MENINGITA CU LCR CLAR CU COMPLICAII. PREZENTARE DE ...

Download MENINGITA CU LCR CLAR CU COMPLICAII. PREZENTARE DE ...

Post on 23-Dec-2016

221 views

Category:

Documents

9 download

TRANSCRIPT

  • REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 200946

    7 PREZENTARE DE CAZ

    MENINGITA CU LCR CLAR CUCOMPLICAII. PREZENTARE DE CAZClear CSF meningitis surprising development.Case presentation

    Dr. Ionu-Cristian Popa1, Dr. Mariana Homos1, Prof. Dr. Emanoil Ceauu1,Dr. Valentina Simion1, Dr. Cristina Calomfirescu1, Dr. Carmen Brbulescu1,Dr. Maria Nica1, Dr. Dan Aurel Nica2, Dr. Mdlina Becheru11Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, Bucureti2Spitalul de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti

    Adresa de coresponden:Dr. Ionu-Cristian Popa, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, os. Mihai Bravu, Nr. 281, Sector 3,Bucureti, Cod 030303email: ionutcristianp@yahoo.com

    REZUMATO tnr n vrst de 18 ani a fost internat n Spitalul de Boli Infecioase Victor Babe din Bucureti,prezentnd cefalee occipital de circa 10 zile la care asociaz febr, vrsturi, fotofobie, redoare de ceafmoderat. n urm cu circa 30 de zile pacienta urmase un tratament antibiotic neprecizat pentru otit mediedreapt, cu rezoluie simptomatic. Puncia lombar la internare a evideniat proteinorahie crescut cupleiocitoz. Sub tratament antibiotic, antiinflamator steroidian i simptomatic, evoluia a fost clinic favorabil,pacienta externndu-se la cerere. La domiciliu, starea pacientei se agraveaz prin alterarea statusului mentali cefalee generalizat. Pacienta se reinterneaz n clinica noastr dup 2 sptmni cu stare general grav,hiporeactivitate, n afebrilitate. Examenul CT cerebral efectuat de urgen a evideniat empiem subduralfronto-temporo-opercular drept i, n evoluie, constituirea unui abces cerebral nvecinat. n cele din urm, s-a intervenit neurochirurgical, practicndu-se aspiraia puroiului cu evoluie spectaculoas postoperatorie,clinic i imagistic, sub tratament antibiotic conform antibiogramei.Sunt trecute n revist cteva particulariti clinice i paraclinice ale infeciilor cerebrale focalizate. Estesubliniat rolul major n diagnostic al unei anamneze meticuloase, precum i investigarea complet, inclusivimagistic a pacienilor prezentnd sindrom meningeal.

    Cuvinte cheie: sindrom meningeal, empiem subdural, abces cerebral

    ABSTRACTA young female 18 years old was admitted in Victor Babes Infectious Disease Hospital in Bucharest complainingof occipital headache that started 10 days ago. She also had fever, nausea, photophobia, neck stiffness in thelast 3-4 days. A month ago she received unspecified antibiotic treatment for medium right otitis, followed byclinical improvement. The lumbar puncture performed at admission showed increased level of proteins withpleocytosis. In hospital she received antibiotics, corticosteroids and symptomatic therapy. Her status improved,therefore after 10 days she was discharged by request. At home her condition worsened with mental statusalteration and generalized headache. She was readmitted in hospital 2 weeks after, with altered consciousness,decreased reactivity, but without fever. Emergency CT scans showed firstly subdural empyema, with brainabscess that formed nearby in a few days. Finally the patient was transferred in neurosurgical department andoperated with spectacular outcome, both clinically and imagistic, also receiving antibiotics according with theantibiogram.The authors discuss several features of the localized intracranial infections. They emphasize the major roleof taking a good history in diagnosis, also the importance of a complete investigation, including neuroimagisticexams, for patients with meningitis syndrome.

    Keywords: meningitis syndrome, subdural empyema, brain abscess

  • 47REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009

    INTRODUCERE

    Dorim s prezentm cazul unei paciente cuspitalizri multiple n clinica Spitalului de BoliInfecioase i Tropicale Victor Babe dinBucureti, cu evoluie nefavorabil a ceea ce preaa fi o simpl meningit cu LCR clar, al creidiagnostic final a fost stabilit cu ntrziere, dinfericire la timp pentru sanciune terapeutic. Scopulprezentrii este de a atrage atenia asupra cap-canelor de diagnostic pe care le ridic sindromulmeningeal insuficient investigat etiologic i pa-togenic.

    PREZENTAREA CAZULUI

    Pacienta I.V. de 18 ani, din Bucureti, de etnierrom, fumtoare, fr ocupaie, fr acte,necolarizat, acuz la internare cefalee occipitalinstalat de circa 10 zile, nsoit de episoadefebrile netermometrizate (tratate cu AINS frameliorare) la care se asociaz n ultima zi vrsturii fotofobie. Din istoric, reinem c pacienta aprezentat n urm cu circa 30 de zile otit mediedreapt, tratat antibiotic (medicament neprecizat),cu ameliorare clinic pentru circa o sptmn,interval urmat de instalarea sindromului cefalalgicdescris anterior. n ultimele 24 ore a fost consultatORL i neurologic n ambulator avnd exameneclinice normale i a efectuat un examen CT cere-bral fr evidenierea unor elemente patologice(nu poseda filmul examinrii).

    Examenul obiectiv la internare evideniaz opacient cu stare general satisfctoare, afebril,echilibrat hemodinamic, cu uoar redoare deceaf, fr modificri neurologice de focar, orien-tat temporo-spaial, cu multiple carii dentareneglijate i cu un deficit intelectual uor. Probelede laborator efectuate la internare (vezi tabelul 1)

    Tabelul 1. Tabloul probelor paraclinice la prima internare (06.10.2007-16.10.2008)

    au artat leucocitoz important cu neutrofilie isindrom inflamator intens, biochimie uzual nlimite normale, AgHBs pozitiv. S-a efectuatpuncie lombar care arat LCR clar, hiperton, cuproteinorahie crescut i glicorahie normal, 150elemente/mmc, dintre care 65% limfomonocitepolimorfe i 35% PMN, frotiu i culturi (bacterienei pentru bK) negative. Toate celelalte investigaiiau fost n limite normale

    Se instituie tratament antibiotic cu Ceftriaxon4g/zi, AIS Dexametazon 16mg/zi primele 3zile, depletiv cerebral, antiemetice, antialgice, anti-piretice administrate intravenos, pev de rehidratare.n primele 3 zile ale spitalizrii persist cefaleea,slab ameliorat sub tratament, pacienta fiind uoragitat, inapetent, dar afebril. Probele sangvinela 3 zile arat o scdere important a leucocitizei,cu persistena VSH crescut. Continund trata-mentul antibiotic pn la 10 zile, starea generals-a ameliorat progresiv cu reluarea apetitului iremiterea acuzelor algice. La 9 zile de la internareleucocitele se menin uor crescute, iar VSH scadela aproape 1/2 din valoarea de la internare. n ceade-a 10-a zi pacienta, cu stare general bun,asimptomatic, solicit externare la cerere, refu-znd repetarea punciei lombare. Diagnosticul laexternare a fost Meningit acut cu LCR clar.Infecie cronic cu VHB. Leucocitoz i trombo-citoz reactiv. La domiciliu se recomand regimigieno-dietetic, piroxicam pe cale oral, vitamino-terapie, gastroprotectoare.

    Sub acest tratament pacienta s-a simit relativbine n prima sptmn, ulterior reapare cefaleeaprogresiv localizat iniial occipital drept, apoigeneralizat. Statusul mental al pacientei se dete-rioreaz, (agitaie extrem, alternnd cu som-nolen), dar fr redoare de ceaf sau febr. Pa-cienta a fost consultat psihiatric la Spitalul Obregia,unde, nefiind identificate elementele unei patologii

  • 48 REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009

    specifice i avnd n vedere istoricul, s-a emissuspiciunea unei meningite trenante (posibil bK)i se recomand noi investigaii.

    Pacienta s-a reinternat n secia noastr nnoaptea de 02-03.11.2007, cu stare general grav,cefalee generalizat, somnolen accentuat,hiporeactivitate la stimuli externi, fr redoarefranc de ceaf, dar cu schi de Kernig, fr semneneurologice de focar, greu cooperant, dar aparentorientat temporo-spaial. Paraclinic se evideniazleucocite n limite normale, cu neutrofilie uoari un sindrom inflamator important persistent.Puncia lombar efectuat de urgen relev deaceast dat proteinorahie minim, cu ~ 100elemente/mmc, cu 60% limfomonocite polimorfe.Alte investigaii suplimentare ale pacientei au fostnegative. Exudatul lingual a artat candida albi-cans. Se reintroduce tratament antibiotic (Ceftria-xona 4g/zi, Ciprofloxacin 1g/zi), antimicotic,AINS, depletiv, antialgic, pev de rehidratare i serecomand de urgen examen CT cebrebral(tabelul 2, figura 1).

    Cu acest rezultat pacienta este transferat deurgen n secia de neurochirurgie a Spitalului

    Tabelul 2. Tabloul paraclinic la a doua internare (02.11.2007)

    Figura 1. CT cerebral (02.11.2008) aspect nativ (a,b) i cu substana de contrast (c,d). Se observ coleciehipoecogen la nivel fronto-tempor-opercular drept, cu priz de contrast periferic, situat juxtaosos, avnd aspect deempiem subdural, cu edem masiv asociat, modificare sever a arhitecturii parenchimului cerebral i fenomene deangajare la nivel pontin nalt i mezencefalic.

    Sfntul Pantelimon, unde, avnd n vedere stareabolnavei (cefalee generalizat, hiporeactivitatemergnd pn la prostraie, fr redoare de ceafsau semne de localizare, fr modificri pupilaresau ale respiraiei) i aspectul CT (edem adiacentcu priza de contrast sugernd n plus fa deinterpretarea iniial i un abces cerebral n fazade formare (cerebrit precoce), se decide tem-porizarea interveniei chirurgicale i continuareaterapiei antibiotice, pacienta fiind supravegheatzilnic. La 7 zile de la internare se repet examinareaimagistic i se confirm prezena abcesuluicerebral constituit cu empiem asociat (figura 2).

    n aceste condiii, dup 2 sptmni de trata-ment antibiotic, antiinflamator, depletiv, simpto-matic, starea pacientei meninndu-se precar seintervine operator, practicndu-se craniotomie, cuevidenierea i evacuarea puroiului din spaiulsubdural i aspiraia abcesului cerebral. Probelebiologice recoltate au fost trimise la laboratorulde microbiologie al Spitalul Victor Babe. Post-operator, starea general a pacientei a cunoscut oameliorare spectaculoas, cu remiterea cefaleei,reluarea apetenei, reactivitate bun, fr sechele

  • 49REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009

    neurologice. Postoperator se administreazCefotaxim 6g/zi, Ciprofloxacin iv 400mg/zi,Metronidazol 1g/zi pn la 7 zile, continundtratamentul de fond. La 7 zile postoperator, examenulCT cerebral este mult ameliorat, cu un abces cerebralrestant, cu deplasare minim a structurilor linieimediene (fig. 3). Culturile microbiene au evideniat2 germeni patogeni, i anume StaphylococcusAureus meticilino-rezistent, (sensibil la cloramfenicol,gentamicin, rifampicin, ciprofloxacin i TMP/SMXpe lng vancomicin, teicoplanina i linezolid probabil tipul comunitar), precum i Acinetobacterspp. sensibil la aminoglicozide, carbapenemi,ciprofloxacin, ceftazidim i cefepim, intermediarrezistent la ceftriaxon.

    antialgice orale, antimicotice, acid folic (pentru aantagoniza efectul pe mduv hematogen altrimetroprimului pacienta prezentnd leucopeniede scurt durat). Starea clinic s-a meninut bun,i s-a efectuat o nou puncie lombar (precedat deun examen FO) de aspect normal (Pandy negativ, 2elem./mmc), iar probele biochimice au relevatscderea sindromului inflamator pn la valorinormale. n total, pacienta a nsumat 2 sptmni deantibioterapie preoperator i 4 sptmni postopera-tor. (Tabelul 3). La 30 de zile postoperator pacientaa fost reevaluat neurochirurgical i a efectuat unultim CT cerebral care a evideniat reducerea ndimensiuni a abcesului restant, bine ncapsulat, frefect compresiv local, aspect mult ameliorat i carea exclus necesitatea unei reintervenii. La ultimulcontrol efectuat la 3 luni postoperator pacienta esteasimptomatic, fr modificri la examenul clinic.

    DISCUII

    Ne-am confruntat cu situaia unei paciente careprezint sindrom meningial i LCR modificatnespecific (clar, hipertensiv, cu albuminorahie

    Figura 2. CT cerebral preoperator (09.11.2008). Aspect evolutiv la 2 sptmni dela prima examinare, se observ 2 formaiuni hipoeceogene cu priz de contrast

    periferic care par a comunica (b). Imagine obinut prin reconstrucie computerizat(c) n plan frontal, pe care se vizualizeaz optim colecia subdural i cea

    intraparenchimatoas (empiem subdural i abces cerebral adiacent)

    Figura 3. CT cerebral la 7 zile postoperator(21.11.2008) Abces cerebral restant postoperator

    (3,5/2,5 cm localizat frontal drept, cu deplasareminima (0,4 cm) a structurilor de pe linia median. Se

    observ voletul postoperator

    Figura 4. CT cerebral la31 zile postoperator,

    (18.12.2008) Abcescerebral frontal drept

    restant postoperator, cudiametru maxim 1,5 cm,

    fr efect de mas asuprastructurilor adiacente,

    aspect mult ameliorat fade examenul adiacent

    La 7 zile postoperator, pacienta revine n clinicanoastr, pentru consolidarea tratamentului anti-biotic i a primit pn la 24 zile de tratament cuBiseptol 960 mg/zi i Ciprofloxacin 1g/zi, AINS,

  • 50 REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009

    crescut i glucorahie normal) i cu ameliorareclinic dup 10 zile de tratament antibiotic, anti-inflamator i simptomatic ceea ce la prima vedereprea a sugera o meningit benign (posibilviral). Cu excepia localizrii iniiale a cefaleei,nu s-au identificat semne de lateralitate. Culturiledin LCR au fost tot timpul negative. Pacienta aveans sindrom inflamator important care nu s-a remiscomplet n 10 zile de tratament i nu s-a pututefectua puncia lombar de control. Infecia ORLdin antecedente s-a dovedit retrospectiv unelement valoros al anamnezei. Nu cunoatem ctde corect a urmat tratamentul prescris pentru otitaacut. Presupunem c la primul examen CT efectuatn ziua de dinaintea internrii nu s-a utilizatsubstana de contrast (pacienta nu a putut prezentafilmul examenului, ci doar interpretarea acestuia).S-au nregistrat dou episoade temporare de ame-liorare clinic dup tratament antibiotic i anti-inflamator, cu reluarea simptomatologiei la ntre-ruperea acestuia. Momentul decisiv al diagnos-ticului l-a reprezentat practicarea examenului CTcerebral cu substan de contrast. n final, intervenianeurochirurgical a ameliorat spectaculos stareapacientei i a permis un tratament antibiotic intit.

    Diagnosticul final al pacientei rmne n oarecaremsur deschis. Diagnosticul postoperator a fost deAbces frontal drept. Empiem subdural fronto-tempo-ral drept. Meningit de vecintate. Termenul menin-git de vecintate, care nu se regsete ca atare nliteratura de specialitate, a fost folosit ca un compromisntre reacia meningeal pe care o considermcea mai probabil, dar mpotriva creia pledeazpleiocitoz important > 150 elemente nucleate/mmc,i meningit bacterian adevrat (mpotriva creiapledeaz frotiul i culturile LCR repetat negative). Intrn discuie i o meningit bacterian decapitat nurma schemelor multiple antibiotice folosite, care auamendat simptomatologia clinic, dar au permisdezvoltarea infeciei localizate secundare.

    DATE SUPLIMENTARE DIN LITERATURA DESPECIALITATE

    Abcesul cerebral i empiemul subdural facparte din grupul infeciilor cerebrale localizate.Abcesul cerebral se definete ca o colecie puru-

    lent situat n interiorul parenchimului cerebral cu tendin la ncapsulare, (scznd consecinelenefaste asupra structurilor din jur), n vreme ceempiemul subdural este o colecie purulent situatjuxtaosos, n spaial subdural ntre duramater iarahnoid, avnd raport de vecintate cu spaialsubarahnoidian. Ambele entiti produc sindromde hipertensiune intracranian care poate mergepn la herniere trantentorial fatal i potdetermina semne neurologice de focar. Etiologiaeste n mare parte superpozabil i este repre-zentat de streptococci aerobi din grupul Strepto-coccus Intermedius ~ 50%, StaphylococcusAureus ~ 15%, bacili Gram-negativi, i germenianaerobi (streptococi anaerobi, bacteroides) nspecial n abcesele care survin la pacienii cuinfecii cronice. Contaminarea spaiului cerebralse poate face direct, de la infecii nvecinate dinsfera ORL (otite, sinuzite, mastoidite), sau sto-matologice, prin eroziune la nivelul oaselor de labaza craniului sau prin tromboflebit retrogradseptic a venelor care dreneaz aceste spaii. ncirca 10% dintre cazuri se descrie diseminareahematogen de la un focar la distan, cel maifrecvent pulmonar (broniectazii, abcese pul-monare, maladii cardiace cianogene cu hiper-tensiune pulmonar i focare de infecie cronic).

    Simptomatologia pacienilor poate fi uneoritrenant i neltoare. Sindromul febril este descrisdoar n circa 50% dintre cazuri, n funcie de reac-tivitatea organismului gazd i de viteza cu carese desfoar procesul infecios. Cefaleea estesemnul cel mai des ntlnit, iniial poate fi localizati poate sugera punctul de plecare, ulterior segeneralizeaz pe msur ce se instaleaz sindromulde hipertensiune intracranian i este nsoit dealterarea statusului mental, mergnd de la agitaiepsiho-motorie, somnolen i com n formsever. O manifestare important o reprezintfenomenele de iritaie cortical, semnele neuro-logice de focar, variabile, n funcie de localizare(hemiparez, hemianopsie, paralizii oculare,dizartrie, sindrom cerebelos, convulsii localizatecu sau fr generalizare). Descoperiea unei infeciiORL sau stomatologice trenante, insuficient tratate,n antecedentele recente ale pacientului reprezintun element anamnestic important. Probele para-clinice uzuale poate fi nespecifice evideniindcel mai frecvent leucocitiz cu neutrofilie i

    Tabelul 3. Tratament antibiotic

  • 51REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009

    sindrom inflamator. Radiografia pulmonar saucea a sinusurilor poate sugera punctul de plecare.Hemoculturile pot fi ocazional pozitive n pacieniicu diseminare hematogen. Puncia lombar estecontraindicat ori de cte ori avem de-a face cuun sindrom cefalalgic febril la un pacient careasociaz semne neurologice de focar sau dehipertensiune intracranian. Atunci cnd totui seefectueaz, arat modificri inflamatorii nespe-cifice. Imagistic cerebral (CT sau RMN cerebral)este indispensabil diagnosticului pozitiv i artrebui practicat ori de cte ori exist o suspiciunen acest sens. Tratamentul anterior cu cortizonpoate reduce sensibilitatea examenului CT (scadecaptarea prizei de contrast, scad fenomenele infla-matorii vizualizabile direct, scade procesul dencapsulare al abcesului cerebral cu posibile con-secine nefaste pentru pacient).

    Clasic, abcesului cerebral i se descrie o triadsimptomatic format din febr + cefalee + semnede focar, n vreme ce empiemul subdural asociazla cele de mai sus semnele de iritaie meningee din cauza raportului de vecintate cu spaiul subarah-noidian i o evoluie mai exploziv deoareceorganismul nu poate ncapsula focarul infecios.

    Atitudinea terapeutic presupune o cooperaremultidisclipinar, implicnd specialiti n boliinfecioase, radioimagistic i neurochirurgie.Schema antibiotic standard a fost reprezentat

    pn nu de mult de asocierea dintre Penicilina Gi Cloramfenicol folosite cu bune rezultateterapeutice , dei astzi se prefer asocierea dintreo cefalosporin de generaia a III-a (Cefotaxim,Ceftriaxona) i Metronidazol n cure prelungite decirca 4-6 sptmni. Cei mai muli autori considerintervenia operatorie indispensabil, mai ales ncazul empiemului subdural cu HIC masiv, undepoate reprezenta atitudinea salvatoare de urgen.n acest caz se practic trepanaia (n cazuri grave,pentru a permite evacuarea puroiului subdural) saucraniotomia, care permite explorarea zonelor adia-cente, iar abcesele cerebrale pot fi aspirate (cu saufr ghidaj imagistic), sau se practic excizia, cupotenial invalidant, n formele greu accesibile, culocalizare multipl.

    BIBLIOGRAFIE

    1. Harissons principles of internal medicine 14th Ed2. Mandell, Douglas & Bennetts Principles and practice of

    infectious diseases3. Chiotan Tratat de boli infecioase4. Bartlett Ghid antibioterapie 20075. www.medscape.com6. emedicine.com7. Segun T Dawodu Subdural empyema8. William Ernoehazy Jr Brain abscess

    Reuniunea Grupului de reflecie i opinie n domeniul bolilor infecioase acute transmisibile i bioterorismului dincadrul Academiei Oamenilor de tiin din Romnia

    n zilele de 5-6 martie 2009, sub auspiciile Academiei Oamenilor de tiin din Romnia, a avut loc reuniunea Grupului de refleciei opinie n domeniul bolilor infecioase acute transmisibile i bioterorismului. Evenimentul a fost co-organizat de ctre Biroul OMSpentru Romnia, Bucureti, Fundaia Dr. Victor Babe i Societatea Naional Romn de Boli Infecioase. n deschiderea lucrrilors-a adresat participanilor Prof. Univ. Dr. Irinel POPESCU din partea Academiei Oamenilor de tiin din Romnia.

    Grupul este coordonat de ctre Prof. Univ. Dr. Ludovic PUN i are urmtoarea componen:Prof. Univ. Dr. Doina AZOICI epidemiolog, UMF, IaiProf. Univ. Dr. Petre CALISTRU clinician, UMF, BucuretiProf. Univ. Dr. Emanoil CEAUU clinician, UMF, BucuretiProf. Univ. Dr. Augustin CUPA clinician, UMF, CraiovaConf. Univ. Dr. Sonia DRGHICI clinician, UMF, OradeaConf. Univ. Dr. Dan DUICULESCU clinician, UTM, BucuretiConf. Dr. Gheza MOLNAR epidemiolog, Consilier, Ministerul SntiiProf. Univ. Dr. Lucian Horia NEGRUIU clinician, UMF,TimioaraProf. Univ. Dr. Marian NEGU Bucureti, Preedinte al Soc.de MicrobiologieDr. Vladimir OLAWSZKY Biroul OMS RomniaDr. Florin POPOVICI epidemiolog, Institutul de Sntate Public BucuretiConf. Univ. Dr. Lucian Dorel RADU Institutul CantacuzinoProf. Univ. Dr. Simona RU virusolog, Inst. de Virusologie tefan S.NicolauProf. Univ. Dr. Doina ULESCU clinician, UMF, Cluj-NapocaProf. Univ. Dr. Virginia ZANC clinician, UMF, Cluj-NapocaColonel Dr. Daniel RACU Centrul de Medicin Preventiv a ArmateiLocotenent Dr. Adrian Filip ARICIU epidemiolog, Spitalul Militar Central

    Principala tem abordat a fost implementarea Regulamentului Sanitar Internaional (RSI-OMS 2005) la care statul romn este partesemnatar. De asemenea, s-a discutat i planificarea implementrii RSI n cadrul filialelor teritoriale: Timioara, Cluj, Craiova i Iai.