência de dor pós-amputação da amostra em estudo foi elevada (54.5%), com uma

predominância de dor fantasma (34.5%) relativamente à dor no coto (8.2%). A prevalência de dor

no coto foi inferior a outros estudos, nos quais se verificou uma prevalência de 28% e 39%. 9, 42. A

diferença de prevalência encontrada nesta investigação relativamente aos estudos referidos pode

ser justificada pelo tamanho da amostra, que nesses casos foi muito superior. Relativamente à

prevalência de dor fantasma é muito variável nos diversos estudos, oscilando desde valores mais

baixos, de 22%, até valores mais elevados, de 83.8%. 1, 9, 11, 42 Alguns autores sugerem que esta

ampla gama de valores pode ser atribuída a diferenças nas populações de estudo, no local da

amputação, no desenho da pesquisa (prospetivo, retrospetivo ou transversal) e no método de

avaliação (entrevista ou questionário).43

Dos indivíduos com dor pós-amputação, a maioria era do sexo masculino (53.3%). Este achado pode

ser reflexo da amostra total, em que a maioria dos entrevistados eram também do sexo masculino

(55.5%), consistente com os resultados encontrados por outros autores. 5, 9, 17, 42 No entanto, outros

estudos demonstram que a dor pós-amputação é mais comum no sexo feminino e sugerem que as

mulheres parecem estar mais dispostas a relatar dor. 20, 43

Na presente investigação, a sensação experienciada com mais frequência foi a dor em choque

elétrico (35.5%), seguida da dor em picada (31.7%). No entanto, outros autores verificaram como

sendo mais frequente o formigueiro e pontada. 5 Sendo a dor um fenómeno sensitivo subjetivo, é

natural que as sensações percecionadas pelos entrevistados possam variar de estudo para estudo.

Relativamente à etiologia da amputação de membro inferior, verificou-se que a causa mais

frequente foi vascular (32.7%), seguida da diabetes mellitus (27.3%), o que está de acordo com

alguns estudos. 1, 5 No entanto, o trauma é também uma causa frequente de amputação relatada

por outros autores9, 11, 17, 26. Esta causa foi também a mais prevalente no presente estudo, quando

considerados apenas os inquiridos com dor.

Apesar de a amputação transtibial ser a predominante (49,1%) na amostra total, o nível de

amputação mais frequente nos doentes com dor foi o transfemural (53.3%). Embora haja autores

que defendem que amputações acima do joelho são mais prováveis de causar dor fantasma, outros

defendem que a ocorrência de dor no amputado é independente do nível de amputação. 22 No

15

presente estudo não se encontrou uma relação estatisticamente significativa entre o nível de

amputação e a intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor.

No seguimento do anteriormente referido, há autores que defendem que a ocorrência de DF parece

ser independente da idade em adultos, bem como género, etiologia, nível e lado da amputação. 18,

28, 42, 43

Considerando a incapacidade relacionada com a dor, as atividades vitais (necessidades vitais

básicas, como dormir, comer e respirar) foram as mais afetadas nos doentes entrevistados. Com

base na literatura, sabe-se que a DF afeta a QV (incluindo sono, fadiga, humor e relações sociais) 28

sendo que, para alguns autores, os distúrbios do sono são um dos sintomas com maior impacto em

indivíduos com dor. 6, 25 Observou-se que o comportamento sexual foi a atividade menos afetada,

em ambos os sexos, resultado possivelmente associado à dificuldade que as pessoas demonstram

em abordar essa temática.

Obteve-se uma relação positiva moderada entre a intensidade da dor e a incapacidade e, portanto,

doentes com dores pós-amputação mais intensas apresentam consequentemente maior

incapacidade nas atividades de vida diária. Diversos autores tinham já referido a dor pós-

amputação como uma influência negativa na funcionalidade do doente amputado. 6, 9, 15, 17, 27, 28

Embora alguns estudos tenham demonstrado que amputados de membro inferior do sexo

masculino têm melhor QV relacionada com a saúde quando comparados com o sexo feminino40, no

presente estudo não se verificou uma relação estatisticamente significativa entre o sexo e a

incapacidade relacionada com a dor.

No que diz respeito à catastrofização, verificaram-se níveis superiores no sexo feminino, conforme

consta na literatura, sugerindo a hipótese de fatores psicossociais terem uma influência menos

relevante no sexo masculino, já que estes diferem na sua resposta comportamental à dor.6, 20, 38.

Verificou-se que os amputados que possuem um perfil catastrofizador apresentam uma maior

intensidade da dor comparativamente aos doentes que não possuem esta característica. Foi

também possível constatar que os doentes que possuem um perfil catastrofizador apresentam

níveis de incapacidade relacionada com a dor superiores. Esta correlação significativa entre

pensamentos catastróficos e intensidade da dor e incapacidade relacionada com a dor tinha sido já

reportada por outros autores 6, 8, 32-34, 36, 44 e foi justificada com base no facto de que doentes que

possuem pensamentos catastróficos apresentam uma orientação em direção aos aspetos mais

desagradáveis da experiência dolorosa, levando a um menor envolvimento em atividades físicas e

contribuindo assim para a incapacidade. 36

16

Desta forma, é importante que os médicos avaliem a catastrofização e outras estratégias de coping

relacionadas com a dor, utilizadas pelos doentes, uma vez que a forma como a pessoa lida com a

dor ou, mais especificamente, como utiliza estas estratégias de coping mal adaptativas, é um

determinante particularmente importante da adaptação à dor crónica.38

Sendo que a DF e DC estão associadas a uma maior incapacidade, estes fatores devem também ser

abordados durante a fase de tratamento, durante o programa de reabilitação e após a alta dos

amputados, a fim de garantir a sua reintegração e participação holísticas e para que possam

recuperar ou manter a sua QV.

Embora a investigação realizada exponha importantes conclusões, é de notar também algumas das

suas limitações. O estudo foi realizado apenas num único centro hospitalar, num intervalo de tempo

reduzido e foi usada uma amostra de conveniência de reduzido tamanho e fruto de uma seleção

não aleatória. Assim, as limitações apontadas podem condicionar a generalização das conclusões

para toda a população de amputados. Apesar destas limitações, os resultados do presente estudo

fornecem um importante suporte adicional para uma conceptualização biopsicossocial da dor e

funcionalidade em indivíduos com deficiências físicas, evidenciando a importância de uma

abordagem biopsicossocial no paciente amputado.

No futuro, seria crucial a realização de estudos com uma amostra superior, em vários centros

hospitalares e se possível em diferentes países. Seria ainda relevante investigar possíveis diferenças

entre doentes com pensamentos catastróficos submetidos a intervenções terapêuticas versus

doentes não intervencionados, comparando a intensidade da dor e incapacidade em ambos os

grupos.

17

Conclusão

A dor pós-amputação é uma manifestação relativamente comum e incapacitante no doente

amputado.

Neste estudo, provou-se que uma variável psicológica chave, a catastrofização, está

significativamente associada a um impacto negativo na intensidade da dor e respetiva

incapacidade, numa amostra de indivíduos amputados de membro inferior que frequentaram a

consulta de amputados do CHUP.

Indivíduos que apresentem níveis elevados de catastrofização da dor devem ser identificados

precocemente e monitorizados mais de perto, a fim de melhorar a sua QV. Intervenções adequadas

nos períodos pré e pós-operatórios poderão ser implementadas.

As intervenções terapêuticas devem abordar não apenas os aspetos físicos da amputação, mas

também a adaptação psicossocial à perda do membro. Assim, é necessário que sejam aplicadas

medidas básicas para a identificação dos indivíduos que catastrofizam mais e, desta forma,

intervenções psicossociais podem ser uma mais valia na promoção de uma recuperação mais

positiva em indivíduos que apresentam perfil psicossocial de risco.

Assim, e tendo em conta todas as conclusões supramencionadas, é essencial uma abordagem

biopsicossocial e multidisciplinar durante todas as etapas de acompanhamento do doente

amputado, sempre com o objetivo final de lhe proporcionar a melhor QV possível.

Futuras pesquisas são necessárias, tanto para uma melhor compreensão do papel da

catastrofização na ocorrência de dor nos amputados, como para a identificação da melhor

estratégia de suporte aos doentes catastrofizadores.

18

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21

Anexos

Anexo A - Tabelas

Tabela I. Características demográficas e clínicas dos participantes submetidos a amputação do membro inferior

Participantes amputados

n (%)

Características demográficas

Género

Feminino 49 (44,5)

Masculino 61 (55,5)

Idade (anos)

≤55 32 (29,1)

56-70 42 (38,2)

>70 36 (32,7)

Características clínicas

Etiologia da amputação

Vascular 36 (32,7)

Diabetes Mellitus 30 (27,3)

Traumática 25 (22,7)

Neoplásica 12 (10,9)

Infeção 5 (4,5)

Outras 2 (1,8)

Nível de amputação

Transtibial 54 (49,1)

Transfemural 52 (47,3)

Outros 4 (3,6)

Lateralidade

Esquerda 51 (46,4)

Direita 49 (44,5)

Bilateral 10 (9,1)

Tipo de dor

Dor fantasma 38 (34,5)

Dor no coto 9 (8,2)

Ambas 13 (11,8)

Sem dor 50 (45,5)

Total 110 (100,0)

22

Tabela II: Scores médios da Escala Visual Analógica e do Índice de Incapacidade Relacionada com a Dor, pelos diferentes grupos demográficos e clínicos

n (%) Escala Visual Analógica

Índice de Incapacidade Relacionada com a Dor

Média (DP) p* Média (DP) p*

Características demográficas

Género 0,199 0,228

Feminino 28 (46,7) 6,3 (0,5) 13,9 (12,2)

Masculino 32 (53,3) 5,5 (0,4) 9,6 (9,8)

Idade (anos) 0,264 0,835

≤55 18 (30,0) 6,5 (2,7) 12,4 (12,4)

56-70 20 (33,3) 5,2 (3,0) 11,0 (11,5)

>70 22 (36,7) 6,0 (2,1) 11,4 (10,0)

Características clínicas

Etiologia da amputação 0,086 0,605

Vascular 15 (25,0) 5,9 (2,0) 11,8 (10,1)

Diabetes Mellitus 17 (28,3) 4,7 (2,6) 8,9 (9,7)

Traumática 19 (31,7) 6,9 (2,6) 13,2 (11,8)

Outras 9 (15,0) 5,9 (3,1) 12,8 (14,3)

Nível de amputação 0,572 0,416

Transtibial 26 (43,3) 5,8 (3,0) 12,1 (11,6)

Transfemural 32 (53,3) 6,0 (2,4) 11,7 (11,0)

Outros 2 (3,4) 4,0 (1,4) 2,5 (3,3)

Lateralidade 0,413 0,142

Esquerda 29 (48,3) 6,1 (2,8) 14,0 (12,5)

Direita 24 (40,0) 5,3 (2,4) 7,5 (7,3)

Bilateral 7 (11,7) 6,4 (2,7) 15,4 (13,1)

Tipo de dor 0,614 0,329

Dor fantasma 38 (63,3) 5,6 (2,7) 9,9 (10,2)

Dor no coto 9 (15,0) 6,7 (2,3) 15,3 (13,5)

Ambas 13 (21,7) 5,9 (2,8) 13,8 (11,9)

Sensação da dor 0,263 0,705

Choque elétrico 21 (35,5) 6,1 (2,9) 15,0 (12,5)

Picada 19 (31,7) 5,1 (2,6) 9,7 (10,8)

Facada 6 (10,0) 6,2 (3,4) 10,3 (11,6)

Aperto 6 (10,0) 5,2 (1,2) 9,8 (8,9)

Outros§ 8 (13,3) 7,4 (1,8) 9,3 (9,4)

Score total ECD 0,002 <0,0001

<24 47 (78,3) 5,3 (0,4) 8,2 (8,5)

≥24 13 (21,7) 7,9 (0,5) 23,9 (10,9)

Total 60 (100,0)

*Teste de Kruskal-Wallis § Inclui Queimadura ou a junção de mais do que um tipo de Sensação

23

Tabela III: Scores médios da Escala de Catastrofização da Dor, por género

Feminino Masculino Média (DP)

Total Média (DP)

Média (DP)

Score Total 17,2 (14,8) 10,6 (10,8) 13,7 (13,2)

Subscore Ruminação 7,9 (5,7) 5,7 (5,3) 6,7 (5,5)

Subscore Magnificação 3,2 (4,1) 1,8 (2,2) 2,5 (3,3)

Subscore Desânimo 6,1 (6,9) 3,1 (4,7) 4,5 (6,0)

24

Tabela IV: Scores médios do Índice de Incapacidade Relacionada com a Dor, por género

Feminino Masculino Média (DP)

Total Média (DP)

Média (DP)

Score Total 13,9 (12,2) 9,6 (9,8) 11,6 (11,1)

Subscore Responsabilidades familiares/domésticas 3,0 (3,6) 0,9 (2,2) 1,9 (3,1)

Subscore Tempos de lazer 1,5 (2,6) 1,5 (2,4) 1,5 (2,5)

Subscore Atividades sociais 1,8 (2,9) 1,3 (2,5) 1,6 (2,7)

Subscore Ocupação 1,9 (3,1) 0,6 (1,5) 1,2 (2,4)

Subscore Comportamento sexual 0,4 (1,2) 0,3 (1,2) 0,4 (1,2)

Subscore Cuidados pessoais 1,6 (2,6) 0,8 (1,3) 1,2 (2,0)

Subscore Atividades vitais 3,6 (3,5) 4,2 (3,7) 3,9 (3,6)

25

Anexo B – Índice de Incapacidade Relacionado com a Dor

26

Anexo C – Escala de Catastrofização da Dor

27

Anexo D – Escala Visual Analógica