tuberculose hepatobiliar prof. marcelo simão ferreira · tuberculose hepatobiliar tuberculose...

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TUBERCULOSE TUBERCULOSE HEPATOBILIAR HEPATOBILIAR Prof. Marcelo Simão Ferreira Prof. Marcelo Simão Ferreira Prof. Titular de Infectologia da Prof. Titular de Infectologia da Faculdade de Medicina da Universidade Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia Federal de Uberlândia

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TUBERCULOSE TUBERCULOSE HEPATOBILIARHEPATOBILIAR

Prof. Marcelo Simão FerreiraProf. Marcelo Simão FerreiraProf. Titular de Infectologia da Prof. Titular de Infectologia da

Faculdade de Medicina da Universidade Faculdade de Medicina da Universidade Federal de UberlândiaFederal de Uberlândia

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Emergência e Extensão da Tbc multiEmergência e Extensão da Tbc multi-- resistente pelo mundoresistente pelo mundo

(Chan, Iseman, 2008)(Chan, Iseman, 2008)

••

A emergência de cepas resistentes do A emergência de cepas resistentes do M. M. tuberculosistuberculosis éé

causa de grande preocupacausa de grande preocupaççãoão

••

Duas cepas:Duas cepas:a)a)

MDR MDR →→ resistente resistente àà

isoniazida e rifampicina isoniazida e rifampicina →→

3 a 6% dos novos casos; Tbc no mundo (China, 3 a 6% dos novos casos; Tbc no mundo (China, India, Russia, Sudeste asiIndia, Russia, Sudeste asiáático e tico e ÁÁfrica)frica)

b)b)

XDRXDR--Tb Tb →→ resistência resistência àà

isoniazida, rifampicina, isoniazida, rifampicina, fluorquinolona e a um agente parenteral fluorquinolona e a um agente parenteral (amicacina, kanamicina,capreomicina); (amicacina, kanamicina,capreomicina); identificada em 41 paidentificada em 41 paííses; HIVses; HIV⊕⊕

com doencom doençça a

pelo XDRpelo XDR--Tb tem letalidade de 100%Tb tem letalidade de 100%

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Tuberculose Hepatobiliar Tuberculose Hepatobiliar (Alvarez, 1998)(Alvarez, 1998)

••

O fO fíígado gado éé

frequentemente acometido no decurso da frequentemente acometido no decurso da tuberculose humana (Tbc)tuberculose humana (Tbc)

••

Tbc pulmonar Tbc pulmonar →→ 2525--80% mostram granulomas 80% mostram granulomas hephepááticos ticos àà

biopsiabiopsia

••

Na Tbc miliar Na Tbc miliar →→ 100% dos indiv100% dos indivííduos mostram duos mostram envolvimento hepenvolvimento hepááticotico

••

VVáárias terminologias da doenrias terminologias da doençça são frequentemente a são frequentemente empregadasempregadas––

Tbc hepTbc hepáática nodular ou focaltica nodular ou focal

––

Abscesso hepAbscesso hepáático tuberculosotico tuberculoso––

Tbc pseudotumoralTbc pseudotumoral

––

Tbc atTbc atíípica heppica hepááticatica––

Hepatite tuberculosaHepatite tuberculosa

––

Colangite tuberculosa, etcColangite tuberculosa, etc

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Tuberculose Hepatobiliar Tuberculose Hepatobiliar PatogênesePatogênese

••

DisseminaDisseminaçção do ão do M. tuberculosisM. tuberculosis ao fao fíígado se gado se faz por via hematogênica, a partir dos pulmões faz por via hematogênica, a partir dos pulmões (via art(via artééria hepria hepáática)tica)

••

DisseminaDisseminaçção pela veia porta ão pela veia porta →→ a partir da a partir da tuberculose intestinal (ileal) tuberculose intestinal (ileal) →→ M. bovisM. bovis

••

DisseminaDisseminaçção linfão linfáática ao ftica ao fíígado gado éé

rara rara (ruptura de linfonodo no trato portal)(ruptura de linfonodo no trato portal)

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Fatores predisponentes que aumentam a Fatores predisponentes que aumentam a susceptibilidade susceptibilidade àà

tuberculose tuberculose

(Grange, Zrimla, 2009)(Grange, Zrimla, 2009)

••

Idade (extremos de idade (< 5 anos, idosos))Idade (extremos de idade (< 5 anos, idosos))••

Imunodeficiências (AIDS, desnutriImunodeficiências (AIDS, desnutriçção, ão, corticcorticóóides, drogas citotides, drogas citotóóxicas, xicas, imunodeficiências congênitas)imunodeficiências congênitas)

••

CondiCondiçções mões méédicas (falência hepdicas (falência hepáática, tica, diabetes, neoplasias, tabagismo, silicose, IRC, diabetes, neoplasias, tabagismo, silicose, IRC, sarampo, gastrectomia)sarampo, gastrectomia)

••

Fatores genFatores genééticos/raciais(filipinos)ticos/raciais(filipinos)••

Virulência da cepaVirulência da cepa

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Tuberculose Hepatobiliar Tuberculose Hepatobiliar ClassificaClassificaçção Clão Clíínica nica (Alvarez, 1998)(Alvarez, 1998)

••

ClassificaClassificaçção clão clíínica mais utilizadanica mais utilizadaa)a)

Forma miliarForma miliar

→→

envolvimento hepenvolvimento hepáático tico éé

parte da Tbc parte da Tbc

miliar com sinais clmiliar com sinais clíínicos e bioqunicos e bioquíímicos do envolvimento micos do envolvimento do do óórgãorgão

b)b)

DoenDoençça granulomatosaa granulomatosa

→→ confirmada pela biconfirmada pela bióópsia psia hephepáática, em geral, em doentes com febre prolongada, tica, em geral, em doentes com febre prolongada, hepatoesplenomegalia e elevahepatoesplenomegalia e elevaçção das enzimas hepão das enzimas hepááticas ticas (FA, (FA, δδGT); raramente pode levar a falência hepGT); raramente pode levar a falência hepáática agudatica aguda

c)c)

Tbc hepTbc hepáática localizadatica localizadaa)a)

Sem envolvimento biliarSem envolvimento biliar

(n(nóódulos mdulos múúltiplos ou solitltiplos ou solitáários rios

(abscessos)(abscessos)b)b)

Com envolvimento biliarCom envolvimento biliar

(compressão das vias biliares por (compressão das vias biliares por

linfonodos comprometidos, causando icterlinfonodos comprometidos, causando icteríícia obstrutiva ou cia obstrutiva ou por granulomas nas vias biliares)por granulomas nas vias biliares)

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Ocorrência de sinais e sintomas da tbc Ocorrência de sinais e sintomas da tbc hepatobiliar em quatro grandes estudos hepatobiliar em quatro grandes estudos

Sinais e SintomasSinais e Sintomas Alvarez e Alvarez e Carpio Carpio

(n=130) (%)(n=130) (%)

Essop et Essop et al (n=96) al (n=96)

(%)(%)

Hersch Hersch (n=200) (n=200)

(%)(%)

Maharaj et Maharaj et al (n=41) al (n=41)

(%)(%)Dor abdominalDor abdominal 4545 6666 5050 4646

FebreFebre 6565 7070 9090 6363

Perda de pesoPerda de peso 5555 ΘΘ 7575 6161

IcterIcterííciacia 3535 1111 1515 1414

HepatomegaliaHepatomegalia--

nodularnodular

--

não nodular (liso)não nodular (liso)

969655553636

8080ΘΘ6060

9595ΘΘ5050

9595ΘΘ4444

Esplenomegalia Esplenomegalia 2525 4040 5757 3232

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Tuberculose PeriTuberculose Peri--hephepáática: uma forma rara tica: uma forma rara de apresentade apresentaçção da doenão da doenççaa

(Kim et al, 2009)(Kim et al, 2009)

••

Extremamente rara na prExtremamente rara na práática cltica clíínica (10 casos nica (10 casos descritos na literatura)descritos na literatura)

••

Não hNão háá

Tbc diagnosticada em outro sTbc diagnosticada em outro síítio orgânico tio orgânico (pulmões / peritôneo)(pulmões / peritôneo)

••

6 casos (3M, 3F); 276 casos (3M, 3F); 27--69 anos; 2 hist ant de Tbc69 anos; 2 hist ant de Tbc••

Quadro clQuadro clíínico nico →→ nnááusea, dor no HD, mialgiasusea, dor no HD, mialgias

••

CT de abdome CT de abdome →→ lesão ovlesão ovóóide no espaide no espaçço o perihepperihepáático direito (5/6); lesões attico direito (5/6); lesões atéé

3 cm; hipodensa 3 cm; hipodensa

ao CT em 5/6; reforao CT em 5/6; reforçço em anel apo em anel apóós contraste em 2/6s contraste em 2/6••

ConfirmaConfirmaçção por bião por bióópsia em todos os casospsia em todos os casos

••

Todas as lesões regrediram ao tratamento com Todas as lesões regrediram ao tratamento com tuberculosttuberculostááticosticos

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AlteraAlteraçções laboratoriais, radiogrões laboratoriais, radiográáficas e bificas e bióópsia psia hephepáática na Tbc hepatobiliar em 3 estudostica na Tbc hepatobiliar em 3 estudos

ExamesExames Alvarez e Alvarez e Carpio Carpio

(n=130) (%)(n=130) (%)

Essop et Essop et al (n=96) al (n=96)

(%)(%)

Maharaj et Maharaj et al (n=41) al (n=41)

(%)(%)ALT / ASTALT / AST 3535 7070 ΘΘ

FA / FA / δδGTGT 7575 8383 8787

Alb.; Alb.; δδ globglob 8181 6363 9595

Infiltrado pulmonarInfiltrado pulmonar 6565 7575 7878

CalcificaCalcificaçções hepões hepááticas (Rx)ticas (Rx) 5050 ΘΘ ΘΘ

BiBióópsia heppsia hepááticatica–– Granulomas c/ caseoseGranulomas c/ caseose–– Baar Baar ⊕⊕

676777

838399

51515959

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Tuberculose como causa de hepatite Tuberculose como causa de hepatite granulomatosa: frequência em vgranulomatosa: frequência em váárias casurias casuíísticas sticas Etiologia (%)Etiologia (%) GrGréécia cia USAUSA ArAráábia bia

SauditaSauditaTurquiaTurquia ItItáália lia EscEscóócia cia

TuberculoseTuberculose 1.51.5 0303 3434 2020 0606 0404

Cirrose biliar Cirrose biliar primprimááriaria

6868 4.54.5 ΘΘ ΘΘ 2020 3636

SarcoidoseSarcoidose 7.57.5 2222 ΘΘ 3636 1313 1111

DrogasDrogas 0303 0606 0303 0101 ΘΘ 0909

EsquistosEsquistos-- somosesomose1.51.5 ΘΘ 5454 ΘΘ ΘΘ ΘΘ

IdiopIdiopááticatica 0606 5050 ΘΘ 2020 ΘΘ 1111

Outras Outras infecinfecççõesões

1.51.5 ΘΘ 0808 1313 ΘΘ ΘΘ

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Hepatite granulomatosa Hepatite granulomatosa ––

Tuberculose x Tuberculose x Sarcoidose Sarcoidose (Sherlock, 1999)(Sherlock, 1999)

TuberculoseTuberculose SarcoidoseSarcoidose••Necrose caseosaNecrose caseosa Presente Presente AusenteAusente••Baar Baar ⊕⊕ 10%10% Ausente Ausente ••Reticulina Reticulina DestruDestruíída da Intacta Intacta ••NNúúmero de granulomasmero de granulomas Poucos Poucos Muitos Muitos ••Coalescência Coalescência Frequente Frequente RaraRara

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Hepatobiliary pathology in HIVHepatobiliary pathology in HIV--1 infection 1 infection and AIDSand AIDS

LesionLesion Cause(s) or type(s)Cause(s) or type(s)GranulomasGranulomas Mycobacteria, fungi, drugsMycobacteria, fungi, drugsAbscessesAbscesses Staphylococci, strptococci, listeriaStaphylococci, strptococci, listeriaBiliary tract disease Biliary tract disease (AIDS Cholangiopathy)(AIDS Cholangiopathy)

CMV, cryptosporidia, microsporidiaCMV, cryptosporidia, microsporidia

NeoplasmsNeoplasms KaposiKaposi’’s sarcoma, lymphoma, smooth s sarcoma, lymphoma, smooth muscle tumorsmuscle tumors

Chronic viral hepatitisChronic viral hepatitis HBV, HCV, HDVHBV, HCV, HDVOther viral infectionsOther viral infections CMV, herpes simplex, EBV adenovirusCMV, herpes simplex, EBV adenovirusVascular lesionsVascular lesions Sinusoidal dilatation, peliosis, hepatis, Sinusoidal dilatation, peliosis, hepatis,

bacillary peliosisbacillary peliosisDrug toxicityDrug toxicity Sulfa agents, zidovudine, didanosineSulfa agents, zidovudine, didanosineMiscellaneous Miscellaneous Fatty change, hemosiderosis, stellate cell Fatty change, hemosiderosis, stellate cell

hypertrophy, amyloidosishypertrophy, amyloidosis

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Tuberculose hepatobiliar e a infecTuberculose hepatobiliar e a infecçção pelo ão pelo HIV HIV (Lome et al, 1996; Rottipati et al, 1991)(Lome et al, 1996; Rottipati et al, 1991)

(1)(1)

••

Incidência aumentada em HIVIncidência aumentada em HIV⊕⊕ ; ; da Tbc da Tbc abdominal / hepatobiliar nos abdominal / hepatobiliar nos úúltimos anos ltimos anos nesses doentesnesses doentes

••

Curso agressivo nesses pacientes, com maior Curso agressivo nesses pacientes, com maior mortalidademortalidade

••

Estudo em Uganda (Ocama et al, 2008) Estudo em Uganda (Ocama et al, 2008) mostrou 9% dos mostrou 9% dos HIVHIV⊕⊕

com doencom doençça hepa hepáática tica

tinham tuberculose; na Rtinham tuberculose; na Rúússia foi a infecssia foi a infecçção ão mais comum no fmais comum no fíígado (Shakhildian et al, gado (Shakhildian et al, 2008)2008)

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Tuberculose hepatobiliar e a infecTuberculose hepatobiliar e a infecçção pelo ão pelo HIV HIV (Lome et al, 1996; Rottipati et al, 1991)(Lome et al, 1996; Rottipati et al, 1991)

(2)(2)

••

Ocorre, em geral, em pacientes com baixos nOcorre, em geral, em pacientes com baixos nííveis veis de TCD4; pode ser manifestade TCD4; pode ser manifestaçção da são da sííndrome da ndrome da reconstituireconstituiçção imune apão imune apóós o ins o iníício da HAARTcio da HAART

••

AlAléém do fm do fíígado pode comprometer o pâncreas, o gado pode comprometer o pâncreas, o peritôneo, os linfonodos mesentperitôneo, os linfonodos mesentééricos, os ricos, os intestinos, os intestinos, os óórgãos genitais, etc; no jejunorgãos genitais, etc; no jejuno--ííleo, leo, pode haver perfurapode haver perfuraçção do ão do óórgãorgão

••

ManifestaManifestaçções nesses doentes incluem: febre ões nesses doentes incluem: febre prolongada, hepatoesplenomegalia, ascite, prolongada, hepatoesplenomegalia, ascite, adenopatias, coalescidas; no CT pode haver adenopatias, coalescidas; no CT pode haver nnóódulos hepdulos hepááticos (abscessos) e esplênicos, ticos (abscessos) e esplênicos, simulando neoplasia (linfoma)simulando neoplasia (linfoma)

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Envolvimento hepEnvolvimento hepáático na AIDS tico na AIDS ––

estudo de estudo de 60 casos 60 casos (Ferreira et al, 1998)(Ferreira et al, 1998)

AlteraAlteraçções ões NN°°

(%)(%)InespecInespecííficas (degeneraficas (degeneraçção de hepatão de hepatóócitos, citos, hiperplasia SER, focos esparsos de necrose)hiperplasia SER, focos esparsos de necrose)

28/45 (62.0)28/45 (62.0)

Esteatose, predominante periportalEsteatose, predominante periportal 28/45 (62.0)28/45 (62.0)Infiltrado portal / periportalInfiltrado portal / periportal 28/45 (62.028/45 (62.0HematofagocitoseHematofagocitose 7/45 (15.5)7/45 (15.5)Granulomas (5 com micobactGranulomas (5 com micobactéérias, 1 com rias, 1 com C. C. neoformansneoformans))

6/45 (13.0)6/45 (13.0)

ColestaseColestase 5/45 (11.0)5/45 (11.0)HistoplasmoseHistoplasmose 4/45 ( 9.0)4/45 ( 9.0)CriptococoseCriptococose 4/45 ( 9.0)4/45 ( 9.0)Neoplasias (Hodgkin e Kaposi)Neoplasias (Hodgkin e Kaposi) 2/45 ( 4.5)2/45 ( 4.5)

OutrosOutros 18/45 (40.0)18/45 (40.0)

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Tuberculose hepatobiliar: DiagnTuberculose hepatobiliar: Diagnóósticostico••

MMéétodos de imagens todos de imagens →→ lesões inespeclesões inespecííficas; ficas; podem ser confundidas com outras patologias podem ser confundidas com outras patologias (tumores, abscessos)(tumores, abscessos)

••

Pesquisa de baar em fluPesquisa de baar em fluíídos orgânicos; dos orgânicos; material de bimaterial de bióópsia; secrepsia; secreçções aspirados de ões aspirados de lesões heplesões hepááticas por punticas por punçção; em lão; em lííquido quido ascascíítico (muito raro)tico (muito raro)

••

BiBióópsia heppsia hepáática (granulomas, baartica (granulomas, baar⊕⊕))••

Testes moleculares (PCR) em fluTestes moleculares (PCR) em fluíídos e tecidosdos e tecidos

••

Colangiografia endoscColangiografia endoscóópica nas formas pica nas formas obstrutivasobstrutivas

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TUBERCULOSE HEPATOBILIAR

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Tuberculose hepatobiliar Tuberculose hepatobiliar ––

aspectos aspectos radiolradiolóógicos gicos (Doyle et al, 2009)(Doyle et al, 2009)

1.1.

UltrassonografiaUltrassonografia••

FFíígado brilhante ou hiperecgado brilhante ou hiperecóóicoico

••

HepatomagaliaHepatomagalia••

NNóódulos maiores são hipoecdulos maiores são hipoecóóicos (raramente icos (raramente hiperechiperecóóicos)icos)

2.2.

CT CT →→ inespecinespecííficos; normal ou hepatomegalia com ficos; normal ou hepatomegalia com ou sem nou sem nóódulos; ndulos; nóódulos são pequenos (0,5 a 2mm) dulos são pequenos (0,5 a 2mm) difdifííceis de detectar; calcificaceis de detectar; calcificaçções tardias em 50% dos ões tardias em 50% dos casos; ncasos; nóódulos maiores são hipodensos com refordulos maiores são hipodensos com reforçço o fraco em anel em alguns delesfraco em anel em alguns deles

3.3.

MRI MRI →→ nnóódulos hipointensos em T1 e hipo ou dulos hipointensos em T1 e hipo ou isointenso em T2isointenso em T2

DD DD →→ linfoma, infeclinfoma, infecçções fões fúúngicas, metastases, etc.ngicas, metastases, etc.

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TUBERCULOSE HEPATOBILIAR

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TUBERCULOSE HEPATOBILIAR

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TUBERCULOSE HEPATOBILIAR

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Tuberculose hepatobiliar: TratamentoTuberculose hepatobiliar: Tratamento••

Não difere da Tbc pulmonar; terapia trNão difere da Tbc pulmonar; terapia trííplice inicial plice inicial com isoniazida, rifampicina e pirazinamida por 6 a com isoniazida, rifampicina e pirazinamida por 6 a 9 meses9 meses

••

Resposta Resposta éé

adequada na maioria dos casos; adequada na maioria dos casos; abscessos localizados podem ser aspirados atabscessos localizados podem ser aspirados atéé

o o

esvaziamento das cavidades, com boa resposta esvaziamento das cavidades, com boa resposta clclíínica ao tratamentonica ao tratamento

••

Pacientes com compressão biliar podem fazer Pacientes com compressão biliar podem fazer calangiografia e inserir um stent no local ou realizar calangiografia e inserir um stent no local ou realizar uma descompressão ciruma descompressão cirúúrgicargica

••

A maioria responde bem ao tto, mas pode haver A maioria responde bem ao tto, mas pode haver hepatotoxicidade aos tuberculosthepatotoxicidade aos tuberculostááticos, em ticos, em particular nos pacientes HIVparticular nos pacientes HIV⊕⊕

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Tuberculose hepatobiliar: ConclusõesTuberculose hepatobiliar: Conclusões••

Tbc hepatobiliar Tbc hepatobiliar éé

relativamente rara e ocorre em relativamente rara e ocorre em

geral em imunodeprimidos (AIDS)geral em imunodeprimidos (AIDS)••

PodePode--se manifestar sob forma de granulomas, se manifestar sob forma de granulomas, nnóódulos solitdulos solitáários ou mrios ou múúltiplos ou icterltiplos ou icteríícia cia obstrutiva; frequentemente faz parte do quadro da obstrutiva; frequentemente faz parte do quadro da Tbc miliarTbc miliar

••

O diagnO diagnóóstico não stico não éé

ffáácil; imagens são cil; imagens são inespecinespecííficas e a bificas e a bióópsia psia éé

a forma mais comum a forma mais comum

de se confirmar o diagnde se confirmar o diagnóósticostico••

O tratamento O tratamento éé

eficaz na maioria dos casos com eficaz na maioria dos casos com

aderência ao tto; hepatotoxicidade aderência ao tto; hepatotoxicidade ààs drogas antis drogas anti-- Tb Tb éé

comum particularmente em HIVcomum particularmente em HIV⊕⊕

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