1

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola „Onkológia” program

Melanoma malignum progressziójának követése tumormarkerekkel

dr. Bánfalvi Teodóra Doktori értekezés (Ph.D.)

Témavezeto: prof. dr. Tímár József

Programvezeto: Prof. dr. Jeney András

Országos Onkológiai Intézet Budapest, 2003

2

Tartalom

I. Bevezetés

1. Melanoma malignum 3

2. Tumormarkerek általános jellemzoi 7

3. Melanoma malignum keringo tumormarkereinek áttekintése 8

4. Melanoma malignum szöveti immmunhisztokémiai markerei (S-100B protein,

AMFR) 26

II. Célkituzések

1. Az S-100B protein és 5-S-ciszteinildopa szérum szintjének értékelése melanoma

malignum valamennyi stádiumában 29

2. A laktátdehidrogenáz szérum koncentrációjának elemzése S-100B proteinhez és 5-

S-Ciszteinildopához viszonyítva melanóma malignumban 29

3. Szérum S-100B protein értékek és szöveti S-100B expresszió közti össszefüggés

analízise 29

4. AMF receptor expresszió vizsgálata primér melanomában 30

III. Anyag és módszer

1. S-100B protein meghatározás lumineszcens immunesszével 31

2. 5-S-ciszteinildopa mérés nagyhatékonyságú folyadékkromatográfiával 31

3. LDH meghatározás enzimatikus módszerrel 32

4. S-100B protein immunhisztokémiai vizsgálat 32

5. AMFR expresszió vizsgálata immunhisztokémiával 32

6. Beteganyag 34

7. Statisztikai analízis 40

IV. Eredmények 42

V. Megbeszélés 74

VI. Rövidítések jegyzéke 85

VII. Irodalom 86

VIII. Publikációk és absztraktok jegyzéke 103

IX. Egyéb közlemények 107

X. Köszönetnyilvánítás 110

3

I. Bevezetés

1. Melanoma malignum

A melanoma malignum a neuroektodermalis eredetu melanocitákból kiinduló

legrosszabb indulatú bordaganat. Incidenciája évente 3-7%-kal növekszik

(49,110,132,140). Az epidemiológiai vizsgálatok rendkívül eltéro eredményeket

mutatnak. Az elofordulási gyakoriság Ausztrália egyes tartományaiban a 12-28

szélességi kör között a legmagasabb (53,5/100000 lakos évente), míg az egyenlítotol

távolodva csökken 30,3/100000-re (36). Európában, Észak-Amerikában ennél jóval

kevesebb daganatot számlálnak, 8-10/100000 lakos/évente (110). Magyarországon a

Nemzeti Rákregiszter 1288 új esetet észlelt 2000-ben (132). Etiológiájában fo szerepet

játszik a nevus pigmentosusok nagy száma, diszplasztikus nevusok jelenléte, idoszakos

intenzív napsugárzás, napégés (8,49,161). Bár az új betegek száma folyamatosan és

jelentosen növekszik (hazánkban is), összességében a többi daganatos megbetegedéshez

viszonyítva a melanoma malignum a ritkább tumorok közé sorolható. Mivel klinikailag,

megtekintéssel jól diagnosztizálható, azonnal felmerül a szurovizsgálatok

szükségessége. Válogatás nélküli, nagy beteganyagot felölelo szurovizsgálat azonban a

fentiek alapján valószínuleg nem lenne igazán hatékony. Megkísérelheto azonban

célcsoportok, vagyis várhatóan magas rizikójú egyének számára szurést szervezni. Ide

tartoznak azok, akiknek családjában melanoma fordult elo, a bortípusuk alapján (szoke

haj, kék szem, hajlam a napégésre) veszélyeztetettek, azok, akiknek korábban más

típusú bordaganatuk volt, valamint egyes statisztikák alapján az 50-70 év közötti

férfiak. A felvilágosító kampányok során ma már elsosorban az általános fénykerülést

javasolják, mivel a fényvédo krémek alkalmazásának elonyei megkérdojelezodtek

(21,180).

A melanoma prognózisa korai stádiumban, megfelelo biztonsági zónával eltávolítva,

rendkívül kedvezo. A sokszínu klinikai kép, a megjelenési formák igen nagy

változékonysága miatt a diagnosztikus biztonság jól képzett, 10 éves szakmai

gyakorlattal rendelkezo, szakambulancián dolgozó borgyógyász-onkológus esetében is

csak 70-80%, mely az utóbbi idoben igen elterjedt dermatoszkóp alkalmazásával,

különösen a korai formák esetében néhány százalékkal emelheto (9). A késon

diagnosztizált betegek 5 éves túlélése azonban 50%-ra csökkenhet (54,76,109).

4

A melanoma stádium beosztása 2001-ben megváltozott. A továbbiakban a

tumorvastagságot törtszámok helyett milliméterekben fejezik ki, a primér tumor

ulcerációja bekerült a besoroló tényezok közé, szükséges a nyirokcsomó státusz

patológiai felmérése, külön csoportba került az in transit/satellita áttét fogalma,

besorolási faktorként szerepel az emelkedett LDH szint (128).

Prognosztikus szempontból primér daganatnál elsosorban a tumor Breslow szerinti

vastagsága, továbbá az exulceráció, a limfocitás infiltrátum megléte/hiánya, a szentinel

nyirokcsomó pozitivitás/negativitás, a betegek neme, a primér tumor lokalizációja

mérvadó. Regionális érintettségnél a nyirokcsomók száma, a tokáttörés és a környezo

szövetek következményes infiltrációja, a blokkdisszekció utáni tünetmentes idoszak

hosszúsága jelentos a túlélés szempontjából (56). Disszeminált esetekben elsosorban a

metasztázis helye és száma, valamint az abnormális LDH érték korrelál a rövidebb

túléléssel (17,48,56,94,98,109).

Az elméleti kutatások kapcsán a szöveti prognosztikus markerekkel (AMF, NM23,

CD44, MMP2,) kimutatott összefüggések és következtetések sokszor igen ígéretesek,

sajnos azonban a klinikai gyakorlatba még nem épültek be (51, 167).

A melanoma malignum terápiás stratégiájában az utóbbi 10 évben jelentos változás

tapasztalható.

A primér tumor ellátásánál a korábbi radikális sebészet megoldás (altatásban kivitelezett

mutétek, körkörös 5 cm-es biztonsági zónával) helyett mára a helyi érzéstelenítésben

elvégzett, a várható Breslow szerinti vastagságtól függoen megválasztott, 1-2-3 cm-es

biztonsági zóna alkalmazása került elotérbe. Világossá vált, hogy a szélesebb excíziós

szél csak a lokális recidívák kialakulásának gyakoriságát csökkenti (36).

Áttöro újdonság a primér melanoma sebészi ellátásában a néhány évvel ezelott

bevezetett szentinel technika. A módszer a korábban széles körben alkalmazott elektív

blokkdisszekció hátrányainak kiküszöbölésére szolgál. Igazolódott, hogy a primér

tumor nyirokrégiójának megfelelo, nem tapintható nyirokcsomók eltávolítása nem

növeli szignifikánsan az átlagos túlélést, és lényegében egyetlen elonye a pontosabb

stádium meghatározás. A mutéti beavatkozás veszélyei azonban fennállnak,

szövodményei (pl. limfodema) kialakulhatnak. Ezek után a szentinel technika

térhódítása viharos gyorsasággal ment végbe. A módszer lényege a szentinel, azaz

orszem nyirokcsomó feltérképezése vitális kék festék és izotóptechnika együttes

5

alkalmazásával. A primér tumort és a 99 mTechnéciummal és vitális kék festékkel jelzett

nyirokcsomót dinamikus limfoscintigráfiát követoen egy lépésben, sokszor helyi

érzéstelenítésben távolítják el. Amennyiben a kérdéses nyirokcsomóban, nagyon gondos

szövettani revíziót követoen (sorozatmetszet, immunhisztokémia) daganatsejteket

észlelnek, komplett blokkdisszekció következik. Ha a szentinel nyirokcsomó

tumormentes, a tapasztalatok szerint a régió többi nyirokcsomója körülbelül 95%-os

biztonsággal érintetlen. Ezzel a technikával pontos stádium meghatározás szintén

lehetséges, és a beteg mentesül a nagyobb mutéti megterheléstol (36,140).

Az adjuváns kemoterápia pozitív hatása az átlagos és tünetmentes túlélésre ugyancsak

megkérdojelezodött. Napjainkban egyre inkább az interferon kezelés válik elfogadottá.

Jelenleg is kérdéses azonban az interferon alfa adagolásának módja. Két, egymásnak

ellentmondó szemlélet érvényesül, a rövidebb ideig tartó nagydózisú, és a közepes vagy

alacsony adagú elhúzódó terápia állnak szemben egymással (36,140).

A regionális nyirokcsomók ellátásában jelenleg is a sebészi megoldás, a

blokkdisszekció elvégzése az elsodleges. Egyes irányzatok szerint, amennyiben a

nyirokcsomó(k)ban a daganat áttörte a tokot, posztoperatív irradiáció válik szükségessé.

A kemoterápia létjogosultsága ebben a stádiumban is kétségessé vált, a DTIC

monoterápia mellett egyre inkább az interferon alfa alkalmazása kerül elotérbe.

A melanoma progressziója során távoli metasztázis bárhol kialakulhat. A disszeminált

melanoma terápiásan jelenleg hatásosan nem befolyásolható. Számos citosztatikus

kezelési séma ismert. A DTIC monoterápián kívül leggyakrabban alkalmazott terápiás

kombinációk a következok: DTIC-interferon alfa, DTIC-interferon alfa-interleukin-2,

DTIC-BiCNU-bleomycin-vincristin kombináció, DTIC-platidiam, valamint egy

összetett kezelése séma, azaz kombinált kemoterápia és bioterápia (interleukin-2 és

interferon alfa) felváltva történo adagolása. Egyes szerzok szerint a kemoterápia és

bioterápia együttesen 20%-ban hatékony a disszeminált betegeknél (56).

A hepatikus áttéteknél, ahol a szisztémás terápia hatékonysága 1% körül mozog,

alkalmazható kemoembolizáció vagy kemoperfúzió, melyet leggyakrabban ciszplatin,

vagy az elobb említett citosztatikum és vinblastin, vincristine, dacarbazin különbözo

kombinációjával végeznek (17). Végtagokon, többszörös boráttétek esetén szintén

megkísérelheto végtagperfúzió (63).

6

Sugárkezelés alkalmazható irrezekábilis primér tumor esetében, mérlegelendo regionális

nyirokcsomó érintettségnél tokáttörés kapcsán, és elotérbe kerül cerebrális, osseális,

cutan, és extraregionalis nyirokcsomó metasztázis ellátásásánál (36).

A palliatív terápia megválasztásánál a többi disszeminált daganatos betegség

kezeléséhez hasonló elvek érvényesülnek (fájdalomcsillapítás, roborálás).

Bár egyes esetekben, meghatározott áttéti lokalizációkban, mint a pulmonális, cutan

vagy extraregionalis nyirokcsomó áttétek, megfelelo kezeléssel átmeneti remisszió, sot

hosszabb rövidebb ideig tartó tünetmentes idoszakok is elérhetok, ennek ellenére a belso

szervi metasztásisban szenvedo betegek túlélése rövid (17,76).

Megfeleloen érzékeny, specifikus, olcsó, könnyen kivitelezheto és reprodukálható

tumormarkerek alkalmazása nagy segítséget nyújthatna a pontosabb prognózis

meghatározásában, elosegítené a metasztázis korai kiszurését, lehetové tenné a korai

szisztémás kezelést, a terápia monitorozását és a betegek jobb követését.

Azonban mindezidáig a keringo tumormarkerek alkalmazása melanoma malignumban

nehézkes, az értékelés sokszor bizonytalan, a vizsgálatok a klinikai onkológiai,

borgyógyászati gyakorlatba nem épültek be. Az értekezés a tumormarkerek szerepét

vizsgálja a felvetett kérdések szempontjából.

7

2. A tumormarkerek általános jellemzoi

Tumormarkernek nevezünk minden olyan anyagot, amelynek megjelenése vagy

koncentrációjának megváltozása a szervezetben daganat kialakulását, progresszióját

jelzi. A tumormarkerek képzodhetnek a daganatos sejtekben, ekkor „tumor-derived”

markerekrol beszélünk. Kialakulhatnak azonban nem rosszindulatú, a tumor elleni

immunitásban részt vevo sejtekben, amikor is „tumor associated” markerekrol van szó.

Kimutatásukra számos, különféle módszer használatos.

A kimutatás helye szerint megkülönböztetünk cellularis markereket, melyeket a

daganatszövetbol azonosítunk, és keringo vagy extracellularis markereket, melyeket

testnedvekbol izolálunk.

Klinikai szempontból szurésre, differenciáldiagnózisra, stádium besorolásra, a

prognózis jelzésére, terápia monitorozásra, betegkövetésre alkalmasak.

A tomormarkerek jellemzoi:

Szenzitivitás: meghatározott daganatnál az emelkedett marker koncentráció átlagos

valószínuségét adja meg. Értéke függ a betegek számától, a stádiumtól és a cut off

szinttol.

Specificitás: megmutatja, hogy a marker mennyire képes kiválogatni a betegeket az

összes közül.

Pozitív prediktív érték : a kóros eredmény hátterében meghúzódó malignus folyamat

valószínuségére utal.

Negatív prediktív érték: jelzi, hogy egy normál eredmény mögött milyen

valószínuséggel nincs malignus folyamat.

A számítások alapjául szolgáló képleteket az anyag és módszer fejezetben ismertetem.

Cut off érték : koncentrációs küszöbérték. Egy adott vizsgálatban nagysága

megválasztható, általában a 95% specificitáshoz tartozó koncentrációt fogadják el.

A tumormarkerek klinikai értéke a specificitásuktól, (fals pozitív eredmény lehetoleg

nincs), valamint a szenzitivitásuktól (fals negatív leletek minél kisebb számban) függ. A

pozitív és negatív prediktív érték szintén fontos faktor, melyet számításba kell vennünk

egy marker alkalmazásánál.

A tumormarkerek szérum analízise számos daganat kezelésében beépült a klinikai

gyakorlatba. Prostata rákban a prostata specifikus antigén, colorectális daganatokban a

8

carcinoembrionalis antigén széles körben használt. A tumormarkerek egyik

legsikeresebb alkalmazása a csírasejtes daganatok kezelésének monitorozása és a beteg

utókövetése. Sajnos, a borgyógyászati onkológiában jelenleg nincsen olyan ideális

tumormarker, mely minden stádiumban megfeleloen specifikus és kelloen szenzitív

lenne.

3. Melanoma malignum keringo tumormarkereinek áttekintése

3.1. Melanomához asszociált antigének

a. Melanoma inhibitory activity (MIA)

11 kDa molekulasúlyú protein, melyet HTZ-19 melanoma sejtvonalból izoláltak 1989-

ben (23). A növekedés gátló, az invázió és disszemináció szabályozásában feltehetoen

részt vevo, a melanoma sejtek és az extracellularis mátrix kapcsolódását a fibronectin és

laminin megkötésével akadályozó proteint melanocitás nevusok alacsony szinten,

normál bor melanocitái, keratinociták, nem melanocitás tumorok azonban egyáltalán

nem expresszálják (29). Nem tumoros szövetekben a MIA foleg fejlodo és érett

porcszövetben található meg (27). Magas értéket észleltek még az esetek egy részében

ovarium, emlo, pancreász, colon rosszindulatú daganatban. A proteint a 19q13.32-33

génszakasz kódolja és a DNS szekvencia teljes egészében ismert (26,101).

A szérum koncentráció meghatározása MIA ELISA teszttel történik (27,28). Emelkedett

szérum koncentráció a malignus melanociták fokozott expressziója következtében

megfigyelheto melanoma malignumban, emellett elorehaladott emlo és colon

carcinomában, glia-sejtes tumorokban (71). Klinikai értékelése kapcsán melanoma

malignumban Bosserhof III-as és IV-es stádiumban 100% -os szenzitivitást észlelt,

továbbá S-100B proteinnel és sICAM-1 koncentrációkkal 462 betegen összehasonlítva a

legérzékenyebb markernek találta. Azonban I-II-es stádiumban a MIA pozitiv betegek

nem mutattak korrelációt a Breslow szerint mért tumorvastagsággal (27). Késobbi

munkájában terápia monitorozásra és metasztázis kimutatásra egyaránt alkalmasnak

tartotta (28). Stahlecker 326 beteget elemzo közleményében melanomában Stádium III-

IV-ben szintén magas 60-89,5% szenzitivitást észlelt, betegkövetésre és metasztázis

diagnosztizálására szintén megfelelonek találta (160).

9

A MIA meghatározásra újabban kifejlesztett RT-PCR technika segítségével figyelemre

méltó pozitivitás (26,8%) mérheto melanomás betegeknél már stádium I-II-ben is. A II-

es és IV-es stádiumban a MIA RT-PCR pozitivitás tünetes betegekben magasabbnak

(34%) bizonyult, mint a tünetmentesekben (10%), stádium III-IV-ben pedig korrelált a

tumortömeggel. Ugyanakkor az áttét diagnosztizálására nem volt alkalmas a teszt (121).

A módszer értékelhetoségét befolyásolja, hogy alacsony szintu MIA RT-PCR

pozitivitás azonban egészségesekben is kimutatható.

Bár viszonylag kevés számú közlemény áll rendelkezésre MIA-val kapcsolatban, az

eredmények jobbak vagy hasonlóak S-100B proteinéhez és korrelálnak az LDH szinttel

IV-es stádiumú betegeken (27,28,29,46,71,113,152).

b. Lipidhez kötött sziálsav, gangliozid (LKSZ)

A lipidhez kötött sziálsav sejtmembrán gangliozidnak (glikolipid) felel meg, mely a

szérum lipoprotein frakciójához kötodik. A sejt és extracellularis mátrix kapcsolatban, a

sejtmotilitásban, az áttétképzodésben, a tumorimmunitásban szerepet játszó

gangliozidokban különösen a neuroektodermális eredetu és daganatosan átalakult sejtek

gazdagok. A LKSZ a sejtmembránról könnyen leválik, a szérumban lipoproteinhez

kötve kering. Tumormarkerként való alkalmazására irányuló klinikai vizsgálatok 1958-

ban kezdodtek, amikor Winzler, majd több szerzo, köztük Katopodis 1982-ben a LKSZ

szintjét különbözo malignus tumorokban (pl. emlo és colorectalis carcinoma)

emelkedettnek találta (183). Reintgen szerint az LKSZ használható markerként a

progresszió megítélésére melanomában (139). Melanomában az elso nagyobb számú

vizsgálatot (165 beteg/244 mérés) Gilde végezte. Vizsgálataikkal a LKSZ szint kóros

emelkedését csak a melanoma áttétes formájában találták szignifikánsnak. Multiplex

belsoszervi metasztázisnál magasabb arányú kóros értéket észleltek, mint többszörös

boráttét esetén, amely ellene szól annak a hipotézisnek, hogy a LKSZ szintje a

tumormassza nagyságát tükrözné (64). Ezzel szemben Buzaid 240 beteg vizsgálata

kapcsán úgy találta, hogy a LKSZ szérum szintje korrelál a melanomás betegekben

elorehaladott esetekben észlelt tumormasszával (37).

A gyulladásos folyamatokban szerepet játszó akut fázis proteinek sziálsav gazdagsága

miatt a meghatározásnak inkább a prognosztikus értéke van, diagnózisra és szurésre

nem javasolt (33,72,143).

10

c. Neuronspecifikus enoláz (NSE)

Az enolázok a glikolízis enzimjei, melyek a 2-foszfoglicerátot alakítják

foszfoenolpiruváttá. Három, immunológiailag különbözo alegységbol állnak: alfa, beta,

gamma. A neuron specifikus enoláz a gamma-gamma és alfa-gamma formát

tartalmazza. A NSE-t 1965-ben Moore és McGregor írta le eloször (119). Megtalálható

neuronokban, a periferiás neuroendokrin szövetekben, az APUD sejtekben, így a

kissejtes tüdorákban és neuroblastomában. Az NSE kimutatható még egyes tumorokból,

mint melanoma, seminoma, carcinoid, Merkel sejtes tumor (134). 1982-ben Prince

javasolta serum markerként történo használatát neuroendocrin tumorokban (134). Azóta

számosan megerosítették alkalmazhatóságát kissejtes tüdorákban, seminomában,

neuroendocrin tumorokban (44). Kimutatása rádioimmunesszével történik monoklonalis

antitest felhasználásával.

Melanomában eloszor Lorenz és Dippold közöltek emelkedett szérum értékeket (108).

Hornef szerint magasabb szérum koncentráció csak stádium IV-es melanomás

betegekben észlelheto (83). Wibe vizsgálatai alapján az NSE pozitív betegek túlélése

szignifikánsan rövidebb, mint az NSE negatívaké, de Bonfrer szerint a szenzitivitás az

S-100B proteiné alatt marad (22,182).

Klinikai alkalmazhatósága kérdéses, különösen alacsony specificitására való tekintettel.

d. Tumor asszociálta antigén (TA-90 immunkomplex)

A melanomás betegek szérumában a tumor asszociálta TA-90 antigen ELISA

módszerrel meghatározható. Egy amerikai munkacsoport összesen 114 I-II-III-as

stádiumú (AJCC stádium) melanomás beteget vizsgált. Közleményük alapján a TA-90

immunkomplex szintje korrelál a túléléssel. Multivariációs analízissel a legerosebb

független prognosztikus faktornak bizonyult, mind az átlagos, mind a tünetmentes

túlélést vizsgálva. A marker 78% szenzitivitással és 77% specificitással jelzi továbbá a

szubklinikus metasztázisokat (99).

e. S-100B protein

Az S-100 protein 21000 Dalton molekulasúlyú, savas, Ca-köto kapacitással rendelkezo

fehérje. 1965-ben Moore marhaagyból izolálta (119). Nevét telített ammónium sulfát

11

oldatban neutralis pH-nál történo 100%-os oldódásáról kapta. Az S-100 dimer fehérje,

mely alfa és beta egységek különbözo kombinációiban (homo és heterodimer) fordul

elo. Kezdetben neurospecifikusnak tartották, azonban fiziológiásan elofordul számos

szövetben, így az ? ? dimér harántcsíkolt és szívizomban, vesében, makrofágokban,

monocitákban és melanoma sejtekben. A ? ? dimér megtalálható a központi

idegrendszer glia és Schwann sejtjeiben, az epidermalis Langerhans sejtekben. Az ? ?

forma glia sejtekben és melanomában észlelheto. A 91 aminosavat tartalmazó

szekvenciát Isobe 1978-ban határozta meg (87).

Az S-100 proteinek a legnagyobb alcsaládot képviselik a Ca köto proteinek között. A

családot kódoló génszakaszt 1995-ben izolálták az 1q21 kromoszóma régióban

(77,148). Ezután még kilenc különbözo S-100 proteint meghatározó gént fedeztek fel.

Ezt követoen a nómenklatúra megváltozott, a korábban S-100 alfa most S-100A, az S-

100 beta pedig S-100B nevet kapta (77,148). A sejtekben az S-100B kálciumot

tartalmazó homo és heterodimer formában található meg, intracellulárisan, alapvetoen

membránhoz kötötten. Az S100 protein család 19 tagja ismert, funkciójuk azonban ma

sem teljesen tisztázott. Az elso megállapítások egyike, hogy érzékenyen jelzi az

idegrendszer sérüléseit (57). Nagy valószínus éggel az intracellularis kálcium

metabolizmusban játszanak szerepet. A sejtdifferentációban, motilitásban, endo- és

exocitózisban, membrán permeábilitásban, apoptózisban is részt vehetnek. Baudier

1992-ben felfedezte, hogy az S-100B befolyásolhatja a tumorszupresszor protein p53-at.

Az S-100B ugyanis akadályozza a p53 kalciumdependens foszforilációját in vitro. Ez

vezethet a p53 tumorszupressziós funkciójának gátlásához (33).

Gaynor 1980-ban mutatta ki az S100 protein jelenlétét humán melanoma

sejtvonalakban. Felfedezését a melanociták neuroectodermalis eredetével magyarázta

(61). A kimutatáshoz komplementfixációs tesztet használt. Napjainkban az S-100B

proteint immunhisztokémiai vizsgálatok során széles körben alkalmazzák a melanoma

diagnosztizálására és más malignus tumoroktól való megkülönböztetésül. A szérum S-

100B meghatározás korábban rádioimmunesszével, ma már lumineszcens

immunesszével (LIA-mat Sangtec 100) történik, mely a beta alegységet detektálja, azaz

mind az ? ? mind a ?? dimért észleli (24,65). Ezért tünetmenetes melanomás betegen az

S-100B protein a központi idegrenszer sérüléseinek következtében is emelkedhet.

12

Egyszerusége, reprodukálhatósága, radioaktivitásmentessége, megfelelo szenzitvitása

miatt napjainkban általában a LIA-mat módszert alkalmazzák.

A klinikai vizsgálatok során Fagnart 1988-ban észlelte, hogy a szérum S-100B érték

disszeminált melanomában emelkedett (57). Ezt követoen keringo tumormarként való

felhasználásának lehetoségeit számosan vizsgálták (175). A tanulmányok azonban,

melyek a szérum S-100B szintet elemzik, az IRMA és LIA-mat módszert egyaránt

alkalmazták, különbözo stádium beosztásokat használtak, változó cut -off értékkel

számoltak kezelt és kezeletlen, tünetmentes és tünetes beteganyagon egyaránt. A

legtöbb közlemény által alkalmazott IRMA módszer alsó határértéke 0,2 g/l volt, míg a

LIA immunesszének a funkcionális alsó határa ennél tízszer alacsonyabb, 0,01 g/l. Ezért

a különbözo eredmények összehasonlítása nehézkes.

Egy német és egy svájci munkacsoport határozott meg eloször 126 és 73 beteg elemzése

kapcsán stádiumfüggo emelkedett marker koncentrációkat. A szenzitivitás stádium I-II:

1,3/4%, stádium III: 8,7/21,4%, stádium IV: 74/79%-nak bizonyult (65,78). Az

eredményeket egy svéd közlemény is megerosítette, 643 beteg eredményeinek

feldolgozásával. Kifejezett korrelációt találtak a szérum koncentrációk és a túlélés

között. Ennek alapján az S-100B megfelelo cut off érték esetén stádiumtól független

prognosztikus markernek bizonyult melanomában (153). Egy késobbi közleményben ezt

megerosítették, és javasolták, hogy az S100 kerüljön be a klinikai "staging"-be (154).

Hauschield 1999-ben 412 melanomás beteg 1339 szérum mintájából hasonló

eredményeket publikált. Cut off értékként 0,2 g/l-t alkalmazva stádium I-II-ben (primer

tumor) 1,7%, stádium III-ban (locoregionális érintettség) 19,2%, stádium IV-ban 68%

szenzitivitást észlelt. A cut off szintet meghaladó S-100B protein koncentrációjú

betegek átlagos túlélése stádiumtól függetlenül szignifikánsan rövidebbnek bizonyult a

többi betegénél (73). Wollina 371 mintában a stádium III és IV betegek értékei között

szignifikáns különbséget észlelt. A marker 97% specificitással és 65% szenzitivitással

különböztette meg a tünetmentes betegeket a tünetesektol (186). Bonfrer vizsgálatai

során a kapott eredményeket erosen specifikusnak, de különösen kezdeti stádiumban

alacsony szenzitivitásúnak észlelte, ezért további vizsgálatokat szorgalmazott (24).

Hanson a magas rizikójú esetek kiszurésére és terápia monitorozásra tartotta

alkalmasnak a vizsgálatot, és szoros összefüggést észlelt a túléléssel (68). A legnagyobb

számú vizsgálatot Martenson végezte 1007 betegen. Eredményei alapján azt tapasztalta,

13

hogy az S-100B protein szint független prognosztikus faktor a klinikai II-es és III-as

stádiumban, míg I-es stádiumban csak 12%-ban észlelt emelkedett értékeket (112).

Guo 1995-ben eloször jelentette ki, hogy a vizsgálat metasztatikus melanomás

betegeknél terápia monitorozásra alkalmas, amit a késobbiekben Henze ugyancsak

alátámasztott (65,78). Kisszámú betegen ugyan, de Henze és Bonfrer hasonló

eredményeket publikáltak. Bonfrer szerint 0,16 g/l cut off értéknél a betegek 63%-ában

a marker 99%-os biztonsággal képes jelezni a daganatot (25). Hauschield nagyobb

számú beteget felölelo közleményében korreláció mutatkozik a terápiás válasz és a

szérum koncentrációk között. A kezelésre nem reagáló betegek szérum szintjei

magasabbak voltak a terápia megkezdése elott, mint a javuló betegek koncentrációi

(73). Számos szerzo szerint a terápia alatt az emelkedo S-100B protein értékek

progresszióra utalnak, míg a csökkeno koncentráció a terápiás választ jelzi (65,74,78).

Ez a megállapítás gyakorlati jelentoségu, mivel befolyásolhatja a terápiás stratégiát.

A betegkövetés kapcsán a szérum S-100B koncentráció a klinikailag vagy eszközös

vizsgálatokkal észlelheto metasztázis elott megemelkedhet. A közlemények ezzel

kacsolatban rendkívül eltéro eredményeket közölnek. Schlagenhauf 411 monitorozott

betegnél 41 esetben észlelt progressziót és 19,5%-ban az S-100B emelkedése volt e

metasztatizáció elso jele (151). A szérum koncentráció kis számú esetben ugyan, de

közel 50%-ban megelozte az áttét kimutatását Bonfrer vaccinával kezelt betegeiben

(25). Jury melanoma monitorozása kapcsán 11 (85%!) esetben a 13 újonnan észlelt

disszeminált melanomás beteg közül az S-100B emelkedése 5-23 héttel megelozte az

áttét konvencionális módszerekkel történo kimutatását (92).

Összehasonlító vizsgálatok során Miliotes a lipidhez kötött sziálsavat és az S-100B

protein koncentrációkat értékelte közleményében. Az S-100B protein emelkedése

szignifikáns korrelációt mutatott a recidíva megjelenésével és a túléléssel, szemben a

lipidhez kötött sziálsavval (115). Berking az S-100B proteint tartja a legérzékenyebbnek

(IV-es stádiumban szenzitivitás 80%) a metasztázis kialakulásának jelzésére, szemben a

multimarker RT PCR-ral vizsgált tyrosinase, Melan-A, MAGE-3, gp-100 45,5%-os

szenzitivitási értékeivel (20). Tofani 53 betegen elvégzett vizsgálata alapján I- II-es

stádiumban csak NSE emelkedést észlelt. Összességében azonban NSE emelkedést

26%-ban, míg kóros S-100B proteint 30%-ban mért, stádium IV-ben pedig a

szenzitivitás NSE esetén 34%-nak, míg S-100B proteinnél 55%-nak bizonyult (169).

14

Bonfrer 251 beteget felölelo az S-100B proteint és NSE-t értékelo munkájában az S-

l00B protein 79%-os szenzitivitással szignifikánsan jobb markernek bizonyult a

neuronspecificus enolase 42%-os pozitivitásánál (24). Djukanovic munkájában 65 beteg

271 mintáját elemezve S-100B protein esetében 81,5%-ban, míg MIA-nál 73,8%-ban

észlelt korrelációt a markerkoncentrációk és a betegség lefolyása között. MIA esetében

azonban a fals negatív eredmények száma 32,5% volt, szemben az S100B-vel kalkulált

20%-kal (50).

Az S-100B protein és LDH közti összefüggést a LDH fejezetben elemzem.

A legújabb közlemények már a klinikai gyakorlatba próbálják illeszteni az S-100B

protein méréseket. Vizsgálják például, alkalmas-e az S-100B koncentráció

mikrometasztázisok jelzésére a szentinel nyirokcsomóban. A nemleges válasz a fentiek

alapján tulajdonképpen várható, hiszen a szenzitivitás az AJCC III-as stádiumban szinte

minden korábbi értékelésben igen alacsonynak bizonyult (1).

Elemzik továbbá a fals pozitív eredmények lehetséges okait: más tumorok máj

metasztázisaiban, valamint primér májrákban, májcirrhozisban ugyancsak emelkedett

értékeket észleltek. Egészséges egyéneknél bizonyos vesebetegségek állhatnak a fals

pozitivitás hátterében (118).

Vizsgálatok tárgyát képezte továbbá, a szérum S-100B eredete és fél életideje. A

sejtelhalás következtében a keringésbe kerülo tumormarker fél életidejét 30 percben

határozták meg izolált végtagperfúzió során (63).

Gyermekekben, mivel az idegszövet és a porcszövet, amelyekben az S-100B protein

szintén kimutatható, még jelentosen fejlodik, megfelelo referencia értékek

meghatározása szükséges (85).

A vizsgálatok értékelése kapcsán problémát jelenthet esetleges központi idegrendszeri

sérülés, mely szintén növelheti a szérum S-100B protein szintet. Továbbá, hogy

egészségesekben is mértek már magasabb szérum értékeket (X,XI,170).

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy az S-100B protein a legjobban vizsgált tumormarker.

Klinikai alkalmazása legcélszerubb stádium II-III-IV-ben prognosztikus célból, terápia

monitorozásra és betegkövetésre.

15

3.2. A melanin szintézis enzimjei és metabolitjai

a. Tirozináz

A tirozináz a melanin bioszintézis egyik kulcsenzime. Megfelelo lenne melanomában

tumormarkernek, mivel a melanociták expresszálják. Sonesson egyik tanulmányában

emelkedettnek észlelte a szérum tirozináz aktivitást elorehaladott melanomában (159).

Az RT-PCR technika használata a melanocita sejtekre specifikus tirozináz mRNA

meghatározásával lehetové tette a tirozináz pozitív, azaz keringo melanoma sejtek

kimutatását a perifériás vérben (158). Azonban Reinhold és munkatársai szerint a

keringo melanoma sejtek közül csak néhány életképes és tartja meg proliferációs

képességét. Az in vivo metasztázis képzo tulajdonság számos egyéb faktortól is függ,

mint például a célszövetben való megtapadás, növekedési potenciál, a szervezet

immunválasza. A tanulmány szerint kevesebb mint 0,01%-a ezeknek a keringo

tumorsejteknek vezet végül metasztázis kialakulásához (98,138). A keringo melanoma

sejtek inkább a meglévo mikrometasztázist jelzik, mint a szisztémás betegség

lehetséges kifejlodését prognosztizálják (138).

A nagyszámú megjelent publikációban IV-es stádiumban a módszer szenzitivitása

rendkívül széles skálán mozog. Brossart 1993-ban 100%-os szenzitivitást észlelt

disszeminált betegeknél, ezt azonban a késobbiekben megismételni nem sikerült (34).

Tsao 127 közleménybol válogatott és végül is 23 publikációt és 1799 beteget tartalmazó

rendkívül rés zletes elemzése alapján a specificitást 100%-nak találta. A szenzitivitás

azonban a stádiumtól függoen változik. Stádium I/II-ben 18/29%, míg stádium III-ban

30% stádium IV-ben is csak 45% átlagosan (170). A legújabb vizsgálatok alapján

disszeminált betegek esetében a szenzitivitás IV-es stádiumban 60-70% között mozog,

az RT-PCR emelkedés egyértelmuen rövidebb túléléssel jár (135,137).

Amennyiben az RT-PCR pozitivitás metasztatikus képességgel bíró keringo melanoma

sejteket jelez, úgy stádium III-ban 60-70%, stádium IV-ben 100%-os pozitivitást

kellene észlelnünk. Ez segítene meghatározni az adjuváns vagy agresszív, kombinált

kemoterápia bevezetését. A módszert kérdésessé teszi, hogy a melanoma sejtek

megjelenése a keringésben nem folyamatos, hanem intermittáló, amit a metasztázisok

16

random kialakulása is alátámaszt. Valamint, hogy a melanoma sejtek csak átmenetileg

perzisztálnak a véráramban (138).

A vizsgált közlemények egymástól jelentosen eltérnek, mind a beteganyag

kiválasztásában, mind az elért eredményekben. A tirozináz RT-PCR módszer

megítélését ára és idoigényesssége is jelentosen befolyásolja.

b. Alfa-melanocita stimuláló hormon (alfa-MSH)

A hipofízis alfa-MSH hormonja felelos a melanociták megnövekedett melanin

szintéziséért, ennek következtében a bor sötétebbé válásáért. Szérum alfa MSH

meghatározással igen kevés tudományos munka foglalkozik. Emelkedett értékeket

mértek terheseknél, PUVA terápia kapcsán és egy tanulmányban a melanomás betegek

34%-ánál, stádiumtól függetlenül. Az IRMA-val meghatározott szérum szintek

tükrözték a terápiás választ. A szerzok véleménye szerint a megnövekedett szérum

koncentráció pozitív feedback következtében létrejött centrális hormontermelés

fokozódás következménye lehet, a bor irradiációjához hasonló módon, nem pedig a

daganatos szövet megnövekedett szekréciójának eredménye (62).

c. 6-hidroxi-5-methoxiindol-2-karbolsav (6H5M12C)

Indol derivatum, a barnásfekete eumelanin metabolitja. Horikoshi szerint a 6H5MI2C

koncentráció korrelálhat a borszínnel. Mind Karnel mind Horikoshi melanomás

betegeken csak végstádiumban észlelték az érték emelkedését, akkor azonban kiugróan

magas koncentrációkat mértek, vizeletben és szérumban egyaránt (81,96).

d. 5-S-ciszteinildopa (5-S-CD)

Az 5-S-ciszteinildopa a melanocitákban és melanoma sejtekben zajló melanin szintézis

köztiterméke. A tirozinból kiinduló melaninképzodés kapcsán DOPA, dopaquinone

majd 5-S-ciszteinildopa keletkezik, mely a vörösesbarna feomelanin képzodést

eredményezi (1. ábra). A folyamatban jelentos szerepet játszik a tirozináz enzim, az

elso két lépés katalizásával, melynek során a tirozint dopavá hidroxilálja, ezt a követoen

dopaquinonná oxidálja. A reakcióhoz cisztein jelenléte is szükséges (18,19,136). A

pigmentképzodés során három különbözo kémiai szerkezetu köztitermék jön létre: fenol

(Dopa, azaz 3-4 dihidroxifenilalanin), fenol-tiol konjugátum (5-S-ciszteinildopa) és

17

indol (5,6 dihidroxiindol). Mivel e fenti köztitermékek a melanin szintézishez

kapcsolódnak, a melanocitákra és melanocitás léziókra erosen specifikusaknak kellene

lenniük.

1. ábra A pigmentképzodés folyamata. A tirozinból kiinduló pigmentképzodés során cisztein jelenlétében a tirozináz katalizálta reakcióban eumelanin és feomelanin képzodik.

Az 5-S-CD keletkezésének másik lehetséges módja, hogy glutation hozzáadásával a

dopa-kinonból glutation-dopa képzodik, mely 5-S-CD-vé alakulhat a gamma glutamil

transzpeptidáz segítségével (117). Westerhof munkája alapján az 5-S-CD egy peroxidáz

katalizálta reakcióban is képzodhet, nem csak melanocitákban. Ez a tény magyarázhatná

esetleg az 5-S-CD mérhetoségét albinókban (181).

Az 5-S-ciszteinildopa jelenlétét 1973-ban Rorsman mutatta ki fluorimetriával

szövetekbol és vizeletbol (142). Az 5-SCD szérumból és vizeletbol egyaránt mérheto

(2,3,4,67,93). A szérum 5-S-ciszteinildopa kimutatására szolgáló, és az utóbbi idoben

általánosságban használt magas nyomású folyadékkromatográfiát Hansson publikálta

1978-ban, majd Kagedal alkalmazta vizelet értekek meghatározására 1983-ban

(67,88,93). Immunhisztokémiai meghatározásra is lehetoség nyílott 1993-tól a Liu által

kifejlesztett monoclonalis antitesttel (107).

Az 5-S-CD eredmények értékelése során bizonyos speciális, csak erre a markerre

jellemzo tulajdonságokat is figyelembe kell vennünk (164). Például, a szérum 5-S-CD

koncentráció nem korrelál a korral, nemmel, fajjal, haj- és borszínnel, annak ellenére,

hogy a marker keletkezése szorosan kapcsolódik a pigmentképzodéshez (127,162).

Megfigyelheto azonban az 5-S-CD szérum szintjének bizonyos szezonális ingadozása

(127). Wakamatsu közleményében az egyedi értékek nem emelkednek a normálérték

fölé, noha a kora nyári 5-S-CD átlagértékek a téliekének a kétszeresei (177).

Bizonyos fiziológiás, illetve patológiás körülmények között azonban, amikor a

melanocita aktivitás növekszik, az 5-S-CD szint is emelkedhet. Pszoriázisos betegek

PUVA kezelése, UV-A és UV-B irradiáció, gyulladásos folyamatok esetén az 5-S-CD

Tirozin

DOPA tirozináz

DOPAquinon cisztein 5-S-CISZTEINILDOPA

5,6 dihidroxiindol

eumelanin feomelanin

18

koncentrációja egyértelmuen növekedhet. A vizsgálatok alacsony betegszáma, a

statisztikai elemzések hiánya (volt-e az egyes értékek között szignifikáns különbség)

miatt azonban még ezen tanulmányok eredményei sem meggyozoek a szérumszint

ingadozásának tekintetében (165,166).

Ellentmondásos az amelanotikus daganatok és az 5-S-CD kimutathatóságának

megítélése. A legtöbb szerzo szerint szerint a pigment képzodés a melanocitákban

zajlik, míg mások egyéb lehetoséget sem tartanak kizártnak. A tanulmányok többsége

alapján amelanotikus daganatok esetében az érték nem emelkedik, ezt állatkísérletek is

alátámasztják (80,84). Ezzel szemben Wimmer nem talált különbséget a szérum

koncentrációkban a IV-es stádiumú amelanotikus és melanotikus metasztázissal bíró

betegeinél (184).

Eloször a vizelet 5-S-CD koncentráció és a melanoma kapcsolata képezte a kutatások,

klinikai vizsgálatok tárgyát (2,3,4,90,96,162). B16 melanómás egereken végzett

állatkísérletekben a vizelet 5-S-CD értéke jól korrelált a tumortömeggel (89). Az elso,

nagyobb beteganyagot felölelo közlemény Agruptól származik, aki 5 éves tapasztalata

alapján (571 beteg) a magas vizelet 5-S-CD értékeket betegeinél prognosztikus

jelentoségunek tartotta a metasztatizáció és túlélés vonatkozásában (4). Meyerhoffer

nagyméretu, kongenitális nevusos gyermekeknél a nevus növekedésének, esetleges

malignizálódásának monitorozására ajánlja a vizelet 5-S-CD szint mérést (114). Sasaki

vizsgálatai (50 beteg) szerint az emelkedett vizelet 5-S-CD szint melanomás betegeknél

távoli metasztázisra utal és prognosztikus információt hordoz (146). Karnell 430 beteget

elemzo, 2000-ben megjelent közleményében a vizelet 5-S-CD szenzitivitását IV-es

stádiumban 83%-nak találta. Szoliter távoli metasztázis esetében a betegek 50%-ában

emelkedtek az értékek, míg többszörös szervi áttétet minden esetben megnövekedett

szérum koncentráció kísért (95). A szérum és vizelet 5-S-CD értékek összehasonlítása

kapcsán állatkísérletekben Wakamatsu úgy találta, hogy a szérum 5-S-CD jobban

korrelált a tumortömeggel, mint a vizelet értékek (176). Ezt megállapitást human

kísérletekben is sikerült megerosítenie (178).

A szérum 5-S-CD vizsgálatok elemzése késobb került az érdeklodés eloterébe, és

jelenleg sem áll nagyszámú közlemény rendelkezésre. A tanulmányok általában kevés

beteget vizsgálnak. Állatkísérletekben, melanoma modell rendszerben a plasma 5-S-CD

szint korrelált a primer tumor nagyságával. Az emelkedett 5-S-CD koncentráció

19

kapcsolatban volt a pigmentációval, azaz amelanotikus melanománál nem észlelték a

marker szintek emelkedését (84). Peterson diszplasztikus nevus szindrómás és

különbözo stádiumú melanomás betegek koncentrációinak összehasonlításával vizsgálta

az 5-S-ciszteinildopa szinteket. A diszplasztikus nevus szindrómás betegek értékei a

normáltartományban mozogtak, míg a melanomás betegeké a stádiummal és

prognózissal korrelált (133).

Tünetmentes melanomás betegek esetében a szérum és vizelet értékek a kontrollokéhoz

hasonlóak. Metasztázis kialakulásakor azonban a szérum koncentráció emelkedése

néhány esetben (7/9) már az áttét megjelenése elott észlelheto volt (82). Hasegawa

kisszámú beteganyagában is alkalmazhatónak tartja a szérum 5-S-CD meghatározást

korai metasztázis észlelésre más markerekkel kombináltan (69). Hirai csak a IV-es

stádiumú betegeinél észlelt emelkedett 5-S-CD szintet (80). Wimmer melanomás

betegeinél az 5-S-CD-t kemoimmunterápia monitorozásra használta. Alkalmasnak

találta a szérum 5-S-CD értékek változását a kemoimmunterápiára reagáló és nem

reagáló betegcsoport elkülönítésére, terápia monitorozásra. Ezenkívül megfelelo

prognosztikus faktornak tartotta a túlélés idejének megítélésére is. (184). Érdekes

részeredmény, hogy a primér tumor jelenlétében mért emelkedett szérum koncentráció a

mutéti kezelés után visszatért a normálisra, de nem bizonyult elég érzékenynek a

következményes metasztatizáció megítélésére.

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a közlemények szerint a szérum 5-S-CD szint

stádiumtól függoen emelkedik, kifejezetten azonban csak IV-es stádiumban (80,81). A

magasabb 5-S-CD szint progressziót jelezhet, néha az eszközös vagy fizikális

vizsgálatoknál korábban (69,80,82,133), valamint alkalmas terápia monitorozásra is

(70,184).

Összehasonlító vizsgálatok során Hirai szoros korrelációt észlelt a szérum 5-S-CD és

sICAM-1 között. Mindkét marker jól korrelált a progresszióval, azonban az 5-S-CD

szint csak IV-es stádiumban emelkedett (80). Hasegawa párhuzamosan végzett 30

betegen 5-S-CD, sICAM-1 és sIL-2 vizsgálatokat. A progresszió megítélésre az 5-S-

CD-t tartotta a legalkalmasabbnak (69). Horikoshi négy melanin metabolitot értékelve

az 5-S-CD-t találta a legmegfelelobb markernek progresszív melanomában. A szérum 5-

S-CD emelkedés megelozte a metasztázis hagyományos módszerekkel történo

kimutatását (81). Karnell szérum S-100B protein, vizelet 5-S-ciszteinildopát és 5-

20

hidroxi-6-metoxiindol-2-karbolsav párhuzamos eredményeit elemezve arra

következtetésre jutott, hogy mind az S-100B protein, mind az 5-S-CD jól korrelál az

átlagos túléléssel (95).

Érdekes kérdésként merül fel, vajon lehetséges-e a melanoma kezelése a

melanogenezisen keresztül, azaz tirozin analógokból eloállított citotoxikus anyagokkal?

Ígéretes próbálkozásnak bizonyultak a 4-S-ciszteaminilfenollal, valamint aktivált

formájának a 4-S- ciszteaminilkatekollal melanoma sejtvonalakon végzett in vitro és in

vivo vizsgálatok. Az utóbbi vegyület citotoxikus hatása a melanocitákra a tirozináz

aktivitástól függ. Sajnos azonban ezek az anyagok általában primeren toxikusak és

farmakokinetikájuk kedvezotlen (86,141).

3.3. Citokinek

Interleukin-2, interleukin-6, interleukin-8, interleukin-10

Alapveto immunológiai és nem immunológiai folyamatok specifikus regulátorai,

melyek melanoma sejtekben is termelodnek (30,149). Hatásmechanizmusuk

szempontjából pro-inflammatorikus (IL-2) és anti- inflammatorikus (IL-10)

különböztetünk meg. Kimutatásuk ELISA teszttel történik.

a. Interleukin 2

Boyano különbözo stádiumú melanomás betegeket vizsgálva arra a következtetésre

jutott, hogy az IL-2R szint valamennyi stádiumban szignifikánsan különbözik a normál

kontrolloktól, továbbá korrelál a progresszióval. Összesen 172 I-III stádiumú

melanomás beteg monitorozása kapcsán távoli disszemináció kifejlodése során a

betegek 57%-ában emelkedett meg az IL-2R érték. A magas IL-10 koncentráció

rosszabb prognózisra utalt (30).

b. Interleukin 6, interleukin 8

Scheibenbogen disszeminált melanomás betegeknél 21/56 esetben mért magasabb

szérum IL-8 szintet ELISA teszttel. Szignifikáns korrelációt észlelt a tumortömeggel, a

metasztázis helye azonban indifferensnek bizonyult (149). Mouawad vizsgálataiban az

IL-6 szint stádium IV-ben szintén magasabb volt (120).

21

c. Interleukin 10

Nemunaitis 41 disszeminált melanomás és 50 egészséges önkéntes szérum IL-10

összehasonlító vizsgálata alapján úgy találta, hogy a marker alkalmas a két csoport

elkülönítésére és az emelkedett IL-10 szint rossz prognózist jelzett (126). Dummer IV-

es stádiumú melanomás betegeknél 72%-ban (29/42) talált pozitív IL-10 tesztet (52).

Vuoristo 50 elorehaladott melanomás betegénél megállapította, hogy több szervi

metasztázis (elsosorban hepar és csont) magasabb szérum IL-10 és IL-6

koncentrációkkal jár. Ennek alapján a tumortömeg mérésére illetve a metasztázis

helyének jelzésére szolgáló markerek lehetnének (173).

A melanoma sejtekbol származó citokinek és adhéziós molekulák szerológiai

meghatározásával lehetoség nyílik a tumor és a szervezet immunviszonyának

vizsgálatára, prognosztikus következtetések levonására (30,120).

A fellelheto közlemények általában alacsony betegszáma, a vizsgált különbözo

stádiumú beteganyag, az interleukinok gyulladásos és autoimmun folyamatokban a való

részvétele, a gyakran alkalmazott immunterápia, az eltéro következtetések miatt

általánosságban azt mondhatjuk, hogy melanomában tumormarkerként egyelore nem

alkalmazhatók.

3.4. Metalloproteinázok

A különbözo tumorok invazív képessége többek között függ a metalloproteináz

enzimektol, melyek cink dependens endopeptidázok, és a tumorsejtek környezo

szövetbe történo migrációját segítik elo, így szerepet játszanak az invázióban és tumor

metasztatizációban. A meghatározás ELISA tesztekkel történik. Az MMP-2 (mely

gelatinázként ismert) expresszálódik humán melanomában. Wollina 337 mintát

elemzett, összehasonlítva az adatokat a stádiummal, a metasztázis meglétével valamint

S-100B és sICAM-1 koncentrációkkal. A mért szérum értékek között szignifikáns

korrelációt tapasztalt. Ennek ellenére az egyes stádiumok és a metasztatizáló/nem

progrediáló betegek szérum szintjei között a különbség nem volt szignifikáns (185).

Vuoristo 50 távoli disszeminációban szenvedo, kemoimmunterápiában részesülo

22

beteget vizsgált. A kiindulási értéket nem találta prognosztikus szempontból

alkalmazhatónak. A mért szérum koncentrációk nem voltak jellemzoek a metasztázis

helyére és a túlélésre (174).

Az eredmények azt mutatják, hogy ezek a vizsgálatok melanomában tumormarkerként

való alkalmazásra nem megfeleloek.

3.5. Adhéziós molekulák

a. Intracellularis adhéziós molekula (ICAM-1)

Az adhéziós molekulák sejtmembrán proteinek, melyek alapvetoen fontosak a sejt-sejt

és a sejt-környezethez való kapcsolatában. Immunológiai, gyulladásos, sebgyógyulási és

metasztázis képzo folyamatokban vesznek részt. ELISA tesztekkel határozhatók meg,

specificitásuk alacsony, mivel sokféle folyamatban játszanak szerepet.

Citokinekkel (interferon, interleukin) kezelt betegek sICAM-1, sVCAM-1 monitorozása

nem célszeru, mivel ezek képesek másodlagosan az adhéziós molekulák szintjét növelni

(72).

A közlemények eredményei ellentmondásosak. Míg Altomonte stádiumtól függoen a

melanomás betegek 95%-ában észlelt emelkedett ICAM-1 koncentrációt, Viac nem

talált különbséget a primer tumoros és disszeminált betegek szérum értékei között,

Vuoisto szerint pedig a magas sICAM-1 szint hepatikus áttétre utal (5,172,173).

Schadendorf vizsgálata során 34 betegnél a marker korrelált a tumortömeggel és a

melanoma progressziójával (147).

b. Vascularis sejt adhéziós molekula (VCAM-1)

Francke 97 IV-es stádiumú beteget elemzo tanulmányában a sVCAM-1 független

prognosztikus faktornak bizonyult az emelkedett LDH-val együtt és korrelált a

túléléssel. A magasabb sVCAM-1 és LDH koncentráció alapján a betegek különbözo

rizikócsoportba sorolhatók (60).

23

3.6. Szérum réz és cink, ceruloplasmin

Ros-Bullon 35 különbözo stádiumú melanomás beteg és egészséges kontroll személy

szérum réz koncentrációinál alapveto különbségeket nem észlelt. Ezzel szemben a

szérum cink szint szignifikánsan emelkedett a melanomás betegeknél. A módszer

szenzitivitását átlagosan 86,5%-nak találta (144). A szérum ceruloplazmin szintet a fenti

szerzo 64 melanomás betegnél valamint egészségesekben értékelte. Az eredmények

alapján a két csoport egymástól a szérum ceruloplazmin szint alapján elkülönítheto

(145).

3.7. Laktátdehidrogenáz (LDH)

A laktátdehidrogenáz a tejsavas erjedés befejezo lépését (melynek során a tejsavból

nikotinsavamin-adenin-dinukleotid jelenlétében piröszolosav és redukált NAD

képzodik) katalizálja mindkét irányban. A különbözo szövetekben öt izoenzim fordul

elo, melyek négy alegységbol épülnek fel (tetramerek). A tetramerek kétfajta monomer

kombinációból alakulnak ki. Az egyes szervekben a monomerek különbözo arányban

szintetizálódnak, ennek következtében alakul ki az egyes szervekre jellemzo izoenzim

spektrum. Az összes laktátdehidrogenáz aktivitás 40-60%-át a máj eredetu ötös

izoenzim fejti ki, ugyancsak 40-60% származik a szívizom eredetu egyes és kettes

izoenzimbol.

Az LDH-nak prognosztikus értéke van számos tumorban, így kis sejtes és nem kis sejtes

tüdorákban, limfómákban, prosztat arákban, leukémiában. Az emelkedett szérum LDH

és a melanoma kapcsolata már az 1950-es években felmerült Hill közleményében (79).

Ezután számos szerzo elemezte az LDH, mint melanoma marker értékét. 1974-ben nagy

beteganyag értékelése kapcsán Einhorn úgy találta, hogy szinte minden, ultrahanggal

igazolt metasztázisban a szérum LDH koncentráció megemelkedett. Ezzel szemben, a

magasabb LDH koncentrációjú összes betegnél csak az esetek 46%-ában sikerült

igazolni hepatikus érintettséget. Ez felvette, hogy az LDH esetleg más szövetekbol

került a keringésbe. A másik lehetoség, hogy az UH vizsgálat esetenként fals negatív

eredményt ad (54). 1983-ban Finck 121 klinikai II-es stádiumú melanomában szenvedo

beteget követett sorozatos LDH vizsgálatokkal. Az LDH a progressziót és a hepatikus

24

érintettséget 72/95% szenzitivitással és 97/82% specificitással jelezte. Az esetek 12,5%-

ában az emelkedett LDH érték utalt eloször a metasztázisra (58). Magas LDH

koncentrációt észleltek melanomás betegekben multiplex nyirokcsomó, valamint hiláris

és mediastinális érintettség esetében is (94). Egy olasz tanulmány I-es stádiumú

melanomában 20% LDH szenzitivitást említ. A magas LDH-val rendelkezo betegek

túlélése szignifikánsan rövidebb volt (38). Ezt a tényt uveális melanomában, hepatikus

metasztázis esetében is megerosítették (17). Elorehaladott regionális vagy távoli

metasztázisnál a normálértéket meghaladó LDH független prognosztikus faktornak

bizonyult (157). Egy norvég tanulmány, mely az LDH-t mint prognosztikus markert

vizsgálta, megállapította, hogy agyi metasztázis esetében, melyet 450 U/l-nél nagyobb

LDH érték, leukocitózis és gyorsult süllyedés kísér, az átlagos túlélés várhatóan 3

hónapnál rövidebb. Az emelkedett LDH szint korrelált a hepatikus érintettséggel,

valamint a tumortömeggel (76). Manola vizsgálatai alapján metasztatikus melanomában

az áttét helyének és a magas LDH értékeknek van prognosztikus szerepe a túlélés

szempontjából (109).

Az utóbbi években már összehasonlító vizsgálatok eredményeit is közölték. Buer szerint

IV-es stádiumban többváltozós analízissel a szérum S-100B-nek nincs további

prognosztikus értéke az LDH-hoz képest (35). Francke 97 áttétes melanomás betegen az

sVCAM-1, sICAM-1 és LDH szérum koncentrációk értékelése kapcsán úgy találta,

hogy az LDH és a sVCAM-1 dominálóan visceralis és tüdometasztázisban független

prognosztikus faktor, és az emelkedett kezelés elotti szérum szint kedvezotlen

prognózist jelez (60). Krahn 373 különbözo stádiumú melanomás beteg S-100B, MIA,

albumin és LDH értékeit összehasonlítva szérum S-100B proteint találta a

legmegfelelobb markernek 86%-os szenzitivitása miatt, szemben a MIA 80% illetve az

LDH 48%-os szenzitivitásával. Specificitás szempontjából azonban az LDH (98%)

kissé megelozte a 91%-os S-100B-t és a 62%-os MIA-t (103). Deichmann 71

disszeminált melanomás betegénél ugyancsak a szérum S-100B, MIA és LDH

méréseket végzett. Hasonló eredményeket kapott. Az LDH bizonyult a

legspecifikusabbnak (92%), azonban S-100B-val 91%, MIA-val 88% szenzitivitást

észlelt. Mindhárom mar ker emelkedése a betegség progressziójára utal, de a

legjelentosebbnek az LDH-t tartja (46). A IV-es stádiumú betegeken az LDH képes

megkülönböztetni a progrediáló betegeket a nem progrediálóktól, míg a terápia elotti S-

Megjegyzés: ez mi?

25

100B szint a leginformatívabb a betegség kimenetelét illetoen (46). Egy másik

tanulmánya szerint az S-100B és a MIA multivariációs analízissel nem bizonyult

jobbnak az LDH-nál metasztatikus melanómában (47). Hauschield 64 disszeminált

melanomás beteg szérum mintáinak analízise kapcsán az S-100B-t hasonlította össze a

hagyományos, vérbol meghatározott parameterekkel. Multivariációs analízissel csak az

S-100B bizonyult szignifikáns független prognosztikus faktornak (75).

Összefoglalóan elmondhatjuk, hogy a számos elemzés elsosorban disszeminált

melanomában észlelt emelkedett LDH értékeket. A magasabb szérum LDH szint

tükrözheti a tumortömeget, a betegség aktivitását, és prognosztikus faktorként

szolgálhat. Nem elhanyagolható szempont azonban, hogy szöveti sérülések kapcsán,

például miokardiális infarktusban, hemolízisben az LDH koncentráció szintén

növekedhet.

A fenti irodalmi áttekintés alapján valamennyi, jelenleg vizsgált tumormarkernek

minosítheto anyag elorehaladottabb stádiumban magasabb koncentrációban mérheto.

Legígéretesebbnek, mind prognosztikus szempontból, mind a terápiás válasz

tekintetében az S-100B protein, a MIA, a tirozináz RT-PCR illetve IV-es stádiumban az

LDH bizonyult.

26

4. Tumorszöveti immmunhisztokémiai markerek (S-100B protein,

AMF receptor)

Az S-100 proteint Gaynor 1980-ban mutatta ki human melanoma sejtvonalakból (M12,

M14, M15, M19, M29) komplement fixációs teszttel. A melanociták neuroektodermális

eredetuek, ez adta az ötletet glia sejtekben már felfedezett S-100 protein vizsgálatára (61).

Korábban számos agytumorban (astrocitoma, glioblastoma, oligodendroglioma, akusztikus

neurinoma) észleltek komplement fixációval különbözo mennyiségu S-100 proteint. A

meningeoma, medulloblastoma azonban általában negatív eredményt adott. 1982-ben

Nakajima immunhisztokémiai módszerrel eloször melanomában és pigmentált nevusokban

határozta meg az S-100 proteint. A lentigo maligna melanoma és a melanocita eredetunek

tartott kék nevusok alig vagy egyáltalán nem tartalmaztak S-100 proteint. Ezzel szemben a

nodularis melanoma és a junkcionális, kompaund és intradermális nevusok, amelyek

nevocitás eredetuek, változatos immunreaktivitást mutattak. Vizsgálatai során az S-100

protein intenzitása a melanin pigment jelenlétével fordítottan volt arányos (123). Más

szerzok, így Cochran eredményei ezt nem erosítették meg, o az S-100 protein mennyiségét

függetlennek találta a primér tumor melaninizációjától (43). Nakajima ezt követoen

különbözo tumorokon végzett immunhisztokémiai vizsgálatokat. Kimutatta, hogy az S-100

protein nem specifikus az idegszövetre és tumoraira, hanem számos más tumor így

carcinoidok, chordoma, chondrosarcoma, nyálmirigy pleiomorf adenoma, emlorák

ugyancsak pozitív eredményt adhat (124). Cochran 1985-ben megjelent közleményében az

S-100 proteint tartalmazó tumorok széles skáláját ismerteti (42). Böni vizsgálatai alapján

az S100B megtalálható az epidermis melanocitáiban, Langerhans sejtjeiben, a dermisben a

hajfolliculusokban, Schwann sejtekben, melanocitás léziókban mint nevusok, melanoma,

és áttétei. Az S100A6 szintén jelen van számos, a legtöbb említett képletben (31).

Napjainkban az immunhis ztokémiai módszert széles körben használják nemcsak a

melanoma diagnózisában, hanem differenciáldiagnosztikai célra is (22,41,66). A

monoklonális anti S -100 alfa pozitivitás a melanocitás nevusok aktivitásának jelzoje, míg a

monoklonális beta reaktivitás a szuperficiálisan terjedo és a lentigo maligna melanoma

vertikális progressziójára utal (41).

Az S-100 protein meghatározása nem csak diagnosztikus szempontból fontos, hanem

alkalmazható a tumor vastagságának mérésére, a periférián a szélek daganatmentességének

27

megítélésére (55). A melanoma azonban heterogén tumor, mind a melaninizáció, mind a

különbözo proteinek, beleértve az S-100B-t is, expressziója szempontjából

(7,22,41,53,66). Amerikai szerzok akrális lokalizációjú, ismételten S-100 negatív

melanomákat is publikáltak (7,66).

A melanoma malignum differenciáldiagnózisa számos protein mint például az S-100B, a

HMB 45, a napjainkban bevezetett MART1/MelanA expresszióján alapul (22,41,66,130).

Az S-100B különösen megfelelo, mivel a melanin képzodéstol független (42,43).

Összehasonlító vizsgálatokban, melyek az S-100B, a HMB 45, T311 (anti-tirozináz) és a

Melan-A/MART-1 immunhisztokémiai értékét vizsgálták, az S-100B maradt a melanocita

differenciáció legérzékenyebb markere (22,40,129,130). Melanoma malignum

diagnózisára és differenciáldiagnosztikájára rutinszeruen poliklonális S-100 antitestek

használatosak, melyek szenzitívek, de nem specifikusak a melanocitás léziókra. Számos

közlemény az immunhisztokémiai festodés megítélésében szemikvantitatív (eros, közepes,

gyenge) módszert használ, míg mások az immunpozitív sejtek számát

négyzetmilliméterenként rögzítik (66,100,104). Az immunhisztokémiai vizsgálatok

kapcsán nincs eltérés a primer és a metasztatikus szövet festodése között (66). Kernohan

215 bormelanomában vizsgálta meg az S-100 protein festodés és túlélés esetleges

összefüggését. Érdekes módon, az eros immunhisztokémiai reakció jobb túléléssel járt

együtt (100).

A primér melanoma S-100B protein expressziójának és a szérum S-100B szintjének

viszonyát eddig még nem vizsgálták (XV).

A melanoma metasztatikus potenciálja összefüggésben van a primér tumor nagyságával

(Breslow szerinti vastagság milliméterben, vertikális vagy radiális növekedési fázis).

Biológiailag a tumor heterogén, a prognozis megítélésében az egyik legfontosabb

meghatározó tényezo mindmáig a primér tumor vastagsága. A melanoma invazívvá,

metasztatikussá válásában potenciális szerepet játszó molekuláris markerek kutatását

kifejezett érdeklodés övezi. A progresszió markerének tekintheto a p16/INK4 alfa

elvesztése és a kíséro Ki-67 növekedés, az adhéziós molekulák közül az integrin ????a

proteázok körében a MMP-2, a motilitással kapcsolatos faktorok, a c-met receptor

(167). Mindezek ellenére, a melanoma inváziójának molekuláris részletei még mindig

28

hiányosak, és a kutatómunkák egy megfeleloen érzékeny prognosztikus markerek

felfedézésére irányulnak.

A tumorsejt motilitása a tumor progressziójának meghatározó lépése, melyet parakrín

és autokrín motilitási kémiai jelek szabályoznak (105,156). A legjobban ismert autokrín

motilitási faktor napjainkban az AMF/NLK/PHI, egy 55 kD glikoprotein, amelyet

rágcsáló melanomából izoláltak 1986-ban, egy kemokin receptor család tagjaként

(106,122,150,179). Az AMF egy, a tumorsejt által sekretált citokin, mely befolyásolja

az ot képzo sejt migrációját. Az AMF szabályozza a sejtmotilitást in vitro, valamint az

inváziót és metasztázis képzodést in vivo. Az AMF stimulálja az integrin közvetítette

B16a sejt adhéziót, terjedést és inváziót. Az AMF aminosav analízise magas szerin,

glicin és glutaminsav tartalmat tárt fel. A tanulmányok szerint az egér és a humán AMF

megfelelnek a korábban már kódolt géntermékeknek: a neuroleukinnak (NLK) és

foszfohexózizomeráznak (PHI). A PHI katalizálja a glukóz 6-foszfát izomerizációját

fruktóz 6-foszfáttá és mindkét cukorra specifikus. Az AMF a sejtmotilitást receptorán

keresztül szabályozza. Az AMF receptor egy 78 kD sejtfelszíni glycoprotein, melyet

B16-F1 melanoma sejteken határoztak meg.. AMFR elleni monoklonális antitest

stimulálja a sejtmotilitást in vitro és a metasztatikus képességet in vivo, azaz hatásai az

AMF-ral megegyeznek. Az AMF/AMFR rendszert számos kísérleti modellben és

néhány human tumorban (epehólyag-, gatrointestinális-, nyelocsodaganat) is vizsgálták

(111,125,131). A megnövekedett AMFR expresszió korrelált a recidivák számával és a

túléléssel a közleményekben.

Az értekezés humán primér melanomában kutatja az AMF/AMFR metasztázisképzo

potenciális szerepét (CLXVIII).

29

II. Célkituzések

I. Szérum S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa koncentrációk értékelése nagyszámú

beteganyagon melanóma malignumban, valamennyi stádiumban

1. a: tünetmentes és tünetes betegeken valamint kontrollcsoportban

b: AJCC stádiumokban

c: disszeminált betegek marker koncentrációinak ér tékelése

d: szervi metasztázis sal rendelkezo melanómás betegek marker értékei

e: progrediáló és nem progrediáló melanómás betegek vizsgálata

2. A markerek specificitásának, szenzitivitásának vizsgálata.

3. Az S-100B protein és az 5-S-CD prognosztikai faktor szerepének vizsgálata

4. Az S-100B protein és az 5-S-CD közti korreláció vizsgálata

5. A túlélés vizsgálata cut off feletti és alatti marker koncentrációk függvényében

6. A markerek függetlenségének vizsgálata

7. Melanómás betegek követése, terápia monitorzás

II. A laktátdehidrogenáz szérum szintjének elemzése S-100B proteinhez és 5-S-

Ciszteinildopához viszonyítva melanóma malignumban

1. Az S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa és LDH általános jellemzoinek

meghatározása (átlag, medián, szignifikáns különbségek)

a: stádium III-ban és stádium IV-ben

b: szoliter és multiplex áttétes betegeknél

c: pulmonális metasztázisban

d: hepatikus metasztázisban

2. Specificitás, szenzitivitás vizsgálata.

3.A LDH, S-100B protein és az 5-S-CD független prognosztikus faktor szerepének

vizsgálata.

4. A LDH, S-100B protein és az 5-S-CD közti korreláció vizsgálata.

5. A túlélés vizsgálata cut off feletti és alatti marker koncentrációk esetén

6. A LDH, S-100B protein és az 5-S-CD függetlenségének vizsgálata

30

III. Szöveti S-100B expresszió és szérum S-100B protein koncentráció összehasonlító

vizsgálata melanoma malignumban

1. Szérum S-100B koncentráció mérése az egyes stádiumokban

2. Szöveti S-100B protein expresszió meghatározása

3. Szöveti S-100B protein intenzitás vizsgálata

IV. Az autokrín motilitási faktor receptor expresszió analízise primér melanomában

1. Az AMFR expresszió a tumorvastagság függvényében

2. Az AMFR expresszió a szövettani típus tükrében

31

III. Anyag és módszer

1. S-100B protein meghatározás

Az S-100B protein méréseket az Országos Onkológiai Intézet központi

laboratóriumában muködo tumormarker laboratórium végezte monoklonális

lumineszcens immunesszével. A LIA-mat Sangtec-100 esszé megkülönbözteti az alfa1

és beta alegységet, az utóbbi mérésére alkalmas. Szolid fázisként monoklonalis

antitesttel (SMST 12, SMSK 25 és SMSK 28) fedett polisztiren csövek szolgálnak. Az

elso inkubáció alatt a beteg szérumában lévo S-100B reagál az antitesttel. A kötetlen

anyagot egy mosási lépés kapcsán eltávolítják. A második inkubáció során a hozzáadott

jelzett antitest reagál az immobilizált S-100B proteinnel. A cso falához megkötött jelzett

antitest-S-100B protein komplexet fényreakcióval értékelik. A fényintenzitás arányos a

mintában lévo S-100B protein mennyiségével. A normálérték az irodalmi adatoknak

megfeleloen 0,01-0,12 µg/l között változott.

2. 5-S-Ciszteinildopa mérés

A szérum 5-S-Ciszteinildopa meghatározás az Országos Onkológiai Intézet Biokémiai

Osztályán készült. A mérésekhez Merck Hitachi gyártmányú nagynyomású

folyadékkromatográfot (L-6200A típusú Intelligens Pumpát, D-2500 Chromato-

integratort, AS 2000A Autosamplert és LaChrom 3500A típusú amperometrikus

detektort) használtak. A szérum 5-S-Ciszteinildopa tartalmát megfelelo

mintaelokészítési lépéseket (szilárd fázisú extrakció, stb.) követoen Supelcosil LC-18

(25 cm x 4.6 mm, ???? fordított fázisú oszlopon választották el 35 C-on. Az áramló fázis

(pH=2,2) 10 g/l foszforsavat, 0,1 mmol/l Na2 EDTA-t valamint ionpárképzo

reagensként 7 g/l metánszulfonsavat tartalmazott. Az alkalmazott áramlási sebesség 0,7

ml/perc volt. A kiértékeléshez 5-S-CD standarddal felvett kalibrációs görbét (belso

standardként alfa metildopát alkalmazva) használtak. A normálérték az irodalmi

adatokkal összhangban 1 - 10 nmol/l között mozgott.

32

Mindkét markervizsgálat minden alkalommal azonos körülmények között készült. A

mintákat mínusz 20oC-on tárolták. Az értékelést a mintavétel után két hónapon belül, a

klinikai adatok ismerete nélkül végezték.

3. LDH vizsgálat

Az LDH vizsgálatokat az Országos Onkológiai Intézet Központi Laboratóriuma

végezte, optimalizált UV kinetikus módszerrel. Lényege:

Piruvat + NADH + H* ??Laktát + NAD

Raegensek:1. piruvat 0,6 mmol/l, tris 50 mmol/l, 2. NADH 0,18 mmol/l 7,5-ös pH-nál.

A vizsgálat menete: Összekeverünk 5 térfogatrész reagens 1-et egy térfogatrész reagens

2-vel, valamint a hemolízismentes szérummal. Az adszorbanciát 30 másodperc majd 1,

2, és 3 perc után olvassuk le. Normálérték felnotteknél 37 C-on 240-460 U/L.

4. S-100B protein expresszió szöveti vizsgálata

A primér tumor és nyirokcsomó áttét mintákat a szövettani vizsgálatra való

elokészítéshez formalinban fixálták és paraffinba ágyazták. Az S-100B meghatározás

DAKO monoklonalis S-100B ellenes antitesttel történt. Az antitest-S-100B potein

kötodést egy órás inkubálás után jelzett streptovidin-biotin komplexxel detektálták

(DAKO, LSAB2 HRP rendszer). Az enzim komplexet EAC (vörös) chromogénnel

hívták elo. A metszeteket két patológus vizsgálta, egymástól függetlenül, a klinikai

adatok ismerete nélkül.

A reakciók értékelésénél a következo kritériumokat alkalmaztuk:

D: Diffúz pozitív reakció az egész lézióban

H: heterogén, azaz jól kifejezett pozitív/negatív festodés a tumor különbözo részein

F: fokális reakció, csak néhány tumorsejt festodik (2. ábra).

A festodés intenzitását szemikvantitatív módszerrel értékelve magas (+++), közepes

(++) és alacsony (+) intenzitás típust határoztunk meg.

33

2.ábra. S -100 protein expresszió.

A

B

C

34

5. AMFR szöveti kimutatása

A vizsgálathoz izopentánban és folyékony nitrogénben fagyasztott friss tumorszövetet

használtunk. A fagyasztott metszeteket –20 C-on acetonban fixálták, PBS -sel mosták és

1:2 arányban PBS -ben oldott nem immunizált kecskeszérummal blokkolták. Az AMF

receptort nyúlban termelt antitesttel detektálták (1:50, 1 óra), melyet 3x5 percig tartó

PBS -ben történo mosás követett. Azután biotinnal konjugált anti nyúl IgG -t

alkalmaztak. A második mosási lépés után a biotin conjugátumot Streptavidin-FITC

(1:100, 30 perc)-vel határozták meg. A negatív kontrollokban a pimér antitestet

kihagyták. A metszeteket MRC-1024 konfokális mikroszkóppal vizsgáltuk.

A reakció típusát három csoportba osztottuk.

Az alacsony AMFR expressziójú daganatok elsosorban AMFR negatív tumorsejt

populációt tartalmaztak, és elszórtan gyengén pozitív sejteket. A heterogén típusú

tumorokban negatív és erosen pozitív tumorsejtek egyenlo arányban fordultak elo. A

harmadik csoportot az eros és diffúz gp78 expresszáló tumorok alkották.

6. Beteganyag

1. Az Országos Onkológiai Intézet Borgyógyászati Osztályán melanoma malignummal

kezelt betegek körében 1996. júniusától 2000. decemberéig folyamatosan végeztük a

markervizsgálatokat. A vizsgálatba bevont betegek körében ismételt mérések is

készültek, számosat folyamatosan, néhányukat 2001. júniusáig monitoroztuk. Az

értékelést két hónappal késobb végeztük. Összesen 475 betegnél (férfi: 257 no: 218

Stádium I: 22, Stádium II: 158, Stádium III: 135, stádium IV: 160) készült

párhuzamosan S-100B protein és 5-S-CD meghatározás (1. táblázat).

1. táblázat. A betegek demográfiai adatai.

Stádium I Stádium II Stádium III Stádium IVBetegszám 22 158 135 160KORÁtlag 52 61,2 57,1 57,2Medián 50,2 60,4 61,4 61,8Minimum 27,7 18,2 21,9 23,0Maximum 82 88,5 89,2 87,8NEMFérfi 10 79 67 77No 12 79 68 83

35

Az értékelés kapcsán a stádiumbeosztásnál az AJCC stádiumokat használtuk. Stádium I-

be a primér tumoros betegek tartoztak, 1,49 mm-nél kisebb Breslow vastagsággal.

Stádium II-be soroltuk szintén a primér tumoros betegeket, ha a Breslow érték a 1,5

mm-t meghaladta (32,39). A stádium III tartalmazta a lokális recidívát, in tranzit és

régionális nyirokcsomó metasztázist. A stádium IV-be a disszeminált betegek kerültek

(6). A vérvételek I-es, II-es és III-as stádiumban lehetoség szerint a sebészi terápia elott

történtek. A melanoma diagnózisát szövettani vizsgálattal, a metasztázist képalkotó

vizsgálatokkal (mellkas rtg, hasi UH, MR, CT, csontscintigraphia) igazoltuk (32,102).

A szövettani típus alapján a primer tumoros betegek között 7 lentigo maligna

melanomát, 78 szuperfíciálisan terjedo, 47 nodularis és 2 akrolentiginózus melanomát

észleltünk. Negyvenhat esetben a szövettani típus meghatározására nem volt lehetoség,

mert a mutétet más intézményben végezték. A vizsgálat során az átlag/medián követési

ido: 24/15,5 hónap volt. A disszeminált betegek körében a vérvételkor 43 pulmonális,

29 hepatikus, 13 cután, 7 cerebrális, 19 extraregionális nyirokcsomó, 2 osszeális, és

egyéb áttétet diagnosztizáltunk. Összesen 39-en szenvedtek multiplex többszervi szervi

áttéttol és nyolcukat tünetmentesnek találtunk.

2. táblázat. A vizsgálatba való bevonáskor stádium II-III-ban szenvedo betegek követése kapcsán kialakult áttétek helye és a metasztázis képzodés átlag/medián ideje hónapokban.

Stádium II Stádium IIIBetegszám 158 135

Loc. rec., in transit met. 4 3Regionális nyirokcsomó áttét 24 6(loc. rec)Tüdo 5 13Máj 3 11Bor 1 7Agy 1 6Csont 1 3Nyirokcsomó 2 2Több szerv 1 29Egyéb 0 1Összesen 42 71

Átlag 32,4 25,9Medián 26 19.3

Progresszió ideje (hónap)

Progrediáló betegek követése

Progresszió helye a betegkövetés során

36

A betegeket stádiumuktól függoen egy-négyhavonta ellenoriztük, az osztályos

protokollnak megfeleloen, fizikális és/vagy képalkotó vizsgálatokkal. A megfigyelési

ido alatt stádium II- III-ban 113 betegnél észleltünk progressziót: in transit, regionális

nyirokcsomó metasztázis, pulmonális, hepatikus, agyi, osszeális, távoli nyirokcsomó,

bor vagy egyéb, szokatlan lokalizációjú metasztázist (2. táblázat). Stádium IV-ben 145

esetben a betegség rosszabbodott. Betegeink közül 197-et veszítettünk el. A vizsgálat

végén 218-an voltak tünetmentesek, azaz a melanoma vonatkozásában fizikális és

eszközös vizsgálatokkal tumort nem tudtunk kimutatni. (3. táblázat).

3. táblázat. A 475 beteg kórlefolyásának legfontosabb jellemzoi. A betegkövetés kapcsán észlelt progressziók száma, az exitusok száma, valamint a vizsgálat végén tünetmentes (azaz fizikális és eszközös vizsgálattal melanómára utaló jel nem kimutatható) és tünetes melanómás betegek száma az egyes stádiumokban.

Az átlag/medián túlélés stádium II-ben 46,40/30,40, stádium III-ban 34,78/14,23,

stádium IV-ben 16,82/7,46 hónapnak bizonyult (3.ábra).

3. ábra Kaplan -Meier túlélési görbe stádium II-III-IV-ben melanóma malignumban. Egyes stádiumban valamennyi beteg életben volt a vizsgálat lezárásakor. A többi stádium túlélése egymástól szignifikánsan különbözött (Cox-Mantel vizsgálat, p<0,05).

Betegszám Progresszió Exitus Tünetes TünetmentesStádium I 22 0 0 0 22Stádium II 158 42 23 9 126Stádium III 135 71 56 24 55Stádium IV 160 145 118 27 15

Stádium II

Stádium III

Stádium IV

Idõ (nap)

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

37

Összesen 160 betegnél (stádium I: 2, stádium II: 76, stádium III: 82) a kezelés

megkezdése után sorozatvizsgálat készült.

2. Az S-100B protein és 5-S-CD meghatározással párhuzamosan 183 betegnél LDH

mérést (Stádium III: 35, Stádium IV: 148, férfi: 89 no: 94) is végeztünk.

A szérum S-100B proteint és 5-S-CD-t valamint az elobbi két markert és a LDH-t

összehasonlító vizsgálatokban a kontrollcsoportot hatvanhárom beteg (13 egészséges és

50 egyéb borbetegségben szenvedo) alkotta.

A végleges értékelésnél nem vettük figyelembe azoknak a betegeknek az adatait, akik a

kiértékelésnél nem voltak elérhetoek, nem jelentek meg kontrollvizsgálatokon vagy

korábban, más betegségben meghaltak. Nem vontuk be az értékelésbe a primér

nyálkahártya és uvea melanomás betegeket. Ugyancsak melloztük az exitus elott két

hónapon belül meghatározott, sokszor extrém magas adatokat, mivel alapvetoen

befolyásolták volna a levonható következtetéseket.

Az S-100B protein és 5-S-CD eredményeket általában a vizsgálat után több héttel

kaptuk meg, az értékelés retrospektíven készült.

A betegeket I-II-es stádiumban általában immunterápiával (interferon alfa-2) kezeltük.

Blokkdisszekció után, azaz hármas stádiumban monokemoterápiát (DTIC) vagy kemo-

immunterápiát alkalmaztunk. Távoli disszemináció esetén DTIC kezelést vagy

kombinált kemoterápiát vezettünk be. Leggyakrabban bleomycin-vincristin-lomustine-

dacarbazine vagy cisplatin-BICNU-dacarbazine-tamoxifen kombinációt adtunk, négy

vagy hathetente.

3. A tanulmány harmadik részében 1997. január és 1999. júliusa között 59 korai

stádiumú (Stádium I-II-III) beteg preoperatív szérum S-100B koncentrációit

hasonlítottunk össze a primer tumorban és nyirokcsomó metasztázisban észlelheto S-

100B expressszióval. A betegeket a szokásos módon AJCC stádiumba soroltuk, stádium

I-II-ben 37, stádium III-ban 22 beteget vizsgálva. A betegek átlagéletkora 57 év (23-82)

volt. A klinikai állapot értékelését minden betegnél a diagnózis szövettani igazolása

38

után 14 hónappal végeztük. A betegek részletes adatait, a primér tumorok szövettani

típusát, a klinikai állapotot a megfigyelési ido végén a 4. táblázat tartalmazza.

4. Az értekezés negyedik részében 54 sebészileg eltávolított primér melanomát

vizsgáltunk (no: 31, férfi 26, életkor: 40-85 év, SSM: 35, LM: 1, NM: 18) az

immunhisztokémiai AMFR expresszió szempontjából.

39

40

7. Statisztikai analízis

Az adatokat Microsoft-Excel programban rögzítettük. A markerek átlagkoncentrációi

közötti szignifikancia vizsgálatokat (két minta középértékének összehasonlítása) Mann-

Whitney teszttel végeztük. Szignifikánsnak tartottuk a különbséget p<0,05 esetében,

azaz 95% szignifikancia szintet választottunk. Az átlag és medián értékeket box-plot

ábrákon illetve oszlopdiagramokon jelenítettük meg, a SE-t (az átlag hibáját) is

feltüntetve). A túlélést Kaplan-Meier túlélési függvényekkel ábrázoltuk. A görbék közti

eltéréseket (szignifikancia) Mantel-Cox teszttel vizsgáltuk. Az egyes markerek

független prognosztikai faktor szerepének megállapítására Cox többváltozós regressziós

analízist végeztünk. A markerek közötti korreláció vizsgálatára Spearman log rank

korrelációs próbát kiviteleztünk. Az eredményeket scatterplot ábrákon mutattuk be. A

markerek függetlenségének vizsgálatára chi négyzet próbát alkalmaztunk. A felhasznált

statisztikai programok: BMDP statistical software.inc., az ábrák Excel és StatSoft.inc.

programban készültek.

AA ss zzeennzziitt iivviittááss ,, ssppeecc iiff iicc iittááss,, ppoozziitt íívv ééss nneeggaattíívv pprreeddiikkttíívv éérrttéékk ss zzáámmíí ttáássáánnaakk aallaappjjááuull

ss zzoollggáállóó kkéépplleetteekk::

vvaallóóddii ppoozziitt íívv

SSzzeennzziitt iivviittááss -- ---- -- ------ -- ---- ---- -- ------ -- ---- ---- -- ------ -- ---- ---- -- ---- xx 110000 vvaallóóddii ppoozziitt íívv ++ áállnneeggaattíívv

vvaallóóddii nneeggaatt íívv SSppeecciiff iicciittááss -- ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ xx 110000 vvaallóóddii nneeggaattíí vv ++ áállppoozziitt íívv vvaallóóddii ppoozziittíívv PPoozziittíívv pprreeddiikk ttíívv iinnddeexx -- -- ---- ------ ------ -- ---- ------ ------ -- ---- ------ ------ -- ---- ------ xx 110000 vvaallóóddii ppoozziittíívv ++ áállppoozziitt íívv vvaallóóddii nneeggaattíívv NNeeggaattíívv pprreeddiikkttíívv iinnddeexx ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ---- xx 110000

valódi negatív + fals negatív

41

Tünetes beteg cut off feletti értékét valódi pozitívnak, a küszöbkoncentráció alattit fals

negatívnak tartottam. Tünetmentes betegnek a cut off felett fals pozitivitást, alatta

valódi negativitást állapítottam meg.

A tünetmentes és tünetes elnevezés a markervizsgálatok idopontjára vonatkozik.

Tünetmentesnek (a melanóma szempontjából fizikális és eszközös vizsgálattal tumor

nem kimutatható) tartottam a betegeket a primer tumor, regionális nyirokcsomó

metasztázis eltávolítása után, egyéb kemoterápiával vagy irradiációval sikeresen kezelt

áttét esetén (in transit metasztázis, bor, pulmonális, cerebrális metasztázis), amennyiben

két hónapon belül progresszió nem alakult ki. Primér tumor és nyirokcsomó metasztázis

mutéti megoldása után a vérvételek 1-3 héten belül történtek. A tünetes betegeknél a

marker vizsgálat klinikai vagy eszközös vizsgálattal kimutatott primer tumor, regionális

nyirokcsomó metasztázis, szoliter vagy multiplex áttét esetében készült.

A fals negatív és fals pozitív esetek újravizsgálatára nem volt lehetoség, mivel a

markervizsgálatok eredményeit általában hetekkel késobb kaptuk meg, valamint az

értékelés, tehát a markervizsgálatok eredményeinek és a betegek állapotának

összehasonlítása a vizsgálat retrospektív jellegébol adódóan hónapokkal késobb készült.

42

IV. Eredmények

I. A szérum S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa koncentrációk összehasonlító

vizsgálata melanóma malignumban

1. Az S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa szérum szintjének értékelése

Az 1996. júniusa és 2000. decembere között 475 melanomás betegnél készült

párhuzamosan S-100B protein és 5-S-CD meghatározás szérumból. Az elemzés során

betegeinket meghatározott szempontok alapján csoportokba soroltuk.

A. S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa szérum szintjének értékelése a

kontrollcsoportban, tünetes és tünetmentes melanómás betegekben

Kontrollcsoport vizsgálata

A kontrollcsoportot alkotó 63 multiplex nevusos és egyéb borbetegségben vagy nem

melanoma típusú borrákban szenvedo beteg átlag/medián 5-S-CD értéke: 11,54/9,22

nmol/l. Fals pozitív esetek száma: 12 (19%). Ebben a csoportban az S-100B protein

átlag/medián koncentrációja: 0,05/0,03 ? g/l. Fals pozitív eredményt 2 (3,1%) betegnél

kaptunk.

A kontrollcsoportban a nyári (áprilistól-szeptember végéig: 35 eset) és téli (októbertol

március végéig: 28 eset) átlag értékek között sem 5-S-CD sem S-100B protein esetében

nem találtunk szignifikáns különbséget. Azonban a nyári fals pozitív esetek száma 8/35

(22,8%) közel a kétszerese volt a téliekének 5-S-CD-nél 4/28 (14,2%).

Tünetmentes és tünetes betegek melanómás betegek vizsgálata

Tünetmentes (a melanóma fizikális és eszközös vizsgálattal nem mutatható ki) a beteg a

primer tumor, regionális nyirokcsomó metasztázis eltávolítása után, egyéb

kemoterápiával vagy irradiációval sikeresen kezelt áttét esetén (in transit metasztázis,

bor, pulmonális, cerebrális metasztázis), amennyiben két hónapon belül progresszió

nem alakult ki. Tünetes betegnél a marker vizsgálat klinikai vagy eszközös vizsgálattal

kimutatott primer tumor, regionális nyirokcsomó metasztázis, szoliter vagy multiplex

áttét esetében készült.

43

A tünetmentes csoportban a 124 beteg S-100B protein átlag/medián értéke 0,08/0,05

(szórás: 0,01-0,09) ? g/l, az 5-S-CD esetében 13,27/8,09 (szórás: 0,74-105,45) nmol/l

volt. A tünetes csoport a 351 betegének S-100B protein átlag/medián értékét 0,64/0,11

(0,01-23,00) ?g/l-nek, az 5-S-CD-ét 37,91/10,53 (0,14-971,20) nmol/l -nek találtuk.

A különbség mindkét markernél szignifikáns (p<0,05) a tünetmentes és tünetes csoport

között. 4-5. ábra.

4. ábra. S -100B p rotein átlagkoncentrációk (és SE) a kontrollcsoportban, tünetmentes és tünetes valamint stádium II-III-IV melanómás betegek esetében.

5 ábra. 5-S-CD protein átlagkoncentrációk (és SE) a kontrollcsoportban, tünetmentes és tünetes valamint stádium IV melanómás betegek esetében.

Stádiumokra lebontva azonban, ez a szignifikancia az alacsonyabb tumortömeggel bíró

I-II-es stádiumban még nem észlelheto. Stádium III-ban S-100B protein esetében a két

csoport közti eltérés (39 tünetmentes, 96 tünetes beteg) már megjelenik, míg IV-es

Átlag SzórásKontroll 0.05 0.049Tünetmentes 0.09 0.07Tünetes 0.64 0.78Stádium II 0.09 0.061Stádium III 0.29 0.288Stádium IV 1.09 1.224

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Kontrol

l

Tünet

mentes

Tünet

es

Stádiu

m II

Stádiu

m III

Stádiu

m IV

S-10

0B p

rote

in u

g/l

p<0,05

átlag SEKontroll 11.45 5.67Tünetmentes 13.27 7.97Tünetes 37.97 41.33Stádium IV 67.47 76.48

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Kontroll Tünetmentes Tünetes Stádium IV

5-S-

CD

nm

ol/l

p<0,05

44

stádiumban mindkét markernél erosen szignifikánsak az eredmények, p<0,001 (5.

táblázat).

5. táblázat. Tünetmentes és tünetes melanómás betegek S -100B protein és 5 -S-Ciszteinildopa koncentrációja stádium III-IV-ben. A különbség a tünetes és tünetmentes betegekben meghatározott markerek átlagkoncentrációi között stádium III-ban S-100B protein esetében (*-gal jelöltem) már kimutatható.

A tünetmentes betegcsoportban a normálértékektol való eltérés, azaz fals pozitivitás S-

100B proteinnél 12 (9,6%), 5-S-CD-nél 34 (27,4%) esetben fordult elo. A tünetes

betegcsoportban az értékek az átlagnál jóval magasabbak. Ugyanakkor ebben a

csoportban is található nor mál marker szinttel (fals negatív) bíró beteg. S-100B

proteinnél 228 (64,9%) esetben, 5-S-CD-nél 234 (66,6%) betegnél észleltünk cut off

alatti eredményt.

Megvizsgáltunk a tünetmentes betegek nyári-téli átlagértékeit mindkét marker esetében.

Az 5-SCD-nél a nyári vizsgálatok (75 beteg) átlagkoncentrációi szignifikánsan

különböztek a téliekétol (49 eset). Nyáron a fals pozitív esetek száma 23/75 (30,6%),

míg télen 6/49 (12,2%)-nak bizonyult (6-7. ábra).

6. ábra. S-100B protein átlagértékek télen-nyáron a kontrollcsoportban, a tünetmentes és tünetes melanómás betegeknél. Szigni fikáns különbséget a csoportok között nem észleltünk.

S-100B 5-S-CD S-100B 5-S-CD

BetegszámÁtlag 0,095* 11,79 0,321* 14,50Medián 0,05 7,26 0,098 10,18Szórás 0,01-0,927 0,74-60,10 0,01-5,00 0,63-102,82

BetegszámÁtlag 0,05* 8,58** 1,087* 65,47**Medián 0,04 7,74 0,232 13,97Szórás 0,01-0,105 6,06-12,87 0,01-12,86 0,14-971,2

8 152

Tünetmentes Tünetes

Stádium III

Stádium IV

39 96

Át lag+SDÁt lag-SDÁt lag+SEÁt lag-SEÁt lag

Box Whisker Plot

-0.08

-0.02

0.04

0.10

0.16

0.22

0.28

S-100B k nyár S-100B k té l S-100B tm nyár S-100B tm té l

S100B protein, ug/l

45

7. ábra. 5- S-Ciszteinildopa átlagértékek télen-nyáron a kontrollcsoportban, a tünetmentes és tünetes melanómás betegeknél. 5-S-Ciszteinildopánál a tünetmentes begek nyári-téli átlag koncentrációi egymástól szignifikánsan eltértek.

Érdekes és váratlan részeredmény, hogy a marker vizsgálat idopontjában tünetmentes

betegek átlag/medián túlélése (45,37/34,15 hónap) erosen szignifikánsan különbözött

tünetes társaikétól (28,77/23,33 hónap) 8. ábra. Ez a tény leginkább azzal

magyarázható, hogy a tünetes betegek közel 70%-a (Stádium III: 92/351, stádium IV:

152/351) a vizsgálat kezdetekor már nyirokcsomó- illetve távoli áttétben szenvedett.

8. ábra. A markervizsgálat idopontjában tünetmentes és tünetes melanómás betegek túlélése (Kaplan-Meier görbe). A görbék között a különbség Cox Mantel vizsgálattal szignifikáns.

p<0,05

Át lag+SDÁt lag-SD

Át lag+SEÁt lag-SE

Át lag

Box Whisker Plot

-4

2

8

14

20

26

32

5-SCD k nyár 5-SCD k tél 5-SCD tm nyár 5-SCD tm té l

5-S-CD, nmol/l

tünetmentestünetes

Idõ (napok)

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

46

B. AJCC stádiumokba sorolt betegek marker koncentrációinak elemzése.

Részletesen elemeztük az egyes stádiumokba tartozó betegek S-100B protein és 5-S-

Ciszteinildopa átlag-medián koncentrációjának egymáshoz való viszonyát. A mérési

eredmények megoszlását a 9-10. ábra mutatja.

9. ábra. Szérum S -100B protein koncentrációk megoszlása stádium I-II-III-IV-ben. Jelentos szórás látható a mérési eredményekben.

10. ábra. Szérum 5-S-Ciszteinildopa koncentrációk megoszlása stádium I-II-III-IV-ben. Az adatok jelentos szórást mutatna, a magas értékek stádium IV-re jellemmzoek..

A kapott eredmények a következok:

Scatterplot

Stádium

S-1

00B

(ug

/l)

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

I II III IV

Scatterplot

Stádium

5-S

CD

(nm

o/l)

-100

100

300

500

700

900

1100

I II III IV

47

I-es stádium: 22 betegnél az S-100B protein átlag/medián érték 0,10/0,04 (0,01-0,07)

? g/l, valamint 5-S-CD-nél 13,14/9,96 (1,50-39,41) nmol/l.

II-es stádium: 158 beteg, az átlag/medián érték S-100B proteinnél 0,09/0,06 (0,01-

0,083) ? g/l és 5-S-CD-nél 11,95/8,15 (0,34-105,45) nmol/l.

III-as stádium: 135 beteg, átlag/medián érték S-100B proteinnél 0,62/0,09 (0,01-5,05)

? g/l és 5-S-CD-nél 14,67/9,60 (0,63-102,83) nmol/l.

IV-es stádium: 160 beteg, átlag/medián érték S-100B proteinnél 1,10/0,20 (0,01-12,84)

? g/l és 5-S-CD-nél 68/13 (0,10-971) nmol/l.

Szignifikáns különbséget észleltünk az átlag szérum koncentrációk között mindkét

tumormarker esetében a következo csoportokban:

Stádium II és stádium IV között

Stádium III és IV között

S-100B proteinnél az I-II -es stádium is szignifikánsan eltért a III-as és a IV-es

stádiumtól (11-12. ábra).

11. ábra. S-100B protein átlag-medián koncentrációk (és SE) stádium I-II-III-IV-ben. A nyilak szignifikáns különbségeket jeleznek az egyes stádiumok között, p<0,05.

A kontrollcsoport átlagértékei S-100B protein esetében szignifikánsan különböztek a

stádium II-III-IV-es és a tünetes, míg 5-S-CD-nél csak a IV-es stádiumú betegek marker

koncentrációitól. (4-5. ábra)

átlag medián átl.elt.Stádium I 0.1 0.04 0.078Stádium II 0.09 0.09 0.061Stádium III 0.29 0.09 0.288Stádium IV 1.09 0.218 1.224

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Stádium I Stádium II Stádium III Stádium IV

S-10

0B p

rote

in u

g/l

átlag medián

p<0,05

48

12. ábra. 5-S-Ciszteinildopa álag-medián koncentrációk(és SE) stádium I-II-III-IV-ben. A nyilak szignifikáns különbségeket jeleznek az egyes stádiumok között, p<0,05.

C. Disszeminált betegek marker koncentrációinak értékelése

Részletesen megvizsgáltam a tumormarkerek szérum szintjeit a disszeminált tünetes

melanómás betegek esetében.

C/1. Szoliter metasztázis esetén (38 beteg) az S-100B protein átlag/medián 0,51/0,11

(0,01-5,18) ? g/l-nek, az 5-S-CD 19,99/10,24 (0,14-194) nmol/l-nak bizonyult.

C/2. Multiplex távoli disszemináció esetén (114 beteg) az átlag/mediánt S-100B

proteinnél 1,4/0,38 (0,01-12,9) ? g/l-nek 5-S-CD-nél 88,73/21,9 (0,16-971,2) nmol/l-nek

mértük.

Szignifikáns volt a különbség a szoliter és multiplex szervi metasztázisos betegek között

mindkét markernél (p<0,05).

D. Szervi metasztázissal rendelkezo melanómás betegek marker értékei

D/1. Pulmonális metasztázisban (44 beteg) az átlag/medián S-100B proteinnél 0,66/0,19

(0,01-5,70) ? g/l, 5-S-CD-nél 26,47/11,06 (0,14-216,2) nmol/l-nek bizonyult.

A szoliter pulmonális metasztázis 20 betegének S-100B protein 0,31/0,15 (0,01-2,04)

? g/l volt az átlag-medián értéke, 5-S-CD-nél 11,68/9,36 (0,14-42,30) nmol/l.

átlag medián átl.eltStádium I 12.85 9.77 6.97Stádium II 11.91 8.93 6.78Stádium III 14.2 9.47 8.52Stádium IV 67.47 12.6 76.48

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

140.00

160.00

Stádium I Stádium II Stádium III Stádium IV

5-S-

CD

nm

ol/l

átlag medián

p<0,05

49

Multiplex pulmonális metasztázisos 24 betegnél az S-100B proteint 0,96/0,23 (0,03-

5,70)? g/l, az 5-S-CD-t 38,55/19,15 (5,38-216,20) nmol/l-nek mértük.

A tüdoben kialakult szoliter és multiplex áttéttel rendelkezo betegeknél a két csoport

közti különbség mindkét markernél szignifikáns volt (p< 0,05).

D/2. Hepatikus metasztázisban (29 beteg, 26 többszörös áttét, 3 esetben szoliter

metasztázis) az S-100B protein átlagértéke 0,85/0,22 (0,01-5,18) ?g/l-nek az 5-S-CD-é

108,40/32,13 (2,00-705,05) nmol/l-nek mutatkozott. A kevés számú szoliter

metasztázisos beteg adatai nem befolyásolták jelentosen a multiplex áttétes betegek

eredményeit. Multiplex áttét esetén S-100B protein 0,71/0,26 (0,03-3,58) ? g/l, 5-S-CD

118,72/33,79 (3,06-705,05) nmol/l.

5-S-CD-nél a pulmonális (44 beteg) és hepatikus (29 beteg) áttétes betegek átlagos

marker koncentrációi egymástól szignifikánsan eltértek, míg S-100B proteinnél

ugyanezt nem észleltük.

D/3. Célul tuztük ki a szoliter agyi metasztázisos betegek vizsgálatát is, tekintettel arra,

hogy az S-100B protein változása az idegrendszer számos más megbetegedésében

kórjelzo. 10 betegnél készült markervizsgálat. Mind S-100 protein, mind 5-S-CD

esetében két betegnél észleltünk a normálisnál emelkedettebb értéket, ok a vizsgálatot

követoen 4 hónapon belül elhaláloztak. A többiek marker értékei, valamint valamennyi

LDH eredmény a normál határokon belül mozgott. A kis betegszám ellenére

meghatároztuk az átlag /medián értékeket. S-100B protein: 0,20/0,05(0,01-0,90) ?g/l 5-

S-CD: 16,94/10,51 (5,46-50,88) nmol/l. Agyi metasztázis esetében az átlag/medián

túlélés 10,3/8,0 hónapnak bizonyult.

Összefoglalva: Disszeminált melanómában a szoliter és multiplex áttétes betegek

átlagos marker koncentrációi szervektol függetlenül különböztek egymástól. A

részletesebb elemzés során pulmonális metasztázisban a szoliter és multiplex áttétes

betegek markerkoncentrációi között hasonlóan szignifikáns különbséget kalkuláltunk.

Az 5-S-Ciszteinildopa átlagos markerkoncentrációk hepatikus metasztázisban

szignifikánsan magasabbak a pulmonális áttéténél. 6. táblázat

50

6. táblázat. S-100B protein és 5 -S-Ciszteinildopa átlag/medián koncentrációk disszeminált betegek esetében, szoliter illetve multiplex áttét kapcsán. A * szignifikáns eltérést jelez az egyes S-100B protein és 5 -S-Ciszteinildopa átlagkoncentrációk között.

E. Progrediáló és nem progrediáló melanómás betegek vizsgálata

A megfigyelési ido alatt (2001. augusztusáig) progrediáló (lokális recidíva, új

metasztázis megjelenése) 258 betegnél (stádium II-III: 113, stádium IV: 145) az 5-S-CD

kezdeti szérum szintjének átlag/mediánját 45,47/10,90 nmol/l-nek számítottuk. S-100B

proteinnél 0,74/0,12 ? g/l-t találtunk. A progrediáló betegek marker eredményei

szignifikánsan

különböztek a nem

progrediáló 217

beteg 5-S-CD és S-

100B protein

koncentrációitól:

12,31/8,41 nmol/l és

0,18/0,06 ? g/l. 13-14.

ábra.

13.ábra. S-100B protein átlag/medián koncentrációk (és SE) a progrediáló és nem progrediáló betegeknél. Szignifikáns különbség észlelheto a két csoport között.

14. ábra. 5 -S-Ciszteinildopa átlag/medián koncentrációk ( és SE) a progrediáló és nem progrediáló betegeknél. Szignifikáns különbség (p<0,05) észlelheto a két csoport között.

M e t a s z t á z i s l o k a l i z á c i ó j aá t l a g m e d i á n á t l a g m e d i á n

S z o l i t e r ( ö s s z e s ) 0 , 5 1 * 0 , 1 1 1 9 , 9 9 * 1 0 , 2 4M u l t i p l e x ( ö s s z e s ) 1 , 0 4 * 0 , 3 8 8 8 , 7 3 * 2 1 , 9T ü d o ( ö s s z e s ) 0 , 6 6 0 , 1 9 2 6 , 4 7 * * * 1 1 , 0 6T ü d o ( s z o l i t e r ) 0 , 3 1 * * 0 , 1 5 1 1 , 6 8 * * 9 , 3 6T ü d o ( m u l t i p l e x ) 0 , 9 6 * * 0 , 2 3 3 8 , 5 5 * * 1 9 , 1 5M á j ( ö s s z e s ) 0 , 8 5 0 , 2 2 1 0 8 , 4 0 * * * 3 2 , 1 3M á j ( m u l t i p l e x ) 0 , 7 1 0 , 2 6 1 1 8 , 7 2 3 3 , 7 9

S - 1 0 0 B p r o t e i n 5 - S - C i s z t e i n i l d o p a

átlag SE medián SEnemprogr. 0.18 0.17 0.06progr. 0.743 0.88 0.121

0

0.5

1

1.5

2

nemprogr. progr.

S-10

0B p

rote

in u

g/l

átlag medián

p<0,05

átlag medián SEnemprogr. 12.28 8.4 6.97progr. 45.48 10.9 50.72

0

20

40

60

80

100

120

nemprogr. progr.

5-S-

CD

nm

ol/l

átlag medián

p<0,05

51

2. A vizsgált markerek specificitásának, szenzitivitásának értékelése

Az eredményeket a valódi pozitív-negatív, fals pozitív-negatív betegszámok alapján

kalkuláltuk. A stádiumokra lebontott értékeket a 7. táblázat tartalmazza. Disszeminált

betegeknél a valódi pozitív esetek száma magasabb, míg a fals pozitívaké kevesebb.

Stádium IV-ben az S-100B protein kiemelkedik a 100%-os specificitással és pozitív

prediktív értékkel, míg szenzitivitása csak közepesnek bizonyult.

Az 5-S-Ciszteinildopa szenzitivitása, specificitása körülbelül 10%-kal alacsonyabb, míg

pozitív prediktív értéke megközelíti az S-100B proteint.

3. Az S-100B protein és az 5-S-CD prognosztikai illetve rizikófaktor szerepének

vizsgálata

Az elemzés során a kor, a nem, a stádium, a primér tumor lokalizációja és Breslow

szerint mért vastagsága, az 5-S-CD, az S-100B protein, és a metasztázis

lokalizációjának szerepét elemeztük Cox multivariációs regressziós analízissel.

A túlélés szempontjából független prognosztikus faktornak bizonyult a stádium, az S-

100B protein, a Breslow érték és a metasztázis lokalizációja abban a bontásban, mely

megkülönböztette a szoliter áttétet a multiplextol, valamint egy további, részletesebb

vizsgálatban, mely a tünetek szervek szerint i lokalizációját (primér tumor, regionális

nyirokcsomó metasztázis, pulmonális, hepatikus, cutan, agyi, extraregionalis és

többszervi áttét) is figyelembe vette (8. táblázat ).

Az 5-S-Ciszteinildopa szérum koncentrációja nem bizonyult független prognosztikus

faktornak.

52

53

54

4. Az S-100B protein és az 5-S-CD közti korreláció vizsgálata melanómában

A 475 beteget tartalmazó 5-S-CD-t és S-100B proteint értékelo Spearmen rank

korreláció vizsgálat kapcsán az S-100B protein és 5-S-CD között korrelációt észleltünk.

r = 0,3361 (15. ábra). Az értékelés során az S-100B és a tünetek lokalizációja között

(primér tumor, regionális nyirokcsomó metasztázis, szoliter ill. multiplex többszörös

áttét) szintén hasonló korreláció mutatkozott, r = 0,3273. p<0,05.

15. ábra. Az S-100B protein az 5-S-Ciszteinildopa függvényében. Szignifikáns korreláció észlelheto a markerek között. p<0,05

Tekintettel arra, hogy a IV-es stádiumban észlelt szérum koncentrációk szignifikánsan

különböznek mindkét markernél a többi stádiumtól, a korrelációt csak IV-es stádiumban

is megvizsgáltuk. Feltételezésemmel szemben a két marker szintje közötti korreláció

ebben a csoportban sem növekedett.

5. Melanómás betegek túlélésének vizsgálata a marker koncentrációk

függvényében.

Mindkét marker esetében a normál tartomány felso határának másfélszeresét

választottuk cut off-ként, mely S-100B proteinnél 0,18 ? g/l, 5-S-CD-nél 15 nmol/l.

a. S-100B protein

A normál marker értékkel bíró 341 betegbol (Stádium I: 20, Stádium II: 145, Stádium

III: 101, Stádium IV: 75) Stádium II-III-ban 87 esetben észleltünk progressziót: 3 in

transit, 24 regionális nyirokcsomó, 10 pulmonális, 10 hepatikus, 5 cerebrális, 4 ossealis,

7 cutan és 11 multiplex, 13 egyéb áttét alakult ki. A 341 betegbol a megfigyelési

idoszak végére 102-t elveszítettünk, de 195-en tünetmentesnek bizonyultak. Az

átlag/medián túlélést 38,77/17,2 hónapnak számítottuk.

Emelkedett S-100B protein esetében (134 beteg, Stádium I: 2, Stádium II: 13, Stádium

III: 34, Stádium IV: 85) harminc beteg esetében alakult ki progresszió (stádium II-III-

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

0.00 100.00 200.00 300.00 400.00 500.00 600.00 700.00 800.00 900.00 1000.00

5-S-CD nmol/l

S-1

00B

pro

tein

ug

/l

55

ban). Egy in transit, 4 regionális, 7 pulmonális, 3 hepatikus, 4 cerebralis és 11 multiplex

szervi áttétet észleltünk. Összesen 95 beteget veszítettünk el, és csak 23-an voltak

tünetmentesek a vizsgálat lezárásakor. Az átlag/medián túlélés 18,87/7,6 hónapnak

bizonyult.

b. Az 5-S-CD

A cut off érték alatt 323 beteget (Stádium I: 16, Stádium II: 127, Stádium III: 94,

Stádium IV: 86) találtunk. Kilencvenkét esetben észleltünk progressziót stádium II-III-

ban (6 in transit, 17 regionális, 15 pulmonális, 13 hepatikus, 6 cerebrális, 3 ossealis, 25

multiplex, 7 egyéb metasztázis). Bár összesen 118 beteget elvesztettünk, de 165-en

tünetmentesek maradtak a megfigyelési ido végén. Az átlag/medián túlélés 36,15/16,43

hónapnak bizonyult.

Az 5-S-CD cut off értéke feletti 152 betegnél (Stádium I: 6, Stádium II : 31, Stádium

III: 42, Stádium IV: 74) 25 esetben alakult ki progresszió (9 regionális nyirokcsomó, 4

távoli nyirokcsomó, 3 hepatikus, 2 pulmonális, 5 multiplex, 2 cerebrális áttét), Összesen

79-en haltak meg, és csak 53-an maradtak tünetmentesek. A túlélés átlag/medián idejét

26,61/16,69 hónapnak számítottuk.

Mindkét marker esetében Mantel-Cox vizsgálattal szignifikáns különbséget (p<0,05)

észleltünk az emelkedett és normál 5-S-CD és S-100B protein értékkel bíró betegek

túlélési görbéi között. Az emelkedett S-100B protein és cut off érték feletti 5-S-CD

túlélési görbék között a különbség szintén szignifikáns. Magas S-100B protein szintnél a

túlélés a cut off feletti 5-S-Ciszteinildopáénál rövidebbnek bizonyult (16. ábra).

16. ábra. Melanómás betegek túlélése (Kaplan-Meier görbe) a szérum marker koncentrációk (normál és emelkedett S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa) függvényében.

5SCD > 5SCD < S100 > S100 <

Idõ (nap)

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

56

Cut off érték S-100B proteinnél: 0,18 ug/l, 5-S-CD-nál 15 nmol/l.

Amennyiben mind az S-100B protein, mind az 5-S-CD a normál határokon belül

mozgott (261 beteg, Stádium I: 16, Stádium II: 115, Stádium III: 75, Stádium IV: 55),

az értékelés végén 150 tünetmentes beteget találtunk és 78-an (29,8%, stádium II: 18,

stádium III: 32, stádium IV: 28) haltak meg. Átlag/medián túlélés: 36,23/48,90 hónap.

Együttesen emelkedett S-100B protein és 5-S-CD esetében (72 beteg, Stádium I: 2

Stádium II: 1, Stádium III: 15, Stádium IV: 54) 11 alkalommal alakult ki progresszió

stádium II- III-ban. A vizsgálat végén 8-an tünetmentesek voltak, de 56-an (76,7%) már

korábban meghaltak. Az átlag/medián túlélést 15,32/5,93 hónapnak kalkuláltuk (17.

ábra).

17. ábra. Túlélés a marker koncentrációk függvényében (Kaplan-Meier analízis) magas S-100B protein és 5 -S-Ciszteinildopa valamint mindkét marker emelkedett koncentrációja esetén. Cut off érték S-100B proteinnél 0,18 ug/l, 5-S-CD-nál 15 nmol/l.

Külön értékeltük azokat az eseteket, ahol az S-100B protein és az 5-S-CD ellentétesen

változott. Normál S-100B és emelkedett 5-S-CD esetében (79 beteg, Stádium I: 4

Stádium II: 30, stádium III: 26, stádium IV: 19) a megfigyelés során 23 (29,1%) beteg

halt meg és 45 maradt tünetmentesek. A túlélési ido 36,66/27,97 hónapnak bizonyult.

Fordított esetben emelkedett S-100B protein és normál 5-S-CD szérum szinteknél (63

beteg, stádium II: 12, stádium III: 20, stádium IV: 31) a vizsgálat végén 15-en voltak

tünetmentesek, elvesztettünk viszont 41 (65%) beteget. A túlélési idot 22,26/13,18

hónapnak számítottuk.

S-100> 5-S-CD> S-100,5-S-CD>

Idõ (napok)

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

57

Ellentétesen változó marker értékeknél szignifikáns különbséget észleltünk a túlélésben

a két csoport között. A túlélés magas S-100B protein és normál 5-S-Ciszteinildopa

esetén bizonyult rövidebbnek. Ez arra utal, hogy az S-100B protein emelkedése

érzékenyebben jelzi a melanóma progresszióját, mint az 5-S-Ciszteinildopa.

6. S-100B protein és 5-S-CD markerek függetlenségének vizsgálata

A markerek jelentos százalékban együtt változnak, noha a fentiekben meghatározott

korreláció nem igazán eros. A mérések több mint felében mindkét marker közösen

magasnak bizonyult.

9. táblázat. Az S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa független marker szerepének vizsgálata chi négyzet próbával. Az S -100B protein és az 5-S-Ciszteinildopa a vizsgálatok során 76,5%-ban együttesen alacsony, míg a mérések 53,7%-ban közösen haladják meg a cut off értéket.

A kapott számszeru eredményeket a 9. táblázat mutatja. Chi négyzet 40,51, p<0,001

5-S-CD 5-S-CD Összes<15 >15

S-100B <0.18 261(76,5%) 80(23,5%) 341S-100B >0.18 62(46,3%) 72(53,7%) 134

Összes 323 152 475

58

7. Melanómás betegek követése, terápia monitorozás szérum marker vizsgálatok

segítségével.

A. Betegkövetés elemzése

A vizsgálat, hasonlóan a korábbiakhoz retrospektív elemzést tartalmaz.

1997. január és 2001. júliusa között 160 tünetmentes betegnél (Stádium I-II: 78, stádium

III: 82 eset, no: 75, férfi: 85 beteg) végeztünk sorozatos markervizsgálatokat. S-100B

protein meghatározás 1533 alkalommal, 5-S-CD mérés 1162-szer készült. Csak azokat a

beteget vontuk be az értékelésbe, akiknél legalább 3 vizsgálat készült, maximum három

hónap alatt. Az egy betegnél elvégzett vizsgálatok száma 3-26 között változott. Az

értékelés során a kezelés esetleges hatását a marker szintekre nem vettük figyelembe.

A vizsgálat elején 5-S-CD-nél 32 esetben (stádium II: 12, stádium III: 20) észleltünk cut

off feletti értéket. S-100B proteinnél 31 alkalommal (stádium II: 10, stádium III: 21)

mértünk emelkedett szérum szintet. 2001. augusztusig összesen 76 beteg progrediált. A

progresszió idejében 5-S-CD-nél 35/76 (46%) esetben, míg S-100B proteinnél 43/76

(56,6%) betegnél észleltünk emelkedett szérum marker koncentrációt.

A 10. táblázat tartalmazza a monitorozás alatt észlelt áttétek szervek szerinti

lokalizációját.

10. táblázat. Monitorozott betegeknél kialakult metasztázisok lokalizációja, száma. *A metasztázis diagnózisát megelozve emelkedo markervizsgálatok száma, lokalizációja. Az S-100B protein 23, az 5 -S-Ciszteinildopa 22, mindkét marker 16 betegnél elobb emelkedik, mint ahogyan az áttétet diagnosztizáltuk.

Ugyanebben a táblázatban tüntettük fel azokat az eseteket, ahol az S-100B protein vagy

az 5-S-CD vagy mindkét marker együttesen elobb emelkedett, mint ahogyan az áttétet

fizikális vagy eszközös vizsgálattal kimutattuk. 29 betegnél az S-100B 23 (30,2%), az

5-S-CD 22 (28,9%) alkalommal megelozte a más módszerekkel a rutinszeru

Helye Száma 5-S-CD* S-100B* Együtt*In transit 5 0 0 0Reg. ny.cs.met. 20 7 8 6Tüdo 14 6 4 3Máj 7 4 5 3Bor 8 1 1 1Agy 5 0 1 0Csont 3 0 0 0Nyirokcsomó 4 2 1 2Multiplex 8 1 0 1Egyéb 2 1 3 0Összes 76 22/76 23/76 16/76

Áttét

59

kontrollvizsgálatok kapcsán felállított diagnózist. A markerek 16 (21%) esetben

közösen változtak.

A monitorzás kapcsán 42 betegnél S-100B protein esetében 88/1533 (5,7%)

alkalommal, míg 5-S-CD-nél 73/1162 (6,3%) esetben cut off feletti marker

koncentrációt (fals pozitivitás) észleltünk, áttétképzodés kialakulása nélkül.

Az értékelés retrospektiív jellegébol adódóan nem állítható teljes biztonsággal, hogy az

emelkedett markerkoncentráció elso észlelésekor elvégzett eszközös vizsgálatok nem

tudták volna kimutatni az áttétet már a markerkoncentráció növekedésének kezdetén.

B. Terápia monitorozás szérum markerek segítségével

A tumormarkerek használatának rendkívül hasznos területe a kezelés hatékonyságának

ellenorzése. Belsoszervi disszemináció es etén rutinszeruen eszközös vizsgálat általában

2-3 havonta történik. Ezzel szemben marker vizsgálatot akár minden héten végezhetünk.

A gyakorlati alkalmazás azonban legalább 1 héten belül eredményt igényel. Mivel

technikai okok miatt a markervizsgálatokat néha hónapokkal a vérvétel után kaptuk

meg, és az adatokat csak a vizsgálat lezárása után dolgoztuk fel egészében, így aktív, a

kezelést befolyásoló terápia monitorzást nem végezhettünk.

Bemutatjuk azonban egy beteg sorozatos marker vizsgálatokkal kapott koncentrációs S-

100B protein és 5-S-Ciszteinildopa görbéjét, melyen látható, hogy az S-100B protein

kisfokú emelkedéssel ugyan, de jelezte a regionális nyirokcsomó metasztázist és a

pulmonális metasztázis diagnózisa elott is magasabb értékeket mértünk. Az 5-S-

Ciszteinildopánál kezdetben alacsony értékeket mértünk és távoli disszemináció esetén

sem követte megbízhatóan a betegség lefolyását (18.a,b. ábra). Ábrázoltam továbbá

néhány pulmonális áttétes beteg összesített marker vizsgálati görbéit, azokban az

esetekben, ahol ismételt vizsgálat történt (19.a,b. ábra). Az S-100B protein

koncentrációk egymás közelében találhatók, azonos nagyságrendben. Ugyanakkor 5-S-

Ciszteinildopánál számos kiugró, eltéro eredményt is kaptam.

60

61

62

II. A laktátdehidrogenáz szérum szintjének elemzése S-100B proteinhez és 5-S-

ciszteinildopához viszonyítva

1.a. A tanulmány második részében 183 betegnél (87 férfi, 96 no, átlag/medián életkor:

61,5/59,8 év) párhuzamosan végeztünk szérum S-100B protein, 5-S-CD, LDH

meghatározásokat. Az egyes stádiumokban mért átlag és medián értékeket, szórást a 11.

táblázat tartalmazza. Stádium III-ban LDH vizsgálat 35 betegnél készült, átlag/medián:

453/353 (264-1753) U/l. Stádium IV-ben LDH meghatározást 148 betegnél végeztünk,

átlag/medián: 576/438 (104-3675) U/l. Az LDH mérések megoszlását a 20. ábrán

látjuk.

20. ábra. LDH szérum koncentrációk stádium III-IV melanómás betegeken.

Szignifikáns különbséget észleltünk a stádium III és IV marker koncentrációk között S-100B protein és LDH esetében, míg 5-S-CD vizsgálatnál a stádiumok közti különbség nem érte el a szignifikancia határát, p=0,077. 11. táblázat.

11. táblázat. S-100B protein, 5-S-Ciszteinildopa és LDH átlag/medián koncentrációk 183 párhuzamosan vizsgált betegnél. Szignifikáns volt a különbség a stádium III és IV-es marker koncentrációk között S-100B protein és LDH esetében, melyet *-gal jeleztem. 5-S-CD vizsgálatnál a p=0,077.

átlag medián szórás átlag medián szórásLDH (U/l) 359* 349 220-655 612* 447 104-4585

S-100B (? g/l) 0,35** 0,07 0,01-5,00 1,41** 0,27 0,01-24,495-S-CD(nmol/l) 13,91 12,04 0,65-34,67 71,42 13 0,14-825,03

Stádium III Stádium IV

Scatterplot

Stádium

LDH

(U

/l)

-500

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

III IV

63

b. A disszeminált betegek szervi metasztázisához kapcsolódó LDH koncentrációk

elemzése során a következo eredményeket kaptuk:

Szoliter metasztázis esetén 38 betegnél az átlag medián LDH koncentráció 398/386

(234-654) U/l-nek bizonyult.

Multiplex távoli disszemináció esetén 114 betegnél, az átlag/mediánt LDH-nál 648/470

(104-3675) U/l-nek tapasztaltuk.

c. Pulmonális metasztázisban (44 beteg) az LDH átlag/medián értéke 601/417 (138-

3657) U/l volt. A 20 szoliter pulmonális metasztázisos betegnél 385-386 (276-505) U/l,

míg a multiplex pulmonális metasztázisos 24 betegnél 745/466 (138-3675) U/l

átlag/medián LDH koncentrációt kaptunk.

d. Hepatikus metasztázisban (29 beteg, 26 többszörös áttét, 3 esetben szoliter

metasztázis) az LDH átlag/medián koncentrációja 664/473 (104-1993) U/l-nek

mutatkozott. A kevés számú szoliter metasztázisos beteg adatai nem befolyásolták

alapvetoen a multiplex áttétes esetek eredményeit. Többszörös áttét esetén az LDH

átlag/medián koncentrációja 695/517 (104-1993) U/l volt.

A szoliter és multiplex szervi áttétes betegek átlagos LDH koncentrációi valamint a

pulmonális szoliter és többszörös metasztázissal rendelkezo betegek LDH értékei közti

különbség szignifikánsak bizonyult (p<0,05). Az LDH vizsgálatoknál a pulmonális és

hepatikus áttétes betegek szérum koncentrációi között az eltérés nem szignifikáns.

Az eredeti, 475 beteget tartalmazó csoportban az S-100B protein és 5-S-CD

stádiumokra és szervi metasztázisokra vonatkozó számításokat már megadtam, az

eredetibol származó, de kisebb beteganyagon az ugyanezen a szemponton alapuló

elemzéseket még egyszer értelemszeruen már nem végeztem el. A korábbi adatok a 11-

12. ábrán és a 6. táblázatban láthatók.

64

2. Az LDH, S-100B protein és 5-S-CD specificitásásának, szenzitivitásának, pozitív

és negatív prediktív értékének vizsgálata

Az értékelés a 475 beteg elemzésével megegyezoen készült, a valódi pozitív és negatív,

valamint fals pozitív és negatív eset számok felhasználásával a megadott képletek

alapján (12. táblázat). Stádium IV-ben az S-100B protein és az 5-S-Ciszteinildopa

kiemelkedik a 100% specificitással, és 100% pozitív prediktív értékével, míg

szenzitivitásuk csak közepes. Az LDH szenzitivitása (41,6%) az 5-S-Ciszteinildopáéval

közel azonos (45,6%).

Valódi pozitív Fals negatív Valódi negatív Fals pozitív LDH

Stádium III 5 22 7 1 Stádium IV 65 76 5 2 Stádium III-IV 70 98 12 3

S-100B Stádium III 8 19 7 1 Stádium IV 83 58 7 0 Stádium III-IV 91 77 14 1

5-S-CD Stádium III 9 18 3 5 Stádium IV 68 73 7 0 Stádium III-IV 77 91 10 5

Szenzitivitás Specificitás Poz. pred. érték Neg. pred. érték LDH

Stádium III 18,5 87,5 83,3 24,1 Stádium IV 46 71,4 97 6.1 Stádium III-IV 41,6 80 95,9 10,9

S-100B Stádium III 29,6 87,5 88,8 24,1 Stádium IV 58,8 100 100 10,7 Stádium III-IV 54,1 93,3 98,9 15,3

5-S-CD Stádium III 33,3 37,5 64,2 14,2 Stádium IV 48,2 100 100 8,7 Stádium III-IV 45,8 66,6 93,9 9,9 12. táblázat. Valódi pozitív és negatív, valamint fals pozitív és negatív eredményeinek száma stádium III-IV-ben 183 melanómás betegnél.

65

3. Az S-100B protein, az 5-S-CD és az LDH prognosztikus faktor szerepének

vizsgálata

A 183 beteget tartalmazó beteganyag elemzése során a nem, kor, stádium, 5-S-CD, S-

100B protein, LDH koncentrációk és a metasztázisok számának és a lokalizációjának

szerepét értékeltük Cox többváltozós regressziós analízissel.

A túlélés szempontjából független prognosztikus faktornak bizonyult a LDH és a

áttétek lokalizációja abban a bontásban, mely megkülönböztette a szoliter áttétet a

multiplextol (13. táblázat ).

66

67

4. A szérum S-100B protein, az 5-S-Ciszteinildopa és az LDH közti korreláció

vizsgálata melanómás betegekben

A Spearmen rank korreláció vizsgálat kapcsán a legerosebb korrelációt észleltük az

LDH és az S-100B protein (r= 0,4586) között, ezt követte az S-100 és az 5-S-CD (r=

0,3670), valamint a LDH és az 5-S-CD (r= 0,3433) között észlelt korreláció (21. ábra).

Az értékek közepes korrelációra utalnak. Az értékelés során ezek az adatok stádium IV-

ben is hasonlóak.

5. A melanómás betegek túlélésének vizsgálata cut off érték feletti és alatti LDH

koncentrációk esetén

A normál és emelkedett LDH koncentrációjú betegek túlélését kétféle cut off értékkel is

összehasonlítottuk.

Elsoként a normálérték felso határát (460 U/l) választottuk cut off értéknek. Cut off

alatti értéket észleltünk 110 betegnél (Stádium III: 29, Stádium IV: 81). Közülük 53

(48%) beteg halt meg és 25-en maradtak tünetmentesek. A progresszió helye: 4

regionális lokális recidíva, 3 pulmonális, 5 hepatikus, 1 cerebrális, 3 multiplex szervi és

4 egyéb áttét. Az átlag/medián túlélést 24,30/19,0 hónapnak számítottuk. Cut off feletti

LDH esetében (73 eset, Stádium III: 6, Stádium IV: 67) 63 (86,3%) beteg exitált,

hárman bizonyultak tünetmentesnek. Átlag/medián túlélés: 10,42/5,1 hónap.

Elemeztük az adatokat 690 U/l cut off értéknél is. Ez az az eset ugyanis, amikor

mindhárom markernél a cut off értek az 5-S-CD és az S-100B protein összehasonlító

vizsgálathoz hasonlóan a normál koncentráció felso határértékének másfélszerese volt.

Ebben az esetben cut off alatti értéket észleltünk 153 betegnél (St III: 34, Stádium IV:

119). Elhaláloztak 86-an (56,2%) és a vizsgálat végén tünetmentesek voltak 67-en. A

stádium III-ból kialakult progresszió helye: 4 regionális lokális recidíva, 3 pulmonális, 5

hepatikus, 1 cerebrális, 3 multiplex szervi és 4 egyéb áttét. Az átlag/medián túlélés

13,5/10,2 hónapnak bizonyult. Cut off feletti LDH esetében (30 eset, Stádium III: 1,

Stádium IV: 29) valamennyi beteg exitált. Náluk már a vizsgálat kezdetekor multiplex

egy- vagy többszervi áttétet diagnosztizáltunk. Átlag/medián túlélés: 4,1/2,3 hónap.

68

Szignifikáns különbséget észleltünk a betegek túlélésének elemzése kapcsán mindkét cut

off érték esetében a „normál” és „emelkedett” marker szintu betegek között, valamint

az LDH > 460 U/l és LDH < 690 U/l túlélési görbék között is (22. ábra).

22. ábra. Kaplan-Meier túlélési görbe emelkedett és normál LDH koncentrációknál (cut off: 460 U/l és 690 U/l). Mindkét cut off érték esetén szignifikáns a különbség a túlélési görbék között.

Átlag/medián túlélés stádium III-IV-ben emelkedett S-100B proteinnél: 9,6/5,1 hónap,

5-S-Ciszteinildopánál: 14,5/6,13 hónap. Az LDH-hoz hasonlóan az emelkedett szérum

szintek szignifikánsan rövidebb túléléssel jártak (23. ábra).

23. ábra. A túlélés összefüggése a markerkoncentrációkkal. Kaplan-Meier túlélési görbék normál és emelkedett S-100B protein (cut off: 0,18 ug/l), 5-S-Ciszteinildopa (cut off:15 nmol/l) és LDH (cut off 460 U/l) koncentrációknál. A görbék közti különbség mindhárom markernél szignifikáns.

Abban a speciális esetben, amikor mind az S-100B protein mind az 5-S-CD meghaladta

a számukra választott cut off szintet (azaz a normálérték felso határának másfélszeresét)

az LDH fenti szempontok alapján történo összehasonlításánál mindkét cut off érték

esetében (460 U/l és 690 U/l) a normál és emelkedett LDH koncentrációjú betegek

LDH > 690LDH < 690LDH < 460LDH > 460

Idõ (nap)

-0.1

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000

5-S-CD< 5-S-CD> S-100< S-100> LDH< LDH>

Idõ (napok)

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

69

túlélési görbéi közötti szignifikáns különbség változatlanul megmaradt. Azonban, az

LDH>460 és LDH<690 túlélési görbék között szignifikancia már nem volt kimutatható.

Mindhárom marker cut off alatti koncentrációjánál az átlag medián túlélést 35,8/14,3

hónapnak kalkuláltuk. Mindhárom marker emelkedett koncentrációjánál 33 beteg

esetében (S-100B protein>0.18 ? g/l, 5-S-CD>15 nmol/l, LDH>460 U/l) az átlag/medián

túlélés 4,95/4,23 hónapnak bizonyult.

6. A LDH, S-100B protein és az 5-S-CD függetlenségének vizsgálata

A részletes eredményeket a 14. táblázat mutatja. LDH és S-100B protein vizsgálata

során Pearson chi négyzet 19,697, p<0,001. A LDH és 5-S-CD elemzésekor Chi

négyzet 7,962, p<0,0048. Meglepo módon mind az S-100B protein, mind az 5-S-

Ciszteinildopa a mérések 63,6%-ában bizonyult közösen alacsonynak, míg a vizsgálatok

69,9%-ában az LDH az S-100B proteinnel együttesen emelkedett. Közösen magas LDH

és 5-S-Ciszteinildopa ennél 10%-kal ritkábban fordult elo.

14. táblázat. Az LDH, S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa független marker szerepének értékelése chi négyzet próbával. A számítások szerint az LDH, az S-100B protein és az 5 -S-Ciszteinildopa a vizsgálati anyagban ugyanolyan százalékban maradt a cut off érték alatt. Az LDH és az S-100B protein együttesen gyakrabban emelkedett, mint az LDH és az 5-S-Ciszteinildopa.

5-S-CD 5-S-CD Összes<15 nmol/l >15 nmol/l eset

LDH <460 U/l 70(63,6%) 40(36,4%) 110LDH >460 U/l 31(42,5%) 42(57,5%) 73

101 82 183S-100B S-100B

<0,18 ug/l <0,18 ug/lLDH <460 U/l 70(63,6%) 40(36,4%) 110LDH >460 U/l 22(30,1%) 51(69,9%) 73

92 91 183Összes eset

Összes eset

70

III. Szöveti S-100B expresszió és szérum S-100B protein koncentráció összehasonlító

vizsgálata stádium II-III melanómában

Az értekezés harmadik részében elemeztük a cután primér melanómák és a

nyirokcsomó áttétek immunhisztokémiai vizsgálata során kapott S-100B protein

expresszió és S-100B protein intenzitás valamint a szérum S-100B protein szintek közti

összefüggéseket.

1. Szérum S-100B koncentráció meghatározás

A szérum S-100B átlag/medián értéke I-II-es stádiumban a vizsgált 37 betegben a

normál tartományban maradt (0,116/0,09 ? g/l, szórás: 0,010-0,533 ? g/l). Stádium III-

ban (22 beteg) a szérum S-100B koncentráció szignifikánsan magasabbnak (0,248/0,150

? g/l, range: 0,041-1,020 ?g/l bizonyult (24. ábra). Az alkalmazott, viszonylag alacsony

0,12 ?g/l cut off szint mellett stádium I-II-ben 73%-ban, míg stádium III-ban 41%-ban

észleltünk normálértékeket.

24. ábra. Szérum S-100B protein átlagkoncentrációk 59 immunhisztokémiával is vizsgált melanómás betegnél. A primér tumoros és regionális nyirokcsomó metasztázisos betegek átlagkoncentrációi között a különbség s szignifikáns, p<0,05.

2. Szöveti S-100B protein expresszió

Elemeztük a primér tumorok és a nyirokcsomó áttétek S-100B expresszióját

immunhisztokémiai módszerrel. Az esetek felét (31/59) diffúz pozitivitás jellemezte. A

tumorok jelentos részében (18/59) heterogén festodés volt megfigyelheto, míg néhány

esetben (10/59) csak fokális jelölodést tapasztaltunk. Az intracellularis S-100B

expresszió az I-II-III-as stádiumban hasonlónak bizonyult.

0.020 1 0.041 30.075 1 0.048 3 Stádium I-II0.100 1 0.050 3 Stádium III0.130 1 0.056 30.142 1 0.060 30.010 2 0.066 30.027 2 0.070 30.030 2 0.080 30.033 2 0.083 30.034 2 0.126 30.035 2 0.145 30.048 2 0.154 30.050 2 0.155 30.055 2 0.180 3

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

Stádium I-II Stádium III

p<0,05

71

A tumorok intracellularis S-100B festodésének és a szérum koncentrációk közti

összefüggés elemzése céljából összehasonlítottuk a normál és az emelkedett szérum

koncentrációjú daganatok immunhisztokémiával észlelt festodését. Stádium I-II-ben

amikor az esetek nagy részét a normál szérum szint (27/37) jellemezte, a leggyakoribb

festodési forma a diffúz volt, melyet a heterogén és fokális követett. Stádium III-ban bár

az esetek nagyobb részét az emelkedett szérum S-100B szint jellemezte, a tumorok

festodési típusa a normál és emelkedett szérum koncentrációjú csoportban hasonló

arányú volt, akárcsak az I-II-es stádiumban. Tehát a három különbözo intracelluláris

megoszlási S-100B protein típus stádium I-II-III-ban hasonlónak bizonyult (25. ábra).

25. ábra. S-100B protein expresszió (fokális, heterogén és diffúz) Stádium I-II-III-ban immunhisztokémiai vizsgálattal. Nincs lényeges eltérés az expresszió típusában (F,H,D) az egyes stádiumokban (XV).

Stádium I-II-ben a fokális, diffúz és heterogén festodési típusú tumoroknál mért szérum

koncentrációk egymáshoz közel álltak. Stádium III-ban a fokális festodés korrelált a

legalacsonyabb, bár normál értéket meghaladó szérum szinttel. Heterogén és diffúz

festodés esetében

szignifikánsan emelkedett

(p<0,05) szérum szinteket

kalkuláltunk (26. ábra).

26. ábra. Szérum S-100B protein koncentráció összefüggése a fokális, heterogén és diffúz immunhisztokémiai S-100B protein expresszióval melanomában. Stádium III-ban a heterogén és diffúz expressziót magasabb szérum koncentráció kísérte (XV).

0

10

20

30

40

50

60

F H D

Bet

egek

(%

)

Stádium I-II

Stádium III

f H D F H0.100 0.030 0.010 0.041 0.0600.033 0.035 0.027 0.066 0.0830.100 0.055 0.034 0.199 0.1260.110 0.066 0.048 0.309 0.1450.113 0.080 0.050 0.10025 0.2810.191 0.080 0.056 0.109 0.863

0.030167 0.100 0.063

0.097 0.105 0.067 0.2600.110 0.0760.138 0.098

0.142 0.114

0.533 0.136

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

Stádium I-II Stádium III

S-10

0B p

rote

in

F

H

D

72

3. Szöveti S-100B protein expresszió intenzitásának értékelése

Az S-100B festodési típusa mellett az expresszió szintje, az intenzitás is tükrözodhet a

szérum koncentrációkban. Az esetek 40-45%-ában (28/59) eros expressziót (+++)

észleltünk, melyet a tumorok 30-40%-ában (20/59) talált közepes (++) intenzitás követett,

míg az alacsony expressziós szint (+) relatíve ritkábbnak kb. 20% (11/59) bizonyult. A

viszonylag kis tumortömeggel jellemzett stádium I-II-ben csak a +++ csoport mutatott cut

off (0,12 g/l) feletti értéket.

Azonban III-as stádiumban, nyirokcsomó metasztázisos betegekben az er os S-100B

intenzitás az emelkedett szérum szinttel bíró betegekben fordult elo gyakrabban. Mind ++

és +++ intenzitás csoportban az S-100B protein szint szignifikánsan (p<0,05) emelkedett,

összehasonlítva az alacsony (+) intenzitás csoporttal. A közepes (++) és magas (+++)

intenzitás csoport nem különbözött egymástól ebben a tekintetben (27. ábra).

27. ábra. Szérum S-100B protein koncentráció összefüggése az immunhisztokémiai vizsgálat során észlelt S-100B protein expresszió intenzitásával melanomában (XV).

Megvizsgáltuk, vajon összefügg-e a túlélés ebben az anyagban a stádiummal, az S-100B

protein szöveti expressziójával és az intenzitással. Nem észleltünk szignifikáns

különbséget sem a stádiumok, sem a szöveti expresszió illetve intenzitás vonatkozásában.

Ez feltehetoleg az alacsony betegszámmal magyarázható.

* ** *** * ** ***0.1 0.020 0.075 0.041 0.048 0.056

0.010 0.130 0.048 0.080 0.050 0.0600.027 0.142 0.050 0.155 0.066 0.1260.035 0.030 0.055 0.199 0.070 0.1540.110 0.033 0.056 0.309 0.083 0.180

0.03888 0.034 0.063 0.07776 0.145 0.2810.05348 0.066 0.076 0.06516 0.380 0.490

0.067 0.080 0.863 0.6190.113 0.080 1.002 0.1630.138 0.098 0.29837 0.2460.153 0.100 0.3010.191 0.100

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Stádium I-II Stádium III

S-10

0B p

rote

in u

g/l

*

**

***

73

IV. AMFR expresszió vizsgálata primér humán melanómában

54 primér bormelanómában analizáltuk konfokális mikroszkóppal az AMFR

immuncitokémiai expresszióját.

A vizsgálandó anyagot a Breslow szerinti tumorvastagság alapján csoportokba soroltuk.

Összesen 24 vékony (< 1,5 mm), 16 közepes vastag (1,5-3,9 mm) és 14 vastag (> 4

mm) tumort dolgoztunk fel az AMFR expresszió szempontjából. A vékony tumor

kategóriában gyenge és heterogén AMFR expressziót észleltünk elsosorban. Ezzel

szemben a közepesen vastag valamint a vastag tumorok között az eros AMFR

expresszió dominált (28. ábra). A különbség a vékony és vastag melanomák között

szignifikáns volt.

28. ábra. Az AMFR/PHI/gp78 expresszió típus bormelanomában különbözo Breslow szerinti vastagságnál. A 4 mm-nél vastagabb tumoroknál az eros AMFR expresszió dominált (CLXVII).

Meghatároztuk az AMF expressziót 21 szuperficiális vertikális növekedésu (SSM-V),

13 superficiális horizontális növekedési fázisú (SSM) és 19 noduláris melanomában

(NM). A noduláris melanoma elsosorban diffúz festodést mutatott és a vertikális

formához hasonlított, míg a horizontális növekedésu csoportot a gyenge és heterogén

mintázat jellemezte (29. ábra).

29. ábra. Az AMFR/PHI/gp78 expressziós mintázat SSM vertikális és horizontális növekedési fázisában és noduláris melanomában. (CLXVII).

0

10

20

30

40

50

60

< 1,5 1,5-3,9 > 4,0

Ese

tek

% Gyenge

Heterogén

Eros

0

10

20

30

40

50

60

70

Gyenge Heterogén Eros

Ese

tek

% SSMSSM-V

NM

74

V. Megbeszélés

A melanoma malignum elofordulási gyakorisága az utóbbi 50 évben megtízszerezodött

(36,49,110,132). Magyarországon az 1999 óta muködo Nemzeti Rákregiszter évente

1288 új primér melanómát jelez, mely kissé magasabb, mint a térségre jellemzo

nemzetközi adatok (132). A betegség kezelésének egyik kihívása a daganat korai

észlelése. Mára a kezdeti stádiumban felállított diagnózis gyakoribbá vált, a betegek

várható túlélése javult. Ennek ellenére a másik alapveto kérdés, a disszemináció minél

korábbi felfedezése és kezelése változatlan probléma. A túlélés meghosszabbítását

minden stádiumban a korai felismerés segítené elo.

A tumormarkerek legfontosabb alkalmazási területe a daganat szurése, a diagnózis

felállítása, a prognózis becslése, a tünetmentes beteg követése és a terápia monitorozása.

A primer melanoma szurésére a tumormarkerek szükségtelennek tunnek. A daganat a

borön, némely esetben a még a nyálkahártyákon is jól látható. A diagnózis nem igényel

eszközös vizsgálatot, eltekintve az utóbbi években alkalmazott, nonivazív dermatoszkóp

mára rendszeressé vált használatától, mely a diagnosztikus biztonságot megfelelo

tapasztalat birtokában kétségtelenül javítja. Azonban szövettani vizsgálatra, mely

egyrészt elengedhetetlen kontroll a klinikus számára, másrészt nélkülözhetetlen a

prognózis megítélése szempontjából, feltétlenül szükség van.

A tumormarkereknek melanoma esetében potenciális szerepe a prognózis felállításában,

a betegkövetésben és a terápia monitorozásban lehet.

Az S-100B protein értékelése melanóma malignumban

Az S-100B proteint vizsgáló közleményekben emelkedett szérum koncentrációt mértek

már melanomában valamennyi stádiumban (33,72). Számos elemzés I-II-es stádiumban

alacsony szenzitivitást (1,3%, 4%, 10%, 14%) észlelt, amely azonban a betegség

progressziója során növekszik (stádium III: 8,7-19,2-21%, stádium IV: 73,9-67,9-

79,9%). (X,XI,63,76,70,96,108). Ezt az értekezés saját eredményei (S-100B proteinnél

szenzitivitás stádium II-ben: 9%, stádium III-ban: 30,3% és stádium IV-ben: 56%) is

megerosítették. Bár a primer tumoros betegeink többsége a daganat jellemzoit tekintve a

rossz prognózisú betegcsoportba tartozott, értékeik a normáltartomány közelében

helyezkedtek el (X,XI,XIII).

75

A statisztikai vizsgálatok során észlelt szignifikáns különbségek közül legjelentosebb a

II-es és III-as, valamint a III-as és IV-es stádiumok közti eltérés, mivel a belsoszervi

metasztázisok kimutatására alkalmazott diagnosztikus vizsgálatok a stádiumnak

megfeleloen elore tervezettek és idoszakosan végezhetok (X,XI,XII). Így a betegkövetés

során néha már csak nagyméretu metasztázist tudunk diagnosztizálni. Az áttétek korai

felfedezésében a markerek jelentos szerepet játszhatnak.

Szignifikáns különbséget tapasztaltunk továbbá S-100B protein esetében a primer

tumoros és a pulmonális, valamint a primer tumoros és a hepatikus metasztázisos

betegek átlagértékei között (XI). Mivel a melanoma igen gyakran metasztatizál a

tüdobe, melanoma áttét vagy új tüdodaganat differenciáldiagnózisában (kivéve a

kissejtes tüdorák, mely S-100 pozitiv lehet) az emelkedett értékek diagnosztikus

segítséget nyújthatnak. Ocularis melanoma elsosorban a májba ad áttétet, így a sorozat

S-100B protein vizsgálat a tünetmentes betegnél informatív lehet. A szérum S-100B

protein folyamatos emelkedése progressziót, szisztémás betegség kialakulását jelzi

(65,91). A betegkövetés kapcsán az egyszeru és viszonylag olcsó markervizsgálatok

gyakrabban végezhetok, az emelkedo szérum marker érték az eszközös vizsgálatok

korábbi bevetésére serkenthet. A markervizsgálatok számos szerzo és saját

tapasztalatom alapján is néha 2-3 hónappal az eszközös vizsgálatok elott jelzik a

metasztázis kialakulását (XIV,25,92). Anyagunkban a tünetmentes betegek követése

kapcsán az S-100B protein koncentrációjának növekedése az esetek 1/3-ában

megelozte a betegek stádiumának megfeleloen tervezett és kivitelezett képalkotó vagy

fizikális vizsgálatokkal felállított metasztázis diagnózisát. Az értékelés azonban

retrospektíven készült, így nem állítható biztonsággal, hogy az emelkedett

markerkoncentráció észlelésének pillanatában, ha van lehetoség azonnali további

vizsgálatokra, a progresszió még nem lett volna kimutatható.

A prognózis megállapítására stádiumonként különbözo, sokféle paraméter áll

rendelkezésre (54,76,109). Mégis az individuális esetekben nem várt, ezen faktoroknak

ellentmondó tünetmentes vagy átlagos túlélés tapasztalható. Ezekben az esetekben a

tumormarkerek vizsgálata elotérbe kerül.

Primér tumoros betegeknél általában a kor, nem, lokalizáció, Breslow szerinti

vastagság, esetleg egyéb szövettani paraméterek (szövettani típus, exulceráció) kerülnek

feldolgozott paraméterek közé.

76

Számos betegnél disszeminált daganatos állapot alakul ki. A klinikai onkológiában

széles köru kutatás folyik a daganatos recidívák és mikrometasztázisok korai

észlelésével kapcsolatban. A daganat inazívvá, metasztatikussá válásában potencális

szerepet játszó molekuláris markerek kutatását kifejezett érdeklodés övezi. Jelenleg úgy

tunik, hogy a p16/INK4 alfa elvesztése és a kíséro Ki-67 növekedés a progresszió

markerének tekinthetok. A metasztázis képzéshez a tumorsejtek számára szükséges a

matrix felismerése, degradáció és invázió képessége. Melanómában az adhéziós

molekulák közül az integrin ??3, a proteázok körében a MMP-2, a matrix degradáló

enzimek családjából a uPA és a katepszinek expressziója hozható összefüggésbe a

metasztázis képzéssel. Továbbá, a motilitással kapcsolatos faktoroknak (AMF) szintén

lehet diagnosztikus értéke. A c-met receptor és a metasztatizáló uveális melanoma közti

korreláció már ismert. A MART -1 MAGE3 kimutatásával szitén közelebb kerülünk a

biztos prognózishoz (168). Mindezek ellenére, a melanoma invásiójának molekuláris

részletei még mindig hiányosak, és a kutatómunkák egy megfeleloen érzékeny

prognosztikus markerek felfedézésére irányulnak. A távoli áttétes betegek túlélésével

klinikai szempontból számos faktor függ össze: a metasztázis helye (bor és tüdoáttét

szemben a cerebrális és hepatikus áttéttel), a metasztázisok száma, LDH érték, a beteg

általános állapota. Az élettartam ezektol a faktoroktól függoen 4 hónap és közel két év

körül várható (54,56,76,109).

A mikro- és makrometasztázisok észlelése a tumormarkerek alkalmazhatóságának is

érdekes területe. Áttétes melanomában az S-100B protein abszolút értéke korrelál a

betegség aktivitásával, és képes elore jelezni a progressziót (XIV,46,65,91,92,97,116).

A legmagasabb értékeket máj és izom metasztázisban észlelték (74, 116). Stádium IV-

ben az S-100B protein a közlemények alapján független prognosztikai faktornak

fogadható el, mellyel saját eredményeink is korrelálnak (XIV,73,112,153). Jelen

vizsgálatom során a 475 beteget tartalmazó anyagunkban független prognosztikus

faktornak bizonyult a Breslow szerinti tumorvastagság, a stádium, a szérum S-100B

protein, a metasztázisok száma és lokalizációja (XIV).

Az S-100B protein szérum szintje tükrözi továbbá a betegség aktivitását,

megkülönböztetve a tünetes és tünetmentes betegeket (X,XI,116,155). Vizsgálatunkban

is szignifikáns volt a különbség a két csoportban.

Számos tumormarkerrol ismert, hogy szérum koncentrációja a tumortömeggel korrelál.

77

Anyagunkban Stádium IV-ben a tünetmentes és tünetes beteg átlag/medián értékei

egymástól jelentosen eltértek, ami a tumortömeget tükrözo hipotézist támasztja alá

(112). A különbözo szervi áttétek esetében észlelt eltéro S-100B protein koncentrációk

azonban ennek a koncepciónak ellene szólnak (112). Amennyiben az S-100B protein

valóban a tumortömeget tükrözi, a betegség progressziója kapcsán az értékek

emelkedése várható. Ellenkezo esetben, terápiás válasz esetén a regressziót-remissziót a

szérum koncentrációk csökkenése kíséri. Ennek alapján a tumormarkerek alkalmasak a

melanoma progressziójának megítélésére és kezelésének monitorzására (65,74,78).

Saját vizsgálataim alapján az S-100B és a tumortömeg kapcsolata valószínusítheto.

Mivel az S-100B protein a tumorból származik, valószínuleg létezik egy minimális

tumortömeg, mely az S-100B detektálható emelkedéséhez vezet. A tumorok

növekedésük különbözo idoszakában feltehetoen különbözo mennyiségben szekretálják

az S-100B proteint. A tumor erezettsége nyilvánvalóan szintén befolyásolja az S-100B

protein megjelenését a keringésben. A fals negatív eredmények hátterében

(anyagunkban 475 beteg adatai alapján 48%) a melanoma ismert biológiai

heterogenitása, a kis tumortömeg, inaktív betegség, vagy más ismeretlen faktor is állhat.

A heterogenitás szempontjából talán legérzékenyebb a primér tumor (stádium I-II). Még

vastag tumor esetében is, ha az im munhisztokémiai S-100B expresszió alacsony, a

szérum koncentráció nem emelkedik (XV).

Saját eredményeink alapján a tumortömeg és az S-100B protein közti kapcsolatot

megerosíti egyrészt a betegség progressziója során észlelt átlag/medián szérum

koncentráció növekedés, valamint a stádium III-IV-ben tünetmentes és tünetes betegek

marker szint között kimutatott szignifikáns különbség.

S100B protein esetében Kaskel tanulmányában a pozitív prediktív érték, mely a

magasabb marker koncentráció hátterében meghúzódó daganatos betegség

valószínuségére utal, 65% volt, míg beteganyagunkban az értekezésben 91.8% (97).

A szérum S-100B protein szint korrelál a daganatellenes terápiában részesülo betegeken

a progresszióval és a regresszióval (65,74,78,91,97).

A közlemények a kontrollcsoportban általában 4% fals pozitivitást észlelnek (97). Saját

3%-os (2/63) eredményünk a kontrollcsoportban, valamint a 2,3% fals pozitivitás a 475

beteget tartlamazó beteganyagban a módszer megbízhatóságát jelzi.

78

Ugyanakkor tünetmentes betegek fals pozitivitása szubklinikus metasztázist jelezhet.

Munkámban tünetmentesnek tartottuk azokat a betegeket, akiknél 2 hónapon belül áttét,

recidíva nem alakult ki. Ezekben az esetekben a késobbi progresszió átlag/medián ideje

15,3/11 hónapnak bizonyult, mely elég hosszú ahhoz, hogy az emelkedett értéket más

faktorokkal, mérési hiba, egyéb ismeretlen tényezovel magyarázzam.

Az 5-S-Ciszteinildopa értékelése

Vizsgálatunk 475 beteggel a legnagyobb esetszámot képviseli a szérum 5-S-CD

potenciális marker szerepét elemzo munkák között az irodalomban (XII,XIII,

XIV,80,81,133,184).

A publikációk alapján az 5-S-Ciszteinildopa szérum koncentrációja a stádiumtól

függoen emelkedik (XII,XIII,XIV,81,133,184). A marker szérum szintje

legkifejezettebben stádium IV-ben növekszik (XII,XIII,XIV,80,81,133,184). Saját

anyagom alapján az átlagkoncentráció stádium IV-ben valamennyi többi stádiummal

szemben szignifikánsan magasabb. Az 5-S-Ciszteinildopa szenzitivitása stádium IV-

ben anyagunkban 48,6%-nak, míg a specificitás 88,8%-nak bizonyult. A tünetmentes

betegek szérum koncentrációi az egészséges kontrollokéhoz hasonlóak. A pulmonális és

hepatikus áttétes betegeknél mért 5-S-Ciszteinildopa átlagos szérum koncentrációk közti

szignifikáns különbség egyrészt a tumortömegtol független szérum marker koncentráció

elvét támasztaná alá, másrészt azonban a hepar érdús szerkezetének szerepe sem zárható

ki egyértelmuen.

Ugyanakkor az emelkedett 5-S-CD szint korai stádiumban progressziót jelezhet,

korábban, mint a konvencionális képalkotó technikák (XIII, XIV,81,133). Az

értekezésben 160 betegünk monitorozása során a retrospektív elemzésben az 5-S-CD

emelkedése az esetek 1/3-ában megelozte a metasztázis rutinszeruen elvégzett, a

stádiumnak megfelelo gyakorisággal kivitelezett fizikális vagy eszközös vizsgálattal

történo kimutatását.

Bár korábbi munkámban egyváltozós Cox regressziós módszerrel az 5-S-CD

koncentrációja stádium IV-ben rizikófaktorként jelent meg, multifaktoriális analízissel

azonban jelen vizsgálataink során az 5-S-CD nem bizonyult önálló prognosztikus

tényezonek (XIV).

79

Ellentmondásosak az eredmények amelanotikus melanomában. Több közlemény nem

észlelt emelkedett 5-S-CD szintet stádium IV-ben, míg Wimmer Suenagához hasonlóan

nem talált különbséget amelanotikus és melanotikus áttétes betegeinek szérum

koncentrációi között, az értékek mindkét esetben emelkedtek (69,80,82,163,184). A

megfigyelést azzal magyarázza, hogy az amelanotikus szövetben a pigmenttermelésben

valószínuleg az 5-S-CD képzodés után jön létre defektus (184). Eredményei korrelálnak

Peterson megfigyeléseivel, aki az amelanotikus és melanotikus beteg szérum 5-S-CD

koncentrációi között nem talált szignifikáns különbséget (133). Továbbá tirozináz

pozitív és negatív albínó beteg szérum 5-S-CD koncentrációi a kontrollokéhoz

rendkívül hasonlónak mutatkoztak (4,90). Egyik kisebb beteganyagot elemzo

közleményünkben az 5-S-CD szenzitivitása néhány százalékkel emelkedett, ha az

amelanotikus primér tumoros betegeket kizártuk (XII). Az értekezés beteganyagát

képezo 475 betegnél Stádium IV-ben a tünetes betegek között 48/152 (31,6%) fals

negativitást észleltünk az 5-S-Ciszteinildopa vizsgálatok során. Ezen esetekben a

hozzáférheto szövettani leletek alapján amelanotikus esetet nem találtunk. Tekintet tel

arra, hogy a melanoma a pigmentképzodés szempontjából is heterogén tumor

(amelanotikus primér tumor metasztázisa is lehet pigmenttartalmú és fordítva) valamint

hogy a teljes mértékben amelanotikus tumor igen ritka, nem gondolom, hogy a tumorok

pigmenttartalma az 5-S-CD mérések szenzitivitását nagyszámú beteg elemzése kapcsán

értékelhetoen befolyásolná.

Emelkedo 5-S-CD koncentráció megfigyelheto citosztatikus kezelés alatt, terápia

rezisztenciára utalva (70,184). Ebben a munkában terápia monitorozásra nem volt

lehetoség.

Saját eredményeim közül érdekesnek tartom a szezonális ingadozás vizsgálatát. Japán

szerzok szerint a nyári és téli értékek közti eltérés kimutatható, de a normál határokon

belül marad (177). Beteganyagunkban tünetmentes betegeken az 5-SCD-nél a nyári-téli

vizsgálatok átlagkoncentrációi között a különbség szignifikáns. Nyáron a fals pozitív

esetek száma a téliekének két és félszerese. Ezzel szemben a kontrollcsoportban, noha

feltételezném, a nyári és téli 5-S-CD átlagkoncentrációk között nincs szignifikáns

különbség. A fals pozitív esetek száma azonban ebben a vizsgálati csoportban is közel a

kétszerese volt a téliekének, azaz az eltérés a tünetmentes betegekhez hasonlóan alakult.

80

A szérum minták könnyebben vizsgálhatók mint a vizelet koncentrációk, mivel nincs

szükség 24 órás vizeletgyujtésre, az eredmény nem függ a vesefunkciótól. Így az

értékelés megbízhatóbbnak tunik (178).

A laktátdehidrogenáz értékelése

Az irodalomban elsoként végeztünk melanoma malignumban keringo LDH, 5-S-CD és

S-100B protein összehasonlító vizsgálatot. Továbbá, az értekezés a legnagyobbb

betegszámú összehasonlító LDH és S-100B protein elemzést tartalmazza (XVI ).

Az LDH a legtöbb tanulmányban melanomában stádium IV-ben a legerosebb

prognosztikus faktornak bizonyult (35,46,47,60,103). Ez nem meglepo, mivel korábban

számos más tumorban ismertettek hasonló megfigyeléseket: kis és nem kissejtes

tüdorákban, Hodgkin és non Hodgkin limfómában, Ewing sarcomában, prostata rákban,

multiplex myelomában. Az LDH emelkedése nemcsak kizárólag hepatikus áttéthez

kötött. Más szervi lokalizációjú betegeinknél is észleltünk magas LDH koncentrációt.

Így az LDH szint inkább a nekrózist tükrözi (157). Az a tény, hogy az LDH szinte csak

a disszeminált betegeknél emelkedett, vizsgálati anyagunkban a szenzitivitás stádium

III-ban 24%, stádium IV-ben 46%, szintén a tumortömeggel való összefüggésre utal.

Ugyanakkor okozhatja a megváltozott sejtkinetika is, amit az a megfigyelés támaszt alá,

hogy az azonos szervi metasztázisban szenvedo, de gyorsabb lefolyású, agresszívebb

tumoros esetekben a mért értékek magasabbaknak bizonyultak (157). A pulmonális és

hepatikus áttétes betegek átlagos LDH koncentrációi egymáshoz rendkívül közeli

értéket mutattak, szemben az 5-S-Ciszteinildopánál tapasztaltakkal.

Saját tapasztalataim alapján az LDH független prognosztikus faktornak bizonyult, a

metasztázis számával (szoliter vagy multiplex) együtt. A közlemények változó

eredményeket közölnek, egyes esetekben az S-100B protein, máskor az LDH domináns

prognosztikus szerepét hangsúlyozva (35,46,60,75,103). A szenzitivitás, specificitás

eredményei stádium IV-ben egymáshoz igen közel állnak. Hasonlóan más szerzokhöz

az S-100B protein és az LDH között jelentos, az 5-S-CD és az LDH között kevésbé

kifejezett korreláció figyelheto meg (35,46). A magas LDH értékkel bíró betegek

túlélése rendkívül közel áll az emelkedett S-100B proteinnel rendelkezo betegekéhez,

81

már 460 U/L cut off érték esetén is, azaz LDH esetében nyugodtan választhatjuk cut

off-ként a normálérték felso határát.

Szérum S-100B protein koncentráció és szöveti S-100B protein expresszió

összehasonlító vizsgálata (XV).

A melanocitás tumorok differenciáldiagnózisa számos protein, köztük az S-100 protein,

a HMB-45 a MART-1/MELAN-A összehasonlítása során az S-100 maradt a melanocita

differenciáció legérzékenyebb markere (22,41,66,130). Közismert azonban, hogy a

melanoma heterogén tumor, mind a melaninizáció mind a tumor antigének

expressziójának szempontjából (7,66). A prospektív tanulmányban a kezdeti stádiumú

(Stádium I-II-III) melanomás betegek szérum S-100B koncentrációit határoztuk meg és

összehasonlítottuk a megfelelo primér tumor és nyirokcsomó metasztázis S-100B

protein expressziójával. I-II-es stádiumban az átlagos szérum S-100B érték a

normáltartományban maradt, azonban stádium III-ban szignifikánsan emelkedett. Ennek

ellenére stádium I-II-ben is az esetek 27%-ában emelkedett szérum értéket észleltünk,

míg stádium III-ban a betegek 41%-át normál szérum S-100B koncentráció jellemezte,

ami heterogén, individuális expressziót sugall. Ezt megerosítette a tumorok S-100B

immunhisztokémiai festodésének vizsgálata. Diffúz, heterogén és fokális eloszlást

észleltünk, az anyag egészében a diffúz megoszlás (52,2%) dominált. Érdekes, hogy a

festodési típus hasonlónak bizonyult I-II-III-as stádiumban, még metasztázisos

szövetben is, jelezve, hogy az adott daganat expresszió típusa nagy valószínuséggel

állandó. Míg a szérum marker koncentráció a normál határok között mozgott Stádium I-

II-ben a különbözo festodési csoportokban, stádium III-ban a heterogén és diffúz

megoszlás szignifikánsan emelkedett S-100B protein szérum szinttel járt, utalva a két

tényezo közti kapcsolatra. Továbbá, stádium I-II-ben a szérum koncentráció (normál

határokon belül) arányos az S-100B protein intenzitásának erosségével. Stádium III-ban

az alacsony festodési intenzitású tumoroknál tapasztaltunk alacsony szérum

koncentrációt, mely feltevésünket tovább erosítette.

Megpróbáltunk magyarázatot adni az immunhisztokémiai festodés, intenzitás és a szérum

S-100B protein szintje között tapasztalható összefüggésekre-ellentmondásokra.

82

A tumorsejtekben képzodo S-100B protein a szérumban különbözo mennyiségben

jelenik meg. Ennek magyarázata során a tumortömeg lehetne az egyik kulcs tényezo (a

primér tumor vastagsága, a nyirokcsomó metasztázis mérete). Mivel a melanoma, azaz a

primér tumor csak néhány mm nagyságú, nem meglepo, hogy stádium I-II-ben a szérum

koncentrációk foként a normáltartományban mozognak. Azt a nézetet valljuk, hogy a

nagyobb mennyiségu tumormassza, mint például egy metasztázis, több S-100B proteint

bocsáthat a keringésbe (45,46,57,65). Másrészrol azonban, a melanoma az S-100B

expresszió szempontjából heterogén tumor, ezt mi is megfigyeltük ebben a

tanulmányban és mások is észlelték korábban (22,41,66). Eszerint tehát fokális

immunhisztológiai festodésu és alacsony intenzitású (+) tumor még elorehaladottabb

stádiumban vagy disszeminált formában is csak kis mennyiségu markert bocsát a

keringésbe.

A tanulmány alapján két további szempont merül fel. Egyrészt érdemes lenne

megvizsgálni egyazon betegbol, de különbözo stádiumból származó szövettani anyagot

a melanoma S-100B protein festodési típusának és intenzitásának állandóságának vagy

változékonyságának, azaz a heterogenitás további bizonyításának szempontjából.

Továbbá a 475 beteget tartalmazó, szérum koncentrációk szempontjából feldolgozott

beteganyag azon részébol, akik fals negatívak (tünetesek, de a marker koncentráció a

cut off érték alatt marad) immunhisztokémiai vizsgálatot végezni a festodés típusának

és az intenzitásnak megítélésére.

Megfigyeléseink és a korábbi adatok alapján javasoljuk melanomában és különösen

metasztázisban az S-100B expresszió meghatározását immunhisztokémiával. Fokális és

heterogén festodés valamint alacsony intenzitásnál a szérum S-100B monitorozás

valószínuleg nem lesz megbízható, csak rendkívül elorehaladott, nagy tumortömeggel

járó esetekben. Ezt számos korábbi megfigyelés is alátámasztja, mely kezdeti

stádiumban alacsony szenzitivitást észlelt (45,93,112). Ilyen esetekben célszeru más

markereket is használni az S-100B protein mellett.

AMFR expresszió értékelése primér melanomában (CLXXVII)

A humán melanoma az egyik leginvazívabb daganattípus. A biológiai viselkedését

szabályozó molekuláris mechanizmusok megvilágítása közelebb vinne általában az

83

áttétképzodés megértéséhez. A tumorsejt motilitást motilitási citokinek szabályozzák,

abban az esetben, ha receptoraikkal párhuzamosan expresszálódnak. Az AMF/PHI/gp78

általánosan eloforduló motilitási citokin, melynek megfelelo AMFR receptor számos

tumorban expresszálódik (105,156,122). A PHI (foszfohexózizomeráz) szérum

koncentrációja is meghatározható, amire magunk is tettünk már kísérletet kisebb

beteganyagon.

Prospektív tanulmányunkban 54 primér melanoma AMFR protein expresszióját

vizsgáltuk immunhisztokémiával. Gyenge, eros és heterogén AMF expressziót

tapasztaltunk. A vékony tumorokban a gyenge/heterogén, míg a vastag tumorokban az

eros AMF expresszió dominált. A melanoma vastagsága a klinikai stádium beosztás

alapja és a potenciális metasztatizáló képesség becslésére szolgál. Eredményeink

világosan utalnak az AMFR expresszió és a metasztatizáció közti kapcsolatra. A

feltételezett összefüggést megerosíti továbbá, hogy a szuperficiális vertikális

növekedésu tumorok az AMFR-t erosebben expresszálják mint a horizontális

növekedési fázisban lévok (CLXVII).

Az AMFR expresszió és a tényleges progresszió közti össszefüggés értékeléséhez

legalább 5 éves megfigyelési ido szükséges. Anyagunkat ebbol a szempontból még nem

tudtuk feldolgozni.

84

Az értekezés eredményeit és új megállapításait az alábbiakban foglaljuk össze

1. A szérum S-100B protein Stádium II-III -IV-ben alkalmazható prognosztikus

markerként. Szérum koncentrációja független rizikótényezo a túlélés szempontjából.

Megfelelo tünetmentes beteg követésére, korai metasztázis kiszurésére.

2. Az S-100B protein szérum koncentrációk és immunhisztokémiai vizsgálatok

összehasonlítása során normál szérum koncentrációknál a fokális és heterogén festodési

típus és alacsony intenzitás figyelheto meg elsosorban.

3. A szérum koncentrációk elemzése során észlelt fals negatív eredmények viszonylag

magas száma miatt célszeru immunhisztokémiával a szöveti S-100B megoszlást és

intenzitást megvizsgálni monitorozás elott.

4. Bár az 5-S-CD szérum koncentrációja nem bizonyult független prognosztikus

faktornak, a marker betegkövetésre szintén ajánlható.

5. Az S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa összehasonlítása során az S-100B protein

bizonyult szenzitívebbnek és specifikusabbnak. Együttes alkalmazásuk

biztonságosabbnak tunik a túlélés megítélésnek szempontjából.

6. 5-S-ciszteinildopánál a kontrollcsoportban és a tünetmentes betegeknél nyáron a fals

pozitív esetek száma kétszerese a téliekének.

7. Disszeminált betegeknél az S-100B protein bizonyult a legspecifikusabbnak és a

leginkább szenzitívnek, azonban a három marker közül az LDH-t találtam független

prognosztikai tényezonek.

8. LDH esetében 460 U/l, azaz a normálérték felso határát elegendo cut off értékként

választani.

9. Az immunhisztokémiai AMFR expresszió erossége összefügg a tumorvastagsággal és

a SSM verticális növekedésével, így a daganat metasztatikus képességére utal.

85

VI. Rövidítések jegyzéke

1. alfa MSH: alfa melanocita stimuláló hormon

2. AMF: autokrin motolitási faktor

3. AMFR: autokrin motolitási faktor receptor

4. betaa : beta alsó

5. betaf: beta felso

6. IL: interleukin

7. LDH: laktátdehidrogenáz

8. LKSZ: lipidhez kötött sziálsav

9. met.: metasztázis

10. MIA: melanoma inhibitory activity

11. MMP: metalloproteináz

12. mpx.: multiplex

13. NM: noduláris melanoma

14. NSE: neuronspecifikus enoláz

15. PHI: foszfohexózizomeráz

16. reg.met.: regionalis nyirokcsomó metasztázis

17. regr. koeff. beta: regressziós koefficiens

18. RR: relativ rizikó

19. RRa: relatív rizikó alsó

20. RRf: relatív rizikó felso

21. SE: standard error

22. SD: standard deviáció

23. sICAM-1: solubilis intracellularis adhéziós molekula

24. sVCAM-1: vascularis sejt adhéziós molekula

25. SSM: szuperficiálisan terjedo melanoma

26. solit.: soliter

27. TA-90: tumor asszociálta antigén

28. 5-S-CD: 5-S-Ciszteinildopa

29. 6H5MI2C: 6-hidroxi-5-metoxiindol-2-karbolsav

86

VII. Irodalom

1. Acland K, Evans V, Abraha H, Healy C.M.J, Roblin P, Calonje E, Orchard G,

Higgins E, Sherwood R, Russel-Jones R: Serum S-100B concentrations are not

useful in predicting micrometastatic disease in cutaneous malignant melanoma. Br J

Dermatol 2002;146,5:832-834

2. Agrup G, Falk K, Fyge K, Rorsman H, Rosegren AM, Rosengren E: DOPA and 5-S-

CD in the urine of healthy humans. Acta Dermatovener (Stockholm) 1973;53: 453-

457

3. Agrup G, Falck B, Jacobsson S, Rorsmann H, Rosengreen AM, Rosengreen E: 5-S-

cysteinyldopa in melanomas of Caucasians. Acta Dermatovener (Stockholm)

1974;54:21-24

4. Agrup G, Agrup P, Andersson T, Hafström L, Hansson C, Jacobsson S, Jönsson PE,

Rorsman H, Rosegren AM, Rosengren E: 5 years experience of 5-S-cysteinyldopa in

melanoma diagnosis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1979;59:381-388.

5. Altomonte M, Colizzi F, Esposito G, Maio M: Circulating intercellular adhesion

molecule-1 as marker of disease progression in cutaneous melanoma. N Eng J Med

1992;327:959

6. American Joint Committee on Cancer IN: Beahrs O.H: Manuel for Staging of

Cancer. Ed-3, pp.143-148 Philadelphia, J.B. Lippincott Co., 1988

7. Argenyi ZB, Cain C, Bromley C, Nguyen AV, Abraham AA, Kersel R, LeBoit PE:

S-100 protein negative malignant melanoma: fact or fiction. A light microscopic and

immunohistochemical study. Am J Dermatopathol 1994;16:233-240

8. Bánfalvi T, Malmos E: A napfény és a rosszindulatú bordaganatok. Orvosképzés

1993;68:72-75

9. Bánfalvi T, Oberna F, Kiskoszegi A: A klinikai diagnózis megbízhatósága melanoma

malignumban. Borgyógyászati és Venerológiai Szemle 1997;73:3-7

10. Bánfalvi T, Gilde K, Boldizsár M., Kremmer T, Ottó Sz: Serum levels of S-100B

protein and 5-S-cysteinyldopa as markers of melanoma progression. Pathol Oncol

Res 1999;5:218-223

11. Bánfalvi T, Gilde K, Bezzegh A, Schumann B, Fejos Zs, Liszkay G, Ottó Sz:

Clinical significance of S-100B protein assay in malignant melanoma. J Tumour

Marker Oncol 1999;14:5-12.

87

12. Bánfalvi T, Gilde K, Boldizsár M , Fejos Z, Horvath B, Liszkay G, Beczassy E,

Kremmer T: Serum concentration of 5-S-cysteinyldopa in patients with melanoma.

Eur J Clin Invest 2000;30:900-904

13. Bánfalvi T, Gilde K, Édesné Boldizsár M, Gergye M, Kremmer T: Clinical

significance of 5-S-CD monitoring in patients with malignant melanoma.

Neoplasma 2002;49,2,121-124

14. Bánfalvi T, Gilde K, Boldizsár M, Gergye M, Kremmer t, Ottó Sz: Use of serum S-

100B protein and 5-S-cysteinyldopa to monitor the clinical course of patients with

malignant melanoma. Eur J Cancer 2003;39:164-169

15. Bánfalvi T, Udvarhelyi N, Orosz Zs, Beczássy E, Gilde K, Tímár J: Heterogenous

S-100B protein expression patterns in malignant melanoma and association to the

serum protein levels. Oncology (Basel) elfogadva

16. Bánfalvi T, Boldizsár M, Gergye M, Gilde K, Kremmer T, Ottó Sz: Comparison of

prognostic significance of serum 5-S-Cysteinyldopa, LDH and S-100B protein in

Stage III-IV malignant melanoma. Pathol Oncol Res 2002;8/3:183-186

17. Bedikian AZ, Legha SS, Mavligit G: Treatment of uveal melanoma metastatic to the

liver. Cancer 1995; 76:1665-1670

18. Benathan M: Modulation of 5-S-cysteinyldopa formation by tyrosinase activity and

intracellular thiols in human melanoma cells. Melanoma Res 1996;6:183-189.

19. Benathan M, Labidi F: Cysteine dependent 5-S-CD formation and its regulation by

glutathion in normal and epidermal melanocytes. Arch Dermatol Res

1996;288(11):697-702

20. Berking C, Schlupen EM, Schrader A, Atzpodien J, Volkenandt M: Tumor markers

in peripherial blood of patients with malignant melanoma: multimarker RT-PCR

versus a luminoimmonometric assay for S-100. Arch Dermatol Res

1999;291(9):479-484

21. Bigby M: The sunscreen and melanoma controversy. Arch Dermatol

1999;135(12):1526-1527, Comment: Arch Dermatol 2000;136(3):423

22.Blessing K, Sanders DS, Grant JJ: Comparison of immunohistochemical staining of the

novel antibody melan-A with S-100 protein and HMB-45 in malignant melanoma and

melanoma variants. Histopathol 1998;32:139-46

88

23. Bogdahn U, Apfel R, Hahn M, Gerlach M, Behl C, Hoppe J, Martin R: Autocrine

tumor cell growth inhibiting activities from human malignant melanoma. Cancer Res

1989;49:5358-5363

24. Bonfrer JMG, Korse CM, Nieweg OE, Rankin EM: The luminescens iommunassay

S100: a sensitive test to measure circulating S 100B: its prognostic value in

malignant melanoma Br J Cancer 1998;77(12):2210-2214

25. Bonfrer, JMG, Korse CM: Monitoring malignant melanoma with the S-100B

tumour marker. Recent Result in Cancer Res 2001;158:150-157

26. Bosserhoff A, Hein R, Bogdahn U, Buettner R: Structure and promoter analysis of

the gene encoding the human melanoma inhibiting protein MIA. J Biol Chem

1996;5,271:4904-95

27. Bosserhoff A, Kaufmann M, Kaluza B, Bartke I, Zirngibl H, Hein R, Stolz W,

Buettner R: Melanoma inhibiting activity, a novel serum marker for progression of

malignant melanoma. Cancer Res 1997; 57:3149-3153

28. Bosserhoff A, Dreau D, Hein R, Landtahler M, Holder WD, Buettner R: Melanoma

inhibitory activity (MIA) a serological marker of malignant melanoma. Rec Res

Cancer Res 2001;158: 158-168

29. Bosserhoff A, Echtenacher B, Hein R, Buettner R: Functional role of melanoma

inhibitory avtivity in regulation and invasion and metastasis of malignant melanoma

cells in vivo. Melanoma Res 2001;11,4:417-421

30. Boyano MD, Garcia-Vazquez MD, Lopez-Michelena T, Gardeazaba T, Bilbao J,

Canavante ML, Galdeano Ag, Izu R, Diaz-Ramon L, Raton K, Diaz-Perez JL:

Soluble interleukin-2 receptor, intracellular adhesion molecule and interleukin-10

serum levels in patients with melanoma. Br J Cancer 2000;83(7):847-852

31. Böni R, Burg G, Doguoglu A, Ilg EC, Schafer BW, Müller B, Heizmann CW:

Immunhistochemical localization of the Ca binding S-100 proteins in normal human

skin and melanocytic lesions. Br J Dermatol 1997;137:39-43

32. Breslow A: Measurement of tumor thickness. Hum. Pathol 1978;9:1238-239

33. Brochez L, Naeyaert JM: Serological markers for melanoma. Br J Drematol

2000;143:256-268

89

34. Brossart P, Keilholz U, Willhauck M, Scheibenbogen C, Mohler T, Hunstein W:

Hematogenous spread of malignant melanoma cells in different stages of disease. J

Invest Dermatol 1993;101:887-889

35. Buer J, Probst M, Franzke A: Elevated serum levels of S-100B and survival in

metastatic malignant melanoma. Br J Cancer 1997;75:1373-76

36. Burton CR: Malignant melanoma in the year 2000. CA Cancer J Clin 2000;50:209-

213

37. Buzaid AC, Sandler AB, Hayden CL, Scinto J, Poo WJ, Clark MB, Hotchkiss S:

Correlation between lipid associated sialic acid and tumor burden in melanoma. Int J

Biol Mar 1994;9,4:247-250

38. Campora E, Repetto l, Giuntini P: LDH in the follow up of stage I malignant

melanoma. Eur J Cancer Clin Oncol 1988;2:277-288

39. Clark WH Jr, From L, Bernardino EA, Mihm MC: The histogenesis and biologic

behaviour of primary human malignant melanomas of the skin. Cancer Res

1991;29:705-726

40. Clarkson KS, Sturdgess IC, Molyneux AJ: The usefulness of tyrosinase in the

immunohistochemical assessment of melanocytic lesions: a comparison of the novel

T311antibody (antityrosinase) with S-100, HMB 45, and A103 (anti-melan A). J Clin

Pathol 2001;54:196-200

41. Cho KH, Hashimoto K, Taniguchi J, Pietruk T, Zarbo R, An T:

Immunhistochemical study of melanocytic nevus and malignant melanoma with

monoclonal antibodies against S-100 subunits. Cancer 1990;66:765-771

42. Cochran AJ, Wen DR: S-100 protein as a marker for melanocytic and other

tumours. Pathology 1985;17(2):340-345

43. Cochran A., Wen D, Herschman H, Gaynor R: Detection of S-100 protein as an aid to

the identification of melanocytic tumours. Int J Cancer 1982;30:295-297

44. Cooper EH: Neuron-specific enolase. Int J Biol Markers 1994;9,4:205-210

45. Curry BJ, Farrelly M, Hersey P: Evaluation of S-100B assay for the prediction of

recurrence and prognosis in patients with AJCC stage I-III melanoma. Mel Res

1999;9:557-567

90

46. Deichmann M, Benner A, Bock M, Jackel A, Uhl K, Waldmann V, Naher H: S-

100beta, MIA, LDH discriminate progressive from nonprogressive AJCC on Cancer

Stage IV melanoma. J Clin Oncol 1999;17:1891-1896

47. Deichmann M, Benner A, Kuner N, Wacker J, Waldmann V, Naher H: Are

responses to therapy of metastatized melanoma reflected by decreasing serum values

of S-100 beta or MIA? Melanoma Res 2001;11:291-296

48. De Vit Pej, van Muijen GNP, de Vaal RMW: Pathology of malignant melanoma,

including new markers and techniques in diagnosis and prognosis. Curr Op Oncol

1996;8:143-151.

49. Diepgen TL, Mahler V: The epidemiology of skin cancer. Br J Dermatol 2002;146

Suppl 61:1-6

50. Djukanovic D, Hofmann U, Sucker A, Rittgen W, Schadendorf D: Comparison of

S-100 protein and MIA protein as serum markers in malignant melanoma.

Anticancer Res 2000;20:2203-2207

51. Döme B, Somlai B, Tamásy A, Péter L, Tóvári J, Horváth A, Tímár J: A cutan

melanoma prognózisa és inváziós marker expressziója. Metasztázis asszociált gének.

Orv hetilap 1999;140:235-240

52. Dummer W, Becker JC, Schwaaf A, Leverkus M, Moll T, Bröcker EB: Elevated

serum levels of interleukin 10 in patients with metastatic malignant melanoma.

Melanoma Res 1995;5:67-68

53. Duray PH, Palazzo J, Gown AM, Ohuchi N: Melanoma cell heterogeneity. A study

of two monoclonal antibody compared with S-100 protein in paraffin sections.

Cancer 1988;15:61(12):2460-2468

54. Einhorn LH, Burgess MA, Vallejos C: Prognostic correlations and response to

treatment in advanced melanoma. Cancer Res 1974;34:1997-2004

55. Eng W, Tschen JA: Comparison of S-100 versus hematoxylin and eosin staining in

evaluating dermal invasion and peripheral margins by desmoplastic malignant

melanoma. Am J Dermatopathol 2000;22(1):26-29

56. Eton O, Legha S, Moon T, Buzaid AC, Papadopoulos NE, Plager C, Burgess A,

Bedikian A, Ring S, Dong Q, Glassman A, Balch C, Benjamin R: Prognostic factors

for survival of patients treated systemically for disseminated melanoma. J Clin Oncol

1998;16:1103-1111

91

57. Fagnart O, Sindic Ch, Laterre Ch: Particle counting immunoassay of S-100 protein

in serum. Possible relevance in tumors and ischemic disorders of the central nervous

system. Clin Chem 1988;34/7:1387-1391

58. Finck SJ, Giuliano AE, Morton DL: LDH and melanoma. Cancer 1983;51(5):840-

843

59. Flügge G, Rassner G: Darstellung von S-100 Protein in malignen melanomen der

Haut. Hautarzt 1989; 40:290-295

60. Franzke A, Probst-kepper M, Buer J, Duensing S, Hoffmann R, Wittke F,

Volkenandt M, Ganser A, Atzpodien J: Elevated pretreatment serum levels of soluble

vascular cell adhesion molecule 1 and lactate dehydrogenase as predictors of survival

in cutaneous metastatic malignant melanoma. Br J Cancer 1998;78(1):40-45

61. Gaynor R, Irie R, Morton D, Herschmann H: S-100 protein is present in cultured

human malignant melanomas. Nature 1980;286:400-401

62. Ghanem G, Lienard D, Hanson P, Lejeune F, Frühling J: Increased serum alpha

melanocyte stimulating hormone in human malignant melanoma. Eur J Cancer Clin

Oncol 1986;22,4:535-536

63. Ghanem G, Loir B, Morandini R, Sales F, Lieneard D, Eggermont A, Lejeune F: On

the release and half life of serum S-100B protein in the peripherial blood of

melanoma patients. Int J Cancer 2001;94(4): 586-590

64. Gilde K, Terstyánszki E, Somlai B, Pulay T: Szérum lipidhez kötött sziálsav

mérések melanomás gondozott betegeken. Borgyógyászati és Venerológiai Szemle

69:14:419-423

65. Guo HB, Stoffel-Wagner B, Bierwirth T, Mezger J, Klingmuller D: Clinical

significance of serum S-100 in metastatic malignant melanoma. Eur J Cancer

1995;31A:1898-902

66. Hagen EC, Vennegoor C, Schlingemann RO, Van der Velde EA, Ruiter DJ:

Correlation of histopathological characteristics with staining patterns in human

melanoma assessed by monoclonal antibodies reactive on paraffin sections.

Histopathology 1986;10:689-7000

67. Hansson C, Edholm L, Agrup G, Rorsman H, Rosengren AM, Rosengren E: The

quantitative determination of 5-S-cysteinyl-dopa and dopa in normal serum and in

92

urine from patients with malignant melanoma by means of high performance liquid

chromatography. Clin Chim Acta 1978;88,419-21

68. Hanson LO, Schoultz E, Djureen E, Hansson J, Nilsson B, Ringborg U: Prognostic

value of serum S-100 protein b in malignant melanoma. Anticancer Res 1997;17:

3071-3074.

69. Hasegawa M, Takata M, Hatta N, Wakamatsu K, Ito S, Takehara K: Simultaneous

measurement of serum 5-S-cysteinyldopa, circulating intercellular adhesion

molecule-1 and soluble interleukin-2 receptor levels in Japanese patients with

malignant melanoma. Melanoma Res 1997;7:243-251.

70. Hasegawa K, Inoue S, Wakamatsu K, Ito S, Fujita K, Ishihara K: Changes in plasma

5-S-CD concentration in B16 melanoma-bearing mice treated with interferon-beta or

dacarbazine. Melanoma Res 1993;3(5):377-380

71. Hau P, Apfel R, Wiese P, Tschertner I, Blesch A, Bogdahn U: Melanoma inhibiting

activity (MIA/CD-RAP) is expressed in a variety of malignant tumors of mainly

neuroectodermal origin. Anticancer Res 2002; 22(2A):577-583

72.Hauschield A: The use of serological tumor markers for malignant melanoma.

Onkologie 1997;20:462-465

73. Hauschield A, Engel G, Brenner W, Glaser R, Monig H, Henze E, Christophers E:

S-100B protein detection in serum is a significant prognostic factor in metastatic

melanoma. Oncology 1999;56: 338-344

74. Hauschield A, Engel G, Brenner W, Glaser R, Monig H, Henze E, Christophers E:

Predictive value of serum S 100B for monitoring patients with metastatic melanoma

during chemoterapy and/or immunotherapy. Br J Dermatol 1999;140(6):1065-1071

75. Hauschield A, Michaelsen J, Brenner W, Rudolph P, Glaser R, Henz l, Christophers

E: Prognostic significance of serum S-100 detection compared to routin blood

parameters in advanced metastatic melanoma patients. Melanoma Res 1999; 9, 155-

161

76. Heimdal K, Hannisdal E, Gunderson S: Metastatic malignant melanoma. Eur J

Cancer 1989;25:1219-1223

77. Heizmann CW, Fritz G, Schafer BW: S-100 proteins: structure, functions and

pathology. Front Biosci 2002;1(7):1356-1368

93

78. Henze G, Dummer R, Joller-Jemelka HI, Böni R, Burg G: Serum S-100 a marker

for disease monitoring in metastatic melanoma. Dermatology 1997;194:208-212

79. Hill BR, Levi C: Elevation of serum component in neoplastic disease. Cancer

1954;14:513-515

80. Hirai S, Kageshita T, Kimura T, Tsujisaki M, Imai K, Wakamatsu K, Ito S, Ono T:

Serum levels of s-ICAM, and 5-S-cysteinyldopa as markers of melanoma

progression. Melanoma Res 1997;7:58-62

81. Horikoshi T, Ito S, Wakamatsu K, Onodera H, Eguchi H: Evaluation of melanin-

related metabolites as markers of melanoma progression. Cancer 1994;73:629-636

82. Horikoshi T, Ito S: Serum 5-S-CD as a marker of melanoma progression. J

Dermatol 1992;19:809-813

83. Hornef S, Lux J, Ressner G: Neuronen spezifische Enolasen: ein geeigneter

Tumormarker des Malignen Melanomes. Hautarzt 1992;43:77-78

84. Hu F, Woodward Wr, Peterson L: Plasma 5-S-CD correlates with tumour size in

melanoma-bearing mice. Invest Dermatol 1988;90:149-151

85. Hunzelmann N, Kurschat P, Hani N, Jarisch A, Mauch C: Applicability of reference

values for the determination of serum S-100B protein as a marker of malignant

melanoma in children. Br J Dermatol 2002;146,3:536-539

86. Inoue S, Hasegawa K, Ito S, Ozeki H, Solano F, Jimenez-Cervantes C, Wakamatsu

K, Fujita K: Antimelanoma effect of 4-S-cysteaminylcatechol, an activated form of

4-S- cyteaminylphenol. Cancer Res 1995;55:2603-2607

87. Isobe T, Okuyama T: The amino acid sequence of S-100 protein and its relation to

the calcium binding proteins. Eur J Biochem 1978;89:379-388

88. Ito S, Kato T, Maruta K, Fujita K: Determination of DOPA, dopamine and 5-S-CD

in plasma, urine and tissue samples by high performance liquid chromatography with

electrochemical detection. J Chromatogr 1984;311:154-159

89. Ito S, Wakamatsu K, Inoue S, Fujita K: Correlation between urinary melanin related

metabolites and tumour weight in melanoma-bearing mice. Acta Derm Venereol

1989;69(5):380-384

90. Ito S: Melanin related metabolites as markers of melanoma: a review. J Dermatol

1992;19:802-805

94

91. Jackal A, Diechman M, Waldmann V: S-100B protein in serum a tumor marker in

malignant melanoma-current state of knowledge and clinical experiences. Hautarzt

1999;50:250-256

92. Jury CS, Mcalister EJ, Mackie RM: Rising levels of serum S-100 protein precede

other evidence of disease progression in patients with malignant melanoma. Br J

Dermatol 2000;143:269-274

93. Kagedal B, Petersson A: Determination of urinary 5-S-CD by high performance

liquid chromatography. J Chromatogr 1983;11:272(2):287-297

94. Khansur T, Sandders J, Das SK: Evaluation of staging workup in malignant

melanoma. Arch Surg 1989; 24:847-849

95. Karnell R, Kagedal B., Lindholm C, Nilsson B, Arstrand K, Ringborn M: The value

of cysteinyldopa in the follow up of disseminated malignant melanoma. Melanoma

Res 2000;Aug 10(4):363-369

96. Karnell R, von Schoultz E, Hansson LO, Nilsson B, Arstrand K, Kagedal B: S-100B

protein, 5-S-CD and 6-H-5-MI-2-carboxylic acid as biochemical markers for

survival, prognosis in patients with malignant melanoma. Melanoma Res

1997;7(5):393-399

97. Kaskel P, Berking C, Sander S: S-100B protein in peripherial blood: a marker for

melanoma metastases: a prospective 2-center study of 570 patients with malignant

melanoma. J Am Acad Dermatol 1999;41:962-969

98. Keilholz U, Martus P, Punt CJ, Kruit W, Mooser G, Schadendorf L, Lienard D,

Dummer R, Koller J, Voit C, Eggermont AM: Prognostic factors for survival with

long term remission in patients with advanced melanoma receiving cytokine-based

treatments. Eur J Cancer 2002;38(11):1501-1511

99. Kelley MC, Gupta RK, Hsuec EC, Yee R, Stern S, Morton DL: Tumor associated

TA 90 immun complex assay predicts recurrence and survival after surgical

treatment of stage I-II melanoma. J Clin Oncol 2001;15,19(4):1176-1182

100. Kernohan NM, Rankin R: S-100 protein: a prognostic indicator in cutaneous

malignant melanoma? Histopathology 1987;11,1285-1293

101. Koehler M, Bosserhoff A, von Beust G, Bauer A, Blesch A, Buettner R, Schlegel

J, Bogdahn U, Schmied M: Assignment of the human melanoma inhibitoring activity

95

gene (MIA) to 19q13.4 by fluorescence in situ hybridization (FISH). Genomics

1996;35: 265-267

102. Kovács L, Szende B, Elek G, Lapis K.: Working experience with a new vacum-

accelerated m icrovawe histoprocessor. J Pathol 1996;180:106-110.

103. Krahn G, Kaskel P, Sander S, Waizenhofer P, Wortmann S, Letier RU: S-100 beta

is a more reliable tumor marker in peripherial blood of patients with newly occured

melanoma metastases comparing to MIA, albumin and lactat dehydrogenase

Anticancer Res 2001;21:1311-1316

104. Lane H, Oloughlin S, Powel F, Magee H, Darvan PA: Quantitative

immunohistochemical evaluation of lentigo maligna and pigmented solar keratosis. J

Cutaneuos Pathology 1993;100,6:681-685

105. Liotta LA, Schiffmann E: Tumor motility factor. Cancer Surveys 1988;7:631-652

106. Liotta LA, Mandel R, Murano G: Tumor cell autocrin motility factor. PNAS

1986;83:3302-3306

107. Liu J, Jimbow K: Development and characterization of a murine monoclonal

antibody against phaeomelanin and its precursors 5-S-cysteinydopa. Melanoma Res

1993;3(6):463-469

108. Lorenz J, Dippold W: Neuron specific enolase: a marker for malignant melanoma.

J Natl Cancer Inst 1989;881:1754-1755

109. Manola J, Atkins M, Ibrahim J, Kirkwood J: Prognostic factors in metastatic

melanoma: a pooled analysis of Eastern Cooperative Oncology Group trials. J Clin

Oncol 2000;18,22:3782-3793

110. Marks R: The changing incidence and mortality of melanoma in Australia. Rec Res

Cancer Res 2002;160:113-121

111. Maruyama K, Watanabe H, Shiozaki H: Expression of autocrin motility factor

receptor in human esophageal squamous cell carcinoma. Int J Cancer 1995;64:316-

321

112. Martenson ED, Hansson LO, Nilsson B: Serum S 100b protein as prognostic

marker in malignant cuteneous melanoma. J Clin Oncol 2001;19,824-831

113. Meral R, Duranyildiz D, Tas F, Camlica H, Yasasever V, Kurul S, Dalay N:

Prognostic significance of melanoma inhibiting activity levels in malignant

melanoma. Melanoma Res 2001;11(6):627-632

96

114. Meyerhoffer S, Lindberg Z, Hager A, Kagedal B, Rosdahl I: Urinary excretion of

5-S-cysteinyldopa and 6-hydroxy-5-methoxyindole-2-carboxylic acid in children.

Acta Derm Venereol 1998;78:31-35.

115. Miliotes G, Lyman GH, Cruse CW, Puleo C, Albertini, Rapaport D: Evaluation of

new putative tumour markers for melanoma. Ann Surg Oncol 1996;3:558-563.

116. Mohammed MQ, Abraha HD, Sherwood RA, Macrae K, Retsas S: Serum S-

100beta protein as a marker of disease activity in patients with malignant melanoma.

Med Oncol 2001;18(2):109-120

117. Mojamdar M, Ichihashi M, Mishima Y: Gamma glutamyl transpeptidase,

tyrosinase and 5-S-CD production in melanoma cells. J Invest Dermatol

1983;81(2):119-121

118. Molina R, Navarro J, Fiella X, Castel T, Ballesta AM: S-100 protein serum levels

in patients with benign and malignant diseases: fals positive results related to liver

and renal function. Tumour Biol 2002;23(1):39-44

119. Moore BW, McGregor T: Chromatorgaphic and electrophoretic fractination of

soluble proteins of brain and liver. J Biol Chem 1965;240:1647-1653

120. Mouawad R, Benhammouda A, Rixe O, Antoine EC, Borel C, Weil M:

Endogenous interleukin 6 levels in patients with metastatic malignant melanoma:

correlation with tumour burden. Clin Cancer Res 1996;2:1405-1409

121. Mühlbauer M, Langenbach N, Stolz W, Hein R, Landtahler M, Bu ettner R:

Detection of melanoma cells in the blood of melanoma patients by melanoma-

inhibiting activity (MIA) reverse transcription-PCR. Clin Cancer Res 1999;5:1099-

1105

122.Nabi IR, Watanabe H, Raz A: Identification of the B16a-F1 melanoma autocrin

motility factor receptor. Cancer Res 1990;50:409-414

123.Nakajima T, Watanabe S, Sato Y, Kameya T, Shimosato Y, Ishihar T:

Immunohistochemical demonstration of S-100 protein in malignant melanoma and

pigmented nevus and its diagnostic application. Cancer 1982;50(5):912-918

124. Nakajima T, Watanabe S, Sato Y, Kameya T, Shimosato Y, Hirota T: An

immunoperoxidase study of S-100 protein distribution in normal and neoplastic

tissues. Am J Surg Pathol 1982;6:715-727

97

125. Nakamori A, Watanabe H, Kameyama M: Expression of autocrin motility factor

receptor in colorectal cancer as a predictor for disease recurrence. Cancer

1994;74:1855-62

126. Nemunaitis J, Fong T, Shabe P, Martineau D, Ando D: Comparison of serum

interleukin 10 (IL-10) levels between normal volunteers and patients with advanced

melanoma. Cancer Invest 2001;19(3):239-247

127. Nimmo JE, Grawkrodger DJ, O’Docherty CS, Going SM, Percy-Robb IW, Hunter

JA: Plasma 5-S-CD as an index of melanogenesis. Br J Dermatol 1988;118(4):487-

495

128. Oláh J, Dobozy A: A melanoma malignum új TNM beosztása. Borgyógyászati és

Venerológiai Szemle 2002;78,2:49-50

129. Orchard GE: Comparison of immunohistochemical labelling of melanocyte

differentation antibodies melan-A, tyrosinase and HMB 45 with NKIC3 and S-100

protein in evaluation of benign naevi and malignant melanoma. The Histochemical

Journal 2000;32:475-481

130. Orosz Zs: Melan-A/Mart 1 expression in various melanocytic lesions and in non-

melanocytic soft tissue tumours. Histopathology 1999;6:517-525

131. Otto T, Birchmeier W, Schmidt U: Inverse relation of E-cadherin and autocrin

motility factor receptor expression as prognostic factor in patients with bladder

carcinomas. Cancer Res 1994;54:3120-3123

132. Ottó Sz., Kásler M: Rákmortalitás és incidencia hazánkban, az európai adatok

tükrében. Magyar Onkológia 2002;46/2:111-118

133. Peterson L, Woodward W, Fletcher W, Palmquist M, Tucker M, Ilias A: Plasma 5-

S-cysteinyldopa differentiates patients with primary and metastatic melanoma from

patients with dysplastic nevus syndrome and normal subjects. J Am Acad Dermatol

1988;19:509-515

134. Prinz RA, Marangos PJ: Use of neuron specific enolase as serum marker for

neuroendocrin neoplasms. Surgery 1982;97:887-889

135. Proebstle TM, Jiang W, Hogel J, Keilhloz U, Weber L, Voit C: Correlation of

positive RT-PCR for tyrosinase in peripherial blood of malignant melanoma patients

with clinical stage, survival, and other risk factors. Br J Cancer 2000;82(1):118-123

98

136. Prota G: Regulatory mechanism in melanogenesis. J Invest Dermatol

1993;100:156S-161S

137. Quereux G, Denis M, Khammari A, Lustenberger P, Dreno B: Prognostic value of

tyrosinase reverse transciptase polymerase chaine reaction in metastatic melanoma.

Dermatology 2001;203(3):221-225

138. Reinhold U, Ludtke-Handjery HC, Schnautz S, Kreysel HW, Abken H: The

analysis of tyrosinase specific mRNA in blood samples of melanoma patients by

RT-PCR is not useful test for metastatic tumor progression. J Invest Dermatol

1997;108:166-169

139. Reintgen DS, Cruse CW, Wells KE, Saba HI, Fabri PJ: The evaluation of putative

tumor markers for malignant melanoma. Ann Plast Surg 1992;28:55-59

140. Rigel DS, Carucci JA: Malignant melanoma. Prevention, early detection and

treatment in the 21 century. Ca Cancer J Clin 2000;50:215-223a

141. Riley PA: Melanogenesis: realistic target for antimelanoma therapy. Eur J Cancer

1991:27:1172-1177

142. Rorsman H, Rosengreen AM, Rosengren E: A sensitive method for determination

of 5-S-CD. Acta Dermatovener(Stockholm) 1973;53: 248-251

143. Ros-Bullon MR, Sanchez-Pedreno P, Martinez Liarte JH: Serum sialic acid in

malignant melanoma patients an ROC analysis Anticancer Res 1999;19:3619-22

144. Ros-BullonMR, Sanchez Pedreno P, Martinez Liarte JH: Serum zinc levels are

incerased in melanoma patients. Melanoma Research 1998;8(3):273-277

145. Ros-BullonMR, Sanchez Pedreno P, Martinez Liarte JH: Serum ceruloplasmin in

melanoma patients. Anticancer Res 2001;21(1B):629-932

146. Sasaki Y, Shimizu H, Naka W, Takeshita E, Nishikawa T: Evaluation of the

clinical usefulness of measuring urinary excretion of 5-S-cysteinyldopa in

melanoma: ten years experience of 50 patients. Acta Derm Venerol 1998;77:379-

381.

147. Schadendorf D, Diehl S, Zuberbier T, Schadendorf C, Henz BM: Quantitative

detection of soluble adhesion molecules in sera of melanoma patients correlates with

clinical stage. Dermatology 1996;192:89-93

148. Schafer BW, Wicki R, EngelkampD, Mattei MG, Heizmann CW: Isolation of a

YAC clone covering a cluster of nine S-100 genes on a human chromosome 1q21

99

rationale for a new nomenclature of the S-100 calcium binding protein family.

Genomics;25:638-643

149. Scheibenbogen C, Möhler T, Haefele J, Hunstein W, Keilholz U: Serum

interleukin 8 is elevated in patients with metastatic malignant melanoma. Melanoma

Res 1995;5:179-181

150. Shimizu K, Tani M, Watanabe H: The autocrin motility factor receptor gene

encodes a novel type of seven transmembrane protein. FEBS 1999;456:295-300

151. Schlagenhauff B, Schittek B, Ellwanger U: Significance of serum protein S-100

levels in screening for metastasis: does protein S-100 enable early detection of

melanoma recurrence? Melanoma Research 2000;10: 451-459

152. Schmitz C, Brenner W, Henze E, Christophers E, Hauschlied A: Comparative

study on the clinical use of protein S-100B and MIA in melanoma patients.

Anticancer Res 2000;20:5059-63

153. Schoultz E, Hansson LO, Djureen E, Hansson J, Karnell R, Nilsson B, Stigbrand

T, Ringborg U: Prognostic value of serum analyses of S 100 B protein in malignant

melanoma. Melanoma Research 1996;6:133-137

154. Schultz ES, Diepgen TL, von den Dresch P: Clinical prognostic relevance of serum

S-100b protein in malignant melanoma. Br J Dermatol 1998;38:426-430

155. Seregeni E, Massaron S, Martinetti A: S-100 protein serum levels in cutaneous

malignant melanoma. Oncol.Rep. 1998;5(3):601-604

156. Silletti S, Paku S, Raz A: Tumor cell motility and metastasis. Pathol Oncol Res

1997;3:230-254

157. Sirott MN, Bajorin DF, Wong GYN: Prognostic factors in patients with metastatic

malignant melanoma. Cancer 1993;72:3091-3098

158. Smith B, Selby P, Southgate J, Pittman K, Bradley C, Blair GE: Detection of

melanoma cells in peripherial blood by means of reverse transcriptase and

polymerase chain reaction. Lancet 1991;338:1227-1229

159. Sonneson B, Eide S, Ringborg U, Rorsman H, Rosengren E: Tyrosinase activity in

the serum of patients with malignant melanoma. Melanoma Res 1995;5:113-116

160. Stahlecker J, Gauger A, Boss A, Buttner R, Ring J, Heim R: MIA as a reliable

tumor marker in the serum of patients with malignant melanoma. Anticancer Res

2000;20:5041-5044

100

161. Steiner U.: Melanocytes, moles and melanoma - a study on UV effects. Acta Derm

Venereol Suppl (Stockholm) 1991;168:1-31

162. Stiener U, Rosdahl I, Augustson A, Kagedal B: Urinary excretion of 5-S-CD in

relation to skin type, UVB induced erythema and melanocyta proliferation in human

skin. J Invest Dermatol 1988;91:506-510

163. Suenaga Y, Katabuchi H, Okamura H, Kageshita T, Tomomochi O: Increased

serum levels of 5-S-CD and intracellular adhesion molecule-1 in patient with uterine

amelanotic metastasis from primary vaginal malignant melanoma. Gynecologic

Oncology 1999;72,107-110

164. Takashi H, Horikoshi T, Wakamatsu K, Ito S, Parsons PG: Alteration of melanoma

melanogenesis by phenotypic modifiers. J Dermatol 1992;19(11):814-817

165. Tegner E, Rorsman H, Rosengren E: 5-S-Cysteinyldopa and pigment response to

UVA light. Acta Dermatovener 1983;63:21

166. Tegner E, Agrup G, Rosengren E: The effect of UVB light on serum

concentrations of 5-S-CD. Acta Derm Venereol 1982;63:149-152

167. Tímár J, Rásó E, Döme B, Ladányi A, Bánfalvi T, Gilde K, Raz A: Expression and

function of the AMF receptor by human melanoma in experimental and clinical

systems. Clin Exp Metastasis 2002;19(3):225-232

168. Tímár J, Csuka O, Orosz Zs, Jeney A, Kopper L: Molecular Pathology of tumor

metastasis. Pathol Oncol Res 2002;8/3:204-216

169. Tofani A, Cioffi P, Sciuto R, Rea S, Festa A, Di Filippo F, Cavaliere R, Maini C:

S-100 and NSE as serum markers in melanoma. Acta Oncologica 1997;36:761-767

170. Tronnier M, Missler U, Grotrian K, Kock N: Does ultraviolet radiation exposure

influence S-100B protein plasma levels? Br J Dermatol 1998;138(6):1098-1102

171. Tsao H, Nadiminti U, Sober A, Bigby M: A meta-analysis of RT-PCR for

tyrosinase mRNA as a marker for circulating tumor cells in cutaneuos melanoma.

Arch Dermatol 2001;137:325-330

172. Viac J, Misery L, Schmitt D, Claudy A: Follow up of circulating ICAM-1 in

malignant melanoma. Br J Dermatol 1996;134:604-605

173. Vuoristo MS, Laine S, Huhtala H, Parvinen LM, Hahka-Kemppinen M, Korpela

M, Kumpulainen E,, Kellokumpu-Lehtinen P: Serum adhesion molecules and

101

interleukin-2 receptor as marker of tumor load and prognosis in advanced cutaneous

melanoma. Eur J Cancer 2001;37(13):1629-1634

174. Vuoristo MS, Kellokumpu-Lehtinen P, Parvinen LM, Hahka-Kemppinen M,

Korpela M, Kumpulainen E, Laine S: Serum matrix metalloproteinase-2 as a

prognostic marker in advanced cutaneous melanoma. Acta Oncol 2000;39(7):877-

879

175. Vuoristo MS, Kellokompu-Lehtinen P, Laine S, Parvinen LM, Hahka-Kemppinen

M, Korpela M, Kumpulainen E: The value of serum S-100B and interleukins as

tumor markers in advanced melanoma. Melanoma Research 2000;10:237-241

176. Wakamatsu K, Ito S, Fujita K: Production, circulation and excretion of melanin

related metabolites in B-16 melanoma-bearing mice. Acta Derm Venereol

1990;70(5):367-372

177. Wakamatsu K, Ito S: Seasonal variations in serum concentration of 5-S-

cysteinyldopa and 6-hydroxy-5-methoxyindole-2-carboxyl acid in healthy Japanese.

Pigment Cell Res 1995;8:132-134.

178. Wakamatsu K, Ito S,Horikoshi T: Normal values of urinary excretion and serum

concentration of 5-S-CD and 6-H-5MI-2-carboxyl acid, biochemical markers of

melanoma progression. Melanoma Res 1991;1(2):141-147

179. Watanabe H, Takehana K, Date M: Tumor cell autocrine motility factor is the

neuroleukin/phosphohexose isomerase polypeptide. Cancer Res 1996;56:2960-2963

180. Westerdahl J, Ingvar C, Masback A: Sunscreen use and malignant melanoma. Int J

Canc er 2000;87(1):145-150

181. Westerhof W, Pavel S, Kammeyer A, Beusenberg F, Cormane R: Melanin releated

metabolites as markers of skin pigmentary system. J Invest Dermatol 1987;89,1:78-

81

182. Wibe E, Hannisdale E, Paus E, Aamdal S: Neuron specific enolase as prognostic

factor in metastatic malignant melanoma. Eur J Cancer 1992;28A:1692-1695

183. Winzler RJ: Determinations of serum glycoproteins methods. Biochem Anal

1958,2:279-311

184. Wimmer I, Meyer CJ, Seifert B, Dummer R, Flace A, Burg G: Prognostic value of

serum 5-S-cysteinyldopa for monitoring human metastatic melanoma during

immunochemoterapy. Cancer Res 1997;57:5073-5076.

102

185. Wollina U, Hipler UC, Knoll B, Graefe T, Kaatz M, Kirsch K: Serum matrix

metalloproteinase-2 in patients with malignant melanoma. J Cancer Res Clin Oncol

2001;127(10): 631-635a

186. Wollina U, Karte K, Hipler U: Serum protein S-100b in patients with malignant

melanoma detected by an immunoluminometric assay. J Cancer Res Clin Oncol

2000;126:107-110

103

VIII. Az értekezéssel kapcsolatos közlemények

1. Bánf alvi T, Bezzegh A, Édesné Boldizsár M, Fejos Zs, Liszkay G, Schumann B,

Kremmer T, Ottó Sz, Gilde K:

S-100B protein és 5-S-ciszteinil-DOPA vizsgálata melanomás betegeken

Orvosi Hetilap 1999;140,11,599-603

2. Bánfalvi T, Gilde K, Boldizsár M, Kremmer T, Ottó Sz:

Serum levels of S-100B protein and 5-S-cysteinyldopa as markers of melanoma

progression

Pathology Oncology Research 1999;5,3,218-223

3. Bánfalvi T, Gilde K, Bezzegh A, Schumann B, Fejos Zs, Liszkay G, Ottó Sz.:

Clinical significance of S-100B protein assay in malignant melanoma

Journal of Tumor Marker Oncology 1999;14,4,5-12 IF: 0,326

4. Bánfalvi T, Gilde K, Édesné Boldizsár M, Fejos Zs, Horváth B, Liszkay G,

Beczássy E, Kremmer T:

Serum concentration of 5-S-cysteinyldopa in patients with melanoma

Eur J Clin Invest 2000;30,900-904 IF: 2,071

5. Bánfalvi T, Gilde K, Édesné Boldizsár M, Gergye M, Kremmer T:

Clinical significance of 5-S-CD monitoring in patients with malignant melanoma

Neoplasma 2002;49,2,121-124 IF: 0,637

6. Bánfalvi T, Udvarhelyi N, Orosz Zs, Beczássy E, Gilde K, Tímár J.:

Heterogenous S-100B protein expression patterns in malignant melanoma and

association to the serum protein levels

Oncology (Basel) – elfogadva IF: 3,009

7. Bánfalvi T, Gilde K, Gergye M, Édesné Boldizsár M, Kremmer T, Ottó Sz.:

Use of serum 5-S-CD and S-100B protein levels to monitor the clinical course of

malignant melanoma

European Journal of Cancer – 2003,39,164-169 3,460

8. Bánfalvi T, Boldizsár M, Gergye M, Gilde K, Kremmer T, Ottó Sz:

Comparison of prognostic significance of LDH, serum 5-S-Cysteinyldopa and S-

100B protein in Stage III-IV malignant melanoma

Pathology Oncology Research 2002,

104

9. Tímár J, Rásó E, Döme B, Ladányi A, Bánfalvi T, Gilde K, Raz A.:

Expression and function of the AMF receptor by human melanoma in experimental

and clinical systems

Clin Exp Metastasis 2002, 19(3): 225-232 IF: 1,9

Az értekezéssel kapcsolatos eloadás és poszter

1. Bánfalvi T, Bezzegh A, Édesné Boldizsár M, Fejos Zs, Liszkay G, Schumann B,

Kremmer T, Ottó Sz, Gilde K.: Tumormarker vizsgálatok melanoma malignumban

Ifjú Dermatológusok Fóruma, Melanoma Symposium

Kecskemét, 1998. április

2. Bánfalvi T, Fejos Zs, Liszkay G, Gilde K: Tapasztalataink S-100B proteinnel

melanoma malignumban

Magyar Dermatológiai Társulat Nagygyulése

Budapest, 1998. december 11-12

3. Bánfalvi T, Gilde K, Schumann B, Liszkay G, Fejos Zs.:

Serum S-100 Protein in Patients with Malignant Melanoma

VII International Symposium on Biology and Clinical Usefullness of Tumor Markers

Barcelona, 1999. február 3-6

4. Boldizsár M, Kremmer T, Bánfalvi T, Bezzegh A, Gilde K: Comparative Studies on

Melanoma Markers

16th International Conference on Human Tumor Markers of IATMO

Budapest, 1999. jún 13-16

Journal of Tumor Marker Oncology 1999;14:2:60

5. Bánfalvi T, Gilde K, Fejos Zs, Liszkay G: Measurement of tumor marker S-100

protein in sera of patients with malignant melanoma

16th International Conference on Human Tumor Markers of IATMO

Budapest, 1999. jún 13-16

105

Journal of Tumor Marker Oncology 1999;14:2:48

6. Horváth B, Bánfalvi T, Boldizsár M, Schumann B Kremmer T, Gilde K: Correlation

between the tumor mass and the S-100 protein and serum 5-S-CD levels in melanoma

16th International Conference on Human Tumor Markers of IATMO

Budapest, 1999. jún 13-16

Journal of Tumor Marker Oncology 1999;14:2:48

7. Bánfalvi T, Boldizsár M, Kremmer T, Horváth B, Gilde K.: Serum 5-S-CD

determination in patients with malignant melanoma

The 27th Meeting of the International Society for Oncodevelopmental Biology and

Medicine, ISOBM.

Kyoto, Japan, 1999. october 31 - november 4

Tumor Biology 1999;20,S2:46

8. Édesné Boldizsár M, Kremmer T, Gilde K, Bánfalvi T, Tulok I.:

5-S-cysteinyldopa meghatározás melanomás betegek szerumában

Magyar Onkológusok Társaságának 22. kongresszusa

Magyar Onkológia 1997;41,244

9. Bánfalvi T, Gilde K, Fejos Zs, Liszkay G, Beczássy E.:

S-100 beta monitoring in patients suffering from malignant melanoma

17th International Conference on Human Tumor Markers of IATMO

Honkong, 2000.

Journal of Tumor Marker Oncology 2000;15,1,49-50

10. Bánfalvi T, Udvarhelyi N, Orosz Zs, Beczássy E, Gilde K, Tímár J.:

Serum concentration and tumoral expression of S-100B protein in patients with

malignant melanoma

5-th World Melanoma Congress

Velence, 2001. február 28 - márc 3

Melanoma Research 2001; 11, S 77

11. Bánfalvi T., Gilde K., Édesné B. M., Gergye M., Kremmer T., Ottó Sz.:

Monitoring malignant melanoma with serum S 100B protein and 5-S-cysteinyldopa

EADV Congress

Bécs, 2001. szeptember 27-29

Zeitschrift für Hautkrankheiten 2001;76,526

106

12. Bánfalvi T, Édesné B. M, Gergye M, Horváth B, Fejos Zs, Liszkay G, Kremmer T,

Gilde K, Ottó Sz.:

Szérum marker vizsgálatok jelentosége melanoma malignumban

Borgyógyászati Társulat Nagygyulése

Budapest, 2001. december 13-15

13. Bánfalvi T., Édesné B. M., Gergye M., Horváth B., Fejos Zs, Liszkay G., Kremmer

T., Gilde K., Ottó Sz:

5-S-CD és S 100 protein monitorozás melanoma malignumban

Magyar Onkológusok Társaságának 24. kongresszusa

Budapest, 2001. november 22-24

Magyar Onkológia 2001;45/3, 250

14. Tímár J, Bánfalvi T, Udvarhelyi N,Orosz Zs, Gergye M, Gilde K :

Heterogeneity of the S-100B phenotype of primary malignant melanoma and the

circulating protein levels in UICC stage I-III patients

XXIVth International Congress of the International Academy of Pathology

Amsterdam, 2002, okt. 5-10.

Histopathology 2002;41(S), 46

107

IX. Egyéb közlemények:

1. Kapocsi J, Bánfalvi T, Juhász I, Farsang Cs.:

Prazosin részlegesen gátolja az intravenasan adott clonidin antihipertenzív hatását

Magyar Belorvosi Archívum 1982, 5, 123-124

2. Gubacs G, Nagy Á, Bodrogközi Cs, Bánfalvi T, Pálvölgyi I.:

Dermatological Experience with Naksol

Therapia Hungarica 1985, 1, 45-54

3. Marschalkó M, Bánfalvi T. :

Klinikai tapasztalatok EAC kórban

Borgyógyászati és Venerológiai Szemle 1990, 66, 178-185

4. Bánfalvi T, Gonda G, Kiskoszegi A.:

Szinkron multiplex melanoma

Magyar Onkológia 1991, 35, l53-l6l

5. Bánfalvi T, Sápi Z, Kiskoszegi A.:

Spinaliomás betegeink kezelése-gondozása kapcsán szerzett tapasztalataink

Magyar Onkológia 1992, 46, 208-218

6. Bánfalvi T, Malmos E:

A napfény és a rosszindulatú daganatok

Orvosképzés 1993, 68, 72-75

7. Bánfalvi T, Szántó J, Udvarhelyi N.:

Inoperabilis basalioma és spinalioma citosztatikus és irradiatiós kezelése

Magyar Onkológia 1993, 37, 2

8. Bánfalvi T.:

A dysplasticus naevus syndroma

Magyar Onkológia l994, 4, l69-172

9. Bánfalvi T, Remenár É, Fodor J:

Lokális recidiva fellépése a basalioma különbözo tipusú kezelése során

Magyar Onkológia 1995, 39, 65-68

10. Récsán Zs, Bajcsay A, Bánfalvi T. :

Irradiation in special cases of eyelid tumors

Ophtalmos 1995, 6, 34-35

108

11. Bánfalvi T, Boér A, Remenár É.:

A keloidok kezelése

Orvosi Hetilap 1996, 34, 1861-1864

12. Bajcsay A, Récsán Zs, Bánfalvi T. :

Recidiv vagy kiterjedten infiltráló szem körüli basaliomák sugárkezelése különbözo

sugárfajtákkal.

Szemészet 1996 133, 9-15

13. Bánfalvi T, Gilde K, Orosz Zs, Farkas E.:

Basalioma-metastasis?

Magyar Onkológia 1997, 41, 149-153

14. Bánfalvi T, Oberna F, Kiskoszegi A.

A klinikai diagnózis megbízhatósága melanoma malignumban

Borgyógyászati és Venerológiai Szemle 1997, 73, 3-7

15. Bánfalvi T, Liszkay G, Fejos Zs, Gilde K:

Ismeretlen primer tumor melanomás betegeknél

Borgyógyászati és Venerológiai Szemle 1998, 74, 113-115

16. Bajcsay A, Bánfalvi T, Hajda M, Récsán Zs, Tóth J, Kontra G, Horváth Á, Németh

Gy.:

Szemészeti rosszindulatú daganatok külso sugárkezelése

Szemészet 2000, 139: 137-147

17. Korányi K, Slowik F, Hajda M, Bánfalvi T:

Primary orbital melanoma associated with oculodermal melanocytosis

Orbit 2000, 19:1, 21-30

Könyvrészlet:

1. Bajcsay A, Bánfalvi T, Berta A, Hajda M, Német Gy, Récsán Zs, Salacz Gy,

Süveges I, Tóth J: A szem és adnexumainak rosszindulatú daganatai

Kásler M: Az onkoterápia irányelvei (2001)

Poszter 1. K. Gilde, Zs. Fejos, T. Bánfalvi, G. Liszkay Metastatic malignant melanoma with regression of the primary Venice, 2001. február

109

Melanoma Research, 2001, 11, S 77 2.Gilde K., Banfalvi T., Fejos Zs., Liszkai G., Poller Somogyi A. Mucosal melanomas The 8th World Congress on Cancers of the Skin Zurich, July 18-21, 2001. 1st price

110

X. Köszönetnyilvánítás Prof. Dr. Kásler Miklós Prof. Dr. Ottó Szabolcs munkám támogatása Prof. Dr. Tímár József évenken keresztül rendszeres elméleti és gyakorlati segítség Prof. Dr. Jeney András számos jótanács, útmutatás Dr. Gilde Katalin az értekezés ötlete, témája Gaudi István idoigényes és magas színvonalú statisztikai vizsgálatok Dr.Gyergyai Fruzsina jóindulatú és segítokész opponensi vélemény Prof. Dr. Kremmer Tibor Édesné Boldizsár Mariann Dr. Gergye Mária Dr. Orosz Zsolt Dr. Udvarhelyi Nóra zökkenomentes, zavartalan, éveken keresztül tartó együttmuködés A borgyógyászati osztály novérei, asszisztensei, adminisztrátorai adatgyujtés, többezer vérvétel Byk Gulden, Jansen-Cilag, Roche, Schering-Plough cégek munkám támogatása

111