Mennyire tükrözik a remissziós

kritériumok a kezelés hatását RA-ban?

Soroncz-Szabó Tamás dr.

RA = rheumatoid arthritis 427HU1701689-01 Soroncz-Orfi_20170420

Érdekeltségi nyilatkozat

Tanácsadói megbízások: BMS, Mylan, Syreon

Az előadást a Bristol-Myers Squibb Kft. támogatta.

Az elhangzó információk az előadó és az idézett szerzők saját véleményét tükrözik, melyek eltérhetnek a BMS álláspontjától.

A megemlített termékek esetében az érvényes alkalmazási előrás az irányadó.

Terápiás válasz elterjedt mutatói

USA EURÓPA

DAS (Ritchie-index & SJC44)*

DAS28 (TJC28 & SJC28)*

EULAR-válasz

* Továbbá: általános állapot a beteg szerint (1-100) és ESR/CRP

DAS28 értéke a kezelés után

DAS28 mennyit javult a kezelésre?

>1,2 0,6-1,2 ≤0,6

≤3,2 Jó válasz Közepes Nonreszp.

[3,2]-5,1 Közepes Közepes Nonreszp.

>5,1 Közepes Nonreszp. Nonreszp.

ARA (ma: ACR) (Pinals, et al. 1981)

Módosított ARA (ACR)#

ACR20/50/70/90 válasz

# A ritkábban rögzített összetevők (kimerültség, reggeli merevség,

inhüvely-duzzanat, időtartam-kritérium) elhagyása.

Min. 20/50/70/90%-kal csökkenjen:

az SJC és a TJC és az alábbi 5 közül min. 3:

HAQ, PtGA, PhGA, Fájdalom, ESR/CRP

(van der Heijde, et al. 1990)

American Rheumatism Association (ARA: jelenleg ACR)

Az RA-remisszió első kritériumrendszere, 1981

Legalább 5 kritérium teljesül az alábbi 6-ból,

Legalább 2 egymást követő hónapon keresztül:

1. Reggeli ízületi merevség nem haladja meg a 15 percet

2. Nincs fáradékonyság

3. Nincs ízületi fájdalom

4. Nincs ízületi nyomásérzékenység vagy mozgáskor fájdalom

5. Nincs lágyrészduzzanat az ízületekben vagy ínhüvelyekben

6. Westergren < 30 mm/h (nő); < 20 mm/h (férfi)

Pinals RS, et al. Arthritis Rheum 1981;24:1308‐15.

Problémák az ARA-definícióval

Nem széles körben használt paramétereket is tartalmaz

reggeli ízületi merevség

ínhüvelyduzzanat

Nagyon szigorú definició

nagyon ritkán érhető el

nem reális terápiás célként kitűzni

Átvéve: ACR/EULAR Remission Criteria educational slides, 2011. http://www.eular.org/myUploadData/files/RA%20Remission%20Slides-Web.pdf

Módosított ARA:

Laza definíció

Disease Activity Score (DAS)

Az RA-aktivitás (és remisszió) első elterjedt

kritériumrendszere, 1990 (1985-1988)

N=113 ambulanter beteg (RA fennállása: medián 5 hónap)

6 orvos dönt: „DMARD vagy nem DMARD?”

• HCQ v. SSZ Au im. D-PA v. AZT v. MTX

van der Heijde D, et al. Ann Rheum Dis 1990; 49: 916-920. Prevoo M, et al. Arth Rheum 1995 Jan;38:44-48

A DMARD melletti döntést mely betegparaméterek határozták meg?

DAS = 0,54*√(Ritchie) + 0,065*√(SJC44) + 0,33*Ln(ESR) + 0,0072*PtGH0‐100

DAS28 = 0,56*√(TJC28) + 0,28*√(SJC28) + 0,7*Ln(ESR) + 0,014*PtGH0‐100

További betegségaktivitási indexek

• DAS28-hoz képest egyszerűsített index, 2003

(Simplified Disease Activity Index):

– SDAI = SJC28 + TJC28 + PtGA1-10 + PhGA1-10 + CRP (küszöbök: 3,3/11/26)

• Kliniai gyakorlatra szánt, tovább egyszerűsített index, 2005

(Clinical Disease Activity Score):

– CDAI = SJC28 + TJC28 + PtGA1-10 + PhGA1-10 (küszöbök: 2,8/10/22)

Smolen JS et al. Rheumatology. 2003;42:244. Aletaha D et al. Arthritis Rheum. 2005;52:2625

2012

ACR: Mivel mérjük a betegségativitást a gyakorlatban?

• CDAI

• DAS28

• Patient Activity Scale (PAS és PAS-II)

• Routine Assessment of Patient Index Data

(RAPID-3)

• SDAI

1. Mert a gyakorlatban kivitelezhetők

2. Mert jól mérik az RA aktvitását és

annak változását

3. Mert van hozzájuk remissziós küszöb

ACR/EULAR

Remission Criteria

educational slides

2011

http://www.eular.org/myUploadData/files/RA%20Remission%20Slides-Web.pdf

2009 2010

2011

Ann Rheum Dis 2011;70:404–413. Arthritis Rheum 2011;63:573–586.

ACR/EULAR Remission Criteria educational slides 2011

http://www.eular.org/myUploadData/files/RA%20Remission%20Slides-Web.pdf

ACR/EULAR Remission Criteria educational slides 2011

http://www.eular.org/myUploadData/files/RA%20Remission%20Slides-Web.pdf

ACR/EULAR Remission Criteria educational slides 2011

http://www.eular.org/myUploadData/files/RA%20Remission%20Slides-Web.pdf

DAS28: Miért laza kritérium?

A DAS28-remisszió kevésbé tudja előre jelezni

a funkcionális (HAQ) és radiológiai stabilitást

CDAI-remisszió (<2,8)

DAS28-remisszió (<2,6)

6 hónapos kezelés után:

LR+#=2,2 (p=0,01) LR+#=6,4 (p<0,0001)

Funkcionális+Radiológiai

stabilitás* > progresszió

Funkcionális+Radiológiai

stabilitás* >> progresszió

12-24 hónapos kezelés után:

* Módosított Sharp score vagy Sharp‐van der Heide score nem változik vagy csökken # Likelihood ratio for a positive test: Ha a kritérium remissziót mutat 6 hónapnál,

hányszor nagyobb az esélye, hogy 12-24 hónapnál is radiológiai remisszióban lesz? Ann Rheum Dis 2011;70:404–413.

Arthritis Rheum 2011;63:573–586.

A DAS28-remisszió nem tudja előre jelezni

a radiológiai progressziót

CDAI-remisszió (<2,8)

DAS28-remisszió (<2,6)

6 hónapos kezelés után:

LR+#=1,0 (p=0,93) LR+#=2,6 (p<0,01)

Radiológiai stabilitás* = progresszió

Radiológiai stabilitás* >> progresszió

12-24 hónapos kezelés után:

* Módosított Sharp score vagy Sharp‐van der Heide score nem változik vagy csökken # Likelihood ratio for a positive test: Ha a kritérium remissziót mutat 6 hónapnál,

hányszor nagyobb az esélye, hogy 12-24 hónapnál is radiológiai remisszióban lesz? Ann Rheum Dis 2011;70:404–413.

Arthritis Rheum 2011;63:573–586.

A DAS28 nem jól differenciál aktív és (tényleg) inaktív betegség között

Reziduális betegségaktivitás

anti-TNF-vizsgálatokban

SDAI-remisszió mellett: 90 percentilis (maximális)

TJC: 2 (7)

SJC: 4 (21)

PtGA: 3 (8)

TJC: 1 (2)

SJC: 1 (2)

PtGA: 1 (2)

DAS28-remisszió mellett: 90 percentilis (maximális)

Ann Rheum Dis 2011;70:404–413.

Arthritis Rheum 2011;63:573–586.

Akut fázisú reaktáns túlsúlya

a DAS28 képletében

Finanszírozási

protokoll - RA

31/2010. (V. 13.) EüM rendelet a finanszírozási eljárásrendekről. http://njt.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid=131312.297446

Ann Rheum Dis 2016;0:1. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210063

Ann Rheum Dis 2016;75:e69. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210083

Az ACR-EULAR remissziós irányelvek mindkét publikációjának

szenior (levelező) szerzője, az OMERACT munkacsoport vezetője

*

*

ACR-EULAR remissziós kritériumok, 2011

Klinikai vizsgálatokra

• Négyes kritériumrendszer („Boole-féle logika”)

– SJC ≤1 + TJC ≤1 + PtGA ≤1 + CRP ≤1

• Index‐alapú

– SDAI ≤3,3

SDAI=SJC+TJC+PhGA+PtGA+CRP (mg/dl)

Napi gyakorlatra

• Hármas kritériumrendszer („Boole-féle logika”)

– SJC ≤1 + TJC ≤1 + PtGA ≤1

• Index‐alapú

– CDAI ≤2,8

CDAI=SJC+TJC+PhGA+PtGA

CDAI-kártya

Kovácska Kázmérné

ORFI

Jan.21. 55 16 Ápr.21.

Júl.21. 2

Copyright © Department of Internal Medicine III,

Medical University of Vienna, Austria

Aletaha D, Smolen J. Best Pract Res Clin Rheum 2007;21:663-675.

CDAI: példák

Smolen J, Aletaha D. Clin Exp Rheumatol 2014; 32 (Suppl. 85): S75-S79

LDA Klinikai

remisszió

Radio+szerológiai

remisszió

MDA HDA Immunológiai

remisszió

Minimális vagy megszűnt

arthritises tünetek

CDAI≤2,8

2,8<

CDAI

≤10

10<

CDAI

≤22

22<

CDAI

≤76

• Nincs synovitis (UH, MRI)

• Nincs osteitis (MRI)

• Nincs gyulladásra utaló

szerológiai jel

Schett G, et al. Ann Rheum Dis. 2016;75:1428–37.

• RF/ACPA-negatív

• Dokumentált RF/ACPA-

szerokonverzió

Terápia Terápia Terápia Terápia Terápia

Mennyire tükrözik a remissziós

kritériumok a kezelés hatását RA-ban?

Soroncz-Szabó Tamás dr.

RA = rheumatoid arthritis 427HU1701689-01 Soroncz-Orfi_20170420