dpoc - manejo das exacerbações infecciosas xi curso nacional de atualizaÇÃo em pneumologia e...
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DPOC - Manejo das exacerbações infecciosas
XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Marcelo Fouad RabahiProf. Adjunto da FM – UFGComissão de DPOC – SBPT
DPOC - Manejo da exacerbações infecciosas Objetivos da apresentação 1) Definição2) Etiologia 3) Diagnostico4) Tratamento medicamentoso5) Ventilação não invasiva6) Diagnostico diferencial7) Prevenção
TOSSE
EXPECTORAÇÃO
ExacerbaçãoDISPNÉIA
PRONTO SOCORRO
USO DE MEDICAÇÃO
DE ALÍVIO
DPOC
TABAGISMO
> 40 anos
EXACERBAÇÃO
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
Ensaios clínicos
Caso Clínico 62 anos, masculino, chega
ao PS com quadro de tosse com secreção amarelada e dispnéia, refere que vem apresentado quadros repetidos com piora progressiva da dispnéia. Está sempre “gripado”, faz uso de medicação sintomática nas crises, inclusive por via inalatória através de nebulização. Parou de fumar há 3 anos.
Definição de exacerbação
Situação clínica em que o paciente altera o seu estado basal além das variações normais diárias, aguda no seu início e pode requerer tratamento adicional.
Pode ser infecciosa ou não infecciosa, mas em 1/3 dos casos a causa não é identificada.
Diretrizes da SBPT 2004GOLD 2009
Definindo a etiologia da exacerbação Infecciosas
Bacteriana Viral Mista
Não infecciosas Poluição Variação sazonal Embolia pulmonar Insuficiência cardíaca Pneumotórax Sedativos
Papi A et al. Infections and airway inflammation in COPD severe exacerbations.. AJRCCM 2006; 173: 1114–1121.
A DIFERENCIAÇÃO ENTRE EXACERBACAO INFECCIOSA E NAO INFECCIOSA E FUNDAMENTAL PARA TOMADA DE DECISÃO TERAPEUTICA.
USAR OU NÃO ANTIBIOTICOTERAPIA ?
QUESTÃO 1Indicações para antibioticoterapiaa) Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”.b) Piora da dispnéia e purulência no escarro.c) A exacerbação não é infecciosa pois não estão
presentes os três pontos cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro.
d) Purulência no escarro e idade > 60 anos.
QUESTÃO 1Indicações para antibioticoterapiaa) Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”.b) Piora da dispnéia e purulência no escarro.c) A exacerbação não é infecciosa pois não estão
presentes os três sintomas cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro.
d) Purulência no escarro e idade > 60 anos.
QUESTÃO 1Indicações para antibioticoterapia Presença dos três sintomas cardinais: Piora da
dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro (Evidência B).
Presença de dois dos três sintomas cardinais, desde a purulência no escarro seja um dos dois sintomas (Evidencia C).
Necessidade de ventilação mecânica não invasiva ou invasiva (Evidência B).
GOLD 2009
Exacerbação infecciosa (EI) e inflamação Sethi S, Muscarella K, Evans N, Klingman KL, Grant BJB,
Murphy TF. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000;118:1557–1565.
Gompertz S, O’Brien C, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. Eur Respir J 2001;17:1112–1119.
Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, Casolari P, Caramori G, Fabbri LM, Johnston SL. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1114–1121.
QUESTÃO 2Marcadores Inflamatorios presentes na EIa) Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6.b) TGFß, TNFα e Proteina C Reativa c) Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C
Reativa d) Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica
QUESTÃO 2Marcadores Inflamatorios presentes na EIa) Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6.b) TGFß, TNFα e Proteina C Reativa c) Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C
Reativa d) Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica
Perfil Inflamatório de “novas” bactérias em exacerbação da DPOC
Sethi S et al.AJRCCM 2008. 177: 491-497.
Apos o diagnostico Inciado antibioticoterapia Feito ajuste ou inicio de broncodilatadores
E o que mais ......
QUESTÃO 3Em relaçao aos corticosteróidesCorticosteróides sistêmicos na exacerbação da DPOC 10 estudos analisados Redução na falência do tratamento, OR 0.50(IC 95%: 0.36 a
0.69). Redução nos dias de hospitalização -1.22 dias,(IC 95%: -2.26
a -0.18). Aumento do VEF1 , 0-72h : 140 ml; (IC 95%: 90 a 190 ml) e no
final do tratamento de 80 ml (IC 95% 10 a 160). Melhora na dispnéia e nos gases arteriais. Não houve efeito na mortalidade. Aumento nos efeitos adversos, OR 2.33 (IC 95% 1.60 a 3.40), o
risco de hiperglicemia foi maior, OR 4.95, IC 95 (2.47 a 9.91).
Walters JA et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2009
Kaplan-Meier estimates of rates of no treatment failure (p = 0.6).
de Jong Y P et al. Chest 2007;132:1741-1747
Oral or IV Prednisolone in the Treatment of COPD Exacerbations A Randomized, Controlled, Double-blind Study
QUESTÃO 3Corticosteróides, qual a dose recomendada
a) Prednisolona 10 a 20mg por dia
b) Prednisolona 30 a 40mg por dia
c) Prednisolona 40 a 50mg por dia
d) Prednisolona 50 a 60mg por dia
QUESTÃO 3Corticosteróides, qual a dose recomendada
a) Prednisolona 10 a 20mg por dia
b) Prednisolona 30 a 40mg por dia
c) Prednisolona 40 a 50mg por dia
d) Prednisolona 50 a 60mg por dia
QUESTÃO 3Em relaçao aos corticosteróides Corticosteróides por via oral ou intravenosa
estão indicados em pacientes com exacerbaçao (Evidência A).
A dose exata não esta definida, existe uma recomendação para o uso de 30-40 mg de prednisolona por 7 a 10 dias (Evidência C).
Altas doses e tempo prolongado estão asscociados a aumento de efeitos adversos.
GOLD 2009
QUESTÃO 4VNI na exacerbação da DPOCCRITÉRIOS DE INDICAÇÃO Dispnéia moderada ou severa com utilização de
musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal
Acidose respiratória (pH< 7.35) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 54 mmHg)
Frequência respiratória > 25 irpm
GOLD 2009
QUESTÃO 4VNI na exacerbação da DPOC Quantos pacientes com DPOC e exacerbação
vocês usaram VNI como opção terapêutica, nos últimos 3 meses ?
a) Nenhumb) 1-3c) 4-7d) > 8
QUESTÃO 4VNI na exacerbação da DPOC Existem vários ensaios clínicos, com taxas de
sucesso de 80-85%. GOLD 2009
Revisão sitemática. Picot J et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of COPD.Cochrane Database Syst Rev. 2004
VNI melhora a acidose respiratória (pH e PaCO2), reduz a FR e a dispnéia, reduz a necessidade de intubação e a permanência hospitalar (Evidência A).
QUESTÃO 4VNI na exacerbação da DPOC VNI intermitente Utilização de 2 níveis IPAP: 8 e EPAP: 4, re-
avaliando os parâmetros ventilatorios, inclusive monitorando a acidose.
Tipo de máscara: full face, oronasal, nasal.
QUESTÃO 5E se o paciente não melhorar Na experiência de vocês o que é mais comum
acontecera) Pneumotóraxb) Cardiopatiac) Embolia pulmonard) Nenhuma possibilidade, pois meus pacientes sempre
melhoram com as medidas já citadas
Stolz D et al. Chest 2008;133:1088-1094
QUESTÃO 5E se o paciente não melhorar
Use of B-Type Natriuretic Peptide in the Risk Stratification of Acute Exacerbations of COPD
QUESTÃO 5E se o paciente não melhorar
Angiotomografia do tórax
QUESTÃO 6Prevenindo as infecções1) Cessação do tabagismo 2) Broncodilatadores (β-2 agonista, anticolinérgico) +
corticosteróides inalados.3) Reabilitação pulmonar4) Reconhecimento e tratamento de ansiedade e
depressão
Hurst JR and Wedzicha JA. Management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a state of the art review BMC Medicine 2009, 7:40Quint JK et al. Relationship between depression and exacerbations in COPD. ERJ 2008, 32:53-60.
QUESTÃO 6O que mais fazer para prevenir as infecçõesa) Vacina anti-influenzab) Vacina anti-pneumococicac) A e Bd) Profilaxia com antibióticos
QUESTÃO 6Como prevenir as infecçõesa) Vacina anti-influenzab) Vacina anti-pneumococicac) A e Bd) Profilaxia com antibióticos
QUESTÃO 6Como prevenir as infecções Vacina anti-influenza e DPOC 6 estudos Redução no numero total de exacerbações -0.37
(IC95%: -0.64 a -0.11, P = 0.006). Há discreto aumento de efeitos adversos
menores, mas sem evidencias de aumento de ecacerbações
Poole P, Chacko EE, Wood-Baker R, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with COPD.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
QUESTÃO 6Como prevenir as infecçõesVacina anti-pneumocócica e DPOC Não há evidencia em ECR que a vacinação anti-
pneumocócica em pacientes com DPOC tenham um efeito significante na morbidade ou mortalidade.
ECR maiores devem ser realizados para melhora definição da indicação
Granger Robert H et al. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with COPD.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
QUESTÃO 6Como prevenir as infecçõesAntibioticoterapia profilatica e DPOC Efeito pequeno, mas estatisticamente significante, na
redução dos dias de doença devido às exacerbações da bronquite crônica.
Não é usado de rotina devido a preocupações sobre o desenvolvimento de resistência ao antibiótico e à possibilidade de efeitos colaterais. Os dados disponíveis têm mais de 30 anos, logo o padrão da
sensibilidade ao antibiótico pode ter mudado. Além disso, há grande variedade de antibióticos em uso.
Staykova Toni, Black Peter N, Chacko Emme E, Poole Phillippa. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
7 pontos no controle da exacerbação1. Identificar a gravidade e conhecer as causas comuns de
exacerbação2. Aumentar as doses habituais dos medicamentos já
utilizados.3. Antibióticos, broncodilatadores e corticosteróides.4. Caso haja internação rever as causas da exacerbação.5. Se tiver indicação de ventilação, inicialmente deve se
tentar a VNI6. Profilaxia de novos episodios com vacinaçao anti-
influeza.7. Algoritmos devem ser usados com atenção e cautela,
servem como organizadores do atendimento, entretanto o tratamento deve ser individualizado.
