REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LVDJ(5J5Jj7-68; J99L

MEDICINA NUCLEARAPLICACIONES A LA VALORACION

DEL SISTEMA DIGESTIVO

Carlos A. Fonseca Zamora*

INTRODUCCION

El desarrollo de las técnicas de Medicina Nu­clear en el estudio de la patologfa del sistema diges­tivo en las últimas décadas ha sido notable. y suapone valioso como complemento de los diversosmétodos de invcstigación de laboratorio y gabincte.Sus peculiares caracterlsticas ofrecen un instrumen­to invaluable. capaz de estudiar los complejos siste­mas fisiológicos y su alteraciones sin afectar elcomponamiento de los mismos. Sus principal~s

atributos son: su carácter no invasivo. la vinual au­sencia de reacciones alérgicas. la mfnima prepara­ción requerida del paciente, la baja irradiación alenfermo. lo que evita al paciente dolor y riesgo. deahf su buena aceptación y tolerancia Ianto por panedel adulto como del paciente pediático. A diferenciade la mayorfa de las técnicas endoscópicas. radioló­gicas y ultrasonográficas. la información que pro­vee la Medicina Nuclear es má~ funcional que mor­fológica y por cllo se conviene en complemento ex­celente de las anteriores para proveer al médicocon una valoración morfofuncional má~ dinámica eintegral del órgano afectado. El advenimiento de lascomputadoras ha permitido la fácil cuantificaciónde muchas de las alteraciones detectadas, reforl.an·do. aún más. éste aspecto Ian funcional de sus ob­servaciones y agregando mayor objetividad a lasmisma. a la vez que han permitido una mejor eva­luación de los resultados de las acciones terapéuti­cas y su impacto sobre la función alterada del enfcr­mo. Con frecuencia en nuestro medio estos estudiosse designan con el nombre de Técnicas Centellográ­ficas. por utilizar en su realización una cámara decentello gamma que nos provee imágenes analógi­cas de la distribución espacial y temporal de unasuslancia radioactiva en el órgano de interés. Esasustancia radioactiva. utilizada con esos fines. reci-

• Médico AsislcnlC Servicio de Medicina ~uclear. Hospital SanJuan de Dios, C.CS.S. Profesor ASOCfado Cáledra de Medicina.t:nlVersid.d de Costa RiCl.

be el nombre de INDICADOR y puede definirsecomo "todo elemento (o sustancia) radioactiva quetenga la propiedad de adoptar. en una estructurabiológica anatómica. y en general. espacialmemedefinida; una concentración significativameme dife­rente de aquella que adopta en las estructuras espa­cialmente comiguas. y de poder ser en ese órganoidentificada" (1). El uso del ordenador o computa­dora. en interfase con la cámara gamma. permite latransformación digital de la imagen analógica y lacuantificación de diversos parámetros que refleja­rán en forma cuantitativa el alcance o significaciónde la alteración demostrada.

CENTELLOGRAFIA HEPATOBILIAR

Los intemos para evaluar centellográficamenteel árbol biliar. y más especfficamente la dinámicade flujo biliar. se remoman a 1955; afio en queGeorge Taplin y colaboradores (30) utilizan cOiToradiofármaco el rosa de bengala mareado con I 1.los centellogramas resultantes. aunque ofrecfan unabuena resolución temporal. proporcionaban imáge­n& de pobre calidad dado el tipo de emisión del11 1; con caracterfsticas ffsicas poco aptas para éstepropósito. lo que restó valor práctico a los estudioscon él reali7.ados. La aparición de nuevos radiofár­macos sc sucede en los aflos siguientes con éxito re­lativo. hasla que Harvcy y colaboradores (24) sinte­tizan los primeros derivados N-su~ufdos del ácidoinminodiacético marcados con Tc , fármacos quepor sus caracterfsticas de afinidad por el hepatocito.que le confieren una alta especificidad de órgano ylas caracterf~as f(sicas Ian adecuadas para uso c1f­nico del Tc , se convienen rápidamente cn losradioindicadores de elección en centellogrdffa hepa·tobililiar demostrando firmemente su valor clfnieo.El ácido inminodiacético constituye la base de estosradiofánnacos. figura #1 y su afinidad por la célulahepática está en gran medida determinada por el ra­dical R que se sustituye en el átomo de nitróge­no.

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o1\

/C H2 C - OH

R-N

~ CH2 C - OH11O

ACIDO IMINODIACETICO

Fig. No. 1

De los diferentes derivados comerciales dispo­nibles el Diisopropilacetanilidoiminodiacetato (DI­SIDA) ha ganado gran aceptación debido a su granafinidad por la célula hepática. lo quc permitc obte­ner estudios de calidad aún en presencia de altas ci­fras de hiperbilinubinemia. superiores a los2Omg/dl

CH] CH)

\/CH

I CH2COO-

O, -NH~CH2N~TC •••

- \CH coo-I 2

CH

/\eH, CH]

DIISOPROPIL ACETANILIOO IMINOOIACETATO

Fi,. No.2

El radiofármaco inyectado en una vena periféri·ca. llega por vía sanguínea al sinusoide hepático.donde se pone en contacto con la célula hepática.pudiendo unirse a cualquiera de al menos cuatrotransponadores de membrana (transponadores paraaniones. lransponadores para cationes. transpona­dores para suslratos neutros y lransponadores parasales biliares). logrando en esta forma penetrar den­tro del hepatocito; de donde pasan a la secreción bi­liar sin ser conjugados. El transpone hacia el canalí-

culo biliar implica probablemente un mecanismo detranspone activo. lo que explica el alto gradienteexistente en la concentración del fármaco entre bilisy plasma. Habiendo alcanzado el canalículo biliar ylogrando en la secreción biliar una alta concentra­ción. el radio fármaco nos permitirá evaluar la diná­mica de esa secreción en su tránsito hacia el intesti­no. poniendo de manifiesto la llegada a los diferen­tes componentes del árbol biliar (conductos hepati­co i7.querdo y derecho. hepatico común. conductocíslico. vesícula biliar y conducto coledoco). y fi­nalmente el arribo de la secreción biliar a tubo di·gestivo. El estudio exige una preparación mínimadel paciente. ayuno de dos horas. y no requiere depreparación intestinal. no habiéndose presentadohasta la fecha reaceiones alérgicas. La baja dosis deradiofármaco a inyectar (5mCi) garantican una mí·nima irradiación del enfermo. Su alta afinidad deórgano permite. como se mencionó; su utilizaciónen el paciente ictérico aún con niveles altos de hi·perbilinubinemia. El estudio se inicia tan pronto seinyecta el radiofármaco. obteniéndose durante laprimera hora imágenes secuenciales cada 15 minu­tos en proyecciones anterior y lateral derecha. Delos 60 minutos en adelante la secuencia de imáge­nes la determina el especialista a cargo del estudio.En condiciones normales las estructuras biliaresmencionadas anteriormente se visualizan en los pri­meros 60 minutos. así como la llegada del radiofár­maco a tubo digestivo. Las alteraciones de éste pa­tron normal. proveen información que. interpretadaen el contexto clínico del paciente. permiten derivarimponantes conclusiones diagnósticas. Su utilidaden la práctica médica diaria se ha explorado exten­samente. y su papel en las diferentes patologías he­patobiliares está hoy día bien establecido. pasando aanalizar a continuación sus principales indicacio­nes:

COLECISTITIS AGUDA

Es el paciente con dolor agudo del cuadrantesuperior derecho del abdomen y sospecha de cole­cistitis aguda. donde tiene gran imponancia susten­tar rápida y acenádamente ésa sospecha clínica conel fin de tomar las dicisiones terapéuticas adecua­das. en que la centellografía hepatobiliar tiene su in­dicación cardinal. La eentellograffa hepatobiliar seha convenido por sus earacteñsticas. en la mayoñade los centros médicos de los Estados Unidos. en elmétodo diagnóstico de escogencia en ese contexto

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clínico (5). El patlÓn centellográfico, que interpre­tado en un cuadro de dolor agudo de cuadrante su­perior derecho del abdomen, correlaciona con eldiagnóstico de colestitis aguda, está constituído porla visualización de la vesícula biliar en presencia dela visualización del conducto coledoco y excrecióna rubo digestivo. Cuando la no visualización de lavesícula biliar es persistente por un período de cua­tro horas, a pesar de una captación hepática adecua­da, el diagnóstico de celecistitis aguda puede reali­zarse con un grado de ceneza en extremo elevado(9). Una serie que evalúa 323 pacientes con segui­mientos diagnósticos adecuados, demuestran unaccneza diagnóstica global de 97.6% con fracción defalsos positivos de 0.58% y fracción de falsos nega­tivos en 4.8% (13). Aún en el grupo de pacientescon colecistitis agua acalculosa, la centellografíahepatobiliar ha demostrado características de opera­ción que superan las de las otras técnicas diagnósti­cas (18). En nuestro propio servicio hemos demos­trado una sensibilidad de 94.4% especificidad de100% y ceneza diagnóstica de 98.11 %

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDE ICTERICIAS

El desempeflo de la centellografía hepatobiliaren el diagnóstico diferencial de ictericias ha sidoevaluado por varios autores, obteníendose una cer­teza diagnóstica global de 84%, superada por ultra­sonido que demuestra una ceneza dignóstica de93% (10). En presencia de obstrucción completavías biliares extrahepáticas, el patlÓn centellográfi­co que muestra una captación hepática del radioin­dicador relativamente conservada, con ausencia devisualización de estructuras biliares y ausencia deexcreción a tubo digestivo en 24 horas, tiene unaceneza diagnóstica de 98% y 100%, sin embargo eldiagnóstico centellográfico en obstrucción pareialde vías biliares extrahepáticas no supera el 78%(10). Por lo anterior, la centellograffa hepatobiliartiene un papel complementario a la ultrasonograffaen el diagnóstico diferencial de ictericias, reserván­dose su uso para aquellos casos de obstrucción dealto grado de reciente inicio sin dilatación significa­tiva de vías biliares, en cuyo caso el diagnóstico ul­trasonográfico podría ser difícil (1), o bien en pa­cientes ictéricos con antecedente de exploraciónprevia de vías biliares extrahepáticas o antecedentede obstrucción biliar previa. en los cuales prodríaexistir dilatación residual de vías hiliares de pocamagnitud. En éstos casos la evaluación morfológicaultrasnográfica se beneficia del complemento de la

valoración funcional del centellograma, pues unarápida y completa excreción del radiofármaco a ru­bo digestivo, excluirá obstrucción actual de las veasbiliares. La habilidad del ultrasonido para eviden­ciar en un alto porcentaje de pacientes la causa delproceso obstructivo, aunado a una mayor sensibili­dad y especificidad en el diagnóstico. lo coloca co­mo el método de diagnóstico no invasivo de elec­ción en el paciente ictérico. Mención a pane mere­ce, por sus características propias, el diagnóstico di­ferencial de la ictericia prolongada del recién naci­do. El lactante que presenta hiperbilirrubinemiaconjugada prolongada constituye un problema dediagnóstico que ofrece en muchas ocasiones dificul­tades formidables. En éstas cireunstanicas se re­quiere una rápida diferenciación entre colestasis in­trahepática y atresia de vias biliares, de forma quese puedan tomar las medidas terapéuticas adecua­das, pues la pronta corrección quirúrgica de la atre­sia de vías biliares es necesaria si se pretende unarecuperación satisfactoria de la función hepática, yuna mejoría en el pronóstico, con sobrevida ade­cuada. Aunque el diagnóstico de atresia de vías bi­liares puede realizarse mediante Laparoscopía, Co­langiograffia Transhepática Pereutánea o Colecciónde la Secreción Duodenal, estos procedimientos soninvasivos. El ultrasonido constituye un método noinvasivo, pero los patrones ultrasonograficos enatresia de veas biliares son variables y a menudo elmétodo no puede diferenciar, con adecuada certeza,la atresia de vías biliares de la colestasis intrahepá­tica.

El rosa de bengala 1131 se ha utilizado, midien­do el porcentaje de excreción fecal de este radioin­dicador, para hacer el diagnóstico de atresia de víasbiliares; sin embargo el método exige una recolec­ción de heces de 72 horas, y siendo el riMn una víaalternativa de excreción, que cobra imponancia enpresencia de lesión hepatocclular, la contaminacióncon orina de las heces del niflo invalida la prueba yproduce resultados falsos positivos. La centellogra­fía hepatobiliar con deri~os N' sustituidos delácido inminodiacético Tc provee un método degran utilidad que permite excluir atresia de vías bi­liares siempre que se logre demostrar excreción delradiofármaco a tubo digestivo. Aunque la centello­grafía hepatobiliar no está excenta de dificultades,que residen en el hecho de que algunos pacientescon colestasis intrahepática pueden no mostrar ex­creción detectable a tubo digestivo en 24 horas deseguimiento, se logra con ella una especificidadglobal de 80%, cifra que puede mejorarse si se pre­medica al paciente con fenobarital como inductorenzimático que aumenta la excreción del fármaco a

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tubo digestivo en hepatitis neonatal y otras causasde colestasis intrahepatica (19). Si se generan cur­vas de actividad versus tiempo a nivel cardiaco yhepático; y se evalúa la actividad a nivel del "pool"cardiaco, como una función que refleja el compro­miso del aclaramiento hepático la certeza diagnósti­ca mejora, lográndose cifras de 90%. con sensibili­dad de 97%, Yespecificidad de 82% en el diagnós­tico de atresia de vías biliares (12,13).

FISTULAS BILIARES

La detección temprana de fístulas biliares post­traumáticas o post-quinlrgicas puede reducir lamorbimortalidad de ellas resultante. La centellogra­fía hepatobiliar constituye un método fácil y accesi­ble, que a diferencia de los métodos clásicos radio­lógicos y de los métodos ultrasonográficos, no se veinfluenciado por el hábito corporal del paciente.presencia de gas intestinal, presencia de drenajes oheridas quinlrgicas en la pared abdominal etc. Lademostración de extravasación del radiofármaco ysu acumulación en la cavidad peritoneal, confirmanla existencia de la fístula biliar. La realización deestudios seriados puede proveer información con­cerniente a la evolución de la fistula y su respuestaa las medidas terapéuticas.

EVALUACION DEL PACIENTEPOST·QUIRURGICO

En presencia de dolor recurrente del cuadrantesuperior derecho del abdomen post-colecistectomía,la centellografía hepatobiliar puede ser útil para po­ner de manifiesto la existencia de un muflón del cís­tico prominente. Este hallazgo condicionará la reali­zación de estudios con métodos de mayor resolu­ción espacial, por ejemplo ultrasonográfia, con elfin de evaluar la posible existencia de cálculos en elmunón. La valoración funcional de la dinámica bi­liar post-colecistectomía mediante centellografía,complementa, como se mencionó en párrafos ante­riores. la valoración ultrasonográfica de las vía bi­liares que pueden mostrar una dilatación residualcomo consecuencia del paso de cálculos ya expulsa­dos. o bien como consecuencia de la manipulaciónquinlrgica de las vías biliares. En estos casos la de­mostración ultrasonográfica de dilatación no impli-

ca necesariamente obstrucción funcional, a menosque se demuestre la lesión obstructiva. En pacientessometidos a procedimientos de anastomosis entero­biliar. la dilatación de las vías biliares intra y extra­hepáticas es frecuente. y no implica siempre obs­trucción. En éstos casos cerca del 50% de los estu­dios ultrasonográficos son no diagnósticos (12). Enaquellos casos en que el procedimiento quinlrgicoincluye gastroenteroanastomosis, el centellogramapermite evaluar en forma fisiológica. anterograda.la permeabilidad de la anastomosis gastroentérica(2). En párrafos anteriores se mencionó la habili­dad de esta técnica de Medicina Nuclear para ponerde manifiesto la existencia de fístulas biliares, quepueden ser el resultado de los procedimientos quie­nlrgicos y causa de una mala evolución del pacien­te.

CENTELLOGRAFIA HEPATICA

La centellografía hepática tiene sus oligenes enlos trabajos de STIRRET y colaboradores (15), quelogran un mapeo exitoso de la distribución de albú­mina sérica radioyodada a nivel hepático y exploranen esta forma su utilidad en la detección de enfer­medad metastásica a hígado, remontándose sus tra­bajos a 1953; sin embargo su aplicación práctica enla clínica diaria no logra utilización generalizadahasta el advenimiento de las suspensiones coloida­les, primero de Oro~8 y finalmente de SulfuroColoidal marcado Tc (11). La hepatoespecifici­dad de las suspensiones coloidales se basa en la ac­tividad fagocitica de células reticulo endoteliales,las cuales son abundantes a nivel hcpático (célulasde Kupffer), actividad que les permite atrapar efi­cientemente las~rtfculas coloidales de Sulfuromarcado con Tc , con un aclaramiento sanguincoen cxtremo rápido, siendo la vida media del SulfuroColoidal en sangre de 2.5 minutos después de su in­yección intravenosa. Dado que las células reticu­locndoteliales son también abundantes a nivel es­plénico, a nivel medular y en menor grado a nivelpulmonar, todas estas estructuras acumularán el ra­diocoloide en forma proporcional a la cantidad decélulas reticulo endoteliales que contengan y a laoferta de radiofármaco que cada una reciba. La dis­tribución homogénea de las células de Kupffer a ni­vel hepático, garantiza en condiciones normales unadistribución uniforme del radiocoloide en el parén­quima del hígado. La deposición de este radioindi­cador a nivel esplénico también será uniforme. Enlas condiciones usualcs de exámen y en sujetos sa­nos, únicamente se visualisará el coloide depositan-

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do a nivel de hígado y bazo, evidenciándose la cap­tación medular y pulmonar únicamente en presenciade alleraciones a nivel hepático y según su severi­dad, o en condiciones de hiperplasia medular. a ex­ccpción de la población pediátrica que puede exhi­bir. en condiciones normales. una leve captaciónpulmonar. La captación a nivel hepático y esplénicomantienen una relación que condiciona que en laproyección posterior. la densidad de informaciónsea igual a nivel hepático y a nivel esplénico. su­friendo aumentos de la captación esplénica en con­diciones patológicas que determinan compromisode la función hepática. o bien cuando se produceaumentos de la función hemocaterética esplénica ocuando existe estímulo de la acción inmunológicadel bazo. La ccntellografía hepática se utiliza ex­tensamente con diferentes fines que a continuaciónse analizan brevemente:

DETECCION DE LESIONES ESPACIOOCUPANTE INTRAHEPATICAS

La ccntellografía hepática es útil en la detec­ción de lesiones espacio ocupante intrahepáticas.las alteraciones que éstas producen sobre el ccnte­1I0grama se basan en la no existencia de células deKupffer en la lesión. por lo que en la zona por ellaocupada no habrá acumulación del radiocoloide yse producirá, por tanto. una zona de no captación.Si bien la alteración es común para todo tejido quedesplace al parénquima hepático normal. y por tan­to no nos permite hablar de la naturaleza del sustra­to histopatológico que la produce. su interpretación.en un contexto clínico adecuado, permite deducirconclusiones diagnósticas de enorme relevancia clí­nica. Por muchos aIIos la ccntellografía hepática fueel método diagnóstico de escogencia indiscutible entodo paciente con sospecha de lesión espacio ocu­pante intrahepática de etiología benigna o maligna.El advenimiento de la u1trasonografía y la tomogra­fía axial computadorizada ambas de mayor resolu­ción espacial y capaces de proveer una mayor infor­mación sobre la etiología de la lesión; han obligadoa replantear su papel en el contexto de estas meto­dologías. lo que ha impulsado numerosos estudiostendientes a comparar su eficiencia y la de éstasmodalidades en el diagnóstico y caracterización delas lesiones espacio ocupante intra y parahepáticas.lográndose. entre la mayoria de los autores un con­censo en lo referente al papel de cada modalidad eneste contexto (23). Este concenso. suceptible decambio conforme evoluciona el desarrollo tecnoló­gico de cada metodología, ha sido expuesto con cla-

ridad por Grossman y colaboradores (1). y se resu­me como sigue: - La centellografía hepática es elmétodo más simple de realizar en forma efectiva.mientras el ultrasonido el más difícil. - El porcenta­je de pacientes no aptos para exárnen ultrasonográ­tico debido a su hábito corporal. presencia de gasintestinal. drenaje. heridas quirúrgicas etc.• varia de5 a 30% en las diferentes series. según la habilidaddel explorador y la población estudiada. éste por­centaje es mínimo en tomografía axial computariza­da y virtualmente Oen centellografía. -Un uso ópti­mo de la tomografía axial exige su realización cony sin medio de contraste. lo que agrega riesgo de re­acciones alérgicas a este método. - La ultrasonogra­fía y la tomografía axial a diferencia de la centello­grafía hepática permiten una evaluación simultáneade estructuras y de órganos vecinos. que hacen po­sible valorar fosas vesiculares prominentes, impre­siones costales. fosas renales prominentes. defectosa nivel de la ponahépatis, impresiones del ligamen­to falciforme y otras variantes anatómicas. que aligual que la presencia de colecciones perihepáticas.pueden ser fuentes de confusión o duda en la inter­prestación del centellograma. - La mayor resoluciónespacial pertenece al ultrasonido y la tomografía. loque proporciona mayor sensibilidad sobre todo paralesiones profundas. - La inhabilidad del ultrasonidopara penetrar gas provoca áreas ciegas en aquellospacientes incapaces de inspirar profundamente ysostener su respiración. lo que limita al valoracióndel aspecto postero superior del hígado. lo mismoocurre en pacientes con elevación importante delhemidiafragma derecho. Estas limitaciones no afec­tan al centellograma ni a la tomografla axial com­putarizada. - El ultrasonido y el ccntellograma tienecosto similar. aunque discretamente menor el ultra­sonido. siendo la tomografía axial un estudio decosto mucho más alto. - La lista de espera suele sermuy larga en tomografía axial. no así en las otrasdos modalidades. - El ultrasonido y la tomografíaaxial tienen capacidad para caracterizar la lesión.como se mencionó. mientras que la centellograflaes sensible pero inespecffica. La tomografía axialsuele ser en este aspecto más específica que el ul­trasonido. - En las mejores condiciones las tres mo­dalidades tienen sus limitaciones que afectarán enalguna manera su eficacia sobre todo en la detec­ción de lesiones profundas en el centellograma. zo­nas ciegas o metástasis difusas en el ultrasonido yneoplasias isodensas en tomografía axial computa­rizada. El analísis de lo anterior ha conducido alplanteamiento de una secuencia lógica de estudiode amplia aceptación. y que propone al centellogra­ma hepático como el estudio inicial. proponiéndose

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el ultrasonido. por su bajo costo y ausencia de ries­go conocido. como el método complementario a re­alizarse en aquellos casos en que el centellogramasea positivo o equivoco. En todo caso en que la sos­pecha de lesión hepática es alta. como paciente conncoplasia primaria conocida y presencia de hepato­megalia y/o alteración de las pruebas de función he­pática. y el gamagrama sea normal. debe realizarseun ultrasonido. La tomografla de acuerdo siemprecon Grossman y colaboradores (1) se reserva paraaquellos casos de conflicto entre el gammagrama yel ultrasonido. o con fines de una mejor caracteriza­ción de la lesión. En resumen el abordaje clásicopropone la centetlografía hepática como método detamízaje. la ultrasonografla para confirmación yclarificación y la tomografla axial para resolverconflictos entre ambas metodologías. Los estudiosde eficacia han demostrado que el uso rutinario dedistribución del coloide (aumento de la captacióndel mismo a nivel esplénico y medular), conformeprogresa la enfermedad. se observa reducción delvolumen hepático. reducción quc puede ser unifor­me o comprometer preferencialmente el lóbulo de­recho. y la redistribución del coloide se hace másmarcada. la magnitud del crecimiento esplénico esvariable. El hígado cirrótico podrá mostrar una apa­riencia moteada. que en ocasiones se acompaf\a deverdaderos efectos de captación. resultado de lapresncia de nódulos de regeneración y/o zonas dcfibrosis, o como conesecuencia de pérdida o reduc­ción del número de células de Kupffer. reducciónque puede ser secundaria a necrosis o inflamación.A lo anterior se une la presencia de hipertensiónpona! con o sin conocircllitos a la circulación por­tal. La redistribución del coloide en favor del retícu­lo endotelio esplénico. medular y pulmonar prob­ablemente es consecuencia de la presencia de cono­circuitos intrahepáticos. cuyo resultado es la dismi­nución de la oferta de radiocoloide al retículo endo­telio hepático y por tanto aumento de la oferta a! re­tivulo endotelio extrahepático.

En pacientes con enfermedad hepatocclular di­fusa. como por ejemplo en pacientes con heptopatíaa!~lica. estudios seriados con Sulfuro ColoidalTc • son útiles en primera instancia para valorarla severidad y aparente cronicidad del proceso y enpronosticar el progreso a la cirrosis o el retomo a lanormalidad una vez que cesa la ingesta del Etanol(17). Pacientes con enfermedad de depósito de Gli­c6geno (enfermedad de Von GieIke) se pueden be­neficiar de la centellografla hepatoesplénica, ya quesi muchos de los hallazgos no son específicos. pue­den detectarse defectos de captación que alenen so­bre la posible presencia de hepatoadenoma o carci-

noma hepatoeelular. cuya frecuencia está aumenta­da en este tipo de paciente (14). En amiloidosis he­pática. los patrones gamagráficos también son va­riables y no específicos. con estudios que puedenvariar desde un patrón normal o con captación he­pática no homogénea. hasta imágenes con defectosde captación indistinguibles de lesiones espacioocupante intrahepáticas. Si se complementa al estu­dio con una centellografla con fármacos del tipo delos fosfatos usados en gamagrafla ósea. y se de­muestra captación hepática del mismo. inexistenteen condiciones normales: se deberá sospechar lapresencia de amiloidosis hepática. El mecanismo dela acumulación de fosfatos probablemente se rela­cione a los mismos mecanismos que conducen aldepósito de Calcio en el tejido amiloideo (5).

TRACTO GASTRO-INTESTINAL

Los estudios gamagráficos del hígado y del sis­tema biliar ha ocupado por mucho tiempo el papelprincipal de la Medicina Nuclear en la valoraciónde la patología digestiva, sin embargo en los últi·mos af\os otros estudios emergen, que por su aponea la cUnica diaria merecen una mención que por fal­ta de espacio será breve. La posibilidad de marcaralimentos sólidos y Uquidos con materiales radioac­tivos abre la posibilidad de valorar el tránsito esofá­gico, el reflujo gastroesofágico y el vaciado gástricoen nif\os y adultos. Las técnicas son variables y es­capa a nuestro objetivo su análisis detallado ocu­pándonos únicamente de su fundamento general.

TRANSITO ESOFAGICO

El método administra al paciente l5ml de aguam~ada con ác~ dietilentetraaminopentaacético­Tc ,DTPA-Tc • en dosis ~50uCi o bien conl50uCi de Sulfuro Coloidal-Tc •el sujeto ingierea través de una pajilla los 5 mi de agua así marcada.de una sola vez. estando bajo el detector de la gam­macámara. incluyendo en el campo de visión todoel trayecto esofágico y es~mago del paciente. Pos­teriormente y durante 10 minutos se le pedirá quetrague cada 15 segundos. bajo indicación. Se reali­zará un registro continuo durante estos diez minutosalmacenando la información en la computadora. a!completar el estudio se realiza el análisis de datoscon área de interés sobre esófago: misma que se se­lecciona y marca en la pantalla del computador conayuda de un lápiz de luz. el conteo sobre el área deinterés se utiiza para calcular el tiempo de tránsitoesofágico según la fórmula:

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ETtz Emax-Et X 100 • donde

Emax

Elt representa el porcentaje del tiempo de tránsi­to esofágico al tiempo t

Ero.. representa el conteo máximo en esófago almomento de tragar (primeros 15 segundos.)

El Representa el conteo esofágico en el área deinterés al tiempo t

La esperiencia acumulada demuestra que pa­cientes con trastornos motores primarios del esófa­la centellograffa hepática en la búsqueda de metás­tasis tiene poco valor, excepción hecha de los pa­cientes con neoplasias malignas gastrointestinales,carcinoma pulmonar de células pequeflas y algunostumores pedíatricos como los rabdomiosarcomas yel tumor de Wilms(27), al menos como estudiopreoperatorio. En presencia de alteración de laspruebas de función hepática, valores elevados deantígenocarcinoembriónico, hepatomegalia ascitis oictericia, la eficacia de la centellografía hepática au­menta grandemente.

No obstante lo anterior precisamente basándoseen la inespecificidad de las alteraciones gammagrá­ficas, Drum (14) enfatiza la conveniencia de unacentellograffa hepática basal en todo paciente conenfermedad maligna conocida, en los que la presen­cia de metástasis a hígado puede presentarse en al­gún momento de su evolución, y donde su presenciaimplicaría cambios en el manejo del enfermo. Es enesta circunstancia que el médico de referencia debetener claro que no debe esperar un alto porcentajede resultados positivos en éste estudio, pues su utili­dad en éste ea<;o específico, es proveer un estudiobasal que facilite la detección posterior de alteracio­nes si se presentase evidencia clínica de enfermedadmetastásica a hígado en un futuro. Los parámetrosde exactitud a saber sensibilidad y especificidad. es­tán obviamente influenciados por la instrumenta­ción en uso y los criterios de interpretación, sin em­bargo en condiciones adecuadas de trabajo la sensi­bilidad del centellograma deberá ser de 85 a 95% ysu especificidad, en un contexto clínico adecuado,de 75 a 85%, estas cifras variarán dependiendo deltipo de tumor primario, así tumores como los carci­nomas de colon y recto y de células renales dan me­tástasis que producen rápidamente defectos focales,en pacientes con este tipo de tumor la ceneza diag­nóstica en su evaluación gammagráfica deberá su-

perar el 90% (14). El aspecto de complementarie­dad de estas diferentes metodologías diagnósticasse pone de manifiesto si analizamos previamente al­gunas patologías específicas que merecen mención,debido a que el uso del ultrasonido pone en eviden­cia, cada día con más frecuencia, lesiones espacioocupante intrahepáticas en pacientes sin sintomato­logía relacionada y sin alteraciones en las pruebasde función hepática, en éstos casos el diagnósticoetiológico se convierte en un dilema. Si el centello­grama con Sulfuro Coloidal no muestra alteracionesy el tamaflo de la lesión es suficiente ser en él de­tectada, se podrá plantear con un grado de cenezaadecuado la posibilidad de hiperplasia macronodu­lar focal, sobre todo si existen antecedentes de in­gesta de gestágenos orales, ya que estas lesionescontienen células de Kupffer. En muchos casos elultrasonido pone de manifiesto lesiones silentes, cu­yas características sonográficas sugieren, sin ser es­pécificas; la existencia de hemangioma hepático. Lare~ción del centellograma con Sulfuro ColoidalTc . que muestra una zona no captante, comple­mentada con centello~ía hepática con glóbu.losrojos marcados con Tc , que mostrará una leSióninicialmente hipocaptante con aumento lento y pro­gresivo de la radioactividad en ella acumulada, po­drá de manifiesto el carácter hipervascular de la le­sión y la naturaleza tonuosa de su circulación, ha­llazgo característico de hemangioma hepático. ElCitrato de Galio 67 muestra afinidad por algunascélulas tumorales, destacando entre ellas el hepato­carcinoma, de ahí que su uso post centellografía conSulfuro Coloidal, se ha utilizado extensamente enun intento por aumentar la especificidad del cente­llograma. Esta propiedad del Citrato de Galio 67 seha utilizado también ventajosamente para diferen­ciar las "pseudomasas" del cirrótico, (nódulos de re­generación y/o zonas de fibrosis), donde la acumu­lación del radiogalio en forma abundante en las ro­nas no captantes demostradas en el estudio basalcon Sulfuro Coloidal, permiten sustentar el diagnós­tico de carcinocirrosis, diagnóstico que con frecuen­cia plantea formidables dificultades a la valoraciónultrasonográfica y a la centellografía hepática conSulfuro Coloidal.

CENTELLOGRAFlA HEPATOESPLENI­CA EN ENFERMEDAD HEPATOCELU­LAR DIFUSA

Las alteraciones en la centellograffa hepatoes­plénica en presencia de enfermedad hepatoeelulardifusa, varían de acuerdo a la severidad del proceso

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y SU duración. Aunque las alteraciones carecen deespecificidad, cuando se utilizan en conjunto con uncuadro clínico y de laboratorio adecuado, aportanuna infonnación valiosa que pennite una mejoreva­luación de la severidad y cronicidad del proceso ysu pronóstico. Las alteraciones observadas varíandesde variaciones en el tamano del hígado. mos­trando inicialmente aumentos en su volumen, comopuede observarse en afecciones agudas como hepa­titis de etiología dibersa o en infiltración grasa delhígado; seguída alteración en la distribución del ra·diocoloide y aumento del volumen esplénico. Enlos estadíos iniciales la cirrosis hepática se presentagammagráficamente como hepatomegalia y leve re·go como acalasia y esclerodennia. muestran unadisminución significativa durante todo el estudio,con tiempo de transito entre 15 a 40% después deocho degluciones. donde lo nonnal es más del 90%.En pacientes con espasmo esofágico difuso. la dis·minución del tránsito esofágico se produce en laprimera mitad del eltámen y se nonnaliza despuésde tragar unas veinte veces. La presencia de reflujogastroesofágico también reduce el tiem po de tránsi·to esofágico. Este método es pues simple, fisiológi­co, no invasivo, con muy baja irradiación al enfer·mo y pennite una evaluación cuantilativa del tiem­po de tránsito esofágico. Su alta sensibilidad penni­te detectar alteraciones no evidcnciables mediantecineeso fagograffa (31).

REFLUJO GASTROESOFAGICO

La presencia de reflUjO gastroesofágico puedevaloarse fácil, rápida y exactamente mediante el usode alimentos marcados con radionucleidos. Despuésde una noche de ayuno se administra al paciente,que se encuentra en posición supina bajo el detectord~ la gammacámara que cubre el área gastroesofá­gIca 300m1 de suero~alino isotónico marcado conSulfuro Coloidal-Tc m. o bien la fónnula lácteadel paciente si se trata de un infante, marcada con elfármaco mencionado. Se registra la infonnación enla computadora, donde se procesa mediante áreasde interés sobre estómago y esófago calculándose elíndice de reflujo mediante la fónnula:

Ec-BcIR= ~ xlOO. dondeGmax

IR Representa el índice de reflujo gastroesofági­co eltpresado como porcentaje del conteo anivel gástrico.

Ec Representa el conteo a nivel esofágico

Be representa conteo de actividad de fondo

Gmax representa conteo máximo a nivel gástrico

En sujetos nonnales el índice de reflujo fue de2.7 0.30%. siendo mucho más elevado en pacientescon reflujo (24).

ESTUDIOS DE VACIADO GASTRICO

La valoración del vaciado gástrico puede reali.zarse con alimentos marcados con radiofánnacos.sean éstos sólidos, líquidos o mezcla de sólidos y Ií·quidos, lo que aumenta la versatilidad del método.El procedimiento de marcación del alimento varíade laboratorio a labroratorio y escapa su discusiónde nuestro objetivo. El radiofánnaco se administradespués de haber ayunado durante la noche previa yla adquisición del estudio se realiza con el pacienteen posición supina bajo el detector de la cámara, seadquieren imágenes cada diez a treinta segundos enfonna continua por un período de 20 a 30 minutosalmacenándose la infonnación en la computadora;de donde se procesa obteniendo una curva de activi.dad versus tiempo en gráfico semilogarftrnico de lascuentas integradas sobre una área de interés queabarca la cámara gástrica. De esa curva así obteni­da, se obtiene el tiempo medio de desaparición, quees el tiempo en que se reducen a la mitad las cuen·tas máximas obtenidas sobre la cámara gástrica. Encondiciones nonnales el tiempo medio de vaciadogástrico es de 12+3 minutos para alimento Ifquido yde 37+5 minutos para sólidos. Las indicaciones deestudio del vaciado gástrico incluyen gastroparesiadiabética, taquigastria idiopática, estados post qui­nírgicos (Billronth 11. vagotrnía, piroloplasÚa) este­nosis pilórica entre otros (32).

DETECCION DE MUCOSA GASTRICAECTOPICA

La presencia de mucosa gástrica ectópica pode·mos encontrarla en Divenfculo de Meckel. esófagode Barren o quiste gastrogénico intratorá~. Elperteneciato de Tecnesio 99 metastable (Tc 041se secreta activamente por la mucosa gástrica des·pués de su administración intravenosa. esta propie­dad provee un método gammagráfico fácil, fisioló­gico y seguro, que pennite detectar su existenciacuando la sintomatologfa del paciente plantea esta

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posibilidad. El mismo mecanismo de secreción depenecneciato -Tc 99m por la mucosa gástrica se hautilizado con éxito para dignosticar la existencia deantro gástrico retenido post gastroyeyunoanostomo­sis tipo Billroth 11, en presencia de úlceras recurren­tes del estoma.

DETECCION y UBICACION DE SAN·GRADO DIGESTIVO BAJO AGUDO

La detección y ubicación del sangrado disgesti­vo constituye un problema diagnóstico, sobre todosi el sangrado se produce distal al duodeno, pues losmétodos endoscópicos ubican con facilidad sangra­dos gastroesofágicos y duodenales, no pudiendo de­cirse lo mismo cuando el sangrado se produce enpuntos distales a esas estructuras. Para detectar an­giográficamente un sangrado digestivo, éste tieneque ser activo y superior a o.5ml por minuto. Gam­magráficamente pueden detectarse sangrados demenor cuantía (0.05 a 0.1 mI por minuto), por loque su localización centellográfica se acepta hoy endía como método diagnóstico inicial, que puedepreceder el estudio angiográfico selectivo, una vezque el centellograma ubica el punto de sangrado. Sehan utilizado en Medicina Nuclcar dos abordajesfundamentales. El primcro usa radiofármacos queson rápidamente removidos del compartimento in­travascular, de forma que en caso de sangrado di­gestivo activo se produce extravasación del radio­fármaco en el punto de sangrado evidenciándose elforo de extravasación una vez que el radiofámacoes aclarado de los vasos sanguíneos, generalmentepor acción del retículo endo~li!" pues este métodoutiliza Sulfuro Coloidal-Tc m, que se atrapa a ni­vel del retículo endotelio hepatoesplénico o glóbu­los rojos marcados con Tecnesio 99 metastable ydesnaturlizados por calor, que son rápidamenteatrapados a nivel esplénico. Este método tiene ladesventaja de exigir para su detección sangrado ac­tivo en el momento de inyectar al paciente, el méto­do fue inicialmente descrito por Abass Alavi y cola­boradores (15). La naturaleza intermitente de la ma­yoría de los sangrados digestivos, impone evidenteslimitaciones al método arriba descrito e impulsó ala busqueda de un método capaz de detectar sangra­do de muy bajo gasto pero de naturaleza intermiten­te. Esto se logra utilizando radiofármacos que per­manecen en el espacio intravascular por largos pe­riodos de tiempo, específicamente utilizand~

marcación "In Vitro" de glóbulos rojos con Tc ,o bien una marcación "in vivo" cuya descripción es­capa al objeto de nuestra discusión. La descripción

original del método se debe a Winzelber y colabo­radores y se remonta a 1979 (2). Este método tienela ventaja de permitir imágenes seriadas por un pe­ríodo de 24 horas, lo que se adapta mejor a la natu­raleza intermitente del sangrado y permite aumentarla sensibilidad de la prueba, dado que el 85% de lossangrados fueron positivos una hora o más despuésde la inyección intravenosa del fármaco. Nuestrapropia experiencia nos ha permitido comprobar lasbondades de esta metodología en contraposición almétodo que utiliza Sulfuro Coloidal.

DETECCION DE ABCESOS INTRAAB­DOMINALES y VALORACION DEENFERMEDAD INFLAMATORIAINTESTINAL.

La presencia de absesos intraabdominales pue­de ponerse de manifiesto mediante el uso de técni­cas de Medicina Nuclear, con esta finalidad se hanutilizado varios radiofármacos. El Citrato de Galio ­67, se ha utilizado extensamente en el dignóstico deprocesos inflamatorios intra y extraabdominales.Aunque sus mecanismos de acumulación en la le­sión inflamatoria son complejos (22), su unión aproteínas plasmáticas como transferrina y lactofe­rrina después de su inyección intravenosa, y el mar­caje de los leucocitos polimorfonucleares neutrófi­los "in vivo", constituyen dos de los mecanismoscardinales que permiten su acumulación en aquellosfocos inflamatorios donde se produce exudación deproteínas y migración de leucocitos. Su uso en pa­cientes con fiebre de origen obscuro es ventajoso(28) por permitir el ratreo de cuerpo entero, quepuede poner de manifiesto abscesos que cursan sinsignos de localización, lo que permite la ubicaciónde las áreas a ser estudiadas con ultrasonograffa otomograffa axial computadorizada (21). La marca­ción selectiva de leucocitos con isótopos radiacti­vos, mediante marcación "in vitro" de leucocitosautólogos y su reinyección al paciente. permite tam­bién la detección de abscesos intraabdominales, ahídonde ocurre la migración y acumulación leucocita­ria. La marcación puede realizarse con Indio­111(18) o con Tc-99m (31), teniendo estos dos fá­macos la ventaja sobre el Citrato de Galio 67 de unamenor y más tardía excreción a tubo digestivo, loque facilita la interpretación. Algunos autores hanutilizado con éxito los granulocitos marcados conIn-III para valorar la extensión y actividad de laenfermedad inflamatoria intestinal (10).

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DEFICIENCIAS NUTRICIONALES DEBI·DO A MALA ABSORCION y PERDIDASA NIVEL DE TUBO DIGESTIVO

La presencia de trastornos nutricionales comoconsecuencia de mala absorción y pérdidas intesti­nales se han valorado mediante técnicas de Medici­na Nuclear, a1gWlas de éstas han alcanzado gran po­pularidad Ysu uso en la práctica clínica es rutinariootras tienen un uso limitado. Entre las primeras des­tacan: ·La excreción urinaria de Cianocobalamina­marcada con Co 57 o prueba de Schilling, que eva­lúa la absorción de vitamina B 12 en pacientes conanemia rnelagoblástica. - El uso de Cromo51. queinyectando intravenosamente se liga a las protefnasplasmáticas. lo que prmite la valoración del pacien­te con hipoprotinemia donde se sospecha enteropa­tía perdedora de protefnas. En esta prueba se realizauna recolección de heces totales durante 5 dfas y secuanti lica en eUas la excreción de aoruro de Cro­mo 51, si la excreción es superior a 2% reafirmaráel diagnóstico de enteropatfa perdedora de protef­nas.

RESUMEN

El desarrollo de la Medicina Nuclear en las últi­mas décadas ha sido vertiginoso y su impacto sobrela mayoría de las especialidades cHnicas, notable.El aporte de esta disciplina en la valoracfon de lapatología del sistema digestivo se enriquece con eladvelÚmiento de los derivados N-substitufdos delácido iminodeacético, que permiten estudios diag­nósticos de las vfas biliares con excelentes caracte­rísticas de operabilidad, complementando la infor­mación radiológica y ultrasonográlica, variando enmuchos casos los algoritmos diagnósticos clásicos.La centellograffa hepalOesplénica sigue ocupandoun papel imponante en el estudio de las lesiones fo­cales intrahepáticas, y el uso de radiofámacos múl­tiples permite, en muchos casos complementar ven­tajosamente los hallazgos ultrasonográficos cuandoestos no logran aclarar adecuadamente la naturalezade las lesiones intrahepáticas focales detectadas. Enla valoración de la enfermedad hepatocelular difusael caracter morfofundional de la información pro­porcionada por los estudios gammagráficos se cons­tituye en excelente medio para evaluar la severidad,crolÚcidad y evolución del padecimiento. La dispo­IÚbilidad de computadoras, en interfase con las cá­maras gamma, ha permitido, mediante el uso de ali­mentos marcados. evaluar el tránsito esofágico, de-

tcetar y cuantificar el reflujo gastroesofágico y va­lorar los trastornos del vaciamiento gástrico. El per­tenectatode (Tc99m04-), análogo del ion a-o es se­creto activamente a IÚvel de la mucosa gástrica des­pués de inyección intravenosa. esto permite su utili­zación para detectar eficientemente el divenículo deMeckel conteniendo mucosa gástrica ectópica. laubicación toprográlica del sangrado digestivo bajopuede constituir un dificil problema, la utilizaciónde suspensiones coloidales y la centellograffa abdo­minal con globulos rojos marcados pone a disposi­ción del clfnico una técrúca sencilla y no invasivaque ha demostrado su utilidad en este contexto. Eluso de radiofármacos como el citrato de galio 67,gracias a su propiedad de ligarse a las protefnasplasmáticas y a los globulos blancos permite la de­tección de procesos inflamatorios activos. lo que seha utilizado ventajosamete para el diagnóstico deabscesos intra-abdominales; su excreción a travésde tubo digestivo puede causar problemas de inter­pretación que se evitan con el uSO de globulos blan­cos marcados con Tc-99m ó ln-ll1. radiofámacosque demuestran su utilidad no solo en la deteccióndel absceso intra-abdominal en paCientes sin signosde focaIización. sino también en la evaluación de laenfermedad intestinal inflamatoria. La utilizaciónde radiofármacos en el diagnóstico y evaluación depacientes con deficiencias nutricionales secundariasa mala absorción y pérdidas a nivel de tubo digesti­vo, completan el marco de utilidad de estas técnicasen el vasto panorama de las enfermedades del siste­ma digestivo.

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