Marcelo Fouad RabahiProf. Adjunto – Pneumologia

Faculdade de Medicina - UFG

Diagnóstico da Tuberculose Pleural

Diagnóstico da TB Pleural

Situação atual no Brasil

Fisiopatologia

Apresentação clínica

Métodos diagnósticos

Novos métodos diagnósticos

Diagnóstico diferencial

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

2001 2002 2003 2004 2005

Pulmonar

Extrapulmonar

Pulmonar +Extrapulmonar

Tuberculose – Brasil 2001/2005

http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

0

1000

2000

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2001 2002 2003 2004 2005

Pleural

Ganglionar Perife.

Genitourinária

Óssea

Ocular

Miliar

Meningite

TB extra-pulmonar – Brasil 2001/2005

http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

Tuberculose Extra-pulmonar

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

HIV + HIV -

Pleural

Ganglionar Perife.

Genitourinária

Óssea

Ocular

Miliar

Meningite

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Tuberculose Pleural - fisiopatologia O derrame pleural na TB expressa o

processo inflamatório de hipersensibilidade tardia do tipo IV, resultante da presença do bacilo ou de antígenos do M. tuberculosis no espaço pleural.

Os bacilos ou antígenos podem entrar no espaço pleural após ruptura de foco caseoso pulmonar na região subpleural, por contigüidade da lesão pulmonar, por ruptura de gânglio mediastinal ou por via hematogênica/linfática.

DP, 38 anos

•Dor pleurítica •Sudorese noturna•Inapetência•Tosse seca •30 dias de evolução

Abordagem diagnóstica

História clínica e exame físico Imagem

Rx torax: PA, perfil, decúbito lateral USG TC tórax

Toracocentese Biópsia pleural Prova tuberculínica Baciloscopia do escarro

Resultados laboratoriais

Toracocentese líquido amarelo citrino Proteína líquido pleural: 3,2 g Citometria: 1000 células, 60% linfócitos ADA líquido: 45U/I; baciloscopia do líquido pleural negativa

Prova tuberculínica = 13 mm

Sem escarro para exame de baciloscopia

Conduta diagnóstica

Interpretação dos resultados líquido amarelo citrino, exsudativo,

linfocitário, com aumento de ADA no líquido pleural em paciente jovem. A PT é habitualmente negativa em TB pleural?

Conduta Autorizado a fazer o diagnóstico de

probabilidade de TB pleural?

Líquido amarelo citrino

Exsudato doenças malignas doenças infecciosas TEP doenças

gastrointestinais doenças do

colágeno drogas

Transudato síndromes

edemigêmicas, compressão da veia

cava, diálise, sarcoidose, TEP, doenças malignas

Diagnóstico de exsudato

Critérios de Light (sens 95% e esp 80%) Proteína pleural / sérica > 0,5 LDH pleural / sérica > 0,6

LDH pleural > 2/3 LDH sérica

Colesterol pleural > 45 ou 60 mg/dL Albumina sérica – pleural < 1,2 g/dL Bb pleural / sérica > 0,6

Light R. Ann Intern Med 1972; 77: 507

Citometria global e específica

•Conde MB, Kritski AL. Derrame pleural exsudativo linfocitário: análise de 462 casos. J Pneumol. 1995;21(2):67-72.

•II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

A contagem de células nucleadas geralmente demonstra 1.000 a 6.000 células/mm3

Predomínio de linfócitos em 60% a 90% dos casos nas fases subaguda e crônica da inflamação.

Avaliação da resposta celular

TNF-

INF-

INF-TNF-

IL-2, etc

IL-2, etc

Medida da induração

Medida da produção de INF-

Célula Tmemória

Célulaapresentadorade antígeno

in vivo

in vitro

Andersen e cols Lancet 2000

Prova Tuberculínica e TB pleural

PT ≥ 10 mm em 73% (38/52) dos pacientes com derrame pleural por TB

(p = 0.0008) Duprat D e cols J Pneumol 2004, 320-326

PT ≥ 10 mm em 84% (200/239) dos pacientes com derrame pleural por TB

(p = 0.0006) Conde MB e cols. J Pneumol 1995; 212:67

PT ≥ 10 mm em 77% (115/150) dos pacientes com derrame pleural por TB

(p = 0.0006) Rabahi MF, Monografia ITP-UFRJ,1994

Baciloscopia e cultura na TB pleural Baciloscopia no LP < 5% Cultura para BK no LP: 10 – 35% Cultura para BK na BP: 40 – 65%

Escarro induzido Pesquisa de BAAR + em 52% casos,

pacientes com rx tórax apenas com DP e com outras alterações além do DP.

Conde MB e cols. AJRCCM 2003;167:723-725

987

7281

9942

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

Baciloscopia no escarro

positiva

negativa

NR

TB pleural e baciloscopia no escarro 18.210 casos – 2004-2006

5,5% todos casos

12% todas as baciloscopia

http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb

Diagnóstico em 200 casos de TB pleural

Método diagnóstico n %

Baciloscopia

escarro 6/145 4,1

líquido Pleural 0/190 -

Cultura

escarro 41/145 28,3

líquido Pleural 9/190 4,7

fragmento Pleural 137/200 68,5

Histopatológico 160/200 80

Rabahi MF, Monografia ITP-UFRJ,1994

Histopatológico na TB pleural Granuloma completo

(células epitelióides e gigantes com necrose central)

Granuloma incompleto (reação granulomatosa e linfócitos, sem caseificação)

Sensibilidade 60 a 85% dos casos.

TB Pleural

Novos Métodos de diagnóstico

Dosagem de Adenosina Deaminase

A ADA é uma enzima que participa do metabolismo das purinas e está relacionada à proliferação dos linfócitos durante a resposta celular.

Método com baixo custo operacional, possui uma técnica simples, que depende de pouco treinamento, reagentes baratos e utiliza vidraria e equipamentos comuns aos laboratórios de médio porte.

ADA na Tuberculose Pleural

Morisson P, Neves DD. JBP 2008;34:217-224

Metanálise com 9 estudos

ADA na Tuberculose Pleural

Metanálise com 9 estudos entre 1987 e 2005, 1.674 pacientes, 51,2% com TB e 48,8% com DP de outras etiologias.

Sensibilidade: 91,8% (IC95%: 89,8-93,6%) Especificidade: 88,4% (IC95%: 86,0-90,5%).

Valor discriminatório ≥ 40 u/l Reforça a utilidade na prática clínica diária

Morisson P, Neves DD. JBP 2008;34:217-224

Resposta Humoral e TB pleural

Olival L e cols, ATS 2008

7338N =

NTBP TBP

OD

Glc

B p

leu

ral f

luid

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

33

7334N =

NTBP TBP

OD

Glc

B s

eru

m

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

DO de IgM contra o GlcB em pacientes com DP por TB e por outras causas, no soro e no sangue.

Dosagem de Interferon-γ A dosagem de interferon-γ no líquido pleural é um

dos novos métodos de melhor rendimento para o diagnóstico da TB pleural.Utilizando um ponto de corte de 140 pg/ml, a sensibilidade pode variar de 86% a 97%, enquanto que a especificidade tem sempre valores acima de 90%.

Rendimento diagnóstico tem se mostrado semelhante ao da dosagem da ADA no líquido pleural.

Não há recomendação para o uso rotineiro do interferon- γ na prática clínica atual.

Greco S e cols. Adenosine deaminase and interferon gamma measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy: a meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2003 ;7(8):777-86.

Diagnóstico de probabilidade

Paciente, 38 anos sem comorbidadesDerrame pleural unilateral

Baciloscopia de escarro NEG, PT=13mmLiquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário

Dosagem de ADA - 45u/l

Critérios para diagnóstico de probabilidade de TB pleural

Critério A exsudato (critérios de Light), citometria ≥1000

células, linfócitos ≥ 80%

Critério B PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos

Critério C ADA pleural ≥ 40 UI

Kritski, Conde, Muzy. TB. Do ambulatório à enfermaria. 2000. Atheneu

TB Pleural – diagnóstico de probabilidade

Líquido pleural exsudativo. Citometria quantitiativa com predomínio de

linfócitos > 75%. Ausência de células neoplásicas na

citologia. ADA > 40 u/l.

II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

Diagnóstico de probabilidade

Paciente, 38 anos sem comorbidadesDerrame pleural unilateral

Baciloscopia de escarro NEG, PT=13mmLiquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário

ADA – 45 u/l

AUTORIZADO O INÍCIO

DO TRATAMENTO

Paciente, 63 anos sem comorbidades

Derrame pleural bilateral

Baciloscopia de escarro NEG

PT= não reator Liquido pleural –

amarelo citrino, exsudato linfocitário

ADA – 60 u/l

Diagnóstico de probabilidade

Exsudato linfocitário, linfócitos ≥ 80% PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos ADA pleural ≥ 40 UI

Diagnóstico de probabilidade

Exsudato linfocitário, linfócitos ≥ 80% PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos ADA pleural ≥ 40 UI

Autorizado a fazer o diagnóstico de probabilidade de TB pleural?

Conduta diagnóstica

NÃO

Prosseguimento da investigação:

positivo para células malignas

Diag. diferencial na TB pleural Empiema, artrite reumatóide Neoplasias, adenocarcinoma, linfoma

Faixa etária História clínica Exsudato linfocitário ADA com níveis elevados

II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

Tuberculose Pleural

Forma mais comum de doença extra-pulmonar

Pleuro-pulmonar Baciloscopia do escarro Estimular a análise do LP em situações de

atendimento em pronto-socorro Dosagem de ADA Biópsia pleural

Saiu o Semeador a semear, semeou o dia todo e a noite o apanhou ainda com as mãos cheias

de sementes. Ele semeava tranqüilo sem pensar na colheita, porque muito tinha colhido

do que os outros semearam.

Cora Coralina